Urteilskopf
130 V 294
43. Estratto della sentenza nella causa B. contro Helsana Assicurazioni SA e Tribunale delle assicurazioni del Cantone TicinoK 139/02 del 22 aprile 2004
Regeste
Art. 25, Art. 27, Art. 31 Abs. 1, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG; Art. 33 lit. d KVV; Art. 19a Abs. 1 lit. a und Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Durch ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlung. Als notwendig im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV können nur durch ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlungen gelten, welche aus medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr vorgenommen werden. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat hingegen nicht für Kosten von Behandlungen aufzukommen, welche innerhalb dieser zeitlichen Grenze - zu Lasten der Invalidenversicherung - hätten durchgeführt werden können, jedoch - aus dem Einflussbereich des Krankenversicherers entzogenen Gründen - nicht wurden (Erw. 5.2-5.5) (Präzisierung der Rechtsprechung in BGE 129 V 80).
Erwägungen ab Seite 295
BGE 130 V 294 S. 295Dai considerandi:
5. La richiesta di rimborso delle spese d'intervento dev'essere valutata alla luce dei principi validi per i trattamenti dentari, e piů precisamente delle condizioni poste dall'art. 31 cpv. 1 LAMal e dagli art. 17 segg. OPre.
5.1 Giusta l'art. 19a cpv. 1 OPre, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti dentari conseguenti ad infermitŕ congenita di cui al capoverso 2 se le cure sono necessarie dopo il 20° anno di etŕ (lett. a) oppure se lo sono prima del 20° anno di etŕ per persona soggetta alla LAMal ma non all'assicurazione federale per l'invaliditŕ (AI) (lett. b). Per il cpv. 2 di tale norma, configura un'infermitŕ congenita ai sensi del capoverso 1 in particolare il prognatismo inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno -1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo mascello-basale di 37° e piů, o di 15° o meno (cifra 22).
5.2 Come risulta pacificamente dagli atti all'inserto (...), la ricorrente č affetta da prognatismo inferiore congenito con angolo ANB di -3° e con vari denti antagonisti permanenti in posizione incrociata. Le condizioni poste dalla cifra 22 di cui all'art. 19a cpv. 2 OPre sono pertanto adempiute.
5.3 Per ossequiare alle condizioni poste dalla normativa in materia, il trattamento dentario di cui č chiesto il rimborso deve anche avere rispettato i termini temporali e materiali di cui all'art. 19a cpv. 1 OPre. In particolare, essendo le cure in esame state fornite ben oltre il 20° anno di etŕ della ricorrente, occorre esaminare - aspetto, questo, che non č stato affrontato dai primi giudici - se esse fossero effettivamente necessarie ("notwendig", "nécessaires") dopo tale data, come espressamente richiesto dallo stesso art. 19a cpv. 1 lett. a OPre.
5.3.1 Per le norme del diritto amministrativo valgono i metodi convenzionali d'interpretazione delle leggi (formali) (HÄFELIN/ MÜLLER, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4a ed., Zurigo 2002, pag. 43 cifra marg. 216). Pertanto, anche una norma di ordinanza č da interpretare in primo luogo procedendo dalla sua lettera. Se il suo testo č chiaro e non sia pertanto necessario far capo ad altri BGE 130 V 294 S. 296metodi d'interpretazione ai fini di appurarne la portata, č lecito scostarsi dal senso letterale soltanto qualora conduca a soluzioni manifestamente insostenibili, contrarie alla volontŕ del legislatore. Tuttavia, se il testo non č perfettamente chiaro, se piů interpretazioni del medesimo sono possibili, dev'essere ricercato quale sia la vera portata della norma, prendendo in considerazione tutti gli elementi d'interpretazione, in particolare lo scopo della disposizione, il suo spirito, nonché i valori su cui essa prende fondamento. Pure di rilievo č il senso che essa assume nel suo contesto (DTF 129 II 118 consid. 3.1, DTF 129 V 103 consid. 3.2 e riferimenti). I lavori preparatori, segnatamente laddove una disposizione non č chiara oppure si presta a diverse interpretazioni, costituiscono un mezzo valido per determinarne il senso ed evitare cosě di incorrere in interpretazioni erronee. Soprattutto nel caso di disposizioni recenti, la volontŕ storica dell'autore della norma non puň essere ignorata se ha trovato espressione nel testo oggetto d'interpretazione (DTF 126 V 439 consid. 3b, DTF 124 II 200 consid. 5c, DTF 124 III 129 consid. 1b/aa, DTF 124 V 189 consid. 3a con riferimenti).
