L e i t s a t z
zum Urteil des Ersten Senats
vom 28. Februar 2007
- 1 BvL 5/03 -
Es ist mit dem Grundgesetz vereinbar, dass
§ 27 a Abs. 1 Nr. 3 SGB V die Leistung
medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) durch die
gesetzliche Krankenversicherung auf Personen beschränkt, die
miteinander verheiratet sind.
BUNDESVERFASSUNGSGERICHT
- 1 BvL 5/03 -
ob § 27 a Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB V,
wonach die Leistung medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung
einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) durch die
gesetzliche Krankenversicherung auf Personen beschränkt ist,
die miteinander verheiratet sind, und Ei- und Samenzellen nur
von Ehegatten verwendet werden dürfen, mit dem Grundgesetz
vereinbar ist,
- Aussetzungs- und Vorlagebeschluss des
Sozialgerichts Leipzig vom 28. März 2003 (S 8 KR 87/02) -
hat das Bundesverfassungsgericht - Erster
Senat - unter Mitwirkung
des Präsidenten Papier,
des Richters Steiner,
der Richterin Hohmann-Dennhardt
und der Richter Hoffmann-Riem,
Bryde,
Gaier,
Eichberger,
Schluckebier
aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 21.
November 2006
durch
für Recht erkannt:
§ 27 a Absatz 1 Nummer 3 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch ist mit dem Grundgesetz vereinbar,
soweit die Leistung medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung
einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) durch die
gesetzliche Krankenversicherung auf Personen beschränkt ist,
die miteinander verheiratet sind.
1
Das Vorlageverfahren betrifft die Frage, ob es
mit dem Grundgesetz vereinbar ist, dass § 27 a
Abs. 1 Nr. 3 und 4 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch (SGB V) die Leistung medizinischer
Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche
Befruchtung) durch die gesetzliche Krankenversicherung auf
Personen beschränkt, die miteinander verheiratet sind, und
ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten zur
Verwendung zulässt.
2
1. Die Finanzierung von medizinischen
Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche
Befruchtung) wird als Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
durch das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch geregelt.
Rechtsgrundlage ist § 27 a SGB V, der durch
das Gesetz über die neunzehnte Anpassung der Leistungen nach
dem Bundesversorgungsgesetz sowie zur Änderung weiterer
sozialrechtlicher Vorschriften (KOV-Anpassungsgesetz 1990 -
KOVAnpG 1990) vom 26. Juni 1990 (BGBl I S. 1211) rückwirkend
zum 1. Januar 1989 in das Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung aufgenommen wurde. Die Vorschrift wurde
zuletzt durch Art. 1 Nr. 14 des Gesetzes zur
Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14. November
2003 (BGBl I S. 2190) geändert. Einen Anspruch auf die
Leistung medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft haben nur Versicherte, die das 25. Lebensjahr
vollendet haben. Der Leistungsanspruch besteht nicht für
weibliche Versicherte, die das 40., und für männliche
Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Die
Zahl der von der Krankenkasse finanzierten
Befruchtungsversuche wurde von vier auf drei reduziert. Die
Leistungspflicht der Krankenkasse wurde auf 50 vom Hundert
der entstehenden Kosten beschränkt. § 27 a SGB V
hat nunmehr folgenden Wortlaut:
3
§ 27 a
4
Künstliche Befruchtung
5
(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung
umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft, wenn
6
1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung
erforderlich sind,
7
2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende
Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine
Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende
Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne
Erfolg durchgeführt worden ist,
8
3. die Personen, die diese Maßnahmen in
Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
9
4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der
Ehegatten verwendet werden und
10
5. sich die Ehegatten vor Durchführung der
Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst
durchführt, über eine solche Behandlung unter
Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen
Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an
einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat,
denen eine Genehmigung nach § 121 a erteilt worden
ist.
11
(2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die
nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen
dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei
oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist
Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5
nicht anzuwenden.
12
(3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1
besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet
haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte,
die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50.
Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der
Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen.
Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem
Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei
ihrem Versicherten durchgeführt werden.
13
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in
den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten
zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach Absatz
1.
