Urteilskopf
118 V 274
34. Arręt du 4 décembre 1992 dans la cause L'Avenir Assurances, Société suisse d'assurance-maladie et accidents contre B. et Cour de justice du canton de Genčve
Regeste
Art. 104 lit. a OG: Zulässigkeit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Ob eine Krankenkasse ein vom Arzt verordnetes Arzneimittel übernehmen muss oder nicht, ist eine Frage des Bundesrechts, auch wenn diesbezüglich kantonale Vorschriften bestehen. Daher ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde zulässig gegen eine Verfügung, welche die Übernahme eines solchen Arzneimittels bejaht oder verweigert (Erw. 1). Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. c und Abs. 6 KUVG, Art. 4 Abs. 5 Vo VIII: Arzneimittel "ausserhalb der Liste" und wissenschaftlich anerkannte Heilanwendung. Die Spezialitätenliste (SL) kann die Abgabe von Arzneimitteln auf bestimmte Indikationen beschränken. Wird das fragliche Arzneimittel für andere als in der SL aufgeführte Indikationen verwendet, so gilt es als Arzneimittel "ausserhalb der Liste". Es liegt jedoch eine wissenschaftlich anerkannte Heilanwendung vor, wenn das Arzneimittel für eine im Arzneimittel-Kompendium der Schweiz zugelassene Indikation abgegeben wird (Erw. 2 bis Erw. 4). Kantonale Vorschriften zur Übernahme von Arzneimitteln durch die Krankenkassen. Darf ein Kanton die Krankenkassen zur Übernahme eines Arzneimittels verpflichten, das in der SL mit einer Beschränkung der Indikation versehen ist? Frage in casu bejaht, weil die kantonalrechtliche Verpflichtung dem Bundesrecht, namentlich dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nach Art. 23 KUVG nicht widerspricht (Erw. 4).
Sachverhalt ab Seite 276
BGE 118 V 274 S. 276
A.- a) Armand B. est assuré auprčs de la caisse-maladie reconnue "L'Avenir Assurances, Société suisse d'assurance-maladie et accidents" (ci-aprčs: la caisse ou l'Avenir) dont le sičge est ŕ Fribourg. Il bénéficie, en particulier, de l'assurance (de base) des soins médicaux et pharmaceutiques pour maladie (catégorie A).Aux termes de l'art. 2 ch. 2 des conditions générales de l'assurance-maladie individuelle: "L'Avenir se soumet aux lois cantonales sur l'assurance-maladie et accidents."b) Dans le canton de Genčve, le subventionnement des caisses-maladie - qu'il faut distinguer du subventionnement des assurés ŕ ressources modestes - fait l'objet d'une loi du 9 octobre 1969, plusieurs fois révisée (RS GE: J 5 6) et d'un rčglement d'exécution du 27 février 1970 (RS GE: J 5 6.2).L'art. 10 de cette loi cantonale dispose:"1 Tous les médicaments ordonnés par un médecin et dont la vente estautorisée dans le canton doivent ętre pris en charge.2 La participation aux frais doit ętre calculée de façon identique quelque soit le médicament ordonné: toutefois, pour les produitspharmaceutiques qui ne figurent ni dans la "Liste des médicaments et tarifŕ l'usage des caisses-maladie" (LMT) ni dans la "Liste fédérale desspécialités" (LS), la participation de la caisse peut ętre limitée ŕ 800F. par feuille de maladie et au plus ŕ 2'000 F. par année civile.3 Ne sont pas considérés comme médicaments au sens de la présente loi lesproduits pharmaceutiques dont la vente est autorisée dans tous lescommerces et ceux qui figurent sur une liste établie par rčglement duConseil d'Etat sur préavis de la commission cantonale consultative enmatičre d'assurance-maladie; cette liste ne peut contenir des médicamentsfigurant dans la LMT ou la LS."En application du troisičme alinéa de cette disposition de la loi, le Conseil d'Etat genevois a édicté le 5 novembre 1986 un rčglement BGE 118 V 274 S. 277fixant la liste des produits pharmaceutiques pouvant ętre exclus de la prise en charge par les caisses-maladie (RS GE: J 5 6.3).Il en résulte notamment que ne sont pas considérés comme médicaments au sens de la loi, les produits énumérés dans la "liste négative" établie par l'Union des Fédérations suisses de caisses-maladie en collaboration avec la Société suisse de pharmacie (art. 1er al. 1).c) L'assuré consulta le 2 mai 1990 la Policlinique de dermatologie de l'Hôpital cantonal universitaire de Genčve. Il présentait une varicelle ayant débuté depuis quelques jours. Le Dr. S., chef de clinique scientifique, prescrivit un traitement de Zovirax comprimés, ŕ raison de 4 gr./j. pendant cinq jours. Ce traitement avait une double indication:- limiter l'extension des lésions cutanées- réduire les risques d'atteinte d'organes internes (pneumonie varicelleuse).Par décision du 2 mai 1991, la caisse refusa de prendre en charge les frais de ce médicament, pour le motif que s'il figurait bien dans la liste des spécialités (LS), c'était avec des indications médicales précises, différentes de celles qui avaient conduit en l'espčce le médecin traitant ŕ le prescrire.
