BUNDESVERFASSUNGSGERICHT
- 1 BvR 378/00 -
des Herrn Dr. R...
hat die 2. Kammer des Ersten Senats des
Bundesverfassungsgerichts durch
die Richterin Jaeger
und die Richter Hömig,
Bryde
am 17. August 2004 einstimmig beschlossen:
1
Die Verfassungsbeschwerde betrifft die Frage
des Rechtsschutzes für niedergelassene Vertragsärzte gegen
die einem Krankenhausarzt erteilte Ermächtigung zur Teilnahme
an der vertragsärztlichen Versorgung.
2
1. Gemäß § 95 Abs. 1 Satz 1
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nehmen an der
vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte und
zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte
Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil.
Die Versorgung der gesetzlich Versicherten obliegt in erster
Linie den freiberuflichen, in eigener Praxis tätigen
Vertragsärzten. Ihre Zulassung erfolgt nach Maßgabe der in
§ 95 SGB V genannten Voraussetzungen in Verbindung mit
den §§ 19 ff. der auf der Grundlage von § 98
SGB V erlassenen Zulassungsverordnung für Vertragsärzte
(Ärzte-ZV). Zugelassen werden kann grundsätzlich jeder in ein
Arztregister eingetragene approbierte Facharzt
(§ 95 a SGB V). Zugelassene Ärzte werden nach
§ 95 Abs. 3 SGB V Mitglied der für ihren Kassenarztsitz
zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung.
3
Krankenhausärzte mit abgeschlossener
Weiterbildung können mit Zustimmung des Krankenhausträgers
vom Zulassungsausschuss zur Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt
werden (§ 116 Satz 1 SGB V, § 31 a
Ärzte-ZV). In den Zulassungsgremien wirken Vertreter der
Ärzte und der gesetzlichen Krankenkassen zusammen
(§§ 96, 97 SGB V). Die Ermächtigung ist eine gegenüber
der Zulassung nachrangige Form der Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung. Sie ist nur zu erteilen,
soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der
Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden oder die Kenntnisse dieser
Krankenhausärzte nicht sichergestellt ist (§ 116
Satz 2 SGB V). Der in dieser Formulierung zum
Ausdruck kommende Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte
gilt für den gesamten Bereich der ambulanten Versorgung (vgl.
BSG, Urteil vom 30. Januar 2002, SozR 3-2500, § 116
Nr. 24, S. 111).
4
Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen für
eine Ermächtigung vor, haben die Krankenhausärzte hierauf
einen Anspruch. Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und
ihrem Umfang nach zu bestimmen (§ 31 a Abs. 3, § 31
Abs. 7 Ärzte-ZV). Die Zulassungsgremien sind insbesondere
berechtigt und verpflichtet, die Ermächtigung im Wege der
Befristung zeitlich zu begrenzen (vgl. BSG, Urteil vom 27.
Februar 1992, SozR 3-2500, § 116 Nr. 2,
S. 13 ff.). Ermächtigte Ärzte werden nicht Mitglied
der Kassenärztlichen Vereinigung. Gemäß § 95 Abs. 4
SGB V sind sie aber an die Bestimmungen über die
vertragsärztliche Versorgung gebunden.
5
Entgegen seiner früheren Rechtsprechung (vgl.
BSG, Urteil vom 27. Oktober 1987, SGb 1989, S. 120 ff.)
verneint das Bundessozialgericht seit der Entscheidung vom
15. Mai 1991 (BSGE 68, 291 ff.) die Klagebefugnis
eines niedergelassenen Kassenarztes gegen die einem Dritten
erteilte Ermächtigung. Den Regelungen über Zulassung und
Ermächtigung von Ärzten sei kein Rechtssatz zu entnehmen, der
auch den Individualinteressen des Vertragsarztes zu dienen
bestimmt sei. Die Vorschriften über die Ermächtigung dienten
entweder dem öffentlichen Interesse an der Sicherstellung der
Versorgung oder dem Interesse der nicht zugelassenen Ärzte,
die eine Ermächtigung beantragen. Auch dem Vorrang der
niedergelassenen Ärzte komme keine drittschützende Wirkung
zu. Eine Anfechtungsbefugnis bereits zugelassener Ärzte gegen
Ermächtigungen Dritter bejaht das Bundessozialgericht
ausnahmsweise bei "Willkürentscheidungen" der
Zulassungsgremien (vgl. BSG, Urteil vom 28. August 1996, SozR
3-1500, § 54 Nr. 30; Urteil vom 10. Mai 2000, SozR
3-2500, § 101 Nr. 4, S. 23 m.w.N.). Der Wertgehalt von
Art. 12 Abs. 1 GG gebiete, dass die
Zulassungsgremien auf schwere Beeinträchtigungen der
niedergelassenen Vertragsärzte Rücksicht zu nehmen hätten.