14
2. In der Bundesrepublik Deutschland wurden in
den Jahren 2003 rund 105.000, 2004 rund 60.000 und 2005 rund
56.000 Behandlungen zur künstlichen Befruchtung
(In-vitro-Fertilisation - IVF) durchgeführt (Deutsches
IVF-Register, Jahrgang 2005, S. 6). Im Jahr 2003 kamen
etwa 16.000 künstlich gezeugte Kinder zur Welt (Dt.Ärztebl.
2005, S. A 398), 2004 rund 10.000 (Deutsches
IVF-Register, Jahrgang 2005, S. 14). Die
intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) ist im Rahmen
der extrakorporalen Befruchtung ein besonderes Verfahren zur
Behandlung der Kinderlosigkeit; nach der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts (BSGE 88, 62) ist es eine medizinische
Maßnahme im Sinne des § 27 a SGB V. Bei diesem
Verfahren wird eine menschliche Samenzelle in eine
menschliche Eizelle injiziert mit dem Ziel, eine
Schwangerschaft bei der Frau herbeizuführen, von der die
Eizelle stammt (näher dazu BSG, a.a.O.;
Felberbaum/Küpker/Diedrich, Dt.Ärztebl. 2004, S. A 95
Rn. 555). Die Wahrscheinlichkeit, dass es durch eine
Behandlung nach der ICSI-Methode zu einer klinischen
Schwangerschaft kommt, liegt für unter 35-jährige Frauen über
30 %, für über 40-Jährige bei etwa 12 % (Deutsches
IVF-Register, Jahrgang 2005, S. 12). Das Verhältnis der
Anzahl der Geburten pro Anzahl der durchgeführten
Behandlungen lag 2004 bei etwa 18 % (Deutsches
IVF-Register, Jahrgang 2005, S. 14). Das Risiko einer
Fehlbildung liegt bei einer ICSI-Maßnahme bei 8,6 % der
Lebendgeburten und damit über dem Durchschnitt
(Felberbaum/Küpker/Diedrich, a.a.O., S. A 100).
15
1. Die 1972 geborene Klägerin des
Ausgangsverfahrens ist ebenso wie ihr Lebensgefährte, mit dem
sie seit 1995 in einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft
lebt, gesetzlich krankenversichert. Nach den Feststellungen
des Ausgangsgerichts lässt sich ihr Kinderwunsch aufgrund
einer Fertilitätsstörung des Mannes nur im Wege einer
künstlichen Befruchtung in Form der ICSI-Methode
verwirklichen. Nachdem der Lebensgefährte der Klägerin im
August 2001 ein Vorab-Vaterschaftsanerkenntnis in notarieller
Form abgegeben hatte, beantragte die Klägerin im November
2001 bei ihrer Krankenkasse die Übernahme der sich nach einem
ärztlichen Kostenvoranschlag auf rund 2.700 DM
belaufenden Kosten für eine ICSI-Behandlung. Vorgelegt wurde
ferner ein Schreiben der Sächsischen Landesärztekammer;
danach sei im gegebenen Fall trotz des Fehlens einer
ehelichen Lebensgemeinschaft eine IVF-Behandlung
ausnahmsweise zulässig. Die Krankenkasse lehnte den Antrag
unter Hinweis auf das Ehegattenerfordernis des § 27 a
Abs. 1 Nr. 3 SGB V ab. Hiergegen hat die Klägerin nach
erfolglosem Widerspruchsverfahren Klage zum Sozialgericht
erhoben.
16
2. Das Sozialgericht hat das Verfahren
ausgesetzt und dem Bundesverfassungsgericht die Frage zur
Entscheidung vorgelegt,
17
ob § 27 a Abs. 1 Nr. 3 und 4
SGB V in der Fassung von Art. 2 Nr. 2 des
Gesetzes über die 19. Anpassung der Leistungen nach dem
Bundesversorgungsgesetz (BVG) sowie zur Änderung weiterer
sozialrechtlicher Vorschriften (KOV-Anpassungsgesetz 1990 -
KOVAnpG 1990, BGBl I S. 1211) wegen Verletzung der
Art. 6 Abs. 1 und 5, Art. 3 Abs. 1,
Art. 2 Abs. 1 und 2, Art. 1 Abs. 1 GG insoweit
verfassungswidrig ist, als medizinische Maßnahmen zur
Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung)
nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung
ausschließlich auf Personen beschränkt sind, die miteinander
verheiratet sind (§ 27 a Abs. 1 Nr. 3
SGB V), und ausschließlich von Ehegatten Ei- und
Samenzellen verwendet werden dürfen (§ 27 a Abs. 1
Nr. 4 SGB V).
