BUNDESVERFASSUNGSGERICHT
- 1 BvR 1319/02 -
des Herrn Prof. Dr. K...
hat die 2. Kammer des Ersten Senats des
Bundesverfassungsgerichts durch
die Richterin Jaeger
und die Richter Hömig,
Bryde
am 19. März 2004 einstimmig beschlossen:
Die Verfassungsbeschwerde wird nicht zur
Entscheidung angenommen.
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Der Beschwerdeführer ist Chefarzt der
Pathologie eines Krankenhauses und zugleich niedergelassener
Vertragsarzt, der seine Praxis in den Krankenhausräumen
führt. Er wendet sich gegen die Minderung seiner Vergütung
für Leistungen, die er für Krankenhauspatienten mit
Wahlleistungen privatärztlich in seiner Eigenschaft als
niedergelassener Arzt erbracht hat.
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1. Zu den Krankenhausleistungen zählen nach
den gleichlautenden Vorschriften von § 2 Abs. 1 des
Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre
Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz -
KHEntgG) und § 2 Abs. 1 der Bundespflegesatzverordnung
(BPflV) insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege,
Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die
Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft
und Verpflegung; sie umfassen allgemeine
Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Allgemeine
Krankenhausleistungen sind nach § 2 Abs. 2 Satz 1
KHEntgG und § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV die
Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der
Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art
und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und
ausreichende Versorgung der Patienten notwendig sind. Dazu
gehören auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen
Dritter (§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG und § 2
Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 BPflV).
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Nach § 22 Abs. 1 Satz 1 BPflV in der bis
zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung durften andere als
die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen
gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen
Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht
beeinträchtigt wurden und die gesonderte Berechnung mit dem
Krankenhaus vereinbart war. Eine Vereinbarung über
wahlärztliche Leistungen erstreckte sich gemäß § 22 Abs.
3 Satz 1 BPflV auf alle an der Behandlung des Patienten
beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur
gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt waren,
einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen
von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb
des Krankenhauses.
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§ 6 a Abs. 1 Satz 1 der Gebührenordnung
für Ärzte (GOÄ) bestimmt, dass bei vollstationären,
teilstationären sowie vor- und nachstationären
privatärztlichen Leistungen die Gebühren einschließlich der
darauf entfallenden Zuschläge um 25 vom Hundert zu mindern
sind. Für Belegärzte und andere niedergelassene Ärzte beträgt
die Minderung nach § 6 a Abs. 1 Satz 2 GOÄ 15 vom
Hundert. Neben den geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten
nicht berechnen (§ 6 a Abs. 2 GOÄ).
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2. a) Der Beschwerdeführer untersucht in
größerem Umfang Gewebeproben von Regel- und
Wahlleistungspatienten, die diesen in anderen Krankenhäusern
von den behandelnden Krankenhausärzten entnommen worden sind.
Seine Leistungen rechnet er als niedergelassener Arzt nach
der Gebührenordnung für Ärzte ab.
6
Insgesamt untersuchte er in den Jahren 1998,
1999 und 2000 123.098 Patienten, davon 94.705 auf
Veranlassung von Ärzten anderer Krankenhäuser. Das Honorar
aus Privatliquidationen bei Wahlleistungspatienten anderer
Krankenhäuser betrug in diesen Jahren etwa 940.000 DM,
1.000.000 DM und 957.000 DM. Insgesamt erzielte er einen
Umsatz von etwa 11.000 000 DM. Nach der zwischen dem
Beschwerdeführer und dem Evangelischen Krankenhaus als seinem
Arbeitgeber bestehenden Abrechnungs-Vereinbarung hat das
Krankenhaus die personellen, räumlichen und sachlichen
Voraussetzungen für den Betrieb des Instituts für Pathologie
sicherzustellen. Der Beschwerdeführer ist seinerseits zur
vollständigen Erstattung der Kosten verpflichtet.
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b) Die Klägerin des Ausgangsverfahrens, eine
private Krankenversicherung, erstattete ihren Versicherten,
welche in anderen Krankenhäusern behandelt worden waren, die
vom Beschwerdeführer als externem Privatarzt in Rechnung
gestellten Beträge. Sie machte sodann gegenüber dem
Beschwerdeführer aus übergegangenem Recht die Rückzahlung
eines Teils der Rechnungsbeträge geltend, weil das Honorar
gemäß § 6 a GOÄ um 15 vom Hundert zu mindern sei.