5.3.2 Non essendo nel caso di specie ad esempio chiaro se con la richiesta necessitŕ delle cure dopo il 20° anno di etŕ la norma di ordinanza, che si presta cosě a piů possibili interpretazioni, si riferisca soltanto ai trattamenti che hanno preso inizio dopo tale giorno oppure comprenda anche quelli che sono solo stati completati in seguito, occorre procedere a una sua piů approfondita analisi.
5.3.3 Partendo dal suo tenore letterale, risalta avantutto il fatto che il disposto in parola non si limita a definire il momento topico (20° anno di etŕ) a partire dal quale viene instaurato un obbligo assicurativo per le cure dentarie conseguenti ad infermitŕ congenita, bensě pone piuttosto l'accento sull'esigenza che tali cure siano anche (state) necessarie dopo tale momento. Per il resto, il senso della norma č da ricercare nella necessitŕ, desumibile dal contesto in cui essa norma č inserita, di regolare le competenze dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e di delimitarle da quelle dell'assicurazione per l'invaliditŕ. L'art. 19a cpv. 1 OPre configura infatti una concretizzazione del principio sancito dall'art. 27 LAMal, il quale recita, nella sua versione applicabile in concreto, in vigore fino al 31 dicembre 2002, che per le infermitŕ congenite che non sono coperte dall'assicurazione per l'invaliditŕ, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia (cfr. pure DTF 126 V 105 consid. 2). BGE 130 V 294 S. 297
5.3.4 Dai lavori preparatori che hanno preceduto la promulgazione dell'art. 19a OPre risulta che, in una sua presa di posizione del 5 luglio 1996 all'indirizzo dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, la societŕ svizzera di odonto-stomatologia (SSO), sollecitando l'inserimento nell'Ordinanza di una disposizione che concretasse l'art. 27 LAMal con riferimento ai trattamenti dentari in caso di infermitŕ congenite (cosa che non era stata prevista in un primo tempo: DTF 129 V 86 consid. 4; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 267), evidenziň - per diverse infermitŕ congenite - la necessitŕ d'ordine medico di eseguire trattamenti dentari o maxillo-facciali solo dopo il compimento del 20° anno di etŕ, e questo alfine di poter garantire il successo della cura. In occasione di una sua seduta del 29 agosto 1996, la Commissione federale delle prestazioni generali, che, giusta l'art. 37d cpv. 1 in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal, consiglia il Dipartimento federale dell'interno anche riguardo alla designazione delle cure dentarie di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal, ebbe modo di recepire questa esigenza, precisando che le prestazioni dopo i 20 anni avrebbero dovuto essere prese a carico dell'assicurazione contro le malattie solo dove ciň fosse stato veramente necessario e pertanto soltanto in un numero limitato di casi. Sulla base di queste considerazioni venne quindi elaborata la proposta di aggiunta al testo d'ordinanza, che č poi sostanzialmente stata recepita e trova ora espressione nella versione definitiva dell'attuale art. 19a cpv. 1 lett. a OPre.
5.3.5 Seguendo il senso della normativa cosě esposto, l'Atlante delle malattie con effetti sul sistema masticatorio edito dalla SSO - le cui indicazioni non sono tuttavia vincolanti per il giudice delle assicurazioni sociali (DTF 124 V 351) - sottolinea a pag. 169 che, nella gran parte delle infermitŕ congenite elencate al cpv. 2 dell'art. 19a OPre, il trattamento puň essere concluso prima del compimento del 20° anno di etŕ ed essere cosě posto a carico dell'assicurazione per l'invaliditŕ, mentre piů raramente la cura primaria deve, per ragioni d'ordine medico, essere proseguita al di lŕ del 20° anno di etŕ. In questi casi, si č principalmente in presenza di affezioni per le quali degli interventi di chirurgia maxillo-facciale sono indicati soltanto al termine della crescita puberale e costituiscono la base dei provvedimenti ortodontici e restauratori BGE 130 V 294 S. 298(protesici) successivi. L'Atlante SSO menziona con un asterisco le fattispecie in cui simili situazioni possono verificarsi con maggiore frequenza e nelle quali delle revisioni secondarie di un trattamento primario possono rendersi necessarie in uno stadio ulteriore della vita. Questo, sempre secondo l'Atlante SSO, puň avverarsi segnatamente nel caso di prognatismo inferiore congenito.
