Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} I 396/01 Urteil vom 3. September 2002 II. Kammer Besetzung Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Jancar Parteien S.________, Beschwerdeführer, vertreten durch die Beratungsstelle für Ausländer, Weinbergstrasse 147, 8006 Zürich, gegen IV-Stelle Glarus, Zwinglistrasse 6, 8750 Glarus, Beschwerdegegnerin, Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Glarus, Glarus (Entscheid vom 22. Mai 2001) Sachverhalt: A. Der 1951 geborene S.________ war bei der Firma U.________ AG in als Angestellter im Betriebsunterhalt tätig, als er am 6. Juni 1994 beim Anheben eines Eisenbalkens eine Distorsion des linken Ellbogens erlitt. Am 16. September 1994 erfolgte im Spital A.________ eine Arthroskopie des linken Ellbogens und eine Arthrotomie radiohumeral links. Am 29. November 1995 wurde in der Klinik Y.________ eine Radiusköpfchenresektion links vorgenommen. Am 26. Februar 1996 nahm der Versicherte seine Arbeit als Mechaniker zu 100 % wieder auf. Am 25. April 1996 kündigte die Firma U.________ AG das Arbeitsverhältnis wegen schwieriger Wirtschaftslage und Restrukturierungsmassnahmen per 31. Juli 1996. Am 14. Juli 1997 meldete sich der Versicherte bei der Invalidenversicherung an und beantragte berufliche Massnahmen sowie eine Rente. Nach Einholung verschiedener Arztberichte lehnte die IV−Stelle Glarus das Rentenbegehren mit unangefochten in Rechtskraft erwachsener Verfügung vom 1. April 1998 ab, da dem Versicherten körperlich leichte Hilfsarbeit vollzeitlich zumutbar sei und der Invaliditätsgrad lediglich 21 % betrage. Mit Verfügung vom 5. November 1998 sprach sie dem Versicherten in der Zeit vom 2. November 1998 bis 29. Januar 1999 ein Arbeitstraining in der Geschützten Werkstatt W.________ zu. Am 7. Juli 1999 erfolgte eine Neuanmeldung des Versicherten mit den Begehren um Berufsberatung, Umschulung und Rente. Mit Verfügung vom 16. August 1999, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 10. März 2000 und Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus vom 22. Mai 2001, gewährte die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) dem Versicherten als Folge des Unfalls vom 6. Juni 1994 ab 1. Februar 1999 eine Invalidenrente von 15 % und verneinte den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung; diese Sache ist Gegenstand des beim Eidgenössischen Versicherungsgericht hängigen Verfahrens U 222/01. Im Hinblick auf die Neuanmeldung des Versicherten vom 7. Juli 1999 zog die IV−Stelle diverse Arztberichte, einen Bericht der W.________ vom 28. Januar 1999 sowie die SUVA-Akten bei. Gestützt hierauf verneinte sie den Rentenanspruch, da sich die Verhältnisse seit der Verfügung vom 1. April 1998 nicht geändert hätten (Verfügung vom 8. November 1999). B. Die hiegegen erhobene Beschwerde mit den Begehren auf Zusprechung einer ganzen Invalidenrente, eventuell auf Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks Durchführung weiterer Abklärungen wies das Verwaltungsgericht des Kantons Glarus mit Entscheid vom 22. Mai 2001 ab. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt der Versicherte die Zusprechung einer ganzen Invalidenrente; gegen eine medizinische Begutachtung hätte er nichts einzuwenden. Er legt einen Bericht des Psychiaters Dr. med. Q.________ vom 11. August 2000 auf. Die IV−Stelle und das kantonale Gericht schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während die als Mitbeteiligte zur Vernehmlassung eingeladene SUVA und das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichten. D. Nachdem beim Versicherten im April 2001 ein Bronchiuskarzinom an den Unterlappen links aufgetreten war und er deswegen am 10. und 18. Mai 2001 operiert werden musste, reichte die IV−Stelle am 27. Februar 2002 auf seinen Wunsch hin folgende Berichte ein: des Dr. med. G.________ vom 4. Mai 2001 und 26. Januar 2002, des Spitals A.________ vom 10. und 18. Mai sowie 4. Juli 2001, des Spitals B.