18
Das vorlegende Gericht hält die
Tatbestandsvoraussetzung des § 27 a SGB V mit
Ausnahme des Bestehens einer Ehe zwischen der Klägerin des
Ausgangsverfahrens und ihrem Partner für gegeben. Sei die
Vorschrift insoweit verfassungsgemäß, müsse die zulässige
Klage abgewiesen werden; sei sie verfassungswidrig, sei ihr
dagegen stattzugeben. Der Ehegattenvorbehalt in
§ 27 a Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB V verstoße gegen
das Grundgesetz. Eine verfassungskonforme Auslegung sei nicht
möglich. Art. 6 Abs. 1 GG schütze nicht nur die
Ehe, sondern auch die Familie. Auch diese habe der Staat zu
fördern. Eine künstliche Befruchtung könne das Entstehen
einer Familie in gleicher Weise bei Unverheirateten wie bei
Verheirateten herbeiführen, ohne dass es zu diesem Zweck
einer vorhergehenden Eheschließung bedürfe. Die gesetzliche
Regelung sei zudem geeignet, die Freiheit nichtehelicher
Lebenspartner zu beeinträchtigen, von einer Eheschließung
abzusehen, um den Kinderwunsch doch noch auf Kosten der
gesetzlichen Krankenversicherung zu verwirklichen. Die
Regelung verstoße auch gegen Art. 6 Abs. 5 GG. Die
einseitige Förderung künstlicher Befruchtung bei Ehepaaren
bedinge eine von Verfassungs wegen verbotene Benachteiligung
nichtehelicher Kinder noch vor der Geburt durch Verweigerung
der Existenz und verletze Art. 3 Abs. 1 GG. Eine
Unterscheidung danach, ob die Personen, die Maßnahmen nach
§ 27 a SGB V in Anspruch nehmen, miteinander
verheiratet sind, sei dem Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung wesensfremd; es gehe um die Behandlung
einer Krankheit in der Form der Sterilität. Auch sei die zur
Prüfung gestellte Regelung mit Art. 2 Abs. 1 Satz 1 in
Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 2 Abs. 2
Satz 1 GG unvereinbar. Die Entstehung von Leben werde
davon abhängig gemacht, ob die Erzeuger verheiratet seien.
Auch widerspreche es dem Sozialstaatsprinzip, die Erfüllung
des Kinderwunsches an den Bestand einer Ehe zu knüpfen.
19
Zur Vorlage haben das Bundesministerium für
Gesundheit namens der Bundesregierung, der Bundesverband der
Betriebskrankenkassen namens der Spitzenverbände der
gesetzlichen Krankenkassen, der Verband der privaten
Krankenversicherung und die Wissenschaftliche Vereinigung für
Familienrecht Stellung genommen. Mit Ausnahme des Verbandes
der privaten Krankenversicherung haben sie und die
Beteiligten des Ausgangsverfahrens sich in der mündlichen
Verhandlung geäußert. Weiter haben die obersten Gerichtshöfe
des Bundes gemäß § 82 Abs. 4 BVerfGG Auskünfte
erteilt.
20
1. Das Bundesministerium für Gesundheit hält
die zur verfassungsrechtlichen Prüfung gestellte Vorschrift
für verfassungsgemäß. Systematik und Historie der Vorschrift
belegten, dass hierdurch eine besondere Leistungsform
geschaffen worden sei, die nur Eheleuten zuteil werden könne.
