Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
I 330/04
Urteil vom 29. November 2004
III. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger; Gerichtsschreiber Hochuli
Parteien
Bundesamt für Sozialversicherung, Effingerstrasse 20, 3003 Bern, Beschwerdeführer,
gegen
S.________, 1972, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Anwander-Walser, Bahnhofstrasse 21, 9101 Herisau,
Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen
(Entscheid vom 13. Mai 2004)
Sachverhalt:
A.
S.________, geboren 1972, bezog wegen verschiedener Geburtsgebrechen (z.B. angeborene Epilepsie und Strabismus) im Kindesalter medizinische Massnahmen von der Invalidenversicherung. Infolge hoher Myopie, Kontaktlinsen-Unverträglichkeit und Astigmatismus ersuchte er bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen am 3. April 2003 um Übernahme einer beidseitigen Implantation von Artisanlinsen zur Myopiekorrektur als medizinische Eingliederungsmassnahme zu Lasten der Invalidenversicherung. Mit Verfügung vom 14. Mai 2003 lehnte die IV-Stelle das Leistungsgesuch ab und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 29. September 2003 fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des S.________ hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 13. Mai 2004 teilweise gut, hob den Einspracheentscheid auf und wies die Sache zur weiteren Abklärung und Neuverfügung im Sinne der Erwägungen an die IV-Stelle zurück.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) die Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheids.
Während die Vorinstanz und S.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, ersucht die IV-Stelle um Gutheissung derselben.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Vorweg ist festzuhalten, dass die am 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Änderungen des IVG (4. IVG-Revision, AS 2003 3837) hier keine Anwendung finden, weil nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: vom 29. September 2003) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
2.
2.1 Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat ein Versicherter Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen).
Art. 12 VG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).
2.2 Die Vorinstanz führt im angefochtenen Entscheid (S. 7) aus, das Eidgenössische Versicherungsgericht habe schon früh den Koordinationszweck des Art. 12 Abs. 1 IVG aus den Augen verloren. Dies deshalb, weil es auch dann von einem stabilen (bzw. relativ stabilisierten) Defektzustand - also nicht von der Behandlung des Leidens an sich - ausgehe, wenn es sich dabei um ein spontan zur Ruhe kommendes und dann unverändert bleibendes Leiden handle. Auch ein ohne Operation auf unbestimmte Zeit unverändert bleibendes Leiden müsse als labil bezeichnet werden, wenn es durch eine Operation gelindert oder gar geheilt werden könne.
Würde man der vorinstanzlichen Auffassung folgen, bliebe im Rahmen von Art. 12 Abs. 1 IVG kein Raum für die Übernahme (einzelner besonderer) operativer Vorkehren als medizinische Eingliederungsmassnahmen. Denn wäre jedes Leiden, welches einem operativen Eingriff zugänglich ist, als labiles pathologisches Geschehen zu bezeichnen, würde hinsichtlich einer solchen Vorkehr nie ein Anspruch auf Übernahme durch die Invalidenversicherung als medizinische Eingliederungsmassnahme entstehen können. Die vom kantonalen Gericht an der Rechtsprechung geäusserte Kritik ist unbegründet. Die von der Invalidenversicherung nicht übernommene "Behandlung des Leidens an sich" darf nicht im Sinne der Umgangssprache ausgelegt werden, sondern ist ein juristischer Begriff. Rechtlich umfasst er insbesondere jede medizinische Vorkehr - sei sie kausal oder symptomatisch, auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet -, solange "labiles pathologisches Geschehen" vorhanden ist. Durch diesen von der Praxis eingeführten Ausdruck wird der juristische Gegensatz zu relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben (ZAK 1970 S. 616 Erw. 1 mit Hinweisen). Erst wenn die Phase des labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist, kann sich - bei volljährigen Versicherten - die Frage stellen, ob eine medizinische Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt daher in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 115 V 195 Erw. 3 mit Hinweisen). Entgegen der vorinstanzlich geäusserten Kritik besteht keine Veranlassung, von der ständigen Praxis abzuweichen.
3.
Strittig und zu prüfen ist sodann, ob die Invalidenversicherung die Implantation von Artisanlinsen zur Myopiekorrektur als medizinische Eingliederungsmassnahme zu übernehmen hat.
