BUNDESVERFASSUNGSGERICHT
- 1 BvR 88/00 -
der P... GmbH, vertreten durch den
Geschäftsführer K...,
hat die 2. Kammer des Ersten Senats des
Bundesverfassungsgerichts durch
die Richterin Jaeger
und die Richter Hömig,
Bryde
am 4. März 2004 einstimmig beschlossen:
1
Die Verfassungsbeschwerde betrifft die
Versagung der Aufnahme eines privaten Krankenhauses in den
"Krankenhausplan 2000 der Freien und Hansestadt Hamburg" zum
1. Januar 1997.
2
1. Krankenhauspläne werden gemäß § 6 Abs.
1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der
Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze
(Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) in der Fassung
der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886) von den
Ländern zur Verwirklichung der in § 1 des Gesetzes
genannten Ziele aufgestellt. Nach § 1 KHG ist Zweck des
Gesetzes die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um
eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit
leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden
Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren
Pflegesätzen beizutragen. Bei der Durchführung des Gesetzes
ist nach § 1 Abs. 2 KHG die Vielfalt der
Krankenhausträger zu beachten, insbesondere ist die
wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater
Krankenhäuser zu gewährleisten. Die Aufnahme in den
Krankenhausplan ist Voraussetzung für eine
Investitionsförderung nach §§ 8 ff. KHG und
grundsätzlich auch für die Erbringung von
Krankenhausleistungen zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung (§ 108 Nr. 2 SGB V).
3
a) Die Aufstellung von Krankenhausplänen und
das Planungsverfahren sind nach § 6 Abs. 4 KHG dem
Landesrecht zugewiesen. Die Rechtsprechung qualifiziert die
Aufstellung des Krankenhausbedarfsplans als eine
verwaltungsinterne Maßnahme ohne unmittelbare Rechtswirkungen
nach außen (vgl. BVerwGE 72, 38 ). Daran schließen
sich die von der zuständigen Landesbehörde zu treffenden
Entscheidungen über die Aufnahme oder Nichtaufnahme eines
bestimmten Krankenhauses in den Plan an. Dabei wird zwischen
zwei Entscheidungsstufen differenziert. Auf der ersten Stufe
ist festzustellen, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine
bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit
leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren
Pflegesätzen in Betracht kommen. Hierfür sind die maßgebenden
Kriterien die Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit eines
Krankenhauses. Bei der Beurteilung dieser Kriterien steht der
zuständigen Landesbehörde weder ein Planungs- noch ein
Beurteilungsspielraum zu (vgl. BVerwG, Urteil vom 18.
Dezember 1986, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 11; Urteil
vom 14. November 1985, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 8).
Die behördliche Entscheidung kann vom Gericht
erforderlichenfalls mit Hilfe eines Sachverständigen in
vollem Umfang nachvollzogen werden. Soweit die Zahl der in
diesen Krankenhäusern vorhandenen Betten den Bedarf
übersteigt, ergibt sich auf der zweiten Entscheidungsstufe
die Notwendigkeit einer Auswahl zwischen den in Betracht
kommenden Krankenhäusern (vgl. BVerwG, Urteil vom 18.
Dezember 1986, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 11; BVerwGE
72, 38 ). Erst bei der Frage, welches von mehreren
in gleicher Weise bedarfsgerecht, leistungsfähig sowie
wirtschaftlich betriebenen Krankenhäusern im Rahmen einer
Auswahlentscheidung in den Plan aufgenommen wird, besteht ein
Ermessensspielraum (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).
4
Für die Frage, welches von mehreren
Krankenhäusern den Zielen der Krankenhausbedarfsplanung des
Landes am besten gerecht wird, bedarf es nach der
Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts auch der
Überprüfung, ob sich die im Krankenhausbedarfsplan
festgelegten Ziele im Rahmen der Gesetze gehalten haben und
ob die öffentlichen und privaten Interessen gerecht
gegeneinander abgewogen worden sind (vgl. BVerwGE 72, 38
). Dabei verbietet es der Grundsatz der
Trägervielfalt, staatlichen oder kommunalen Krankenhäusern
einen grundsätzlichen Vorrang vor gemeinnützigen und privaten
Krankenhäusern einzuräumen.
