Urteilskopf
127 V 154
24. Extrait de l'arręt du 20 juin 2001 dans la cause A. contre Mutuelle Valaisanne et Tribunal des assurances du canton du Valais
Regeste
Art. 72 KVG: Verspätete Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit in der freiwilligen Taggeldversicherung. Die Versicherer können in ihren Statuten und Reglementen unter denselben Voraussetzungen wie unter dem alten Recht für den Fall einer verspäteten Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit Sanktionen vorsehen.
Erwägungen ab Seite 154
BGE 127 V 154 S. 154 Extrait des considérants:
4. a) Ni la LAMal ni l'OAMal ne contiennent, sous réserve de l'art. 111 OAMal - inapplicable en l'espčce -, de disposition prescrivant aux assurés l'obligation d'annoncer sans retard ŕ leur caisse-maladie la survenance d'un cas d'assurance, singuličrement une incapacité de travail. A fortiori aucune sanction n'est-elle prévue, dans le régime légal, en cas d'avis tardif (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 116).Sous l'empire de la LAMA, la jurisprudence avait admis, en l'absence de dispositions légales, que les caisses-maladie pouvaient prévoir, dans leurs statuts ou leurs rčglements, des prescriptions d'ordre en matičre d'obligation d'annoncer un cas d'assurance. Dans ce cadre, elles étaient en particulier autorisées ŕ refuser leurs prestations jusqu'au jour oů elles recevaient un avis en bonne et due forme, pour autant qu'on pűt raisonnablement exiger de l'assuré qu'il fît l'annonce ŕ temps. Si la violation de cette obligation apparaissait excusable, aucune sanction ne pouvait, en rčgle générale, ętre appliquée. La sanction devait en outre respecter le principe de proportionnalité (ATF 104 V 10 consid. 2 et les références; RAMA 1990 no K 842 p. 173).b) Dans le régime de l'assurance facultative d'une indemnité journaličre, la LAMal (art. 67 ss) n'a pas apporté de grand changement par rapport ŕ la réglementation qui était en vigueur du temps de la BGE 127 V 154 S. 155LAMA (cf. ATF 126 V 495 consid. 2b et les références). La jurisprudence rappelée au considérant précédent reste donc pleinement valable sous l'empire du nouveau droit (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 206, note 934), d'autant plus que celui-ci attribue désormais un rôle important - renforcé par rapport ŕ l'ancien droit - aux médecins-conseils des assureurs pour le contrôle des prestations et des frais (ATF 127 V 47 sv. consid. 2d et les références; Message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 172). Or, la possibilité donnée aux caisses d'instaurer des sanctions en cas d'annonce tardive vise précisément ŕ faciliter un tel contrôle, en ce sens que celui-ci, généralement effectué avec l'aide des médecins-conseils des assureurs, sera d'autant plus aisé ŕ mettre en oeuvre et efficace qu'il interviendra rapidement (MAURER, op.cit., p. 116).Les caisses-maladie demeurent ainsi libres, en principe, de prévoir dans leurs statuts ou leurs rčglements des prescriptions d'ordre en matičre d'obligation d'annoncer un cas d'assurance. Ces prescriptions peuvent ętre assorties de sanctions qui doivent toutefois s'exercer dans les limites du principe de proportionnalité (cf. art. 5 al. 2 Cst.; ATF 124 V 126 consid. 8b). En particulier, un retard qui n'est pas imputable ŕ une faute ou une négligence de l'assuré ne doit pas entraîner de sanction (RAMA 1990 no K 829 p. 4).c) Les conditions particuličres de l'assurance individuelle d'une indemnité journaličre de la Mutuelle Valaisanne (ci-aprčs: les conditions d'assurance), dans leur version - déterminante en l'espčce - en vigueur en novembre 1998, disposent ŕ leur art. 4 ch. 3:"En cas d'incapacité de travail totale ou partielle, l'assuré doit en informer la caisse dans un délai de 3 ŕ 6 jours ŕ compter du début de l'interruption de travail et ce par l'intermédiaire d'un certificat médical. Si l'annonce parvient ŕ la caisse aprčs ce délai, le jour oů il (sic) est donné est réputé premier jour d'incapacité de travail. Les prestations ne seront pas accordées pour les jours qui précčdent l'envoi tardif du certificat médical, sous déduction du délai de 6 jours ŕ compter du début de la prise en charge".Comme on l'a dit, un avis tardif ne justifie pas une sanction si l'assuré peut se prévaloir d'un motif excusable. En l'occurrence, la recourante n'a informé l'intimée que le 11 décembre 1998 d'une incapacité de travail qui serait survenue ŕ partir du 6 octobre 1998, et c'est plus tard encore qu'une incapacité de travail remontant au 1er aoűt 1998 a été signalée ŕ la caisse par le docteur B. (rapport du 28 décembre 1998). BGE 127 V 154 S. 156 Certes, la recourante prétend qu'elle "a fait tout son possible pour annoncer son invalidité au plus tôt" mais que, "perturbée et désorientée, elle a été incitée ŕ agir de façon déraisonnée et irréfléchie" et qu'en définitive, "elle n'était pas en mesure de s'occuper de problčmes administratifs qui la dépassaient". Non étayées, ces allégations ne sont gučre convaincantes. Au demeurant, la recourante a été en mesure de s'inscrire ŕ l'assurance-chômage et d'accomplir, dčs le mois d'aoűt 1998, toutes les formalités nécessaires pour bénéficier des indemnités de chômage (recherches personnelles d'emploi, observation des prescriptions de contrôle...). Elle aurait donc également été capable, durant la męme période, de demander ŕ son médecin traitant un certificat médical, puis de le transmettre sans délai ŕ la caisse. De prčs de cinq mois, le retard de la recourante n'est par conséquent pas excusable et justifie une sanction en application de l'art. 4 ch. 3 précité des conditions d'assurance de l'intimée.