BUNDESVERFASSUNGSGERICHT
- 1 BvR 528/04 -
- 1 BvR 550/04 -
- 1 BvR 551/04 -
- 1 BvR 627/04 -
- 1 BvR 528/04 -,
- 1 BvR 550/04 -,
- 1 BvR 551/04-,
- 1 BvR 627/04 -
hat die 2. Kammer des Ersten Senats des
Bundesverfassungsgerichts durch
die Richterin Jaeger
und die Richter Hömig,
Bryde
am 22. Oktober 2004 einstimmig
beschlossen:
Die Verfassungsbeschwerden werden nicht zur
Entscheidung angenommen.
1
Die Beschwerdeführer sind Nervenärzte. Sie
wehren sich dagegen, dass ihnen die Nr. 14 des Einheitlichen
Bewertungsmaßstabes für die ärztlichen Leistungen (EBM) in
den Quartalen I/1998 bis III/2000 in zahlreichen Fällen
gestrichen wurde.
2
1. Der EBM wird auf der Grundlage von
§ 87 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) von den
Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und den Spitzenverbänden
der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse vereinbart. Er
bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen ärztlichen
Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes
Verhältnis zueinander. Die Leistungen sind zu
Leistungskomplexen oder Fallpauschalen zusammenzufassen.
3
Nr. 14 EBM in der in den streitigen Quartalen
geltenden Fassung betrifft unter anderem die kontinuierliche
haus- oder nervenärztliche, psychiatrische oder neurologische
Betreuung eines in der familiären bzw. häuslichen Umgebung
versorgten Demenzkranken (z.B. fortgeschrittener Morbus
Alzheimer), andauernd betreuungsbedürftigen geistig
Behinderten und/oder kontinuierlich betreuungsbedürftigen,
chronisch psychotischen Patienten (Manie, Depression,
Schizophrenie), einschließlich Anleitung und Führung der
Bezugs- und Betreuungspersonen sowie aller
Koordinierungsmaßnahmen mit gegebenenfalls einbezogenen
sozialen Diensten, einmal im Behandlungsfall. Nach Absatz 8
der Präambel zu den Leistungsziffern 10 bis 21 EBM setzt die
Berechnung der Leistungen nach Nr. 14 mindestens fünf
Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall, darunter
mindestens einen Besuch – mit Ausnahme von Kindern bis zum
vollendeten 12. Lebensjahr – entsprechend den Leistungen nach
Nr. 25, 26 oder 32 voraus.
4
2. Im Wege der sachlich-rechnerischen
Berichtigung wurde den Beschwerdeführern die Nr. 14 in den 11
Quartalen I/1998 bis III/2000 insgesamt 312-mal gestrichen,
weil kein Hausbesuch durchgeführt worden war; anfangs lagen
die Kürzungen bei 59 und 58 pro Quartal I und II/1998,
zuletzt bei 15 und 10 Fällen (pro Quartal II und III/2000).
Die Widersprüche gegen die Berichtigungsbescheide blieben
ebenso erfolglos wie die anschließenden Klageverfahren. Das
Sozialgericht führte in seinen klageabweisenden Urteilen aus,
der Bewertungsausschuss habe mit der Einfügung des Absatzes 8
zur Präambel des Abschnitts B II EBM weder seinen
Regelungsspielraum überschritten noch seine
Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt. Das
Sozialgericht stützte sich hierfür auf eine Stellungnahme der
Geschäftsführung des Bewertungsausschusses. Darin heißt es,
es sei unbedingt zu fordern, dass sich der Arzt zumindest
einmal im Quartal im Rahmen eines Hausbesuches ein
persönliches Bild von den Umständen der Betreuung in der
häuslichen Umgebung mache.