5
b) Nach § 1 Abs. 1 des Hamburgischen
Krankenhausgesetzes (HmbKHG) vom 17. April 1991 (HmbGVBl
S. 127) soll eine patienten- und bedarfsgerechte
Versorgung der Bevölkerung in leistungs- und
entwicklungsfähigen sowie sparsam und eigenverantwortlich
wirtschaftenden Krankenhäusern durch öffentliche,
freigemeinnützige und private Krankenhausträger
sichergestellt werden. Der Krankenhausplan wird von der
zuständigen Behörde aufgestellt (§ 15 Abs. 2 Satz 1
HmbKHG). Einvernehmliche Vorschläge für die Aufstellung und
Anpassung des Krankenhausplans sowie für die Aufstellung der
Investitionsprogramme erarbeitet der in § 18 HmbKHG
vorgesehene Landesausschuss (§ 18 Abs. 3 Satz 1 HmbKHG).
Er besteht aus der zuständigen Behörde und den unmittelbar
Beteiligten. Das sind nach § 17 Abs. 2 HmbKHG die
Hamburgische Krankenhausgesellschaft e.V., die Landesverbände
der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und der
Landesausschuss des Verbandes der privaten
Krankenversicherung.
6
Der Krankenhausplan 2000 der Freien und
Hansestadt Hamburg vom 21. November 1995 formuliert als
allgemeines Ziel die Schaffung der Voraussetzungen für eine
bedarfsgerechte, leistungsfähige, dem Stand der Wissenschaft
qualitativ entsprechende und wirtschaftliche
Krankenhausversorgung (Punkt 1.3, S. 8). Als ein vorrangiges
Ziel der Krankenhausplanung wird daneben die Ausgewogenheit
der Trägerstruktur genannt (Punkt 1.5, S. 9).
7
Der Anteil der privaten Krankenhäuser an den
Versorgungskapazitäten wird für den Krankenhausplan 2000 auf
0,62 vom Hundert beziffert, der der freigemeinnützigen Träger
auf 36,11 vom Hundert und der der staatlichen Krankenhäuser
auf 63,27 vom Hundert (Krankenhausplan 2000 Punkt 1.5, S. 9).
Insgesamt wurden in Hamburg im Jahr 2000 in
Plankrankenhäusern 10.326 Betten vorgehalten (vgl.
Statistisches Bundesamt
6.1, Grunddaten der Krankenhäuser und Vorsorge- und
Rehabilitationseinrichtungen, 2000, S. 38). Von den in
Allgemeinen Krankenhäusern insgesamt vorhandenen 13.140
Betten entfielen auf öffentliche Träger 7.363, auf
freigemeinnnützige Träger 5.433 und auf private Träger 344
Betten (vgl. Statistisches Bundesamt, a.a.O., S. 38
).
8
2. Die Beschwerdeführerin betreibt in privater
Trägerschaft seit 1995 in Hamburg im Stadtteil Bergedorf ein
Krankenhaus (Praxisklinik) mit Schwerpunkt auf orthopädischem
Fachgebiet. Im Dezember 1996 beantragte sie die Aufnahme von
20 Betten (14 Betten für Orthopädie, 5 Betten für
Neurochirurgie und 1 Bett im Fach Urologie) in den
Krankenhausplan 2000 aufgrund ihres vorgelegten
"Interdisziplinären Klinikkonzepts zur ganzheitlichen
Versorgung des Bewegungs- und Stützapparates".