3.1 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hielt bisher in konstanter Rechtsprechung (Urteile R. vom 29. Dezember 2003, I 500/03, R. vom 11. März 2003, I 757/02, W. vom 10. Dezember 2002, I 277/02, und S. vom 25. Oktober 2001, I 120/01) daran fest, dass die Invalidenversicherung die Implantation von Artisanlinsen zur Myopiekorrektur nicht als medizinische Eingliederungsmassnahme zu übernehmen habe. Das Gericht begründete dies im Urteil S. vom 25. Oktober 2001, I 120/01, unter anderem wie folgt:
[Erw. 2a] In der Invalidenversicherung besteht eine Leistungspflicht bei medizinischen Massnahmen (Art. 12 IVG) unter anderem nur, wenn die Massnahmen nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 1 Satz 2 IVV). Nach BGE 115 V 195 f. Erw. 4b fand dabei die auf dem Gebiet der Krankenversicherung - unter der Herrschaft des alten KUVG - geltende Definition der Wissenschaftlichkeit grundsätzlich auch auf die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung Anwendung. War mithin eine Vorkehr mangels Wissenschaftlichkeit nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen nach KUVG anerkannt, so konnte sie auch nicht als medizinische Massnahme nach Art. 12 IVG zu Lasten der Invalidenversicherung gehen (BGE 123 V 60 Erw. 2b/cc mit Hinweisen). Diese Rechtsprechung findet auch unter dem geltenden Recht des KVG analog Anwendung [...].
[Erw. 2b] Die Implantation von Myopie-Linsen gehört nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen (Ziffer 6 in Anhang I zur KLV [SR 832.112.31] gemäss der seit 1. Januar 2001 in Kraft stehenden Fassung), sondern befindet sich derzeit als neue oder umstrittene Leistung (im Sinne von Art. 33 lit. c KVV [SR 832.102] in Verbindung mit Art. 1 lit. c KLV) in Evaluation.
[Erw. 2c] Steht demnach gestützt auf den entsprechenden Eintrag zur "Implantation von Myopie-Linsen" unter Ziffer 6 in Anhang I zur KLV fest, dass die empfohlene Operation nach dem derzeitigen Erkenntnisstand die erforderlichen Voraussetzungen zur krankenversicherungsrechtlichen Anerkennung als Pflichtleistung nicht erfüllt, ist daraus unter den dargelegten Umständen praxisgemäss (vgl. Erw. 2a) zu schliessen, dass dieser Eingriff auch nicht als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG zu Lasten der Invalidenversicherung zu übernehmen ist, weshalb der entsprechend geltend gemachte Anspruch von der IV-Stelle zu Recht abgelehnt wurde, weshalb sich die von der Vorinstanz angeordneten Abklärungen erübrigen.
Im Urteil B. vom 11. Dezember 2003, I 519/03, führte das Eidgenössische Versicherungsgericht zur Begründung ergänzend aus
[Erw. 5.1] Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsart dann als bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie (BGE 115 V 195 Erw. 4b und AHI 2001 S. 76 f. Erw. 1b je mit Hinweisen). [...]
[Erw. 5.2] Die bisherige Praxis zur Voraussetzung der Wissenschaftlichkeit im Sinne von Art. 2 Abs. 1 IVV [...] geht davon aus, dass in der gesamten Sozialversicherung von einem einheitlichen Wirkungsnachweis ausgegangen werden soll. Daran ist festzuhalten. Die Einschränkung, wonach eine Vorkehr nicht als medizinische Eingliederungsmassnahme nach Art. 12 IVG übernommen werden kann, wenn sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mangels Wissenschaftlichkeit nicht als Pflichtleistung anerkannt ist, erscheint um so gebotener, als die Invalidenversicherung die medizinischen Massnahmen als Naturalleistungen erbringt und auf Grund des dieser Leistungsart innewohnenden Eingliederungsrisikos nach Art. 11 IVG bzw. Art. 23 IVV im Falle eines Behandlungsmisserfolgs unter Umständen haftbar werden könnte (BGE 123 V 60 Erw. 2b/cc, 114 V 26 Erw. 2d; AHI 2001 S. 77 Erw. 1b).
3.2 Die Vorinstanz wirft dem Eidgenössischen Versicherungsgericht vor, seine Praxis verletze "in krasser Weise den Untersuchungsgrundsatz". Im Ergebnis vertritt das kantonale Gericht die Auffassung, die IV-Stelle habe in Verletzung ihrer Pflicht zur umfassenden Sachverhaltsabklärung die Frage der Wissenschaftlichkeit unbeantwortet gelassen. Die Sache sei "zur Ergänzung der Sachverhaltserhebung (nötigenfalls zur Sistierung des Verwaltungsverfahrens bis zum Entscheid betreffend Wissenschaftlichkeit im KV-Bereich)" an die Verwaltung zurückzuweisen. Im Anwendungsbereich des Art. 12 IVG könne der Verweis auf die Liste im Anhang 1 zur KLV nur eine Beweismassnahme zur Abklärung der Wirksamkeit der konkret anbegehrten medizinischen Vorkehr darstellen. Wo die Frage der Wissenschaftlichkeit der betreffenden medizinischen Massnahme gemäss Liste im Anhang 1 zur KLV in Evaluation und somit für den Krankenversicherungsbereich noch nicht beantwortet sei, verändere dies für den Invalidenversicherungsbereich nur die Beweislage. Ergebe die Evaluation, dass diese Art von Massnahmen als wissenschaftlich zu betrachten sei, müsse dies notwendigerweise auch für alle gleichen, in der Vergangenheit bereits durchgeführten Massnahmen gelten. Eine intertemporalrechtliche Einschränkung der Anwendung des Evaluationsergebnisses auf Neufälle sei nicht zulässig. Im vorliegenden Fall sei die Sachverhaltsabklärung so lange nicht abgeschlossen, wie die Frage nach der Wissenschaftlichkeit der Implantation von Myopie-Linsen nicht endgültig beantwortet sei.