Die Maßstäbe für die Willkürlichkeit einer Entscheidung in
Zulassungssachen entnimmt das Bundessozialgericht den
Grundsätzen, die das Bundesverfassungsgericht aus dem
allgemeinen Gleichheitssatz in seiner Ausprägung als
Willkürverbot entwickelt hat (vgl. BSGE 90, 207
).
6
2. Der Beschwerdeführer ist als Facharzt für
Radiologie und Strahlenheilkunde zur vertragsärztlichen
Versorgung in Hamburg zugelassen. Seit 1995 betreibt er eine
Praxis mit strahlentherapeutischem Schwerpunkt, in die er
nach eigenen Angaben mehr als 17 Mio. DM investiert hat.
7
Seine gegen die Ermächtigungen von fünf
Krankenhausärzten zu strahlentherapeutischen Leistungen
gerichtete Klage ist als unzulässig abgewiesen worden. Das
Bundessozialgericht hat die Revision des Beschwerdeführers
mit dem angegriffenen Urteil vom 29. September 1999
(SozR 3-1500, § 54 Nr. 40) zurückgewiesen. Der
Beschwerdeführer könne nicht gegen Bescheide der
Zulassungsgremien klagen, mit denen Krankenhausärzte zur
Teilnahme an der strahlentherapeutischen vertragsärztlichen
Versorgung ermächtigt worden sind. Die Anfechtungsbefugnis
Dritter, die nicht Adressaten des Verwaltungsaktes seien,
setze voraus, dass die den Verwaltungsakt tragenden
Rechtsnormen nicht nur dem Interesse der Allgemeinheit,
sondern - zumindest auch - den Interessen einzelner
Bürger dienten. Das sei hier nicht der Fall. Die maßgeblichen
Vorschriften des § 116 SGB V und des § 31 a
Ärzte-ZV seien allein im Interesse der Allgemeinheit, nämlich
im Interesse der Versicherten, an einer möglichst
leistungsfähigen und lückenlosen ambulanten
vertragsärztlichen Versorgung, erlassen worden; ihnen sei
keine Schutzwirkung zugunsten des einzelnen niedergelassenen
Arztes zu entnehmen. Die aus dem Vorrang der niedergelassenen
Vertragsärzte resultierende wirtschaftliche Begünstigung
stelle lediglich eine rechtlich unerhebliche Reflexwirkung
dar.
8
3. Der Beschwerdeführer rügt mit seiner
Verfassungsbeschwerde die Verletzung seiner Grundrechte aus
Art. 3 Abs. 1, Art. 12 Abs. 1 und Art. 19
Abs. 4 GG. Seine wirtschaftliche Betroffenheit durch die
Ermächtigungen könne nicht als bloße Reflexwirkung abgetan
werden. Indem das Bundessozialgericht die Vorgehensweise der
Zulassungsgremien unbeanstandet gelassen habe, habe es selbst
gegen das Willkürverbot verstoßen. Eine
Anfechtungsmöglichkeit sei geboten, weil ansonsten das
Zulassungswesen für den niedergelassenen Vertragsarzt im
rechtsfreien Raum stattfinde.
9
4. Neben den Beteiligten des
Ausgangsverfahrens haben das Bundessozialgericht, die
Bundesrechtsanwaltskammer, die Kassenärztliche Vereinigung
Hamburg, der Deutsche Sozialrechtsverband, der
Berufungsausschuss für Ärzte – Hamburg -, der Berufsverband
Deutscher Strahlentherapeuten und der Verband der
Angestellten-Krankenkassen/AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband
Stellung genommen.