Der entsprechende Anspruch sei vom allgemeinen
Leistungsanspruch bei Krankheit abgegrenzt. Mit der
Begrenzung der Leistung auf miteinander verheiratete Personen
habe der Gesetzgeber die ihm von der Verfassung eingeräumte
Privilegierungsmöglichkeit der Ehe wahrgenommen. Darüber
hinaus stünde dem Gesetzgeber bei der konkreten Ausgestaltung
der leistungsrechtlichen Regelungen der gesetzlichen
Krankenversicherung ein weiter Gestaltungsspielraum zu,
innerhalb dessen er mit § 27 a Abs. 1
SGB V eine typisierende Regelung unter Anknüpfung an den
Tatbestand der Ehe geschaffen habe. Das Bestehen einer Ehe
erweise sich als objektivierbares Kriterium für die
Festigkeit einer Partnerschaft und erspare komplizierte
Einzelfallprüfungen.
21
Das Anknüpfen an das Bestehen einer Ehe sei
auch sachgemäß, da eine Ehe als eine auf Dauer angelegte
Lebensgemeinschaft grundsätzlich die Gewähr dafür biete, dass
Mutter und Vater langfristig Verantwortung für ihre Kinder
übernehmen. Auch bei anderen Regelungen, insbesondere
denjenigen zur beitragsfreien Familienversicherung, knüpfe
das geltende Recht der gesetzlichen Krankenversicherung an
das Vorliegen einer Ehe an. Eine Benachteiligung
nichtehelicher Kinder oder ein Eingriff in das Recht auf
Leben sei nicht ersichtlich, da keine Form existenten oder
werdenden Lebens vorliege. Der Gesetzgeber sei zwar nicht
gehindert, auch nichtehelichen Lebensgemeinschaften einen
Anspruch auf Maßnahmen zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft einzuräumen. Verfassungsrechtlich
verpflichtet sei er hierzu jedoch nicht.
22
2. Nach Auffassung des Bundesverbandes der
Betriebskrankenkassen ist die zur Prüfung gestellte
Vorschrift verfassungsgemäß. Die Beschränkung des
Leistungsanspruchs auf Maßnahmen zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft auf miteinander verheiratete Personen stelle
vor dem Hintergrund des Schutzes von Ehe und Familie aus
Art. 6 Abs. 1 GG eine verfassungsrechtlich nicht zu
beanstandende Bevorzugung der Ehe gegenüber anderen Formen
von Lebensgemeinschaften dar. Das Gebot aus Art. 6
Abs. 5 GG, nichtehelichen Kindern die gleichen
Bedingungen für ihre Entwicklung und ihre gesellschaftliche
Stellung zu schaffen, sei nicht betroffen, da es vorliegend
erst um die Zeugung eines Kindes gehe. Gleiches gelte für den
Schutz des Lebens in Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG.
Die im Vergleich zu Ehepaaren bestehende Ungleichbehandlung
nichtehelicher Lebensgemeinschaften sei durch die Möglichkeit
der Bevorzugung der Ehe legitimiert. Die allgemeine
Handlungsfreiheit aus Art. 2 Abs. 1 GG sei nicht
berührt, da es an einem entsprechenden Eingriff fehle.
23
3. Der Verband der privaten
Krankenversicherung hat auf das Fehlen einer ausdrücklichen
Leistungspflicht in den für die private Krankenversicherung
einschlägigen Musterbedingungen MB/KK 94 verwiesen.
Soweit nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs
gleichwohl in der privaten Krankenversicherung ein Anspruch
auf Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft
bestehe, müsse dieser auf Eheleute beschränkt bleiben. Diesen
käme nach Art. 6 GG ein besonderer Schutz zu, der
ausnahmsweise die Ausweitung des Versicherungsschutzes
legitimiere.
24
4. Die Wissenschaftliche Vereinigung für
Familienrecht hält die zur verfassungsrechtlichen Prüfung
gestellte Vorschrift für verfassungsgemäß. Die
unterschiedliche Behandlung von Eheleuten und nichtehelichen
Lebensgemeinschaften sei gerechtfertigt. Die Verfassung sehe
eine grundsätzliche Privilegierungsmöglichkeit der Ehe
gegenüber anderen Formen menschlichen Zusammenlebens vor.
