Urteilskopf
125 V 106
15. Arręt du 24 février 1999 dans la cause M. contre Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie et Tribunal cantonal des assurances, Sion
Regeste
Art. 72 Abs. 3 und 5, Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 122 KVV: Taggeldanspruch. - Der Taggeldanspruch setzt die Aufrechterhaltung des Versicherungsverhältnisses voraus. - Grundsätzlich endet das Versicherungsverhältnis mit der endgültigen Erschöpfung des Taggeldanspruchs automatisch. Im konkreten Fall war der Taggeldanspruch indessen nicht erloschen, weil die Taggelder wegen Überentschädigung gekürzt worden waren, was auf Grund von Art. 72 Abs. 5 KVG eine Verlängerung der Entschädigungsdauer zur Folge hatte.
Sachverhalt ab Seite 107
BGE 125 V 106 S. 107
A.- M. était assurée auprčs de la Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie (ci-aprčs: la caisse) pour une indemnité journaličre de 100 francs, ŕ partir du onzičme jour d'incapacité de travail en cas de maladie ou d'accident. Les primes ŕ sa charge s'élevaient ŕ 175 francs par mois pour l'année 1997. Dčs le 14 décembre 1993, elle a subi des périodes d'incapacité de travail, totale ou partielle, et elle a de ce fait bénéficié de l'indemnité assurée.Par lettre du 25 février 1997, la caisse a établi ŕ l'intention de l'assurée un décompte final d'oů il résultait que le droit ŕ l'indemnité serait épuisé le 4 mars 1997 (720 jours x 100 francs). Pour cette raison, la caisse déclarait résilier l'assurance d'une indemnité journaličre pour le 31 mars 1997.
B.- Par décision du 14 mai 1997, l'assurée a été mise au bénéfice d'une rente entičre de l'assurance-invalidité avec effet au 1er février 1995. Selon cette décision, un montant de 19'644 francs, prélevé sur les arrérages échus, devait ętre versé ŕ la Mutuelle Valaisanne, pour cause de surindemnisation.Auparavant, par lettre du 7 mai 1997, la caisse avait écrit ŕ l'assurée pour lui fournir le décompte exact de la surindemnisation et pour l'informer qu'elle avait droit au remboursement du montant précité de 19'644 francs, sous la forme d'indemnités journaličres de 56 fr. 35, jusqu'ŕ épuisement du capital. Le versement de cette indemnité était subordonné ŕ des conditions fixées en ces termes par la caisse:"Vous avez la possibilité de bénéficier de ce montant journalier jusqu'ŕépuisement du capital restant précité en continuant votre affiliationauprčs de notre caisse ŕ titre individuel pour l'assurance "Perte de gain"aux conditions suivantes:Proposition pour une assurance "perte de gain" (BC):En vigueur: dčs le 1er avril 1997Indemnité journaličre assurée: fr. 100.--, délai d'attente 10 joursRisque: maladie-accidentCotisation mensuelle 1997: fr. 175.-- BGE 125 V 106 S. 108 En cas d'intéręt de votre part, nous vous serions reconnaissants de bienvouloir nous retourner, ŕ l'aide de l'enveloppe-réponse ci-jointe parcourrier recommandé dans les trente jours, la déclaration d'adhésionannexée dűment datée et signée.Passé ce délai et sans réponse de votre part, nous considérerons que vousrenoncez ŕ faire usage de ce droit et maintiendrons la fin de votreassurance (BC) au 31 mars 1997".L'assurée n'a pas retourné ŕ la caisse la déclaration d'adhésion requise dans le délai de trente jours qui lui était imparti ŕ cet effet. Le 16 mai 1997, elle a demandé ŕ la caisse, par téléphone, des renseignements au sujet du décompte de surindemnisation. Par lettre du 28 juillet 1997 elle a expliqué ŕ la caisse qu'elle avait tardé ŕ retourner les documents demandés, parce qu'elle désirait auparavant obtenir des renseignements complémentaires.Nonobstant ces explications, la caisse a signifié ŕ l'assurée, par décision du 6 aoűt 1997, qu'elle maintenait l'"annulation" de l'assurance d'une indemnité journaličre pour le 31 mars 1997 et qu'en conséquence elle ne verserait pas l'indemnité journaličre de 56 fr. 35.Saisie d'une opposition de l'assurée, elle l'a rejetée par une nouvelle décision, du 27 novembre 1997.