10
Die Kammer nimmt die Verfassungsbeschwerde zur
Entscheidung an, soweit dies zur Durchsetzung des Grundrechts
aus Art. 12 Abs. 1 GG angezeigt ist (§ 93 a Abs. 2
Buchstabe b BVerfGG). Die Voraussetzungen für eine
stattgebende Kammerentscheidung liegen vor (§ 93 c Abs.
1 BVerfGG).
11
1. Die Verfassungsbeschwerde ist zulässig. Es
besteht für den Beschwerdeführer noch ein Bedürfnis nach
gerichtlicher Entscheidung. Trotz Erledigung des
ursprünglichen Rechtsschutzziels durch Ablauf der streitigen
Ermächtigungen kann ein Bedürfnis nach
verfassungsgerichtlicher Entscheidung fortbestehen, wenn das
Interesse des Betroffenen an der Feststellung der Rechtslage
in besonderer Weise schutzwürdig ist. Das ist der Fall, wenn
eine Wiederholung der angegriffenen Maßnahme zu befürchten
ist oder die gegenstandslos gewordene Maßnahme den
Beschwerdeführer weiterhin beeinträchtigt (vgl. BVerfGE 91,
125 ; stRspr). Im Bereich defensiver
Konkurrentenklagen im Vertragsarztrecht kommt ein
Rechtsschutzinteresse insbesondere dann in Betracht, wenn die
gerügte Ermächtigungspraxis fortgeführt wird oder werden
kann. Vorliegend besteht noch eine Ermächtigung im
strahlentherapeutischen Bereich; die zukünftige Entwicklung
ist offen.
12
2. Die Verfassungsbeschwerde wirft keine
Fragen von grundsätzlicher verfassungsrechtlicher Bedeutung
auf (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe a BVerfGG).
13
Nach der Rechtsprechung des
Bundesverfassungsgerichts sind Eingriffe in die durch
Art. 12 Abs. 1 GG geschützte Berufsfreiheit nur
zulässig, wenn sie durch hinreichende Gründe des Gemeinwohls
gerechtfertigt sind und der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit
gewahrt ist (vgl. BVerfGE 93, 362 ; 106, 181
). Es ist nach der verfassungsgerichtlichen
Rechtsprechung auch geklärt, dass die Verwirklichung der
Grundrechte aus Art. 12 Abs. 1 GG eine dem
Grundrechtsschutz angemessene Verfahrensgestaltung fordert
(vgl. BVerfGE 73, 280 ; 82, 209 ). Dazu
gehört, dass der Zugang zu den staatlichen Gerichten nicht in
unzumutbarer Weise erschwert wird (vgl. BVerfGE 41, 23
; 69, 381 ; 88, 118
).
14
3. Nach diesen Grundsätzen ist die
Verfassungsbeschwerde begründet. Das angegriffene Urteil ist
mit dem Grundrecht des Beschwerdeführers aus Art. 12
Abs. 1 GG nicht vereinbar. Eine defensive
Konkurrentenklage ausschließlich bei besonders schweren
materiellen Mängeln der Begründetheit einer angefochtenen
Ermächtigungsentscheidung zuzulassen, wird Bedeutung und
Tragweite der Berufsfreiheit nicht gerecht.
15
a) Dem in § 116 Satz 2 SGB V
und § 31 a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV
gesetzlich angeordneten Vorrang der niedergelassenen
Vertragsärzte kommt im Lichte dieses Grundrechts vor dem
Hintergrund restriktiver Bedarfsplanung und limitierter
Gesamtvergütungen auch drittschützende Wirkung in dem Sinne
zu, dass diese Ärzte befugt sind, Krankenhausärzte
begünstigende Ermächtigungsentscheidungen gerichtlich
anzufechten.
