Urteilskopf
130 V 479
71. Arręt dans la cause ASSURA, Assurance maladie et accident, contre Etat de Vaud, Département de la santé et de l'action sociale, et Tribunal des assurances du canton de VaudK 74/03 du 2 septembre 2004
Regeste
Art. 49 Abs. 1 KVG: Auslegung des zweiten Satzes dieser Gesetzesbestimmung. Wer in der allgemeinen Abteilung einer auf der kantonalen Spitalliste aufgeführten Privatklinik des Wohnkantons hospitalisiert ist - oder an seiner Stelle dessen Krankenversicherer - kann von diesem Kanton nicht den Anteil der in einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital zu Lasten des Wohnkantons gehenden anrechenbaren Kosten beanspruchen (Erw. 5).
Sachverhalt ab Seite 479
BGE 130 V 479 S. 479
A. Par lettre du 12 avril 2002, Assura a demandé ŕ l'Etat de Vaud paiement de la somme de 5'572'954 fr. au titre de remboursement partiel des prestations allouées pour des séjours effectués par ses BGE 130 V 479 S. 480assurés dans des établissements privés non subventionnés mais figurant dans la planification hospitaličre cantonale.L'Etat de Vaud a rejeté la demande par décision du 13 aoűt 2002.
B. Assura a recouru contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud, concluant ŕ l'annulation de cette décision et ŕ la condamnation de l'Etat de Vaud au paiement de la somme requise, sous suite de frais et dépens.Par jugement du 3 avril 2003, la juridiction cantonale a rejeté le recours et mis un émolument de procédure de 500 fr. ŕ la charge de la recourante.
C. Assura interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande sous suite de frais et dépens l'annulation. Elle conclut en substance et ŕ titre principal ŕ ce que l'Etat de Vaud soit tenu de participer financičrement, ŕ hauteur de 50 % du coűt imputable ŕ la division commune, pour les séjours hospitaliers dans les cliniques privées vaudoises au cours de la période allant de 1996 ŕ 2001 et ŕ la condamnation de l'Etat de Vaud au paiement de 5'572'954 fr.L'Etat de Vaud conclut au rejet du recours, en se référant pour l'essentiel ŕ ses écritures précédentes. De son côté, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), Domaine maladie et accident (intégré, depuis le 1er janvier 2004, ŕ l'Office fédéral de la santé publique), propose le rejet du recours aux termes de ses observations.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Le litige porte sur le point de savoir si une personne hospitalisée en division commune d'une clinique privée du canton oů elle habite, clinique figurant dans la planification hospitaličre cantonale, - ou pour elle son assureur-maladie - peut prétendre de ce canton la part des coűts imputables dans un hôpital public ou subventionné ŕ la charge du canton. La question qui divise les parties est celle de l'interprétation de l'art. 49 al. 1 deuxičme phrase LAMal. Il faut donc admettre, pour le męme motif que dans l'arręt ATF 127 V 423 sv. consid. 1, que la recevabilité du recours et la compétence du Tribunal fédéral des assurances pour connaître de celui-ci sont données.
2. Le litige n'ayant pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (ATF 127 V 424 consid. 2), le Tribunal fédéral des assurances doit se borner ŕ examiner si les premiers juges ont violé le BGE 130 V 479 S. 481droit fédéral, y compris par l'excčs ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une maničre manifestement inexacte ou incomplčte, ou s'ils ont été établis au mépris de rčgles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ).
3. Ratione temporis, les dispositions de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, ne sont pas applicables.
3.1 L'art. 49 al. 1 LAMal prescrit que pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour ŕ l'hôpital (art. 39, al. 1), les parties ŕ une convention conviennent de forfaits. Pour les habitants du canton, ces forfaits couvrent au maximum, par patient ou par groupe d'assurés, 50 % des coűts imputables dans la division commune d'hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics. Les coűts imputables sont établis lors de la conclusion de la convention. La part des frais d'exploitation résultant d'une surcapacité, les frais d'investissement et les frais de formation et de recherche ne sont pas pris en compte.