C.- Par jugement du 9 mars 1998, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé contre cette décision par l'assurée. En bref, il a retenu que celle-ci avait eu un délai de réflexion suffisamment long pour remplir une nouvelle demande d'affiliation. La caisse était donc en droit de mettre fin ŕ l'assurance d'une indemnité journaličre pour le 31 mars 1997, ce qui entraînait automatiquement la cessation du versement de l'indemnité, étant donné le lien qui existe entre l'affiliation ŕ une caisse et le paiement des prestations assurées.
D.- M. interjette un recours de droit administratif en concluant, avec suite de dépens, ŕ l'annulation de ce jugement et en demandant au tribunal d'inviter la caisse ŕ établir un nouveau décompte du droit aux indemnités journaličres en sa faveur, compte tenu de la surindemnisation résultant du versement d'une rente d'invalidité.La caisse conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé ŕ son sujet.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Selon l'art. 102 al. 1 LAMal, si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d'aprčs le nouveau droit, des assurances de soins et d'indemnités BGE 125 V 106 S. 109journaličres qu'elles avaient pratiquées selon l'ancien droit, le nouveau droit s'applique ŕ ces assurances dčs l'entrée en vigueur de la LAMal (soit le 1er janvier 1996). Demeure cependant réservée la protection d'une situation acquise selon l'ancien droit en ce qui concerne la durée du versement d'indemnités journaličres en cours lors de l'entrée en vigueur de la LAMal, conformément ŕ l'art. 103 al. 2 LAMal (voir ŕ ce sujet le message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 196; arręt C. du 7 aoűt 1998, consid. 1 non publié dans la RAMA 1998 no KV 45 p. 430). Cette éventualité n'est pas en discussion ici. Ainsi donc, dans la mesure oů sont litigieuses des indemnités journaličres ŕ partir du mois de mars 1997, il convient d'appliquer au cas d'espčce les dispositions de la LAMal, comme l'ont d'ailleurs fait ŕ juste titre les premiers juges.
2. a) Selon la jurisprudence, un assuré qui bénéficie d'une rente de l'assurance-invalidité continue d'avoir droit aux indemnités journaličres d'assurance-maladie. Autrement dit, l'assureur-maladie ne peut supprimer ni réduire ses prestations du seul fait que, de malade, l'assuré est devenu invalide. En effet, la seule limite au droit de l'assuré de toucher les indemnités journaličres durant la période légale d'indemnisation est l'interdiction de la surindemnisation (ATF 120 V 60 consid. 1 et les références citées; voir aussi l'art. 122 al. 2 let. c OAMal, ainsi que Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 124 ad bb).b) Aux termes de l'art. 72 al. 3 LAMal, les indemnités journaličres doivent ętre versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. Lorsque l'indemnité journaličre est réduite par suite de surindemnisation (art. 78 al. 2 LAMal; art. 122 OAMal), notamment quand elle se trouve en concours avec une rente de l'assurance-invalidité, la personne atteinte d'une incapacité de travail a droit ŕ l'équivalent de 720 indemnités journaličres complčtes; les délais relatifs ŕ l'octroi des indemnités journaličres sont prolongés en fonction de la réduction (art. 72 al. 5 LAMal).Cette réglementation reprend la pratique jurisprudentielle développée sous l'empire de l'ancien droit ŕ propos de l'art. 12bis al. 4 LAMA (ATF 120 V 64 consid. 3e, ATF 98 V 75, 81; RAMA 1989 no K 823 p. 391). Ainsi, ŕ une réduction de 50 pour cent de l'indemnité doit correspondre une durée de versement de 1440 jours compris dans une période de 1800 jours consécutifs, le calcul étant effectué rétrospectivement, ŕ partir du jour oů l'indemnité ŕ été accordée pour la derničre fois (BORELLA, L'affiliation ŕ l'assurance-maladie BGE 125 V 106 S. 110sociale suisse, thčse Genčve 1993, p. 330 sv.; Duc, Quelques réflexions relatives ŕ l'assurance d'une indemnité journaličre selon la LAMal, in: RSAS 1998 p. 261).c) En l'espčce, l'assurée avait, dans un premier temps, épuisé entičrement son droit ŕ l'indemnité (720 jours x 100 francs). Le versement ultérieur d'une rente de l'assurance-invalidité a entraîné (dčs le 1er février 1995) une surindemnisation, qui a justifié le remboursement par l'assurance-invalidité ŕ la caisse d'une somme de 19'644 francs. De ce fait, l'assurée avait le droit, en principe, de recevoir encore de la caisse l'équivalent des prestations auxquelles elle aurait pu prétendre ŕ défaut de surindemnisation, soit des indemnités journaličres jusqu'ŕ épuisement du capital remboursé par l'assurance-invalidité. Il s'agit donc de savoir si, comme l'ont retenu les premiers juges, la caisse était fondée ŕ refuser le versement de ces indemnités au motif que l'assurée n'avait pas conclu en temps utile une nouvelle assurance d'indemnités journaličres.
3. Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le droit aux prestations d'un assureur-maladie est lié ŕ l'affiliation; ŕ l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donné et il est mis fin ŕ celles éventuellement en cours (ATF 102 V 68 consid. 2; ATFA 1967 p. 8 consid. 1; RAMA 1984 no K 576 p. 99 consid. 4c; voir aussi BORELLA, op.cit., pp. 289 et 335). Cette jurisprudence est aussi applicable sous le régime du nouveau droit de l'assurance-maladie, le législateur n'ayant pas apporté de changement sur ce point (EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 42; Duc, loc.cit., p. 254; contra: Maurer, op.cit., p. 42).Sous l'angle du droit aux prestations, il importe donc, le cas échéant, de déterminer ŕ quel moment le rapport d'assurance a pris fin. Pour l'assurance facultative d'indemnités journaličres selon les art. 67 ss LAMal, celui-ci s'éteint, notamment, en cas de résiliation par l'assuré de l'assurance ou par son exclusion, qui peut ętre prononcée par l'assureur sous certaines conditions (Maurer, op.cit., p. 108 ss.; EUGSTER, loc.cit., ch. 360). L'assurance prend également fin - du moins en l'absence de disposition statutaire contraire - avec l'épuisement définitif du droit aux indemnités journaličres, sous réserve de l'art. 74 al. 2 LAMal (EUGSTER, loc.cit., ch. 360; Duc, loc.cit., p. 267; cf. aussi BORELLA, op.cit., p. 328). Dans un tel cas, le rapport d'assurance cesse automatiquement, c'est-ŕ-dire sans qu'une déclaration de volonté formatrice de l'une ou l'autre des parties soit nécessaire (EUGSTER, loc.cit., ch. 22). BGE 125 V 106 S. 111
4. Les conditions d'assurance de l'intimée ne dérogent pas aux principes ci-dessus exposés. En particulier, selon l'art. 17 des conditions particuličres de l'assurance collective d'une indemnité journaličre, la couverture d'assurance et le droit aux prestations prennent fin lorsque le droit aux indemnités est épuisé.En l'espčce, il y a cependant lieu de constater que le droit aux indemnités journaličres n'était pas épuisé au 31 mars 1997, puisque, précisément, la période d'indemnisation se trouvait prolongée pour cause de surindemnisation, conformément ŕ l'art. 72 al. 5 LAMal. En l'absence d'une résiliation de la part de la recourante, celle-ci restait de plein droit assurée pour l'assurance d'indemnités journaličres. Elle n'avait donc pas ŕ conclure une nouvelle assurance et n'était pas tenue de donner suite - que ce soit dans un délai de trente jours ou aprčs - ŕ l'avis comminatoire de la caisse du 7 mai 1997.La communication, contenue dans la lettre 25 février 1997, par laquelle la caisse a informé l'assurée qu'elle résiliait l'assurance pour le 31 mars suivant, avait uniquement une valeur déclarative; cette résiliation n'a acquis aucune force de chose décidée au sens matériel. Du reste, la lettre en question n'était pas une décision formelle susceptible d'entrer en force ŕ défaut de faire l'objet d'une opposition de l'assurée (art. 80 et 85 LAMal). Sans doute la caisse ne savait-elle pas, ŕ ce moment-lŕ, que l'assurée allait ętre mise au bénéfice d'une rente d'invalidité (encore qu'elle savait que l'intéressée avait présenté une demande de rente ŕ cette assurance). Mais elle avait en mains tous les éléments nécessaires lorsque qu'elle a rendu sa décision du 6 aoűt 1997: ŕ cette époque, elle ne pouvait que constater que le droit de l'assurée ŕ l'indemnité journaličre n'était pas épuisé, en raison de la surindemnisation, ce qui impliquait le maintien du rapport d'assurance. En conséquence, elle ne pouvait se libérer prématurément de ses obligations ŕ l'égard de l'assurée. Celle-ci, pour sa part, restait tenue au paiement des primes fixées par l'assureur.Il s'ensuit que le recours est bien fondé. La cause doit ainsi ętre renvoyée ŕ la caisse pour qu'elle rende une nouvelle décision sur le montant de l'indemnité ŕ laquelle la recourante peut prétendre.
5. (Frais et dépens)