3.3 Die von der Vorinstanz vorgeschlagene Sistierung derjenigen Fälle, welche sich gemäss Liste im Anhang 1 zur KLV in Evaluation befinden, bis zur Beantwortung der Frage nach der Wissenschaftlichkeit im Krankenversicherungsbereich ist schon aus Praktikabilitätsgründen abzulehnen, dauert doch das Evaluationsverfahren in Bezug auf einige dieser Vorkehren (so z.B. betreffend die Implantation von Myopie-Linsen) schon seit mehreren Jahren an. Der vom kantonalen Gericht vertretenen Auffassung, wonach die IV-Stelle im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes verpflichtet gewesen wäre, die Frage der Wissenschaftlichkeit der Implantation von Myopie-Linsen bei fehlender Antwort in der Liste im Anhang 1 zur KLV selber zu beantworten, kann nicht gefolgt werden. Denn obwohl die besagte Liste grundsätzlich nicht vollständig ist (vgl. RKUV 2003 Nr. KV 260 S. 304 Erw. 3.2 mit Hinweisen), hat die zur Beratung des Departements in der Bestimmung der Leistungen insbesondere auch nach Art. 33 lit. c KVV zuständige Fachkommission (Eidg. Kommission für allgemeine Leistungen [ELK]; Art. 37d KVV) anlässlich ihrer Sitzung vom 2. Februar 1999 ausdrücklich mit Blick auf den hier zur Diskussion stehenden Eingriff einer Implantation von Myopie-Linsen entschieden, diese medizinische Massnahme einstweilen als Nichtpflichtleistung mit dem Zusatz "in Evaluation" in die KLV aufzunehmen (vgl. Urteil S. vom 25. Oktober 2001, I 120/01, Erw. 2b). Es handelt sich somit nicht um eine neue, bisher unbekannte, sich nicht auf der Liste im Anhang 1 zur KLV befindliche Leistung, sondern um eine bereits 1999 von der dafür zuständigen Leistungskommission hinsichtlich Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geprüfte Vorkehr, welche sich in Bezug auf einen oder mehrere dieser drei Aspekte bis zum Vorliegen eines anderslautenden Evaluationsergebnisses weiterhin in Abklärung befindet. Bei diesem einstweiligen Evaluationsergebnis des gesetzlich vorgesehenen, für diese Abklärung zuständigen Gremiums muss es sein Bewenden haben. Handelt es sich bei der fraglichen Vorkehr gemäss Liste im Anhang 1 zur KLV um eine Nichtpflichtleistung in Evaluation, besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Übernahme dieses Eingriffs als medizinische Eingliederungsmassnahme zu Lasten der Invalidenversicherung. Entgegen der sinngemässen Argumentation im angefochtenen Entscheid kann der Beweis für eine bestehende Leistungspflicht in Bezug auf einen heute geltend gemachten Leistungsanspruch betreffend eine explizit in der Liste im Anhang 1 KLV als Nichtpflichtleistung in Evaluation aufgeführte Massnahme nicht durch das Abwarten einer zukünftigen wunschgemässen Ausweitung der Leistungspflicht erbracht werden.
3.4 Nach dem Gesagten sind keine Gründe für ein Abweichen von der ständigen Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts ersichtlich. Deshalb bleibt es dabei, dass ein Eingriff, welcher mangels erwiesener Wissenschaftlichkeit in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (einstweilen) als Nichtpflichtleistung in Evaluation auf der Liste im Anhang 1 KLV aufgeführt und somit (noch) nicht als Pflichtleistung anerkannt ist, auch nicht als medizinische Eingliederungsmassnahme nach Art. 12 IVG zu übernehmen ist. Die IV-Stelle lehnte daher die Übernahme der Implantation von Artisanlinsen zur Myopiekorrektur als medizinische Eingliederungsmassnahme zu Recht ab.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 13. Mai 2004 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, der IV-Stelle des Kantons St. Gallen und der Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen zugestellt.
Luzern, 29. November 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: