L e i t s ä t z e
zum Beschluss des Zweiten Senats vom 18. Juli
2005
- 2 BvF 2/01 -
BUNDESVERFASSUNGSGERICHT
- 2 BvF 2/01 -
hat das Bundesverfassungsgericht
- Zweiter Senat – unter Mitwirkung der Richterinnen
und Richter
Vizepräsident Hassemer,
Jentsch,
Broß,
Osterloh,
Di Fabio,
Mellinghoff,
Lübbe-Wolff,
Gerhardt
am 18. Juli 2005 beschlossen:
1
Das Normenkontrollverfahren betrifft den in
§ 266 und § 267 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
(SGB V) geregelten Risikostrukturausgleich in der
gesetzlichen Krankenversicherung.
2
1. Mit Wirkung zum 1. Januar 1994 führte das
Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der
gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz
vom 21. Dezember 1992, BGBl I S. 2266) – GSG - den
Risikostrukturausgleich ein. Dieser bildete zusammen mit dem
Recht der freien Krankenkassenwahl das Kernstück der
Organisationsreform der gesetzlichen Krankenversicherung.
3
Unmittelbarer Anlass für die Neuregelungen
waren rapide steigende Kosten im Gesundheitswesen (vgl.
BTDrucks 12/3608, S. 66). Was die Organisationsstruktur
anbetrifft, lagen die Ursachen für den Reformbedarf tiefer.
So hatte sich eine Ungleichbehandlung zwischen Arbeitern und
Angestellten ergeben. Während letztere faktisch zwischen der
Mitgliedschaft bei einer Pflichtkrankenkasse oder bei einer
Angestelltenersatzkasse wählen konnten, wurden die Arbeiter
in der Regel kraft Gesetzes bestimmten Krankenkassen nach
regionalen, beruflichen, betrieblichen oder
branchenspezifischen Kriterien zugewiesen. Diese überkommenen
berufs- und betriebsbezogenen Gliederungsprinzipien führten
zu unterschiedlichen Risikostrukturen, zu Risikoselektionen
und zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Kassen, wodurch
das Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung
zunehmend gefährdet wurde.
4
So bildeten etwa Arbeiter, deren
Durchschnittsverdienst deutlich unter dem der Angestellten
lag, die Hauptklientel der Allgemeinen Ortskrankenkassen.
Auch war die Quote der arbeitslosen Mitglieder dort deutlich
höher als bei den AngestelltenErsatz- und den
Betriebskrankenkassen. Gute Risiken - Versicherte mit hohen
beitragspflichtigen Einnahmen und geringem Krankheitsrisiko -
und schlechte Risiken – Versicherte mit niedrigem Einkommen
und höherem Krankheitsrisiko - waren unter der Vielzahl der
Krankenkassen auch im Übrigen nicht gleichmäßig verteilt.
5
Die Folgen dieser Entwicklung waren
Beitragssatzunterschiede zwischen einzelnen Kassen von bis zu
7,5 vom Hundert bei einem weitgehend identischen
Leistungsspektrum. Im Unterschied zu den Angestellten konnte
sich ein Arbeiter diesen Mehrbelastungen mangels
Kassenwahlrechts in der Regel nicht entziehen. Dem
Gesetzgeber des Gesundheitsstrukturgesetzes erschienen daher
Kassenwahlfreiheiten sozial- und verteilungspolitisch sowie
verfassungsrechtlich unter dem Gesichtspunkt des Art. 3
GG geboten. Seiner Auffassung nach mussten aber, ehe
weitgehende Wahlfreiheiten zum Tragen kommen konnten, die
über Jahrzehnte verfestigten Verwerfungen durch einen
Ausgleich jener Risikostrukturen, auf die die einzelne
Krankenkasse keinen Einfluss hat, abgebaut werden. Hierzu
wurde der Risikostrukturausgleich als bundesweiter,
obligatorischer und kassenartenübergreifender Finanzausgleich
eingeführt (vgl. Endbericht der Enquete-Kommission
"Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung" vom 12.
Februar 1990, BTDrucks 11/6380, S. 186 ff.;
Gesetzesbegründung, BTDrucks 12/3608, S. 68 f.,
74 f.; Schneider, Der Risikostrukturausgleich in der
gesetzlichen Krankenversicherung, 1994, S. 88 ff.,
101 ff., 110 ff.).
6
2. Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch wurde
durch das Gesundheitsstrukturgesetz wie folgt geändert:
7
a) Bis auf wenige Ausnahmen konnten die
Versicherungspflichtigen und die Versicherungsberechtigten
gemäß § 173 SGB V die Krankenkasse frei wählen. Die
gewählte Krankenkasse durfte die Mitgliedschaft nicht
ablehnen (Aufnahmezwang, § 175 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Der
Versicherte war an die Wahl der Krankenkasse mindestens zwölf
Monate gebunden (§ 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V).
8
b) In §§ 266 und 267 SGB V wurde der
Risikostrukturausgleich gesetzlich verankert.
9
aa) § 266 Abs. 1 SGB V ordnete an, dass
der Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen
jährlich unter Einbeziehung aller gesetzlichen Krankenkassen
mit Ausnahme der landwirtschaftlichen Krankenkassen
(§ 266 Abs. 8 SGB V) durchzuführen ist. Mit dem
Ausgleich der finanziellen Auswirkungen der unterschiedlichen
Risikostrukturen der Krankenkassen sollten eine gerechtere
Beitragsbelastung der Versicherten erreicht und
Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenkassen abgebaut
werden. Die Einführung von Kassenwahlfreiheiten erachtete der
Gesetzgeber als zwar unabdingbare, aber für sich genommen
nicht hinreichende Voraussetzung für mehr
Beitragsgerechtigkeit und für einen funktionierenden
Wettbewerb (BTDrucks 12/3608, S. 74 f., 117 f.).
§ 266 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V legte enumerativ fest,
dass ausschließlich die finanziellen Auswirkungen ganz
bestimmter Faktoren ausgeglichen werden dürfen.
Auszugleichende Faktoren waren unter anderem die Höhe der
beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, die Zahl der
nach § 10 SGB V Versicherten (Familienversicherung)
sowie das Alter und das Geschlecht der Versicherten.
§ 266 Abs. 2 bis 4 SGB V enthielt die materiellen
Vorgaben für die Ermittlung der Höhe des Ausgleichsanspruchs
oder der Ausgleichsverpflichtung einer Krankenkasse. In
§ 267 SGB V traf der Gesetzgeber Regelungen über die
Datenerhebungen zum Risikostrukturausgleich.
10
bb) Für die Krankenkassen in den neuen Ländern
enthielt das Gesundheitsstrukturgesetz eine praktisch
bedeutsame Sondervorschrift. Mit § 313 Abs. 10 Buchstabe
a wurde in das Sozialgesetzbuch V eine Regelung eingefügt,
die eine getrennte Durchführung des Risikostrukturausgleichs
für das Beitrittsgebiet vorschrieb (Art. 1 Nr. 171 GSG).
Mit dieser so genannten Rechtskreistrennung wollte der
Gesetzgeber den noch bestehenden Unterschieden in den
wirtschaftlichen Verhältnissen im Beitrittsgebiet und in den
alten Ländern Rechnung tragen (BTDrucks 12/3608, S. 75).
§ 313 Abs. 10 Buchstabe a SGB V sollte gemäß
Art. 35 Abs. 9 GSG mit Ablauf des Jahres außer Kraft
treten, in dem die Bezugsgröße Ost 90 vom Hundert der
Bezugsgröße West überschreitet.
11
cc) Mit § 266 Abs. 7 SGB V schuf der
Gesetzgeber die Ermächtigungsgrundlage für den Erlass der
Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV). Die Verordnung
regelt Einzelheiten des Berechnungs- und
Ausgleichsverfahrens.
12
dd) Als für die Durchführung des
Risikostrukturausgleichs zuständige Behörde bestimmte
§ 266 Abs. 5 Satz 1 SGB V das Bundesversicherungsamt,
dessen Verfahren im Wesentlichen in § 266 Abs. 6 SGB V
geregelt wurde.
13
ee) Die materiellen Regelungen des
Risikostrukturausgleichs traten zum 1. Januar 1994 in Kraft,
die Regelungen über die Datenerhebungen (§ 267 SGB V)
zum Zwecke der organisatorischen Vorbereitung des
Risikostrukturausgleichs bereits ein Jahr früher
(Art. 35 Abs. 1 und 3 GSG). Erstmalig für das Jahr 1994
war also der Risikostrukturausgleich in der allgemeinen
gesetzlichen Krankenversicherung durchzuführen; zum 1. Januar
1995 folgte die Krankenversicherung der Rentner (Art. 34
§ 2 Satz 3 GSG). Ein weiteres Jahr später traten die
Vorschriften über das Kassenwahlrecht in Kraft (Art. 35
Abs. 6 GSG). Denn der hiermit verbundene Kassenwettbewerb
setzte nach Auffassung des Gesetzgebers die vorherige
Durchführung des Risikostrukturausgleichs voraus. Der
Übergangszeitraum schien unabdingbar, um größtmögliche
Chancengleichheit zwischen allen Krankenkassen herzustellen
(vgl. BTDrucks 12/3608, S. 74, 159).
14
c) In den Grundzügen lässt sich die Technik
des Risikostrukturausgleichs so beschreiben, dass gesondert
für jede einzelne Krankenkasse ein Ausgleichsanspruch oder
eine Ausgleichsverpflichtung in Höhe eines bestimmten
Geldbetrages ermittelt wird. Hierbei ist die
Gegenüberstellung der beiden Rechengrößen "Beitragsbedarf"
und "Finanzkraft" von zentraler Bedeutung.
15
aa) Der Beitragsbedarf soll die Höhe der
Leistungsausgaben widerspiegeln, die einer Kasse unter
Zugrundelegung ihrer spezifischen Versichertenstruktur auf
der Basis eines bundesweit ermittelten Durchschnittswerts
entstehen. Hierzu werden zunächst die durchschnittlichen
Leistungsausgaben je Versicherten aller Krankenkassen
ermittelt, indem die Summe der im Risikostrukturausgleich
berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben – ausgenommen sind
etwa Verwaltungskosten und Ausgaben der Kassen für
Ermessensleistungen (vgl. § 266 Abs. 4 SGB V;
Gesetzesbegründung, BTDrucks 12/3608, S. 117 f.) – aller
Krankenkassen durch die Anzahl aller Versichertenjahre
dividiert wird (§ 266 Abs. 2 Satz 3 SGB V, § 6 Abs.
1 Nr. 1 RSAV). Sodann werden - jeweils differenziert nach den
im Gesetz genannten Kriterien (u.a. Alter und Geschlecht,
vgl. im Einzelnen § 266 Abs. 1 Satz 2, § 267 Abs. 2
SGB V, § 2 RSAV) - mehrere hundert Versichertengruppen
gebildet, denen jeder Versicherte zugeordnet wird. Nunmehr
werden für jede einzelne Gruppe die bundesdurchschnittlichen
Pro-Kopf-Ausgaben in dieser Gruppe festgestellt. Das
Verfahren dient dazu, den Basiswert, das sind die
durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten der
gesetzlichen Krankenversicherung, in ein Verhältnis zu den
speziellen Risikostrukturen der einzelnen Versichertengruppen
zu setzen. Verursacht etwa jedes Mitglied der gesetzlichen
Krankenversicherung jährliche Kosten in Höhe von
durchschnittlich 100, dann müssen die Durchschnittskosten in
der Versichertengruppe der 80-jährigen Männer in Höhe eines
bestimmten Prozentsatzes wegen des altersbedingt höheren
Krankheitsrisikos darüber liegen, die der 20-jährigen Frauen
darunter. Die von Versichertengruppe zu Versichertengruppe
unterschiedlich hohen Prozentsätze nennt das Gesetz
Verhältniswerte (§ 266 Abs. 2 Satz 3 SGB V, § 5
RSAV).
16
Am Ende des Prozesses stehen die so genannten
standardisierten Leistungsausgaben. Sie sind das Produkt aus
der Multiplikation des Verhältniswerts der einzelnen
Versichertengruppe mit dem Basiswert. Jedem Versicherten
können entsprechend seiner Zugehörigkeit zu einer der
Versichertengruppen standardisierte Leistungsausgaben in
bestimmter Höhe zugeordnet werden. Die Summe der
standardisierten Leistungsausgaben aller Versicherten einer
Krankenkasse ergibt deren Beitragsbedarf (vgl. § 266
Abs. 2 Satz 2 SGB V). Versichert also eine bestimmte Kasse
besonders viele alte Menschen, dann ist ihr Beitragsbedarf im
Vergleich mit einer anderen Kasse, die über eine günstigere
Altersstruktur ihrer Mitglieder verfügt, entsprechend höher.
Der Risikostrukturausgleich stellt damit sicher, dass eine
Krankenkasse die der Risikostruktur ihrer Mitglieder
entsprechenden finanziellen Mittel erhält. Die Anknüpfung an
standardisierte Werte bedeutet andererseits, dass das Gesetz
keinen Ausgleich tatsächlich entstandener Kosten vorsieht.
Eine Kasse erhält also für einen bestimmten 70-jährigen
Versicherten lediglich diejenigen Kosten im
Risikostrukturausgleich erstattet, die ein 70-jähriger
Versicherter im Bundesdurchschnitt im Kalenderjahr
verursacht, selbst wenn ihr Mitglied tatsächlich Leistungen
in doppelter Höhe in Anspruch genommen haben sollte.
17
bb) In einem zweiten Schritt ist der
Ausgleichsbedarfssatz festzustellen (§ 266 Abs. 3 Satz 2
SGB V, § 11 RSAV). Ihn erhält man durch Addition der
Beitragsbedarfe aller Kassen (so genannte
Beitragsbedarfssumme, vgl. § 11 Abs. 1 Nr. 1 RSAV) und
anschließende Division dieses Gesamtbetrages durch die Summe
der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der
gesetzlichen Krankenversicherung.
18
cc) In einem dritten Schritt wird die
individuelle Finanzkraft der einzelnen Krankenkasse in der
Weise ermittelt, dass der Ausgleichsbedarfssatz mit der Summe
der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder dieser Kasse
multipliziert wird.
19
dd) Im letzten Schritt sind Beitragsbedarf und
Finanzkraft einer individuellen Krankenkasse
gegenüberzustellen. In Höhe des Unterschiedsbetrags ist die
Kasse entweder ausgleichsverpflichtet oder
ausgleichsberechtigt.
20
ee) Die Rechtskreistrennung (vgl. oben 2 b bb)
nahm auf die technische Funktionsweise des
Risikostrukturausgleichs keinen Einfluss. Lediglich die
erforderlichen Daten und Werte wurden gesondert für Ost und
West ermittelt. Die parallele Durchführung des Ausgleichs
wurde in jeder Hinsicht konsequent durchgehalten. Selbst die
so genannten Erstreckungskassen, also Kassen mit Mitgliedern
im Osten und im Westen, mussten intern zwischen Ost und West
differenzieren. Die strenge Rechtskreistrennung hatte zur
Folge, dass die Beitragszahler im Westen zur Finanzierung der
gesetzlichen Krankenversicherung im Osten nicht beitragen
mussten. Der Risikostrukturausgleich hatte damit zwar
erhebliche interregionale Umverteilungswirkungen. Diese waren
allerdings auf die jeweiligen Rechtskreise beschränkt. Es gab
keine West-Ost-Transfers (vgl. Schneider/Schawo, Der Einheit
ein Stück näher: Gesamtdeutscher Risikostrukturausgleich,
Gesundheit und Gesellschaft, Ausgabe 4/2000, S. 24
).
21
3. Mit der Abschottung der Ausgleichssysteme
kam es zu einer gegenläufigen finanziellen Entwicklung in Ost
und West. Auf der Einnahmenseite wurden die Krankenkassen in
den neuen Ländern durch die hohe Arbeitslosigkeit, einen
hohen Rentneranteil und einen geringen Anteil freiwillig
Versicherter in besonderer Weise belastet. Auf der
Ausgabenseite lagen in einigen Leistungsbereichen die
Ausgaben je Versicherten deutlich über dem Westniveau.
Defizitäre Entwicklungen und Beitragssatzerhöhungen im Osten
waren die Konsequenz (vgl. Begründung zum Gesetzentwurf der
Fraktionen der CDU/CSU und F.D.P., BTDrucks 13/9377, S.
6 f.).
22
Der Gesetzgeber reagierte hierauf mit der
zeitlich auf drei Jahre und gegenständlich auf den Ausgleich
der Finanzkraftunterschiede aller Krankenkassen begrenzten
Einführung des gesamtdeutschen Risikostrukturausgleichs.
Durch das Gesetz zur Stärkung der Finanzgrundlagen der
gesetzlichen Krankenversicherung in den neuen Ländern
(GKV-Finanzstärkungsgesetz - GKVFG) vom 24. März 1998 (BGBl I
S. 526) wurde § 313a SGB V neu eingefügt, wonach in den
Jahren 1999 bis 2001 abweichend von § 313 Abs. 10
Buchstabe a SGB V und Art. 35 Abs. 9 GSG
- Rechtskreistrennung – der Risikostrukturausgleich
modifiziert durchzuführen war. Verhältniswerte,
standardisierte Leistungsausgaben und Beitragsbedarf waren
zwar weiterhin für Ost und West getrennt zu ermitteln, doch
war der Ausgleichsbedarfssatz einheitlich für ganz
Deutschland auf der Grundlage der Summe der Beitragsbedarfe
und der Summe der beitragspflichtigen Einnahmen der
Mitglieder aller Krankenkassen zu ermitteln. Soweit die
Veränderungen der Finanzkraft der Ost-Krankenkassen auf
dieser partiellen Rechtsangleichung beruhten, schrieb
§ 313a Abs. 4 SGB V vor, dass sie im Jahr 1999 nicht
mehr als 1,2 Mrd. DM betragen durften.
23
Diese gemeinhin Finanzkraftausgleich genannte
Regelung des GKV-Finanzstärkungsgesetzes bewirkte einen
finanziellen West-Ost-Transfer, der, vereinfacht dargestellt,
darauf beruhte, dass im Osten die standardisierten
Leistungsausgaben unter dem Westniveau lagen. In Folge des
West-Ost-Lohngefälles war im Osten auch das Einnahmenniveau,
also die durchschnittliche Höhe der beitragspflichtigen
Einnahmen der Krankenkassenmitglieder, deutlich niedriger als
im Westen. Schließlich war auch das Verhältnis von -
niedrigeren – Ausgaben und dem - ebenfalls niedrigeren -
Niveau der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder im
Osten ungünstiger als im Westen. Dort war zwar das
Ausgabenniveau höher, jedoch lagen die beitragspflichtigen
Einnahmen derart deutlich über dem Ostniveau, dass der
Ausgleichsbedarfssatz im Westen geringer war als im Osten.
Westkassen mussten also einen geringeren Teil des
Grundlohnpotentials beanspruchen, um ihre Ausgaben zu decken
(vgl. Schneider/Schawo, a.a.O., S. 26 f.). Aufgrund der
Ausgleichstechnik des Risikostrukturausgleichs erhöht sich
der Ausgleichsanspruch (und verringert sich die
Ausgleichsverpflichtung), wenn der Beitragsbedarf steigt
und/oder wenn die Finanzkraft sinkt. Das
GKV-Finanzstärkungsgesetz machte sich diese Technik beim
Finanzkraftausgleich zunutze, indem es vorschrieb, den
Ausgleichsbedarfssatz bundeseinheitlich auf der Grundlage der
Summe der - in Ost und West zunächst getrennt ermittelten -
Beitragsbedarfe und der Summe der beitragspflichtigen
Einnahmen aller Mitglieder der gesetzlichen
Krankenversicherung zu ermitteln. Der höhere
Ausgleichsbedarfssatz Ost und der niedrigere
Ausgleichsbedarfssatz West wurden zu einem neuen
bundeseinheitlichen Ausgleichsbedarfssatz zusammengeführt.
Für die Kassen in den neuen Ländern hatte die Absenkung des
höheren Ausgleichsbedarfssatzes Ost auf das niedrigere
bundeseinheitliche Niveau zur Folge, dass ihre Finanzkraft
sank und damit ihr Ausgleichsanspruch stieg oder sich ihre
Ausgleichsverpflichtung verringerte. Im Westen trat der
gegenteilige Effekt ein (vgl. Schneider/Schawo, a.a.O.,
S. 26).
24
4. Trotz der Reformen des
GKV-Finanzstärkungsgesetzes trat keine nachhaltige
Verbesserung der finanziellen Lage der ostdeutschen
Krankenkassen ein; insbesondere erwies sich das Volumen des
Finanzkraftausgleichs als zu niedrig. Daher entschloss sich
der Gesetzgeber, obgleich der für das Ende der
Rechtskreistrennung maßgebliche Schwellenwert des
Art. 35 Abs. 9 GSG noch nicht erreicht war, seine
ursprüngliche Konzeption aufzugeben und den gesamtdeutschen
Risikostrukturausgleich stufenweise einzuführen. Das Gesetz
zur Rechtsangleichung in der gesetzlichen Krankenversicherung
vom 22. Dezember 1999 (BGBl I S. 2657) ergänzte den
gesamtdeutschen Finanzkraftausgleich durch einen bundesweiten
Beitragsbedarfsausgleich. Damit waren nunmehr auch die in Ost
und West unterschiedlich hohen Niveaus der standardisierten
Leistungsausgaben auszugleichen. Nach der Neuregelung des
§ 313a Abs. 1 Nr. 1 bis 7 SGB V waren zu diesem
Zweck die Verhältniswerte, die standardisierten
Leistungsausgaben und der Beitragsbedarf jeweils getrennt für
Ost und West und zudem für das gesamte Bundesgebiet - Bund –
zu ermitteln. Sodann war festzustellen, wie hoch die
Differenz zwischen den standardisierten Leistungsausgaben
"Ost" und den standardisierten Leistungsausgaben "Bund" war.
Gleiches hatte für die Westkassen zu geschehen.
25
Die jeweiligen Unterschiedsbeträge mussten
dann in sieben Schritten stufenweise auf Null
heruntergefahren werden. Die bislang niedrigeren Ost-Werte
waren also auf das bundeseinheitliche Niveau anzuheben, die
höheren West-Werte auf dieses abzusenken. Der Umfang der
stufenweisen Erhöhung und Verringerung wurde durch den in
§ 313a Abs. 1 Nr. 7 SGB V festgelegten Gewichtungsfaktor
bestimmt. Dieser belief sich im Jahr 2001 auf 25 vom Hundert
und erhöht sich bis zum Jahr 2007 jährlich um Stufen von
jeweils 12,5 vom Hundert auf insgesamt 100 vom Hundert. Der
Gewichtungsfaktor 25 vom Hundert bedeutet die Abschmelzung
der jeweiligen Differenzbeträge - Ost zu Bund und West zu
Bund - um ein Viertel. Durch Rechtsverordnung konnte der
Gewichtungsfaktor für die Jahre 2003 bis 2007 abweichend
geregelt werden, wenn die Ausgleichsleistungen zu
ungerechtfertigten Belastungsunterschieden der Beitragszahler
im Beitrittsgebiet und im übrigen Bundesgebiet führen. Um
diese Voraussetzung feststellen zu können, bestimmte
§ 313a Abs. 5 Satz 1 SGB V, dass im Jahr 2002 die
Auswirkungen des Beitragsbedarfsausgleichs auf die Höhe der
Beitragssätze zu überprüfen sind. Die durch § 313a Abs.
5 Satz 2 SGB V ermöglichte Änderung des Gewichtungsfaktors
durch Rechtsverordnung betraf nur den
Beitragsbedarfsausgleich. Der Finanzkraftausgleich war
gesetzlich festgelegt und konnte nur durch Gesetzesänderung
beeinflusst werden.
26
Durch die Neubewertung der Beitragsbedarfe kam
es zu einem weiteren finanziellen West-Ost-Transfer im
Risikostrukturausgleich. Der höhere Beitragsbedarf der Kassen
in den neuen Ländern erhöhte deren Ausgleichsanspruch
beziehungsweise reduzierte deren Ausgleichsverpflichtung. Die
Kassen in den alten Ländern erhielten dagegen weniger Geld
aus dem Risikostrukturausgleich, weil die standardisierten
Leistungsausgaben "West" auf das niedrigere Niveau "Bund"
verringert wurden. Die Rechtsangleichung bei der Ermittlung
der Beitragsbedarfe bewirkt nur dann einen realen
Finanztransfer, wenn die tatsächlichen Verhältnisse
unverändert bleiben. Nähert sich das Ausgabenniveau Ost
demgegenüber auch tatsächlich dem bundesdurchschnittlichen
Wert an, verliert der Beitragsbedarfsausgleich als Ursache
interregionaler Transfers zunehmend an Bedeutung (vgl.
Schneider/Schawo, a.a.O., S. 28 f.; allgemein zu
Wirkungsweise und Zusammenspiel von Finanzkraft- und
Beitragsbedarfsausgleich ebenda, S. 26 ff.).
27
Was den Umfang der West-Ost-Transfers anlangt,
so ergab die nach § 313a Abs. 5 Satz 1 SGB V
vorgeschriebene Prüfung, dass der Beitragsbedarfsausgleich im
Jahr 2001 zu einer Entlastung der gesetzlichen
Krankenversicherung Ost und einer entsprechenden Belastung
der gesetzlichen Krankenversicherung West in Höhe von
(umgerechnet) rund 477 Mio. Euro geführt hat; dies entsprach
einer Entlastung von rund 0,3 Beitragssatzpunkten für die
Krankenkassen in den neuen Ländern und einer Belastung der
Beitragszahler in den alten Ländern von rund 0,06
Beitragssatzpunkten. Der weitaus größere Teil des
West-Ost-Transfers im Risikostrukturausgleich beruhte nicht
auf der Beitragsbedarfsanpassung, sondern auf dem
Finanzkraftausgleich. Letzterer erreichte im Jahr 2001 ein
Volumen von (umgerechnet) rund 1,5 Mrd. Euro, was zu einer
durchschnittlichen Entlastung der ostdeutschen Krankenkassen
von rund einem Beitragssatzpunkt führte.
28
Die korrespondierende Belastung der Kassen im
Westen belief sich auf 0,19 Beitragssatzpunkte. Für die Jahre
2002 bis 2007 rechnet das Bundesgesundheitsministerium beim
Beitragsbedarfsausgleich mit steigenden jährlichen
Transfervolumina (im Einzelnen
2002: 596; 2003: 733; 2004: 907; 2005: 1.029; 2006: 1.129;
2007: 1.205 Millionen Euro) und mit einer Zusatzbelastung der
gesetzlichen Krankenversicherung West von insgesamt 0,15
Beitragssatzpunkten. Wegen der geringen Höhe der durch den
Beitragsbedarfsausgleich ausgelösten Mehrbelastung der
westdeutschen Beitragszahler sah die Exekutive davon ab, die
gesetzlich festgelegten Gewichtungsfaktoren im
Verordnungswege gemäß § 313a Abs. 5 Satz 2 SGB V zu
ändern.
29
5. Eine von der Bundesregierung in Auftrag
gegebene wissenschaftliche Untersuchung über die Wirkung des
Risikostrukturausgleichs zeigte, dass dieser grundsätzlich
seine Funktion erfüllt hatte. Gleichwohl war nicht zu
übersehen, dass weiterhin für die Kassen Anreize bestanden,
ihre Geschäftspolitik an unterschiedlichen Risiken zu
orientieren (so genannte Risikoselektion). Die Ursache lag im
Wesentlichen darin, dass der Risikostrukturausgleich
Morbiditätsunterschiede nur indirekt über grobe Raster wie
Alter und Geschlecht berücksichtigte. Eine Kasse konnte daher
Beitragssatzvorteile erzielen, wenn sie innerhalb der
einzelnen Alters- und Geschlechtsgruppen viele gesunde und
wenige – chronisch - kranke Menschen aufwies (vgl. Bericht
der Bundesregierung über die Untersuchung zu den Wirkungen
des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen
Krankenversicherung vom 28. März 2001, BTDrucks 14/5681,
S. 5 ff.; Gesetzesbegründung, BTDrucks 14/6432, S.
8 f.). Die Feststellungen der Gutachter nahm der
Gesetzgeber zum Anlass, den Risikostrukturausgleich durch
kurz- und mittelfristig wirkende Maßnahmen zu reformieren. Er
verabschiedete daher das Gesetz zur Reform des
Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen
Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001 (BGBl I
S. 3465).
30
Die vom Gesetzgeber mittelfristig angestrebte
inhaltliche Fortentwicklung des Risikostrukturausgleichs
wurde in § 268 SGB V verankert. Nach dieser Vorschrift
sind die Versichertengruppen nach § 266 Abs. 1 SGB V und
die Gewichtungsfaktoren nach § 266 Abs. 2 SGB V vom 1.
Januar 2007 an nach Klassifikationsmerkmalen zu bilden, die
zugleich die Morbidität, also die unterschiedlichen
Gesundheitszustände der Versicherten unmittelbar
berücksichtigen. Die Zeit bis zur Einführung des
morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs im Jahr 2007
ist vorbereitenden Maßnahmen vorbehalten. § 268 Abs. 2
und 3 SGB V regelt hierzu die Einzelheiten. Um bereits
kurzfristig Fehlentwicklungen des bisherigen
Risikostrukturausgleichs korrigieren zu können, brachte das
Gesetz zwei Neuerungen, mit denen insbesondere dem Problem
chronisch kranker Menschen Rechnung getragen werden soll.
31
Zum einen wurden strukturierte
Behandlungsprogramme eingeführt (§§ 137f, 137g SGB V).
Diese Programme sollen für bestimmte chronische Erkrankungen
entwickelt werden, um den Behandlungsablauf und die
medizinische Versorgung chronisch Kranker zu verbessern.
Versicherte können sich sodann auf freiwilliger Basis in ein
derartiges von einer Krankenkasse angebotenes Programm
einschreiben lassen. Der Zusammenhang zwischen den
strukturierten Behandlungsprogrammen und dem
Risikostrukturausgleich besteht darin, dass den Krankenkassen
für eingeschriebene Versicherte erhöhte standardisierte
Ausgaben zugewiesen werden. Leistungsausgaben der
Krankenkassen für chronisch kranke Mitglieder werden also im
Risikostrukturausgleich besonders berücksichtigt (§ 266
Abs. 1 Satz 2, § 267 Abs. 2 Satz 4 SGB V). Das
Bundesversicherungsamt überwacht im Rahmen eines
Zulassungsverfahrens die Einrichtung strukturierter
Behandlungsprogramme; es erhebt diesbezüglich eine
kostendeckende Gebühr bei den Krankenkassen (§ 137g Abs.
1 Satz 8 SGB V).
32
Zum anderen wurde ein Risikopool für
aufwändige Leistungsfälle eingerichtet (§ 269 SGB V).
Aufwendungen für Versicherte, die weit über dem Durchschnitt
der Standardausgaben im Risikostrukturausgleich liegen,
können damit in einem neuen, ergänzenden Ausgleichsverfahren
gesondert berücksichtigt werden. Ausgeglichen wird jedoch nur
der Teil der Ausgaben, der über einem bestimmten
Schwellenwert liegt. Die betreffende Krankenkasse muss zudem
40 vom Hundert der den Schwellenwert übersteigenden Ausgaben
selbst tragen. Die Solidargemeinschaft gleicht die
verbleibenden 60 vom Hundert aus. Krankenkassen, die durch
besonders kostenintensive Versicherte in spürbarem Umfang
belastet sind, erfahren hierdurch eine gewisse Entlastung.
Der Zusammenhang zwischen Risikostrukturausgleich und
Risikopool besteht darin, dass die im Risikopool
ausgeglichenen Aufwendungen bei der Ermittlung der
standardisierten Leistungsausgaben im Risikostrukturausgleich
außer Betracht bleiben (§ 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 SGB
V).
33
6. Die finanzielle Bedeutung des
Risikostrukturausgleichs ist enorm. So wurden etwa im
Ausgleichsjahr 2002 14,3 Mrd. Euro zwischen den Krankenkassen
transferiert (Presseerklärung des Bundesversicherungsamts vom
6. November 2003). Im Risikopool wurden weitere 0,6 Mrd. Euro
verteilt. Bezogen auf die einzelnen Kassenarten mussten die
Betriebskrankenkassen mit 8,4 Mrd. Euro die höchsten
Ausgleichsverpflichtungen tragen. Es folgten die
Angestellten-Ersatzkassen mit Ausgleichsverpflichtungen von 5
Mrd. Euro. Ausgleichsberechtigt waren vor allem die
Allgemeinen Ortskrankenkassen mit 12,4 Mrd. Euro.
34
1. Die Antragstellerinnen haben zunächst mit
Schriftsatz vom 24. August 2001 im Verfahren der abstrakten
Normenkontrolle die Verfassungswidrigkeit des
Risikostrukturausgleichs wegen förmlicher und sachlicher
Unvereinbarkeit mit dem Grundgesetz geltend gemacht. Der
Antrag richte sich sowohl gegen die gesamte Regelung des
Risikostrukturausgleichs mit länderübergreifender Wirkung
durch zwingendes Bundesgesetz als auch gegen seine
Ausgestaltung, die gezielt Transfers von den Krankenkassen
des alten Bundesgebietes zu denen des Beitrittsgebietes
hervorrufe.
35
Der Bund habe zwar die konkurrierende
Gesetzgebungsbefugnis für das Recht der Sozialversicherung,
jedoch sei eine bundesgesetzliche Regelung nicht im Sinne des
Art. 72 Abs. 2 GG erforderlich. Art. 72 Abs. 2 GG
verlange die Unerlässlichkeit einer Bundesregelung, die aber
dann nicht gegeben sei, wenn Landesregelungen ausreichten.
