Urteilskopf
129 V 267
39. Arręt dans la cause ASSURA, Assurance maladie et accident, contre M. et Tribunal administratif de la République et Canton de GenčveK 53/02 du 25 février 2003
Regeste
Art. 5 Abs. 2 KVG; Art. 8 KVV; Art. 95 UVG: Sanktion bei verspätetem Versicherungsbeitritt. Der Prämienzuschlag nach Art. 5 Abs. 2 KVG darf nicht in Form eines einmaligen Beitrags erhoben werden, sondern ist als Zuschlag zu den monatlichen Prämien der obligatorischen Krankenversicherung zu entrichten. Das Fehlen einer für die Erhebung des Prämienzuschlags im Gesetz festgelegten Maximaldauer stellt keine Gesetzeslücke dar, erfasst die Kompetenzdelegation an den Bundesrat doch auch die Zuständigkeit zur Regelung der Frage nach dem Verhältnis zwischen der Dauer des verspäteten Versicherungsbeitritts und derjenigen der Sanktion. Soweit die Erhebungsdauer, welche nach Art. 8 Abs. 1 KVV der doppelten Dauer des verspäteten Versicherungsbeitritts entspricht, zu einer Sanktion führt, welche zu der diese rechtfertigenden Unterlassung nicht mehr in einem vernünftigen Verhältnis steht (i.c. Erhebungsdauer von elf Jahren), ist die in Art. 95 UVG für eine vergleichbare Sanktion vorgesehene Frist von fünf Jahren analog anwendbar.
Sachverhalt ab Seite 268
BGE 129 V 267 S. 268
A.- M. a demandé le 18 juillet 2001 son affiliation ŕ la caisse-maladie Assura (ci-aprčs: la caisse). Il y a été affilié ŕ compter du 1er juillet de la męme année.Constatant que l'intéressé n'avait pas été assuré ŕ titre obligatoire contre le risque de maladie depuis le 1er janvier 1996, la caisse l'a informé, par lettre du 13 aoűt 2001, qu'un supplément de prime de 9'616 fr., calculé sur la base des montants des primes mensuelles des années 1996 ŕ 2001, avec franchise maximale, pour une durée double de celle durant laquelle il n'avait pas été assuré et compte tenu d'un taux de 50%, serait mis ŕ sa charge. Le 4 septembre 2001, la caisse a rendu une décision formelle de contenu identique, confirmée sur opposition le 6 novembre 2001.
B.- Par jugement du 16 avril 2002, le Tribunal administratif du canton de Genčve a annulé la décision sur opposition précitée. Il a considéré en substance que la caisse, qui n'avait cherché ŕ déterminer ni les circonstances entourant le retard d'affiliation ni la situation de l'assuré, avait grossičrement violé son obligation d'instruire la cause d'office et que celle-ci devait, partant, lui ętre renvoyée.
C.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement, concluant ŕ son annulation.M. conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales a renoncé ŕ se déterminer.
Erwägungen
Considérant en droit:
1.
1.1 Le litige a pour objet l'obligation de l'assuré de s'acquitter de la somme de 9'616 fr. ŕ titre de supplément de prime en raison de la tardiveté de son affiliation ŕ l'assurance-maladie obligatoire. BGE 129 V 267 S. 269
1.2 La décision litigieuse n'ayant pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le Tribunal fédéral des assurances doit se borner ŕ examiner si les premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris par l'excčs ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une maničre manifestement inexacte ou incomplčte, ou s'ils ont été établis au mépris de rčgles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ).
2. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), du 6 octobre 2000, est entrée en vigueur le 1er janvier 2003 et a entraîné la modification de nombreuses dispositions dans le domaine de l'assurance-maladie obligatoire. La législation en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002 demeure cependant déterminante en l'espčce. En effet, d'aprčs la jurisprudence, la législation applicable en cas de changement de rčgles de droit reste celle qui était en vigueur lors de la réalisation de l'état de fait qui doit ętre apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques (ATF 127 V 467 consid. 1, ATF 126 V 166 consid. 4b), les faits sur lesquels le Tribunal fédéral des assurances peut ętre amené ŕ se prononcer dans le cadre d'une procédure de recours de droit administratif étant par ailleurs ceux qui se sont produits jusqu'au moment de la décision sur opposition litigieuse (i.c. du 6 novembre 2001) (ATF 121 V 366 consid. 1b).