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Das Landgericht hat die Klage abgewiesen.
Durch § 6 a GOÄ solle verhindert werden, dass
Privatpatienten bei stationärer Behandlung insoweit doppelt
mit Kosten belastet werden, als diese zum einen im
Pflegesatz, zum anderen in den von den behandelnden Ärzten
berechneten Gebühren enthalten seien. Dies sei aber nicht
gegeben, wenn ein Arzt außerhalb des Krankenhauses
privatärztliche Leistungen erbringe. Das Oberlandesgericht
hat die Entscheidung des Landgerichts geändert und den
Beschwerdeführer verurteilt, an die Klägerin
29.290,69 DM nebst Zinsen zu zahlen.
9
Die Revision des Beschwerdeführers hat der
Bundesgerichtshof zurückgewiesen. Als Chefarzt einer
Krankenhausabteilung sei er im Verhältnis zu den fremden
Krankenhäusern, die seine Leistungen veranlasst hätten, einem
niedergelassenen anderen Arzt im Sinne des § 6 a Abs. 1
Satz 2 GOÄ gleichzustellen. Er nehme eine Tätigkeit vor, die
in die Kostenstruktur seines eigenen Krankenhauses nicht
eingehe, weil er diesem die durch seine Tätigkeit
entstehenden Kosten zu erstatten habe. Nach § 2
Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 BPflV gehörten zu den
Krankenhausleistungen auch die vom Krankenhaus veranlassten
Leistungen Dritter. Die allgemeinen Krankenhausleistungen
würden gemäß § 10 BPflV mit den Pflegesätzen vergütet.
Mit dem Pflegesatz seien damit sowohl bei sozialversicherten
Patienten als auch bei Privatpatienten, die auf die
Inanspruchnahme von Wahlleistungen verzichten, die von einem
externen Pathologen erbrachten, vom Krankenhaus veranlassten
Leistungen entgolten. Die extern erbrachten Leistungen
blieben auch dann Krankenhausleistungen im Sinne des
Pflegesatzrechts, wenn der Patient wahlärztliche Leistungen
vereinbare. Der Unterschied liege lediglich in der besonderen
Berechnung der wahlärztlichen Leistungen.
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§ 6 a GOÄ sei eine Schutzvorschrift
zugunsten des privatärztlich behandelten Patienten. Bei den
Patienten, dem Krankenhaus, aber auch dem in Anspruch
genommenen externen Arzt bestehe das Bewusstsein, dass die
Leistung in eine stationäre Behandlung eingebettet sei. Ein
privat versicherter Patient, der wahlärztliche Leistungen mit
dem Krankenhaus vereinbart habe, habe gegenüber dem Arzt für
die gesamte ärztliche Leistung aufzukommen, ohne dass ihm
Teile des Pflegesatzes gutgebracht würden. Es liege hier eine
auf der Erhebung des Pflegesatzes beruhende Mehrbelastung des
Wahlleistungspatienten vor, die bei der gebotenen
pauschalierenden Betrachtungsweise nach einem Ausgleich beim
ärztlichen Honorar verlange. Deshalb werde der
Honoraranspruch gemäß § 6 a GOÄ gekürzt. Der
Standpunkt, wirtschaftlich sei bei dieser Konstellation nur
das Krankhaus ungerechtfertigt bereichert, weil es den
ungeminderten Pflegesatz in Anspruch nehme, während der
externe Arzt nur das Honorar verlange, das er aufgrund seiner
Kostensituation beanspruchen dürfe, werde den schützenswerten
Interessen des Patienten nicht gerecht und beachte die
pflegesatzrechtlichen Zusammenhänge und die Einheitlichkeit
der stationären Behandlung nicht ausreichend.
11
3. Mit seiner Verfassungsbeschwerde rügt der
Beschwerdeführer eine Verletzung seines Grundrechts aus
Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG.