Vorliegend seien Staatsverträge zwischen den Ländern oder
Verwaltungsverträge zwischen den gesetzlichen Krankenkassen
zulässig, um einen Ausgleich zur Lösung der Finanzprobleme
der östlichen Kassen herzustellen. Aufgrund der
Staatsqualität der Länder bleibe es diesen unbenommen, auf
der Basis freiwillig geschlossener Staatsverträge
ausgleichende Solidarität in der gesetzlichen
Krankenversicherung zu organisieren.
36
Der Risikostrukturausgleich verstoße gegen die
Finanzverfassung des Grundgesetzes. Diese gelte für alle
Staatsteile, für die unmittelbare wie die mittelbare
Staatsverwaltung. Krankenkassen seien als Körperschaften des
öffentlichen Rechts der mittelbaren Staatsverwaltung
zuzuordnen. Die Finanzverfassung gehe von der Zweistufigkeit
des Gemeinwesens aus, welches aus Bund und Ländern bestehe.
Die mittelbare Staatsverwaltung werde dem Bundes- oder
Gliedstaat zugerechnet, der sie trage. Eine dritte Ebene der
mittelbaren (Sozialversicherungs-) Verwaltung existiere
finanzverfassungsrechtlich nicht. Demnach seien die
Krankenkassen entweder dem Bund oder einem Land zuzuordnen.
Weitere Folge sei, dass sich das Finanzrecht der
Sozialversicherung in die Vorgaben der Finanzverfassung
einfügen müsse. Aufgrund der Staatsqualität der Länder samt
ihrer unmittelbaren und mittelbaren Staatsverwaltung dürfe
der Bund nur aufgrund besonderer verfassungsrechtlicher
Ermächtigung in deren autonome Haushaltswirtschaft
eingreifen. Insbesondere bundesgesetzlich angeordnete
Finanztransfers bedürften einer solchen Ermächtigung, zumal
das Transfervolumen des Risikostrukturausgleichs das des
Länderfinanzausgleichs übersteige. Der
Risikostrukturausgleich begründe Ansprüche und Zahllasten
zwischen den Gliedstaaten, obgleich es dem Grundgesetz an
einer entsprechenden Ermächtigung ermangele.
37
Die erforderliche grundgesetzliche Gestattung
der Transfers könne nicht aus dem Grundsatz der
Beitragssatzsolidarität hergeleitet werden. Der
Gleichheitssatz verpflichte nicht zur Herstellung von
Gleichheit im Sinne von Beitragssatzgleichheit zwischen
verschiedenen Sozialversicherungsträgern. Der Gleichheitssatz
gelte nämlich nicht zwischen den verschiedenen
Zuständigkeitsbereichen konkreter Verwaltungsträger. Jeder
Rechtssetzer und jede Behörde seien nur zur Einhaltung des
Gleichheitssatzes im eigenen Zuständigkeitsbereich
verpflichtet. Es sei daher grundsätzlich davon auszugehen,
dass zwischen verschiedenen Krankenkassen unterschiedliche
Beitragssätze bestehen dürften. Dem Beschluss des Ersten
Senats des Bundesverfassungsgerichts vom 8. Februar 1994
(vgl. BVerfGE 89, 365 ) könne im Ergebnis
nichts Gegenteiliges entnommen werden. Selbst wenn in dieser
Entscheidung der Grundsatz der Beitragssatzsolidarität
anerkannt worden sein sollte, so werde der
Risikostrukturausgleich hierdurch nicht gerechtfertigt. Denn
dieser verfolge gar nicht das Ziel der
Beitragssatzsolidarität, er sei vielmehr auf eine
Zusatzfinanzierung der östlichen Krankenkassen ausgerichtet
und wolle allgemein die Finanzierung der gesetzlichen
Krankenversicherung gewährleisten. Zudem müsse den
Gleichheitsrechten stets im Rahmen verfassungsrechtlicher
Organisations- und Finanzierungsregeln genügt werden.
38
Art. 87 Abs. 2 GG enthalte für
Transferpflichten weder eine Befugnis noch ein Verbot. Die
Vorschrift sei eine reine Kompetenznorm zur Organisation der
Bundesverwaltung, sie erlaube keine finanzrechtlichen
Regelungen. Der Erst-Recht-Schluss von der Zuständigkeit zu
allgemeinen Organisationsregelungen auf den Teilbereich
lediglich finanzieller Organisationsmaßnahmen verkenne, dass
Organisations- und Finanzrecht nach der Systematik des
Grundgesetzes alia seien. Dem Bund komme nur die Befugnis zur
Gesamtentscheidung über die Organisation einschließlich aller
rechtlichen Konsequenzen zu, er dürfe sich also nicht die
finanzrechtlichen Rosinen herauspicken, ohne zugleich die
Belastung mit Organisation, Trägerschaft und Aufsicht über
eine Krankenkasse zu übernehmen. Art. 87 Abs. 2 GG
ermögliche also allein die Gesamtentscheidung zur
vollständigen Übernahme einer Krankenkasse vom Land auf den
Bund, nicht aber Teilentscheidungen, die den Ländern die
Lasten von Trägerschaft und Aufsicht beließen und nur die
Finanzierungsweise bundeseinheitlich regelten. Die beiläufig
geäußerte gegenteilige Auffassung des
Bundesverfassungsgerichts zum Lastenausgleich in der
gesetzlichen Unfallversicherung, wonach Art. 87 Abs. 2
GG zur Regelung der einheitlichen Finanzierung berechtigen
könne, weil der Bund sogar das umfassende Organisationsrecht
besitze (vgl. BVerfGE 36, 383 ), sei wohl
aus diesen Gründen dogmatisch unzutreffend.
39
Die Regelungen in Art. 104a Abs. 2 bis 4
GG erlaubten ausschließlich Transfers vom Bund zu den Ländern
in vertikaler Richtung. Der Risikostrukturausgleich ordne
aber einen horizontalen Ausgleich zwischen den Ländern
an.
40
Soweit der Risikostrukturausgleich einen
Transfer von den Ländern zum Bund auslöse, verstoße er gegen
Art. 104a Abs. 1 GG. Aus der Vorschrift folge nämlich,
dass der Bund die Aufwendungen für seine
Sozialversicherungsträger selbst bestreiten müsse, er könne
also die Kosten seiner Träger nicht den Ländern und deren
Sozialversicherung anlasten.
41
Auch Art. 107 Abs. 2 GG könne den
Risikostrukturausgleich nicht rechtfertigen.
42
Der Risikostrukturausgleich verstoße gegen
Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG. Der Bestimmung sei zu
entnehmen, dass der Bund, falls die Finanzmittel der
Sozialversicherung nicht ausreichten, die darüber hinaus
gehenden Lasten tragen müsse. Der Bund habe die Befugnis,
aber auch die Last, die mittelbare Landesverwaltung im
Bereich der Sozialversicherung zu finanzieren. Nach
Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG dürfe der Bund also einem Land
nicht die Last zuschieben, Defizite der zur mittelbaren
Landesverwaltung gehörenden Sozialversicherungsträger
auszugleichen. Vom Bund erzwungene Landeszuschüsse seien
verfassungswidrig. Danach verstoße der
Risikostrukturausgleich gegen Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG,
weil er Zahlungen einer Landeskrankenkasse zugunsten von
Krankenkassen anderer Länder erzwinge. Auch die Zahlungen
einer Landeskrankenkasse stellten Transfers aus Landesmitteln
dar, weil die Krankenkassen zur mittelbaren Landesverwaltung
zählten. Die Verfassungswidrigkeit des
Risikostrukturausgleichs werde durch § 313a SGB V noch
intensiviert, weil hierdurch gezielt Zuschüsse zugunsten der
Krankenkassen im Beitrittsgebiet zu Lasten der westlichen
Krankenkassen angeordnet würden. Weil der Bund sich hierdurch
zugleich seiner ureigenen Zuschusspflicht entledige, verletze
der Risikostrukturausgleich Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG in
zweifacher Weise. Er belaste zu Unrecht die Länder und
entlaste zu Unrecht den Bund.
43
Der Risikostrukturausgleich sei
verfassungswidrig ausgestaltet. Er verletze den
grundrechtlichen und den rechtsstaatlichen Gleichheitssatz,
er stelle zudem weder ein geeignetes noch ein erforderliches
Mittel zur Erreichung der vom Gesetzgeber gesetzten Zwecke
dar.
44
Der Risikostrukturausgleich führe zu einer
Ungleichbehandlung zwischen West-Krankenkassen und
Ost-Krankenkassen. Jene würden zugunsten dieser gezielt
belastet. Ferner liege eine Ungleichbehandlung zwischen den
West-Krankenkassen und den Krankenkassen mit neutralem
Ausgleichsergebnis vor. Wenn es Krankenkassen eines Landes
seien, würden auch die Länder als deren Träger
unterschiedlich behandelt. Schließlich würden die
Beitragszahler der West-Krankenkassen ungleich behandelt,
weil diese durch ihre Sonderbelastung die Ost-Krankenkassen
finanzieren müssten, obwohl deren Finanzierungsproblem von
der Allgemeinheit der Steuerzahler zu tragen sei.
Beitragszahler West würden somit sowohl gegenüber
Beitragszahlern Ost als auch gegenüber nicht
krankenversicherungspflichtigen Steuerzahlern ungleich
behandelt.
45
Zu rechtfertigen seien diese
Ungleichbehandlungen nicht.
46
Das politische Schlagwort von der Solidarität
könne den Risikostrukturausgleich sachlich nicht
legitimieren. Das Sozialversicherungsrecht gliedere die
gesetzliche Krankenversicherung in rechtlich und
organisatorisch selbständige Solidargemeinschaften. Von deren
einzelnen Mitgliedern seien die Risiken ihrer eigenen
Versichertengemeinschaft abzudecken. Die
Organisationsentscheidung des Gesetzgebers sei für die
gesamte gesetzliche Krankenversicherung auf Differenzierung
angelegt. Der Risikostrukturausgleich negiere diese
Entscheidung und breche damit aus dem selbst gesetzten System
aus. Er zweckentfremde den Krankenversicherungsbeitrag, indem
er ihn zur Finanzierung fremder Versichertengemeinschaften
und der allgemeinen Staatsaufgabe der Herstellung der
deutschen Einheit verwende.
47
Er verstoße zudem gegen ein spezielles
verfassungsrechtliches Differenzierungsverbot. Dieses folge
aus Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG. Die dort geregelte
Zuschusspflicht bei monetären Schwierigkeiten der
Sozialversicherung belaste den mit Steuermitteln gespeisten
Bundeshaushalt. Das Grundgesetz wolle hierdurch einen
Zuschuss aus von jedermann geleisteten Steuermitteln
erreichen und zugleich einen Transfer aus
Sozialversicherungsbeiträgen vermeiden. Verboten sei also die
Ungleichbehandlung von Steuerbürgern und Beitragszahlern bei
der Beseitigung von Defiziten der Sozialversicherung. Dem
widersprechend ziehe der Risikostrukturausgleich
ausschließlich die Beitragszahler heran, der Steuerzahler
werde demgegenüber verschont.
48
Das Ziel der Herstellung von
Wettbewerbsgleichheit könne den Risikostrukturausgleich nicht
legitimieren. Die exklusive Berücksichtigung von vier
Ausgleichsfaktoren bei gleichzeitiger Nichtberücksichtigung
weiterer wettbewerbswesentlicher Faktoren, wie regionaler
Preisniveaus und regionaler Versorgungsangebote, führe nicht
zu Wettbewerbsgleichheit, sondern zu
Wettbewerbsverzerrungen.
49
Der Hinweis auf einen angeblich höheren Bedarf
der östlichen Krankenkassen könne den Risikostrukturausgleich
gleichheitsrechtlich nicht rechtfertigen. Denn der
Risikostrukturausgleich stelle nicht auf einen konkreten
Bedarf, sondern auf einen bundesweit ermittelten
Durchschnittsbedarf ab. Ferner führe er zu örtlichen
Überkompensationen und zu einer bloßen Subventionierung der
östlichen Krankenkassen unter Liquiditätsgesichtspunkten. Die
Aufhebung der Rechtskreistrennung bringe den östlichen
Krankenkassen einen Gewinn über das Bedarfsnotwendige
hinaus.
50
Der rechtsstaatliche Gleichheitssatz werde
weiterhin dadurch verletzt, dass die Erstreckungskassen in
den Risikostrukturausgleich eingebunden seien. Sie
veranstalteten intern bereits einen Ausgleich und erreichten
hierdurch alle gesetzlichen Ziele. Es sei im Verhältnis zu
den anderen Krankenkassen gleichheitswidrig, sie im
Außensystem der §§ 266, 313a SGB V erneut zum
Ausgleich heranzuziehen.
51
Die in § 313a Abs. 5 Satz 2 SGB V
enthaltene Verordnungsermächtigung verstoße gegen
Parlamentsvorbehalt und Bestimmtheitsgrundsatz. Die Exekutive
entscheide über jährliche Transferleistungen in
Milliardenhöhe aufgrund ihrer politischen Bewertung des
extrem unbestimmten Gesetzesbegriffs der "ungerechtfertigten
Belastungsunterschiede".
52
2. Mit weiterem Schriftsatz vom 21. Januar
2003 haben die Antragstellerinnen beantragt, das Gesetz zur
Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen
Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001 unter Einbeziehung
in das anhängige Normenkontrollverfahren wegen Verstoßes
gegen das Grundgesetz für nichtig zu erklären.
53
Das Reformgesetz belaste als
Ausdifferenzierung des bisherigen Risikostrukturausgleichs
die Autonomie der Länder und ihrer Krankenkassen noch
weiter.
54
Die in §§ 137f, 137g, 268 und 269 SGB V
enthaltenen Verordnungsermächtigungen verletzten Art. 80
Abs. 1 Satz 2 GG und das rechtsstaatliche Bestimmtheitsgebot.
Das Reformgesetz versuche, durch weitere Ausdifferenzierung
von Ausgleichskriterien und durch Bildung neuer
Ausgleichsfonds den Risikostrukturausgleich gerechter zu
gestalten. Das Reformgesetz selbst bestimme jedoch die
Ausgestaltung des neuen Ausgleichs gar nicht. Vielmehr solle
die Rechtsverordnung anstelle eines inhaltlich leeren
Gesetzes die notwendigen, an sich dem Parlament vorbehaltenen
Entscheidungen treffen. Die nunmehr im Gesetz vorgesehene
direkte Morbiditätsausrichtung des Ausgleichs orientiere sich
an völlig offenen Kriterien, nähere materielle Vorgaben
fehlten. Die gesamte Bewertungsproblematik des
Risikostrukturausgleichs werde in § 268 Abs. 2 Satz 1
SGB V auf die Exekutive verlagert. Das Gesetz mache nur vage
Vorschläge für das zwingend einzuführende Verteilungssystem.
Der Gesetzgeber erkläre letztlich nur noch seinen Willen, ein
neues Ausgleichssystem einrichten zu wollen, ohne dieses
inhaltlich zu bestimmen.
55
Mit der Einführung von
Disease-Management-Programmen durchbreche der
Risikostrukturausgleich sein eigenes System. Denn er führe
damit eine Risikoselektion für bis zu sieben chronische
Krankheiten ein. Die Programme lösten erhebliche Transfers
aus. Der hiermit installierte "Finanzausgleich im
Finanzausgleich" verstoße gegen die Finanzautonomie der
Länder, Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG und den
rechtsstaatlichen Gleichheitssatz. Gleiches gelte für den
Risikopool gemäß § 269 SGB V. Hierbei handele es
sich um einen Sonderfinanzausgleich, dessen Mechanismus dem
allgemeinen Risikostrukturausgleich nachgebildet sei.
56
Soweit § 137g Abs. 1 Sätze 8 bis 11 SGB V
die Gebührenerhebung des Bundesversicherungsamts gegenüber
den antragstellenden Krankenkassen regele, verstoße dies
gegen Art. 104a Abs. 1 und 5 GG. Danach habe der Bund
die Ausgaben für die Wahrnehmung seiner Verwaltungsaufgaben
selbst zu tragen. Das Bundesversicherungsamt erfülle mit der
Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme eine ihm
gesetzlich zugewiesene Verwaltungsaufgabe. Wenn
Zulassungsanträge von Landes-Krankenkassen gebührenpflichtig
beschieden würden, dann seien es im Ergebnis die Länder, die
die Zweck- und Verwaltungsausgaben für eine Bundesaufgabe
finanzierten.
57
Das Bundesverfassungsgericht hat dem
Bundestag, dem Bundesrat, der Bundesregierung und den
Regierungen der Länder Gelegenheit zur Äußerung gegeben.
58
1. Das Bundesministerium für Gesundheit und
Soziale Sicherung hält in seiner für die Bundesregierung
abgegebenen Stellungnahme den Normenkontrollantrag vom 24.
August 2001 für unbegründet.
59
Die Erforderlichkeit einer bundesgesetzlichen
Regelung im Sinne des Art. 72 Abs. 2 GG werde durch die
Möglichkeit der Selbstkoordination der Länder nicht in Frage
gestellt. Der verfassunggebende Gesetzgeber habe 1994 nicht
beabsichtigt, die bundeseinheitliche Gesetzgebung des
Bundesgesetzgebers durch eine bundeseinheitliche
Landesgesetzgebung zu ersetzen. Die Verlagerung von
Gesetzgebungsrechten und damit auch die Möglichkeit der
Selbstkoordination der Länder durch Staatsverträge hänge
somit allein davon ab, wie der Bund die Erforderlichkeit
einer bundesgesetzlichen Regelung beurteile. Danach könne der
Risikostrukturausgleich, der bundesweiten Wettbewerb zwischen
landes- und bundesunmittelbaren Krankenkassen herstellen
wolle, nur durch Bundesgesetz geregelt werden.
60
Der Risikostrukturausgleich verstoße nicht
gegen die bundesstaatliche Finanzverfassung. Denn die
Regelungen der Art. 104a ff. GG seien auf die
Sozialversicherung nicht anwendbar. Die Sozialversicherung
sei vom Verfassungsgeber mit Art. 74 Abs. 1 Nr. 12,
Art. 87 Abs. 2 und Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG
als Sondermaterie einem geschlossenen Regelungssystem
unterworfen worden. Der Risikostrukturausgleich bewege sich
vollständig innerhalb des durch die genannten Normen
gezogenen Rahmens der Sozialversicherung. Auswirkungen auf
die Mittel der Länderhaushalte seien nicht festzustellen. Die
finanzverfassungsrechtliche Stellung der Länder werde in
keiner Weise berührt.
61
Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG stehe dem
Risikostrukturausgleich nicht entgegen. Diesbezüglich beruhe
der Normenkontrollantrag auf einer unhaltbaren Vermischung
und Gleichsetzung der Länder mit denjenigen Trägern der
Sozialversicherung, die ein Teil der mittelbaren
Landesverwaltung seien. Diese Gleichsetzung sei unzulässig.
Die Systeme "Landeshaushalt" und "Haushalt der
Sozialversicherungsträger" seien vollkommen getrennt. Der
Risikostrukturausgleich betreffe die Landeshaushalte in
keiner Weise. Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG regele allein
die Lastenverteilung im Bund-Länder-Verhältnis, nicht aber
die Lastenverteilung zwischen einzelnen
Sozialversicherungsträgern.
62
Der Risikostrukturausgleich verstoße weder
gegen den Gleichheitssatz noch gegen das rechtsstaatliche
Willkürverbot. Was das Verhältnis der Kassen in den alten und
den neuen Ländern angehe, sei schon begrifflich keine
Ungleichbehandlung gegeben. Vielmehr habe das Gesetz zur
Rechtsangleichung in der gesetzlichen Krankenversicherung die
für die neuen Länder geltenden Sondervorschriften, die eine
Ungleichbehandlung hätten bewirken können, gerade aufgehoben.
Verfassungsrechtliche Relevanz käme diesem Gesetz also nur
dann zu, wenn die geregelten Sachverhalte so ungleich wären,
dass eine Gleichbehandlung sachlich nicht zu rechtfertigen
sei. Selbst wenn wegen der bestehenden Unterschiede in den
Niveaus des Beitragsbedarfs und der Finanzkraft eine
Gleichbehandlung ungleicher Sachverhalte liegen sollte, sei
diese gerechtfertigt; denn sonst könne eine gerechte
Beitragsbelastung der Versicherten in Ost und West nicht
erreicht werden. Im Übrigen habe der Gesetzgeber im Rahmen
seiner Typisierungsbefugnis davon ausgehen dürfen, dass sich
die Einnahmen- und Ausgabenniveaus langfristig weitgehend
angleichen würden. Die Ungleichbehandlungen im Verhältnis
zwischen den verschiedenen Krankenkassen und im Verhältnis
zwischen den Mitgliedern verschiedener Krankenkassen seien
durch sachliche Gründe gedeckt. Mit dem
Risikostrukturausgleich werde vom Gesetzgeber eine höhere
Beitragsgerechtigkeit angestrebt. Dies sei jedoch nicht das
Endziel. Ziel sei vielmehr, gleiche Wettbewerbsbedingungen
herzustellen, um auf diese Weise die Effizienz zu steigern
und Kostensteigerungen im Gesundheitswesen zu minimieren. Der
Risikostrukturausgleich gleiche nicht in erster Linie die
Beitragssätze an, sondern er versuche, Unterschiede in der
mitgliederbedingten Struktur der Einnahmen und Ausgaben zu
mindern. Die von § 266 SGB V vorgenommenen
Differenzierungen förderten das Ziel der Herstellung von
Wettbewerbsgleichheit. Es sei zulässig, dass nicht alle
Wettbewerbsparameter berücksichtigt worden seien, denn der
Gesetzgeber habe sich in typisierender Betrachtungsweise auf
die wesentlichen und wichtigsten Faktoren beschränken
dürfen.
63
Der Risikostrukturausgleich verstoße auch
nicht gegen ein spezielles verfassungsrechtliches
Differenzierungsverbot. Ein solches sei Art. 120 Abs. 1
Satz 4 GG nicht zu entnehmen.
64
2. Nach Auffassung der Regierungen von
Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt
und Thüringen, die inhaltlich weitgehend übereinstimmende
Stellungnahmen abgegeben haben, ist der
Risikostrukturausgleich insgesamt verfassungsgemäß.
65
Der Bund habe gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr.
12, Art. 72 Abs. 2 GG die Gesetzgebungskompetenz.
Staatsverträge zwischen den Ländern oder
Verwaltungsvereinbarungen zwischen den Krankenkassen zur
Regelung von kassenübergreifenden Finanztransfers seien nicht
zulässig. Zur Regelung eines bundesweiten Ausgleichs sei ein
Bundesgesetz erforderlich.
66
Art. 104a ff. GG seien auf
länderübergreifende Finanztransfers im Bereich der
Sozialversicherung nicht anwendbar. Hiergegen sprächen schon
der Wortlaut des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG sowie der
Sachzusammenhang und Textvergleich mit
Art. 104a ff. GG. Vor allem sei es unzulässig, die
landesunmittelbaren Krankenkassen mit den Ländern
gleichzusetzen. Sozialversicherungsträger stünden außerhalb
des finanzwirtschaftlichen Verhältnisses von Bund und
Ländern. Soweit im Normenkontrollantrag ausschließlich auf
den Grundsatz der Zweistufigkeit des Gemeinwesens abgestellt
werde, stehe dieser Betrachtung entgegen, dass zwischen
Sozialversicherungsbeiträgen und Steuern klar zu
unterscheiden sei. Die Unterschiede zwischen
Art. 104a ff. GG einerseits und der Organisation
und Finanzierung der Sozialversicherung andererseits würden
missachtet. Art. 104a GG betreffe die Ausgabenverteilung
zwischen Bund und Ländern, Krankenkassenausgaben würden aber
nicht von Bund und Ländern getragen. Die Finanzierung der
gesetzlichen Krankenversicherung und länderübergreifende
Finanztransfers seien auf der Grundlage der Gesetzgebungs-
und Organisationskompentenz gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 12,
Art. 87 Abs. 2 GG ein in sich geschlossenes System, das
nicht in Bundes- und Länderausgaben gemäß Art. 104a GG
aufgegliedert werden könne. Das Bundesverfassungsgericht
(BVerfGE 89, 365) habe Finanztransfers als zweckmäßig
erachtet, um Ungleichbehandlungen von
Krankenkassenmitgliedern zu verhindern, und damit mittelbar
das kassen- und länderübergreifende Solidarprinzip in der
gesetzlichen Krankenversicherung bestätigt.
67
Weder der grundrechtliche noch der
rechtsstaatliche Gleichheitssatz würden durch den
Risikostrukturausgleich verletzt. Die gesetzliche
Krankenversicherung sei auf eine kassenübergreifende
Solidarität angelegt. Es liege in der Gestaltungsfreiheit des
Gesetzgebers, sich für ein gegliedertes System zu
entscheiden. Wenn der Gesetzgeber, um dieses System
funktionsfähig zu erhalten, einen Risikostrukturausgleich
einführe, dann sei diese Entscheidung von vernünftigen
Erwägungen getragen. Ohne Risikostrukturausgleich würde es
erhebliche Beitragssatzdifferenzen geben. Die Allgemeinen
Ortskrankenkassen seien dann im Vergleich mit Betriebs- und
Ersatzkassen nicht mehr überlebensfähig. Wahlmöglichkeiten
für die Versicherten entfielen, die Versorgung in bestimmten
Regionen sei gefährdet. Um gute Risiken würde ein heftiger
Wettbewerb entbrennen bei gleichzeitiger Diskriminierung
schlechter Risiken. Die Chancen für einen Wettbewerb um mehr
Wirtschaftlichkeit stünden in diesem Falle schlecht. Dies
zeige, dass der Risikostrukturausgleich notwendig sei, um das
gegliederte System
überhaupt zu erhalten, um den Versicherten Wahlmöglichkeiten
zu bieten und um einen Wettbewerb um gute Risiken zu
vermeiden. Der Risikostrukturausgleich habe seine Hauptziele,
nämlich die Herstellung von Beitragsgerechtigkeit und die
Ermöglichung von Wettbewerb, weitgehend erreicht.
68
Was die Begünstigung der Krankenkassen in den
neuen Ländern anbelange, so sei daran zu erinnern, dass es
auch im Gebiet der alten Länder zu länderübergreifenden
Transfers komme. Auch hier werde der Beitragsbedarf auf der
Basis bundesweit ermittelter standardisierter
Leistungsausgaben bestimmt, obgleich die Leistungsausgaben in
einzelnen Ländern und Regionen, wenn sie regional gesondert
erfasst würden, unterschiedlich ausfielen. Es sei ein Gebot
der Gleichbehandlung gewesen, die Ostkassen nicht länger von
dem im Westen praktizierten Ausgleich auszuschließen. Der
Gesetzgeber habe interregionale Umverteilungen bezweckt,
diese bisher aber in Ost und West getrennt eintreten lassen.
Nunmehr werde nicht mehr differenziert, was dem
Solidarprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung
entspreche und der Herstellung der deutschen Einheit
diene.
69
Ein weiterer sachgerechter Grund für die
getroffenen Regelungen sei darin zu erblicken, dass die
Finanzlage der gesetzlichen Krankenversicherung Ost
dramatisch gewesen sei. Ein Teil der regionalen Krankenkassen
sei hoch verschuldet gewesen. Mit der gewollten teilweisen
Überkompensation werde lediglich das Defizit ausgeglichen,
das bei früherer und weitergehender Einführung des
gesamtdeutschen Risikostrukturausgleichs vermieden worden
wäre.
70
Die Verordnungsermächtigung in § 313a
Abs. 5 Satz 2 SGB V sei hinreichend bestimmt.
71
3. Zum Normenkontrollantrag vom 21. Januar
2003 haben sich namens der Bundesregierung das
Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit sowie
die Regierungen der Länder Brandenburg,
Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen
inhaltlich weitgehend übereinstimmend dahingehend geäußert,
dass auch die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs
durch das Bundesgesetz vom 10. Dezember 2001 nicht gegen
Verfassungsrecht verstoße.
72
Eine Verletzung des verfassungsrechtlichen
Bestimmtheitsgebots im Hinblick auf §§ 137f, 137g, 268
und 269 SGB V sei nicht gegeben. Die
Verordnungsermächtigungen entsprächen den Anforderungen des
Art. 80 Abs. 1 Satz 1 GG. Die gesetzlichen Vorschriften
seien hinreichend bestimmt. Die Normadressaten seien in der
Lage, die Rechtslage zu erkennen und ihr Verhalten danach
auszurichten.
73
Dass das Bundesversicherungsamt für die
Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen Gebühren
von den Krankenkassen verlange, sei verfassungsrechtlich
nicht zu beanstanden. Art. 104a GG gelte zwar für die
Staatshaushalte des Bundes und der Länder, jedoch gerade
nicht für die Sozialversicherungsträger.
74
Die Antragstellerinnen haben auf mündliche
Verhandlung verzichtet.
75
Soweit sich der Normenkontrollantrag zu 1. vom
24. August 2001 gegen die in § 313a Abs. 5 Satz 2 SGB V
enthaltene Verordnungsermächtigung richtet, ist er
unzulässig; im Übrigen ist der Antrag nach Art. 93 Abs.
1 Nr. 2 GG in Verbindung mit § 13 Nr. 6, § 76 Abs.
1 Nr. 1 BVerfGG zulässig.
76
Im Hinblick auf die zur Prüfung gestellte
Verordnungsermächtigung des § 313a Abs. 5 Satz 2 SGB V
besteht kein objektives Klarstellungsinteresse.
77
Das Bundesverfassungsgericht verlangt in
ständiger Rechtsprechung das Vorliegen eines besonderen
objektiven Interesses des Antragstellers an der Klarstellung
der Geltung der betreffenden Norm (vgl. BVerfGE 6, 104
; 96, 133 ). Ein solches objektives
Klarstellungsinteresse ist im Falle einer gesetzlichen
Ermächtigung der Exekutive zum Erlass von Regelungen selbst
dann zu bejahen, wenn von der Ermächtigung - noch -
nicht Gebrauch gemacht wurde (vgl. BVerfGE 100, 249
). Hat die Exekutive jedoch von der
Verordnungsermächtigung endgültig keinen Gebrauch gemacht und
kann sie in Zukunft hiervon auch keinen Gebrauch mehr machen,
dann gehen von der als verfassungswidrig gerügten Norm unter
keinem denkbaren rechtlichen Gesichtspunkt Rechtswirkungen
aus. In einem solchen Fall ist das objektive
Klarstellungsinteresse zu verneinen (vgl. BVerfGE 97, 198
; 100, 249 ; 110, 33
). In zeitlicher Hinsicht ist auf die Verhältnisse
zum Zeitpunkt der Sachentscheidung abzustellen (vgl. BVerfGE
50, 244 ).
78
Nach diesen Maßstäben ist der Antrag auf
Prüfung des § 313a Abs. 5 Satz 2 SGB V unzulässig
(geworden), weil der Gesetzgeber der Exekutive erst- und
letztmalig für das Jahr 2002 die Möglichkeit eingeräumt hat,
im Verordnungswege den gesetzlich festgelegten
Gewichtungsfaktor in Bezug auf die Rechtsangleichungsstufen
2003 bis 2007 zu verändern. Da die Exekutive von dieser
einmaligen Möglichkeit keinen Gebrauch gemacht hat, steht zum
Entscheidungszeitpunkt fest, dass Rechtswirkungen von der
Verordnungsermächtigung weder in der Vergangenheit
ausgegangen sind noch in Zukunft ausgehen werden.
79
Das Bundesverfassungsgericht hat die zur
Überprüfung gestellte Verordnungsermächtigung nach ihrem
Wortlaut und ihrem systematischen Zusammenhang dahingehend
ausgelegt, dass der Gesetzgeber der Exekutive eine einmalige
Überprüfungspflicht mit Anpassungsmöglichkeit auferlegen
wollte. Die in Satz 1 des § 313a Abs. 5 SGB V für das
Jahr 2002 vorgesehene Überprüfung der Belastungswirkungen des
gesamtdeutschen Risikostrukturausgleichs nach Vollendung der
ersten Rechtsangleichungsphase sollte die Grundlage für die
Entscheidung liefern, ob der Gewichtungsfaktor unter
Inanspruchnahme der Verordnungsermächtigung in Satz 2 der
genannten Vorschrift verändert werden muss. Weitere
Überprüfungen in Folgejahren sieht das Gesetz nicht vor. Ohne
zweite oder dritte Prüfung der Auswirkungen des
gesamtdeutschen Risikostrukturausgleichs auf die
Beitragssätze kann aber vernünftigerweise auch keine zweite
oder dritte Entscheidung über den Anpassungsbedarf im Sinne
des Satzes 2 herbeigeführt werden.
80
Soweit der Normenkontrollantrag zu 1. vom 24.
August 2001 zulässig ist, ist er nicht begründet. Die
gesetzlichen Grundlagen des Risikostrukturausgleichs sind
förmlich und sachlich mit dem Grundgesetz vereinbar.
81
Die Gesetzgebungskompetenz des Bundes zur
Einführung des Risikostrukturausgleichs folgt aus
Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG in Verbindung mit Art. 72
Abs. 2 GG (I.). Die allgemeinen Vorschriften des X.
Abschnitts des Grundgesetzes über das Finanzwesen sind auf
den Risikostrukturausgleich als Finanzierungsregelung für den
Binnenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung nicht
anwendbar und vermögen dessen Verfassungswidrigkeit somit
nicht zu begründen (II.). Auch Art. 120 Abs. 1
Satz 4 GG steht dem Risikostrukturausgleich nicht
entgegen
(III.). Gleichheitsgrundrechte werden weder im Verhältnis der
Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung zu den
Steuerpflichtigen (IV.) noch im Verhältnis verschiedener
Mitgliedergruppen innerhalb der gesetzlichen
Krankenversicherung (V.) verletzt. Gegen das rechtsstaatliche
Gleichbehandlungsgebot und gegen Freiheitsgrundrechte
verstoßen §§ 266, 267 SGB V nicht (VI. und VII.).