________ vom 16. Mai 2001, der Klinik Z.________ vom 27. Juli 2001, der Lungenliga D.________ vom 5. November 2001, der Klinik V.________ vom 20. November 2001, sowie der Dres. med. C.________, Augenarzt FMH, und J.________ vom 17. Dezember 2001. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen und die Grundsätze über den Begriff der Invalidität (Art. 4 IVG), die Voraussetzungen und den Umfang des Rentenanspruchs (Art. 28 Abs. 1 IVG) sowie die Beurteilung einer Neuanmeldung bei vorgängiger Ablehnung eines Anspruchs infolge nicht rentenbegründendem Invaliditätsgrad (Art. 41 IVG, Art. 87 Abs. 3 und 4 IVV; BGE 117 V 198 mit Hinweisen; SVR 2002 IV Nr. 10 S. 25 Erw. 1; AHI 1999 S. 84 Erw. 1a) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. Zu ergänzen ist, dass hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichts entscheidend ist, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet und nachvollziehbar sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis; RKUV 2000 Nr. KV 124 S. 214). 2. Soweit die IV−Stelle am 27. Februar 2002 nicht im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels weitere Arztberichte einreichte, ist festzuhalten, dass sie nur berücksichtigt werden können, wenn sie neue erhebliche Tatsachen oder entscheidende Beweismittel im Sinne von Art. 137 lit. b OG darstellen und als solche eine Revision des Gerichtsurteils rechtfertigen könnten (BGE 127 V 353). 3. Streitig und zu prüfen ist, ob sich der Invaliditätsgrad zwischen dem 1. April 1998 und dem 8. November 1999 in einer für den Rentenanspruch erheblichen Weise geändert hat. Demnach sind die von der IV−Stelle am 27. Februar 2002 aufgelegten Arztberichte, welche das im April 2001 aufgetretene Bronchiuskarzinom betreffen, im vorliegenden Verfahren irrelevant. Dies gilt auch für den augenärztlichen Bericht vom 17. Dezember 2001. 4. 4.1 4.1.1 Kreisarzt Dr. med. F.________ stellte im Bericht vom 16. Juli 1997 neben den Beschwerden am linken Ellbogen eine schwere Handgelenksarthrose rechts sowie eine Beeinträchtigung der Belastbarkeit der oberen Extremitäten fest. Die Beweglichkeit des rechten Handgelenks sei eingeschränkt. Nach eigenen Angaben bekomme der Versicherte sehr starke Schmerzen im Ellbogengelenk, sobald er 1 bis 1 1/2 Stunden arbeite. Auf Grund der Ellbogenbeschwerden könne er körperliche Schwerarbeiten mit Heben von Gewichten über 20 kg nicht mehr ausführen; zumutbar seien ihm vollzeitig und ohne Leistungseinbusse körperlich leichte und mittelschwere Arbeiten. Die verminderte Belastbarkeit der oberen Extremitäten dürfte ebenso sehr durch die Handgelenksarthrose rechts beeinträchtigt sein. 4.1.2 Grundlage der Verfügung vom 1. April 1998 war der Bericht des Hausarztes Dr. med. G.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 9. Januar 1998, worin folgende Diagnose gestellt wurde: Status nach Radiusköpfchen-Luxation im linken Ellbogen, Depressionen, Status nach Helicobacter-Infekt im Antrum des Magens sowie Status nach Lungenoperation 1980 wegen Tuberkulose. Als Nebenbefund bestehe eine Gehörsbehinderung im Sinne eines linksbetonten chronischen Lärmtraumas. Früher habe auch Alkoholabusus bestanden. Der Versicherte sei seit dem Stellenverlust bei der Firma U.________ AG häufig durch eine depressive Stimmung beeinträchtigt. Im bisherigen Beruf sei er ab 1. Dezember 1997 zu 50 % arbeitsunfähig. Zumutbar sei ihm leichte körperliche Arbeit ohne starke Belastung des linken Ellbogens. Sobald er nicht ganz leichte Arbeit ausführe, verspüre er wieder starke Schmerzen im linken Ellbogen. Bei Reizzuständen des linken Ellbogens komme es jeweils auch zu Schulterbeschwerden links. 4.1.3 Im Rahmen des zweiten Leistungsgesuchs stützte sich die IV−Stelle auf einen Bericht des Dr. med. G.________ vom 30. Juli 1999, in welchem die gleiche Diagnose wie im Bericht vom 9. Januar 1998 gestellt wurde. Seit diesem Bericht sei keine wesentliche Änderung eingetreten. In der Klinik X.