Nur Leistungen externer Ärzte, die für
Regelleistungspatienten veranlasst würden, flössen in die
Kostenkalkulation des Pflegesatzes mit ein. Da externe
Leistungen bei Wahlleistungspatienten von diesen selbst
vergütet werden müssten, seien diese Kosten auch im
allgemeinen Pflegesatz nicht enthalten. Eine
Minderungspflicht beim liquidationsberechtigten externen Arzt
setze an der falschen Stelle an, weil die Mehrbelastung des
wahlleistungsberechtigten Patienten dadurch entstehe, dass er
den gleichen Pflegesatz bezahle wie der
Regelleistungspatient. § 6 a GOÄ habe für die Gestaltung
des Pflegesatzes nur am Rande Bedeutung, weil der Anteil der
Wahlleistungspatienten im Durchschnitt unter 10 vom Hundert
liege. Es bestehe auch ein erhebliches Missverhältnis
zwischen der Belastung der externen Ärzte und der tatsächlich
eintretenden Entlastung der Patienten. Die ärztliche
Tätigkeit insgesamt gerate in Gefahr, wenn auch noch der
Privatpatientenbereich sozialisiert werde.
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Die Voraussetzungen für die Annahme der
Verfassungsbeschwerde (§ 93 a Abs. 2 BVerfGG) liegen
nicht vor.
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1. Die Verfassungsbeschwerde wirft keine
Fragen von grundsätzlicher verfassungsrechtlicher Bedeutung
auf (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe a BVerfGG).
14
a) Nach der Rechtsprechung des
Bundesverfassungsgerichts umfasst das Grundrecht aus
Art. 12 Abs. 1 GG auch die Freiheit, das Entgelt für
berufliche Leistungen selbst festzusetzen oder mit denen, die
an diesen Leistungen interessiert sind, auszuhandeln (vgl.
BVerfGE 88, 145 ; 101, 331 ).
Vergütungsregelungen greifen in die Freiheit der
Berufsausübung ein und sind nur dann mit Art. 12 Abs. 1
GG vereinbar, wenn sie auf einer gesetzlichen Grundlage
beruhen, die durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls
gerechtfertigt wird und dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit
genügt (vgl. BVerfGE 101, 331 ). Dass das
der ärztlichen Gebührenordnung zugrunde liegende
Regelungskonzept mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar ist,
hat das Bundesverfassungsgericht ausdrücklich entschieden
(vgl. BVerfGE 68, 319 ; Beschluss der
2. Kammer des Ersten Senats vom 19. April 1991 – 1
BvR 1301/89 -, NJW 1992, S. 737).
15
b) Auch ist nach der Rechtsprechung des
Bundesverfassungsgerichts geklärt, unter welchen
Voraussetzungen der allgemeine Gleichheitssatz bei
unterschiedlicher Behandlung von Normadressaten verletzt ist
(vgl. BVerfGE 62, 256 ; 101, 239
m.w.N.).
16
2. Die Annahme der Verfassungsbeschwerde ist
auch nicht zur Durchsetzung des Grundrechts des
Beschwerdeführers aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit
Art. 3 Abs. 1 GG angezeigt (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe
b BVerfGG).
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a) Der Beschwerdeführer rügt Anwendung und
Auslegung der verfassungsrechtlich unbedenklichen Vorschrift
des § 6 a GOÄ. Auslegung und Anwendung dieser Bestimmung
können vom Bundesverfassungsgericht – abgesehen von Verstößen
gegen das Willkürverbot - nur darauf überprüft werden, ob sie
Auslegungsfehler enthalten, die auf einer grundsätzlich
unrichtigen Anschauung von der Bedeutung des betroffenen
Grundrechts, insbesondere vom Umfang seines Schutzbereichs,
beruhen. Das ist der Fall, wenn die von den Fachgerichten
vorgenommene Auslegung der Norm die Tragweite des Grundrechts
nicht hinreichend berücksichtigt oder im Ergebnis zu einer
unverhältnismäßigen Beschränkung der grundrechtlichen
Freiheiten führt (vgl. BVerfGE 18, 85 ;
85, 248 ; 87, 287 ).
18
b) Die vom Bundesgerichtshof vorgenommene
Auslegung des § 6 a GOÄ ist danach
verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Der vom
Bundesgerichtshof herausgearbeitete sachliche Grund für die
Gebührenminderung bei allen Ärzten, die Leistungen an einem
stationär aufgenommenen Patienten erbringen, liegt in den
rechtlichen Besonderheiten der stationären Behandlung von
Wahlleistungspatienten. Diese Argumentation lässt keine
Vernachlässigung des Schutzbereichs von Art. 12
Abs. 1 GG erkennen.