9
a) Im März 1997 lehnte die Beklagte des
Ausgangsverfahrens den Antrag ab. Das Versorgungsangebot der
Beschwerdeführerin sei ungeeignet. In den Krankenhausplan
würden vorrangig Krankenhäuser aufgenommen, die eine
breitbasige Allgemeinversorgung böten und in die Not- und
Unfallversorgung einbezogen werden könnten. Diese
Voraussetzungen erfülle die Beschwerdeführerin nicht. Darüber
hinaus bestehe kein Bedarf für die von ihr angebotenen
medizinischen Leistungen. Alle im Klinikkonzept aufgeführten
Leistungen würden bereits flächendeckend in den geeigneten
Hamburger Krankenhäusern erbracht. Ohnedies müssten in den
Bereichen Orthopädie und Urologie Kapazitäten abgebaut
werden. Für die Neurochirurgie sehe der Krankenhausplan 2000
zwar zusätzliche Kapazitäten vor, diese würden jedoch durch
die Umwidmung chirurgischer Betten in bestehenden
Plankrankenhäusern realisiert, wo ein direkter Zusammenhang
der Neurochirurgie mit dem übrigen Leistungsspektrum
insbesondere im Bereich der Not- und Unfallversorgung
bestehe. Wegen der stadtstaatlichen Struktur bestehe keine
Notwendigkeit für eine regionale Krankenhausplanung.
10
Es werde nicht bestritten, dass die
Beschwerdeführerin ihre Leistungen besonders wirtschaftlich
erbringe. Das falle nicht besonders ins Gewicht, weil ein
großer Teil der Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen
abgerechnet werde, so dass in allen Krankenhäusern die
gleichen Entgelte anfielen. Auch dem Grundsatz der
Ausgewogenheit der Trägervielfalt werde Rechnung getragen.
Der Bettenanteil der freigemeinnützigen und privaten
Krankenhäuser werde zu Lasten der staatlichen Krankenhäuser
bis zum Jahr 2000 zunehmen. Eine andere Beurteilung ergebe
sich auch nicht aus dem weitergehenden Versorgungsangebot der
Beschwerdeführerin etwa in den Bereichen Frühmobilisierung,
physikalische Therapie und ambulante Rehabilitation.
11
Im Widerspruchsbescheid wurde ausgeführt: Ein
Versorgungsbedarf ergebe sich nicht aus der großen Zahl der
von der Beschwerdeführerin 1996 und 1997 durchgeführten
Operationen. Die Spezialisierung der Beschwerdeführerin führe
auch nicht zu einer qualitativen Überlegenheit gegenüber
anderen Leistungserbringern. Eine Änderung im laufenden
Krankenhausplan zu Lasten anderer Krankenhäuser sei nur unter
besonderen Umständen möglich, wenn der zu erwartende
Kostenvorteil durch die Umstrukturierungsmaßnahme größer als
die damit verbundenen finanziellen Nachteile sei. Dafür gebe
es keine Anhaltspunkte. Das Gebot der Ausgewogenheit der
Trägerstruktur nach § 1 Abs. 1 KHG könne nur langfristig
verwirklicht werden. Gegenwärtig müsse von einer "gewachsenen
Struktur" ausgegangen werden: In die zum Teil vor vielen
Jahrzehnten geplanten kommunalen und gemeinnützigen
Krankenhäuser seien im Laufe der Jahre hohe Beträge
investiert worden. Sie könnten nicht von einem Tag auf den
anderen zu Fehlinvestitionen gemacht werden.
12
b) Die dagegen von der Beschwerdeführerin
erhobene Klage hat das Verwaltungsgericht abgewiesen. Zur
Begründung hat es sich auf die Entscheidungsgründe des
Hamburgischen Oberverwaltungsgerichts in dem vorangegangenen
Verfahren des einstweiligen Rechtschutzes bezogen, in denen
ausgeführt worden war: Es könne zwar davon ausgegangen
werden, dass die Beschwerdeführerin ein Krankenhaus betreibe,
das den Anforderungen des § 1 Abs. 1 KHG ohne
Einschränkungen gerecht werde. Indes bestehe kein Bedarf,
weil in Hamburg ein deutliches Bettenüberangebot bestehe.
Dies habe zur Folge, dass die Planungsbehörde unter
Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt
der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen eine
Auswahl zwischen den vorhandenen Krankenhäusern vorzunehmen
habe. Es sei nicht erkennbar, dass ihr dabei ein
Ermessensfehler unterlaufen sei.