3.
3.1 Conformément ŕ l'art. 5 LAMal (début et fin de la couverture d'assurance), lorsque l'affiliation a lieu dans les délais prévus ŕ l'art. 3, al. 1, l'assurance déploie ses effets dčs la naissance ou la prise de domicile en Suisse. Le Conseil fédéral fixe le début de la couverture d'assurance pour les personnes désignées ŕ l'art. 3, al. 3 (al. 1 ). En cas d'affiliation tardive, l'assurance déploie ses effets dčs l'affiliation. L'assuré doit verser un supplément de prime si le retard n'est pas excusable. Le Conseil fédéral fixe, ŕ cette fin, des taux indicatifs en tenant compte du niveau des primes au lieu de résidence de l'assuré et de la durée du retard. Si le paiement du supplément de prime met l'assuré dans la gęne, l'assureur réduit ce montant en tenant compte équitablement de la situation de l'assuré et des circonstances du retard (al. 2). La couverture d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'ętre soumis ŕ l'obligation de s'assurer (al. 3).Le supplément de prime prévu par l'al. 2 de l'art. 5 LAMal est destiné ŕ exercer un effet dissuasif sur toute personne qui serait tentée BGE 129 V 267 S. 270d'abuser du systčme en n'y adhérant qu'au moment oů elle a besoin de soins coűteux ou devient plus exposée ŕ la maladie (Message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie, du 6 novembre 1991, FF 1992 I 77 ss spéc. 125). Corrélée ŕ une couverture d'assurance qui ne débute qu'avec l'affiliation (al. 2) et conditionnée par le caractčre inexcusable du retard - mais oů la situation de l'assuré et les circonstances du retard doivent ętre pris en compte en cas de gęne -, il s'agit d'une pure sanction administrative (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, p. 39 [ci-aprčs: MAURER, Krankenversicherungsrecht]). Elle complčte l'arsenal législatif destiné ŕ rendre effective l'obligation d'assurance (v. le titre 2, chapitre premier, art. 3 ss LAMal, spéc. l'art. 6), la loi punissant, par ailleurs, de l'emprisonnement ou de l'amende quiconque se sera dérobé, partiellement ou totalement ŕ l'obligation de s'assurer, par des indications fausses ou incomplčtes ou de toute autre maničre (art. 92 let. a LAMal).
3.2 Faisant usage de la compétence qui lui a été déléguée (art. 5 al. 2 LAMal), le Conseil fédéral a édicté l'art. 8 OAMal (Supplément de prime en cas d'affiliation tardive). Aux termes de cette disposition, le supplément de prime prévu ŕ l'art. 5, al. 2, de la loi est prélevé pour le double de la durée du retard d'affiliation. Il se situe entre 30 et 50% de la prime. L'assureur fixe le supplément en fonction de la situation financičre de l'assuré. Si le paiement du supplément met celui-ci dans la gęne, l'assureur fixe un taux inférieur ŕ 30%, en tenant compte équitablement de la situation de l'assuré et des circonstances du retard (al. 1). Il n'est pas perçu de supplément lorsque les primes sont prises en charge par l'autorité compétente d'aide sociale (al. 2).
3.3 L'art. 5 al. 2 LAMal ne permet pas la perception de primes arriérées, mais impose la fixation par l'assureur ŕ l'assuré qui s'est affilié tardivement d'une prime supérieure ŕ celle de ses autres assurés (Message du Conseil fédéral, loc. cit.). Aussi la sanction n'a-t-elle, d'emblée, pas été conçue sous la forme d'une prime unique exigible ŕ l'affiliation, mais comme un supplément aux primes mensuelles (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 49), dont la durée de perception (Erhebungsdauer dans le texte allemand de l'art. 8 al. 1 OAMal) correspond au double de la durée du retard d'affiliation mais ŕ un taux n'excédant pas 50%. BGE 129 V 267 S. 271
4.