5
Das Landessozialgericht wies die Berufungen
zurück. Die Anforderungen an die Abrechenbarkeit der Nr. 14
seien nicht willkürlich. Vor dem Hintergrund, dass viele
Ärzte die Position abgerechnet hätten, auch wenn keine
Betreuung im Sinne der Vorschrift stattgefunden habe, sei es
nicht sachfremd gewesen, die Berechnungsfähigkeit der Nr. 14
einzuschränken. Da die Leistungslegende die kontinuierliche
Betreuung eines in der familiären oder häuslichen Umgebung
versorgten Kranken voraussetze, sei es folgerichtig, dass
sich der betreuende Vertragsarzt auch ein Bild von der
familiären bzw. häuslichen Umgebung verschaffe, was am
zweckmäßigsten durch das Aufsuchen des Kranken geschehe. Dass
in einzelnen Fällen ein Hausbesuch als Teilleistung nicht
indiziert sei, führe nicht zur Rechtswidrigkeit der
Leistungslegende. Werde aus bestimmten Gründen die
Teilleistung einer Pauschale nicht erbracht, sei die
Pauschale nicht abrechnungsfähig. Eine weitere Anhörung des
Bewertungsausschusses sei nicht erforderlich, weil der
Normgeber nicht generell verpflichtet sei, seinen Prozess der
Meinungsbildung und Entscheidungsfindung offen zu legen. Das
gelte jedenfalls dann, wenn die tragenden sachlichen Gründe
erkennbar seien.
6
Das Bundessozialgericht wies die
Nichtzulassungsbeschwerden zurück. Das Berufungsgericht habe
hinreichend deutlich gemacht, dass nach seiner Auffassung für
die allein zu entscheidende Frage, ob den Beschwerdeführern
Honorar für die Leistungen nach Nr. 14 zustehe, nicht
erheblich sei, in welchen Fällen nach medizinischer
Beurteilung ein Hausbesuch notwendig und wann er
kontraindiziert sei. Das Unterlassen weiterer
Beweiserhebungen sei kein Verfahrensfehler. Die Frage, ob ein
Missbrauch und/oder ein Überschreiten des dem
Bewertungsausschuss zustehenden Gestaltungsspielraums
vorliege, wenn dieser eine medizinische Kontraidindikation
bei der Aufnahme einer zusätzlichen Leistungsvoraussetzung in
der Legende oder Präambel einer Leistung nicht
berücksichtige, sei nicht klärungsbedürftig, weil ihre
Beantwortung auf der Grundlage der einschlägigen
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts möglich sei. Selbst
wenn Absatz 8 der Präambel zu Abschnitt B II in Verbindung
mit Nr. 14 EBM mit höherrangigem Recht nicht vereinbar sei,
ergebe sich kein Anspruch auf Vergütung der Leistungen,
sondern allenfalls eine Verpflichtung der Kassenärztlichen
Vereinigung, über den Anspruch auf Honorierung der
Betreuungsleistung nach einer entsprechenden Neuregelung im
EBM erneut zu entscheiden.
7
Die Beschränkung der Berechnungsfähigkeit der
Nr. 14 EBM auf Fälle, in denen im Quartal mindestens ein
Hausbesuch durchgeführt werden muss, sei im Übrigen
sachgerecht. Die Leistungslegende der mit 1.800 Punkten
bewerteten Leistung lasse erkennen, dass ein besonderer
Betreuungs- und Behandlungsaufwand honoriert werden solle.
Wenn in Sonderfällen der Betreuungsaufwand tatsächlich
geringer sei als in den von der Leistungslegende im Kern
erfassten Konstellationen, sei es gerechtfertigt, die
Vergütung der vertragsärztlichen Betreuung auf die einzelnen
erbrachten Leistungen zu beschränken.
8
3. Mit den Verfassungsbeschwerden rügen die
Beschwerdeführer eine Verletzung von Art. 12 Abs. 1,
Art. 19 Abs. 4 und Art. 103 Abs. 1 GG durch die
genannten gerichtlichen Entscheidungen.
