Urteilskopf
100 V 65
17. Arręt du 28 juin 1974 dans la cause Société vaudoise et romande de secours mutueels contre Bettex et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Regeste
Art. 5bis Abs. 1-3 KUVG. - In der Kollektivversicherung entstehen zwischen der Krankenkasse und den Versicherten direkte rechtliche Beziehungen. Daher haben Versicherungsnehmer und Krankenkasse, wenn sie eine neue Klausel über die Anpassung der Beiträge in die Versicherungsbestimmungen einfügen, grundsätzlich die durch die Versicherten erworbenen Rechte zu achten. - Ist es gesetzmässig, den in einem bestimmten Geschäftsjahr erlittenen Verlust durch nachträgliche Erhöhung der Beiträge jenes Jahres zu decken? (Frage offen gelassen.)
Sachverhalt ab Seite 65
BGE 100 V 65 S. 65
A.- Dčs 1961, la Société vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM), caisse-maladie reconnue dont le sičge est ŕ Lausanne, a conclu une convention d'assurance collective avec la Fédération rurale vaudoise, avec l'appui de l'Union des communes vaudoises. Le but de cet accord était de permettre aux habitants non assurés des régions urbaines âgés de 60 ans et plus d'accéder ŕ l'assurance-maladie, ce qui - sans actions BGE 100 V 65 S. 66de ce genre - leur aurait été pratiquement impossible, ŕ raison des limitations de l'âge maximum d'admission prévues par les statuts des caisses-maladie. Selon la convention, le candidat doit remettre une demande ŕ l'agence communale de l'assurance-vieillesse et survivants; l'admission est prononcée par la Fédération rurale vaudoise. L'assuré peut sortir de l'assurance pour la fin d'un trimestre civil moyennant un avertissement donné par écrit au moins un mois ŕ l'avance. De 1965 ŕ 1970, les résultats de l'assurance du groupe des personnes âgées ont été, dans l'ensemble, déficitaires. En décembre 1971, la SVRSM a informé, par une circulaire motivée, les assurés du groupe de ce que la cotisation mensuelle serait portée dčs le 1er janvier 1972 de 60 fr. ŕ 70 fr. et de ce que, fort probablement, elle devrait facturer pour 1971 une cotisation de rappel d'un montant assez élevé. A cause d'un retard des services comptables de l'Hôpital cantonal de Lausanne, le résultat de l'année 1971 évolua ainsi:au 31 mars 1971, excédent de recettes: fr. 236 732.70au 30 juin 1971, excédent de recettes: fr. 150 601.15au 30 septembre 1971, excédent de dépenses: fr. 511 421.20au 31 décembre 1971, excédent de dépenses: fr. 1 222 191.30Vu cette situation la SVRSM et la preneuse d'assurance entrčrent en pourparlers. Elles avaient le choix entre deux méthodes d'assainissement: ou bien augmenter davantage les primes de 1972 ou bien percevoir pour 1971 une cotisation de rappel. Le 28 février 1972, elles conclurent une nouvelle convention, qui remplaçait la précédente depuis le 1er janvier 1972, et qui, sous la rubrique "dispositions spéciales", prévoit au chiffre VIII qu'en cas de déficit les assurés acquittent une cotisation de rappel - fixée ŕ 120 fr. par assuré pour 1971 - afin de couvrir l'excédent de dépenses.Le 17 mars 1972, le Comité central de la SVRSM décida de prélever de chaque personne assurée collectivement en 1971 dans le groupe des personnes âgées le supplément de cotisation de 120 fr. prévu par la convention. Le 24 mars 1972, la caisse-maladie en avisa les assurés intéressés et leur remit un bulletin de versement. Le 5 mai 1972, l'Office fédéral des assurances sociales approuva la perception dudit supplément.