13
Der Antrag auf Zulassung der Berufung hatte
keinen Erfolg. Rechtsstaatliche Bedenken dagegen, dass die
Beklagte des Ausgangsverfahrens nicht nur Planungsbehörde,
sondern zugleich auch Trägerin mehrerer Hamburger
Krankenhäuser sei, sah das Oberverwaltungsgericht nicht.
Fehler im Verwaltungsverfahren könnten zum Gegenstand der
Kontrolle durch die Verwaltungsgerichte gemacht werden. Auch
wenn private Krankenhausbetten im Krankenhausplan 2000 nur
mit 0,62 vom Hundert vertreten seien, spreche das nicht für
einen Verstoß gegen den Grundsatz der Vielfalt der
Krankenhausträger. Es fehle an Anhaltspunkten dafür, dass
sachfremde Erwägungen bei der Auswahlentscheidung eine Rolle
gespielt haben könnten. Der geringe Anteil sei ohne weiteres
mit der beschriebenen gewachsenen Struktur erklärbar. Private
Krankenhäuser wie auch das von der Beschwerdeführerin
betriebene würden regelmäßig dem Ziel der Krankenhausplanung
nicht genügen, eine breitbasige Allgemeinversorgung und eine
flächendeckende Not- und Unfallversorgung sicherzustellen. Es
sei nicht zu beanstanden, dass die Beklagte den
Krankenhäusern den Vorzug gebe, die diesen Zielen gerecht
würden, auch wenn sie möglicherweise nicht so kostengünstig
seien wie Spezialkrankenhäuser.
14
3. Mit ihrer Verfassungsbeschwerde rügt die
Beschwerdeführerin die Verletzung ihrer Rechte aus
Art. 2 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1,
Art. 12 Abs. 1 und Art. 20 GG. Da die Beklagte
des Ausgangsverfahrens Planungsbehörde und gleichzeitig
Trägerin ihrer Krankenhäuser sei, liege eine
Interessenkollision vor, die gegen den Grundsatz des fairen
Verfahrens verstoße. Es bestehe eine institutionelle
Befangenheit, die eine Entscheidung durch die Planungsbehörde
ausschließe. Das Problem verschärfe sich in einem Stadtstaat,
in dem die politischen Rahmenbedingungen von besonders großem
Einfluss seien.
15
Ferner werde in den angegriffenen
Entscheidungen der Grundsatz der Trägervielfalt nicht in der
durch Art. 12 Abs. 1 GG gebotenen Weise angewandt.
Dass diesem Grundsatz nicht hinreichend Rechnung getragen
werde, zeige schon das Missverhältnis zwischen staatlichen
und privaten Krankenhausbetten. Der Umstand, dass die
Einrichtung der Beschwerdeführerin eine um 35 vom
Hundert niedrigere Verweildauer und durchschnittlich um 30
vom Hundert geringere Fallkosten vorweisen könne, hätte in
die Auswahlentscheidung einfließen müssen, auch wenn hierbei
Betten in den "teureren und insgesamt antiquiert arbeitenden
staatlichen Häusern" abgebaut werden müssten.
16
4. Neben den Beteiligten des
Ausgangsverfahrens haben das Bundesverwaltungsgericht und die
Bundesrechtsanwaltskammer Stellungnahmen abgegeben.
17
Die Kammer nimmt die Verfassungsbeschwerde zur
Entscheidung an, weil dies zur Durchsetzung eines der in
§ 90 Abs. 1 BVerfGG genannten Rechte angezeigt ist
(§ 93 a Abs. 2 Buchstabe b BVerfGG). Auch die weiteren
Voraussetzungen des § 93 c Abs. 1 BVerfGG liegen vor.
Die angegriffenen Entscheidungen verletzen die
Beschwerdeführerin in ihrem Grundrecht aus Art. 12 Abs.
1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG.