4.1
4.1.1 Le Tribunal fédéral des assurances examine en principe librement la légalité des dispositions d'application prises par le Conseil fédéral. En particulier, il exerce son contrôle sur les ordonnances (dépendantes) qui reposent sur une délégation législative. Lorsque celle-ci est relativement imprécise et que, par la force des choses, elle donne au Conseil fédéral un large pouvoir d'appréciation, le tribunal doit se borner ŕ examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur ŕ l'autorité exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires ŕ la loi ou ŕ la Constitution. A cet égard, une norme réglementaire viole l'art. 8 al. 1 Cst. lorsqu'elle n'est pas fondée sur des motifs sérieux et objectifs, qu'elle est dépourvue de sens et d'utilité ou qu'elle opčre des distinctions juridiques que ne justifient pas les faits ŕ réglementer. Dans l'examen auquel il procčde ŕ cette occasion, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation ŕ celle de l'autorité dont émane la réglementation en cause. Il doit au contraire se borner ŕ vérifier si la disposition litigieuse est propre ŕ réaliser objectivement le but visé par la loi, sans se soucier, en particulier, de savoir si elle constitue le moyen le mieux approprié pour atteindre ce but (ATF 128 II 40 consid. 3b, 252 consid. 3.3, ATF 128 IV 180 consid. 2.1, ATF 128 V 98 consid. 5a, 105 consid. 6a et les références).
4.1.2 L'exigence de proportionnalité que la disposition réglementaire tend ŕ concrétiser (EUGSTER, op. cit., ch. 26, pp. 13 s.), qui est au demeurant inhérente ŕ toute sanction, suppose, d'une part, que le moyen utilisé soit propre ŕ atteindre le but recherché et apparaisse nécessaire au regard de la fin envisagée et, d'autre part, qu'il existe un rapport raisonnable entre le résultat prévu et les restrictions de liberté qu'il nécessite (ATF 125 I 223 consid. 10d/aa, 482 consid. 3, ATF 125 V 242 consid. 6b et les références).Cette exigence s'impose non seulement quant au montant de la surprime, mais également en relation avec la durée pendant laquelle l'assuré devra s'en acquitter ŕ titre de sanction. Aussi convient-il d'examiner la conformité de l'ordonnance au droit fédéral sous ces deux aspects.
4.2
4.2.1 Fondée sur une délégation de compétence précise, dont l'objet est la fixation de taux indicatifs, la réglementation de l'ordonnance tient compte de la durée et des circonstances du retard, de la situation financičre de l'assuré et, en particulier, du risque que ce dernier tombe dans la gęne en raison du paiement de la surprime. En BGE 129 V 267 S. 272fixant la durée de la perception au double de la durée du retard et le taux du supplément au plus ŕ 50% de la prime, l'art. 8 al. 1 OAMal limite le montant de la surprime ŕ une somme maximale équivalent globalement ŕ celle "économisée" par l'assuré durant le temps oů il n'a pas été affilié; la surprime ainsi calculée sur la base de la prime d'assurance prend en considération, conformément au mandat légal, le niveau des primes au lieu de résidence de l'assuré. Quant ŕ sa quotité, les fourchettes dans lesquelles son montant peut ętre fixé, soit 30 ŕ 50% dans la norme et 0 ŕ 30% en cas de gęne, laissent aux caisses appelées ŕ statuer un large pouvoir d'appréciation, qui permet, en tenant compte de la situation financičre de l'intéressé et des circonstances du retard, de prononcer une sanction appropriée. Dans cette mesure, la disposition réglementaire respecte le cadre de la norme de délégation et le principe de proportionnalité en relation avec la fixation du montant de la surprime.