16
aa) Die Versorgung der Patienten als hohes Gut
von öffentlichem Interesse legitimiert sowohl die
Krankenhausbedarfsplanung als auch die Regulierung der
vertragsärztlichen Versorgung mit den daraus resultierenden
Beschränkungen der Berufsausübungsfreiheit der
Leistungserbringer. Gerade im Überschneidungsbereich
ambulanter Versorgung durch niedergelassene Ärzte und
ermächtigte Krankenhausärzte im Zweitberuf kommt das
gesetzgeberische Bestreben nach qualitativ und quantitativ
ausreichender Versorgung der Versicherten besonders deutlich
zum Ausdruck. Das Gemeinwohlinteresse überlagert aber nicht
das Eigeninteresse der Berufsangehörigen, für die sich die
Zulassung zum System der gesetzlichen Krankenversicherung
jeweils als begünstigender Verwaltungsakt darstellt. Das
Eigeninteresse der Ärzte ist vielmehr Instrument der
Sicherstellung. Die Vertragsärzte und sonstigen
Leistungserbringer werden aber durch jede Öffnung ihres
gesetzlich regulierten Marktes für Dritte belastet. Das gilt
für das "besser geeignete" Krankenhaus im Rahmen der
Krankenhausbedarfsplanung genauso wie für den "vorrangig
berechtigten" ambulant tätigen Arzt. Auch für die
konkurrierenden Krankenhäuser ist die Drittanfechtung vom
Bundesverfassungsgericht anerkannt worden (vgl. BVerfG,
Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats, NZS 2004,
S. 199 ff.).
17
Die Ermächtigung eines Krankenhausarztes
derselben Fachrichtung und Qualifizierung greift in die
Berufsausübungsfreiheit eines Vertragsarztes ein, der in
demselben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen
anbietet, indem sie die Erwerbsmöglichkeiten über das dem
Vertragsarztrecht immanente Maß hinaus einschränkt. Ein
solcher Vertragsarzt konkurriert nicht mehr nur mit anderen
niedergelassenen Vertragsärzten, die ebenso wie er in eine
Praxisausstattung investieren, sich niederlassen und -
abgesehen von den vertragsärztlichen Bindungen - im
freien Wettbewerb untereinander stehen, weil die Patienten
die freie Arztwahl haben. Er konkurriert infolge der
Ermächtigung zusätzlich mit Krankenhausärzten, denen die
Krankenhäuser die sächlichen Mittel zur Verfügung stellen.
Diese Ärzte - im vorliegenden Fall sind es
Chefärzte - bestreiten ihren Lebensunterhalt aus einer
abhängigen Beschäftigung und erwerben infolge der
Ermächtigung Zusatzeinkünfte aus einem Zweitberuf.
18
Das Grundrecht der Berufsfreiheit
gewährleistet dem Einzelnen die Freiheit der Berufsausübung
als Grundlage seiner persönlichen und wirtschaftlichen
Lebensführung. Es konkretisiert das Grundrecht auf freie
Entfaltung der Persönlichkeit im Bereich der individuellen
Leistung und Existenzerhaltung (vgl. BVerfGE 54, 301
; 75, 284 ). In dieses Grundrecht
greifen nicht nur Vergütungsregelungen ein, die auf die
Existenzerhaltung von nicht unerheblichem Einfluss sind (vgl.
BVerfGE 47, 285 ; 101, 331 ). Bei einem
regulierten Marktzugang können auch Einzelentscheidungen, die
das erzielbare Entgelt beeinflussen, die Freiheit der
Berufsausübung beeinträchtigen. Solche Eingriffe sind mit
Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar, wenn sie auf einer
gesetzlichen Grundlage beruhen und durch ausreichende Gründe
des Gemeinwohls gerechtfertigt werden. Diese Voraussetzungen
müssen wegen ihrer Grundrechtsrelevanz gerichtlicher
Nachprüfung unterliegen. Solange gerichtlicher Rechtsschutz
nur auf Willkürkontrolle beschränkt ist, bleibt ein Sektor
der Berufsausübungsfreiheit ohne Überprüfung. Während der
Krankenhausarzt gegen die Versagung einer Ermächtigung klagen
kann, kann der niedergelassene Arzt bislang nicht gerichtlich
überprüfen lassen, ob durch die Erteilung von Ermächtigungen
zu seinen Lasten ein Überangebot entsteht.