B.- Par jugement du 6 février 1992, la Cour de justice du canton de Genčve admit le recours formé par Armand B. contre cette décision, annula cette derničre et condamna la caisse ŕ prendre en charge la totalité du coűt du traitement au Zovirax prescrit au recourant en mai 1990.
C.- L'Avenir interjette recours de droit administratif et conclut ŕ l'annulation du jugement cantonal.Armand B. conclut au rejet du recours, sous suite de dépens. L'Office fédéral des assurances sociales (ci-aprčs: l'OFAS) produit un rapport de sa section des médicaments et propose le rejet du recours.Les moyens des parties et de l'autorité fédérale de surveillance seront exposés dans le corps de l'arręt, pour autant que de besoin.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Selon l'art. 104 let. a OJ, le recours de droit administratif peut ętre formé pour violation du droit fédéral, y compris l'excčs et l'abus du pouvoir d'appréciation. En vertu de l'art. 104 let. b en liaison avec l'art. 105 al. 2 OJ, le recourant peut aussi faire valoir que BGE 118 V 274 S. 278l'autorité cantonale de recours a constaté les faits pertinents de maničre manifestement inexacte ou incomplčte ou qu'elle les a établis au mépris de rčgles essentielles de procédure.Cependant, dans la procédure de recours portant sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (y compris la restitution de celles-ci), le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances est plus étendu. Le tribunal peut alors examiner l'opportunité de la décision attaquée; il n'est en outre pas lié par l'état de fait constaté par la juridiction inférieure. Par ailleurs, le tribunal peut s'écarter des conclusions des parties ŕ l'avantage ou au détriment de celles-ci (art. 132 OJ; ATF 117 V 306 consid. 1a et les références).b) Malgré les apparences, le jugement attaqué est fondé sur le droit fédéral et non pas sur le droit cantonal dont la violation ne peut, selon ce qui vient d'ętre dit, ętre invoquée dans le cadre d'un recours de droit administratif. En effet, l'art. 12 al. 2 ch. 1 let. c LAMA prévoit qu'au titre de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques, les caisses doivent prendre en charge au moins les médicaments ordonnés par un médecin. Et selon l'art. 12 al. 6 LAMA, le Conseil fédéral, sur préavis d'une commission des médicaments nommée par lui, détermine les médicaments qui sont obligatoirement ŕ la charge des caisses. Il désigne en outre, sur préavis de ladite commission, des médicaments dont la prise en charge est recommandée aux caisses. Dčs lors, les cantons ne peuvent édicter des rčgles qui, sur ces divers points, iraient ŕ l'encontre des normes de droit fédéral ou en empęcheraient l'application (cf. par analogie, ŕ propos des normes cantonales édictées en application de l'art. 2 al. 1 let. a LAMA, l'arręt ATF 112 V 113 consid. 2d).Le recours est partant recevable.