9
Ihr Recht auf effektiven Rechtsschutz und
rechtliches Gehör werde verletzt, weil die Sozialgerichte die
Entscheidung des Bewertungsausschusses hinsichtlich der Nr.
14 nicht mit den ihnen zur Verfügung stehenden Mitteln
überprüft hätten. Dies wäre indes notwendig gewesen, weil ein
Hausbesuch für die Behandlung und Betreuung psychotischer
Patienten kontraindiziert sei. Durch die Entscheidungen der
Sozialgerichte würden sie in ihrem Grundrecht aus
Art. 12 Abs. 1 GG betroffen. Es könne nicht verlangt
werden, dass sie in 30 % ihrer Behandlungsfälle die
Koordination und Betreuung kostenlos erbrächten.
10
Die Kammer nimmt die Verfassungsbeschwerden
nicht zur Entscheidung an, weil die Voraussetzungen des
§ 93 a Buchstaben a und b BVerfGG nicht vorliegen.
11
1. Die Verfassungsbeschwerden werfen keine
Fragen von grundsätzlicher verfassungsrechtlicher Bedeutung
auf (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe a BVerfGG).
12
a) Nach der Rechtsprechung des
Bundesverfassungsgerichts sind Eingriffe in die durch
Art. 12 Abs. 1 GG geschützte Berufsfreiheit nur
zulässig, wenn sie durch hinreichende Gründe des Gemeinwohls
gerechtfertigt sind und der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit
gewahrt ist (vgl. BVerfGE 93, 362 ; 103, 1
).
13
b) Geklärt ist ebenso, dass Art. 19 Abs.
4 GG einen Anspruch auf effektiven und möglichst lückenlosen
richterlichen Rechtsschutz gegen Akte der öffentlichen Gewalt
gewährt (vgl. BVerfGE 96, 27 ; stRspr).
Art. 19 Abs. 4 GG schützt aber nicht davor, dass
materielles Recht unzutreffend ausgelegt und dadurch im
Ergebnis auch der Rechtsschutz verkürzt wird (vgl. BVerfGE
97, 298 ).
14
c) Ebenfalls vom Bundesverfassungsgericht
entschieden ist, dass der Anspruch auf rechtliches Gehör aus
Art. 103 Abs. 1 GG auch bedeutet, dass das entscheidende
Gericht durch die mit dem Verfahren befassten Richter die
Ausführungen der Prozessbeteiligten zur Kenntnis nehmen und
in Erwägung ziehen muss (vgl. BVerfGE 96, 205 ).
Art. 103 Abs. 1 GG gebietet auch die Berücksichtigung
sachdienlicher, erheblicher Beweisanträge (vgl. BVerfGE 69,
141 ; 79, 51 ).
15
2. Die Annahme der Verfassungsbeschwerde ist
auch nicht zur Durchsetzung der Grundrechte der
Beschwerdeführer angezeigt (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe
b BVerfGG).
16
a) Soweit die Beschwerdeführer durch die
Regelungen des EBM in ihrem Grundrecht auf
Berufsausübungsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG betroffen
sind, ist dieser Eingriff grundsätzlich gerechtfertigt. Die
Leistungsbeschreibungen des EBM dienen dem Gemeinwohlbelang
der Funktionsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der
gesetzlichen Krankenversicherung. Sie sind geeignet und
erforderlich, eine gleichmäßige Vergütung der Vertragsärzte
sicherzustellen. Auch hinsichtlich der Verhältnismäßigkeit
bestehen im Allgemeinen keine Bedenken, sofern die
Vereinbarungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit
den Spitzenverbänden der Krankenkassen sachgerecht sind. Als
Normgeber unterliegt der Bewertungsausschuss denselben
verfassungsrechtlichen Bindungen wie jedes andere zur
Normsetzung befugte Gremium. Davon sind die Gerichte
vorliegend ausgegangen.