19
bb) Zwar gewährt Art. 12 Abs. 1 GG keinen
Schutz vor Konkurrenz (vgl. BVerfGE 34, 252 ; 94,
372 ). Die Vertragsärzte haben aufgrund
ihres Zulassungsstatus auch keinen Rechtsanspruch auf die
Sicherung einer wirtschaftlich ungefährdeten Tätigkeit (vgl.
hierzu etwa BVerfGE 7, 377 ; 31, 8 ; 34,
252 ). Die Wettbewerbsposition und die Erträge
unterliegen grundsätzlich dem Risiko laufender Veränderung je
nach den Marktverhältnissen (vgl. BVerfGE 105, 252
; 106, 275 ). Eine
Wettbewerbsveränderung durch Einzelakt, die erhebliche
Konkurrenznachteile zur Folge hat, kann aber das Grundrecht
der Berufsfreiheit beeinträchtigen, wenn sie im Zusammenhang
mit staatlicher Planung und der Verteilung staatlicher Mittel
steht (vgl. BVerfGE 82, 209 für die Aufnahme
eines Krankenhauses in den Krankenhausplan). Eine solche
Situation ist hier gegeben.
20
(1) Die Zulassungsbeschränkungen und die
Deckelung der Gesamtvergütung haben das System des
Vertragsarztrechts spätestens seit dem In-Kraft-Treten des
Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl I S.
2266) am 1. Januar 1993 verändert. Für die Leistungserbringer
hat sich das Spektrum an Dienst- und Sachleistungen verengt,
das mit den Krankenkassen abgerechnet werden kann. Die
Vergütungen der Vertragsärzte sind gekürzt und die Zuwächse
bei den Vergütungen an die beitragspflichtigen Einnahmen
gekoppelt worden (§ 85 SGB V). Die Vertragsärzte
werden Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätskontrollen
unterzogen (§§ 106, 106 a SGB V).
21
Vor allem aber wird der Zustrom der
Leistungserbringer durch Mechanismen der Bedarfsplanung
gelenkt. Nachdem lange Zeit ein ungehinderter Zugang zur
vertragsärztlichen Versorgung bestanden hatte, wurden seit
1986 sukzessive regional wirksame Zulassungssperren
eingeführt (vgl. zu alledem ausführlich BVerfGE 103, 172
; zur Zulässigkeit von
Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung auch BVerfG,
Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats, MedR 2001,
S. 639 ff.). Die praktischen Auswirkungen sind für
alle Arztgruppen erheblich. So waren Anfang 2003 etwa für
Chirurgen nur noch 3 vom Hundert und für fachärztlich tätige
Internisten nur noch 2 vom Hundert der Planungsbereiche offen
(vgl. Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in
Deutschland, Stand: Anfang 2003). Flankiert werden diese
Maßnahmen der Verminderung der Zahl der Leistungserbringer im
System durch die Einführung von Altersgrenzen für
Vertragsärzte (§ 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V i.V.m.
§ 25 Ärzte-ZV; § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V). Die
Begrenzung der Arztzahlen dient nach dem Willen des
Gesetzgebers der Kostenreduzierung und damit einer
Stabilisierung des Systems insgesamt (vgl. etwa Entwurf eines
Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der
gesetzlichen Krankenversicherung vom 5. November 1992
). Gleichzeitig wird aber auch
der einzelne Vertragsarzt begünstigt, der innerhalb des
geschlossenen Systems der vertragsärztlichen Versorgung nur
einer für ihn noch tragbaren Konkurrenz ausgesetzt ist. Das
gewährleistet zugleich den Erhalt einer leistungsfähigen
Ärzteschaft (vgl. für die Anwaltschaft BVerfGE 97, 12
).
22
(2) Dem Aspekt einer quantitativ begrenzten
Konkurrenz kommt für die Berufsausübung des einzelnen
Vertragsarztes wegen der budgetierten Gesamtvergütung
wachsende Bedeutung zu. Je mehr Ärzte Leistungen erbringen
und abrechnen, desto geringer ist potentiell der Wert der
einzelnen ärztlichen Leistung; die Punktwerte sinken ab.
Werden keine Krankenhausärzte ermächtigt, werden
niedergelassene Vertragsärzte stärker in Anspruch genommen.
Sie können mehr an Leistungen selbst abrechnen, soweit sie
noch über Kapazitäten verfügen. Diese Einschätzung liegt auch
der Entscheidung des Bundessozialgerichts zugrunde, mit der
einem Radiologen Schadensersatz gegen eine Krankenhausärztin
zugesprochen wurde, die ohne wirksame Ermächtigung ambulant
Leistungen an gesetzlich versicherten Patienten erbracht
hatte (Urteil vom 25. November 1998, SGb 1999, S.