________ seien ein Ergonomie-Trainingsprogramm und eine berufliche Abklärung durchgeführt worden. Bei sehr guter Leistungsbereitschaft des Versicherten habe sich eine auf 5 kg begrenzte Belastungstoleranz im Bereich der linken Hand ergeben. Während des Eingliederungsprogramms in der W.________ habe er sehr leichte Arbeit ohne Probleme geleistet. Bezüglich der Depression gehe es ihm eher etwas besser; obwohl er keine guten Zukunftsaussichten habe, sei die Stimmung meistens ausgeglichen. Gegenüber der früheren Tätigkeit ergebe sich eine Leistungsfähigkeit von höchstens 50 %. Der Versicherte habe weiterhin sofort Schmerzen im Bereich des linken Ellbogens/Vorderarms, sobald er etwas zu arbeiten versuche. Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei der Bericht der Klinik X.________ über das Ergonomie-Trainingsprogramm vom 22. September 1998 wichtig. Der letztgenannte Bericht wurde auf Grund des Aufenthalts des Versicherten in der Klinik X.________ vom 22. Juli bis 2. September 1998 erstattet. In deren Austrittsbericht vom 5. Oktober 1998 wurde folgende Diagnose gestellt: Funktionsstörung im Ellbogenbereich links, nicht belastungsabhängige Dauerschmerzen, Verschlimmerung bei Belastung bei Status nach Ellbogendistorsion und Luxation bei vorbestehender Radiusköpfchendeformierung; Funktionsstörung des distalen Radio-Ulnargelenks links mit belastungsabhängigen Schmerzen bei radio-ulnarer Instabilität; Dekonditionierung; Handgelenksarthrose rechts, wahrscheinlich posttraumatisch; chronische Rückenbeschwerden (7. bis 21. Dezember 1997 deshalb volle Arbeitsunfähigkeit attestiert); depressive Verstimmung sowie anamnestisch Alkoholmissbrauch möglich. Sozial stehe der Versicherte sicher unter Druck. Momentan bestehe keine Grundlage für eine Psychotherapie oder antidepressive medikamentöse Therapie (Psychosomatisches Konsilium vom 27. Juli 1998). Bezüglich der Arbeitsfähigkeit wurde auf den Ergonomie-Bericht vom 22. September 1998 verwiesen, wonach dem Versicherten ganztags leichte Arbeit bei Belastung des linken Vorderarms mit maximal 5 kg Traglast zumutbar sei. Die Handkraft rechts sei weniger eingeschränkt; mit dieser sei ein Tragen von Lasten bis max. 20 kg möglich. Bezüglich der beruflichen Eingliederung werde ein dreimonatiges Arbeitstraining in der W.________ empfohlen. Im Bericht der W.________ vom 28. Januar 1999 wurde ausgeführt, der Versicherte habe folgende Arbeiten erledigt: Aussortieren und Zerkleinern von Kunststoff, Abpacken von Lebensmitteln wie Pralinen und Tirggel sowie von Mailings, Verpacken von Teilen in Polybeutel und Karton sowie verschiedene einfache Montagearbeiten. Er arbeite rasch, konzentriert, genau, sauber, zuverlässig und sehr selbstständig. Reinigungsarbeiten sehe er und erledige diese ohne weiteres. Wegen der stark schmerzhaften Behinderung am linken Arm könne er Arbeiten, die Feingeschick erforderten sowie solche mit vielen Drehungen im Arm oder mit schweren Materialien nicht ausführen. Er habe oft Schmerzen am Arm und könne dann nur wenige Arbeiten ausführen. Seine Leistung schwanke zwischen 50 und 100 %; durchschnittlich betrage sie 70 %. 4.1.4 Dr. med. P.________, FMH Orthopädie Handchirurgie, stellte am 1. Mai 2000 folgende Diagnose: Luxation des proximalen Radiusanteils nach Resektion des Kopfes und vorbestehender Luxation des Ellbogens, die asymptomatisch war (links); Ulnavorschub mit Schmerzen daselbst am Carpus links; Pseudoarthrose des Scaphoides, traumatisiert mit progressiver Dekompensation rechts; glaubhafte belastungs- und wetterabhängige Schmerzen im Carpus links und rechts sowie Ellbogen links; posttraumatische Depression im Sinne einer nicht stabilisierten Trauerarbeit. Ohne medizinische Massnahmen bestehe eine 75%ige Arbeitsunfähigkeit für manuelle Tätigkeiten, da keine Lasten in irgendeiner Form manipuliert werden könnten. Eine Wiedereingliederung könne nur nach einer chirurgischen Korrektur (am linken Ellbogen: Transfer des Biceps vom Radius zur Ulna; am Carpus rechts: Resektion der ersten Reihe, eine 4 Bone Arthrodese oder eine volle Arthrodese) stattfinden. Inwieweit die Psyche eine Rolle spiele, sei ihm nicht klar. Allerdings müsse die Trauerarbeit massiv sein, da der Versicherte beide Hände für die Arbeit verloren habe. 4.1.5 Kreisarzt Dr. med. F.