B.- Berthe Bettex, née en 1893, est assurée auprčs de la SVRSM en vertu de la convention d'assurance collective mentionnée BGE 100 V 65 S. 67ci-dessus. Elle recourut contre le prélčvement d'une cotisation extraordinaire.Le Tribunal des assurances du canton de Vaud admit le recours le 25 janvier 1973. Selon les premiers juges, les statuts de la SVRSM en vigueur en 1971 ne prévoyaient de cotisation extraordinaire qu'en cas de charges exceptionnelles; or, les motifs du déficit de 1971 (hausse des frais de traitement) n'avaient rien d'exceptionnel; en particulier, le retard de la facturation imputable ŕ l'Hôpital cantonal ne rendait pas le déficit imprévisible; les statuts en vigueur dčs 1972 autorisaient, eux, le prélčvement d'une prestation telle que la cotisation litigieuse, mais, communiqués en novembre 1971, ils ne sauraient ętre appliqués avant le 1er janvier 1972.
C.- La SVRSM a formé en temps utile un recours de droit administratif contre le jugement cantonal. Elle insiste sur le fait que sa décision repose sur l'accord intervenu le 28 février 1972 entre elle et la preneuse d'assurance et que l'Office fédéral des assurances sociales a autorisé le prélčvement d'une cotisation extraordinaire de 120 fr. par assuré pour 1971. Elle conclut au rétablissement de sa décision.L'intimée conclut au rejet du recours, que dans son préavis, l'Office fédéral des assurances sociales propose au contraire d'admettre.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. L'art. 5bis al. 1 ŕ 3 LAMA s'exprime en ces termes:"Les caisses peuvent ętre autorisées par l'autorité de surveillance ŕ conclure des contrats relatifs ŕ l'assurance de groupes de personnes." Les contrats d'assurance collective peuvent prévoir des conditions d'assurance différant de celles de l'assurance individuelle; il doit cependant y avoir une juste proportion entre les prestations de l'assurance collective et celles de l'assurance individuelle. Les droits de sociétaires des assurés collectifs sont fixés par les statuts des caisses." Les contrats d'assurance collective ne peuvent ętre conclus qu'avec des preneurs d'assurance ayant leur sičge, une succursale, un établissement ou une section dans le rayon d'activité de la caisse."Chargé par l'art. 5bis al. 5 de la loi d'édicter les dispositions de détail sur l'assurance collective, le Conseil fédéral a prévu ŕ l'art. 1 al. 1 de l'ordonnance I que les caisses qui pratiquent l'assurance collective doivent organiser leur comptabilité de façon ŕ pouvoir prouver les résultats annuels pour chaque BGE 100 V 65 S. 68contrat et pour l'assurance collective dans son ensemble. En outre il a consacré ŕ l'assurance-collective l'ordonnance II tout entičre, dont l'art. 8 prescrit que "les statuts sont aussi applicables ŕ l'assurance collective ŕ moins de dispositions contraires des contrats" et dont l'art. 4 soumet ŕ l'approbation de l'Office fédéral des assurances sociales les contrats, leurs modifications et leurs compléments. Enfin, aux termes de l'art. 23 al. 1 de l'ordonnance V, les cotisations pour les assurances collectives doivent ętre fixées selon les risques propres aux différents contrats.