Zugleich stelle sie aber auch die Familie unter den Schutz
der staatlichen Gemeinschaft. Hiervon sei auch die
Familiengründung umfasst, die ein legitimes Anliegen sowohl
von verheirateten wie auch von nicht verheirateten Paaren
darstelle. Gleichwohl genieße nach überwiegender Auffassung
die auf der Ehe basierende Familie im verfassungsrechtlichen
Gefüge Vorrang vor der nichtehelichen Familie.
25
Die verfassungsrechtlich vorgeschriebene
Gleichbehandlung nichtehelicher Kinder mit ehelichen Kindern
sei im geltenden Familienrecht weitgehend verwirklicht.
Demzufolge sei auch der Personenstand der Eltern für den
späteren rechtlichen Status des Kindes nahezu ohne
Auswirkungen. Somit komme es rechtlich nicht entscheidend
darauf an, dass eine vor Zeugung abgegebene Sorgeerklärung
der nicht verheirateten Eltern nach überwiegender Auffassung
unwirksam sei. Demgegenüber spiele der Personenstand der
Eltern für das Kindeswohl eine erhebliche Rolle. Dies gelte
bereits im Hinblick auf die ökonomische Absicherung des
Kindes, da Eheleuten umfassende gesetzliche Ansprüche auf
Unterhalt, Zugewinn- und Versorgungsausgleich sowie eine
wechselseitige erbrechtliche Beteiligung zukämen, die sich
zumindest mittelbar auf den ökonomischen Status des Kindes
auswirkten. Für das Kindeswohl repräsentiere die Ehe trotz
des zwischenzeitlichen gesellschaftlichen Wandels die
stabilste und gesellschaftlich in erster Linie anerkannte
Form der Familiengründung. Soziologische Untersuchungen
belegten, dass Partner einer nichtehelichen
Lebensgemeinschaft regelmäßig die Ehe schlössen, wenn Kinder
hinzukämen. Es fänden sich nachvollziehbare Anhaltspunkte
dafür, dass eine rechtlich verfestigte Paarbeziehung zwischen
Eltern die besten Entwicklungschancen für Kinder eröffne.
26
5. Die Beteiligten des Ausgangsverfahrens
haben sich in der mündlichen Verhandlung geäußert. Die
Klägerin des Ausgangsverfahrens hat sich der Rechtsauffassung
des vorlegenden Gerichtes angeschlossen, die Beklagte ihr
widersprochen und insbesondere auf die praktischen Probleme
hingewiesen, falls der Ehegattenvorbehalt in § 27 a
SGB V entfalle.
27
Die Vorlage ist zulässig, die Vorlagefrage ist
jedoch einzuschränken. Sie kann § 27 a Abs. 1 Nr. 4
SGB V nicht umfassen. Soweit diese Vorschrift von
Ehegatten spricht, knüpft sie damit lediglich - wie im
Übrigen ebenso § 27 a Abs. 1 Nr. 5
SGB V - an den in § 27 a Abs. 1 Nr. 3
SGB V geregelten Ehegattenvorbehalt an. Regelungszweck
ist vor allem, die so genannte heterologe Insemination als
Methode der künstlichen Befruchtung von der Finanzierung
durch die gesetzliche Krankenversicherung auszuschließen
(vgl. BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR
33/00 R, SozR 3-2500 § 27 a Nr. 4). Diese Frage ist
jedoch für die Entscheidung des Ausgangsverfahrens nicht
erheblich (vgl. zu diesem Erfordernis BVerfGE 58, 300
; stRspr), da ausschließlich Samenzellen des
Lebenspartners der Klägerin des Ausgangsverfahrens verwendet
werden sollen und daher eine so genannte homologe
Insemination beabsichtigt ist (vgl. Deutsch/Spickhoff,
a.a.O., Rn. 544).
28
Gegenstand der verfassungsrechtlichen Prüfung
ist im Übrigen nicht die Frage, ob eine künstliche
Befruchtung bei nicht miteinander verheirateten Paaren
durchgeführt werden darf. Das Grundgesetz steht einer solchen
medizinischen Maßnahme unzweifelhaft nicht entgegen. Zu
entscheiden ist im Rahmen der Vorlage ausschließlich darüber,
ob der Gesetzgeber die Leistungen der Krankenversicherung aus
Anlass einer künstlichen Befruchtung auf Ehepaare beschränken
darf.
