Urteilskopf
124 V 196
33. Arręt du 30 avril 1998 dans la cause T. contre Caisse-maladie ASSURA et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Regeste
Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG und Art. 19 KLV: Zahnärztliche Behandlung. Die in Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG und Art. 19 KLV vorgesehene zahnärztliche Behandlung beinhaltet auch die Wiederherstellung der Kaufunktion mittels Zahnprothesen, wenn sich - vorliegend im Hinblick auf einen bevorstehenden chirurgischen Herzklappenersatz - eine Zahnextraktion als notwendig erwiesen hat.
Sachverhalt ab Seite 196
BGE 124 V 196 S. 196
A.- T. a subi, en avril 1996, une intervention chirurgicale consistant dans le remplacement d'une valve cardiaque. A cet effet, il a dű se faire extraire plusieurs dents, pour prévenir des foyers infectieux, ce qui a nécessité, par la suite, la confection de deux prothčses. Les honoraires du médecin-dentiste pour la confection de ces prothčses se sont élevés ŕ 5'000 francs. BGE 124 V 196 S. 197 T. est assuré contre la maladie auprčs de la Caisse-maladie ASSURA. Par décision informelle du 2 décembre 1996, cette caisse a refusé toute prestation pour la pose de prothčses au titre de l'assurance obligatoire des soins et alloué ŕ son assuré une somme de 800 francs dans le cadre d'une assurance complémentaire. La caisse a confirmé son refus par décision du 30 avril 1997, puis par décision sur opposition du 18 juin 1997. Elle soutenait, en bref, que seuls les traitements dentaires préopératoires étaient ŕ la charge de l'assurance obligatoire et que, dans le cas particulier, il s'agissait d'un traitement postopératoire.
B.- Saisi d'un recours de l'assuré, le Tribunal des assurances du canton de Vaud l'a rejeté par jugement du 29 septembre 1997. Il a considéré que si l'extraction des dents était bien de nature ŕ prévenir un foyer infectieux préopératoire, en revanche la confection des prothčses ne visait pas le męme but et que, vu le caractčre exhaustif du catalogue des prestations pour soins dentaires, les frais de cette mesure n'étaient pas couverts par l'assurance obligatoire.
C.- T. interjette un recours de droit administratif en concluant ŕ l'annulation du jugement cantonal et au remboursement par la caisse du montant précité de 5'000 francs.La caisse conclut au rejet du recours.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Le 1er janvier 1996 est entrée en vigueur la LAMal, qui est applicable aux traitements effectués postérieurement ŕ cette date (art. 103 al. 1 LAMal a contrario). Comme le traitement litigieux a été fourni en 1996, c'est ŕ la lumičre du nouveau droit qu'il faut trancher le présent litige (voir RAMA 1998 no K 988 p. 2 consid. 1).
2. a) Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coűts des soins dentaires:a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du systčme de la mastication, oub. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles,ouc. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues par l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral a délégué ŕ son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette délégation aux art. 17 ŕ 19 de l'ordonnance sur les prestations dans BGE 124 V 196 S. 198l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31). Selon l'art. 19 OPAS, édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal, l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements suivants de foyers infectieux:a. préopératoires, lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothčses de revascularisation ou de shunt crânien;b. préopératoires, lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immunosuppresseur ŕ vie;c. préalables ŕ la radiothérapie ou ŕ la chimiothérapie d'une pathologie maligne.b) En l'espčce, il est constant que la maladie ayant nécessité des soins dentaires pour l'assuré est une maladie grave au sens des art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 OPAS. En outre, le remplacement de la valve cardiaque subi par l'assuré est expressément mentionné ŕ l'art. 19 let. a OPAS et tombe indiscutablement sous le coup de cette disposition. Il s'agit donc de décider si les soins dentaires ŕ la charge de l'assurance obligatoire comprennent aussi les mesures prothétiques nécessitées par l'extraction de dents.La juridiction cantonale, s'appuyant sur les travaux préparatoires de la LAMal, souligne le caractčre exhaustif de la réglementation instaurée aux art. 17 ŕ 19 OPAS, en application des art. 33 al. 2 LAMal et 33 let. d OAMal. Elle relčve que le remplacement d'une valve cardiaque ne figure ni parmi les maladies du systčme de la mastication au sens de l'art. 17 OPAS, ni parmi les autres maladies énumérées ŕ l'art. 18 de l'ordonnance. Dčs lors, seule l'extraction des dents qui a précédé l'opération cardiaque pouvait constituer un traitement dentaire ŕ la charge de l'assurance obligatoire, en vertu de l'art. 19 let. a OPAS. En revanche, la confection d'une prothčse destinée ŕ remplacer les dents extraites ne peut, de par sa nature męme, ętre assimilée au traitement d'un foyer infectieux.c) Sous le régime de la LAMA, les mesures dentaires ne constituaient pas, en principe, des traitements médicaux au sens de l'art. 12 al. 2 ch. 1 et 2 LAMA, de sorte qu'elles n'étaient pas ŕ la charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques. Le caractčre dentaire de la mesure n'était pas supprimé par le fait que le traitement appliqué ŕ l'appareil masticateur constituait une mesure préalable et nécessaire ŕ la mise en oeuvre du traitement médical d'une maladie. C'est ainsi que le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'une caisse-maladie n'était pas obligée de rembourser ŕ un assuré les frais d'extraction de dents (et des frais de prothčses) préalable ŕ une opération du coeur, afin