2. a) Les médicaments dont la prise en charge est obligatoire pour les caisses figurent dans la liste des médicaments avec tarif; les spécialités et les médicaments confectionnés dont la prise en charge est recommandée aux caisses sont mentionnés dans la liste des spécialités (art. 12 al. 2 ch. 1 let. c et 12 al. 6 LAMA, 22 Ord. III).Lorsqu'un traitement médical comportant l'administration de médicaments n'est pas scientifiquement reconnu ou est scientifiquement contesté, cela suffit pour que les caisses-maladie n'aient pas ŕ prendre en charge les remčdes ainsi prescrits; il n'est donc pas nécessaire d'examiner la question sous l'angle des rčgles applicables aux médicaments. Mais, s'il est établi qu'une préparation ne figure pas dans la liste des médicaments et que les dispositions internes des BGE 118 V 274 S. 279caisses n'en prévoient pas la prise en charge, cela exclut déjŕ toute obligation de ces derničres de l'assumer; il est alors superflu de vérifier si le traitement dispensé est scientifiquement reconnu, voire incontesté (ATF 107 V 168 consid. 1a et la jurisprudence citée; RAMA 1987 No K 711 p. 30 consid. 1b).Selon l'art. 12 al. 6 LAMA, le Conseil fédéral désigne, sur préavis de la Commission fédérale des médicaments (CFM) nommée par lui, les médicaments dont la prise en charge est recommandée aux caisses-maladie, sans pour autant ętre obligatoire. Ces médicaments sont énumérés dans une liste des spécialités, établie par l'Office fédéral des assurances sociales (art. 3 Ord. VIII). D'aprčs l'art. 4 al. 1 Ord. VIII, un médicament est admis sur cette liste s'il répond ŕ un besoin d'ordre médical (let. a), s'il est approprié ŕ son but et si son efficacité et sa composition offrent les garanties voulues (let. b), et s'il est économique (let. c). Aux termes de l'al. 6 de cette disposition, le Département fédéral de l'intérieur, aprčs avoir entendu la Commission fédérale des médicaments, arręte les dispositions de détail concernant les conditions d'admission. Il l'a fait dans l'ordonnance 10 du DFI sur l'assurance-maladie concernant l'admission des médicaments sur la liste des spécialités, du 19 novembre 1968 (ATF 110 V 111 consid. 2, ATF 108 V 133 consid. 2, ATF 102 V 79 consid. 2).b) En l'espčce, le médicament prescrit ŕ l'intimé par le médecin traitant, le Zovirax, figure dans la LS, avec la limitation suivante:"Usage uniquement en cas d'infection d'herpčs simple chez le patient avecimmunosuppression (p.ex. lors de transplantations), lors du 1er épisoded'herpčs génital et en cas d'herpčs labial trčs grave. Prise en charged'une thérapie de suppression en cas fréquent d'herpčs génital récidivantseulement si la caisse a donné une garantie spéciale. Usage en casd'herpčs zoster avec atteinte systémique, en cas d'herpčs zoster disséminéet pour les patients immunodéficients."Il n'est pas contesté qu'une telle limitation soit conforme ŕ la réglementation précitée, en particulier l'art. 4 al. 5 Ord. VIII d'aprčs lequel la LS peut prévoir une limitation quantitative de certains médicaments ou en restreindre le champ d'application.
3. a) La recourante soutient, pour l'essentiel, qu'un médicament, dčs lors qu'il figure dans la LS, ne peut jamais ętre considéré comme un médicament "hors liste" au sens de l'art. 10 al. 2 de la loi cantonale précitée, męme s'il est prescrit - comme c'est le cas en l'espčce - pour une autre indication que celles prévues dans la liste. A défaut, arguë-t-elle, cela tendrait ŕ enlever toute portée pratique BGE 118 V 274 S. 280aux limitations voulues par la Commission fédérale des médicaments et ferait perdre toute crédibilité aux listes des médicaments dressées par l'autorité fédérale. Elle estime que la législation cantonale ne saurait ętre interprétée dans ce sens. Enfin, elle considčre qu'en l'obligeant ŕ prendre en charge le coűt d'un médicament inscrit sur la LS avec limitation, sans tenir compte de celle-ci, l'autorité cantonale a violé le principe d'économie du traitement consacré par l'art. 23 LAMA.En revanche, les premiers juges et l'intimé sont d'avis qu'un médicament inscrit sur la LS avec limitation devient, lorsqu'il est employé pour un autre usage que celui qui fait l'objet de cette limitation, un médicament "hors liste" dont le législateur genevois a précisément voulu, moyennant le versement de subventions aux caisses-maladie et la fixation de certaines limites quantitatives, qu'il soit également pris en charge par les caisses. Selon