2. Dans le cas particulier, on se trouve en présence d'une caisse-maladie, la SVRSM recourante, et d'une preneuse d'assurance, la Fédération rurale vaudoise qui ont conclu des accords d'assurance collective, ratifiés par l'Office fédéral des assurances sociales, en faveur de personnes dont la preneuse s'occupe, ŕ savoir des personnes - non assurées ailleurs - âgées d'au moins 60 ans, qui résident dans le canton de Vaud en région urbaine et qui désirent s'assurer contre la maladie. La question qui se pose d'abord est celle de savoir si, dans une telle assurance collective, l'assureur et le preneur peuvent valablement modifier la convention collective au détriment des assurés, pour une période déjŕ écoulée, soit ici décider au début de 1972 de percevoir des assurés une cotisation supplémentaire pour 1971. Qui, estiment la recourante et l'Office fédéral des assurances sociales; dans ce cas, la clause conventionnelle l'emporte sur les statuts, conformément ŕ l'art. 8 Ord. II: l'accord conclu par la caisse-maladie et le preneur lie la caisse, parce qu'elle l'a signé, et les assurés, parce que leur représentant, le preneur, l'a signé, libre ŕ eux de se retourner contre le dit preneur si leurs relations réciproques le leur permettent.Cette théorie fait abstraction de ce que, dans l'assurance collective, des relations juridiques s'établissent entre la caissemaladie et les assurés. C'est ainsi que les assurés ont droit aux prestations de la caisse et peuvent les lui réclamer directement et que la caisse a droit aux cotisations et peut, dans des cas comme celui qui se présente ici, les leur réclamer directement, elle aussi. Le preneur qui est partie ŕ une convention collective conclut une assurance pour autrui, institution dont la nature est controversée. La doctrine tend ŕ la considérer, en matičre d'assurance privée, plutôt comme une institution sui generis BGE 100 V 65 S. 69que comme une stipulation pour autrui selon l'art. 112 du code des obligations (cf. l'art. 87 LCA et ROELLI/KELLER p. 292-294). Quoi qu'il en soit, comme le Tribunal fédéral des assurances l'a dit dans l'arręt RO 96 V 97 (RJAM 1971 p. 24), oů il s'agissait d'une réduction de prestations dans l'assurance individuelle, il faut en matičre de clauses d'adaptation "maintenir un juste équilibre entre les exigences d'une saine gestion, d'une part, et le souci de respecter les droits des assurés, d'autre part". Or, męme ŕ l'égard d'assurés collectifs, il n'est pas admissible d'introduire dans les conditions de la convention d'assurance une disposition nouvelle, permettant ŕ la caisse-maladie de majorer les cotisations d'un exercice déjŕ commencé ou écoulé au moment oů la modification a lieu. L'assuré qui, sur la foi des conditions d'assurance, compte pour un exercice déterminé sur une cotisation fixe est lésé dans ses droits de maničre excessive si, aprčs coup, son paiement est transformé en une avance sur une cotisation ŕ calculer selon les résultats de l'exercice en cause.En l'occurrence, lorsqu'elle s'est engagée dans l'assurance ou qu'elle y est restée pour l'exercice 1971, l'intimée était en droit de penser que, sauf dans le cas, prévu dans les conditions d'assurance, de charges exceptionnelles, elle n'aurait pas ŕ verser pour cette année-lŕ de cotisation extraordinaire. Or, ainsi que le premier juge l'a constaté avec pertinence, le déficit enregistré en 1971 ne saurait ętre qualifié de charge exceptionnelle, dans ce sens qu'il était dű ŕ un phénomčne de renchérissement devenu habituel depuis des années. Par conséquent, on ne peut contraindre l'intimée ŕ se soumettre ŕ la réglementation imprévisible que la caisse-maladie et le preneur d'assurance ont arrętée. Cela n'empęche pas la disposition litigieuse de rester valable ŕ l'égard des assurés qui l'ont acceptée. Comme il s'agit de la quasi-totalité d'entre eux, il est superflu de rechercher comment la caisse-maladie aurait dű couvrir la perte de 1971 si les assurés avaient, d'une maničre générale, refusé la cotisation supplémentaire perçue en 1972.Au surplus, on peut se demander s'il est conforme ŕ la loi de fixer la cotisation définitive pour un exercice déterminé selon le résultat de cet exercice-lŕ, męme en le prévoyant en temps utile dans les conditions d'assurance. Le systčme comporte pour le moins des difficultés d'application. La méthode usuelle consiste ŕ adapter la cotisation future ŕ la situation BGE 100 V 65 S. 70financičre de la caisse-maladie ou de la collectivité. La question souffre cependant de rester indécise, puisqu'en l'espčce les conditions d'assurance ont été modifiées tardivement...
Dispositiv
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: Le recours de droit administratif est rejeté.