18
1. Die Verfassungsbeschwerde wirft keine
Fragen von grundsätzlicher verfassungsrechtlicher Bedeutung
auf (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe a BVerfGG). Die
maßgeblichen verfassungsrechtlichen Fragen zum
Krankenhausplanungsrecht hat das Bundesverfassungsgericht
bereits geklärt. Die wirtschaftlichen Belastungen durch die
Nichtaufnahme in den Krankenhausplan sind so schwerwiegend,
dass sie einer Beschränkung der Berufswahl nahe kommen,
weshalb nur Gemeinwohlbelange von hoher Bedeutung gegenüber
dem schutzwürdigen Interesse des Aufnahme begehrenden
Krankenhausträgers an ungehinderter Betätigung den Vorrang
verdienen können (vgl. BVerfGE 82,
209 ). Verfahrensrechtlich ist
geklärt, dass im Hinblick auf den
Verhältnismäßigkeitsgrundsatz bei der Bescheidung von
Aufnahmeanträgen keine überspannten Anforderungen gestellt,
insbesondere in Grenz- und Zweifelsfällen angemessene
Lösungen gefunden werden müssen (vgl. BVerfG, a.a.O.,
S. 231).
19
Das Bundesverfassungsgericht hat auch
entschieden, dass der Grundsatz, niemand könne in eigener
Sache Richter sein, zu den rechtsstaatlichen Prinzipien
gehört (vgl. BVerfGE 3, 377 ). Das verbietet aber
nicht, dass Behörden, insbesondere kommunale Behörden, in
Wahrnehmung unterschiedlicher Funktionen und Interessen
entscheiden (vgl. BVerfG, S. 382).
20
2. Die Annahme der Verfassungsbeschwerde ist
nicht zur Durchsetzung der Rechte der Beschwerdeführerin aus
Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 3
GG, wohl aber zur Durchsetzung der Grundrechte der
Beschwerdeführerin aus Art. 3 Abs. 1 und Art. 12
Abs. 1 GG erforderlich (§ 93 a Abs. 2
Buchstabe b BVerfGG).
21
a) Soweit die Beschwerdeführerin eine
institutionelle Befangenheit der Planungsbehörde rügt, hat
die Verfassungsbeschwerde keinen Erfolg. Es ist der Behörde
durch Verfassungsrecht grundsätzlich nicht untersagt, in
eigener Sache zu entscheiden (vgl. BVerfGE 3, 377 <381,
382>). Insoweit hat das Bundesverwaltungsgericht in seiner
Stellungnahme zu Recht darauf hingewiesen, dass es keinen
verfassungsrechtlichen Grundsatz gibt, der es einer
Verwaltungsbehörde verböte, für den Bürger verbindliche
Entscheidungen in "eigener Sache" zu treffen. Grundlage
dieser Entscheidungsbefugnis ist die verfassungsrechtliche
Bindung an Recht und Gesetz, die die Behörde an der
einseitigen Durchsetzung ihrer Interessen hindert. Flankiert
wird diese Bindung durch die volle richterliche Kontrolle des
Verwaltungshandelns. Insoweit kompensiert Art. 19 Abs. 4
GG eventuelle Defizite der Verwaltungsentscheidungen, die
Folge einer Interessenkollision sein könnten.
22
Außerdem liegt die wirtschaftliche Sicherung
der von der öffentlichen Hand betriebenen Krankenhäuser auch
im öffentlichen Interesse, so dass nicht ausschließlich
fiskalische Interessen im Vordergrund stehen. Im Gesetz
finden sich verfahrensrechtliche Sicherungen durch die
Einbeziehung der unmittelbar Beteiligten (§ 17 Abs. 2
HmbKHG), die über ihre Mitgliedschaft im Landesausschuss
(§ 18 HmbKHG) im Vorfeld der Aufstellung und Anpassung
des Krankenhausplans mitwirken. Vor allem aber sind die
Entscheidungen der zuständigen Behörde hinsichtlich
Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und
Wirtschaftlichkeit nach der Rechtsprechung des
Bundesverwaltungsgerichts in vollem Umfang gerichtlich
überprüfbar (vgl. BVerwG, Urteil vom 14. November 1985,
Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 8); die Auswahlentscheidung
unterliegt jedenfalls hinsichtlich der Ermessensfehler
gerichtlicher Überprüfung (vgl. zum Gebot effektiven
Rechtsschutzes gegen die Ablehnung der Aufnahme in den
Krankenhausplan Beschluss der 2. Kammer des Ersten
Senats des Bundesverfasungsgerichts vom 14. Januar 2004 – 1
BvR 506/03 - ).