eux, un tel médicament ne saurait ętre considéré comme faisant partie de la "liste négative" dont la prise en charge est exclue par la réglementation cantonale.b) Dans le cas particulier, s'il est vrai que la LS limite l'utilisation du Zovirax aux affections herpétiques susmentionnées, le Compendium suisse des médicaments 1991 contient quant ŕ lui les indications suivantes (p. 2657):"Herpesvirus de la varicelle-zonaVoie i.v.: Varicelle-zona chez l'immunocompétent, mais essentiellementchez l'immunodéprimé ou dans le zona disséminé. Acyclovit est aussiindiqué en cas de complications de la varicelle de type pneumonie.Per os: Zona (mise en oeuvre du traitement aussi précoce que possible,c'est-ŕ-dire dans les 72 h.), formes disséminées, zona ophtalmique".Pour sa part, la section des médicaments de l'OFAS expose que selon les dispositions générales applicables ŕ la "liste négative", un médicament inscrit sur la LS ne peut figurer dans cette liste. Si, comme en l'espčce, un médicament est inscrit sur la LS avec limitation mais que l'Office intercantonal de contrôle des médicaments l'admet pour d'autres indications que celles énoncées dans cette limitation, il faut alors considérer qu'il s'agit, pour ces autres indications, d'un médicament hors liste.Par ailleurs, ladite section précise que lorsque le Zovirax est utilisé pour une indication admise dans le Compendium suisse des médicaments, cela signifie qu'il s'agit d'un traitement scientifiquement reconnu, bien que ladite indication ne soit pas mentionnée dans le texte de la limitation prévue par la LS. BGE 118 V 274 S. 281
4. a) Aucune norme de droit fédéral n'interdit aux cantons d'étendre le champ d'application des prestations médico-pharmaceutiques qui doivent obligatoirement ętre prises en charge par les caisses-maladie reconnues qui pratiquent sur leur territoire, dans la mesure en tout cas oů ils supportent les frais supplémentaires qui résultent de leurs décisions (DUC, L'assurance-maladie malade... Et si les cantons faisaient usage de leur compétence dans ce domaine?, in Droit cantonal et droit fédéral, Mélanges publiés par la Faculté de droit ŕ l'occasion du 100e anniversaire de la loi sur l'Université de Lausanne, 1991, p. 75 et les références).b) Cependant, un canton ne saurait obliger une caisse-maladie ŕ violer le droit fédéral en lui imposant la prise en charge d'une mesure diagnostique ou thérapeutique qui n'est ni prescrite, ni appliquée par un médecin et qui n'est pas scientifiquement reconnue (ATF 107 V 169 consid. 2).Dans cet arręt, le Tribunal fédéral des assurances n'avait pas jugé nécessaire d'examiner la question soulevée par l'application de la réglementation genevoise ici en cause (ibid., p. 170). La présente espčce permet de répondre ŕ la question alors laissée ouverte. En effet, sur le vu des explications fournies par la section des médicaments de l'OFAS dans le préavis de cet office sur le recours, on doit admettre que la prescription du Zovirax ŕ l'intimé, par son médecin traitant, dans un cas de varicelle et afin de réduire, notamment, le risque de pneumonie varicelleuse, constituait une mesure thérapeutique scientifiquement reconnue. Si cette indication n'a pas été retenue lors de l'inscription de ce produit sur la LS avec limitation, c'est apparemment en raison du coűt élevé de ce médicament que la recourante qualifiait elle-męme de "trčs onéreux" dans une lettre adressée le 23 janvier 1991 ŕ l'intimé. Mais, ainsi qu'on l'a vu, si l'obligation de prise en charge d'un médicament pour d'autres indications que celles qui sont mentionnées dans la LS entraîne pour les caisses des frais supplémentaires, c'est au canton qui leur impose cette obligation d'en supporter les conséquences financičres. Or, tel est précisément le cas ŕ Genčve, par l'effet de l'art. 10 de la loi sur le subventionnement des caisses-maladie.C'est dčs lors ŕ tort que la recourante voit dans le jugement attaqué une violation du précepte de l'économie de traitement, tel qu'il est formulé ŕ l'art. 23 LAMA. Prescrit par un médecin, pour une indication admise par le Compendium suisse des médicaments sinon par la LS, laquelle vise un but différent et use d'autres critčres, économiques notamment, le Zovirax est un médicament hors liste dont la BGE 118 V 274 S. 282prise en charge peut ętre imposée aux caisses-maladie reconnues qui bénéficient de la loi genevoise sur le subventionnement des caisses-maladie.Le recours est mal fondé.