17
Es kann offen bleiben, ob der EBM notwendig
eine besondere Leistungsziffer für die kontinuierliche
Betreuung psychisch Kranker enthalten muss. Es ist jedenfalls
nicht unangemessen, wenn die kontinuierliche und aufwändige
Betreuung chronisch psychotischer Patienten einschließlich
der Anleitung und Führung der Bezugs- und Betreuungspersonen
unter Einschluss von Koordinierungsmaßnahmen pauschalierend
von zusätzlichen objektivierbaren Merkmalen abhängig gemacht
wird, die über die mehrmalige Behandlung im Quartal
hinausgehen. Das hat notwendig zur Folge, dass ein Teil der
Behandlungsfälle aufgrund der besonders hohen
Abrechnungsvoraussetzungen der eigens für umfassende
Betreuungsleistungen vorgesehenen Leistungsziffer nicht
unterfallen.
18
Der vorliegende Fall lässt nach dem Maßstab
für die verfassungsgerichtliche Kontrolle fachgerichtlicher
Entscheidungen (vgl. BVerfGE 85, 248 )
nicht erkennen, dass Auslegung und Anwendung der Nr. 14
EBM in den angegriffenen Entscheidungen auf einer
grundsätzlich unrichtigen Anschauung von der Bedeutung des
Art. 12 Abs. 1 GG oder vom Umfang seines Schutzbereichs
beruhen. Bereits das Sozialgericht hat ausgeführt, dass auch
nach dem Vortrag der Beschwerdeführer der vom EBM für
Nr. 14 geforderte Hausbesuch bei psychotischen
Erkrankungen nicht ausnahmslos kontraindiziert ist. Für diese
Annahme spricht auch die Gesamtzahl der Kürzungen, von denen
die Beschwerdeführer in den streitigen Quartalen betroffen
sind; sie ist vergleichsweise gering, wenn man den Vortrag
der Beschwerdeführer zugrunde legt, dass die Behandlung
psychisch Kranker mit besonders schweren Störungen den
Schwerpunkt ihrer Praxis bildet.
19
Angesichts der abnehmenden Zahl der
Berichtigungsfälle kann auch eine existenzielle Betroffenheit
der Beschwerdeführer ausgeschlossen werden. Zudem wird es
zukünftig nach der Neustrukturierung durch den EBM 2000plus
die Leistungsziffer 14 nicht mehr geben.
20
b) Die Annahme der Verfassungsbeschwerde ist
auch nicht zur Durchsetzung des Rechts auf effektiven
Rechtsschutz aus Art. 19 Abs. 4 GG angezeigt. Den
Beschwerdeführern wurde Rechtsschutz in drei Instanzen
gewährt. Rechtsschutz ist nicht ineffektiv, nur weil die
Klage und die Rechtsmittel ohne Erfolg bleiben.
21
aa) An der verfassungsrechtlich erforderlichen
Effizienz des Rechtsschutzes fehlt es auch nicht deshalb,
weil Anfragen beim Bewertungsausschuss zur Aufklärung der dem
EBM zugrunde liegenden Erwägungen unterblieben sind. Der EBM
hat nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte Normcharakter.
Die Sozialgerichte sind davon ausgegangen, dass der
angegriffenen Regelung objektiv hinreichende Erwägungen
zugrunde liegen und dass die zur Erreichung der verfolgten
Ziele gewählten Mittel angemessen sind. Deshalb haben sie
weitere Nachfragen für entbehrlich gehalten. Das ist
folgerichtig, weil es insoweit nicht auf die Überlegungen des
Normgebers im Einzelnen, sondern auf die sachliche
Rechtfertigung der Regelung insgesamt ankommt.
22
Ausgehend von den Aufgaben des
Bewertungsausschusses und den mit den Bestimmungen des EBM
verfolgten Zwecken besteht zwar ein weiter
Gestaltungsspielraum, dieser wird aber durch die Schranken
des Art. 3 Abs. 1 GG begrenzt (vgl. BVerfGE 106,
166 ; BVerfG, DVBl 2004, S. 1104
). Ob der Normgeber sich innerhalb der
bestehenden Grenzen bewegt und ob er zutreffend typisiert und
pauschaliert hat, ist vom erkennenden Gericht unabhängig von
etwaigen Beweisanträgen anhand objektiver Kriterien
festzustellen. Insofern haben die Gerichte auch von Amts
wegen in Ermittlungen einzutreten.