710 ff.).
23
Besonders deutlich wird der Zusammenhang
zwischen der Zahl der Ärzte und der Höhe ihrer Vergütung
durch die gesetzlichen Krankenkassen dort, wo – wie im Fall
des Beschwerdeführers - in einem Planungsbereich erstmals ein
Vertragsarzt Leistungen anbietet, die bisher ausschließlich
von ermächtigten Ärzten erbracht worden sind. Die
ermächtigten Ärzte haben in dieser Situation schon insofern
einen Wettbewerbsvorteil, als sie im strahlentherapeutischen
Bereich mit Krankenhäusern zusammenarbeiten und selbst
Krankenhausärzte sind. Eine angemessene Auslastung kann der
niedergelassene Arzt nur erreichen, wenn der Bedarf durch die
Krankenhausärzte zuvor nicht annähernd gedeckt ist. Haben die
Ermächtigungen aber eine schwache oder ungenügende Auslastung
der strahlentherapeutischen Einrichtungen zur Folge, können
die ermächtigten Krankenhausärzte die wirtschaftlichen
Einbußen leichter tragen, weil sie - ungeachtet der
Kostenabzüge nach § 120 Abs. 1 Satz 3
SGB V - kein unternehmerisches Risiko tragen. Für
den nicht ausgelasteten niedergelassenen Strahlentherapeuten
können die hohen Investitionskosten hingegen ruinös sein.
24
(3) Die Berufsausübung des Vertragsarztes
findet in einem staatlich regulierten Markt statt (vgl.
BVerfGE 103, 172 ). Der Gesetzgeber hat
dem spezifischen unternehmerischen Risiko der
niedergelassenen Ärzte im Verhältnis zu den
Krankenhausärzten, die auf mit staatlichen Mitteln geförderte
Investitionen zurückgreifen können, dadurch Rechnung
getragen, dass er in § 116 Satz 2 SGB V den
Vertragsärzten für den gesamten Bereich der ambulanten
Versorgung gesetzlich Versicherter den Vorrang gegenüber den
Krankenhausärzten eingeräumt hat. Deren Teilnahme ist nur im
Fall einer Versorgungslücke vorgesehen.
25
Das Grundrecht des Vertragsarztes aus
Art. 12 Abs. 1 GG wird im Interesse der
Funktionsfähigkeit des Systems der gesetzlichen
Krankenversicherung in vielfältiger Weise eingeschränkt. Zur
Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit muss er
Einschränkungen seines Behandlungsspektrums ebenso hinnehmen
wie Regelungen, die seine Niederlassungsfreiheit, seine
Fallzahlen und seine Vergütung begrenzen. Diese Eingriffe
können im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung durch
den Gemeinwohlbelang der Sicherstellung der Versorgung der
gesetzlich Versicherten gerechtfertigt werden. An diesem
legitimen Zweck sind aber die jeweiligen Beschränkungen der
Berufsfreiheit der im System tätigen Leistungserbringer auch
zu messen (vgl. BVerfGE 94, 372 ; 103, 172
). Kommt es durch hoheitliche Maßnahmen zu
weiter gehenden, an diesen Belangen nicht ausgerichteten
Eingriffen in die gesetzlich durchstrukturierten
Marktbedingungen, die zu einer Verwerfung der
Konkurrenzverhältnisse führen können, können die im System
eingebundenen Leistungserbringer in ihrem Grundrecht aus
Art. 12 Abs. 1 GG verletzt sein. Dem trägt die
angegriffene Entscheidung nicht genügend Rechnung.
26
cc) Die Möglichkeit einer
Grundrechtsverletzung erfordert die Befugnis des
Grundrechtsträgers, die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben
für die Erteilung einer Ermächtigung zur gerichtlichen
Überprüfung zu stellen. Die Einbindung der Vertragsärzte in
das System der gesetzlichen Krankenversicherung, das ihnen
einen Vorrang gegenüber anderen Ärzten garantiert, korreliert
mit dem Anspruch auf Rechtsschutz bei Vernachlässigung der
gesetzgeberischen Entscheidung durch die Zulassungsgremien.