BGE 124 V 196 S. 199de supprimer des foyers septiques potentiels et de prévenir tout risque oslérien (ATF 116 V 114; voir aussi RAMA 1990 no K 836 p. 135).d) La ratio legis de l'art. 25 al. 1 let. b du projet de la LAMal (FF 1992 I 251), devenu l'art. 31 al. 1 let. c du texte définitif, ressort de maničre non équivoque du rapport de la commission d'experts du 2 novembre 1990 (p. 50 de l'édition de l'Office central fédéral des imprimés et du matériel) et du message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie (FF 1992 I 139). La commission relevait notamment que si les traitements dentaires proprement dits devaient continuer ŕ ętre exclus de l'assurance des soins, il convenait cependant de mettre ŕ la charge de celle-ci le traitement dentaire occasionné par une maladie grave ou ses suites ou qui est nécessaire pour traiter une maladie grave ou ses suites. A ce dernier propos, la commission envisageait, ŕ titre d'exemples, l'obligation de prendre en charge l'extraction préalable de dents pour permettre une opération du coeur ou encore la remise en état prothétique ŕ la suite d'une radiothérapie. Pour sa part, le Conseil fédéral se référait explicitement ŕ l'arręt ATF 116 V 114 précité et constatait ŕ ce sujet que l'absence d'une base légale pour la prise en charge des soins dentaires entraînait parfois des "conséquences fort pénibles"; la nouvelle réglementation devait selon lui permettre de remédier, pour certains cas, ŕ une "lacune indéniable du systčme" (voir aussi GEBHARD EUGSTER, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal ŕ la lumičre du droit de l'assurance-maladie [traduction française de BEAT RAEMY], in: Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107 [1997] p. 119; voir p. 99 ss pour le texte original allemand de cette étude, également publié dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227 ss). Or, dans l'affaire qui a donné lieu ŕ cet arręt, ce sont précisément les frais des mesures prothétiques consécutives ŕ l'extraction des dents qui posaient problčme, bien plus que le coűt des extractions, relativement peu important par rapport ŕ celui des prothčses. Le législateur ne pouvait ignorer cet état de choses et l'on comprendrait difficilement qu'en édictant l'art. 31 al. 1 let. c LAMal, qui mentionne non seulement le traitement d'une maladie grave mais également celui de ses séquelles, il n'ait eu en vue que l'extraction des dents ŕ titre curatif ou préventif de foyers infectieux, et non les mesures prothétiques destinées ŕ conserver ou ŕ rétablir la fonction masticatoire. BGE 124 V 196 S. 200 Au demeurant, comme le relčve le recourant, on peut établir une comparaison avec la jurisprudence selon laquelle le traitement médical ŕ la charge de l'assurance-maladie ne comprend pas uniquement les mesures médicales qui servent ŕ la guérison de la maladie, mais englobe aussi les mesures qui servent ŕ l'élimination d'atteintes secondaires dues ŕ la maladie (cf. ATF 121 V 295 consid. 4b, 306 consid. 5b). Cette jurisprudence est spécialement applicable ŕ la prise en charge d'implants ou de prothčses tendant au rétablissement de la situation antérieure lors de l'ablation d'une partie du corps. On citera, ŕ ce propos, la reconstruction du sein aprčs une amputation mammaire (cf. plus spécialement ATF 111 V 234 consid. 3b), la reconstruction d'organes génitaux aprčs ablation (ATF 120 V 469 consid. 5) ou encore la pose d'une prothčse testiculaire nécessitée par une ablation chirurgicale due ŕ la présence d'une tumeur cancéreuse (ATF 121 V 119), mesures dont le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'elles incombaient obligatoirement aux caisses-maladie. Ces arręts, bien que rendus sous l'empire de la LAMA, peuvent ętre transposés, dans le nouveau droit, aux cas oů l'extraction de dents pour l'un des motifs prévus rend nécessaire le remplacement de celles-ci par une prothčse (EUGSTER, loc.cit., trad. française, p. 121).Il faut ainsi admettre, en conclusion, que les soins dentaires visés par l'art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 OPAS englobent le rétablissement de la fonction masticatoire au moyen de prothčses dentaires, lorsqu'il s'est révélé nécessaire de procéder ŕ l'extraction de dents.
3. L'obligation d'une prise en charge par les assureurs-maladie implique cependant que toutes les exigences légales requises soient remplies, principalement la condition relative au caractčre économique de la mesure (art. 32 al. 1 et 56 al. 1 LAMal). L'économie du traitement peut pręter ŕ discussion en matičre de traitements prothétiques, étant donné l'éventail des prestations - plus ou moins onéreuses - qu'offre en ce domaine la médecine dentaire (cf. EUGSTER, loc.cit., p. 122). Si plusieurs traitements sont donc envisageables, il y a lieu de procéder ŕ une balance entre coűts et bénéfices du traitement. Si l'un d'entre eux permet d'arriver au but recherché (en l'occurrence le rétablissement de la fonction masticatoire) en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais du traitement le plus onéreux (voir RAMA 1998 no K 988 p. 4 consid. 3c; FRANÇOIS-X. DESCHENAUX, Le précepte de BGE 124 V 196 S. 201l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Mélanges pour le 75čme anniversaire du Tribunal fédéral des assurances, Berne 1992, p. 536).
4. De ce qui précčde, il résulte que la confection des prothčses litigieuses fait partie du traitement nécessaire ŕ l'élimination de foyers infectieux. Les frais qui en découlent doivent, sous réserve d'un examen par la caisse du caractčre économique de la mesure, ętre pris en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins. Il appartiendra ŕ l'intimée de rendre une nouvelle décision ŕ ce sujet et de fixer le montant exact de ses prestations. Dans cette mesure, le recours de droit administratif est bien fondé.