23
b) Die angegriffenen Entscheidungen werden
aber dem Maßstab des Art. 12 Abs. 1 Satz 1 in
Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG nicht gerecht. Sie
stellen an die Zulassungsvoraussetzungen der
Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und
Kostengünstigkeit Anforderungen, die zu einer
unverhältnismäßigen Beschränkung der Berufsfreiheit der
Beschwerdeführerin führen.
24
Grundlage der staatlichen Krankenhausplanung
ist § 6 in Verbindung mit § 17 KHG. Die Auslegung
und Anwendung dieser Bestimmungen können vom
Bundesverfassungsgericht - abgesehen von Verstößen gegen
das Willkürverbot - nur darauf überprüft werden, ob sie
Auslegungsfehler enthalten, die auf einer grundsätzlich
unrichtigen Anschauung von der Bedeutung des betroffenen
Grundrechts, insbesondere vom Umfang seines Schutzbereichs,
beruhen. Das ist der Fall, wenn die von den Fachgerichten
vorgenommene Auslegung die Tragweite des Grundrechts nicht
hinreichend berücksichtigt oder im Ergebnis zu einer
unverhältnismäßigen Beschränkung der grundrechtlichen
Freiheiten führt (vgl. BVerfGE 18, 85 ;
85, 248 ; 87, 287 ). Letzteres
ist hier im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 in Verbindung
mit Art. 3 Abs. 1 GG der Fall.
25
aa) Die Bedarfsgerechtigkeit hat die
zuständige Behörde mit der Begründung verneint, dass auch
ohne die Mitwirkung der Einrichtung der Beschwerdeführerin an
der stationären, im Wesentlichen orthopädischen
Krankenversorgung eine ausreichende allgemeine und
fachspezifische Bettenzahl gegeben sei. Dieser verkürzte
Maßstab trägt der Bedeutung des Grundrechts der
Beschwerdeführerin nicht hinreichend Rechnung.
26
Den Begriff der Bedarfsgerechtigkeit als
Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan hat das
Bundesverwaltungsgericht dahin ausgelegt, dass ein
Krankenhaus dann bedarfsgerecht ist, wenn es nach seinen
objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen
Bedarf gerecht zu werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 18.
Dezember 1986, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 11). Das ist
nicht nur dann der Fall, wenn die von dem Krankenhaus
angebotenen Betten zusätzlich notwendig sind, um den in
seinem Einzugsbereich aktuell vorhandenen Bettenbedarf zu
decken, sondern auch dann, wenn ein Krankenhaus neben oder an
Stelle eines anderen Krankenhauses geeignet wäre, den fiktiv
vorhandenen Bedarf zu decken. Diese Auslegung des Merkmals
der Bedarfsgerechtigkeit wird den Aufforderungen des
Art. 12 Abs. 1 GG gerecht (vgl. BVerfGE 82, 209
<225, 226>). Nur in dieser Auslegung haben
hinzutretende Krankenhäuser überhaupt eine Chance auf
Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan, solange sich am
Gesamtbedarf nichts ändert. Ansonsten könnte mit dem Hinweis
auf die bestehenden Kapazitäten jeder Neuzugang verhindert
werden. Die Beklagte des Ausgangsverfahrens und ihr folgend
die Gerichte verengen das Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit
in verfassungswidriger Weise, wenn sie es auf die Frage eines
derzeit ungedeckten Bettenbedarfs reduzieren und die
objektive Eignung zur Bedarfsdeckung überhaupt nicht mehr
prüfen.
27
bb) Ob die Ausführungen der Planungsbehörde
zum quantitativen Bedarf einer Überprüfung an den vom
Bundesverwaltungsgericht entwickelten Maßstäben standhalten,
ist im Übrigen ebenfalls zweifelhaft, insofern lässt die
Anwendung einfachen Rechts aber keine Verkennung von
Grundrechten erkennen.