5.4 Ora, la necessitŕ di colmare una lacuna assicurativa per quei trattamenti, esulanti dal campo di applicazione dell'assicurazione per l'invaliditŕ (art. 3 OIC), che, per questioni d'ordine medico, devono essere realizzati dopo il 20° anno di etŕ, spiega l'assunzione dei relativi oneri da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Potendo, alla luce di queste considerazioni e per una questione di corretta ripartizione degli oneri tra assicurazione invaliditŕ e assicurazione malattia, che dev'essere sottratta alla libera scelta degli assicurati, ritenere necessarie ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre solo quelle cure dentarie conseguenti a infermitŕ congenita, che, per le ragioni mediche suesposte, richiedono un intervento al di lŕ del 20° anno di etŕ, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non dovrebbe essere chiamata a rispondere delle spese occasionate da trattamenti che avrebbero potuto essere eseguiti (o comunque completati) entro tale limite temporale - e che sarebbero pertanto andati a carico dell'assicurazione per l'invaliditŕ - ma che non lo sono stati per motivi esulanti dalla sfera d'influenza dell'assicuratore malattia (apparentemente in senso contrario EUGSTER, [Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale Sicherheit], il quale, senza tuttavia confrontarsi con i materiali preparatori e senza differenziare, osservando come l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie debba rimpiazzare l'assicurazione per l'invaliditŕ nell'assunzione delle prestazioni necessarie non appena l'infermitŕ congenita, soddisfatte le ulteriori condizioni di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal [DTF 129 V 87 consid. 5.2 e 5.3], esca a fare parte dal campo di competenza dell'assicurazione per l'invaliditŕ [cifra marg. 153] - ciň che si verifica segnatamente con il compimento del 20° anno di etŕ della persona assicurata [art. 13 cpv. 1 LAI; art. 3 OIC] - si oppone a che gli assicuratori malattia possano negare agli assicurati le prestazioni di legge per il motivo che gli stessi avrebbero potuto farsi curare in precedenza a carico dell'assicurazione per l'invaliditŕ [cifra marg. 153 nota 328]).BGE 130 V 294 S. 299
5.5 Stante quanto precede, si deve ritenere che, facendo uso dell'ampio potere di apprezzamento concessogli dal legislatore (art. 33 cpv. 2 e 5 LAMal), l'autore dell'ordinanza ha unicamente inteso estendere, ma al tempo stesso anche limitare, l'obbligo prestativo ai trattamenti dentari che non hanno in precedenza potuto essere posti a carico dell'assicurazione per l'invaliditŕ perché necessariamente eseguibili, per motivi d'ordine medico, solo dopo i 20 anni. Questa interpretazione, oltre a meglio conciliarsi con il tenore letterale dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, la cui formulazione altrimenti apparirebbe difficilmente comprensibile se non addirittura priva di senso, č anche saldamente suffragata dalla volontŕ storica dell'autore della norma, la quale, come detto (consid. 5.3.1), per un disposto di recente costituzione come č quello in esame, riveste un'importanza notevole. Per il resto, la disposizione d'ordinanza, cosě interpretata, non sconfina manifestamente dall'ampio quadro di competenze delegatele e non č contraria alla volontŕ del legislatore, il quale ha inteso porre le spese per trattamenti dentari solo limitatamente a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (a proposito dell'esame della legalitŕ delle ordinanze federali cfr. DTF 129 II 164 consid. 2.3, DTF 129 V 271 consid. 4.1.1, DTF 129 V 329 consid. 4.1 e i riferimenti). Ne consegue che la giurisprudenza resa in DTF 129 V 80 a proposito dell'obbligo contributivo a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per le cure dentarie conseguenti a infermitŕ congenita dev'essere precisata nel senso di questa ulteriore limitazione.