29
§ 27 a Abs. 1 Nr. 3 SGB V
ist mit dem Grundgesetz vereinbar. Er verletzt weder
Art. 3 Abs. 1 GG (I) noch sonstiges
Verfassungsrecht (II).
30
Die zur Prüfung vorgelegte Norm verstößt nicht
gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1
GG.
31
1. Art. 3 Abs. 1 GG gebietet, alle
Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Damit ist dem
Gesetzgeber allerdings nicht jede Differenzierung verwehrt.
Er verletzt aber das Grundrecht, wenn er eine Gruppe von
Normadressaten anders als eine andere behandelt, obwohl
zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art
und von solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche
Behandlung rechtfertigen (vgl. BVerfGE 112, 50 ;
stRspr).
32
2. § 27 a Abs. 1 Nr. 3 SGB V
schließt die gesetzlich versicherten Partner einer
nichtehelichen Lebensgemeinschaft von der Sachleistung einer
medizinischen Maßnahme nach dieser Vorschrift aus, auch wenn
im Übrigen die Voraussetzungen gegeben sind. Sie werden
dadurch im Verhältnis zu Ehepaaren finanziell benachteiligt
und müssen, wenn sie die gewünschte künstliche Befruchtung
vornehmen wollen, die gesamten Kosten dafür selbst
tragen.
33
3. Diese unterschiedliche Behandlung ist
jedoch sachlich gerechtfertigt.
34
a) Die dargestellte Ungleichbehandlung wäre
allerdings im System der gesetzlichen Krankenversicherung
nicht zu rechtfertigen, würden die in § 27 a SGB V
geregelten medizinischen Maßnahmen der Beseitigung einer
Krankheit im Sinne von § 11 Abs. 1 Nr. 4 und
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V dienen. Dann
hätte die Vorschrift, würde sie eine solche Leistung der
gesetzlichen Krankenkasse nur Verheirateten,
aber nicht unverheirateten Personen zugute kommen lassen, vor
Art. 3 Abs. 1 GG keinen Bestand. Der Gesetzgeber hat
jedoch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft nach § 27 a SGB V nicht als
Behandlung einer Krankheit angesehen, sondern nur den für
Krankheiten geltenden Regelungen des SGB V unterstellt
(vgl. BTDrucks 11/6760, S. 14). Dementsprechend findet
§ 27 a SGB V keine Anwendung auf Maßnahmen zur
Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27
Abs. 1 Satz 4 SGB V, die - wie beispielsweise
chirurgische Eingriffe, die Verordnung von Medikamenten oder
eine psychotherapeutische Behandlung - als Krankenbehandlung
zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit
angesehen werden (vgl. BTDrucks, a.a.O.). Solche Maßnahmen
haben Vorrang vor einer medizinischen Maßnahme nach § 27
a SGB V (vgl. BTDrucks, a.a.O., S. 14 f.). Dem
entspricht auch die Auffassung des Bundessozialgerichts,
durch § 27 a SGB V sei ein eigenständiger
Versicherungsfall geschaffen worden (vgl. BSGE 88, 62
).
35
Dieses § 27 a SGB V zugrunde
liegende Konzept ist verfassungsrechtlich nicht zu
beanstanden. Es liegt im Rahmen der grundsätzlichen Freiheit
des Gesetzgebers, die Voraussetzungen für die Gewährung von
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung näher zu
bestimmen (vgl. BVerfGE 115, 25 ), auch -
wie hier - in einem Grenzbereich zwischen Krankheit und
solchen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen eines
Menschen, deren Beseitigung oder Besserung durch Leistungen
der gesetzlichen Krankenversicherung nicht von vornherein
veranlasst ist. Mit der besonderen Regelung des § 27 a
SGB V stellt sich zudem die Frage nicht, ob die
Verfahren der künstlichen Befruchtung, die mit einem
erheblichen finanziellen Aufwand verbunden sind, andererseits
aber nur in 18 von 100 Behandlungen zur Geburt eines Kindes
führen, als wirtschaftlich im Sinne von § 2 Abs. 1
Satz 3 und § 12 Abs. 1 SGB V angesehen werden
können. Er ermöglicht darüber hinaus die Behandlung auch in
Fällen, in denen die Kinderlosigkeit eines Paares medizinisch
nicht erklärt werden (sog. idiopathische Sterilität) und
deshalb ein "kranker" Versicherter auch nicht gefunden werden
kann (vgl. BSGE 88, 62 ). Vermieden werden durch
die Ausgestaltung des § 27 a SGB V als
Sondertatbestand auch Abgrenzungsprobleme, die entstünden,
würde man die allgemeinen Vorschriften über die Behandlung
von Krankheiten auf einen solchen Sachverhalt unmittelbar
anwenden. Dies gilt beispielsweise für Fälle wie hier, in
denen die Behandlung gerade der Partner erfährt, der keine
Fertilitätsstörung aufweist.