________ legte im Bericht vom 14. Juni 2000 dar, der Versicherte habe immer noch die gleichen Schmerzen im Ellbogengelenk, die sich nun zeitweise auf den ganzen Arm bis zum Handgelenk und über das Schultergelenk bis zum Nacken auf der linken Seite ausdehnen würden. Es liege keine wesentliche Befundsänderung gegenüber seiner Untersuchung vom 16. Juni 1997 vor. Das Ellbogengelenk links sei ohne abnorme Schwellung. Die Narbenverhältnisse seien reizlos. Die Epikondylitisprovokationstests seien negativ; Palpationsunempfindlichkeit im Bereich des proximalen Radiusendes. Das rechte Handgelenk sei verdickt und etwas deformiert, in der Beweglichkeit deutlicher eingeschränkt. Der Schulterbefund sei klinisch unauffällig mit freier Beweglichkeit beidseits und diskreter asymptomatischer subacromialer Krepitation. Der HWS-Befund sei unauffällig mit freier bis in die Endphase schmerzloser Beweglichkeit; keine Palpationsempfindlichkeit der HWS sowohl bei Palpation der Dorn- wie der Gelenkfortsätze; palpationsunempflindliche und lockere Nacken- und Schultergürtelmuskulatur. Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit verwies Dr. med. F.________ auf den Bericht der Klinik X.________ vom 5. Oktober/22. September 1998, wobei er die psychische Problematik, die Handgelenksbeschwerden rechts und die Kreuzschmerzen als nicht unfallkausal von seiner Beurteilung ausklammerte. 4.1.6 Der Psychiater Dr. med. Q.________, bei dem der Beschwerdeführer seit 26. November 1999 in Behandlung ist, diagnostizierte im Bericht vom 11. August 2000 Folgendes: schwere depressive Störung mit Symptomen einer Persönlichkeitsstörung nach einem Arbeitsunfall bei einem sozial isolierten Fremdarbeiter; sekundärer Alkoholkonsum. Der Versicherte könne anscheinend mit der entstandenen Einschränkung seiner körperlichen Funktion nicht fertig werden. Die körperliche Invalidität löse bei ihm eine starke narzisstische Kränkung aus, die er nicht bewältigen könne. Es handle sich um ein psychisches Leiden mit Krankheitswert, das im Zusammenhang mit dem erlebten Unfall stehe. Der Zustand habe sich chronifiziert. Aus psychiatrischer Sicht sei der Beschwerdeführer zu 100 % arbeitsunfähig. 4.1.7 Dr. med. R.________, Facharzt FMH für Chirurgie vom Ärzteteam Unfallmedizin, taxierte im Aktenbericht vom 18. September 2000 die von Dr. med. P.________ vorgeschlagene Operation am linken Ellbogen als nicht zweckmässig. Auch er erachtete - unter Ausschluss der als nicht unfallkausal erachteten psychischen Problematik und der Handgelenksbeschwerden rechts - die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch die Klinik X.________ als korrekt. 4.2 Da die Unfallkausalität im Rahmen der IV als final konzpierter Versicherung ohne Bedeutung ist (BGE 124 V 178 Erw. 3b; AHI 1999 S. 79), sind sämtliche Gesundheitsschäden in die Beurteilung mit einzubeziehen. 4.2.1 In somatischer Hinsicht ergibt sich nach dem Gesagten Folgendes: Dr. med. G.________ ging am 9. Januar 1998 davon aus, der Versicherte verspüre starke Schmerzen im linken Ellbogen, sobald er eine nicht ganz leichte Arbeit ausführe. Dagegen diagnostizierte die Klinik X.________ am 5. Oktober 1998 nicht belastungsabhängige Dauerschmerzen im Ellbogenbereich links, die sich bei Belastung verschlimmerten; zusätzlich verwies sie auf die von Dr. med. F.________ am 16. Juli 1997 festgestellte Handgelenksarthrose rechts und auf chronische Rückenbeschwerden, die von Dr. med. G.________ am 9. Januar 1998 nicht erwähnt wurden. Während die Klinik dem Beschwerdeführer hinsichtlich der Armproblematik links weiterhin ganztags leichte Arbeit zumutete - worauf auch Dr. med. F.