3.2 Dans deux arręts du 16 décembre 1997 publié aux ATF 123 V 290 et du 19 décembre 1997 publié aux ATF 123 V 310, le Tribunal fédéral des assurances a admis que le canton de résidence avait l'obligation de prendre en charge la différence de coűts lorsque des raisons médicales obligent des habitants du canton ŕ suivre un traitement hospitalier ou semi-hospitalier dans un hôpital situé dans un autre canton (art. 41 al. 3 LAMal). Celle-ci n'existe que pour les traitements appliqués dans un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics. Une telle obligation n'existe pas lorsque l'assuré se rend dans un hôpital privé, non public ou non subventionné par les pouvoirs publics (ATF 123 V 310).Ainsi que l'a exposé la Cour de céans dans un arręt du 30 novembre 2001, publié aux ATF 127 V 422, l'art. 49 al. 1 LAMal s'inscrit dans le dispositif de protection tarifaire des assurés instauré par la législation entrée en vigueur le 1er janvier 1996 (art. 44 al. 1 LAMal) qui a pour effet que le fournisseur de prestations ne peut pas facturer ŕ l'assuré davantage que le montant dű par la caisse-maladie selon le tarif (ATF 127 V 426 consid. 4b et la référence). Il délimite l'étendue du droit qu'un assuré peut faire valoir ŕ l'égard de l'assurance obligatoire des soins lorsqu'il séjourne dans un hôpital public ou subventionné, indépendamment de la division qu'il choisit BGE 130 V 479 S. 482(ATF 127 V 428 consid. 4c, ATF 125 V 105 consid. 3e). Une personne hospitalisée en division privée ou semi-privée d'un hôpital public du canton oů elle habite - ou, pour elle, son assureur-maladie - peut toutefois prétendre de ce canton la part des coűts imputables dans la division commune de cet hôpital ŕ la charge du canton (ATF 127 V 429 ss consid. 5 et 6).
4. Dans son message du 26 mai 2004 concernant la révision de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (Stratégie et thčmes urgents, FF 2004 4019), le Conseil fédéral a exposé la stratégie de réforme future aprčs l'échec de la deuxičme révision de la LAMal au cours de la session d'hiver 2003. Dans l'optique d'une consolidation et d'une optimisation du systčme existant, il y a lieu d'introduire des réformes légales, notamment dans le financement hospitalier (FF 2004 4029):Pratiquement dčs l'entrée en vigueur de la LAMal, l'obligation de participation des cantons au traitement hospitalier de patients bénéficiant d'une assurance complémentaire avait fait l'objet de discussions politiques, malgré le fait que le texte de loi et sa logique étaient clairs. Par un arręt rendu le 30 novembre 2001, le Tribunal fédéral des assurances (TFA; ATF 127 V 422 s.) a fixé que les cantons devaient apporter leur contribution aux frais d'hospitalisation d'une personne au bénéfice d'une assurance complémentaire non seulement en cas de séjour hospitalier hors du canton, mais également en cas de séjour hospitalier dans les hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics sur le territoire du canton. Cette précision de l'instance judiciaire supręme d'une volonté au fond claire du législateur a entraîné deux mesures au niveau législatif, l'une ŕ court terme, l'autre ŕ moyen terme:- une application immédiate et totale de la décision du TFA aurait posé d'importants problčmes financiers aux cantons. Aussi le Parlement a-t-il atténué ce problčme avec une loi fédérale déclarée urgente (loi fédérale du 21 juin 2002 sur l'adaptation des participations cantonales aux coűts des traitements hospitaliers dispensés dans le canton selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie; RS 832.14) et décidé que la décision du TFA serait appliquée par étapes entre 2002 et 2004. Cette loi fédérale urgente constitue une solution transitoire jusqu'ŕ l'entrée en vigueur de la 2e révision de la LAMal.- ŕ moyen terme, la 2e révision de la LAMal, que le Conseil fédéral avait déjŕ entamée avant la décision du TFA de 2001, proposait un passage du systčme actuel de financement des établissements ŕ un systčme de financement des prestations, les coűts des prestations - ainsi que des investissements - des hôpitaux publics et privés pris en compte dans la planification cantonale devant ętre assumés pour moitié par les cantons et pour moitié par les assureurs-maladie (financement dual fixe). Ce changement en faveur d'un systčme de financement dual des prestations, qui établit une plus grande égalité de traitement entre les BGE 130 V 479 S. 483différents fournisseurs de prestations hospitaličres, favorisant donc la concurrence, a rallié une majorité dans le débat politique. Il s'agit d'un modčle concurrentiel - si l'on excepte les financements différents des prestations ambulatoires et hospitaličres - qui repose sur le rapport prix-prestation et sur la transparence nécessaire du marché.Cette démarche en deux temps devrait ętre reprise pour les prochaines étapes de la révision: ŕ court terme, il s'agit pour des raisons de sécurité juridique de prolonger la loi fédérale sur les participations cantonales jusqu'ŕ l'entrée en vigueur de la révision de la loi relative au financement des hôpitaux. En effet, la détermination de la participation du canton aux frais du traitement hospitalier d'une personne au bénéfice d'une assurance complémentaire dispensé dans le canton est ŕ nouveau susceptible d'ętre contestée. Cette révision de la loi doit ŕ nouveau proposer le modčle de financement dual fixe, car le financement moniste des hôpitaux, considéré dans le rapport d'experts relatif ŕ la 3e LAMal comme une solution pour l'avenir, soulčve encore de nombreuses questions et ne peut pas ętre mis en oeuvre ŕ partir de la situation actuelle sans une étape intermédiaire.