28
cc) Auch die Ausführungen zu den Merkmalen der
Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit tragen der
besonderen Grundrechtsbetroffenheit der Beschwerdeführerin
nicht hinreichend Rechnung.
29
Einer Diskussion über die
betriebswirtschaftlichen Gründe unterschiedlicher Kosten
weicht das Gericht mit dem Hinweis auf die
Fallpauschalenregelung aus. Damit wird die derzeitige
Kostensituation zementiert; eine Abwägung findet nicht statt.
Mit dieser Argumentation verlieren die Merkmale der
Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit jede Relevanz für
die Auswahlentscheidung. Das verhindert die Öffnung für neue
Bewerber, auch wenn sie deutlich sparsamer wirtschaften als
die derzeitigen Plankrankenhäuser.
30
Soweit die Planungsbehörde eine
Kostensteigerung durch die Aufnahme der Beschwerdeführerin in
die Abwägung einstellt, vernachlässigt sie, dass es bei der
Fortschreibung der Krankenhausbedarfsplanung nicht notwendig
darum geht, das Bettenangebot zu vergrößern. Durch die
Neuaufnahme eines wirtschaftlicheren Krankenhauses können
vielmehr teurere Planbetten entbehrlich werden.
31
dd) Die Entscheidungen entsprechen auch
insofern nicht den Anforderungen des Art. 12 Abs. 1 in
Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG, als dem Grundsatz
der Trägervielfalt mit Rücksicht auf gewachsene Strukturen
letztlich nicht Rechnung getragen wird.
32
(1) Die Trägervielfalt wird auch vom
Bundesverwaltungsgericht als wesentlicher Gesichtspunkt bei
der Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern angesehen (vgl.
BVerwGE 72, 38 ; Urteil vom 14. November 1985,
Buchholz 451.74 KHG § 8 Nr. 8). Das
Bundesverfassungsgericht hat der Berücksichtigung dieses
Grundsatzes im Zusammenhang mit der Prüfung der
Verhältnismäßigkeit der Beschränkung der Berufsfreiheit durch
die nach dem Krankenhausplanungsrecht erforderliche
Auswahlentscheidung besondere Bedeutung beigemessen (vgl.
BVerfGE 82, 209 ). Diesen verfassungsrechtlichen
Gesichtspunkt hebt auch die Bundesrechtsanwaltskammer in
ihrer Stellungnahme besonders hervor.
33
In den angegriffenen Entscheidungen wird
dieser Aspekt, der bei einer unausgewogenen Verteilung die
Belange privater Träger und deren Berufsfreiheit zur Geltung
bringen kann, vernachlässigt. In der Auslegung durch die
angegriffenen Entscheidungen gewährleistet die
Krankenhausbedarfsplanung letztlich die Auslastung
vorhandener Einrichtungen, denen der Vorrang eingeräumt wird,
auch wenn eine stärkere Berücksichtigung privater Träger
möglich wäre.
34
(2) Die strukturelle Benachteiligung privater
Krankenhäuser mit einem spezialisierten Angebot beruht
vorliegend auch darauf, dass die Planungsbehörde generell
Häuser bevorzugt, die eine breitbasige Allgemeinversorgung
und eine flächendeckende Not- und Unfallversorgung
sicherstellen. Mit diesen Merkmalen werden private
Krankenhäuser im Verhältnis zu großen kommunalen oder
freigemeinnützigen Häusern benachteiligt, auch ohne
ausdrückliche Erwägungen in diese Richtung. Abgesehen davon,
dass die Struktur der bisher vorhandenen Plankrankenhäuser
diesen Anspruch nicht unbedingt widerspiegelt, vernachlässigt
dieser Ansatz, dass das Krankenhausfinanzierungsgesetz auf
dem Prinzip der abgestuften Krankenhausversorgung beruht.
Nicht alle Krankenhäuser müssen über den gleichen
medizinischen Standard in technischer und personeller
Hinsicht verfügen.