4.2.2 Conçue comme un supplément ŕ la prime courante (v. supra consid. 3.3) - ce qui justifie, au demeurant, que l'al. 2 de l'art. 8 OAMal précise que le supplément n'est pas perçu lorsque les primes sont prises en charge par l'autorité compétente d'aide sociale - pour une période (Erhebungsdauer) correspondant ŕ un multiple de celle de la lacune de couverture d'assurance, la sanction peut ętre appelée ŕ déployer ses effets dans la durée. Aussi peut-on s'étonner que ni la loi ni l'ordonnance ne fixent une limite temporelle ŕ sa perception.La délégation de compétence au Conseil fédéral prévue par l'art. 5 al. 2 LAMal portant sur la fixation de taux indicatifs tenant compte, notamment, de la durée du retard, il faut admettre que le législateur a délégué le soin de régler la question du rapport entre la durée du retard et celle de la sanction au Conseil fédéral. Aussi n'est-il pas nécessaire d'examiner si le non-plafonnement de la durée de la sanction constitue une lacune, proprement dite ou non, de la loi (cf. ATF 122 I 255 consid. 6a, ATF 121 III 225 consid. 1d/aa) et si les conditions auxquelles le juge peut combler une lacune de la loi sont réunies (cf. ATF 127 V 41 consid. 4b/cc, ATF 123 V 130 consid. 2, 121 III 226, ATF 121 V 176 consid. 4d, ATF 119 V 254 ss consid. 3b et les références citées). Il suffit, en effet, de constater que l'application de la norme réglementaire peut aboutir au prononcé de sanctions dont la durée n'est plus dans un rapport raisonnable avec l'omission fautive qui les justifient - elles violent, partant, l'exigence constitutionnelle de proportionnalité (art. 36 al. 3 Cst.) - et que la rčgle de l'art. 8 al. 1 OAMal ne peut, partant, ętre appliquée dans tous les cas sans correctif. BGE 129 V 267 S. 273 Le cas d'espčce, dans lequel l'obligation d'assurance a été violée soixante-six mois durant et oů, partant, la sanction devrait ętre infligée pendant 132 mois, soit onze ans, est, ŕ cet égard, exemplaire.
4.3 La perception de (sur)primes d'assurance ŕ titre de sanction administrative en cas de violation d'une obligation d'assurance est également prévue dans le domaine de l'assurance-accidents obligatoire (v. MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berne 1985, p. 580). Conformément ŕ l'art. 95 al. 1 LAA (Primes spéciales), si l'employeur n'a pas assuré ses travailleurs, n'a pas annoncé ŕ la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA) l'ouverture de son entreprise ou, de toute autre maničre, s'est dérobé ŕ son obligation de payer les primes, la CNA ou la caisse supplétive perçoit auprčs de lui, pour la durée de son omission, mais pour cinq ans au plus, des primes spéciales s'élevant au montant des primes dues. Ce montant est doublé lorsque d'une maničre inexcusable, l'employeur s'est dérobé ŕ l'obligation d'assurer ses travailleurs ou de payer les primes. En cas de récidive de la part de l'employeur, les primes spéciales peuvent ętre d'un montant de trois ŕ dix fois celui des primes dues. Lorsque le montant des primes spéciales s'élčve au montant simple des primes dues, des intéręts moratoires sont perçus. L'employeur ne peut déduire les primes spéciales du salaire des travailleurs.La similitude des problématiques réglées (la sanction en cas de retard d'affiliation) et des solutions données respectivement par les art. 5 al. 2 LAMal et 95 LAA (une surprime) justifie que l'on applique par analogie au supplément de prime de la LAMal le délai maximal de cinq ans applicable ŕ la prime spéciale de l'art. 95 LAA. Ce délai correspond, du reste, quant ŕ sa durée, ŕ celui de l'art. 94 al. 1 LAA (sur l'application par analogie de cette disposition dans le domaine de la LAMal, v. MAURER, Krankenversicherungsrecht, pp. 145 s.) relatif au paiement des arriérés de primes dans l'assurance-accidents obligatoire.
5.