36
b) Der Gesetzgeber hatte hinreichende
sachliche Gründe, die Gewährung der Leistung nach § 27 a
SGB V daran zu knüpfen, dass Personen, die diese
Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet
sind.
37
aa) Der Gesetzgeber durfte bei seiner
Entscheidung über die Gewährung von Leistungen der
gesetzlichen Krankenversicherung daran anknüpfen, dass das
Bürgerliche Gesetzbuch in Ausformung der besonderen
Schutzgarantie des Art. 6 Abs. 1 GG in Ehegatten
Partner einer auf Lebenszeit angelegten Gemeinschaft sieht
und sie gesetzlich anhält, für einander Verantwortung zu
tragen (§ 1353 Abs. 1 BGB). Diese Pflicht
beinhaltet wechselseitigen Beistand in Zeiten der Bedrängnis
(vgl. Gernhuber/Coester-Waltjen, Familienrecht, 5. Aufl.
2006, § 18 Rn. 49) und insbesondere in Zeiten der
besonderen körperlichen und seelischen Belastung. Diese
Beistandspflicht hat der Gesetzgeber als Rechtspflicht
ausgestaltet; ihr näherer Inhalt ist von der jeweiligen
konkreten Situation abhängig (Gernhuber/Coester-Waltjen,
a.a.O., § 18 Rn. 47). In der nichtehelichen
Lebensgemeinschaft kann diese Verantwortung nur freiwillig
wahrgenommen werden. Die Ehe ist nach wie vor die rechtlich
verfasste Paarbeziehung von Mann und Frau, in der die
gegenseitige Solidarität nicht nur faktisch gelebt wird,
solange es gefällt, sondern rechtlich eingefordert werden
kann (Schwab, FamRZ 2007, S. 1 ). Der Gesetzgeber
durfte davon ausgehen, dass die Ehe auch in einer solchen
Situation, in der sich Paare ihren
Kinderwunsch im Wege der künstlichen Befruchtung erfüllen
wollen, die Grundlage für eine erhöhte Belastbarkeit der
Partnerschaft darstellt. Die hohe Belastung ergibt sich im
Zusammenhang mit den medizinischen Maßnahmen einer
künstlichen Befruchtung insbesondere daraus, dass oft
mehrere, beide Partner physisch und psychisch fordernde
Versuche notwendig sind, diese Versuche zudem nicht selten
erfolglos bleiben, und die künstliche Befruchtung nur in 18
von 100 Behandlungen zur Geburt eines Kindes führt. Die
Versuche können mit gesundheitlichen Risiken verbunden sein.
Dem entspricht es, dass die Musterrichtlinie der
Bundesärztekammer zur Durchführung der assistierten
Reproduktion umfassende Beratungspflichten auch im Hinblick
auf die gesundheitlichen Folgen von Maßnahmen zur
Herbeiführung einer Schwangerschaft vorsieht (vgl.
Dt.Ärztebl. 2006, S. A 1392). Hinzu kommt im Falle der hier
in Frage stehenden ICSI-Methode das erhöhte Risiko einer
Fehlbildung des Kindes (siehe oben unter A I 2). Es liegt im
Einschätzungsermessen des Gesetzgebers, dass er die eheliche
Partnerschaft als besonders geeignet ansieht, die mit den in
Frage stehenden medizinischen Maßnahmen verbundenen
Belastungen und Risiken gemeinsam zu bewältigen.