5.
5.1 L'interprétation de l'art. 49 al. 1 LAMal divise les parties. Selon la recourante, cette disposition légale concerne également les cliniques privées, vu le renvoi que l'art. 49 al. 1 premičre phrase LAMal fait expressément ŕ l'art. 39 al. 1 LAMal ŕ propos de la notion d'hôpital. L'objet de la rémunération porte ainsi sur tout traitement hospitalier dispensé dans un établissement hospitalier public, subventionné ou privé reconnu dans la planification hospitaličre. La recourante fait valoir que l'art. 49 al. 1 deuxičme phrase LAMal ne signifie nullement que seuls les patients hospitalisés dans un hôpital public ou subventionné ont droit ŕ la participation financičre de l'Etat, puisque cette disposition légale pose seulement une base de calcul pour déterminer la rémunération de prestations découlant de l'assurance obligatoire des soins, laquelle supporte au maximum 50 % des coűts imputables calculés sur la base de la division commune d'hôpitaux publics ou subventionnés, quel que soit le type d'établissement hospitalier dans lequel le patient a séjourné (public, subventionné, privé). L'autre partie, soit au minimum 50 % des coűts imputables calculés sur la base de la division commune d'hôpitaux publics ou subventionnés, est quant ŕ elle supportée par le canton. De l'avis de la recourante, cette interprétation de l'art. 49 al. 1 LAMal est conforme ŕ la logique du systčme, car elle ne crée aucune distorsion entre le patient séjournant en division privée d'un hôpital public et le patient séjournant en division privée d'un hôpital privé, respectivement entre le patient séjournant en division BGE 130 V 479 S. 484commune d'un établissement public et le patient séjournant en division commune d'un établissement privé. D'autre part, elle respecte la dichotomie entre l'assurance de base et l'assurance complémentaire.
5.2 La loi s'interprčte en premier lieu selon sa lettre. Selon la jurisprudence, il n'y a lieu de déroger au sens littéral d'un texte clair par voie d'interprétation que lorsque des raisons objectives permettent de penser que ce texte ne restitue pas le sens véritable de la disposition en cause. De tels motifs peuvent découler des travaux préparatoires, du but et du sens de la disposition, ainsi que de la systématique de la loi. Si le texte n'est pas absolument clair, si plusieurs interprétations de celui-ci sont possibles, il convient de rechercher quelle est la véritable portée de la norme, en la dégageant de tous les éléments ŕ considérer, soit notamment des travaux préparatoires, du but de la rčgle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose ou encore de sa relation avec d'autres dispositions légales (ATF 130 II 71 consid. 4.2, ATF 130 V 50 consid. 3.2.1, ATF 129 II 356 consid. 3.3, ATF 129 V 165 consid. 3.5, ATF 129 V 284 consid. 4.2 et les références).
5.3 L'art. 49 al. 1 LAMal est issu de l'art. 42 du projet du Conseil fédéral, du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 257), lui-męme repris de l'art. 33 du projet de la commission d'experts, du 2 novembre 1990.
5.3.1 Les textes allemand et italien de l'art. 49 al. 1 premičre et deuxičme phrases LAMal sont ainsi libellés: "Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. Diese decken für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 % der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung". "Per la rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Questi coprono, per gli abitanti del Cantone, al massimo il 50 % dei costi fatturabili per paziente o gruppo d'assicurati nel reparto comune d'ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico".Le sens littéral de l'art. 49 al. 1 deuxičme phrase LAMal est clair. Aussi bien les textes français, allemand ou italien ne parlent que d'hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics. L'OFAS relčve avec raison dans son préavis que comme cela ressort davantage du texte allemand, qui met l'accent sur les hôpitaux publics ou BGE 130 V 479 S. 485subventionnés par les pouvoirs publics - "bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern" -, la réglementation instituée ŕ l'art. 49 al. 1 deuxičme phrase LAMal se limite aux hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics.
5.3.2 Ce sens littéral est conforme ŕ la volonté du législateur. Ain si que cela résulte du message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie (FF 1992 I 110), l'art. 42 du projet de loi prévoyait que l'assurance obligatoire des soins médico-pharmaceutiques couvrira au plus et par patient 50 % des coűts imputables dans la division commune d'hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics, le reste devant ętre couvert par des recettes fiscales. L'art. 42 faisait partie des dispositions revętant dans le projet une importance particuličre. Le 1er alinéa prévoyait comme rčgle de base que les frais de traitement et de pension ŕ l'hôpital doivent ętre couverts par des forfaits. Ces forfaits, valables pour les habitants d'un canton, peuvent couvrir au plus, par patient ou groupe d'assurés, 50 % des coűts imputables dans la division commune d'hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics (taux de couverture). Telles sont les rčgles de base qui s'appliquent aux forfaits dans les hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics (message précité, FF 1992 I 166). Le taux de couverture qui, dans l'assurance-maladie, est fixé au maximum ŕ 50 % des coűts imputables doit également mettre un terme ŕ la pratique suivie ces derničres années par les pouvoirs publics; ceux-ci faisaient en effet supporter de plus en plus ŕ l'assurance-maladie sociale les frais hospitaliers élevés qui, dans une certaine mesure, résultaient d'erreurs dans la planification et dans l'appréciation du taux d'occupation des hôpitaux. En ce qui concerne les hôpitaux privés, les partenaires tarifaires peuvent convenir de taux de couverture plus élevés. Cela paraît équitable, car ces hôpitaux ne sont pas financés avec des fonds provenant en partie des recettes fiscales (message précité, FF 1992 I 167).Les travaux parlementaires indiquent également que le législateur est parti de l'idée que la rčgle de base du taux de couverture de 50 % ne concerne que la division commune d'hôpitaux publics ou subventionnés par les moyens publics (M. le Conseiller fédéral Cotti, BO 1992 CE 1316; Huber, BO 1992 CE 1314). Lors de la séance du Conseil des Etats du 17 décembre 1992, le Conseiller aux Etats Gemperli, qui avait fait la proposition d'introduire ŕ l'alinéa 1 la disposition qui stipule "dans la rčgle", était du reste de l'avis que BGE 130 V 479 S. 486l'art. 42 al. 1 du projet viole le principe de l'égalité de traitement dans la mesure oů les hôpitaux privés en sont exclus (BO 1992 CE 1315). Cela n'a eu aucune incidence sur le texte adopté par les Chambres (BO 1992 CE 1316; BO 1993 CN 1861), l'art. 49 al. 1 premičre et deuxičme phrases LAMal reprenant l'art. 42 al. 1 premičre phrase du projet de loi.
5.3.3 Sous l'angle de la systématique de la loi, il existe en ce qui concerne l'obligation pour les cantons de contribuer aux frais du traitement hospitalier un lien matériel étroit entre l'art. 49 al. 1 deuxičme phrase LAMal et l'art. 41 al. 3 premičre phrase LAMal, cette disposition légale instituant une obligation du canton de résidence de prendre en charge la différence de coűts lorsque, pour des raisons médicales, l'assuré recourt aux services d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence (voir ATF 123 V 305 consid. 6c/bb et 318 sv. consid. 4b et c; ŕ propos des art. 35 al. 3 et 42 al. 1 et 2 du projet de loi, cf. FF 1992 I 151 et 166). Dans son message du 18 septembre 2000 relatif ŕ la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, le Conseil fédéral a proposé d'harmoniser les art. 49 et 41 par un renvoi de l'art. 41 al. 3 ŕ l'art. 49 LAMal (FF 2001 740).Selon la jurisprudence rendue ŕ propos de l'art. 41 al. 3 LAMal, l'obligation du canton de résidence de prendre en charge la différence de coűts n'existe que pour les traitements appliqués dans un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics. Une telle obligation n'existe pas lorsque l'assuré se rend dans un hôpital privé, non public ou non subventionné par les pouvoirs publics (ATF 123 V 310).Au regard de la systématique de la loi, il se justifie également d'interpréter l'art. 49 al. 1 deuxičme phrase LAMal de la męme maničre que l'art. 41 al. 3 premičre phrase LAMal et de nier toute obligation du canton de contribuer aux frais du traitement hospitalier intracantonal lorsque l'assuré se rend dans un hôpital privé, non subventionné par les pouvoirs publics.
5.3.4 L'interprétation littérale de l'art. 49 al. 1 deuxičme phrase LAMal, dans le sens des travaux préparatoires et de la systématique de la loi, apparaît conforme au but et ŕ l'esprit de cette rčgle, compte tenu des valeurs sur lesquelles elle repose, singuličrement de l'intéręt protégé (interprétation téléologique; ATF 130 II 71 consid. 4.2). BGE 130 V 479 S. 487En effet, l'art. 49 al. 1 LAMal a pour but d'instaurer un financement dual des coűts imputables dans la division commune des hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics. Dčs lors, si tout assuré qui séjourne en division privée d'un tel établissement est en droit de recevoir de son assureur-maladie l'équivalent du forfait que celui-ci aurait dű acquitter s'il avait été hospitalisé en division commune, ce forfait doit ętre calculé selon la rčgle prévue ŕ l'art. 49 al. 1 LAMal. Or, le texte légal spécifie que, pour les habitants du canton, un tel forfait couvre au maximum, par patient ou par groupe d'assurés, 50 % des coűts imputables dans la division commune. C'est pourquoi, logiquement, le canton doit supporter dans tous les cas l'autre partie de ces coűts imputables, soit 50 % au minimum, sans égard ŕ la division de l'hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics oů séjourne l'assuré (ATF 127 V 429 consid. 5).Il serait dčs lors contraire ŕ la ratio legis que le canton oů la personne habite, si celle-ci a été hospitalisée en division commune d'un hôpital privé (ni public ni subventionné par les pouvoirs publics), doive contribuer également ŕ la prise en charge des coűts imputables. Mais l'hôpital privé ne tombant pas sous le coup de la rčgle instituée ŕ l'art. 49 al. 1 deuxičme phrase LAMal, le taux de couverture ŕ la charge des assureurs-maladie s'élčve ainsi ŕ 50 % au maximum (décision du Conseil fédéral du 23 juin 1999, RAMA 1999 n° KV 83 p. 354 consid. 4.4 et la référence). L'interprétation de cette disposition légale ne permet donc pas que l'assurance obligatoire des soins subventionne indirectement une clinique privée qui ne bénéficie d'aucune subvention de la part des pouvoirs publics. C'est d'ailleurs ce que propose de changer le projet 2A du Conseil fédéral de révision partielle de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, qui envisage le passage au financement lié aux prestations, de sorte qu'on ne pourra plus faire référence aux coűts imputables (voir le rapport explicatif concernant la partie relative au financement hospitalier). Ainsi que le relčve avec raison l'OFAS dans son préavis, il n'y a pas lieu, ŕ l'avance, de choisir une solution de lege ferenda.
5.4 Il ne se justifie donc pas de déroger au sens littéral du texte clair de l'art. 49 al. 1 deuxičme phrase LAMal, dont l'interprétation exclut toute prise en charge par le canton oů habite la personne hospitalisée en division commune d'une clinique privée, de la part des coűts imputables dans un hôpital public ou subventionné par BGE 130 V 479 S. 488les pouvoirs publics, męme si la clinique figure sur la planification cantonale.
6. Les autres arguments invoqués par la recourante ne sont gučre plus convaincants, ŕ mesure qu'ils excčdent largement le cadre du problčme soumis au juge dans le présent cas. En particulier, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer sur la constitutionnalité de l'art. 49 al. 1 LAMal, au regard notamment des art. 3 et 117 Cst. (ATF 127 V 430 consid. 6, ATF 126 V 60 consid. 5 et les références). Le tribunal est en effet tenu d'appliquer la loi (art. 191 Cst.).
7. (Frais et dépens)