35
Ein genereller Rechtssatz, dass größere Häuser
mit einem umfassenden Leistungsangebot zu bevorzugen seien,
lässt sich dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht
entnehmen. Er wäre auch verfassungsrechtlich nicht zu
rechtfertigen (vgl. Steiner, DVBl 1979, S. 865 ).
Damit würde größeren Versorgungseinheiten eine Priorität
eingeräumt, für die es jedenfalls in dieser Allgemeinheit
keinen sachlichen Grund gibt. Private Krankenhäuser würden
hiervon in besonderem Maße betroffen, weil sie, wie auch die
Beschwerdeführerin, regelmäßig nur über ein begrenztes
Bettenkontingent verfügen und in Spezialgebieten tätig sind.
Der Krankenhausplan 2005 trägt dem Rechnung. Im Hinblick auf
die zunehmende Spezialisierung des Leistungsangebots sieht er
vom Erfordernis der breitbasigen Allgemeinversorgung als
maßgebendes Kriterium für die Aufnahme in den Krankenhausplan
weitgehend ab (S. 6-4).
36
(3) Die von der Beschwerdeführerin zum Beleg
einer ungleichen Chancenverteilung angeführte Verteilung der
Kapazitäten unterstreicht die Benachteiligung privater
Träger. Zwar weist die Beklagte des Ausgangsverfahrens in
ihrer Stellungnahme darauf hin, dass von 48 Krankenhäusern in
Hamburg nur 11 in öffentlicher und 15 in privater
Trägerschaft geführt werden. Dem entpricht aber die
Bettenverteilung im Krankenhausbedarfsplan gerade nicht.
Angesichts dieser Krankenhauslandschaft ist kaum
nachvollziehbar, warum von den insgesamt im Krankenhausplan
2000 aufgeführten 36 Krankenhäusern (Übersicht S. 70, 71)
sich lediglich 2 Krankenhäuser mit insgesamt 102 Betten in
privater Trägerschaft befinden. Die Zahl der privat geführten
Plankrankenhäuser soll sich auch nach dem Krankenhausplan
2005 nicht erhöhen (s. Anlage 1 des Krankenhausplans).
Im vorliegenden Verfahren ist von der Beklagten des
Ausgangsverfahrens nicht etwa ein Mangel an Häusern in
privater Trägerschaft dafür verantwortlich gemacht worden,
dass seit 1990 deren Beitrag zu den Planbetten stets weniger
als 1 vom Hundert betrug.
37
Der Hinweis auf gewachsene Strukturen ist nur
geeignet, den status quo zu erklären, nicht aber als
sachlicher Grund die Verfestigung bestehender Unterschiede zu
rechtfertigen. Die Bedarfsplanung ist grundsätzlich offen für
eine Strukturveränderung, wenn die oben dargestellten
verfassungsrechtlichen Grundsätze beachtet werden. Auch dann
mag eine Ausgewogenheit der Trägerstruktur nur langfristig zu
verwirklichen sein; das ist aber kein Argument dafür, den
Aspekt der Trägervielfalt im Rahmen einer konkreten Auswahl
zu Lasten eines geeigneten Bewerbers außer Acht zu
lassen.
38
Aus eben diesem Grund trägt auch der Hinweis
auf eventuelle Fehlinvestitionen bei öffentlichen und
gemeinnützigen Trägern nicht. Anderenfalls hätten
hinzutretende Bewerber bei stagnierender Bettenzahl keine
reelle Berufschance. Mit diesem Argument könnten sonst die
zur Wahrung chancengerechter Berufswahlfreiheit eingeführten
Kriterien der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit
zugunsten der bestehenden Versorgungsstruktur, jedoch zu
Lasten von Patienten und Kostenträgern ausgehebelt
werden.
39
3. Wie über den Antrag der Beschwerdeführerin
unter Berücksichtigung ihrer besonderen
Grundrechtsbetroffenheit zu entscheiden ist, kann von den
Fachgerichten erst nach weiterer Sachaufklärung beurteilt
werden.
40
4. Die Entscheidung über die
Auslagenerstattung beruht auf § 34 a Abs. 2
BVerfGG.