38
bb) Der Gesetzgeber durfte auch in
typisierender Betrachtung die Ehe wegen ihres besonderen
rechtlichen Rahmens als eine Lebensbasis für ein Kind
ansehen, die den Kindeswohlbelangen mehr Rechnung trägt als
eine nichteheliche Partnerschaft, und deshalb den
Ehegattenvorbehalt in § 27 a Abs. 1 Nr. 3
SGB V vorsehen. So ist die Ehe nach § 1353
Abs. 1 BGB auf Lebenszeit angelegt und nur unter den
Voraussetzungen der Aufhebung (§§ 1313 ff. BGB)
oder Scheidung (§§ 1564 ff. BGB) wieder auflösbar,
während nichteheliche Partnerschaften jederzeit beendet
werden können, auch wenn diese sich im konkreten Fall als
eine feste Bindung erweisen. Die ehelichen Bindungen bieten
einem Kind grundsätzlich mehr rechtliche Sicherheit, von
beiden Elternteilen betreut zu werden. Auch sind Ehegatten
einander nach § 1360 BGB gesetzlich verpflichtet, durch
ihre Arbeit und mit ihrem Vermögen die Familie zu
unterhalten. Dieser Unterhalt ist mit auf die Bedürfnisse der
gemeinsamen Kinder ausgerichtet, begünstigt auch sie und
bestimmt maßgeblich ihre wirtschaftliche und soziale
Situation (vgl. BVerfGE 103, 89 ; 107, 205
). Eine solche Verpflichtung besteht bei Partnern
einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft nicht. Hier
beschränkt sich die Pflicht zur Unterhaltszahlung auf den
Betreuungsunterhalt nach § 1615 l BGB, den
derjenige Elternteil für begrenzte Zeit beanspruchen kann,
der das Kind alleine betreut. Zudem wird die wirtschaftliche
und soziale Situation eines ehelichen Kindes - worauf
auch die Wissenschaftliche Vereinigung für Familienrecht in
ihrer Stellungnahme hingewiesen hat - durch die für die Ehe
geltenden besonderen güter-, versorgungs- und erbrechtlichen
Regelungen gestärkt.
39
Daher konnte der Gesetzgeber in § 27 a
Abs. 1 Nr. 3 SGB V die Leistung vom Bestehen einer
Ehe abhängig machen, ohne gegen den Grundsatz zu verstoßen,
dass die unterschiedlichen Formen der Familie im Sinne von
Art. 6 Abs. 1 GG im Verhältnis zueinander
verfassungsrechtlich als gleichwertig anzusehen sind (vgl.
dazu BVerfGE 25, 167 ; 106, 166 ).
40
Auch andere Grundrechte sind nicht verletzt.
Art. 6 Abs. 1 GG ist nicht berührt, weil ihm
- auch in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip -
keine verfassungsrechtliche Verpflichtung des Gesetzgebers
entnommen werden kann, die Entstehung einer Familie durch
medizinische Maßnahmen der künstlichen Befruchtung mit den
Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung zu fördern. Eine
derartige Förderung liegt in seinem Ermessen (a.A. Sodan,
Künstliche Befruchtung und gesetzliche Krankenversicherung,
2006, S. 66 ff.). Es wäre dem Gesetzgeber
allerdings verfassungsrechtlich nicht verwehrt, die
Leistungen nach § 27 a SGB V auszuweiten und
insbesondere - wie dies in einigen anderen europäischen
Ländern der Fall ist - auch nichtehelichen Partnern den
Weg einer Finanzierung der künstlichen Befruchtung durch die
gesetzliche Krankenversicherung zu öffnen.
Verfassungsrechtlich dazu verpflichtet ist er nicht.
41
Art. 2 Abs. 2 Satz 1 und Art. 6
Abs. 5 GG sind schon deshalb nicht
verfassungsrechtlicher Maßstab für die hier zur Prüfung
gestellte Vorschrift, weil ihr Schutzauftrag nicht Kinder
erfasst, die noch nicht gezeugt sind.
42
Das Urteil ist mit 7 : 1 Stimmen ergangen.