Die verfahrensmäßige Absicherung des Grundrechtsschutzes
setzt nicht erst bei Willkür ein. Die entgegenstehende
Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts überspannt die von
einem Kläger geforderte Darlegungslast zum Nachweis der
Klagebefugnis.
27
dd) Der Grundrechtsschutz des einzelnen
Vertragsarztes ist nicht dadurch hinreichend abgesichert,
dass die Zulassungsgremien paritätisch mit Vertretern der
Krankenkassen und der Ärzte besetzt sind und der
Kassenärztlichen Vereinigung eine Anfechtung der
Ermächtigungsentscheidung möglich ist.
28
Die Kassenärztliche Vereinigung ist primär auf
den Ausgleich der unterschiedlichen Interessen der in ihr
zusammengeschlossenen Ärztegruppen angelegt. Je nach Einfluss
und Gewicht einzelner Arztgruppen und den Konstellationen im
Binnenraum können die Interessen einzelner Ärzte von denen
der Mehrheit in den Organen der Körperschaft abweichen. Nach
der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hat aber das
einzelne Mitglied nicht die Möglichkeit, seine
Kassenärztliche Vereinigung zur Einlegung von Rechtsbehelfen
zu verpflichten (vgl. BSGE 68, 291 ).
Innerhalb der Zulassungsgremien können im Übrigen die
Interessen von Ärzten und Krankenversicherern stark
differieren und im Einzelfall mit berechtigten Belangen
bestimmter Vertragsärzte nicht mehr zur Deckung zu bringen
sein. Die plural besetzten Gremien können daher nicht
gewährleisten, dass Grundrechtsverletzungen unterbleiben.
29
ee) Die verfahrensrechtliche Absicherung der
Vorrangstellung der Vertragsärzte begegnet unter dem
Gesichtspunkt der Prozesspraktikabilität keinen Bedenken.
30
Die Ermächtigung von Krankenhausärzten berührt
zwar gelegentlich - je nach Gebiet - zahlreiche
niedergelassene Ärzte. In das Sozialgerichtsgesetz ist aber
mit Wirkung ab 2. Januar 2002 eine Vorschrift über die
besonderen Beiladungsbedingungen in Massenverfahren eingefügt
worden (vgl. § 75 Abs. 2 a SGG i.d.F. des Sechsten
Gesetzes zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes vom
17. August 2001 ). Sie gibt
den Gerichten die Möglichkeit, in Verfahren, in denen die
Beiladung von mehr als 20 Personen in Betracht kommt, über
die Beiladung in einem vereinfachten Verfahren zu
entscheiden. Ähnliche Verfahrensweisen hat das
Bundessozialgericht auch schon in früheren Verfahren für
zulässig gehalten (vgl. BSGE 59, 87 ).
31
Es ist auch nicht zu besorgen, dass wegen der
Befristung von Ermächtigungen der vorliegenden Art und der
aufschiebenden Wirkung von Widerspruch und Klage die
Tätigkeit zu Recht ermächtigter Ärzte zum Nachteil der
Versicherten zum Erliegen kommen könnte, wenn man die
Drittanfechtung für zulässig hält. Im Fall einer
Versorgungslücke kann und muss im Wege des einstweiligen
Rechtsschutzes zeitnah Abhilfe geschaffen werden.
32
b) Das angegriffene Urteil beruht auf dem
festgestellten Verfassungsverstoß. Wie über die Klage des
Beschwerdeführers unter Berücksichtigung seiner
Grundrechtsbetroffenheit zu entscheiden ist, kann von den
Fachgerichten erst nach weiterer Sachaufklärung entschieden
werden.
33
4. Da die Verfassungsbeschwerde schon wegen
der Verletzung des Grundrechts des Beschwerdeführers aus
Art. 12 Abs. 1 GG Erfolg hat, bedarf es keiner
Prüfung der ebenfalls als verletzt gerügten Grundrechte aus
Art. 3 Abs. 1 und Art. 19 Abs. 4 GG
mehr.
34
5. Die Entscheidung über die
Auslagenerstattung beruht auf § 34 a Abs. 2 BVerfGG. Die
Festsetzung des Gegenstandswerts ergibt sich aus § 113
Abs. 2 Satz 3 BRAGO (vgl. auch BVerfGE 79, 365
).