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aa) § 6 a GOÄ dient nach der Einschätzung
des Bundesgerichtshofs der Verhinderung einer Doppelbelastung
des Wahlleistungspatienten. Eine Doppelbelastung entsteht
dadurch, dass die Kosten externer ärztlicher Leistung
regelmäßig kalkulatorisch im Pflegesatz enthalten sind. Wie
der Beschwerdeführer selbst vorträgt, sind
Wahlleistungspatienten allerdings so selten, dass sie die
Kalkulation nicht erheblich beeinflussen. Die vom Krankenhaus
veranlassten Leistungen Dritter gehören nach der Konzeption
der Bundespflegesatzverordnung sowohl bei sozialversicherten
Patienten als auch bei privatversicherten Patienten ohne
Wahlleistungen (Regelleistungspatienten) zu den allgemeinen
Krankenhausleistungen (vgl. § 2 Abs. 2 BPflV). Die
Kosten der für Regelleistungspatienten veranlassten
Leistungen trägt das Krankenhaus, das sie folglich bei seiner
Kalkulation des Pflegesatzes berücksichtigen muss.
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Soweit der privatversicherte Patient
Wahlleistungen vereinbart, sind die Leistungen selbst
ebenfalls solche des Krankenhauses (vgl. § 2 Abs. 1 Satz
1 KHEntgG, § 2 Abs. 1 Satz 1 BPflV). Die Vereinbarung
wahlärztlicher Leistungen bezieht sich grundsätzlich nicht
auf die Art der – soweit medizinisch notwendig und dem
Standard des Krankenhauses entsprechend ohnehin geschuldeten
- ärztlichen Leistung, sondern auf die Person des
behandelnden Arztes (vgl. Tuschen/Quaas,
Bundespflegesatzverordnung, 5. Aufl. 2001, Erl. § 22, S.
412).
21
Nichts anderes gilt für die veranlassten
Leistungen externer Ärzte, die nur in Betracht kommen, wenn
ein Krankenhaus bestimmte Kapazitäten nicht vorhält. Auch
solche Leistungen bleiben, sofern medizinisch notwendig, Teil
der allgemeinen Krankenhausleistungen und damit nach der
Konzeption der Bundespflegesatzverordnung mit dem Pflegesatz
oder der Fallpauschale abgegolten (vgl. § 7 Satz 1
KHEntgG, § 7 Abs. 1 Satz 1 BPflV). Der Patient
verknüpft in diesem Fall mit der Vereinbarung von
Wahlleistungen ebenso wie bei der wahlärztlichen Behandlung
im Krankenhaus selbst lediglich die zusätzliche Erwartung,
von einem besonders qualifizierten Arzt bevorzugt behandelt
zu werden (vgl. Tuschen/Quaas, a.a.O.). Für den Patienten ist
es letztlich ohne Belang, ob die notwendigen Behandlungen im
Krankenhaus vorgehalten oder extern eingekauft werden.
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bb) Es ist verfassungsrechtlich nicht zu
beanstanden, wenn der Bundesgerichtshof den Eingriff in die
durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützte privatautonome
Gebührenbeziehung zwischen Wahlleistungspatient und Arzt aus
der konkreten Ausgestaltung der Beziehungen zwischen dem
Krankenhaus, den Privatpatienten und dem Beschwerdeführer
rechtfertigt.
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Bei der gewählten Konstruktion handelt es sich
um ein typisches "Outsourcing im Krankenhauswesen" (vgl.
Schlarmann/Schieferdecker, MedR 2000, S. 220). Dabei werden
insbesondere Abteilungen mit kostenintensiven Leistungen
organisatorisch ausgegliedert. Die Leistungen werden auf
externe (Vertrags)Ärzte verlagert und belasten damit das
Budget des Krankenhauses nur noch insoweit, als sie
tatsächlich benötigt und extern zugekauft werden.
Gleichzeitig können sich dadurch, wie im Fall des
Beschwerdeführers, neue Erwerbsmöglichkeiten für die
Krankenhausärzte ergeben.