82
Der Bund hat gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 12
GG in Verbindung mit Art. 72 Abs. 2 GG das
Gesetzgebungsrecht für den Risikostrukturausgleich. Auch
soweit die angegriffenen Regelungen vor dem 15. November 1994
erlassen worden sind, sind deren Geltung und deren spätere
Novellierungen unabhängig von der Regelung des Art. 125a
Abs. 2 GG zu würdigen, denn auch die vor Inkrafttreten der
geltenden Fassung des Art. 72 Abs. 2 GG erlassenen
Vorschriften hätten nach deren strengeren Anforderungen als
Bundesrecht erlassen werden können (vgl. zum
Anwendungsbereich des Art. 125a Abs. 2 GG etwa
Degenhart, in: Sachs, GG, 3. Aufl. 2003, Art. 125a, Rn.
5 m.w.N.).
83
1. Nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG hat der
Bund die konkurrierende Gesetzgebungskompetenz für die
Sozialversicherung. Die Einführung des
Risikostrukturausgleichs ist eine Maßnahme der
Sozialversicherung im Sinne dieser Vorschrift (zum Begriff
der Sozialversicherung BVerfGE 11, 105 ;
75, 108 ; 87, 1 ; 88, 203
; stRspr). Die Kompetenz aus Art. 74 Abs. 1
Nr. 12 GG ist bereits aus sich heraus auch auf die Regelung
der Finanzierung der Sozialversicherung gerichtet. Dies gilt
nicht nur in einem engeren Sinn für die Erhebung von
Sozialversicherungsbeiträgen, sondern in einem weiteren Sinn
auch für Regelungen über die Erstattung und den Ausgleich von
Sozialversicherungsleistungen (vgl. BVerfGE 75, 108,
; 81, 156 ; 99, 202
).
84
§§ 266, 267 SGB V sind Teil der Regelung
der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung. Der
Risikostrukturausgleich dient nicht zuletzt der Verteilung
des primären Beitragsaufkommens der Krankenkassen. Mitglieder
einer bestimmten Krankenkasse haben mit ihren Beiträgen nicht
nur die Aufgaben der eigenen Kasse, sondern, wenn
Ausgleichspflichten im Sinne des § 266 SGB V bestehen,
auch Aufgaben anderer Kassen mit zu finanzieren. Eines der
vom Risikostrukturausgleich verfolgten Hauptziele, nämlich
die Herstellung einer gerechteren Beitragsbelastung der
Versicherten (vgl. Gesetzesbegründung, BTDrucks 12/3608, S.
117), stellt ebenfalls den unmittelbaren Bezug zur
Finanzierung der Krankenversicherung her.
85
Auch soweit der Risikostrukturausgleich die
finanziellen Auswirkungen von Unterschieden in der Anzahl der
nach § 10 SGB V Versicherten ausgleicht, bleibt die
bundesgesetzliche Regelung innerhalb des von Art. 74
Abs. 1 Nr. 12 GG vorgegebenen Rahmens (a.A. Gohla, Der
Risikostrukturausgleich auf dem Prüfstand des Grundgesetzes,
2002, S. 145 f., 159). Die Familienversicherung steht,
soweit es um ihren Grundgedanken geht, in einer langen
sozialversicherungsrechtlichen Tradition (vgl. BVerfGE 107,
205 ). Sie gehört zu denjenigen Sozialleistungen,
die das Bild der klassischen Sozialversicherung mitgeprägt
haben. Bereits dieser Befund rechtfertigt ihre Subsumtion
unter den kompetenzrechtlichen Sozialversicherungsbegriff des
Grundgesetzes. Dass es sich bei der beitragsfreien
Familienversicherung um eine Maßnahme des sozialen Ausgleichs
zur Entlastung der Familie handelt (vgl. BVerfGE 107, 205
), ist kein Argument gegen, sondern für die
Anwendbarkeit der Kompetenznorm. Denn wie schon deren
Wortlaut nahe legt, ist es seit jeher für die Sozial versicherung im Sinne des Art. 74 Abs. 1
Nr. 12 GG kennzeichnend, dass das Prinzip des
versicherungsrechtlichen Risikoausgleichs sozial modifiziert
und mit Elementen der öffentlichen Fürsorge verbunden wird
(vgl. BVerfGE 79, 223 ).
86
Der Rahmen des Kompetenztitels des
Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG ist auch nicht überschritten,
wenn und soweit es durch die Regelungen des
Risikostrukturausgleichs zu einer vereinzelten Überdehnung
des Solidarprinzips auf Kosten des Versicherungsprinzips
kommen sollte (a.A. Sodan/Gast, Umverteilung durch
"Risikostrukturausgleich", 2002, S. 50 ff.). Selbst wenn
die Mitglieder bestimmter Krankenkassen aufgrund
festgesetzter Ausgleichszahlungen im Risikostrukturausgleich
im Einzelfall zu ganz erheblichen Solidarleistungen und damit
Zahlungspflichten zugunsten der Mitglieder anderer
Krankenkassen gezwungen sein sollten, so handelte es sich
hierbei nicht um ein Kompetenz-, sondern um ein
Grundrechtsproblem. Denn dem Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG
sind keine definitiven Aussagen über die materiellen Grenzen
einer legislatorischen Erstreckung des Solidarprinzips zu
entnehmen (vgl. Papier, Sozialversicherung und
Privatversicherung – verfassungsrechtliche Vorgaben -, ZSR
1990, S. 344 ); für die Geltung eines
Hälftigkeitsgrundsatzes zwischen den Elementen "Sozial" und
"Versicherung" (vgl. Sodan/Gast, a.a.O.) fehlt jeder
Anhaltspunkt im Text der Kompetenznorm. Halten sich also
gesetzgeberische Regelungen sachlich-gegenständlich im
Kompetenzbereich Sozialversicherung, was beim
Sozialgesetzbuch V und den zu überprüfenden Änderungsgesetzen
der Fall ist, dann sind kompetenzrechtlich auch die zur
Finanzierung getroffenen Regelungen des Beitrags- und des
Finanzausgleichsrechts unbedenklich. Weitergehende
Begrenzungen sind aus Kompetenzgründen weder erforderlich
noch angezeigt (vgl. BVerfGE 75, 108 ).
87
2. Eine bundesgesetzliche Regelung des
Risikostrukturausgleichs war erforderlich im Sinne des
Art. 72 Abs. 2 GG.
88
Der Bund hat im Bereich der konkurrierenden
Gesetzgebung das Gesetzgebungsrecht, wenn und soweit die
Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse im Bundesgebiet
oder die Wahrung der Rechts- oder Wirtschaftseinheit im
gesamtstaatlichen Interesse eine bundesgesetzliche Regelung
erforderlich macht. Das Gesetzgebungsrecht des Bundes ist
danach vom Ergebnis einer doppelten Erforderlichkeitsprüfung
abhängig, die zwischen der grundsätzlichen Regelungsbefugnis
– wenn - und dem zulässigen Ausmaß bundesgesetzlicher
Regelungen – soweit - unterscheidet. Entsprechend dieser
Differenzierung sind die Gegenstände der jeweiligen Prüfung
nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts
verschieden. Die erste Prüfung zielt nicht auf die einzelnen
unselbständigen Teile eines gesetzlichen Regelungswerks,
sondern zunächst ist das Gesamtkonzept als solches
Prüfungsgegenstand. Hat der Bundesgesetzgeber auf einem ihm
kompetentiell vom Grundgesetz gemäß Art. 74 Abs. 1 GG
zugewiesenen Gebiet ein umfassendes Regelungskonzept
entwickelt, das zum Schutz der Rechtsgüter des Art. 72
Abs. 2 GG nach Ziel und Wirkung erforderlich ist, können
einzelne Teile dieses Regelungskonzepts mit dem zweiten
Prüfungsschritt nur dann gemäß Art. 72 Abs. 2 GG
("soweit") als zu regelungsintensiv herausgenommen werden,
wenn das Gesamtkonzept und damit die Wirkung des Gesetzes
ohne sie nicht gefährdet wird (vgl. BVerfGE 106, 62
).
89
Nach diesen Maßstäben hatte der Bund nicht nur
gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG in Verbindung mit
Art. 72 Abs. 2 GG das Gesetzgebungsrecht für die
gesetzliche Krankenversicherung. Der Bund konnte auch die
gesetzlichen Grundlagen des Risikostrukturausgleichs selbst
erlassen, weil es sich hierbei lediglich um unselbständige
Bestandteile des umfassend bundesrechtlich im
Sozialgesetzbuch V geregelten Rechts der gesetzlichen
Krankenversicherung handelt. Diese konnten ohne Gefährdung
der gesetzlichen Gesamtkonzeption nicht abgetrennt und den
Ländern zu eigenständiger Regelung überlassen werden.
90
Die bundesgesetzliche Regelung des Rechts der
gesetzlichen Krankenversicherung war zur Herstellung
gleichwertiger Lebensverhältnisse und zur Wahrung der Rechts-
und Wirtschaftseinheit erforderlich (zu den Anforderungen im
Einzelnen BVerfGE 106, 62 ;
111, 226 ). Die bundesweite
Funktionsfähigkeit der Sozialversicherung hat elementare
Bedeutung für die Lebensverhältnisse in der Bundesrepublik
Deutschland. Eine in allen Landesteilen gleich
funktionsfähige Sozialversicherung ist auf der Basis
unterschiedlicher Ländergesetze praktisch kaum denkbar, so
dass die Gleichwertigkeit der Lebensverhältnisse entscheidend
von einer bundesgesetzlichen Regelung abhängt. Nicht zuletzt
die gleichheitsrechtlich gebotene bundesweite Angleichung der
Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl.
BVerfGE 89, 365 ) lässt sich mit
unterschiedlichen landesrechtlichen Regelungen nicht
erreichen. Divergierendes Landesrecht könnte auch die
Mobilität der Versicherten innerhalb des Bundesgebiets
einschränken und für die abführungspflichtigen Unternehmen
Handlungsbeschränkungen verursachen, so dass der Bund auch
zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit des Wirtschaftsraums der
Bundesrepublik Deutschland bundeseinheitliches Recht setzen
durfte.
91
Der Risikostrukturausgleich ist ein integraler
Bestandteil der vom Bundesgesetzgeber im Sozialgesetzbuch V
einheitlich normierten und aufeinander abgestimmten
Leistungs-, Mitgliedschafts- und Organisationsregelungen der
gesetzlichen Krankenversicherung. Einzelne Teile hieraus
zugunsten divergierender Normierungen durch die Länder
herauszubrechen, würde die Tragfähigkeit der
Gesamtkonstruktion gefährden. Dies gilt gerade auch für den
von §§ 266, 267 SGB V geregelten Teilbereich des
Organisations- und Finanzrechts der gesetzlichen
Krankenversicherung. Der Gesetzgeber hat dem
Risikostrukturausgleich die Aufgabe zugedacht, den mit der
Einführung des Rechts der freien Kassenwahl etablierten
Wettbewerb zwischen den Krankenkassen sozial zu flankieren,
indem vor allem der Vorteil der Zusammenballung guter Risiken
ausgeglichen, hierdurch der Wettbewerb um die guten Risiken
unter den Versicherten unattraktiv gemacht und auch im
Übrigen für alle Kassen annähernd gleiche
Wettbewerbsbedingungen hergestellt werden. Unvereinbar mit
der gesetzgeberischen Konzeption eines bundesweiten
Wettbewerbs um die bundesweit wahlberechtigten Mitglieder der
gesetzlichen Krankenversicherung wären sozialrechtliche
Regelungen einzelner Länder, die jeweils für sich über das Ob
und das Wie eines kassenübergreifenden Finanzausgleichs
zwischen den auf ihrem Staatsgebiet tätigen Krankenkassen
entscheiden.
92
Die Bestimmungen der bundesstaatlichen
Finanzverfassung stehen dem Risikostrukturausgleich in der
gesetzlichen Krankenversicherung nicht entgegen. Die
Kompetenzvorschriften der Art. 104a ff. GG und im
Besonderen der in Art. 104a Abs. 1 GG niedergelegte
Grundsatz gesonderter Lastentragung gelten nicht für die
Erhebung und Verwaltung von Sozialversicherungsbeiträgen,
auch wenn diese zum Gegenstand eines
sozialversicherungsrechtlichen Finanzausgleichsverfahrens
gemacht werden. Beim Risikostrukturausgleich handelt es sich
um eine gemäß Art. 72 Abs. 2, Art. 74 Abs. 1 Nr. 12
GG kompetenzgerecht zustande gekommene Finanzierungsregelung
für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Darüber
hinausgehende kompetenzrechtliche Anforderungen bestehen
nicht.
93
Dieses Ergebnis folgt aus der
grammatikalischen (1.), systematischen (2.), teleologischen
(3.) und historischen (4.) Auslegung der grundgesetzlichen
Normen über das Finanzwesen. Art. 74 Abs. 1 Nr. 12,
Art. 87 Abs. 2 und Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG
bilden ein in sich geschlossenes Regelungssystem für die
Sozialversicherung und deren Finanzierung. Diese Bestimmungen
gehen als speziellere Normen den allgemeinen,
steuerzentrierten Vorschriften des X. Abschnitts des
Grundgesetzes vor.
94
1. In Art. 104a ff. GG werden die
Sozialversicherung oder deren Träger nicht ausdrücklich
angesprochen. Viele dieser Bestimmungen sind nach ihrem
Wortlaut von vornherein nicht auf die Träger der
Sozialversicherung und die von ihnen erhobenen
Sozialversicherungsbeiträge anwendbar. Dass die
Finanzverfassung vor allem Steuerverfassung ist, zeigen
besonders deutlich die Regelungen der Gesetzgebungs-,
Ertrags- und Verwaltungskompetenzen in Art. 105,
Art. 106 und Art. 108 GG, die nach ihrem Wortlaut
ausschließlich auf Zölle, Finanzmonopole und Steuern
anwendbar sind. Sie können mangels Regelungslücke auch nicht
analog auf die Sozialversicherung angewendet werden, da das
Grundgesetz die von den Sozialversicherungsträgern erhobenen
Beiträge dem Anwendungsbereich der Art. 74 Abs. 1 Nr. 12
GG (Gesetzgebungskompetenz) und Art. 87 Abs. 2 GG
(Verwaltungs- und Ertragskompetenz) unterwirft.
Vervollständigt wird das Regelungsprogramm des Grundgesetzes
für die Sozialversicherung durch die spezielle
finanzverfassungsrechtliche Norm des Art. 120 Abs. 1
Satz 4 GG, die dem Bund die alleinige Finanzierungskompetenz
für die Zuschüsse zu den Lasten der Sozialversicherung
zuweist. Dass die Gemeinden und Gemeindeverbände im
Unterschied zu den Sozialversicherungsträgern im Text der
Art. 104a ff. GG mehrfach ausdrücklich erwähnt
werden, bestätigt die Annahme, dass der X. Abschnitt des
Grundgesetzes vor allem eine Regelung für die
Gebietskörperschaften und die von ihnen erhobenen Steuern
trifft. Während also die kommunalen Finanzen in das System
der Verteilung des bundesstaatlichen Finanzaufkommens
ausdrücklich eingefügt werden (vgl. BVerfGE 86, 148
), bleiben die Finanzmittel der Sozialversicherung
trotz ihrer enormen gesamtwirtschaftlichen Bedeutung
unerwähnt. Wäre ihre Einbeziehung vom Verfassungsgeber
gewollt gewesen, hätte es nahe gelegen, sie einer
ausdrücklichen Regelung zu unterwerfen, zumal das Fehlen
einer solchen Regelung zu zahlreichen systematischen
Ungereimtheiten (2.) führt.
95
2. Bei unterstellter Anwendbarkeit der
allgemeinen finanzverfassungsrechtlichen Vorschriften
entsteht ein unauflösbarer Widerspruch zu denjenigen
grundgesetzlichen Vorschriften, die dem Bundesgesetzgeber das
Recht zur umfassenden Regelung der Organisation der
Sozialversicherung verleihen. Der Kompetenztitel des
Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG erstreckt sich auf sämtliche
mit der Sozialversicherung zusammenhängenden
organisationsrechtlichen Fragen; selbst landesunmittelbare
Sozialversicherungsträger kann der Bund gestützt auf
Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG aus eigenem Recht bilden
(vgl. BVerfGE 11, 105 ). Der Bund hat es
damit aufgrund seiner Sachgesetzgebungskompetenz weitgehend
in seiner Hand, ob er landesunmittelbare
Sozialversicherungsträger und damit deren Beitragsaufkommen
in die Bundesverwaltung überführt oder nicht (vgl. zu den
Handlungsmöglichkeiten des Bundes: Isensee, Föderalisierung
der Sozialversicherung, NZS 1993, S. 281 ; Papier,
Verfassungsrechtliche Probleme bei der Organsisation der
Sozialversicherungsträger, Festschrift für Franz Knöpfle,
1996, S. 273 ). Vom
körperschaftlichen Status der Sozialversicherungsträger
abgesehen (vgl. Art. 87 Abs. 2 GG) macht das Grundgesetz
dem Bundesgesetzgeber keine inhaltlichen Vorgaben zur
organisatorischen Ausgestaltung der Sozialversicherung. Der
Verfassung ist eine Garantie des bestehenden Systems der
Sozialversicherung oder seiner tragenden
Organisationsprinzipien nicht zu entnehmen. Es besteht weder
ein Änderungsverbot noch ein Gestaltungsgebot. Danach wäre es
mit dem Grundgesetz grundsätzlich zu vereinbaren, wenn der
Bundesgesetzgeber sämtliche Träger der gesetzlichen
Krankenversicherung zusammenfasste und den nunmehr einzigen
Träger nach Art. 87 Abs. 2 GG als bundesunmittelbare
Körperschaft des öffentlichen Rechts organisierte. Damit aber
vollzöge sich ein zeitlich unbegrenzter, vollständiger
Lastenausgleich von selbst. Wenn eine solche Regelung
verfassungsrechtlich unbedenklich wäre, dann dürfen
jedenfalls auch die Lasten einzelner
Sozialversicherungsträger in gewissem Umfang auf andere
Sozialversicherungsträger und deren Mitglieder verlagert
werden (vgl. BVerfGE 36, 383 ; 39, 302
; 89, 365 ).
96
An dieser der bisherigen Rechtsprechung des
Bundesverfassungsgerichts zugrunde liegenden Rechtsauffassung
ist festzuhalten. Das Verhältnis von bundesrechtlicher
Organisationskompetenz gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 12,
Art. 87 Abs. 2 GG und bundesstaatlicher Finanzverfassung
lässt sich auf der Basis der von den Antragstellerinnen
vertretenen Gegenansicht nicht widerspruchsfrei beschreiben.
Eine systematisch folgerichtige Lösung kann nur erzielt
werden, wenn die Finanzverfassung der Sozialversicherung als
ein eigenständiges System staatlicher Abgabenerhebung
begriffen wird, das neben dem in die Finanzverfassung
eingebundenen Steuersystem steht. Die Finanzmittel der
landes- und bundesunmittelbaren Krankenkassen den Ländern
oder dem Bund zuzuordnen und dem Regelungssystem der
Art. 104a ff. GG zu unterwerfen, würde dagegen das
sachliche Gesetzgebungsrecht des Bundes zur Organisation der
Sozialversicherung weitgehend entwerten. Nicht nur
Finanzausgleichsverfahren wie der Risikostrukturausgleich
oder der frühere Finanzausgleich in der Krankenversicherung
der Rentner, sondern auch Vorschriften zur Vereinigung von
landes- oder bundesunmittelbaren Krankenkassen (vgl.
§§ 144, 150, 168a SGB V) oder auch Bestimmungen über
Kassenwahlrechte, erst recht aber durchgreifende
organisatorische Reformmaßnahmen in einem
Sozialversicherungszweig müssten sich wegen ihres direkten
oder indirekten Einflusses auf die Beitragsmittel einer
landesunmittelbaren Krankenkasse und damit – in der Lesart
der Antragstellerinnen - eines Landes in die Vorgaben der
Finanzverfassung einfügen. Davon abgesehen, dass diese keine
spezifischen Regelungen für die angesprochenen Materien
bereithält, könnten bundesgesetzliche Maßnahmen, die auf dem
Gebiet der Sozialversicherung zur Wahrung der
Gleichwertigkeit der Lebensverhältnisse im Bundesgebiet gemäß
Art. 72 Abs. 2 GG regelmäßig erforderlich sein dürften
(vgl. oben C I 2), vom Gesetzgeber kaum noch wirkungsvoll
realisiert werden. Faktisch käme dies einem
(finanz-)verfassungsrechtlichen Bestandsschutz für das
überkommene gegliederte System der gesetzlichen
Krankenversicherung gleich. Für die Existenz eines derartigen
Bestandsschutzes geben Wortlaut und Entstehungsgeschichte des
Grundgesetzes jedoch keinen Anhaltspunkt. Der bereits vom
vorkonstitutionellen Gesetzgeber aus Gründen der
Zweckmäßigkeit getroffenen Entscheidung für ein gegliedertes
Krankenversicherungssystem mit seinen Vor- und Nachteilen
(vgl. BVerfGE 89, 365 ) wohnt kein tiefergehender
Gerechtigkeitsgehalt inne, der es nahe legen könnte, der
Verfassungsgeber habe der einfach-rechtlichen
Systementscheidung besonderen Schutz zukommen lassen
wollen.
97
3. Die von der Verfassung mit den Vorschriften
des X. Abschnitts verfolgten Zwecke machen es weder
erforderlich noch lassen sie es angezeigt erscheinen, die
Erhebung, Verwaltung und Verteilung von
Sozialversicherungsbeiträgen dem Regelungsregime der
Art. 104a ff. GG zu unterwerfen. Dies folgt aus der
Zusammenschau des besonderen rechtlichen Charakters des
Sozialversicherungsbeitrags (a) mit den von den Vorschriften
des X. Abschnitts des Grundgesetzes verfolgten Zielen
(b).
98
a) Sozialversicherungsbeiträge zeichnen sich
durch eine strenge grundrechtlich und kompetenzrechtlich
begründete Zweckbindung aus. Die unter Eingriff in das
Grundrecht auf allgemeine Handlungsfreiheit zustande
gekommene Zwangsmitgliedschaft in der gesetzlichen
Krankenversicherung vermag die Auferlegung nur solcher
Geldleistungspflichten zu rechtfertigen, die ihren Grund und
ihre Grenze in den Aufgaben der Sozialversicherung finden.
Die Kompentenzvorschrift des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG
lässt nur solche Finanzierungsregelungen zu, die einen
sachlich-gegenständlichen Bezug zur Sozialversicherung
aufweisen. Die erhobenen Geldmittel dürfen daher allein zur
Finanzierung der Aufgaben der Sozialversicherung eingesetzt
werden. Zur Befriedigung des allgemeinen Finanzbedarfs des
Staats und seiner Glieder stehen sie nicht zur Verfügung
(vgl. BVerfGE 75, 108 ). Dementsprechend sieht das
Sozialgesetzbuch V ausdrücklich vor, dass die Beiträge der
Versicherten der Finanzierung der Leistungen und sonstigen
Ausgaben der Krankenkassen dienen (vgl. § 3 SGB V). Die
Beiträge sind gemäß § 220 Abs. 1 SGB V so zu bemessen,
dass sie die vorgesehenen Ausgaben decken. Zu hohe Beiträge
sind zwingend zu verringern, zu niedrige zu erhöhen (vgl.
§ 220 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 SGB V).
99
b) In der bundesstaatlichen Perspektive tragen
die Regelungen des X. Abschnitts des Grundgesetzes Sorge
dafür, dass Bund und Länder durch eine sachgerechte
Verteilung des Finanzaufkommens im Bundesstaat finanziell in
die Lage versetzt werden, die ihnen verfassungsrechtlich
zukommenden Aufgaben eigenverantwortlich und eigenständig
wahrzunehmen. Sinn und Zweck der finanzverfassungsrechtlichen
Normen ist nicht allein, eine geordnete öffentliche
Finanzwirtschaft der verschiedenen staatlichen Aufgabenträger
zu ermöglichen, sondern ebenso, die Voraussetzungen dafür zu
schaffen, dass die staatliche Selbständigkeit von Bund und
Ländern real werden und sich in der Eigenständigkeit und
Eigenverantwortlichkeit der Aufgabenwahrnehmung und der
Haushaltswirtschaft entfalten kann.
100
Die staatliche Selbständigkeit von Bund und
Ländern stützt sich auf eine Aufgabenzuweisung und eine ihr
entsprechende Finanzausstattung, die im Rahmen des
gesamtstaatlich Möglichen eine sachgerechte Aufgabenerfüllung
erlaubt. Im Hinblick auf die mit dieser Aufgabenverteilung
verknüpfte Ausgabenbelastung, die in Art. 104a Abs. 1
bis 3 und Abs. 5 GG geregelt ist, soll im Rahmen der
vorhandenen Finanzmasse Bund und Ländern eine angemessene
Finanzausstattung verschafft werden. Davon ausgehend normiert
das Grundgesetz die Verteilung des Finanzaufkommens in
verschiedenen aufeinander aufbauenden und aufeinander
bezogenen Stufen (vgl. BVerfGE 72, 330 ; 86, 148
). Dem Normzweck entsprechend gehören
zu der verteilbaren Finanzmasse nicht nur Steuern, sondern
grundsätzlich alle Finanzmittel, die ein Land oder den Bund
zu haushaltspolitischen Gestaltungen befähigen, die also den
haushaltswirtschaftlichen Gestaltungsraum erweitern und so
der staatlichen Eigenständigkeit finanzwirtschaftliche
Substanz verleihen (vgl. BVerfGE 101, 158
).
101
Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass
Sozialversicherungsbeiträge wegen ihrer strengen Zweckbindung
weder den Bund oder die Länder noch sonstige staatliche
Aufgabenträger zu eigenverantwortlichen finanziellen
Entscheidungen befähigen sollen. Sie eröffnen keine
haushaltspolitischen Entscheidungsspielräume. Staatliche
Selbständigkeit in Fragen der Finanzwirtschaft vermittelt die
Ertragshoheit für Sozialversicherungsbeiträge deren
Gläubigern nicht. Für Bund und Länder handelt es sich um
Fremdgelder, die der eigenen Haushaltsgewalt entzogen sind.
Auch die einzelne Krankenkasse kann über die von ihr
vereinnahmten Sozialversicherungsbeiträge nicht "frei"
verfügen und beliebiger Verwendung zuführen. Ein Transfer von
Sozialversicherungsbeiträgen zwischen einer Krankenkasse und
der unmittelbaren Staatsverwaltung kommt ohnehin nicht in
Betracht. Der grundrechtlich gebundene
Sozialversicherungsbeitrag ist damit als indisponible
Finanzmasse generell kein tauglicher Gegenstand
finanzverfassungsrechtlicher Verteilungsmechanismen. Da die
Finanzmasse der Sozialversicherung tatsächlich und rechtlich
von den allgemeinen Staatsfinanzen getrennt ist und ein
Einsatz von Sozialversicherungsbeiträgen zur Befriedigung des
allgemeinen Finanzbedarfs des Staats unzulässig ist, sind
über die Vorgaben des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG
hinausreichende Begrenzungen aus Kompetenzgründen nicht
angezeigt (vgl. BVerfGE 75, 108 ).
102
4. Schließlich deutet die historische
Interpretation des Grundgesetzes darauf hin, dass die
Einbeziehung der Sozialversicherungsträger und ihrer
Beitragseinnahmen in das allgemeine bundesstaatliche System
von Aufgaben-, Ausgaben- und Steuereinnahmenverteilung
(Art. 104a Abs. 1 und Art. 105 ff. GG) vom
verfassungsändernden Gesetzgeber nicht gewollt war. Nachdem
das Bundesverfassungsgericht Finanzausgleichsverfahren
zwischen Sozialversicherungsträgern bereits als grundsätzlich
verfassungskonform und - inzident - als
finanzverfassungsrechtlich unbedenklich erachtet hatte (zur
Unfallversicherung BVerfGE 23, 12; 36, 383), hätte es für den
Verfassungsgeber mehr als nahe gelegen, einem etwa
entgegenstehenden Willen deutlich Ausdruck zu verleihen und
bei Gelegenheit der umfassend und grundsätzlich angelegten
Reform der bundesstaatlichen Finanzverfassung im Jahr 1969
(Einundzwanzigstes Gesetz zur Änderung des Grundgesetzes
vom 12. Mai 1969, BGBl I S. 359)
und der Vielzahl punktueller Änderungen der Finanzverfassung
in der Folgezeit (hierzu Vogel/Waldhoff, in: Bonner
Kommentar, Mai 2003, Vorbem. z. Art. 104a-115,
Rn. 260-263 m.w.N.) für eine Klarstellung zu sorgen. Der
verfassungsändernde Gesetzgeber nahm jedoch weder den
Lastenausgleich in der gesetzlichen Unfallversicherung noch
die Finanzausgleichsverfahren in der gesetzlichen
Rentenversicherung (§§ 218 ff. SGB VI) noch den
praktisch überaus bedeutsamen und bereits in den 70er Jahren
eingeführten Finanzausgleich in der Krankenversicherung der
Rentner (hierzu Gohla, a.a.O., S. 39 ff.;
Schneider, a.a.O., S. 68 ff.) noch die vor mehr als zehn
Jahren beschlossene Einführung des Risikostrukturausgleichs
zum Anlass, eine klarstellende Regelung in das Grundgesetz
aufzunehmen.
103
5. Der Risikostrukturausgleich verstößt auch
nicht speziell gegen Art. 104a Abs. 1 GG. Der Grundsatz
gesonderter Ausgabentragung wird nicht verletzt, wenn der
Bundesgesetzgeber mit den Vorschriften über den
Risikostrukturausgleich eine landesunmittelbare Krankenkasse
zwingt, Zahlungen zugunsten einer Krankenkasse eines anderen
Landes zu leisten oder wenn er "seine" bundesunmittelbaren
Krankenkassen als Zuwendungsgeber oder Zuwendungsempfänger
von landesunmittelbaren Krankenkassen auftreten lässt. Trotz
der Zuordnung zur mittelbaren Staatsverwaltung können die
Krankenkassen und die von ihnen verwalteten Beitragsmittel
finanzverfassungsrechtlich nicht als Teil eines Landes und
als Teil der Landeshaushalte betrachtet werden.
104
Das Grundgesetz bietet für die
Sozialversicherung ein in sich geschlossenes und spezielles
kompetenzrechtliches Normkonzept. Nach Art. 104a Abs. 1
GG gilt der Grundsatz gesonderter Lastentragung nur, "soweit
dieses Grundgesetz nichts anderes bestimmt". Eine andere
Bestimmung für die Sozialversicherung trifft Art. 120
Abs. 1 Satz 4 GG. Es entspricht allgemeiner, durch die
Entstehungsgeschichte der Norm (vgl. Art. 106 Abs. 4
Satz 2 Nr. 1 GG i.d.F. des Gesetzes zur Änderung und
Ergänzung der Finanzverfassung
vom 23. Dezember 1955, BGBl I
S. 817) bestätigter Meinung, dass diese Vorschrift eine
spezielle Ausgabenkompetenz des Bundes begründet, die dem
allgemeinen Grundsatz des Art. 104a Abs. 1 GG vorgeht
(vgl. Muckel, in: v.Mangoldt/Klein/Starck, Das Bonner
Grundgesetz, 4. Aufl. 2001, Art. 120 Abs. 1, Rn. 2;
Siekmann, in: Sachs, GG, 3. Aufl. 2003, Art. 104a, Rn.
2; Hellermann, in: v.Mangoldt/Klein/Starck, Das Bonner
Grundgesetz, 4. Aufl. 2001, Art. 104a, Rn. 67).
Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG durchbricht für den Bereich
der Sozialversicherung das von Art. 104a Abs. 1 GG
statuierte Prinzip gesonderter Lastentragung.
105
Nach Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG trägt der
Bund die Zuschüsse zu den Lasten der Sozialversicherung. Die
Regelungen des Risikostrukturausgleichs verletzen diese
Vorschrift nicht. Die Krankenkassen als Träger der
Sozialversicherung stehen außerhalb des
finanzwirtschaftlichen Verhältnisses von Bund und Ländern,
das durch Art. 120 GG allein erfasst wird (vgl. BVerfGE
14, 221 ). Die Krankenkassen können sich als die
Adressaten der §§ 266, 267 SGB V nicht auf Art. 120
Abs. 1 Satz 4 GG berufen, weil diese Vorschrift in ihrer
Beschränkung auf das Bund-Länder-Verhältnis im engeren Sinne
keine Aussagen über die verfassungsrechtliche Zulässigkeit
gesetzlicher Finanzausgleichsregelungen im Binnenbereich
eines Sozialversicherungszweigs trifft. Bund und Länder
wiederum können sich zwar auf Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG
berufen, doch sind sie nicht Adressaten der gesetzlichen
Regelungen des Risikostrukturausgleichs. Der
Risikostrukturausgleich lässt die Staatshaushalte von Bund
und Ländern unberührt.
106
1. Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG begründet
als Kompetenznorm weder Ansprüche bestimmter Rechtsträger auf
Zuschusszahlungen noch Pflichten des Bundes zur
Zuschussgewährung an einzelne Sozialversicherungsträger. Das
Grundgesetz will mit der Zuweisung der alleinigen
Finanzierungsverantwortung an den Bund lediglich
sicherstellen, dass die Länder von Sozialversicherungslasten
verschont werden. Dem Bund ist es daher verboten, die Länder
unter Inanspruchnahme seiner Gesetzgebungskompetenz für die
Sozialversicherung (Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG) zu
verpflichten, Zuschüsse zu den Lasten der Sozialversicherung
aus den jeweiligen Landeshaushalten zu leisten.