5.1 En l'espčce, le montant de la sanction a été fixé par la caisse selon le décompte suivant:Nombre de mois écoulés depuis le 01.01.1996 66 moisDoublement de la durée du retard d'affiliationNombre de mois pris en compte 132 mois BGE 129 V 267 S. 274 Cotisation mensuelle de l'assurance obligatoire des soins prise en considérationdu 01.01.96 au 31.12.96 fr. 126.-du 01.01.97 au 31.12.97 fr. 140.-du 01.01.98 au 31.12.98 fr. 140.-du 01.01.99 au 31.12.99 fr. 140.-du 01.01.00 au 31.12.00 fr. 150.-du 01.01.01 au 30.06.01 fr. 158.-Pourcentage fixé par la loi 50%Supplément de prime pour affiliation tardive fr. 9'616.-
5.2 Hormis le fait qu'établi de cette maničre, le montant de la surprime aurait été de 9'300 fr. (= 0,5 x ([24 x 126] + [72 x 140] + [24 x 150] + [12 x 158])) et non 9'616 fr., cette méthode de calcul n'est pas conforme aux principes exposés ci-dessus.En tant que la réglementation des art. 5 al. 2 LAMal et 8 al. 1 OAMal ne permet pas la perception de primes arriérées, mais impose un supplément de prime, ce supplément doit, tout d'abord, ętre calculé sur la base de la prime courante de l'assuré et non sur celle des primes en vigueur durant la lacune d'affiliation. Elle ne saurait, non plus, ętre prélevée sous la forme d'une prime unique (supra consid. 3.1 et 3.3), mais doit l'ętre sous forme de suppléments aux primes mensuelles durant 60 mois au plus (supra consid. 4.3). Ce mode de prélčvement n'est, du reste, pas sans influence sur l'appréciation du risque que l'exécution de la sanction mette l'assuré dans la gęne, męme s'il peut se révéler problématique en cas de changement d'assureur (EUGSTER, op. cit., ch. 49 p. 13).
5.3 En relation avec les circonstances de fait qui déterminent la quotité de la surprime (motif du retard et situation financičre de l'intéressé), la caisse ne pouvait non plus, comme l'ont relevé ŕ juste titre les premiers juges appliquer le taux maximum prévu par la loi (50%) sans avoir au préalable cherché ŕ établir d'une maničre ou d'une autre les circonstances déterminantes (motifs du retard et situation personnelle de l'intéressé).Il est vrai que les déclarations de ce dernier en procédure cantonale (lettre du 16 novembre 2001) laissent augurer certaines difficultés quant ŕ sa collaboration ŕ la procédure. Il convient toutefois de rappeler, sur ce point, que selon les circonstances, l'assureur social se heurtant ŕ un manque de collaboration d'une partie peut, aprčs lui avoir imparti un délai pour respecter ses obligations et l'avoir avertie des conséquences de son attitude, se prononcer en l'état du dossier; BGE 129 V 267 S. 275le cas échéant, il pourra rejeter la demande présentée par cette partie en considérant que les faits dont elle entend tirer un droit ne sont pas démontrés (cf. ATF 117 V 264 consid. 3b et les références). Au lieu de se prononcer sur le fond, en l'état du dossier, l'assureur peut également, cas échéant, rendre une décision d'irrecevabilité de la demande dont il est saisi (cf. ATF 108 V 230 s. consid. 2; v. également UELI KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurich 1999, ch. 229, pp. 108 s.; MAURER, Unfallversicherungsrecht, p. 256; HARDY LANDOLT, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, thčse Zurich 1995, pp. 172 ss, ainsi que l'art. 43 al. 3 LPGA). Mais l'assureur ne peut se prononcer en l'état du dossier ou refuser d'entrer en matičre - le choix de l'une ou l'autre décision dépendra notamment de l'avancement de l'instruction de la cause et de ses conséquences pour l'assuré ou d'éventuels tiers intéressés -, que s'il ne lui est pas possible d'élucider les questions de faits encore ouvertes sans difficultés ni complications particuličres malgré l'absence de collaboration de l'assuré (cf. ATF 108 V 231 ss, ATF 97 V 177; MAURER, Unfallversicherungsrecht, p. 255).
6. Il résulte de ce qui précčde que c'est ŕ juste titre que les premiers juges ont renvoyé la cause ŕ la caisse afin qu'elle complčte l'instruction et rende une nouvelle décision, aussi le recours doit-il ętre rejeté. En procédant de la sorte, il incombera, par ailleurs, ŕ la caisse de tenir compte des principes exposés ci-dessus.
7. (Frais judiciaires)