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Für den Wahlleistungspatienten hat das
"Outsourcing" zur Folge, dass ihm einerseits Leistungen des
Krankenhauses und andererseits Leistungen eines externen
Arztes statt eines Krankenhausarztes in Rechnung gestellt
werden. Er wäre durch die Organisationsentscheidung
benachteiligt, wenn § 6 a GOÄ nicht zur Anwendung
käme. Wirtschaftliche Einbußen durch die Honorarminderung
nach § 6 a GOÄ gilt es deshalb gegebenenfalls im
Verhältnis des externen Arztes zum veranlassenden Krankenhaus
auszugleichen, das die Leistung nicht nur nachfragt, sondern
sich insoweit auch wirtschaftlich entlastet (vgl. auch Hess,
Deutsches Ärzteblatt 1999, B 1693 ). Kein
niedergelassener Arzt muss diese mit einem Gebührenabschlag
versehenen Wahlleistungen zugunsten eines Krankenhauses
erbringen, wenn er der Meinung ist, infolgedessen mit der
Behandlung von Krankenhauspatienten nur ein unangemessenes
Entgelt erzielen zu können.
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cc) Vor diesem Hintergrund ist nach dem
Vortrag des Beschwerdeführers auch nicht ersichtlich, dass
ihn die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs
unverhältnismäßig trifft.
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(1) Soweit der Beschwerdeführer einwendet, das
mildere Mittel liege in einer Absenkung des Pflegesatzes, mag
er auf eine systemgerechtere Ausgestaltung verweisen, die
allerdings dem Gesetzgeber vorbehalten wäre. Angesichts
seiner Verhandlungsposition gegenüber einem Krankenhaus, das
auf Leistungen aus dem Gebiet der Pathologie angewiesen ist,
richten sich seine Einnahmen aber nicht zwingend nur nach
§ 6 a GOÄ. Zu welchen Konditionen die externe
Leistung gegenüber dem Krankenhaus erbracht wird, beruht auch
auf den Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhaus und externem
Arzt.
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(2) Im Übrigen fehlt es für eine unangemessene
Belastung schon an konkretem Vortrag. Der Abschlag betrifft
den Beschwerdeführer nur im Nebenberuf, weil er zunächst
Chefarzt der Pathologie seines Anstellungskrankenhauses ist.
Zwar werden nach den vom Beschwerdeführer vorgelegten Zahlen
in der Tat erhebliche Dimensionen beim Umsatz und damit auch
beim Gebührenabschlag erreicht – etwa 2.900.000 DM Einnahmen
aus Privatliquidationen gegenüber Wahlleistungspatienten
anderer Krankenhäuser für die Jahre 1998 bis 2000 -, die
allerdings bei einem Gesamtumsatz von etwa 11.000.000 DM und
einem nach Abzug der Kosten verbleibenden Honorar von etwa
3.000.000 DM für diese drei Jahre relativiert werden.
Letztlich bedeutet die Kooperation mit den anderen
Krankenhäusern zugleich einen nicht zu unterschätzenden
Wettbewerbsvorteil, sichert sie doch in ganz erheblichem
Umfang die "Akquisition" von Aufträgen, die allesamt - auch
soweit sie gesetzlich versicherte Krankenhauspatienten
betreffen - nach der Gebührenordnung für Ärzte
abgerechnet werden.
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(3) Schließlich wird der Bereich der
Privatpatienten mit Wahlleistungen nicht "sozialisiert", wenn
§ 6 a GOÄ auch auf den externen Arzt angewendet wird.
Zum einen betrug das nach den vom Beschwerdeführer
vorgelegten Zahlen zu errechnende durchschnittliche Honorar
pro Privatpatient aus einem anderen Krankenhaus 150,73 DM,
bei den Kassenpatienten aber nur 115,77 DM (vgl. zu diesem
Befund Henkel, MedR 2002, S. 573 : "Denn
erfahrungsgemäß werden Wahlleistungspatienten 'teurer'
behandelt"), so dass auch bei einem Gebührenabschlag die
Leistung für den Privatpatienten mehr einbringt. Zum anderen
wurde der Beschwerdeführer auf Veranlassung eines
Krankenhauses tätig und nicht von einem Patienten in seiner
Praxis kraft eigener Entschließung aufgesucht oder durch
"Überweisung" eines niedergelassenen Arztes eingeschaltet.
Die Leistungen werden durch unterschiedliche Nachfrager
verursacht. Wenn Geschäftsbeziehungen mit Krankenhäusern
einem Rabatt unterliegen, werden unterschiedliche
Sachverhalte unterschiedlich behandelt. Die Gründe, die der
Bundesgerichtshof für eine gleichmäßige Berechnung von
Wahlleistungen im Interesse der Patienten aufgeführt hat,
sind auch insoweit tragfähig.
29
3. Diese Entscheidung ist unanfechtbar.