107
Die von Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG
angeordnete Verteilung der Ausgabenkompetenz gilt allein im
Verhältnis des Bundes zu den Ländern. Die rechtlichen
Beziehungen zu anderen Rechtsträgern werden von der
Vorschrift nicht berührt. Insbesondere verbietet sie es dem
Bund nicht, den Sozialversicherungsträgern Lasten
aufzubürden.
108
a) Bereits der Wortlaut des Art. 120 GG
deutet darauf hin, dass eine finanzverfassungsrechtliche
Regelung für das Bund-Länder-Verhältnis im engeren Sinne
getroffen werden soll. Denn Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG
trifft für Bund und Länder eine Regelung in Bezug auf einen
Dritten, nämlich die Sozialversicherung und ihre Träger (vgl.
Maunz, in: Maunz-Dürig, GG, Art. 120, Rn. 23). Auch der
Text der Regelung über die Verteilung der Kriegsfolgelasten
(Art. 120 Abs. 1 Sätze 1, 2, 3 und 5 GG) mit der
ausdrücklichen Nennung aller gebietskörperschaftlichen Ebenen
(Bund, Länder, Gemeinden, Gemeindeverbände, Aufgabenträger,
die Aufgaben von Ländern oder Gemeinden erfüllen) lässt den
Schluss zu, dass die Sozialversicherungsträger nicht zum
Adressatenkreis der Vorschrift gehören.
109
b) Entstehungsgeschichte und systematische
Stellung des Art. 120 GG legen nachdrücklich ein enges
Verständnis der Begriffe Bund und Länder im Sinne von
Gebietskörperschaften unter Ausschluss der rechtlich
selbständigen Sozialversicherungsträger nahe.
110
Der Grundgedanke des späteren Art. 120 GG
war schon im Verfassungsentwurf des Herrenchiemseer
Verfassungskonvents enthalten. Der Konvent näherte sich der
Frage, wie die Steuereinnahmen zwischen Bund und Ländern zu
verteilen sind, in der gleichen Weise wie die heute geltende
Regelung des Grundgesetzes (vgl. Art. 104a Abs. 1 GG).
Es sollte zunächst Klarheit darüber gewonnen werden, welche
Aufgaben der Bund überhaupt zu finanzieren hatte, um
anschließend sach- und bedarfsgerecht entscheiden zu können,
welche Finanzmittel ihm hierzu zur Verfügung gestellt werden
mussten. Im Konvent wie später auch im Parlamentarischen Rat
herrschte Einigkeit, dass der Bund drei große Ausgabenblöcke
übernehmen sollte: Kosten der Bundesverwaltung,
Kriegsfolgelasten und Sozialversicherungslasten. Diese
Vorstellung schlug sich in der Formulierung des Art. 121
des Herrenchiemseer Verfassungsentwurfs (HChE) nieder (vgl.
Vogel/Waldhoff, a.a.O., Rn. 187; Bericht über den
Verfassungskonvent auf Herrenchiemsee vom 10. bis 23. August
1948, S. 53 und 80).
111
Bei diesem Art. 121 handelte es sich um
die Anfangsbestimmung des XI. Abschnitts Finanzwesen, dem
dann Vorschriften zur Steuerverteilung folgten
(Art. 121-127 HChE, Bericht über den Verfassungskonvent,
a.a.O., S. 80 f.). Die Parallele zur heutigen
Rechtssystematik ist unverkennbar. Die ersten
Grundgesetzentwürfe des Parlamentarischen Rates behielten
dieses Grundschema unverändert bei (vgl. Grundgesetz
, Fassung der 1. Lesung des Hauptausschusses
in Gegenüberstellung mit der Fassung der 2. Lesung, in:
Parlamentarischer Rat Bonn 1948/49, Bd. 3, S. 41 ).
Erst im Zuge der weiteren Beratungen rückte die Regelung der
vom Bund zu tragenden Lasten in die Übergangs- und
Schlussvorschriften, ohne dass inhaltliche Änderungen
vorgenommen worden wären (schriftlicher Bericht des
Abgeordneten Dr. Höpker-Aschoff über den Abschnitt X. Das
Finanzwesen, in: Parlamentarischer Rat Bonn 1948/49, Bd. 2,
S. 51 ). Die Entstehungsgeschichte belegt
damit den engen systematischen Zusammenhang zwischen
Art. 120 GG und den Regelungen der bundesstaatlichen
Finanzverfassung.
112
Dieser enge Zusammenhang zwischen den
steuerlichen Vorschriften der Art. 105 ff. GG in
der Fassung vom 23. Mai 1949 und der Ausgabenkompetenz des
Bundes in Art. 120 GG in der Fassung vom 23. Mai 1949
(BGBl I S. 1 ) spricht dafür, dass mit
"Bund" in Art. 120 Abs. 1 GG nur diejenige juristische
Person gemeint ist, der von Art. 105 ff. GG die
Steuergesetzgebungskompetenz, die Steuerertragshoheit und die
Steuerverwaltungskompetenz verliehen werden. Die
steuerberechtigte Gebietskörperschaft "Bund" erhält
Geldmittel, die sie dann ihrerseits an einen "Dritten",
nämlich die Sozialversicherungsträger, per Zuschuss
weitergeben kann. Die Steuer- und sonstigen Einnahmen des
Bundes (im engeren Sinne) bilden also die Finanzmasse, die
zur Verfügung steht, "soweit die Sozialversicherungsträger
Mittel des öffentlichen Haushalts in Anspruch nehmen müssen".
Mit dieser Formulierung des Herrenchiemseer
Verfassungsentwurfs (Art. 121 Abs. 1 Nr. 3 HChE, Bericht
über den Verfassungskonvent, a.a.O., S. 80) wird deutlich:
Bund und Sozialversicherungsträger sind nicht eins, sondern
stehen einander als selbständige Rechtssubjekte
gegenüber.
113
Im entstehungsgeschichtlichen und
systematischen Zusammenhang mit der Nachbarregelung der
Kriegsfolgelasten zeigt sich, dass der Verfassungsgeber den
Anwendungsbereich des Art. 120 GG auf das
Bund-Länder-Verhältnis im engeren Sinne beschränkt wissen
wollte. Nachdem das Bundesverfassungsgericht entschieden
hatte, dass dem Bundesgesetzgeber nicht die Befugnis zur
Legaldefinition der Kriegsfolgelasten zustehe (vgl. BVerfGE
9, 305), nahmen Bund und Länder Verhandlungen mit dem
Ergebnis auf, dass Art. 120 Abs. 1 GG durch das
Vierzehnte Gesetz zur Änderung des Grundgesetzes vom 30. Juli
1965 (BGBl I S. 649) seine heute geltende Fassung erhielt.
Damit sollte im Wesentlichen der bisher praktizierten
Lastenverteilung eine stabile verfassungsrechtliche Grundlage
gegeben werden (Gesetzesbegründung, BTDrucks IV/2524, S.
6 ff.). Vor allem sollte der Bund davor geschützt
werden, die in der Vergangenheit von Ländern und Kommunen
getragenen "alten" Kriegsfolgeaufwendungen nunmehr übernehmen
oder diese erstatten zu müssen.
114
Aus den Materialien des Verfahrens zur
Änderung des Grundgesetzes geht deutlich hervor, dass der
verfassungsändernde Gesetzgeber Art. 120 GG als eine
allein das Bund-Länder-Verhältnis im engeren Sinne unter
Ausschluss insbesondere der Sozialversicherungsträger
betreffende Regelung erachtete. So hatte der
Haushaltsausschuss des Deutschen Bundestages im Rahmen der
Beratungen die in Art. 120 Abs. 1 Satz 2 GG enthaltene
Formulierung Bund und Länder "im Verhältnis zueinander"
vorgeschlagen, "weil sie eindeutig ausdrücke, dass lediglich
die Lastenverteilung im Verhältnis des Bundes und der Länder
und nicht das Verhältnis des Bundes zu Dritten gemeint sei"
(Protokoll der 172. Sitzung des Haushaltsausschusses des
Deutschen Bundestages am 8. Juni 1961, Nr. 172/11; vgl.
Protokoll der 155. Sitzung des Rechtsausschusses des
Deutschen Bundestages am 15. Juni 1961, Nr. 155/3 ff.;
vgl. auch Niederschrift über die 277. Sitzung des
Rechtsausschusses des Bundesrates am 16. Juni 1964 - R
0055 - Nr. R 68/64 -, S. 14 ). Hinzu kommt, dass
mitten in die langjährigen Gesetzesberatungen das
einschlägige Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 24.
Juli 1962 fiel, in dem das Gericht ausdrücklich feststellte,
dass Art. 120 Abs. 1 GG ausschließlich das
finanzwirtschaftliche Verhältnis von Bund und Ländern unter
Ausschluss der Sozialversicherungsträger erfasse, die
Vorschrift also der Überbürdung von Kriegsfolgelasten auf die
Sozialversicherungsträger nicht entgegenstehe (vgl. BVerfGE
14, 221 ). Diese Entscheidung beseitigte
die seinerzeit noch bestehende Unklarheit darüber, ob
Art. 120 GG auch im Verhältnis des Bundes zu den
Sozialversicherungsträgern wirke. Hinweise darauf, dass der
verfassungsändernde Gesetzgeber von dieser
bundesverfassungsgerichtlichen Interpretation des
Art. 120 Abs. 1 GG hätte abrücken wollen, gibt es
nicht.
115
2. Als ausschließlich die
finanzwirtschaftlichen Beziehungen des Bundes zu den Ländern
regelnde Kompetenzvorschrift steht Art. 120 Abs. 1 Satz
4 GG dem Risikostrukturausgleich nicht entgegen.
116
a) Gemäß § 266 SGB V
ausgleichsverpflichtete Krankenkassen können sich nicht auf
Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG berufen. Sie haben
insbesondere keinen verfassungsrechtlichen Anspruch gegen den
Bund, sie durch Gewährung von Bundeszuschüssen zugunsten
finanzschwacher Krankenkassen von eigenen Ausgleichspflichten
freizustellen.
117
Art. 120 Abs. 1 GG ist keine
Anspruchsnorm. Der Sinn der Vorschrift erschöpft sich darin,
eine bundesstaatliche Regelung über die finanziellen
Verhältnisse von Bund und Ländern zu treffen und damit eine
reine Kompetenzfrage zu entscheiden. Ansprüche auf Zuschüsse
können nicht aus Art. 120 GG, sondern nur aus den
Gesetzen über die Sozialversicherung hergeleitet werden (vgl.
BVerfGE 14, 221 ).
118
Die Vorschrift regelt damit nur, dass, wenn
Zuschüsse geleistet werden, diese letztlich allein vom Bund
aus dem Bundeshaushalt zu finanzieren sind. Art. 120
Abs. 1 GG will damit sicherstellen, dass die Länder als
Gebietskörperschaften von Kriegsfolge- und
Sozialversicherungslasten verschont werden. Er will aber
nicht verhindern, dass andere Rechtsträger, insbesondere
Sozialversicherungsträger, belastet werden. Das
Bundesverfassungsgericht hat daher ausdrücklich festgestellt,
dass es dem Bund nicht verboten ist, den
Sozialversicherungsträgern Kriegsfolgelasten aufzubürden
(vgl. BVerfGE 14, 221 ). Erst recht muss es dem
Bund dann aber erlaubt sein, die Lasten der
Sozialversicherung - auch auf der Grundlage eines
Finanzausgleichs - deren Trägern zuzuweisen.
119
Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG will dem Bund
im Übrigen nicht die Gestaltungsmöglichkeiten nehmen, wie er
auf finanzielle Entwicklungen in der Sozialversicherung, in
einzelnen Sozialversicherungszweigen oder bei einzelnen
Sozialversicherungsträgern reagiert. So kann der Bund unter
Inanspruchnahme seiner Gesetzgebungskompetenz aus
Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG unterschiedlichste Maßnahmen
(etwa Leistungskürzungen, Versichertenzuzahlungen,
Erweiterung der Versicherungspflicht, Staatszuschüsse)
ergreifen, um die finanziellen Verhältnisse der
Sozialversicherung zu regeln.
120
b) Die sich aus Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG
ergebende Stellung der Länder hat der Bund mit der Einführung
des Risikostrukturausgleichs nicht verletzt. Die gesetzlichen
Grundlagen des Risikostrukturausgleichs begründen weder
direkt noch indirekt eine Pflicht der Länder, Zuschüsse zu
den Lasten der Sozialversicherung zu leisten.
121
§§ 266, 267 SGB V sehen aus den
Staatshaushalten des Bundes oder der Länder zu erbringende
Zahlungen nicht vor. Auch dann, wenn einzelne
landesunmittelbare Krankenkassen aufgrund von
Ausgleichspflichten im Risikostrukturausgleich in finanzielle
Schwierigkeiten geraten sollten, wird hiervon der
finanzverfassungsrechtliche Status eines Landes nicht
berührt. Das Krankenversicherungsrecht sieht eine finanzielle
Einstandspflicht des Landes für eine "notleidende"
Krankenkasse nicht vor. Ist die Leistungsfähigkeit einer
Krankenkasse nicht mehr auf Dauer gesichert, dann ist sie von
der Aufsichtsbehörde zu schließen. Nicht gedeckte Schulden
sind in letzter Konsequenz vom Landes- oder vom Bundesverband
der Kasse zu übernehmen (vgl. §§ 146a, 155, 164 SGB V).
Eine Art Garantiehaftung für die Sozialversicherung oder
deren einzelne Träger wird zu Recht nicht für die Länder,
sondern - wegen der eindeutigen Zuordnung der
Ausgabenkompetenz in Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG -
allenfalls für den Bund diskutiert (hierzu und zur
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Muckel, a.a.O., Rn.
39 ff.).
122
Im Verhältnis zu den nicht in der gesetzlichen
Krankenversicherung versicherten Steuerpflichtigen werden -
entgegen der Auffassung der Antragstellerinnen - die
Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung nicht in
Gleichheitsgrundrechten verletzt. Art. 120 Abs. 1 Satz 4
GG enthält kein spezielles verfassungsrechtliches
Differenzierungsverbot, das vom Gesetzgeber bei der
Einführung des Risikostrukturausgleichs zu beachten gewesen
wäre (1.). Nach den vom Bundesverfassungsgericht entwickelten
Maßstäben (2.) sind die gesetzlichen Regelungen des
Risikostrukturausgleichs mit dem allgemeinen Gleichheitssatz
des Grundgesetzes vereinbar. Die von §§ 266, 267 SGB V
ausgehenden Ungleichbehandlungen (3.) sind sachlich
gerechtfertigt (4.).
123
1. Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG enthält kein
spezielles verfassungsrechtliches Differenzierungsverbot, das
die ungleiche Behandlung der Mitglieder
ausgleichsverpflichteter Krankenkassen einerseits und der
Gesamtheit der Steuerzahler andererseits verbieten würde.
§§ 266, 267 SGB V bewirken, dass bestimmte
Beitragszahler der gesetzlichen Krankenversicherung, nämlich
die Mitglieder ausgleichsverpflichteter Krankenkassen, zu den
Lasten von Krankenkassen mit ungünstiger Risikostruktur
herangezogen werden. Dagegen wird die Gesamtheit der
Steuerpflichtigen im Bundesgebiet nicht belastet. Aus
Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG folgt jedoch keine
gleichheitsrechtliche Verpflichtung des Bundes, bei
finanziellen Schwierigkeiten in der Sozialversicherung auf
ein Finanzausgleichsverfahren zwischen deren Trägern
zugunsten der Gewährung steuerfinanzierter Zuschusszahlungen
an einzelne Träger zu verzichten.
124
Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG ist eine reine
Zuständigkeitsvorschrift ohne Anspruchscharakter (vgl. oben C
III 1, 2 b). Eine grundrechtliche Ausdeutung verbietet sich
nach dem Wortlaut der Regelung, der, anders als etwa
Art. 3 Abs. 2 und 3 GG oder Art. 6 Abs. 5 GG,
keinen Anhaltspunkt für ein verfassungsrechtliches
Differenzierungsverbot liefert. Auch nach seinem
systematischen Standort im Grundgesetz stellt Art. 120
Abs. 1 Satz 4 GG keine grundrechtliche Bestimmung dar,
sondern eine staatsorganisatorische Regelung. Auch der
Wortlaut des Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG spricht nicht von
Lasten einzelner Sozialversicherungsträger, sondern von den
Lasten der Sozialversicherung.
125
Schließlich macht es auch der Gesetzeszweck
nicht erforderlich, Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG als
verfassungsrechtliches Differenzierungsverbot aufzufassen.
Mit der Zuweisung der Ausgabenkompetenz an den Bund will die
Verfassung eine gleichmäßige Belastung der gesamten
Bevölkerung des Bundesgebietes mit Kriegsfolge- und
Sozialversicherungslasten erreichen (vgl. Jarass, in:
Jarass/Pieroth, GG, 7. Aufl. 2004, Art. 120, Rn. 1;
Schaefer, in: v.Münch/Kunig, GG, 5. Aufl. 2003,
Art. 120, Rn. 2). Trotz des auf
Belastungsgleichheit ausgerichteten Gesetzeszwecks gebietet
es Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG nicht, die Lasten einzelner
risikostrukturschwacher Krankenkassen von den Steuerzahlern
im Wege der Gewährung von Bundeszuschüssen tragen zu lassen.
Denn die Norm will nicht Ungleichbehandlungen zwischen den
beitragspflichtigen Mitgliedern der Sozialversicherungsträger
und den Steuerzahlern verbieten. Sie will allein erreichen,
dass, ohne eine Rechtspflicht des Bundes zur Zuschussleistung
zu begründen, eventuelle Zuschüsse aus öffentlichen
Haushalten zu den Lasten der Sozialversicherung nicht von den
Steuerzahlern eines einzelnen Landes oder einzelner Länder
allein getragen werden müssen, sondern gleichmäßig von allen
Steuerzahlern im Bundesgebiet.
126
2. Der allgemeine Gleichheitssatz des
Art. 3 Abs. 1 GG gebietet dem Gesetzgeber, wesentlich
Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu
behandeln (vgl. BVerfGE 1, 14 ; 98, 365
; stRspr). Aus dem allgemeinen Gleichheitssatz
ergeben sich je nach Regelungsgegenstand und
Differenzierungsmerkmalen unterschiedliche Grenzen für den
Gesetzgeber, die vom bloßen Willkürverbot bis zu einer
strengen Bindung an Verhältnismäßigkeitserfordernisse reichen
(vgl. BVerfGE 88, 5 ; 88, 87 ; 101, 54
; 107, 27 ). Art. 3 Abs. 1 GG ist
jedenfalls dann verletzt, "wenn sich ein vernünftiger, sich
aus der Natur der Sache ergebender oder sonst wie sachlich
einleuchtender Grund für die gesetzliche Differenzierung oder
Gleichbehandlung nicht finden lässt" (vgl. BVerfGE 1, 14
; stRspr; vgl. etwa BVerfGE 89, 132 ).
Weiterhin ist der allgemeine Gleichheitssatz auch dann
verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder
Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen Gruppe anders
behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine
Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen,
dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können
(stRspr; vgl. BVerfGE 55, 72 ; 93, 386 ;
110, 412 ). Genauere Maßstäbe und Kriterien dafür,
unter welchen Voraussetzungen im Einzelfall das Willkürverbot
oder das Gebot verhältnismäßiger Gleichbehandlung durch den
Gesetzgeber verletzt ist, lassen sich nicht abstrakt und
allgemein, sondern nur bezogen auf die jeweils betroffenen
unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereiche bestimmen
(stRspr; vgl. BVerfGE 75, 108 ; 93, 319
; 110, 412 m.w.N.).
127
Für den Bereich des Sozialversicherungs-,
insbesondere des Krankenversicherungsrechts betont das
Bundesverfassungsgericht in ständiger Rechtsprechung
einerseits die hohe Bedeutung der Funktionsfähigkeit und der
finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung
für das gemeine Wohl, andererseits die diesbezüglich gegebene
weitgehende sozialpolitische Gestaltungsfreiheit des
Gesetzgebers.
128
Das Sozialversicherungsrecht ist eines der
wichtigsten Instrumente staatlicher Sozialpolitik. Der Schutz
in Fällen von Krankheit ist in der sozialstaatlichen Ordnung
des Grundgesetzes eine der Grundaufgaben des Staates. Ihr ist
der Gesetzgeber nachgekommen, indem er durch Einführung der
gesetzlichen Krankenversicherung als öffentlich-rechtlicher
Pflichtversicherung für den Krankenschutz eines Großteils der
Bevölkerung Sorge getragen hat (vgl. BVerfGE 68, 193
).
129
Im Spannungsverhältnis zwischen dem Schutz der
Freiheit des Einzelnen und den Anforderungen einer
sozialstaatlichen Ordnung hat der Gesetzgeber eine weite
Gestaltungsfreiheit. Das Bundesverfassungsgericht hat
sozialpolitische Entscheidungen des Gesetzgebers
anzuerkennen, solange seine Erwägungen weder offensichtlich
fehlsam noch mit der Wertordnung des Grundgesetzes
unvereinbar sind (vgl. BVerfGE 44, 70 ; 89,
365 ; 103, 172 ).
130
3. Mit dem Risikostrukturausgleich behandelt
der Gesetzgeber die Gruppe der Steuerpflichtigen anders als
die Gruppe der Mitglieder der gesetzlichen
Krankenversicherung. Denn die Mitglieder der gesetzlichen
Krankenversicherung haben über ihre allgemeine Steuerpflicht
hinaus Krankenversicherungsbeiträge zu entrichten, die unter
anderem der Finanzierung der von Krankenkassen mit
ungünstiger Risikostruktur ausgehenden Lasten dienen. In
dieser Vergleichsperspektive ist bei der
verfassungsrechtlichen Würdigung zwischen solchen
Belastungswirkungen zu unterscheiden, die auf
Grundentscheidungen des Sozialgesetzgebers beruhen, an die
der Risikostrukturausgleich lediglich anknüpft (a), und
Rechtsfolgen, die unmittelbar auf die zur Überprüfung
gestellten Vorschriften der §§ 266, 267 SGB V
zurückgeführt werden können (b). Die jeweiligen
Differenzierungen sind in beiden Fallgruppen von sachlichen
Gründen getragen und damit verfassungsrechtlich legitimiert
(4. a
und b).
131
a) Im Verhältnis der steuerpflichtigen, aber
zusätzlich beitragspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen
Krankenversicherung zur Gruppe der Steuerpflichtigen werden
die wesentlichen Ungleichbehandlungen nicht durch die
Regelungen des Risikostrukturausgleichs herbeigeführt,
sondern durch die Vorschriften über die Versicherungspflicht
und die Versicherungsberechtigung (§§ 5 ff. SGB V)
sowie durch die Regelungen über die Finanzierung der
gesetzlichen Krankenversicherung durch Erhebung
einkommensbezogener, dem sozialen Ausgleich und der
Umverteilung dienender Beiträge. Personen, die dem
Versicherungszwang nicht unterliegen, können in Ausübung
ihres Grundrechts auf allgemeine Handlungsfreiheit selbst
entscheiden, ob und inwieweit sie sich gegen das Risiko der
Krankheit absichern wollen. Dagegen wird solchen Personen,
die dem Versicherungszwang unterliegen, unter Eingriff in das
besagte Grundrecht die Möglichkeit zur Eigenvorsorge
weitgehend genommen. In der weiteren Folge bewirken die
gesetzlichen Finanzierungsvorschriften des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch, dass die versicherungspflichtigen
Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung über ihre
Steuerpflicht hinaus Krankenversicherungsbeiträge zu
entrichten haben, die nicht allein der Absicherung ihres
eigenen Krankheitsrisikos, sondern zugleich auch dem sozialen
Ausgleich und der Umverteilung dienen.
132
Danach haben also insbesondere
Beitragspflichtige mit hohen beitragspflichtigen Einnahmen
und niedrigem Krankheitsrisiko (gute Risiken) Solidarlasten
zu tragen, gleich leistungsfähige Steuerpflichtige, die nicht
Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind, aber
nicht. Während jene für die von anderen Mitgliedern der
gesetzlichen Krankenversicherung, insbesondere solchen mit
niedrigen beitragspflichtigen Einnahmen und hohem
Krankheitsrisiko (schlechte Risiken), verursachten
finanziellen Lasten mit aufkommen müssen, werden diese
vollkommen verschont. Denn die Steuerpflichtigen haben
mangels Versicherungspflicht keine
Sozialversicherungsbeiträge zu entrichten und müssen sich
auch nicht indirekt an der Finanzierung der gesetzlichen
Krankenversicherung im Allgemeinen, einzelner Krankenkassen
im Besonderen, beteiligen. Zuschüsse aus Steuermitteln auf
der Basis des Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG werden nach
geltendem Recht in der allgemeinen Krankenversicherung nicht
gewährt (vgl. F. Kirchhof, in: Schulin, Handbuch des
Sozialversicherungsrechts, Bd. 1 Krankenversicherungsrecht,
1994, § 53, Rn. 39 f.).
133
b) Der Risikostrukturausgleich knüpft an die
Grundentscheidungen des Sozialgesetzgebers zur Abgrenzung des
Mitgliederkreises und zur Beitragsfinanzierung der
gesetzlichen Krankenversicherung an. Er gestaltet nur die mit
diesen Grundentscheidungen einhergehenden
Ungleichbehandlungen dadurch gleichmäßiger aus, dass die
einfach-rechtlich auf die einzelne Krankenkasse beschränkte
Verwendung der von den Mitgliedern dieser Kasse aufgebrachten
Sozialversicherungsbeiträge entfällt und der sich zunächst
nur innerhalb der einzelnen Kasse vollziehende
Solidarausgleich kassenübergreifend bundesweit durchgeführt
wird. Gute Risiken müssen demnach nicht allein für schlechte
Risiken derselben Krankenkasse, sondern auch für die anderer
Kassen einstehen. Der Risikostrukturausgleich modifiziert
damit das klassische Sozialversicherungskonzept nicht
inhaltlich, sondern erweitert es lediglich. Der
Solidarausgleich wird, wie die Ausgleichsfaktoren Höhe der
beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, Alter,
Geschlecht, Anzahl der Familienversicherten zeigen, nicht nur
innerhalb einer Krankenkasse, sondern kassenübergreifend
durchgeführt. Der Risikostrukturausgleich ist damit das
organisatorische Pendant des interpersonalen Sozialausgleichs
zwischen den Versicherten (vgl. Kingreen, Das
Sozialstaatsprinzip im europäischen Verfassungsverbund, 2003,
S. 272).
134
Auch in der Ost-West-Perspektive verstärkt der
gesamtdeutsche Risikostrukturausgleich allenfalls
Ungleichbehandlungen, die in Grundentscheidungen des
Sozialgesetzgebers bereits angelegt sind. Denn die bundesweit
einheitlich geltenden Vorschriften über den versicherten
Personenkreis (§§ 5 ff. SGB V) und die
Beitragsfinanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung
bewirken die Einbeziehung der ostdeutschen Versicherten in
den Solidarverband, die Finanzierung ihrer Leistungsausgaben
durch die Solidargemeinschaft und damit die finanzielle
Verschonung der Steuerpflichtigen. Der
Risikostrukturausgleich verdeutlicht durch seine bundesweite
und kassenübergreifende Geltung lediglich, dass die
Finanzmittel, die im Rahmen des gesamtdeutschen
Risikostrukturausgleichs an risikostrukturschwache Träger der
gesetzlichen Krankenversicherung in den neuen Ländern
transferiert werden, allein von Beitragspflichtigen und nicht
von der Gesamtheit der Steuerpflichtigen aufgebracht werden
müssen.
135
4. a) Soweit der Sozialgesetzgeber mit seinen
Grundentscheidungen zur Errichtung, Aufrechterhaltung und
Beitragsfinanzierung eines auf sozialen Ausgleich und
Umverteilung angelegten Krankenversicherungssystems sowie zur
Festlegung des versicherten Personenkreises zwischen den in
das System einbezogenen und den nicht einbezogenen Personen
differenziert, ist dies verfassungsrechtlich nicht zu
beanstanden.
136
Nach ständiger Rechtsprechung des
Bundesverfassungsgerichts ist es ein legitimes Konzept des
zur sozialpolitischen Gestaltung berufenen Gesetzgebers, die
Gesundheitsversorgung der Bevölkerung als ein besonders
wichtiges Gemeinschaftsgut durch Errichtung eines sozialen
Krankenversicherungssystems sicherzustellen und die hierfür
erforderlichen finanziellen Mittel auf der Grundlage einer
Pflichtversicherung von den Versicherten durch Erhebung von
auf sozialen Ausgleich angelegten, einkommensbezogenen und
damit nicht risikoäquivalenten Beiträgen selbst aufbringen zu
lassen (vgl. BVerfGE 44, 70 ; 103, 172
; 103, 197 ). Der
Verfassungsgeber fand ein überkommenes mehrgliedriges
Sozialversicherungssystem vor, für das die auf Umverteilung
und sozialen Ausgleich angelegte einkommensbezogene
Beitragsfinanzierung ein typisches Strukturmerkmal war (vgl.
BVerfGE 63, 1 ; 75, 108 ).
Das Bundesverfassungsgericht hat daher die Neuerrichtung, die
Existenz oder die Erweiterung von beitragsfinanzierten, auf
dem Gedanken des sozialen Ausgleichs und der Umverteilung
beruhenden Pflichtversicherungen jeweils gebilligt (vgl.
BVerfGE 29, 221 ; 44, 70
; 76, 256 ; 79, 223
; 103, 172 ; 103, 197
). Da sich dem Grundgesetz eine Garantie des
bestehenden Sozialversicherungssystems oder doch seiner
tragenden Organisationsprinzipien nicht entnehmen lässt (vgl.
BVerfGE 39, 302 ; 89, 365 ), bleibt es
dem Gesetzgeber andererseits unbenommen,
Krankenversicherungsschutz auf andere Weise zu gewährleisten,
diesen insbesondere auf andere Weise zu finanzieren. Die
Verfassung enthält keine Bestimmung, wonach es geboten oder
verboten wäre, die gesetzliche Sozialversicherung teilweise
aus Steuermitteln zu finanzieren (vgl. Art. 120
Abs. 1 Satz 4 GG).
137
Was die Erhebung von
Sozialversicherungsbeiträgen betrifft, so verlangt der
Gleichheitssatz einen sachlich einleuchtenden Grund dafür,
dass ein Privater, der nicht zugleich Versicherter ist, im
Unterschied zu anderen Privaten über seine Steuerpflicht
hinaus zu einer fremdnützigen Abgabe, die sozialen Ausgleich
und Umverteilung zum Ziel hat und herstellt, herangezogen
wird. Während jeder Bürger ohne weiteres der Steuergewalt
unterworfen ist, bedürfen weitere, auf Ausgleich und
Umverteilung angelegte Abgabebelastungen im Hinblick auf die
Belastungsgleichheit einer besonderen Rechtfertigung (vgl.
BVerfGE 75, 108 , und bereits zuvor 11,
105 ).
138
Keiner besonderen Rechtfertigung bedarf die
Beitragsbelastung jedoch dann, wenn ein zulässig Versicherter
über seine Steuerpflicht hinaus lediglich zu solchen
Sozialversicherungsbeiträgen herangezogen wird, die der
Finanzierung des gerade auch diesem Versicherten zugute
kommenden Versicherungsschutzes dienen. Ein in diesem Sinne
eigennütziger Sozialversicherungsbeitrag wird nicht dadurch
fremdnützig, dass der Beitrag zugleich dem sozialen Ausgleich
und der Umverteilung zugunsten anderer zulässig Versicherter
dient. Denn eine solche Verwendung des
Krankenversicherungsbeitrags entspricht dem klassischen, vom
Verfassungsgeber grundsätzlich gebilligten Konzept einer
Sozialversicherung (vgl. BVerfGE 76, 256
; 79, 223 ).
139
Bezüglich der von der gesetzlichen Abgrenzung
des Mitgliederkreises der Versicherung ausgehenden
Ungleichbehandlung zwischen den einbezogenen und den nicht
einbezogenen Personengruppen hat das Bundesverfassungsgericht
den weiten sozialpolitischen Gestaltungsspielraum des
Gesetzgebers betont. Es liegt grundsätzlich in dessen
Gestaltungsfreiheit, den Mitgliederkreis der gesetzlichen
Krankenversicherung einerseits danach abzugrenzen, welcher
Personenkreis zur Bildung einer leistungsfähigen
Solidargemeinschaft erforderlich ist, und andererseits
danach, welche Personen deren Schutz benötigen. Die
Stabilität des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung
ist dabei kein Selbstzweck. Die gesetzliche
Krankenversicherung dient der Absicherung der als sozial
schutzbedürftig angesehenen Versicherten vor den finanziellen
Risiken einer Erkrankung. Dabei findet ein umfassender
sozialer Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken, Jungen und
Alten, Versicherten mit niedrigem Einkommen und solchen mit
höherem Einkommen sowie zwischen Alleinstehenden und Personen
mit unterhaltsberechtigten Familienangehörigen statt. Da die
zur Finanzierung eines solchen sozialen Ausgleichs
erforderlichen Mittel ersichtlich nicht allein von den
typischerweise Begünstigten des Ausgleichs aufgebracht werden
können, kann der Gesetzgeber den Mitgliederkreis von
Pflichtversicherungen so abgrenzen, wie es für die Begründung
und den Erhalt einer leistungsfähigen Solidargemeinschaft
erforderlich ist (vgl. BVerfGE 10, 354 ;
12, 319 ; 29, 221 ;
44, 70 ; 48, 227 ; 103, 197
; 103, 271 ; vgl. auch BVerfGK
2, 283 ).
140
Nach diesen Maßstäben bestehen an der
grundsätzlichen verfassungsrechtlichen Legitimität der
tragenden Säulen des geltenden Systems der gesetzlichen
Krankenversicherung keine Zweifel.
141
Die alleinige Beitragsbelastung der Mitglieder
der gesetzlichen Krankenversicherung ist durch den Sachgrund
der Vorteilsgewährung gerechtfertigt, weil nur sie, nicht
aber die Steuerpflichtigen insgesamt eine Gegenleistung in
Gestalt des Versicherungsschutzes erhalten.
142
Der soziale Ausgleich und dessen Finanzierung
im Binnensystem der Sozialversicherung werden ebenfalls durch
den Gesichtspunkt der Vorteilsgewährung legitimiert. Denn
diejenigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung,
die als gute Risiken aktuell den sozialen Ausgleich zu
finanzieren haben, sind zugleich dessen potentiell
Begünstigte, nicht aber die außerhalb des Systems stehenden
Steuerpflichtigen. Davon abgesehen, dass sich wegen der auf
Dauer angelegten Mitgliedschaft in der gesetzlichen
Krankenversicherung die auf den Augenblick bezogene
Gegenüberstellung von Vorteil aus dem und Belastung durch den
sozialen Ausgleich ohnehin verbietet, legitimiert schon die
bloße Möglichkeit, jederzeit durch die Wechselfälle des
Lebens aus der Rolle des Belasteten in die des Begünstigten
des sozialen Ausgleichs gedrängt zu werden, die alleinige
Belastung der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung
und die Verschonung der Steuerpflichtigen (vgl. Isensee,
Umverteilung durch Sozialversicherungsbeiträge, 1973, S. 20;
Hase, Versicherungsprinzip und sozialer Ausgleich, 2000,
S. 343 ff.).
143
Wegen der in verschiedenen Bestimmungen des
Grundgesetzes zum Ausdruck gebrachten (vgl. Art. 74 Abs.
1 Nr. 12, Art. 87 Abs. 2, Art. 120 Abs. 1 Satz 4
GG) und entstehungsgeschichtlich belegten grundsätzlichen
Anerkennung des klassischen Modells der Sozialversicherung
durch das Grundgesetz verbietet es sich, die zwar
privatversicherungsfremde, aber sozialversicherungsgemäße
Belastung mit den finanziellen Folgen des sozialen Ausgleichs
als Fremdlast, versicherungsfremde Leistung oder fremdnützige
Beitragslast zu begreifen (vgl. Beschluss der 2. Kammer des
Ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts vom 29. Dezember
1999 – 1 BvR 679/98 -, NZS 2000, S. 394 f.). Nur wenn
Nicht-Versicherte über ihre Steuerpflicht hinaus zu
fremdnützigen, nämlich ihnen nicht selbst zugute kommenden
Sozialversicherungsbeiträgen, herangezogen werden, bedarf
diese Sonderbelastung besonderer gleichheitsrechtlicher
Rechtfertigung (vgl. BVerfGE 75, 108
).
144
Wer Solidarität zu üben hat, aber auch in
Anspruch nehmen darf, legt der Gesetzgeber durch die
Regelungen über die Versicherungspflicht und die
Versicherungsberechtigung (§§ 5 ff. SGB V) fest.
Das Bundesverfassungsgericht hat die Zusammensetzung des
Kreises der gegenwärtig in der gesetzlichen
Krankenversicherung versicherten Personen unter
Berücksichtigung der historischen Entwicklung
verfassungsrechtlich nicht beanstandet; es hat die an den
Prinzipien der Schutzbedürftigkeit des Einzelnen und der
Leistungsfähigkeit der Solidargemeinschaft orientierten
Entscheidungen des Gesetzgebers, neue Personengruppen
einzubeziehen, jeweils im Wesentlichen als verfassungskonform
gebilligt und lediglich spezielle Diskriminierungen bei der
Ausgestaltung von Zugangs- und Befreiungsmöglichkeiten im
Einzelfall beanstandet (vgl. BVerfGE 44, 70
; 51, 257 ; 75, 108
; 102, 68 ; BVerfGK 2,
283 ). Weil die §§ 266, 267 SGB V mit
Einzelproblemen, wie sie die Einbeziehung oder die
Nichteinbeziehung einzelner Personengruppen unter dem
Gesichtspunkt des Art. 3 Abs. 1 GG aufwerfen, in keinem
Zusammenhang stehen, besteht kein Anlass, im
Normenkontrollverfahren zur Prüfung des
Risikostrukturausgleichs die Verfassungsmäßigkeit der
§§ 5 ff. SGB V in Bezug auf alle betroffenen
gesellschaftlichen und beruflichen Gruppierungen anhand der
in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts
entwickelten Maßstäbe im Einzelnen festzustellen.
145
b) Soweit der kassenübergreifend (aa) und
bundesweit (bb) wirkende Risikostrukturausgleich die
Ungleichbehandlungen zwischen Beitragspflichtigen und
Steuerpflichtigen fortführt, ist auch dies von sachlichen
Gründen getragen und verfassungsrechtlich nicht zu
beanstanden.
146
aa) Der soziale Ausgleich in der gesetzlichen
Krankenversicherung wird vom Risikostrukturausgleich
kassenübergreifend umgesetzt.
147
Das Grundgesetz lässt den kassenübergreifenden
Solidarausgleich zu und fordert nicht, den
verfassungsrechtlich legitimierten sozialen Ausgleich jeweils
an den Grenzen der einzelnen Krankenkassen enden zu lassen.
Denn die Untergliederung der gesetzlichen Krankenversicherung
in Krankenkassen stellt eine einfach-rechtliche, primär
politisch (vgl. Nipperdey/Säcker, Zur verfassungsrechtlichen
Problematik von Finanzausgleich und Gemeinlast in der
Sozialversicherung, 1969, S. 10, 22) und nicht rechtlich
bestimmte Organisationsentscheidung des Gesetzgebers dar, der
kein Verfassungsrang zukommt. Aus dem Grundgesetz folgt, was
die Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung angeht,
weder ein Änderungsverbot noch ein bestimmtes
Gestaltungsgebot (vgl. BVerfGE 36, 383 ; 39, 302
; 89, 365 ). Der einfache Gesetzgeber
wäre daher von Verfassungs wegen nicht gehindert, alle Träger
der gesetzlichen Krankenversicherung zusammenzufassen und in
einem Bundesamt für Krankenversicherung als
bundesunmittelbare Körperschaft zu organisieren. Alle
Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung wären dann
Teil einer einzigen großen "Bundeskrankenkasse", in der sich
das Solidarprinzip ungehindert umfassend entfalten würde. Der
einfache Gesetzgeber ist von Verfassungs wegen aber auch
nicht gehindert, an der Untergliederung der gesetzlichen
Krankenversicherung in Krankenkassen festzuhalten, diese aber
im Rahmen eines Lastenausgleichsverfahrens finanziell zu
einer Solidargemeinschaft zu verbinden. Die
einfach-rechtliche Organisationsentscheidung für ein
gegliedertes Krankenkassensystem ist für die
verfassungsrechtliche Würdigung des Risikostrukturausgleichs
daher nicht rechtserheblich.
148
Ein rechtfertigungsbedürftiger Systembruch ist
entgegen der Rechtsauffassung der Antragstellerinnen in der
vom Risikostrukturausgleich bewirkten partiellen
Einschränkung der rechtlichen Selbständigkeit der
Krankenkassen in finanzieller Hinsicht nicht zu erblicken.
Der Gesetzgeber hat mit dem Gesundheitsstrukturgesetz
ersichtlich eine völlige Neukonzeption des
Organisationsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung
geschaffen, wobei Kassenwahlfreiheit und
Risikostrukturausgleich die tragenden Säulen des neuen
Systems darstellen. Verfassungsrechtlich war der Gesetzgeber
nicht gehindert, diesen Richtungswechsel zu vollziehen. Denn
für den Risikostrukturausgleich sprechen Sachgründe von
erheblichem Gewicht (vgl. unten C V 2).
149
bb) Auch mit der Einführung des
gesamtdeutschen Risikostrukturausgleichs bewegte sich der
Gesetzgeber in den Grenzen des Art. 3 Abs. 1 GG. Die
Stützung der gesetzlichen Krankenversicherung Ost stellt
keine vereinigungsbedingte allgemeine Staatsaufgabe dar, die
verfassungsrechtlich zwingend aus Steuermitteln hätten
finanziert werden müssen. Der Gesetzgeber hat den ihm
zukommenden Spielraum bei der Beurteilung der Frage, welche
Lasten als eigene Lasten der Solidargemeinschaft zu werten
sind, nicht überschritten. Die Mitglieder der Westkassen
werden insoweit nicht zu fremdnützigen
Sozialversicherungsbeiträgen herangezogen, und müssen auch
keine allgemeine Staatsaufgabe finanzieren. Die
Nicht-Belastung der Steuerpflichtigen ist damit sachlich
legitimiert.
150
Belastungen, die mit der Durchführung des für
die Sozialversicherung typischen sozialen Ausgleichs
einhergehen, stellen keine Fremdlasten der Sozialversicherung
dar, die besonderer verfassungsrechtlicher Legitimation
bedürften (vgl. oben C IV 4 a). Mit der Aufhebung der
Rechtskreistrennung hat der Gesetzgeber nichts anderes getan
als eben diesem typischen Solidarausgleich eine
uneingeschränkte bundesweite Geltung zu verschaffen. Der
gesamtdeutsche Risikostrukturausgleich verwirklicht den
Solidargedanken länderübergreifend und erstreckt ihn
gleichmäßig auf alle Personen, die nach §§ 5 ff.
SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert
sind.
151
Für das vom Grundgesetz gebilligte System der
gesetzlichen Krankenversicherung ist typisch und nicht
wesensfremd, dass sich leistungsstärkere Mitglieder an den
Kosten des Krankenversicherungsschutzes von
leistungsschwächeren Mitgliedern ihrer größeren
Leistungsfähigkeit entsprechend beteiligen. Derartige
"Umverteilungen", wie sie der Risikostrukturausgleich im
Verhältnis zu den Ostkassen vornimmt, sind daher keine
Fremdlasten, die als allgemeine Staatsaufgabe von Verfassungs
wegen zwingend aus dem Steueraufkommen finanziert werden
müssten. Zu betonen ist in diesem Zusammenhang, dass die im
gesamtdeutschen Risikostrukturausgleich transferierten
Beträge ausschließlich ausgleichsberechtigten Krankenkassen
zum Zwecke der Finanzierung von
Krankenversicherungsleistungen und nicht etwa zur
Finanzierung sonstiger staatlicher Aufgaben zur Verfügung
gestellt werden.
152
Eine andere Beurteilung ist auch nicht deshalb
geboten, weil die Finanzprobleme der gesetzlichen
Krankenversicherung Ost mit der deutschen Einheit
zusammenhängen. Ganz im Gegenteil sprechen die Gründe, die
den zu sozialstaatlicher Gestaltung berufenen Gesetzgeber im
Allgemeinen verfassungsrechtlich legitimieren, eine dem
Solidargedanken verpflichtete Sozialversicherung zu
errichten, im speziellen Fall der gesetzlichen
Krankenversicherung Ost gerade dafür, die ostdeutschen
Versicherten durch Aufhebung der Rechtskreistrennung voll in
den Solidarverband der gesetzlichen Krankenversicherung zu
integrieren. Denn die Versicherten der gesetzlichen
Krankenversicherung Ost erfüllen die Merkmale, die nach
§§ 5 ff. SGB V die Mitgliedschaft in der
gesetzlichen Krankenversicherung begründen. Sie bedürfen nach
gesetzgeberischer Wertung also der solidarischen Absicherung
ihres Krankheitsrisikos durch Einbeziehung in die gesetzliche
Krankenversicherung. Sie sind des Schutzes der gesetzlichen
Krankenversicherung sogar besonders bedürftig, wenn man
bedenkt, dass ihre beitragspflichtigen Einnahmen signifikant
unter dem Westniveau liegen. Mit der Verwirklichung eines in
Ost und West gleich hohen Versicherungsniveaus zu Beiträgen,
die für alle Mitglieder - der jeweiligen Leistungsfähigkeit
entsprechend - tragbar sind, verwirklichte der Gesetzgeber
den Gedanken der Sozialversicherung in Reinkultur. Denn ohne
gesamtdeutschen Risikostrukturausgleich hätten die
ostdeutschen Krankenkassen für ihre Mitglieder den westlichen
Leistungsstandard nur zu höheren Beitragssätzen gewährleisten
können.
153
Verfassungsrechtlich ist nicht erheblich, dass
die ungünstigere Risikostruktur ostdeutscher Krankenkassen
nicht zuletzt auch auf der deutschen Teilung beruht. Denn der
Gesetzgeber macht auch im Übrigen die Einbeziehung von
Personengruppen in die gesetzliche Krankenversicherung nicht
von der Frage abhängig, wie es zur Schutzbedürftigkeit einer
Personengruppe gekommen ist. Er knüpft allein an eine
bestehende Schutzbedürftigkeit an, ohne nach deren Ursachen
zu fragen. Die sachlichen Voraussetzungen der Mitgliedschaft
und damit die personelle Zusammensetzung der
Versichertengemeinschaft, innerhalb der sich der
beitragsfinanzierte Solidarausgleich vollzieht, hat der
Gesetzgeber in verfassungsrechtlich legitimer Ausübung seines
sozialstaatlichen Gestaltungsauftrages in §§ 5 ff.
SGB V willkürfrei festgelegt. Nach §§ 5 ff.
SGB V spielen weder der Wohnort in Ost oder West noch die
Herkunft als ehemaliger DDR-Bürger eine Rolle. Entscheidend
ist allein der Status als Arbeiter, Angestellter,
Auszubildender oder Student. Wenn und soweit die ostdeutsche
Bevölkerung diese Merkmale erfüllt, hat sie Anspruch darauf,
dass leistungsstärkere Mitglieder der gesetzlichen
Krankenversicherung für ihren Krankenversicherungsschutz mit
aufkommen. Verfassungsrechtlich wäre der Gesetzgeber hiernach
nicht gehindert gewesen, den Risikostrukturausgleich von
Anfang an bundesweit einheitlich einzuführen.
154
Mit der Einführung des gesamtdeutschen
Risikostrukturausgleichs hat der Gesetzgeber letzten Endes
lediglich das westdeutsche Krankenversicherungssystem
vollständig auf die Versicherten der neuen Länder erstreckt.
Die bloße Ausdehnung der gesetzlichen Krankenversicherung auf
die Versicherten der neuen Länder stellt keine Fremdlast für
die Alt-Versicherten dar. Die 2. Kammer des Ersten Senats des
Bundesverfassungsgerichts hat dies für die
Arbeitslosenversicherung ausdrücklich hervorgehoben
(Beschluss vom 4. November 1994 – 1 BvR 1483/94 -, BB 1995,
S. 50). Für die Krankenversicherung gilt nichts anderes (vgl.
Isensee, Finanzverfassung und Sozialrecht, in: Schriftenreihe
des Deutschen Sozialrechtsverbandes e.V. ,
Bd. 35, 1992, S. 7 ). Dagegen gibt es in
diesem Punkt zwischen den Verhältnissen in der gesetzlichen
Krankenversicherung und der gesetzlichen Rentenversicherung –
dort vor allem wird die Fremdlastproblematik diskutiert (vgl.
nur Rolfs, Versicherungsfremde Leistungen der
Sozialversicherung, NZS 1998, S. 551 ; Leisner,
Fremdlasten der Sozialversicherung – ein schwerwiegender
Verfassungsverstoß, NZS 1996, S. 97 ; Ebsen, in:
Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd. 3
Rentenversicherungsrecht, 1999, § 4, Rn. 52) -
entscheidende Unterschiede. Während in der Rentenversicherung
Leistungsansprüche für ostdeutsche Versicherte begründet
wurden, denen keine oder keine nennenswerten
Beitragsleistungen gegenüberstehen, finanzierten die
Ostdeutschen den nach der Wiedervereinigung erlangten
Krankenversicherungsschutz von Anfang an nach Maßgabe ihres
Einkommens selbst. Sie mussten es sogar zunächst hinnehmen,
dass sie in der unmittelbaren Konsequenz der
Rechtskreistrennung in den ersten Jahren nach der
Wiedervereinigung in grundsätzlich das System der
gesetzlichen Krankenversicherung durchbrechender Weise für
ihren Krankenversicherungsschutz trotz ihrer geringeren
Leistungsfähigkeit allein aufzukommen hatten, während
Westregionen mit Strukturschwächen die Solidarität der
Stärkeren in Anspruch nehmen durften (vgl.
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im
Gesundheitswesen, Gesundheitsversorgung und
Krankenversicherung 2000, Sondergutachten 1995, S. 117).
155
Im Verhältnis der Mitglieder der gesetzlichen
Krankenversicherung zueinander liegt eine Verletzung des
allgemeinen Gleichheitssatzes nicht vor. Von §§ 266, 267
SGB V gehen vielfältige Ungleichbehandlungen zwischen
einzelnen Versichertengruppen innerhalb der gesetzlichen
Krankenversicherung aus (1.). Diese sind durchgehend
verfassungsrechtlich gerechtfertigt (2.). Der
Risikostrukturausgleich hält dem strengen Maßstab des Gebots
verhältnismäßiger Gleichbehandlung stand.
156
1. Mit den Regelungen des
Risikostrukturausgleichs bewirkt der Gesetzgeber innerhalb
des Mitgliederkreises der gesetzlichen Krankenversicherung
eine Vielzahl von Ungleichbehandlungen.
157
a) Als verfassungsrechtlich relevante
Vergleichsgruppen sind die Versicherten zu betrachten, die
verschiedenen Krankenkassen angehören. Eine
verfassungsrechtlich relevante Ungleichbehandlung liegt dann
vor, wenn die Versicherten je nach Kassenzugehörigkeit mit
unterschiedlich hohen Beitragssätzen belastet werden (vgl.
BVerfGE 89, 365 ). Verfahrensrechtlich
richtet sich der Risikostrukturausgleich zwar an die
rechtsfähigen, aber nicht grundrechtsfähigen Krankenkassen
(Beschluss der 3. Kammer des Zweiten Senats des
Bundesverfassungsgerichts vom 9. Juni 2004 – 2 BvR 1248/03, 2
BvR 1249/03 –, NZS 2005, S. 139). Die von ihm
begründeten Ausgleichspflichten und –ansprüche haben aber
unmittelbare Relevanz für die von den Krankenkassen
festzusetzenden Beitragssätze und beeinflussen somit
mittelbar die Höhe der Beitragsbelastung der Mitglieder der
gesetzlichen Krankenversicherung. Aufgrund der Regelungen in
§§ 266, 267 SGB V haben die Mitglieder
ausgleichsverpflichteter Krankenkassen höhere, die Mitglieder
ausgleichsberechtigter Krankenkassen niedrigere Beiträge zu
zahlen, als sie ohne Risikostrukturausgleich zu entrichten
hätten. Hiermit ist die vom Risikostrukturausgleich
herbeigeführte Ungleichbehandlung allgemein beschrieben: Eine
Mitgliedergruppe der gesetzlichen Krankenversicherung wird
belastet, eine andere wird entlastet.
158
b) In den Einzelheiten stellen sich die
Rechtswirkungen des Risikostrukturausgleichs komplizierter
dar. Von den §§ 266, 267 SGB V gehen vielfältige,
einander zum Teil kompensierende Be- und Entlastungswirkungen
aus, die zu Beitragssatzveränderungen und damit zu einer
Höher- oder Minderbelastung bei verschiedenen
Versichertengruppen je nach Kassenzugehörigkeit führen oder
führen können. Der Gesetzgeber bewirkt sowohl mit der
positiven Festlegung, dass die finanziellen Auswirkungen
bestimmter im Gesetz genannter Einzelfaktoren zwischen den
Kassen auszugleichen sind, als auch mit der hiermit
verbundenen negativen Festlegung, allen weiteren denkbaren
Faktoren keine Ausgleichsrelevanz beizumessen,
Beitragssatzveränderungen und damit einzelne
Ungleichbehandlungen zwischen den Mitgliedern der
gesetzlichen Krankenversicherung. Zustandekommen, Inhalt und
Zweck der vielfältigen Ungleichbehandlungen erschließen sich
erst in der Zusammenschau mit der Konzeption und den Zielen
des Risikostrukturausgleichs. Die mit den positiven und
negativen Festlegungen einhergehenden Ungleichbehandlungen
setzt der Gesetzgeber als Mittel ein, um diese Ziele zu
erreichen.
159
aa) Mit der Festlegung, dass die finanziellen
Auswirkungen der in §§ 266, 267 SGB V enumerativ
aufgezählten Faktoren auszugleichen sind, verfolgt der
Gesetzgeber das Ziel, das Solidarprinzip der gesetzlichen
Krankenversicherung kassenübergreifend zu verwirklichen.
160
Der Gesetzgeber hat sich aus
verfassungsrechtlich tragfähigen Gründen (vgl. hierzu BVerfGE
89, 365 ) für ein gegliedertes, aus mehreren
hundert rechtlich selbständigen Trägern bestehendes
Krankenversicherungssystem entschieden. An dieser
Entscheidung hat der Gesetzgeber bei Einführung des
Risikostrukturausgleichs festgehalten (vgl. BTDrucks 12/3608,
S. 69). Zwangsläufig ist hiermit verbunden, dass die zu
versichernden Risiken ungleichmäßig zwischen den
Krankenkassen verteilt sind. Da in der gesetzlichen
Krankenversicherung keine risikoäquivalenten, sondern
einkommensbezogene Beiträge zu entrichten sind, ergeben sich
hieraus Beitragssatzunterschiede zwischen Krankenkassen mit
einer guten und solchen mit einer schlechten Risikostruktur.
So müssen etwa Kassen, die besonders viele Rentner
versichern, wegen des altersbedingt höheren
Erkrankungsrisikos und der niedrigeren Einkommen dieser
Personengruppe höhere Beitragssätze festsetzen als Kassen mit
überdurchschnittlich jungen und einkommensstarken
Mitgliedern. Die Zugehörigkeit eines Versicherten zu einer
bestimmten Kasse soll jedoch nach den Vorstellungen des
Gesetzgebers des Gesundheitsstrukturgesetzes nicht dazu
führen, dass er allein wegen der Mitgliedschaft in dieser
Kasse mit ihrer spezifischen Risikostruktur bei sonst
gleichen Bedingungen (Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen
und Umfang des Leistungsanspruchs) höhere Beiträge zu
entrichten hat als das Mitglied einer anderen Kasse mit einer
besseren Risikostruktur (vgl. BTDrucks 12/3608, S.
68 f., 74 und 117).
161
In der Zielrichtung, das Solidarprinzip
kassenübergreifend zu gewährleisten, geht das Bestreben des
Gesetzgebers also dahin, auf eine Annäherung der
Beitragssätze zwischen den Krankenkassen hinzuwirken. Da die
finanziellen Lasten des sozialen Ausgleichs gleichmäßig auf
alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung verteilt
werden sollen, greift der Gesetzgeber zur Herstellung von
Gleichheit der Belastungen auf das Mittel der gesetzlichen
Ungleichbehandlung zurück. Mit der Anordnung, die
finanziellen Auswirkungen solcher Faktoren, die für den
sozialen Ausgleich prägend sind, zwingend zwischen den Kassen
auszugleichen, bewirkt der Gesetzgeber mit jedem einzelnen
Ausgleichsfaktor Ungleichbehandlungen zwischen solchen
Kassen, die bezogen auf die jeweiligen ausgleichsrelevanten
Faktoren über- oder unterdurchschnittlich belastet sind. So
bewirkt etwa die Anordnung der Ausgleichspflicht für die
Faktoren Alter und Anzahl der Familienversicherten eine
Ungleichbehandlung zwischen Krankenkassen mit vielen jungen
oder ledigen Mitgliedern (Belastung durch Begründung einer
Ausgleichspflicht) und solchen Kassen, die viele alte oder
beitragsfrei familienversicherte Personen (vgl. § 3 Satz
3, § 10 SGB V) in ihrem Mitgliederbestand haben
(Entlastung durch Begründung eines Ausgleichsanspruchs). Die
Ungleichbehandlung dient dem Ziel, den sozialen Ausgleich
zwischen Jungen und Alten sowie Alleinstehenden und Familien
kassenübergreifend durchzuführen. Bezogen auf die einzelnen
Ausgleichsfaktoren stellen sich je nach konkreter
Zusammensetzung des Mitgliederbestandes einer Kasse
vielfältige, sich wechselseitig neutralisierende Be- und
Entlastungswirkungen ein. Ist die Risikostruktur einer Kasse
in der Summe gut, dann führt dies zur Ausgleichspflicht, ist
sie schlecht, entsteht ein Ausgleichsanspruch.
162
bb) Mit der negativen Festlegung, die
finanziellen Auswirkungen aller zusätzlich denkbaren, im
Gesetz aber nicht aufgeführten Faktoren nicht auszugleichen,
versuchte der Gesetzgeber sein zweites mit der Einführung des
Risikostrukturausgleichs verfolgtes Hauptziel zu erreichen,
nämlich den mit der Einführung der Kassenwahlfreiheit
eröffneten Kassenwettbewerb zu gewährleisten. Den
Kassenwettbewerb wiederum eröffnete der Gesetzgeber deshalb,
weil er Qualität, Wirtschaftlichkeit und Effizienz der
medizinischen Versorgung verbessern und damit die finanzielle
Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung wahren wollte
(vgl. BTDrucks 12/3608, S. 66 ff., 74 f.). Die
Krankenkassen sollen, um sich Vorteile im Wettbewerb zu
verschaffen, Wirtschaftlichkeitspotenziale erschließen und
allgemein ihre Effizienz verbessern. Gelingt es einer Kasse
besser als anderen, bestimmte finanzielle Faktoren zu
beeinflussen und so ihre Kosten zu senken, dann soll sie
diesen durch eigenes Verhalten erzielten finanziellen Vorteil
nicht mit weniger erfolgreich arbeitenden Kassen teilen
müssen. Die aus unterschiedlich erfolgreichen
Wirtschaftlichkeitsbemühungen resultierenden Kostenvorteile
sollen sich vielmehr in unterschiedlich hohen Beitragssätzen
niederschlagen dürfen.
163
Indem der Risikostrukturausgleich die
finanziellen Auswirkungen der nicht im Gesetz ausdrücklich
genannten Faktoren nicht ausgleicht, bewirkt er
Ungleichheiten, nämlich Beitragssatzunterschiede zwischen den
Kassen sowie zwischen ihren jeweiligen Mitgliedern. Diese
Ungleichheiten setzt der Gesetzgeber als Mittel ein, um das
Ziel der Wirtschaftlichkeitsverbesserung zu erreichen. So
sind etwa die finanziellen Auswirkungen der
Verwaltungstätigkeit der Kassen nicht auszugleichen. Eine
Kasse mit hohen Verwaltungsaufwendungen muss diese selbst
finanzieren und im Beitragssatz an ihre Mitglieder
weitergeben. Eine Kasse mit niedrigen Verwaltungskosten muss
diesen Vorteil nicht im Wege des Risikostrukturausgleichs mit
anderen Kassen teilen. Sie kann den Vorteil zu
Beitragssatzsenkungen für ihre Mitglieder nutzen. Es kommt zu
unterschiedlich hohen Beitragssätzen. Die Mitglieder der
erstgenannten Kasse werden höher belastet als die Mitglieder
der zuletzt genannten. Mangels Ausgleichspflicht im
Risikostrukturausgleich bleibt es bei dieser
unterschiedlichen Belastung. Dies soll die im Wettbewerb
stehende Kasse anspornen, sich um eine effizientere Erfüllung
ihrer Aufgaben durch Senkung der Verwaltungskosten zu
bemühen. Gelingt ihr das nicht, so muss sie damit rechnen,
dass die Mitglieder von ihrem Wahlrecht Gebrauch machen und
zu einer Kasse mit niedrigen Verwaltungskosten und
entsprechend niedrigerem Beitragssatz wechseln.
164
Damit können alle denkbaren Faktoren, die die
finanzielle Situation einer Krankenkasse beeinflussen und die
nicht kraft Gesetzes ausgleichsrelevant sind,
Beitragssatzunterschiede und damit Ungleichheiten zwischen
einzelnen Mitgliedergruppen innerhalb der gesetzlichen
Krankenversicherung herbeiführen.
165
2. Die vom Risikostrukturausgleich ausgelösten
Ungleichbehandlungen sind verfassungsrechtlich
gerechtfertigt.
166
Das Bundesverfassungsgericht hat in seiner
Entscheidung zu den unterschiedlichen Beitragssätzen in der
gesetzlichen Krankenversicherung den gleichheitsrechtlichen
Maßstab dahingehend konkretisiert, dass weder eine strenge
Prüfung der Verhältnismäßigkeit geboten noch eine bloße
Willkürkontrolle ausreichend ist (vgl. BVerfGE 89, 356
). Ob an dieser Maßstabbildung angesichts
der durch das Gesundheitsstrukturgesetz veränderten
Rahmenbedingungen im Organisationsrecht der gesetzlichen
Krankenversicherung – kassenübergreifender Finanzverbund
einerseits, Kassenwahlfreiheit der Versicherten andererseits
– festzuhalten ist, kann dahinstehen. Denn der
Risikostrukturausgleich hält selbst einer strengen
Verhältnismäßigkeitsprüfung stand. Der Gesetzgeber verfolgte
mit den §§ 266, 267 SGB V legitime
Gemeinwohlbelange mit verhältnismäßigen Mitteln.
167
a) Die vom Gesetzgeber des
Gesundheitsstrukturgesetzes mit der Einführung des
Risikostrukturausgleichs verfolgten Ziele sind legitim.
168
aa) Die solidaritätssichernde Funktion des
Risikostrukturausgleichs dient einem kassenübergreifenden
sozialen Ausgleich (vgl. oben C IV 4 a).
169
Das Konzept wird nicht dadurch illegitim, dass
der Gesetzgeber des Gesundheitsstrukturgesetzes als
Bezugsrahmen für den sozialen Ausgleich nicht die einzelne
Kasse, sondern die gesamte gesetzliche Krankenversicherung
gewählt hat. Die Entscheidung für ein gegliedertes System
steht gleichrangig neben der Entscheidung, die so gebildeten
Rechtsträger zu wechselseitiger Hilfe im Rahmen eines
Finanzausgleichsverfahrens zu verpflichten. Der Kassengrenze
kommt keine verfassungsrechtliche Bedeutung zu (vgl. oben C
IV 4 b aa).
170
Zu Unrecht wenden die Antragstellerinnen gegen
die Zulässigkeit der gesetzgeberischen Intention ein, auf die
Angleichung der Beitragssätze komme es verfassungsrechtlich
deshalb nicht an, weil es insoweit um Rechtssetzungsakte
unterschiedlicher Träger öffentlicher Gewalt gehe, deren
Bindung an den Gleichheitssatz sich auf den je eigenen
Kompetenzbereich beschränke. Damit verkennen sie, dass
Adressat der gleichheitsrechtlichen Anforderungen hier der
Gesetzgeber ist, in dessen Verantwortungsbereich die
verfassungsgemäße Ausgestaltung der gesetzlichen
Krankenversicherung fällt. Dementsprechend hat das
Bundesverfassungsgericht dem Gesetzgeber die
kassenübergreifende Belastungsgleichheit als Maßstab
vorgegeben und unterschiedlich hohe Beitragssätze als
rechtfertigungsbedürftige Ungleichbehandlung qualifiziert
(vgl. BVerfGE 89, 365 ).
171
bb) Die Funktion des Risikostrukturausgleichs,
eine Wettbewerbsordnung zu flankieren, die auf der Basis des
Solidarprinzips wirtschaftliches und effizientes Verhalten
der Krankenkassen bei der gesundheitlichen
Leistungserstellung fördern will, ist verfassungsrechtlich
legitim. Denn der Gesetzgeber will mit dieser Maßnahme dazu
beitragen, die finanzielle Stabilität der gesetzlichen
Krankenversicherung sicherzustellen. Hierbei handelt es sich
um einen wichtigen Gemeinwohlbelang (vgl. BVerfGE 103, 172
).
172
cc) Auch die gleichzeitige Verfolgung von
Solidarität und Wettbewerb als Hauptziele des
Risikostrukturausgleichs gibt zu verfassungsrechtlichen
Bedenken keinen Anlass. Dieses Grundkonzept des Gesetzgebers
ist frei von Widersprüchen und kann daher ohne weiteres
folgerichtig umgesetzt werden. Schon die
Entstehungsgeschichte des Gesundheitsstrukturgesetzes macht
deutlich, dass der Gesetzgeber ein eigenständiges, sich von
der gewerblichen Wirtschaft unterscheidendes
Wettbewerbsmodell für die gesetzliche Krankenversicherung
entworfen hat. Gedacht war an eine Wettbewerbsordnung auf der
Basis des Solidarprinzips. Der Wettbewerb sollte erst dort
beginnen, wo das Solidarprinzip endet. Solidaritätswidriger
Risikoselektionswettbewerb, also Wettbewerb um die guten
Risiken, war nicht erwünscht (vgl. BTDrucks 12/3608, S.
68 f.). Der Gesetzgeber sucht die Risikoselektion, die
zur Herausbildung einzelner Teilkollektive von Versicherten
mit überdurchschnittlich guter Risikostruktur führen kann,
dadurch zu verhindern, dass deren finanzielle Auswirkungen
zwischen den Kassen auszugleichen sind. Unter den Bedingungen
eines Risikostrukturausgleichs ist es für eine Krankenkasse
jedenfalls finanziell nicht lohnend, aktiv an der
Verbesserung ihrer Risikostruktur durch Gewinnung junger,
einkommensstarker oder lediger Mitglieder zu arbeiten, weil
die hieraus resultierenden Beitragssatzvorteile durch
Entstehung von Ausgleichspflichten im Risikostrukturausgleich
neutralisiert werden. Außerhalb des durch die
Ausgleichsfaktoren der §§ 266, 267 SGB V klar
abgegrenzten Bereichs war Wettbewerb vom Gesetzgeber
ausdrücklich erwünscht. Einzelne Kassen, denen es gelingt,
ihre Verwaltungskosten zu senken oder besonders günstige
Vergütungsvereinbarungen mit den Leistungserbringern
abzuschließen, konnten und sollten günstigere Beitragssätze
festsetzen als andere Krankenkassen, die keine vergleichbaren
Effizienzsteigerungen erzielt hatten.
173
b) Die vom Risikostrukturausgleich
eingesetzten Mittel sind zur Erreichung der gesetzgeberischen
Ziele geeignet.
174
Ein Mittel ist dann geeignet, wenn mit seiner
Hilfe der gewünschte Erfolg gefördert werden kann. Es ist
nicht erforderlich, dass der Erfolg in jedem Einzelfall auch
tatsächlich erreicht wird oder jedenfalls erreichbar ist; die
Möglichkeit der Zweckerreichung genügt (vgl. BVerfGE 67, 157
; 96, 10 ). Ein Optimierungsgebot
besteht nicht (vgl. Sachs, in: Sachs, GG, 3. Aufl. 2003,
Art. 20, Rn. 150 m.w.N.).
175
Die Bestimmung des geeigneten Mittels setzt
eine prognostische Entscheidung voraus. Naturgemäß muss der
Gesetzgeber bei dieser Entscheidung von der Beurteilung der
zur Zeit des Erlasses des Gesetzes bestehenden Verhältnisse
ausgehen. Eine gesetzliche Maßnahme kann nicht schon deshalb
als verfassungswidrig angesehen werden, weil sie auf einer
Prognose beruht, die sich später als unrichtig erweist. Die
Frage nach der Zwecktauglichkeit eines Gesetzes kann nicht
nach der tatsächlichen späteren Entwicklung, sondern nur
danach beurteilt werden, ob der Gesetzgeber aus seiner Sicht
davon ausgehen durfte, dass die Maßnahme zur Erreichung des
gesetzten Ziels geeignet, ob seine Prognose also sachgerecht
und vertretbar war (vgl. BVerfGE 30, 250 ). Der
Gesetzgeber darf daher Konzepte erproben (vgl. BVerfGE 78,
249 ; 85, 80 ), er muss aber bei
Fehlprognosen nachbessern (vgl. BVerfGE 57, 139 ;
89, 365 ).
176
Für den vom Risikostrukturausgleich geregelten
Lebensbereich sind diese Maßstäbe dahin zu konkretisieren,
dass der Gesetzgeber von Verfassungs wegen nicht gehalten
war, in der solidaritätssichernden Zielrichtung des
Risikostrukturausgleichs ein Höchstmaß an
Beitragssatzgleichheit herzustellen oder auch nur
anzustreben. Denn für die Entscheidung zugunsten einer
gegliederten Krankenversicherungsorganisation sprechen
eigenständige Sachgründe von erheblichem Gewicht, die die mit
der Systementscheidung einhergehenden
Beitragssatzunterschiede dem Grunde nach zu legitimieren
vermögen (vgl. hierzu BVerfGE 89, 365 ). In der
wettbewerblichen Perspektive war der Gesetzgeber nicht
gehalten, die optimale Wettbewerbsordnung für den Bereich der
gesetzlichen Krankenversicherung zu schaffen. Somit führt
nicht jeder ungerechtfertigte Belastungsunterschied, der vom
Risikostrukturausgleich im Einzelfall dadurch bewirkt wird,
dass entgegen dem Wettbewerbskonzept entweder einzelne
Wettbewerbsverzerrungen nicht beseitigt oder neue
Wettbewerbsverzerrungen entstehen oder
Risikoselektionsmöglichkeiten bestehen bleiben, automatisch
zu verfassungsrechtlicher Beanstandung.
177
Bei der konkreten Ausgestaltung des
Risikostrukturausgleichs - Wahl der Ausgleichsfaktoren und
der Ausgleichstechnik – durfte sich der Gesetzgeber im
Ausgangspunkt von der Erkenntnis leiten lassen, dass
letztlich unzählige Faktoren in unterschiedlichem Ausmaß
Einfluss auf die Beitragssätze der Vielzahl von Krankenkassen
haben. Eingedenk dessen war der Gesetzgeber berechtigt,
lediglich solche Faktoren zu berücksichtigen, von denen
prognostiziert werden konnte, dass sie eine quantitativ
gewichtige Auswirkung auf den Beitragssatz haben (absolute
quantitative Beitragssatzrelevanz). Er brauchte weiterhin nur
solchen Faktoren Ausgleichsrelevanz beizumessen, die starke
Unterschiede zwischen den Krankenkassen aufweisen (relative
Beitragssatzrelevanz). Ein Faktor, von dem alle Krankenkassen
in etwa gleich stark betroffen werden, hat keine Auswirkung
auf die Beitragssatzrelation zwischen den Krankenkassen und
muss daher zur Vermeidung gleichheitswidriger
Belastungswirkungen zwischen einzelnen Mitgliedergruppen
innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung nicht
ausgeglichen werden.
178
In der wettbewerbssichernden Perspektive des
Risikostrukturausgleichs war der Gesetzgeber lediglich
gehalten, solche - quantitativ bedeutsame - Faktoren
auszugleichen, die von den einzelnen Krankenkassen in keiner
Weise beeinflussbar sind. Demnach konnten Faktoren, die bei
typisierender Betrachtung von den Krankenkassen als den
Akteuren des Kassenwettbewerbs grundsätzlich beeinflusst
werden können, im Risikostrukturausgleich als nicht
ausgleichsrelevant unberücksichtigt bleiben. Denn
beeinflussbare Kosten kann die einzelne Kasse durch eigenes
Verhalten senken, was der finanziellen Effizienz des gesamten
Gesundheitssystems zugute kommt.
179
Da schließlich Praktikabilität und Einfachheit
des Rechts stets zu den notwendigen Voraussetzungen eines
gleichheitsgerechten Gesetzesvollzugs gehören, war der
Gesetzgeber befugt, generalisierende, typisierende und
pauschalierende und auch pauschaliert quantifizierende
Regelungen zu treffen (stRspr; vgl. BVerfGE 99, 280
; 100, 138 ; 103, 392 ; 105,
73 ). Er war gleichheitsrechtlich somit nicht
gehalten, ein geringes Mehr an Beitragssatzgleichheit - durch
Einbeziehung weiterer Ausgleichsfaktoren - auf Kosten eines
gravierenden Defizits an Praktikabilität zu erzielen. Der
sachliche Gesichtspunkt der praktischen Machbarkeit eines
Finanzausgleichs innerhalb der gesetzlichen
Krankenversicherung rechtfertigte also gesetzliche
Regelungen, die sicherstellen, dass ein solcher
Finanzausgleich überhaupt mit vertretbarem Aufwand
durchgeführt werden kann. Die ausgleichsrelevanten Daten
müssen demnach überhaupt verfügbar sein oder mit vertretbarem
Aufwand beschafft werden können.
180
Nach diesen Maßstäben war die positive
Festlegung des Gesetzgebers, lediglich die finanziellen
Auswirkungen der enumerativ im Gesetz genannten Faktoren
auszugleichen, geeignet, um die gesetzten Ziele zu erreichen.
Weder zur Wahrung des Solidarprinzips noch zur Ermöglichung
eines unverzerrten Kassenwettbewerbs war es unter dem
Gesichtspunkt der Geeignetheit geboten, weitere
Ausgleichsfaktoren zu berücksichtigen.
181
aa) Mit der Anordnung der Ausgleichspflicht
für die positiv im Gesetz genannten Faktoren hat der
Gesetzgeber einen tauglichen Beitrag geleistet, um das
Solidarprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung zu
wahren.
182
(1) Mit den Ausgleichsfaktoren Höhe der
beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, Alter, Zahl der
Familienversicherten wird ersichtlich der "klassische"
Solidarausgleich zwischen einkommensstarken und
einkommensschwachen, jungen und alten, allein stehenden und
unterhaltspflichtigen Mitgliedern der gesetzlichen
Krankenversicherung kassenübergreifend umgesetzt.
183
Die sich aus § 267 Abs. 2 SGB V ergebende
Bildung von Versichertengruppen nach den in §§ 241 bis
247 SGB V genannten Kriterien (Mitglieder mit oder ohne
Krankengeldanspruch beziehungsweise Krankengeldanspruch ab
dem ersten oder der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit)
rechtfertigt sich aus der Unterschiedlichkeit der von den
Kassen zu versichernden finanziellen Risiken. Die genannten
Merkmale sind leicht feststellbar, hinreichend
beitragssatzrelevant und von den Kassen nicht zu
beeinflussen.
184
Die gesonderte Berücksichtigung der Berufs-
und Erwerbsunfähigkeitsrentner (§ 267 Abs. 2 Satz 3 SGB
V) dient dem kassenübergreifenden sozialen Ausgleich zwischen
Kranken und Gesunden. Bezieher von Renten wegen Erwerbs- oder
Berufsunfähigkeit bilden eigenständige Risikogruppen. Ihnen
werden im Risikostrukturausgleich höhere standardisierte
Leistungsausgaben zugeordnet, weil sie eine höhere Morbidität
als andere Versicherte aufweisen. Solche Renten werden nur an
Personen gezahlt, deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder
Behinderung erheblich beeinträchtigt ist. Dem
Versicherungsfall der Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit geht in
der Regel eine längere Krankheit voraus, die mit erhöhten
Belastungen für die gesetzliche Krankenversicherung verbunden
ist. Die Gruppe der Rentner ist zudem zahlenmäßig relevant
(quantitative Beitragssatzrelevanz), das Kriterium außerdem
leicht und manipulationssicher zu erfassen (Praktikabilität),
denn die gesundheitlichen Beeinträchtigungen sind in Gestalt
des Rentenbewilligungsbescheids gleichsam amtlich anerkannt.
Der Bezug einer solchen Rente indiziert Invalidität und damit
eine höhere Morbidität (vgl. Jacobs/Reschke/Cassel/Wasem, Zur
Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen
Krankenversicherung, Schriftenreihe des Bundesministeriums
für Gesundheit, 2002, Gutachten>, S. 100 ff.; Gesetzesbegründung, BTDrucks
12/3608, S. 119).
185
(2) Ob der Risikostrukturausgleich mit den
Ausgleichsfaktoren Alter, Geschlecht und Rentenbezug geeignet
ist, den Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken
sicherzustellen, erscheint zwar fraglich.
Verfassungsrechtlich ist der Risikostrukturausgleich dennoch
im Ergebnis nicht zu beanstanden. Denn zum Zeitpunkt des
Erlasses des Gesundheitsstrukturgesetzes hat der Gesetzgeber
keine offensichtlich fehlsame Eignungsprognose gestellt. Auch
ist er seiner Pflicht, die weitere Entwicklung zu beobachten
und gegebenenfalls nachzubessern, nachgekommen. Es bedarf
keiner Entscheidung, ob der Gesetzgeber verfassungsrechtlich
verpflichtet ist, zusätzlichen Faktoren, mit denen die
Morbidität der Versicherten besser abgebildet werden kann,
Ausgleichsrelevanz beizumessen, um die Zielgenauigkeit des
Risikostrukturausgleichs im Hinblick auf den Solidarausgleich
zwischen Gesunden und Kranken zu verbessern. Selbst wenn eine
derartige Verpflichtung bestünde, wäre der Gesetzgeber ihr
mit der Einführung des direkt morbiditätsorientierten
Risikostrukturausgleichs ab 2007 nachgekommen.
186
(a) Um den sozialen Ausgleich zwischen
Gesunden und Kranken sowie Personen mit erhöhtem und
vermindertem Erkrankungsrisiko herzustellen, versucht der
Risikostrukturausgleich die Morbidität der Versicherten mit
den Kriterien Alter, Geschlecht und Bezug einer Rente wegen
Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit abzubilden.
Morbiditätsunterschiede lassen sich mit diesen Faktoren
mittelbar in grober Typisierung erfassen. Alter und
Geschlecht stellen relevante Risikofaktoren in der
gesetzlichen Krankenversicherung dar. Mit steigendem Alter
wächst das Erkrankungsrisiko, zudem gibt es
geschlechtsbedingte Morbiditätsunterschiede (vgl. Schneider,
a.a.O., S. 107 ff.).
187
Die Merkmale Alter, Geschlecht und Rentenbezug
sind zwar leicht feststellbar und dienen deshalb der
Praktikabilität des Finanzausgleichs, sie sind aber unscharf
in der Abbildung der Morbidität der Versicherten. Dass die
Beitragssätze nach einer langen Phase der Annäherung Ende der
90er Jahre wieder auseinanderdrifteten, wird in der
Wissenschaft hauptsächlich mit der unzureichenden
Morbiditätsorientierung des Risikostrukturausgleichs erklärt
(zum Ganzen Jacobs u.a., Gutachten, S. 47; Schneider,
Wettbewerb und Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen
Krankenversicherung, in: Jabornegg/Resch/Seewald
Krankenversicherung, 2002, S. 121 ).
Gelingt es Krankenkassen, in den jeweiligen Alters- und
Geschlechtsgruppen viele besonders gesunde Personen
anzuwerben, dann entstehen ihnen Kostenvorteile, denn die
standardisierten Leistungsausgaben bilden stets die
durchschnittliche Kostenbelastung und damit den
durchschnittlichen Gesundheitszustand in den jeweiligen
Versichertengruppen ab. Bei besonders gesunden Versicherten
sind die Ist-Kosten niedriger, so dass ein positiver
Deckungsbeitrag für die Kasse entsteht (vgl.
Becker/Messemer/Nederegger/Weidinger, Prügelknabe
Risikostrukturausgleich – seine Funktion und seine Zukunft,
in: Salfeld/Wettke
Gesundheitswesens: Perspektiven und Konzepte, 2001, S. 31
), der im Risikostrukturausgleich jedoch
nicht erfasst und ausgeglichen wird. Im
Risikostrukturausgleich zählt der gesunde 60-jährige Mann
also genau so viel wie der chronisch kranke 60-jährige Mann.
Empirische Untersuchungen deuten darauf hin, wie es zur
Kumulation von überdurchschnittlich vielen besonders gesunden
Menschen bei bestimmten Krankenkassen gekommen sein dürfte.
Eine entscheidende Ursache liegt wohl im Kassenwahlrecht und
der Art seiner Ausübung. Das Wahlrecht wird, vereinfacht und
überspitzt ausgedrückt, von Kranken weniger oft ausgeübt als
von Gesunden; Kranke wechseln nicht ihre Kasse (vgl. Nopper,
Der Risikostrukturausgleich aus Sicht einer Allgemeinen
Ortskrankenkasse, in: Jabornegg/Resch/Seewald
a.a.O., S. 137 ). Die Gruppe derjenigen, die die
Kasse wechseln, scheint danach im Durchschnitt über einen
besseren Gesundheitszustand zu verfügen als die Gruppe der
Nichtwechsler. Eine Kasse, der es gelingt, besonders viele
neue Mitglieder, also Wechsler, zu gewinnen, verbessert damit
ihre Risikostruktur, ohne dass diese Veränderung im geltenden
Risikostrukturausgleich erfasst werden könnte.
188
Dass es vielen Betriebskrankenkassen in den
letzten Jahren tatsächlich gelungen ist, ihre
Mitgliederzahlen deutlich zu steigern (vgl. Jacobs u.a.,
Gutachten, S. 34 ff.), dürfte eine Ursache für die zu
beobachtende Auseinanderentwicklung der Beitragssätze sein
(zum Vorstehenden Lauterbach/Wille, Modell eines fairen
Wettbewerbs durch den Risikostrukturausgleich, 2001,
45 f.; vgl. auch Paquet, Risikostrukturausgleich (RSA)
und Auswirkungen auf die Versorgungsqualität, VSSR 2001, S.
235 ). Die unscharfe Abbildung des
Gesundheitszustands der Versicherten im gegenwärtigen
Risikostrukturausgleich gefährdet die Erreichung der beiden
gesetzlichen Hauptziele. Was den Solidarausgleich zwischen
Gesunden und Kranken angeht, ist dies offensichtlich. Aber
auch das Konzept des Gesetzgebers, durch Wettbewerb
Wirtschaftlichkeitsverbesserungen zu generieren, wird
hierdurch in Frage gestellt. Denn die beschriebenen
Zusammenhänge müssten bei einer rein wirtschaftlichen
Betrachtungsweise eine Krankenkasse veranlassen, ihr
Versorgungsangebot so zu gestalten, dass es für – chronisch -
kranke Versicherte möglichst unattraktiv erscheint. Dadurch
werden nicht nur Wirtschaftlichkeitsanreize gesetzt, sondern
Tendenzen zu Risikoselektionen begünstigt.
189
(b) Ob der Morbiditätsbezug des geltenden
Risikostrukturausgleichs verfassungsrechtlichen Anforderungen
genügt, kann dahinstehen. Jedenfalls waren zum Zeitpunkt des
Erlasses des Gesundheitsstrukturgesetzes die beschriebenen
Entwicklungen nicht vorhersehbar. Beim 1994 eingeführten
Risikostrukturausgleich handelte es sich um ein neuartiges
Ausgleichsinstrument. Die Erfahrungen mit früheren
Finanzausgleichsverfahren waren entweder wegen
konzeptioneller Unterschiede nur bedingt zur Einschätzung der
Wirksamkeit des Risikostrukturausgleichs geeignet oder wurden
positiv bei der Ausgestaltung der Ausgleichstechnik
berücksichtigt. Dies gilt insbesondere für den Verzicht auf
einen reinen Ausgabenausgleich.
190
Realisierbare Alternativen zu den indirekten
Morbiditätsindikatoren Alter, Geschlecht und durch
Rentenbezug indizierte Invalidität standen dem Gesetzgeber
nicht zur Verfügung (vgl. Jacobs u.a., Gutachten, S.
69 f.); die Wissenschaft hatte die Faktoren Alter,
Geschlecht, beitragspflichtige Einnahmen und
Familienversichertenquote ausdrücklich als maßgeblich
bezeichnet und Zurückhaltung bei der Berücksichtigung einer
weiteren Differenzierung angemahnt (vgl. Sachverständigenrat
für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen,
Herausforderungen und Perspektiven der Gesundheitsversorgung,
Jahresgutachten 1990, S. 158 f. sowie
Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung 2000,
Sondergutachten 1995, S. 118).
191
Die ersten Erfahrungen mit dem neuen
Instrument gaben dem Gesetzgeber zunächst insoweit Recht, als
die Beitragssatzspanne kleiner wurde. Der Vergleich der
Beitragssätze mit und ohne Risikostrukturausgleich zeigt
deutlich, dass die Beitragssatzunterschiede zwischen den
Krankenkassen ohne Geltung der §§ 266, 267 SGB V noch
deutlich größer wären (Jacobs u.a., Gutachten, S.
31 ff.).
192
Der Gesetzgeber hat die Entwicklung beobachtet
und zeitnah reagiert, indem er zunächst den Rat der
Wissenschaft einholte und sodann, dem Expertenrat weitgehend
folgend, mit dem Gesetz zur Reform des
Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen
Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001 (BGBl I S. 3465)
die Einführung des direkt morbiditätsorientierten
Risikostrukturausgleichs ab 2007 beschloss, von dem er sich
die Verbesserung des Solidarausgleichs zwischen Gesunden und
Kranken erhofft (vgl. oben A I 5 und unten D I). Ob dieser
Schritt verfassungsrechtlich geboten war, kann dahinstehen.
Denn einer etwaigen Verpflichtung wäre der Gesetzgeber
jedenfalls nachgekommen.
193
(3) Um den Solidarausgleich sicherzustellen,
war es verfassungsrechtlich nicht geboten, so genannten
Härtefällen im Risikostrukturausgleich gesondert Rechnung zu
tragen.
194
Neben den Beiträgen erhalten die Krankenkassen
namhafte Geldbeträge aus Zuzahlungen der Versicherten. So
genannte Härtefälle mussten keine (§§ 61, 62 SGB V a.F.)
oder müssen lediglich reduzierte Zuzahlungen leisten
(§§ 61, 62 SGB V i.d.F. des Gesetzes zur Modernisierung
der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003,
BGBl I S. 2190; vgl. Baier, in: Krauskopf, Soziale
Krankenversicherung, Vor § 61 SGB V, Rn. 4, sowie
§ 62 SGB V, Rn. 15 ff.). Eine Krankenkasse, die
überdurchschnittlich viele Härtefälle in ihren Reihen hat,
muss die Mindereinnahmen durch Beitragssatzerhöhungen
kompensieren. Krankenkassen mit wenigen Härtefällen haben
Beitragssatzvorteile, ohne dass dies im
Risikostrukturausgleich Berücksichtigung fände. Versicherte,
die Mitglied bei Krankenkassen mit geringer Härtefallquote
sind, zahlen trotz gleichen Einkommens und gleicher
Leistungen niedrigere Beiträge als die Mitglieder von
Krankenkassen mit vielen Härtefällen.
195
Obgleich die Zuzahlungspflicht von der Höhe
des Einkommens abhängt, die gesonderte Berücksichtigung der
Härtefallproblematik also dem Solidarausgleich zwischen
Einkommensstärkeren und Einkommensschwächeren dienen würde,
ist die gesetzgeberische Entscheidung nicht zu beanstanden.
Dieser ist nicht verpflichtet, durch Einbezug aller
denkbaren, der Grundkonzeption des Risikostrukturausgleichs
entsprechenden Faktoren ein Optimum an Beitragsgerechtigkeit
anzustreben oder gar zu erreichen. Einer gesonderten
Berücksichtigung von Härtefallversicherten als eigenständige
Risikogruppe im Risikostrukturausgleich stehen zahlreiche
Probleme der Praktikabilität und unerwünschte Anreizwirkungen
entgegen (vgl. Jacobs u.a., Gutachten, S. 103-107;
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im
Gesundheitswesen, Gesundheitsversorgung und
Krankenversicherung 2000, Sondergutachten 1995, S.
118 f.). Der Gesetzgeber konnte sich auch darauf
berufen, dass die Härtefallklausel Ausdruck einer
vergleichsweise geringen finanziellen Leistungsfähigkeit ist,
dass aber Einkommensunterschiede im Rahmen des
Finanzkraftausgleichs bereits weitgehend ausgeglichen werden
(vgl. Rebscher, Risikostrukturausgleich als Voraussetzung des
Wettbewerbs in der GKV? Was sind die Konsequenzen aus
VdAK-Sicht?, in: RPG
Qualität in der Gesundheitsversorgung, 1998, S. 71
). Was die Zuzahlungsreduzierung wegen chronischer
Erkrankung (vgl. § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V n.F.) angeht,
so konnte der Gesetzgeber schließlich davon ausgehen, dass
die höhere, im früheren Risikostrukturausgleich nicht
abgebildete Morbidität dieser Versichertengruppe durch die
jetzt mögliche Einschreibung in ein strukturiertes
Behandlungsprogramm und die hiermit verbundene gesonderte
Berücksichtigung im Risikostrukturausgleich gemäß
§§ 137f, 266, 267 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur
Reform des Risikostrukturausgleichs vom 10. Dezember 2001 zu
einer gewissen Entschärfung der Problematik führen wird.
196
bb) Die Beschränkung des
Risikostrukturausgleichs auf die im Gesetz genannten Faktoren
und die korrespondierende Nichtberücksichtigung der
finanziellen Auswirkungen zusätzlicher Faktoren stellt die
Eignung im Hinblick auf die wettbewerblichen Ziele des
Gesetzes nicht in Frage.
197
(1) Die mangelnde Berücksichtigung der
tatsächlichen Ausgabenbelastung einer Krankenkasse ist
zweckgerecht.
198
Die Definition des Beitragsbedarfs einer
Krankenkasse als Summe der standardisierten Leistungsausgaben
bewirkt eine Orientierung des Ausgleichs an Normkosten, die
jeweils die Ist-Kosten einer Kasse über- oder unterschreiten
können.
199
Zum Zeitpunkt des Erlasses des
Gesundheitsstrukturgesetzes entsprach es allgemeiner, durch
die Erfahrungen mit dem Finanzausgleich in der
Krankenversicherung der Rentner bestätigter Einschätzung,
dass von einem ex-post-Ausgleich der tatsächlich bei einer
bestimmten Krankenkasse entstandenen Aufwendungen
kostentreibende Effekte ausgehen, weil damit
Wirtschaftlichkeitsanreize gemindert werden (vgl. Endbericht
der Enquete-Kommission "Strukturreform der gesetzlichen
Krankenversicherung" vom 12. Februar 1990 Endbericht der Enquete-Kommission>, BTDrucks 11/6380, S.
204 f.; Schneider, a.a.O., S. 71; Galas/Schöffski, Der
Wettbewerb innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung
unter besonderer Berücksichtigung des
Risikostrukturausgleichs, VSSR 1996, S. 289
m.w.N.; Jacobs u.a., Gutachten, S.
68).
200
Die gesetzgeberische Entscheidung, Normkosten
zur Ermittlung des Beitragsbedarfs heranzuziehen, kann die
Erreichung des Ziels der Wirtschaftlichkeitsverbesserung
fördern. Gelingt es einer Kasse, ihre Ist-Kosten durch
Sparanstrengungen unter das bundesdurchschnittliche
Ausgabenniveau zu drücken, muss sie diesen Kostenvorteil im
Risikostrukturausgleich nicht mit anderen Krankenkassen
teilen (vgl. BTDrucks 12/3608, S. 117). Sie kann einen
günstigeren Beitragssatz kalkulieren und sich hierdurch im
Kassenwettbewerb für potentielle Wechsler attraktiver machen.
Die von der Abwanderung bedrohte Krankenkasse ist gehalten,
durch eigene Anstrengungen ähnliche beitragssatzwirksame
Kostenvorteile zu erzielen.
201
(2) Auch die Grundentscheidung des
Gesetzgebers für das Gebiet der gesamten Bundesrepublik als
räumlichen Bezugsrahmen für den Risikostrukturausgleich ohne
Berücksichtigung regional unterschiedlicher Kostenstrukturen
war im Hinblick auf die wettbewerblichen Ziele
sachgerecht.
202
Die standardisierten Leistungsausgaben werden
auf der Basis der bundesdurchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben
für alle in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten
Personen ermittelt. Regional unterschiedliche Preis- und
Kostenstrukturen spielen keine Rolle. Dass in einzelnen
Regionen die für diese Region isoliert ermittelten
Durchschnittskosten über (Ballungsraumproblematik) oder unter
(neue Länder) dem bundesdurchschnittlichen Wert liegen,
bewirkt insbesondere Ungleichbehandlungen zwischen den
Mitgliedern solcher Kassen, die nur in einer Hochpreisregion
beziehungsweise nur in einer Niedrigpreisregion tätig sind.
Die zuletzt genannte Krankenkasse profitiert von einem
örtlich günstigen Kostenniveau. Ihr wird im
Risikostrukturausgleich dennoch ein Beitragsbedarf auf der
Grundlage der höheren bundesdurchschnittlichen Werte
zugewiesen. Den entsprechenden Kostenvorteil kann sie zu
Beitragssatzsenkungen nutzen. Bei der erstgenannten Kasse
liegen die örtlichen Durchschnittskosten und damit regelmäßig
auch die Ist-Kosten über dem bundesdurchschnittlichen Wert.
Sie muss mit dem niedrigeren bundesdurchschnittlichen
Kostenansatz auskommen und die Differenz zwischen dem
regionalen und dem bundesweiten Kostenniveau selbst
finanzieren, also in einem entsprechend höheren Beitragssatz
an ihre Mitglieder weitergeben. Zur Kompensation kann die in
der Hochpreisregion tätige Regionalkasse auch nicht auf das
in einem Ballungsraum in der Regel bestehende höhere
Lohnniveau zurückgreifen. Denn Finanzkraftunterschiede werden
im Risikostrukturausgleich ausgeglichen, d.h. eine
Ballungsraumkrankenkasse muss ihre überschießende Finanzkraft
abgeben, ohne ihren überschießenden realen Beitragsbedarf
ausgeglichen zu erhalten (vgl. Spoerr/Winkelmann, Rechtliche
Koordinaten des Finanzausgleichs unter Krankenkassen – Die
BSG-Urteile zum Risikostrukturausgleich (RSA) vom 24. Januar
2003 -, NZS 2004, S. 402 ). Die Mitglieder einer
derartigen Kasse müssen somit trotz gleichen Einkommens und
gleicher Leistungen höhere Beiträge als Versicherte anderer
Kassen zahlen.
203
Unbeschadet der insgesamt unzureichenden
Datenlage darf es als gesichert gelten, dass es nicht
unwesentliche Unterschiede in den regionalen Kostenniveaus
gibt (vgl. Jacobs u.a., Gutachten, S. 147 ff.). Trotz
solcher Unterschiede zeigt jedoch der Blick auf verschiedene
mögliche Ursachen, dass der Gesetzgeber für eine komplexe
Problematik eine verfassungsrechtlich tragfähige Lösung
gefunden hat.
204
Sollten regional unterschiedliche
Krankheitshäufigkeiten (vgl. Jacobs u.a., Gutachten, S. 152
zur Krankheit AIDS) die Ursache für regionale
Ausgabenunterschiede sein, so forderte der Zweck des
Solidarausgleichs zwischen Gesunden und Kranken grundsätzlich
deren Berücksichtigung. Ob der Risikostrukturausgleich in
seiner noch geltenden Fassung mit seinem nur sehr mittelbaren
Morbiditätsbezug den Ausgleich interregional
unterschiedlicher Krankheitshäufigkeiten zu bewerkstelligen
vermag, kann jedoch dahinstehen. Jedenfalls wurde mit der
Einführung des direkt morbiditätsorientierten
Risikostrukturausgleichs durch das Gesetz zur Reform des
Risikostrukturausgleichs (vgl. oben A I 5) mittlerweile ein
Instrument entwickelt, von dem der wissenschaftlich beratene
Gesetzgeber annehmen durfte, dass regional unterschiedliche
Krankheitshäufigkeiten im künftigen Risikostrukturausgleich
besser erfasst und ausgeglichen werden können als bisher.
205
Wenn es dagegen, wie angenommen wird (vgl.
Schneider/Schawo, Der Einheit ein Stück näher, in: Gesundheit
und Gesellschaft, 4/2000, S. 24 ), in den einzelnen
Regionen ein unterschiedliches Verhalten der Versicherten bei
der Nachfrage nach Kassenleistungen gibt und hieraus regional
unterschiedliche Ausgabenbelastungen resultieren sollten,
dann musste der Gesetzgeber diesem Umstand nicht im
Risikostrukturausgleich Rechnung tragen. Auf die Höhe des
Einkommens ihrer Mitglieder hat die Krankenkasse keinen
Einfluss, wohl aber auf deren Anspruchsverhalten (vgl.
Becker/Messemer/Nederegger/Wiedinger, a.a.O., S. 31
). Beeinflussbare Faktoren können und
sollen von den Krankenkassen zur Erhöhung von Effizienz und
Wirtschaftlichkeit beeinflusst werden. Dies ist der Sinn des
vom Gesetzgeber gewollten Kassenwettbewerbs.
Beitragssatzfolgen aus unterschiedlich erfolgreichen
Wirtschaftlichkeitsbemühungen einzelner Krankenkassen werden
deshalb nicht ausgeglichen.
206
Soweit regional unterschiedliche Kostenniveaus
darauf beruhen, dass es zwischen Stadt und Land Unterschiede
im Hinblick auf die Versorgungsdichte oder die Qualität der
Versorgung (modernere, bessere, teurere Ausstattung) gibt,
ist es gerechtfertigt, dass diejenigen Versicherten, die in
den Genuss einer regional besseren Versorgung gelangen, die
hieraus resultierenden Mehrkosten in Form höherer
Beitragssätze allein zu tragen haben.
Beitragssatzunterschiede sind verfassungsrechtlich nur dann
problematisch, wenn Versicherte trotz gleich hohen Einkommens
für gleiche Leistungen unterschiedlich viel zahlen
müssen.
207
Schließlich sind auch mögliche regionale
Wirtschaftlichkeits- und Effizienzunterschiede als Ursache
für regionale Kostenunterschiede nicht notwendig
ausgleichsrelevant. Dass es etwa Regionen gibt, in denen die
Krankenhausbedarfsplanung besser funktioniert als in anderen
Landesteilen, musste den Gesetzgeber - unabhängig von einem
möglichen Einfluss der Kassen - nicht zur Berücksichtigung
veranlassen. Ziel ist es, die Wirtschaftlichkeit der
Leistungserbringung insgesamt zu verbessern, nicht aber,
regionale Unwirtschaftlichkeiten durch Zuweisung eines
höheren Beitragsbedarfs zu subventionieren und damit zu
verfestigen.
208
Nicht zuletzt streitet der Gesichtspunkt der
Praktikabilität für die Eignung der gesetzlichen
Differenzierung. Regionale Normkostenunterschiede lassen sich
nur mit einem erheblichen Verwaltungsaufwand feststellen. Der
Umfang eines regional vom Bundesdurchschnitt abweichenden
Kostenniveaus muss ermittelt und - zumindest im Schätzwege -
quantifiziert werden. Das stellt den Gesetzgeber vor eine
kaum lösbare Aufgabe. Lässt sich die Anzahl der
Familienversicherten einer Krankenkasse relativ leicht
feststellen, so setzt die Berücksichtigung regionaler
Besonderheiten im Risikostrukturausgleich nicht nur eine sehr
viel kompliziertere Datenerhebung voraus, sondern verlangt
die Beantwortung sehr schwieriger Fragen, auf die auch die
gesundheitsökonomische Wissenschaft wegen der vielfältigen
und überaus komplexen Zusammenhänge noch keine allseits
befriedigenden Antworten gefunden hat (vgl. etwa
Wille/U.Schneider, Zur Regionalisierung in der gesetzlichen
Krankenversicherung, in: RPG
Effizienz und Qualität in der Gesundheitsversorgung, 1998, S.
23 ff.; Jacobs u.a., Gutachten, S. 147 ff.).
209
(3) Der insbesondere zur
verfassungsrechtlichen Überprüfung gestellte
West-Ost-Transfer stellt sich letztlich nur als ein
Sonderfall der Probleme einer (fehlenden) Berücksichtigung
regionaler Differenzierung im bundesweiten
Risikostrukturausgleich dar. Die gebotene Analyse der
Einzelursachen für die innerdeutschen Transfers macht auch
insoweit deutlich, dass der Gesetzgeber von Verfassungs wegen
nicht daran gehindert war, die frühere Rechtskreistrennung zu
überwinden.
210
(a) Der Großteil der innerdeutschen Transfers
entfällt auf den Finanzkraftausgleich. Diese Transfers haben
ihre Ursache in den unterschiedlichen Niveaus der
beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. In den
östlichen Ländern herrscht zum einen eine deutlich größere
Arbeitslosigkeit als im Westen. Zum anderen verdienen die
ostdeutschen Beschäftigten im Durchschnitt weniger als
Westdeutsche. Die hierdurch bedingten Finanzkraftunterschiede
zwischen den Kassen werden bundesweit durch den
Finanzkraftausgleich beseitigt. Verfassungsrechtlich ist ein
solcher Ausgleich unproblematisch, denn er dient dem
Solidarausgleich zwischen einkommensstarken und
einkommensschwachen Mitgliedern der gesetzlichen
Krankenversicherung (vgl. Ballesteros, Bewertung des
GKV-Finanzstärkungsgesetzes unter
Berücksichtigung der Zusammenhänge des
Risikostrukturausgleichs, Die Sozialversicherung 1998, S. 141
). Einkommensstärkere haben den - niveaugleichen -
Krankenversicherungsschutz von Einkommensschwächeren
mitzufinanzieren. Wo die Einkommensstarken und wo die
Einkommensschwachen wohnen, spielt hierbei keine Rolle.
211
(b) Die Transfers im gesamtdeutschen
Beitragsbedarfsausgleich kommen zustande, weil bei
Rechtskreistrennung die standardisierten Leistungsausgaben im
Beitrittsgebiet niedriger sind als im Westen. Die Erhöhung
der Werte im Osten und die Verringerung der Werte im Westen
auf den neuen bundesdurchschnittlichen Wert führt dazu, dass
eine im Osten tätige Kasse einen Beitragsbedarf zugewiesen
erhält, der ihrer realen Kostenbelastung regelmäßig nicht
entspricht und den sie für Beitragssatzsenkungen nutzen kann.
Gemessen an der realen Kostenbelastung erhalten Westkassen
einen zu geringen Beitragsbedarf. Beitragssatzunterschiede
und damit Ungleichbehandlungen sind die Folge.
212
Diese sind jedoch auch hinsichtlich der
wettbewerblichen Ziele nicht sachwidrig.
213
Interregionale Umverteilungswirkungen im
Beitragsbedarfsausgleich gab es im Risikostrukturausgleich
von Anfang an und nicht nur entlang der West-Ost-Achse. Sie
sind verfassungsrechtlich grundsätzlich nicht zu beanstanden
(vgl. oben C V 2 b aa ). Beruht das niedrigere
Kostenniveau im Osten auf Unterschieden in der
Wirtschaftlichkeit, auf dem Fehlen ineffizienter
Überkapazitäten, auf dem Nachfrageverhalten, auf einer
möglicherweise geringeren – kostengünstigeren -
Versorgungsdichte, dann ist es nicht zu beanstanden, dass der
gesamtdeutsche Risikostrukturausgleich den ostdeutschen
Krankenkassen die sich hieraus ergebenden Kostenvorteile
belässt. Obgleich gesicherte Erkenntnisse und zuverlässige
Daten fehlen, wird in der Literatur vermutet, dass es
derartige Strukturunterschiede tatsächlich gibt (vgl.
Schneider/Schawo, a.a.O., S. 24 zu
unterschiedlichen Versorgungsgewohnheiten im Bereich der
stationären Apparatemedizin).
214
Als einzige klar identifizierbare Ursache, die
speziell das West-Ost-Verhältnis betrifft und die
unterschiedliche Kostenstrukturen zu erklären vermag, bleibt
die Vergütung der in Gesundheitsberufen tätigen Personen
(hierzu Jacobs u.a., Gutachten, S. 162). Diese erhalten im
Osten in der Regel geringere Vergütungen als im Westen.
Besonders augenfällig wird der Unterschied am
Bundesangestelltentarifvertrag (BAT). In den neuen Ländern
gilt der BAT-Ost, der niedrigere Vergütungssätze
vorsieht.
215
Zur Wahrung eines unverzerrten Wettbewerbs
zwischen östlichen und westlichen Krankenkassen musste der
Gesetzgeber diesem Umstand aber nicht zwingend Rechnung
tragen.
216
Abgesehen davon, dass ostdeutsche
Krankenkassen nicht nur Vorteile wegen der unterschiedlich
hohen Vergütungssätze haben, sondern auch speziellen
Belastungen ausgesetzt sind (vgl. Jacobs u.a., Gutachten, S.
161 ff. m.w.N. zu ostspezifischen Sonderbelastungen
wegen Morbiditätsunterschieden und geringeren
Zuzahlungseinnahmen sowie zu Rücktransfers in den Westen),
die als kompensatorische Effekte bei dem verfassungsrechtlich
gebotenen Gesamtvergleich der Regelungswirkungen der
§§ 266, 313a SGB V zwingend zu berücksichtigen wären
(vgl. BVerfGE 23, 327 ; 96, 1 ),
hat der Gesetzgeber den aktuell noch bestehenden
Beitragsbedarfsunterschieden mit einer siebenjährigen
Übergangsfrist bis zur vollständigen Rechtsangleichung
Rechnung getragen. Diesem Umstand kommt gerade bei der
Würdigung der in Ost und West unterschiedlich hohen Vergütung
der Leistungserbringer ausschlaggebende Bedeutung zu. Der
Gesetzgeber hatte Grund zu der Annahme, dass parallel zur
vollständigen Einführung des gesamtdeutschen
Beitragsbedarfsausgleichs eine weitere Ost-West-Angleichung
bei der Vergütung stattfinden würde. Die Einschätzung des
Gesetzgebers des Rechtsangleichungsgesetzes aus dem Jahre
1999 wird durch die bisherige Entwicklung bestätigt. So hatte
beispielsweise die letzte Tarifrunde für die Beschäftigten
des öffentlichen Dienstes zum Ergebnis, dass die
Ost-West-Angleichung fortgesetzt wird. Der Bemessungssatz
wurde von bislang 90 vom Hundert auf 91 vom Hundert ab dem 1.
Januar 2003 und auf 92,5 vom Hundert ab dem 1. Januar 2004
erhöht. Die Anhebung auf 100 vom Hundert ist je nach
Vergütungsgruppe bis Ende 2007 beziehungsweise Ende 2009
vorgesehen (vgl. Fieberg, in: Fürst, Gesamtkommentar
öffentliches Dienstrecht, Bd. IV, T §§ 26a, 27,
Rn. 85).
217
Auch im Übrigen lassen sich
Angleichungstendenzen beobachten, die es im Ergebnis
ausschließen, den Risikostrukturausgleich im
West-Ost-Verhältnis hinsichtlich der wettbewerblichen Ziele
als im verfassungsrechtlichen Sinne ungeeignet zu bewerten.
Allgemein kann man feststellen, dass sich die
West-Ost-Ausgabenunterschiede insgesamt stark angenähert
haben. Die absoluten Leistungsausgaben je Versicherten in der
gesetzlichen Krankenversicherung Ost liegen mittlerweile
bereits über dem Westniveau. Das standardisierte
Ausgabenniveau betrug 2002 91,4 vom Hundert des Westwertes,
nach den Schätzungen des Bundesversicherungsamts wird es im
Jahr 2005 rund 93,5 vom Hundert betragen. Im Jahr 1998 war
noch ein Wert von 87 vom Hundert zu verzeichnen. Hierin zeigt
sich die Dynamik der West-Ost-Angleichung im Bereich der
Leistungsausgaben. Allgemein wird eine weitere Angleichung
erwartet (vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte
Aktion im Gesundheitswesen, Gesundheitsversorgung und
Krankenversicherung 2000, Sondergutachten 1995, S. 117;
Jacobs u.a., Gutachten, S. 162). Da der innerdeutsche
Transfer im Beitragsbedarfsausgleich allein auf einer
Neubewertung der standardisierten Leistungsausgaben beruht,
führt die tatsächliche Annäherung der Ausgabenniveaus zum
allmählichen Wegfall der Transfers.
218
Entscheidend tritt hinzu, dass die
Auswirkungen des gesamtdeutschen Beitragsbedarfsausgleichs
auf die Beitragssätze und damit die Beitragssatzrelation
zwischen west- und ostdeutschen Krankenkassen quantitativ
nicht hinreichend bedeutsam sind, um eine mangelnde Eignung
unter Wettbewerbsaspekten begründen zu können. Die vom
Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit
ermittelten Zahlen zeigen, dass die Auswirkungen des
gesamtdeutschen Beitragsbedarfsausgleichs auf die
Beitragssätze der westdeutschen Krankenkassen geringfügig
sind. Im Jahr 2001, also im ersten Jahr des gesamtdeutschen
Beitragsbedarfsausgleichs mit einem "Angleichungsvolumen" von
25 vom Hundert, ergab sich eine in Beitragssatzpunkten
ausgedrückte Zusatzbelastung der gesetzlichen
Krankenversicherung West von lediglich 0,06 vom Hundert. Für
das erste Jahr der vollständigen Rechtsangleichung wird eine
Zusatzbelastung von 0,15 Beitragssatzpunkten prognostiziert
(vgl. oben A I 4).
219
(4) Vollzugsschwierigkeiten, die es
insbesondere in den ersten Jahren nach Einführung des
Risikostrukturausgleichs gab, stellen dessen Eignung zur
Zielerreichung nicht in Frage.
220
Es kann dahinstehen, ob die vom
Bundesverfassungsgericht zum defizitären Vollzug von
Steuergesetzen entwickelten Maßstäbe (vgl. BVerfGE 84, 239
; 110, 94 ) auf den
vom Risikostrukturausgleich geregelten Sachbereich
übertragbar sind und ob sich strukturelle Vollzugsmängel
überhaupt feststellen lassen. Jedenfalls fehlt es an der
Zurechenbarkeit etwaiger Vollzugsdefizite an den Gesetzgeber.
Das Bundessozialgericht hat in seinem zum
Risikostrukturausgleich ergangenen Urteil vom 24. Januar 2003
dargelegt, wie Prüfdienste und der Gesetzgeber mit den zu
Tage getretenen Mängeln bei der Datenerhebung umgegangen sind
(vgl. BSGE 90, 231 ). Auf diese
Ausführungen wird Bezug genommen. Die durchgeführten
Maßnahmen zeigen, dass der Gesetzgeber Missstände nicht
hingenommen, sondern aktiv zu deren Beseitigung beigetragen
hat. Er durfte dabei in Rechnung stellen, dass die
Krankenkassen als Adressaten des Risikostrukturausgleichs
Träger mittelbarer Staatsgewalt und somit selbst unmittelbar
an Gesetz und Recht gebunden sind (Art. 20 Abs. 3
GG).
221
Was die an den Risikostrukturausgleich
herangetragene Kritik betrifft, nicht nur der Vollzug sei
mangelhaft, das Gesetz selbst sei strukturell defizitär und
bewirke systematische Beitragssatzverzerrungen, weil das in
§ 267 Abs. 3 Satz 4 SGB V vorgesehene
Stichprobenverfahren nicht ausreichend repräsentativ sei, um
die maßgeblichen Daten realitätsgerecht abbilden zu können
(vgl. Sodan/Gast, a.a.O., S. 63 ff.), so folgen auch
hieraus keine durchgreifenden verfassungsrechtlichen
Bedenken. Vom Gesetzgeber, der 1992 ein neuartiges
Finanzausgleichsinstrument in der gesetzlichen
Krankenversicherung etablierte, konnte verfassungsrechtlich
lediglich gefordert werden, dass er aufmerksam beobachtet, ob
das von ihm geschaffene Datenerhebungsverfahren
Eignungsmängel zeigt, und dass er eventuell zu Tage tretenden
Schwächen mit geeigneten Maßnahmen begegnet. Diesbezüglich
können dem Gesetzgeber keine Versäumnisse angelastet
werden.
222
§ 267 Abs. 7 SGB V ermächtigt die
Spitzenverbände der Krankenkassen, durch Vereinbarung das
Nähere über den Erhebungsumfang und das Stichprobenverfahren
gemäß § 267 Abs. 3 SGB V zu bestimmen. Die Kassen haben
von der Ermächtigung Gebrauch gemacht und in den jeweiligen
Vereinbarungen das Stichprobenverfahren ständig neuen
Erkenntnissen angepasst und schrittweise verbessert (vgl.
BSGE 90, 231 ). Die derzeit geltende Vereinbarung
sieht das Stichprobenverfahren nur noch für die
Hauptleistungsbereiche Ärzte, Zahnärzte und sonstige
Leistungsausgaben vor. In den anderen Hauptleistungsbereichen
Arzneimittel, Krankenhaus, Krankengeld und Dialyse findet
seit einiger Zeit eine Vollerhebung, d.h. eine Auswertung des
gesamten Versichertenbestandes, statt. Das
Bundesversicherungsamt strebt an, im Jahresausgleich 2004
auch die Leistungsausgaben des Hauptleistungsbereichs Ärzte
durch eine Vollerhebung erfassen zu lassen. Im Übrigen
spricht auch die Tatsache, dass sich die Spitzenverbände der
Kassen in der Vereinbarung gemäß § 267 Abs. 7 Nr. 1 SGB
V selbst - also ausgleichsverpflichtete wie
ausgleichsberechtigte Kassen - auf die konkreten Modalitäten
der Datenerhebung geeinigt haben, gegen die Annahme
systematisch verzerrter Beitragssatzrelationen. Der
Gesetzgeber konnte davon ausgehen, dass die Sachkunde der
Verbände und der zwischen ihnen herzustellende
Interessenausgleich eine Gewähr dafür biete, strukturellen
Bevorzugungen oder Benachteiligungen bestimmter Kassen oder
Kassenarten einen Riegel vorzuschieben.
223
c) Die vom Risikostrukturausgleich ausgelösten
Ungleichbehandlungen sind zur Zielerreichung
erforderlich.
224
Eine gesetzliche Regelung verletzt das Gebot
der Erforderlichkeit, wenn das Ziel der staatlichen Maßnahme
auch durch ein anderes, gleich wirksames Mittel erreicht
werden kann, das Grundrechte nicht oder deutlich weniger
fühlbar einschränkt (vgl. BVerfGE 68, 193
). Wie bei der Beurteilung der Eignung hat
das Bundesverfassungsgericht auch im Hinblick auf die
Erforderlichkeit des gewählten Mittels zur Erreichung der
gesetzgeberischen Ziele die weite Gestaltungsfreiheit des
Gesetzgebers auf dem Gebiet der Arbeitsmarkt-, Sozial- und
Wirtschaftsordnung und dessen Einschätzungs- und
Prognosevorrang zu beachten. Es ist vornehmlich Sache des
Gesetzgebers, auf der Grundlage seiner wirtschafts-,
arbeitsmarkt- und sozialpolitischen Vorstellungen und Ziele
und unter Beachtung der Sachgesetzlichkeiten des betreffenden
Gebiets zu entscheiden, welche Maßnahmen er im Interesse des
Gemeinwohls ergreifen will. Auch bei der Prognose und
Einschätzung gewisser der Allgemeinheit drohender Gefahren,
zu deren Verhütung der Gesetzgeber meint tätig werden zu
müssen, billigt ihm die Verfassung einen
Beurteilungsspielraum zu. Diesen überschreitet er nur, wenn
seine Erwägungen offensichtlich so fehlsam sind, dass sie
vernünftigerweise keine Grundlage für gesetzgeberische
Maßnahmen abgeben können (vgl. BVerfGE 77, 84
).
225
Hiervon ausgehend zeigt sich, dass alle als
Alternativen zum Risikostrukturausgleich diskutierten
Maßnahmen dessen Erforderlichkeit im verfassungsrechtlichen
Sinn nicht in Frage stellen, denn insofern fehlt nach der
verfassungsrechtlich nicht zu beanstandenden Einschätzung des
Gesetzgebers jeweils zumindest die gleiche Wirksamkeit zur
Zielerreichung. Schon der Endbericht der Enquete-Kommission
"Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung"
(a.a.O., S. 201 ff.) zeigte verschiedene
Organisationsmodelle für die gesetzliche Krankenversicherung
und diverse Varianten für Finanzausgleiche mit ihren
jeweiligen Vor- und Nachteilen auf. Danach konnte der
Gesetzgeber, der mit dem Gesundheitsstrukturgesetz einen der
Reformvorschläge aufgegriffen hat, seine Einschätzung des zur
Zielerreichung am besten geeigneten Modells auf Sachgründe
von erheblichem Gewicht stützen. Anhaltspunkte für eine
offensichtlich fehlerhafte Prognose sind nicht erkennbar.
226
aa) Der völlige Verzicht auf den
Risikostrukturausgleich stellt nach der verfassungsrechtlich
tragfähigen Einschätzung des Gesetzgebers kein zur
Zielerreichung gleich geeignetes Mittel dar (a.A. Sodan/Gast,
Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen
Krankenversicherung als Verfassungsproblem, NZS 1999, S. 265
). Weder ist das Ziel der
Wirtschaftlichkeitsverbesserung allein durch den mit der
Kassenwahlfreiheit eröffneten Kassenwettbewerb erreichbar,
noch sind Kassenwahlfreiheit und Aufnahmezwang ausreichend,
um die dem Solidarprinzip widersprechende Risikoselektion
wirksam zu verhindern.
227
(1) Der Gesetzgeber des
Gesundheitsstrukturgesetzes, der sich für den Erhalt des
gegliederten Systems als Vorbedingung für einen
Kassenwettbewerb ausgesprochen hatte, wollte mit dem
Risikostrukturausgleich ein drohendes Kassensterben
verhindern und Startchancengerechtigkeit für die künftigen
Wettbewerber gewährleisten. Sein Wettbewerbsmodell ließ sich
ohne Risikostrukturausgleich nicht Erfolg versprechend auf
den Weg bringen.
228
Chancengleichheit zwischen den Kassen
existierte zu Beginn der 90er Jahre nicht. Als Folge der
historischen Entwicklung waren die Risikostrukturen in den
verschiedenen Kassen höchst unterschiedlich (vgl. oben A I
1). Krankenkassen mit schlechter Risikostruktur und einem
hierdurch bedingten hohen Beitragssatz standen Kassen mit
weit überdurchschnittlich guter Risikostruktur und einem
konkurrenzlos niedrigen Beitragssatz gegenüber. Es war zu
befürchten, dass es in erheblichem Umfang
Wanderungsbewegungen hin zu beitragssatzgünstigen Kassen
geben werde. Die Einschätzung, dass bei gegebenem Wahlrecht
und Aufnahmezwang nicht nur gute Risiken, sondern in
erheblichem Umfang auch schlechte Risiken den Weg zu
beitragssatzgünstigen Kassen mit der Folge einer
hinreichenden Risikodurchmischung finden würden, musste der
Gesetzgeber wegen der speziellen Wirkungszusammenhänge
zwischen Beitragssatz und Wechselbereitschaft in der Realität
der gesetzlichen Krankenversicherung nicht teilen. Es
leuchtet ein, dass Beitragssatzunterschiede und damit
finanzielle Aspekte eine wesentliche Motivation für einen
Kassenwechsel darstellen. Wer jung und gesund ist und deshalb
in seinem bisherigen Leben mit Krankheit und damit mit
Krankenkassen kaum in Berührung kam und in absehbarer Zeit
altersbedingt auch nicht in Berührung kommen wird, wer dazu
noch gut verdient, für den sind Beitragssatzunterschiede ein
erheblicher Anreiz zum Kassenwechsel. Wer alt und krank ist,
die Betreuung durch seine gewohnte Krankenkasse schätzen
gelernt hat, wer dazu auch über nur geringe
beitragspflichtige Einnahmen verfügt und infolgedessen, was
die absoluten Zahlen angeht, von höheren Beitragssätzen nur
mäßig belastet wird, für den gibt es keinen hinreichenden
Anreiz, seiner bisherigen Kasse den Rücken zu kehren. Daher
wechseln vor allem gute Risiken aus finanziellen Gründen die
Kasse. Sie haben auch unter Berücksichtigung von
Transaktionskosten einen relativ hohen finanziellen Vorteil
aus dem Wechsel; zudem spielen immaterielle Aspekte (Bindung
zur gewohnten Kasse, Service- und Betreuungsangebote dieser
Kasse) keine nennenswerte Rolle.
229
Ganz entscheidend tritt hinzu, dass es für
drei gewichtige Mitgliedergruppen, die als ungünstige Risiken
bezeichnet werden müssen, überhaupt keinen finanziellen
Anreiz zum Kassenwechsel gab und zum Teil noch immer nicht
gibt. Bei Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung,
die Sozialhilfe
oder Leistungen der Arbeitslosenversicherung beziehen,
übernimmt der Sozialhilfe- oder der Sozialversicherungsträger
die Beitragslast. Für Rentner galt bis 1997 der
durchschnittliche allgemeine Beitragssatz der Krankenkassen;
sie hatten immer denselben Beitrag zu entrichten,
gleichgültig in welcher Krankenkasse sie versichert waren
(vgl. § 247 Abs. 3 SGB V; Peters, in: Kasseler Kommentar
Sozialversicherungsrecht, März 2005, § 247 SGB V, Rn.
3).
230
So konnte etwa eine Krankenkasse, die aus
historischen Gründen einen hohen Rentneranteil aufwies, nicht
ernsthaft erwarten, dass sich an ihrer speziellen
Belastungssituation durch die Einführung des Kassenwahlrechts
etwas ändern werde. Da sie hingegen zu gewärtigen hatte, dass
sie viele junge und gut verdienende Mitglieder nicht werde
halten können, war für den Gesetzgeber absehbar, dass diese
Kasse über kurz oder lang so hohe Beitragssätze würde
festsetzen müssen, dass sie irgendwann auch die letzten guten
Risiken verlieren würde. In letzter Konsequenz war damit zu
rechnen, dass eine derartige Kasse aus dem Markt gedrängt
wird, und zwar wegen ihrer ungünstigen Risikostruktur und
nicht wegen ihrer Ineffizienz. Für das Gesundheitssystem als
solches wäre das – massenweise – Ausscheiden von Kassen mit
schlechter Risikostruktur ein unsinniges Nullsummenspiel, da
die schlechten Risiken nicht zusammen mit den "schlechten"
Kassen verschwinden, sondern bei anderen Kassen versichert
werden müssen. Für das Wettbewerbskonzept des Gesetzgebers
war das schnelle Ausscheiden vieler - eventuell sehr
effizienter, aber risikostrukturschwacher - Marktteilnehmer
überaus schädlich. Der Gesetzgeber wollte das gegliederte
System mit einer gewissen Kassenvielfalt erhalten, an
oligopolartigen Strukturen war ihm zu Recht nicht
gelegen.
231
(2) Die Ziele der Wahrung des Solidarprinzips
und der Wirtschaftlichkeitsverbesserung durch Wettbewerb
waren nach der verfassungsrechtlich tragfähigen Einschätzung
des Gesetzgebers nur unter den Bedingungen eines
Risikostrukturausgleichs erreichbar.
232
Seine Prognose, Kassenwahlfreiheit und
Aufnahmezwang seien ohne Flankierung durch einen
Risikostrukturausgleich generell nicht hinreichend geeignet,
solidaritätswidrige Risikoselektion zu verhindern, ist nicht
fehlsam. Zwar kann der Aufnahmezwang die unmittelbare aktive
Risikoselektion durch die Krankenkasse unterbinden; Anreize
zu mittelbarer aktiver Risikoselektion durch die Kasse sowie
passive Risikoselektion, also Selbstselektion der
Versicherten, können aber durch einen Risikostrukturausgleich
deutlich besser abgemildert werden. Ohne einen solchen
Ausgleich gibt es starke Anreize für eine Krankenkasse, ihre
finanzielle Situation durch Gewinnung guter Risiken und
Abwehr schlechter Risiken zu verbessern. Trotz Aufnahmezwangs
bestehen vielfältige Möglichkeiten für mittelbare
Risikoselektion durch Werbe- und Marketingmaßnahmen der
Krankenkassen. Ebenso bestehen starke Anreize für die
Selbstselektion der guten Risiken, die durch den
Aufnahmezwang nur wenig abgemildert werden. Es sind eben die
guten Risiken, die die stärkste finanzielle Motivation haben,
sich in kostengünstigen Teil-Versicherungskollektiven
zusammenzufinden.
233
Der Risikostrukturausgleich ist nicht
geeignet, alle Formen von Risikoselektion vollständig zu
unterbinden. Er ist nach der von guten Gründen getragenen
gesetzgeberischen Einschätzung aber generell besser geeignet,
dieses Problems Herr zu werden, als das bloße Mittel des
Aufnahmezwangs. Die Risikoselektion anhand äußerlicher,
leicht feststellbarer Umstände, die bereits in den
Risikostrukturausgleich eingeflossen sind, wie Alter und
Geschlecht, ist zwar theoretisch möglich, finanziell aber
uninteressant. Denn der Risikostrukturausgleich stellt
sicher, dass die Kasse für das gute wie das schlechte Risiko
jeweils den risikoäquivalenten Beitragsbedarf zugewiesen
erhält. Für den 60-jährigen erhält die Kasse im
Risikostrukturausgleich risikoentsprechend mehr Geld als für
den
20-jährigen. Die Kasse hat daher keinen Grund, den
20-jährigen gegenüber dem 60-jährigen Versicherungsnehmer zu
bevorzugen.
234
Deshalb können auch Krankenkassen, deren
Mitglieder ein hohes Durchschnittsalter haben, einen
wettbewerbsfähigen Beitragssatz anbieten (vgl.
Becker/Messemer/Nederegger/Weidinger, a.a.O., S. 41 am
Beispiel der Bundesknappschaft). Anders ist die Situation
ohne Risikostrukturausgleich.
235
bb) Den Risikostrukturausgleich unbefristet
vorzusehen, ist ebenfalls zur Zielerreichung erforderlich.
Dessen Befristung ist kein gleich geeignetes Mittel (a.A.
Gohla, a.a.O., S. 262 ff.). Die zur Frage des
Verzichts auf einen Risikostrukturausgleich angestellten
Überlegungen kommen hier ebenfalls zum Tragen. Selbst wenn es
in der Phase der anfänglichen Geltung eines
Risikostrukturausgleichs zu einer Risikodurchmischung, also
zu einer Angleichung der historisch bedingt unterschiedlichen
Risikostrukturen der Kassen gekommen wäre, entspricht die
Situation, die nach Ablauf der Geltungsfrist für den
Risikostrukturausgleich eintritt, genau der Situation, die
kennzeichnend ist für ein Wettbewerbssystem ohne
Risikostrukturausgleich. Es bestehen Anreize zur
Risikoselektion und damit zu einem Risikoselektionswettbewerb
(vgl. Endbericht der Enquete-Kommission, S. 204), was die
Verfehlung der gesetzlichen Hauptziele erwarten lässt.
236
cc) Um jedenfalls nicht gleich geeignete
Mittel geht es bei Reformvorschlägen die für
Belastungsobergrenzen plädieren. Anlass für entsprechende
Kritik am geltenden Recht sind die zum Teil sehr hohen
Ausgleichsverpflichtungen, denen sich einzelne Kassen
ausgesetzt sehen. Ungeachtet der Details wollen die
Reformvorschläge im Wesentlichen Ausgleichspflichten und
Ausgleichsansprüche in ihrer Höhe pauschal um einen
bestimmten Prozentsatz kappen (vgl. Ramsauer, Der
Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen
Krankenversicherung - verfassungswidrig?, NJW 1998, S.
481 ff.).
237
Aus verfassungsrechtlichen Gründen war der
Gesetzgeber nicht gehalten, derartigen Reformüberlegungen
näher zu treten, weil nicht ersichtlich ist, wie mit
Belastungsobergrenzen die Tauglichkeit des
Risikostrukturausgleichs zur Wahrung des Solidarprinzips
erhalten oder gar verbessert werden kann. Hohe Transfersummen
im Risikostrukturausgleich sind kein Indikator für dessen
Versagen, sondern für dessen Notwendigkeit. Sie zeigen an,
wie unterschiedlich die Verteilung der Versicherten nach den
ausgleichserheblichen Kriterien zwischen den einzelnen
Krankenkassen nach wie vor ist. Transferobergrenzen bedeuten
deshalb, dass diese Risikostrukturunterschiede in einem
bestimmten Ausmaß erhalten bleiben. Eine
Auseinanderentwicklung der Beitragssätze wäre die Folge. Wenn
es die gesetzliche Zielsetzung ist, alle Kassen in gleichem
Umfang an den Solidarlasten der gesetzlichen
Krankenversicherung zu beteiligen, dann geht es nicht an,
einer Kasse mit günstiger Risikostruktur ihre hieraus
resultierenden systemwidrigen Kostenvorteile auch nur in Höhe
eines pauschalen Prozentsatzes zu belassen.
238
Auch wenn im Einzelfall
ausgleichsverpflichtete Kassen höhere Beitragssätze als
ausgleichsberechtigte festsetzen müssen, legitimiert dies
nicht automatisch die verfassungsrechtliche Forderung nach
Einführung einer Belastungsobergrenze. Denn nach der
Konzeption des Risikostrukturausgleichs kann es zu derartigen
Erscheinungen kommen, ohne dass hierdurch die
Sachgerechtigkeit des gesetzlichen Systems in Frage gestellt
wird. Wenn eine Krankenkasse über eine gute Risikostruktur
verfügt, aber ein schlechtes Kostenmanagement betreibt, etwa
Satzungs- und Ermessensleistungen im größtmöglichen Umfang
gewährt und ihre Verwaltungskosten nicht im Griff hat, dann
werden ihr die risikostrukturbedingten Kostenvorteile im
Risikostrukturausgleich vollständig genommen, mit den
finanziellen Folgen ihrer eigenen (Fehl-)Entscheidungen
bleibt die Kasse aber auf Dauer belastet. Das kann dazu
führen, dass eine Kasse mit leicht unterdurchschnittlich
guter Risikostruktur, aber hoher Effizienz und geringer
Verwaltungskostenbelastung nach Durchführung des
Risikostrukturausgleichs besser gestellt ist als die
erstgenannte Kasse.
239
Auch die allgemeinen Unwägbarkeiten des
Versicherungsgeschäfts, von denen einzelne Kassen
unterschiedlich stark betroffen sein können, werden im
Risikostrukturausgleich nicht ausgeglichen, was zu auf den
ersten Blick fragwürdigen Beitragssatzrelationen führen kann.
Im praktischen Ergebnis wird der konkrete Beitragssatz einer
bestimmten Krankenkasse also von kaum überschaubaren Faktoren
und Ursachen bestimmt. Der Gesetzgeber war nicht
verpflichtet, all diese Faktoren aufzugreifen, damit in jedem
Einzelfall die gerechtesten Beitragssätze für alle Kassen
erreicht werden.
240
dd) Die Errichtung einer Einheitskrankenkasse
stellt kein milderes Mittel dar.
241
Verfassungsrechtlich ist der Gesetzgeber weder
verpflichtet noch gehindert, alle Krankenkassen zu einem
einzigen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung
zusammenzufassen (vgl. BVerfGE 39, 302 ; 89, 365
). Der Solidarausgleich vollzöge sich zwar
innerhalb einer "Bundeskrankenkasse" von selbst, der
Kassenwettbewerb bliebe dann jedoch auf der Strecke. Der
Gesetzgeber verfolgt mit der Organisationsreform im
Gesundheitsstrukturgesetz das legitime Ziel, innerhalb
des
überkommenen gegliederten Systems
Wirtschaftlichkeitsverbesserungen durch Kassenwettbewerb zu
erreichen. Abgesehen davon, dass für die Beibehaltung des
gegliederten Systems eigenständige Sachgründe von hohem
Gewicht sprechen (vgl. BVerfGE 89, 365 ), ist eine
Einheitskrankenkasse nach der Einschätzung des Gesetzgebers
nicht geeignet, hinreichende Anreize für
Effizienzverbesserungen zu setzen. Der Gesetzgeber durfte
davon ausgehen, dass kleinere Einheiten mit eigenem
Wirtschaftlichkeitsanreiz im Wettbewerb sparsamer
wirtschaften als große ohne einen solchen Anreiz. Schließlich
würde mit einer Einheitskrankenkasse das Wahlrecht der
Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung beseitigt,
was deren Handlungsfreiheit im Gesundheitsbereich über den
bestehenden Versicherungszwang hinaus noch weiter
einschränken würde.