23
bb) Vorliegend könnten Zweifel bestehen, ob
die Gruppenbildung im EBM diesen Anforderungen genügt oder ob
sie durch die Vernachlässigung rechtlich relevanter
Besonderheiten mittelbar sogar die ärztliche Berufsausübung
in einem unerwünschten Sinn steuert. Insoweit könnten sich
für die Revisionsinstanz Fragen von grundsätzlicher Bedeutung
stellen. Das gilt, obwohl ein Verstoß gegen Art. 3
Abs. 1 GG häufig lediglich die Feststellung der
Unvereinbarkeit mit dem Grundgesetz zulässt und nicht immer
zu einer rückwirkenden Beseitigung festgestellter
Verfassungsverstöße führt. Unter Wahrung der
Gestaltungsfreiheit des Normgebers können die Sozialgerichte
die Unvereinbarkeit einer EBM-Regelung mit höherrangigem
Recht feststellen, eine Verpflichtung zur Neubescheidung
aussprechen und dem Bewertungsausschuss Gelegenheit zu einer
grundgesetzkonformen Neuregelung geben (so geschehen in BSG,
Urteil vom 20. Januar 1999 – B6 KA 9/98 R – SozR 3-2500
§ 87 Nr. 21). Insofern ist verfassungsrechtlich nicht zu
beanstanden, wenn das Bundessozialgericht vorliegend
ausführt, dass die Beschwerdeführer jedenfalls mit einem
Antrag auf Verpflichtung zur Vergütung der streitigen
Leistungen keinen Erfolg haben könnten.
24
cc) Im Hinblick auf einen möglichen
Bescheidungsantrag hat das Bundessozialgericht seine
Entscheidung in der Sache vertretbar damit begründet, dass
das Erfordernis eines Hausbesuchs schon deshalb sachgerecht
sei, weil mit der hohen Punktzahl ein besonderer
Betreuungs- und Behandlungsaufwand honoriert werden
solle. Dieser sei gerade mit Hausbesuchen verbunden. Darüber
hinaus hat das Bundessozialgericht in Frage gestellt, ob es
sich bei den von den Beschwerdeführern betreuten psychisch
Kranken, die keiner häuslichen Pflege bedürfen und die Praxis
aufsuchen können, um den in Nr. 14 EBM umschriebenen
Personenkreis handelt. Ob diese Erwägungen einfachrechtlich
zutreffen, hat das Bundesverfassungsgericht nicht zu
überprüfen.
25
c) Auch der Anspruch der Beschwerdeführer auf
rechtliches Gehör aus Art. 103 Abs. 1 GG ist nicht
verletzt. Die Sozialgerichte haben die medizinische Frage, ob
bei chronisch psychotisch Kranken teilweise oder immer ein
Hausbesuch kontraindiziert sei, nicht als
entscheidungserheblich angesehen. Nach ihrer Auffassung ist
das Merkmal des Hausbesuchs geeignet, einen besonderen
Betreuungsaufwand zu umschreiben. Werde er nicht durchgeführt
- aus welchen Gründen auch immer – entstehe jedenfalls nicht
der Aufwand, der mit Nr. 14 EBM honoriert werden soll.
Ausgehend von dieser Auffassung steht das Unterlassen
weiterer Aufklärungen in Einklang mit Art. 103 Abs. 1
GG.
26
3. Von einer weiteren Begründung wird gemäß
§ 93 d Abs. 1 Satz 3 BVerfGG abgesehen.
27
Diese Entscheidung ist unanfechtbar (§ 93
d Abs. 1 Satz 2 BVerfGG).