242
ee) Die Zahlung von Bundeszuschüssen gemäß
Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG an einzelne Krankenkassen mit
schlechter Risikostruktur kommt als milderes Mittel nicht in
Betracht.
243
Die mit Bundeszuschüssen verbundene Belastung
der Allgemeinheit führt nicht zu einer gebotenen
Belastungsminderung, sondern zu einer Belastungsverlagerung.
Das mildere Mittel muss zur Zielerreichung gleich geeignet
sein, es darf aber Dritte und die Allgemeinheit nicht stärker
belasten (vgl. Jarass, a.a.O., Art. 20, Rn. 85; vgl.
auch BVerfGE 103, 172 ).
244
ff) Ein so genannter regionalisierter
Risikostrukturausgleich ist weniger gut geeignet,
Belastungsgleichheit im Hinblick auf die den Solidarausgleich
prägenden Faktoren herzustellen, als ein bundesweit
durchgeführter Finanzausgleich.
245
Die Schwäche regional durchgeführter
Finanzausgleiche ist offenkundig. Abgesehen vom ungelösten
Problem der adäquaten Abgrenzung der maßgeblichen Regionen,
bedeutet ein regionalisierter Risikostrukturausgleich, dass
interregionale Transfers entfallen, regionale
Risikostrukturunterschiede, etwa eine von Land zu Land
abweichende Arbeitslosenquote, erhalten bleiben und mit ihnen
regionale Beitragssatzunterschiede. Da bei einem
regionalisierten Risikostrukturausgleich vor allem kein
bundesweiter Ausgleich der beitragspflichtigen Einnahmen
erfolgt, werden wirtschaftlich prosperierende Regionen im
Vergleich zum Status quo besser gestellt. In
wirtschaftsschwachen Regionen wären die Kassen entweder
gezwungen, ihre Beitragssätze - und damit die Lohnnebenkosten
- zu erhöhen oder das medizinische Versorgungsniveau
abzusenken (zum regionalisierten Risikostrukturausgleich vgl.
Wille/U.Schneider, a.a.O., S. 23 35 ff.>).
246
gg) Änderungen bei den Leistungsgesetzen
stellen entgegen dem Vorbringen der Antragstellerinnen kein
taugliches Mittel dar. Veränderungen im Leistungskatalog der
gesetzlichen Krankenversicherung entlasten flächendeckend
alle Krankenkassen, ohne an den risikostrukturbedingten
Finanzkraft- und Beitragsbedarfsunterschieden zwischen den
Kassen etwas zu ändern.
247
d) Mit dem Risikostrukturausgleich hat der
Gesetzgeber eine angemessene Maßnahme ergriffen.
248
Angemessenheit ist gegeben, wenn die Maßnahme
nicht außer Verhältnis zu dem verfolgten Zweck steht. Die
Betroffenen dürfen nicht übermäßig oder unzumutbar belastet
werden (vgl. BVerfGE 96, 10 ). Bei einer
Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem
Gewicht und der Dringlichkeit der ihn rechtfertigenden Gründe
muss die Grenze des Zumutbaren gewahrt bleiben (vgl. BVerfGE
83, 1 ).
249
Der Risikostrukturausgleich führt nicht zu
übermäßigen und damit unzumutbaren Belastungen der Mitglieder
von ausgleichsverpflichteten Kassen, selbst wenn die
Ausgleichsverpflichtung im Einzelfall sehr hoch sein sollte.
Die Belastung der Mitglieder ausgleichsverpflichteter Kassen
mit den typischen Solidarlasten dient der
kassenübergreifenden Umsetzung des sozialen Ausgleichs. Der
Risikostrukturausgleich nimmt daher an der grundsätzlichen
verfassungsrechtlichen Legitimität des sozialen Ausgleichs
teil.
250
Seine innere Rechtfertigung erfährt der
soziale Ausgleich nicht zuletzt durch den Gedanken der
Vorteilsgewährung (vgl. oben C IV 4 a). Die mit dem sozialen
Ausgleich einhergehenden finanziellen Belastungen für die so
genannten guten Risiken können danach nicht isoliert
gewürdigt und etwa auf Angemessenheit geprüft werden, ohne
die der Belastung korrespondierende Gegenleistung in die
Betrachtung einzubeziehen. Das gute Risiko mag zwar seine
aktuelle Solidarbelastung als unzumutbar hoch empfinden, es
erwirbt aber für die gesamte Zeit der auf Dauer angelegten
Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung den
grundsätzlich wertgleichen Gegenanspruch auf solidarisch
finanzierten Krankenversicherungsschutz gegen die übrigen
Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. Es ist
praktisch unmöglich, Belastung durch den und Vorteil aus dem
Solidarsystem quantifizierend gegenüberzustellen und so zum
Gegenstand einer in Zahlen oder Prozentsätzen ausgedrückten
Abwägung von Vor- und Nachteilen der Mitgliedschaft in der
gesetzlichen Krankenversicherung zu machen. Die Möglichkeit
des Rollenwechsels, also die Möglichkeit, als Belasteter des
sozialen Ausgleichs dessen Begünstigter werden zu können,
relativiert jede aktuelle finanzielle Belastung. Damit stehen
die mit der Mitgliedschaft in der gesetzlichen
Krankenversicherung verbundenen Belastungen nicht außer
Verhältnis zu den aus der Mitgliedschaft erwachsenden
Vorteilen.
251
Die Angemessenheit der Belastung bestimmter
Versichertengruppen, also Krankenkassen, mit Solidarpflichten
durch den Risikostrukturausgleich ist entsprechend derjenigen
des einzelnen Mitglieds der gesetzlichen Krankenversicherung
zu beurteilen. Die Solidarbelastung wird lediglich auf einer
überindividuellen Ebene hergestellt. Der Solidarverband wird
erweitert, wodurch sich insgesamt nicht nur die Pflichten und
Lasten, sondern auch die Vorteile vergrößern. Wenn also die
Mitglieder einer bestimmten Kasse aufgrund des
Risikostrukturausgleichs einen um wenige Prozentpunkte
erhöhten Beitragssatz zahlen müssen, weil sie gemessen am
Durchschnitt der gesetzlichen Krankenversicherung gute
Risiken darstellen, dann steht diese Belastung nicht außer
Verhältnis zu dem vom Risikostrukturausgleich verfolgten
Zweck, jedem Versicherten, gleich wo er versichert ist, die
gleiche medizinische Versorgung zu Preisen, die der
jeweiligen individuellen Leistungsfähigkeit entsprechen,
zukommen zu lassen.
252
Soweit schließlich die Unangemessenheit und
Unzumutbarkeit des Risikostrukturausgleichs pauschal mit
dessen beträchtlichen finanziellen Auswirkungen bei einzelnen
ausgleichsverpflichteten Kassen begründet wird (vgl.
Sodan/Gast, a.a.O., S. 71 ff.), findet dies im
allgemeinen Gleichheitssatz keine Grundlage. Die
Transfersummen verdeutlichen lediglich das bestehende Ausmaß
an Ungleichheit in der Verteilung der Solidarlasten zwischen
den verschiedenen Kassen sowie zwischen ihren jeweiligen
Mitgliedern (vgl. oben C V 2 c cc). Ohne
Risikostrukturausgleich, das zeigen Berechnungen (Jacobs
u.a., Gutachten, S. 31 ff.), würden die Beitragssätze
der Kassen weit auseinander liegen. Nach der Rechtsprechung
des Bundesverfassungsgerichts bedarf gerade ein solcher
Zustand verfassungsrechtlicher Rechtfertigung, nicht aber das
vom Gesetzgeber angestrebte Ziel der gleichmäßigen Verteilung
der Solidarlasten (vgl. BverfGE 89, 365
).
253
Eine Verletzung des rechtsstaatlichen
Gleichbehandlungsgebots liegt weder in Bezug auf die Länder
noch im Verhältnis der Krankenkassen zueinander vor.
254
Das Willkürverbot dient als objektives
Rechtsprinzip auch dann als Prüfungsmaßstab für eine Norm,
wenn Grundrechtsträger nicht betroffen sind. Es erlangt damit
auch Geltung gegenüber öffentlich-rechtlichen Körperschaften,
soweit diese nicht grundrechtsfähig sind (vgl. BVerfGE 86,
148 ; 89, 132 ).
255
In Bezug auf die Länder fehlt es schon an
einer Ungleichbehandlung. Denn deren Rechtsstellung wird
durch den Risikostrukturausgleich nicht berührt (vgl. oben C
III 2).
256
Die nicht grundrechtsfähigen Krankenkassen
werden durch die Begründung von Ausgleichspflichten oder
Ausgleichsansprüchen zwar ungleich behandelt, doch genügen
die §§ 266, 267 SGB V selbst den strengeren
Rechtfertigungsanforderungen der grundrechtlichen
Gleichheitsprüfung, so dass ein Verstoß gegen das
Willkürverbot ausscheidet.
257
Entgegen dem Vorbringen der Antragstellerinnen
ist eine gleichheitswidrige Doppelbelastung der so genannten
Erstreckungskassen nicht ersichtlich.
258
Eine Verletzung anderer Grundrechte ist nicht
ersichtlich. Ob der Risikostrukturausgleich in den
Schutzbereich von Freiheitsgrundrechten eingreift, kann
dahinstehen. Es sind keine rechtlichen Gesichtspunkte
erkennbar, die zu Maßstäben führen könnten, die in ihren
Anforderungen über die strenge Prüfung verhältnismäßiger
Gleichheit hinausgehen.
259
Das Gesetz zur Reform des
Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen
Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001 (im Folgenden:
Reformgesetz) ist förmlich und sachlich mit dem Grundgesetz
vereinbar (Art. 93 Abs. 1 Nr. 2 GG). Der
Normenkontrollantrag vom 21. Januar 2003 ist nicht
begründet.
260
Da im Normenkontrollantrag im Wesentlichen
gerügt wird, mit dem Reformgesetz würden bestehende
Verfassungsverletzungen intensiviert, beschränkt sich der
Senat angesichts der Verfassungskonformität des
Risikostrukturausgleichs auf wenige erörterungswürdige
Aspekte der Neuregelung.
261
Die Einführung des direkt
morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs gibt zu
verfassungsrechtlichen Bedenken keinen Anlass. Dem
Gesetzgeber kommt ein erheblicher sozialpolitischer
Gestaltungsspielraum zu, den er mit dem Reformgesetz nicht
überschritten hat.
262
Der gegenwärtige Risikostrukturausgleich ist
wegen seiner mittelbaren Morbiditätsorientierung nur bedingt
in der Lage, den Solidarausgleich zwischen Gesunden und
Kranken zu gewährleisten (vgl. oben C V 2 b aa (2)).
Andererseits streitet der Gesichtspunkt der Praktikabilität,
dem angesichts des jetzt schon erreichten Komplexitätsgrades
des Risikostrukturausgleichs große Bedeutung zukommt, gegen
eine Berücksichtigung vieler zusätzlicher Ausgleichsfaktoren.
Zwischen diesen Polen hatte der Gesetzgeber eine Entscheidung
zu treffen. Diese ist in Gestalt des Reformgesetzes gefallen.
Der Gesetzgeber verfolgt mit der direkten
Morbiditätsorientierung legitime Ziele, weil er hierdurch den
Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken verbessern und
insbesondere Risikoselektion zulasten von – chronisch –
Kranken vermeiden will. Zugleich schreibt er Praktikabilität
und Kontrollierbarkeit als wesentliche Systemvoraussetzungen
des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs fest
(§ 268 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V).
263
Bezogen auf den maßgeblichen Zeitpunkt des
Erlasses des Reformgesetzes, spricht nichts für eine
offensichtlich fehlsame Prognose des Gesetzgebers. Die
wissenschaftlichen Untersuchungen, die im Vorfeld
durchgeführt worden waren, können auf international bereits
praktizierte Finanzausgleichsverfahren mit direkter
Morbiditätsorientierung verweisen. Sie gelangen unter
sorgfältig abwägender Bewertung der für und gegen ein direkt
morbiditätsorientiertes Konzept sprechenden Gesichtspunkte
zur Auffassung, dass die Fortentwicklung des
Risikostrukturausgleichs grundsätzlich möglich und Erfolg
versprechend ist (Jacobs u.a., Gutachten, S. 69 ff.,
insbesondere S. 82 ff.). Nach weit verbreiteter
Auffassung im nationalen wie internationalen
gesundheitsökonomischen Schrifttum lassen sich mit einem
Finanzausgleichskonzept mit direkter Morbiditätsorientierung
die gesetzten Ziele am besten erreichen (vgl. den
zusammenfassenden Überblick bei Schneider, Wissenschaft in
vielem einig, Gesundheit und Gesellschaft, Ausgabe 2/2001, S.
20 f.).
264
Die zwischenzeitlich mit der
wissenschaftlichen Untersuchung gemäß § 268 Abs. 2 Satz
5 SGB V in der Fassung des Reformgesetzes beauftragten
Gutachter kommen in ihrem Endbericht "Klassifikationsmodelle
für Versicherte im Risikostrukturausgleich" ebenfalls zu der
Einschätzung, dass es internationale Modelle direkter
Morbiditätsorientierung gibt, die sich den Gegebenheiten der
deutschen gesetzlichen Krankenversicherung anpassen lassen
und die weitere aus Sicht der Gutachter unverzichtbare
Anforderungen an ein praktikables Finanzausgleichsmodell
erfüllen. Sie empfehlen konkret, den morbiditätsorientierten
Risikostrukturausgleich auf der Basis des Modells
RxGroups+IPHCC in prospektiver Ausgestaltung vorzunehmen.
Danach sind die Versicherten anhand der Krankenhausdiagnosen
und Arzneimittelinformationen des Vorjahres einzustufen und
die standardisierten Leistungsausgaben anhand der
Leistungsausgaben des laufenden Ausgleichsjahres zu ermitteln
(Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH
Lauterbach/Wasem, Endbericht "Klassifikationsmodelle für
Versicherte im Risikostrukturausgleich", Bundesministerium
für Gesundheit und Soziale Sicherung
13 f., S. 205 ff.).
265
Gegen die Einführung des so genannten
Risikopools ist aus verfassungrechtlicher Sicht nichts
einzuwenden.
266
Beim Risikopool (§ 269 SGB V) handelt es
sich lediglich um einen den Risikostrukturausgleich
ergänzenden Finanzausgleich zur solidarischen Verteilung der
Lasten besonders aufwändiger Leistungsfälle (vgl. auch
§ 265 SGB V, wonach ein freiwilliger, kassenartinterner
Finanzausgleich für aufwändige Leistungsfälle auch bisher
schon möglich war). Die mit der Untersuchung der Wirkungen
des Risikostrukturausgleichs beauftragten Gutachter haben die
Einführung eines solchen Pools aus wohlerwogenen Gründen
ausdrücklich als Zwischenlösung für die Zeit bis zur
Einführung des morbiditätsorientierten
Risikostrukturausgleichs empfohlen (Jacobs u.a., Gutachten,
S. 96 und S. 113 ff.). Zwar handelt es sich beim
Risikopool um einen Ausgabenausgleich, also um eine Form des
Finanzausgleichs, der im Allgemeinen eine ausgabentreibende
Wirkung nachgesagt wird. Diesem Nachteil stehen jedoch
Vorteile gegenüber.
267
Da Krankenkassen, die überdurchschnittlich
viele Versicherte mit hohen und höchsten Leistungsausgaben
versichern, bislang im Risikostrukturausgleich
Beitragssatznachteile zu verzeichnen hatten, weil die
überdurchschnittliche Risikobelastung durch die Faktoren
Geschlecht, Alter und Bezug einer Rente wegen Erwerbs- oder
Berufsunfähigkeit nicht abgebildet werden konnte, war der
Gesetzgeber zum Handeln berechtigt. Denn die Vermeidung von
Beitragssatzverzerrungen wegen unterschiedlich hoher
krankheitsbedingter Risikobelastungen der Krankenkassen war
zur Wahrung des Solidarprinzips erforderlich. Der Gesetzgeber
musste die Zeit bis zur Einführung eines direkt
morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs überbrücken.
Deshalb entschloss er sich zu einem ergänzenden
Finanzausgleich für besonders aufwändige Leistungsfälle. Der
Gesetzgeber hatte demnach eine Abwägung zwischen den Zielen
der Wahrung des Solidarprinzips und der Verbesserung der
Wirtschaftlichkeit vorzunehmen.
268
Verfassungsrechtlich ist seine Entscheidung
nicht zu beanstanden, da er der ausgabentreibenden Wirkung
eines Ausgabenausgleichs durch eine besondere Ausgestaltung
des Risikopools entgegen getreten ist. So kommt es überhaupt
erst zur Ausgleichung, wenn der Schwellenwert von rund 20.000
Euro überschritten wird. Der den Schwellenwert übersteigende
Betrag wird zudem nur in Höhe von 60 vom Hundert erstattet,
die Krankenkasse muss 40 vom Hundert der den Schwellenwert
übersteigenden Kosten also selbst tragen. Deshalb bleiben
hinreichende Anreize zu wirtschaftlichem Verhalten bestehen
(vgl. im Einzelnen § 269 Abs. 1 SGB V).
269
Das Grundgesetz hinderte den Gesetzgeber
nicht, strukturierte Behandlungsprogramme in der gesetzlichen
Krankenversicherung zu etablieren.
270
Mit den strukturierten Behandlungsprogrammen
(§§ 137f, 137g SGB V) soll die Versorgungssituation
chronisch kranker Menschen verbessert, also ein legitimes
Gemeinwohlziel verfolgt werden. Die nur mittelbare
Morbiditätsorientierung des alten Risikostrukturausgleichs
führte dazu, dass keine Anreize für Kassen gesetzt wurden,
sich gerade um chronisch kranke Versicherte zu bemühen. Im
Gegenteil musste eine Kasse nach altem Recht gewärtigen,
finanziell noch dafür bestraft zu werden, wenn sie viele
chronisch kranke Menschen wegen attraktiver
Versorgungsprogramme anzog (vgl. oben C V 2 b aa (2)). Mit
der gesonderten Berücksichtigung der Aufwendungen einer Kasse
für die Durchführung eines strukturierten
Behandlungsprogramms im Risikostrukturausgleich (vgl.
§ 267 Abs. 2 Satz 4 und Abs. 3 Satz 3 SGB V i.d.F. des
Reformgesetzes) soll dieser Mangel abgestellt werden. Den
Kassen wird ein spezieller Beitragsbedarf für ihre
Aufwendungen zur Durchführung der strukturierten
Behandlungsprogramme im Risikostrukturausgleich zugewiesen,
so dass sie jetzt einen finanziellen Anreiz haben, derartige
Programme aufzulegen und so die Qualität der Versorgung
chronisch kranker Menschen zu verbessern. Da sich nur
chronisch Kranke in ein derartiges Programm einschreiben
können, indiziert die vollzogene Einschreibung den
signifikant höheren Risikostatus dieser Versichertengruppe.
Die Morbidität der Versicherten kann - neben den Merkmalen
Alter, Geschlecht, Rentenbezug - etwas besser abgebildet
werden. Der kassenübergreifende Solidarausgleich zwischen
Gesunden und Kranken kann damit sachgerechter durchgeführt
werden. Ob sich die Versorgungssituation chronisch kranker
Menschen verbessern wird, bleibt abzuwarten (zur aktuellen
Diskussion um die Wirksamkeit strukturierter
Behandlungsprogramme vgl. Rabbata,
Disease-Management-Programme. Nebenwirkungen unklar,
Deutsches Ärzteblatt, Heft 43/2004, S. 2304); jedenfalls
fehlen gegenwärtig Anhaltspunkte für eine offensichtlich
fehlsame Prognose des Gesetzgebers.
271
Die Kostentragungsregelung in § 137g Abs.
1 Satz 8 SGB V ist mit dem Grundgesetz vereinbar.
272
Die Krankenkassen können strukturierte
Behandlungsprogramme nicht "frei" entwickeln und ihren
Versicherten anbieten. Vielmehr müssen sie bestimmte
inhaltliche Voraussetzungen erfüllen und in formeller
Hinsicht die Zulassung des Bundesversicherungsamts einholen
(vgl. § 137g Abs. 1 SGB V). Dieses hat für die
Bescheiderteilung eine kostendeckende Gebühr zu erheben
(§ 137g Abs. 1 Satz 8 SGB V). Die Gebühr fällt bei allen
antragstellenden Kassen an, gleichgültig, ob es sich um
bundes- oder landesunmittelbare Versicherungsträger handelt.
Soweit dem Bundesversicherungsamt im Zusammenhang mit der
Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme durch Gebühren
nicht gedeckte Vorhaltekosten entstehen, sind diese im
Risikostrukturausgleich durch Erhöhung des
Ausgleichsbedarfssatzes von den Kassen zu finanzieren
(§ 137g Abs. 1 Satz 11 SGB V).
273
Diese Kostentragungsregelungen verstoßen nicht
gegen Art. 104a Abs. 1 und Abs. 5 GG. Denn
Art. 104a GG findet in Bezug auf die Finanzmittel der
Krankenkassen keine Anwendung.
274
Art. 104a Abs. 1 und Abs. 5 GG wollen
verhindern, dass der Bund ein Land zwingt oder sonst
veranlasst, Zweckausgaben des Bundes (Abs. 1) oder
Verwaltungskosten von Bundesbehörden (Abs. 5) zu übernehmen.
Die durch § 137g Abs. 1 SGB V in die Pflicht genommenen
landesunmittelbaren Krankenkassen sind jedoch nicht mit dem
finanzverfassungsrechtlichen Begriff des Landes (bzw. einer
Landesbehörde) gleichzusetzen. Die Gebührenvorschrift
belastet weder ein Land (im engeren Sinne) noch eine
Landesbehörde, sondern allein einen
Sozialversicherungsträger, der außerhalb der von
Art. 104a ff. GG geregelten finanzwirtschaftlichen
Beziehung des Bundes zu den Ländern steht. Auf
Sozialversicherungsträger sind trotz ihrer Zugehörigkeit zur
mittelbaren Staatsverwaltung die allgemeinen Regelungen der
Finanzverfassung nicht anwendbar (vgl. oben C II). Das
gesamte Finanzgeschehen der Sozialversicherung wird vom Bund
durch seine Gesetzgebungs- (Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG),
Verwaltungs- (Art. 87 Abs. 2 GG) und
Finanzierungskompetenz (Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG)
beherrscht. Die bundesrechtliche Regelung in § 137g Abs.
1 SGB V entzieht den landesunmittelbaren Krankenkassen
Beitragsmittel. In dieser Wirkung unterscheidet sich die
Gebührenvorschrift jedoch nicht von §§ 266 ff. SGB
V.
275
Die Verordnungsermächtigungen in § 268
Abs. 2 Satz 1 SGB V und in § 266 Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 in
Verbindung mit § 137f Abs. 2 SGB V genügen den
Anforderungen von Art. 80 Abs. 1 Satz 2 GG. Inhalt,
Zweck und Ausmaß sind hinreichend bestimmt.
276
1. Nach Art. 80 Abs. 1 Satz 2 GG müssen
Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung zum Erlass von
Rechtsverordnungen im Gesetz bestimmt werden. Das
Bundesverfassungsgericht hat dieses Bestimmtheitsgebot in
ständiger Rechtsprechung konkretisiert. Danach soll sich das
Parlament seiner Verantwortung als gesetzgebende Körperschaft
nicht dadurch entäußern können, dass es einen Teil der
Gesetzgebungsmacht der Exekutive überträgt, ohne die Grenzen
dieser Kompetenzen bedacht und diese nach Tendenz und
Programm so genau umrissen zu haben, dass schon aus der
Ermächtigung erkennbar und vorhersehbar ist, was dem Bürger
gegenüber zulässig sein soll. Die Ermächtigung muss in ihrem
Wortlaut nicht so genau wie irgend möglich gefasst sein; sie
hat nur hinreichend bestimmt zu sein. Dazu genügt es, wenn
sich die dort geforderte Bestimmtheit durch Auslegung nach
den allgemein gültigen Auslegungsmethoden ermitteln lässt.
Auch die Entstehungsgeschichte der Norm kann herangezogen
werden. Welche Bestimmtheitsanforderungen im Einzelnen
erfüllt sein müssen, ist von den Besonderheiten des
jeweiligen Regelungsgegenstandes sowie der Intensität der
Maßnahme abhängig. Die Bestimmtheit der Ermächtigungsnorm
muss vor allem der Grundrechtsrelevanz der Regelung
entsprechen, zu der ermächtigt wird. Greift die Regelung
erheblich in die Rechtsstellung des Betroffenen ein, so
müssen höhere Anforderungen an die Bestimmtheit der
Ermächtigung gestellt werden, als wenn es sich um einen
Regelungsbereich handelt, der die Grundrechtsausübung weniger
tangiert (vgl. m.w.N. BVerfGE 58, 257 ;
80, 1 ).
277
2. Diesen Maßstäben wird § 268 Abs. 2 SGB
V gerecht.
278
Die Vorschrift betrifft unter anderem die
inhaltliche Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs zu
einem direkt morbiditätsbezogenen Ausgleichsverfahren. Aus
dem Gesetz lässt sich ermitteln, welches vom Gesetzgeber
gesetzte Programm durch die Rechtsverordnung erreicht werden
soll.
279
Ziele und Zwecke der Ermächtigung hat der
Gesetzgeber im Reformgesetz deutlich vorgegeben. Dieses
verfolgt mit den Morbiditätsfaktoren, entgegen der Meinung
der Antragstellerinnen, keine widersprüchlichen oder
unbestimmten Zielsetzungen. Es verfolgt nach wie vor den
Zweck, die finanziellen Auswirkungen bestimmter Faktoren, die
für den Solidarausgleich prägend sind, auszugleichen und
insoweit Beitragssatzgleichheit zu erreichen. Mit diesem Ziel
verknüpft ist die Intention, solidaritätswidrige
Risikoselektion einzudämmen (vgl. § 268 Abs. 1 Satz 1
Nr. 3 SGB V). Durch die Nichtausgleichung sonstiger Faktoren
sollen zudem Wirtschaftlichkeitsverbesserungen unter
Inkaufnahme hieraus resultierender Beitragssatzunterschiede
erreicht werden (vgl. § 268 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V).
Die Verfolgung dieser beiden Hauptziele ist nicht
widersprüchlich (vgl. oben C V 2 a cc). Mit dem
morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich will der
Gesetzgeber lediglich sicherstellen, dass der
Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken verbessert
wird. Daher sollen die tatsächlichen Gesundheitszustände der
Versicherten genauer erfasst werden als bisher. Aus dem
Gesetz und seiner Entstehungsgeschichte (vgl.
Gesetzesbegründung BTDrucks 14/6432, S. 8 f.,
14 f.) geht damit deutlich hervor, zur Verfolgung
welchen Zwecks der Verordnungsgeber von der Ermächtigung
Gebrauch machen soll.
280
Auch die inhaltlichen Modalitäten der
Verordnung werden im Gesetz mit hinreichender Bestimmtheit
vorgegeben. Schon aus dem Wortlaut des Gesetzes gehen alle
wesentlichen Strukturmerkmale des "neuen"
Risikostrukturausgleichs hervor. Er bleibt, wie bisher (vgl.
§ 268 Abs. 1 Satz 2 SGB V), kassenübergreifend,
obligatorisch bundesweit durchgeführt und zeitlich
unbegrenzt. Der finanziell bedeutsame Finanzkraftausgleich
bleibt unangetastet. Die Finanzkraft wird weiterhin auf der
Grundlage der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder
und des Ausgleichsbedarfssatzes und der Beitragsbedarf auf
der Grundlage standardisierter Leistungsausgaben ermittelt.
Hierdurch wird sichergestellt, dass der
Risikostrukturausgleich auch nach seiner Weiterentwicklung
keine tatsächlichen Ausgaben, sondern standardisierte
Risikobelastungen der Krankenkassen ausgleicht (vgl.
§ 268 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V).
281
Lediglich bei der Festlegung der
Ausgleichsfaktoren und damit der Kriterien der
Versichertengruppenbildung gibt es eine Änderung gegenüber
dem bisherigen Rechtszustand. Die indirekten
Morbiditätsindikatoren wie Alter und Geschlecht werden durch
neue Klassifikationskriterien ersetzt. Allein auf diesen eher
schmalen Bereich des künftigen Risikostrukturausgleichs
bezieht sich die Verordnungsermächtigung des § 268 Abs.
2 Satz 1 SGB V. Und selbst in diesem Bereich macht der
Gesetzgeber klare Vorgaben: Die Morbidität der Versicherten
ist unmittelbar auf der Grundlage der in § 268 Abs. 1
Satz 1 Nr. 1 SGB V aufgeführten Kriterien zu
berücksichtigen. Aus der im Rahmen des Art. 80 Abs. 1
Satz 2 GG bedeutsamen Entstehungsgeschichte der Norm geht
hervor, wie man sich die Versichertengruppenbildung aufgrund
von Diagnosen und Indikationen dem Grunde nach vorzustellen
hat (vgl. hierzu Jacobs u.a., Gutachten, S. 69 ff.). Die
Detailfragen durfte der Gesetzgeber der Exekutive zur
Beantwortung überlassen. Die weiteren in § 268 Abs. 1
Satz 1 SGB V genannten Maßstäbe für den Verordnungsgeber sind
deutlich ausformuliert und lassen sich unschwer in
wechselseitige Übereinstimmung bringen, sind also durchaus
nicht widersprüchlich. So sind etwa nur solche
Diagnoseinformationen als Klassifikationsmerkmale geeignet,
die leicht verfügbar sind und die kontrolliert werden können
(§ 268 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V).
282
Was die Vorhersehbarkeit der gesetzlichen
Ermächtigung anbelangt, so mag es zwar für den Bürger schwer
einzuschätzen sein, welchen konkreten Inhalt die aufgrund der
Ermächtigung erlassene Verordnung haben kann. Das liegt aber
nicht an der mangelnden Bestimmtheit der
Verordnungsermächtigung, sondern an der Komplexität der
Materie selbst. Im Hinblick auf die künftigen Adressaten der
Vorschrift, die Krankenkassen, ist der Inhalt, den eine
Rechtsverordnung haben könnte, ausreichend gesetzlich
vorgeprägt. Die betroffenen Krankenkassen können aufgrund
ihrer besonderen Sachkunde und der ihnen eingeräumten
erheblichen Beteiligungsrechte (vgl. § 268 Abs. 2 Satz 2
SGB V) erkennen, welches Programm mit der Verordnung mit
welcher Tendenz verwirklicht werden wird.
283
3. Die in § 266 Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 in
Verbindung mit § 137f Abs. 2 SGB V enthaltene
Verordnungsermächtigung betrifft die Ausgestaltung der
strukturierten Behandlungsprogramme, deren Kosten im
Risikostrukturausgleich gesondert berücksichtigt werden.
284
Die Ermächtigung ist hinreichend bestimmt.
Zieht man die Entstehungsgeschichte der Norm zur Auslegung
der Ermächtigung heran, dann geht aus dem Gesetz klar hervor,
welches vom Gesetzgeber gesetzte Programm durch die
Rechtsverordnung erreicht werden soll.
285
Der Zweck der Ermächtigungsnorm ist eindeutig.
Mit den strukturierten Behandlungsprogrammen soll die
Versorgung chronisch kranker Menschen verbessert werden.
Worum es beim so genannten Disease-Management genau geht und
welche chronischen Erkrankungen aus Sicht des Gesetzgebers in
Betracht kommen, ist der Gesetzesbegründung zu entnehmen
(BTDrucks 14/6432, S. 1, 10, 11). Diese verweist
ausdrücklich auf die wissenschaftlichen Untersuchungen, die
dem Reformgesetz zugrunde lagen (vgl. Lauterbach/Wille,
Gutachten, S. 116 ff.). Die Ermächtigungsnorm enthält
die abstrakten Maßstäbe für die Auswahl der Krankheiten. So
nimmt etwa das Kriterium der Zahl der von der Krankheit
betroffenen Versicherten (§ 137f Abs. 1 Satz 2 Nr.
1 SGB V) auf den Gesichtspunkt der Krankheitsprävalenz Bezug.
Disease-Management gilt nur bei solchen Krankheiten als
sinnvoll, die, wie etwa Diabetes Mellitus, in der Bevölkerung
sehr häufig vorkommen (vgl. Lauterbach/Wille, Gutachten, S.
151, 154). Die anderen im Gesetz genannten Kriterien sind
ebenfalls hinreichend bestimmt. Es geht bei den
strukturierten Behandlungsprogrammen nicht zuletzt auch um
Kosteneinsparungen durch Verbesserung der Krankenversorgung
(Lauterbach/Wille, Gutachten, S. 144 f., 152 ff.).
Dem entspricht das Kriterium des hohen finanziellen
Behandlungsaufwandes (§ 137f Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB
V).
286
Der Regelungsbereich des § 137f SGB V hat
keine besondere grundrechtliche Bedeutung. Für den
unmittelbar regelungsbetroffenen Personenkreis, die chronisch
kranken Versicherten, ist die Einschreibung in ein
strukturiertes Behandlungsprogramm ohnehin freiwillig
(§ 137g Abs. 3 Satz 1 SGB V). Die gesonderte
Berücksichtigung der Kosten dieser Programme im
Risikostrukturausgleich beeinflusst lediglich die
Beitragssatzrelationen zwischen den Kassen und führt so zu
einer mittelbaren Belastung der Beitragszahler in Höhe des
Arbeitnehmeranteils.
287
Eine Verletzung des rechtsstaatlichen
Bestimmtheitsgebots durch das Gesetz zur Reform des
Risikostrukturausgleichs ist nicht ersichtlich.