________ (Bericht vom 14. Juni 2000) und Dr. med. R.________ (Bericht vom 18. September 2000) abstellten -, eruierte die W.________ am 28. Januar 1999 vor allem unter Hinweis auf die Schmerzproblematik in linken Arm nur eine Leistungsfähigkeit von durchschnittlich 70 %. Auch die Angabe des Dr. med. G.________ vom 30. Juli 1999, der Versicherte habe sofort Schmerzen im Bereich des linken Ellbogens/Vorderarms, sobald er etwas zu arbeiten versuche, deutet auf eine Verstärkung dieser Beschwerden gegenüber dem Bericht vom 9. Januar 1998 hin. Wenn Dr. med. G.________ am 30. Juli 1999 gleichzeitig ausführte, der Versicherte habe in der W.________ sehr leichte Arbeit ohne Probleme geleistet, so widerspricht das dem Bericht der W.________ vom 28. Januar 1999. In einem weiteren Bericht vom 4. Mai 2001 wich Dr. med. G.________ denn auch von seiner Einschätzung vom 30. Juli 1999 ab, indem er darlegte, das Arbeitstraining in der W.________, wo der Versicherte nicht einmal 5 kg habe tragen können, habe zu einer Zunahme der Beschwerden geführt. Und Dr. med. P.________ ging am 1. Mai 2000 sogar von 75%iger Arbeitsunfähigkeit aus, da beide Hände für die Arbeit verloren seien. Die beiden letztgenannten Berichte sind mitzuberücksichtigen, da sie geeignet sind, die Beurteilung bezogen auf den Zeitpunkt des Verfügungserlasses (8. November 1999) zu beeinflussen (BGE 121 V 366 Erw. 1b, 99 V 102, je mit Hinweisen). 4.2.2 In psychischer Hinsicht stellte Dr. med. G.________ am 9. Januar 1998 Depressionen fest, während die Klinik X.________ auf Grund des psychosomatischen Konsiliums vom 27. Juli 1998 eine depressive Verstimmung bloss für möglich hielt. Am 30. Juli 1999 legte Dr. med. G.________ dar, bezüglich der Depression gehe es dem Versicherten eher etwas besser. Demgegenüber stellte der Psychiater Dr. med. Q.________, der den Versicherten seit November 1999 behandelte, 100%ige Arbeitsunfähigkeit fest. Und am 4. Mai 2001 führte Dr. med. G.________ entgegen seinem Bericht vom 30. Juli 1999 aus, der Versicherte sei nach dem Arbeitstraining in der W.________ zunehmend depressiv geworden, weil er dort erlebt habe, dass seine Leistungsfähigkeit minimal sei. Deswegen sei er seit November 1999 bei Dr. med. Q.________ in Behandlung. 4.2.3 Angesichts dieser widersprüchlichen und teils ungenauen Angaben zur gesundheitlichen Situation und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit ist der Sachverhalt medizinisch nicht rechtsgenüglich abgeklärt. Hinsichtlich der unterschiedlich eingeschätzten Schmerzproblematik am linken Ellbogen (Frage, ob belastungsabhängige Schmerzen oder Dauerschmerzen vorliegen bzw. ob Erstere von Letzteren abgelöst wurden) fehlt insbesondere eine neurologische Erhebung. Zu wenig untersucht wurde auch die Entwicklung der von Dr. med. G.________ am 1. April 1998 und 30. Juli 1999 nicht erwähnten, aber von Dr. med. F.________, von der Klinik X.________ und von Dr. med. P.________ festgestellten Handgelenksarthrose rechts und der Rückenbeschwerden, zumal sich die SUVA mit diesen Punkten wegen Verneinung der Unfallkausalität nicht näher zu beschäftigen brauchte. Es ist somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auszuschliessen, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers im massgebenden Vergleichszeitraum in anspruchserheblichem Ausmass verschlimmert hat. Die Verwaltung, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird eine sämtliche Aspekte des vorliegenden Falles umfassende interdisziplinäre Begutachtung, vorzugsweise in der hierfür spezialisierten Abklärungsstelle der Invalidenversicherung (MEDAS), einzuholen haben. Anschliessend wird sie über den Rentenanspruch neu verfügen. 5. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem durch eine Beratungsstelle für Ausländer vertretenen, obsiegenden Beschwerdeführer steht nach Massgabe der zu Art. 159 Abs. 1 und 2 OG ergangenen Rechtsprechung (BGE 122 V 278; nicht veröffentlichtes Urteil M. vom 12. April 2000, U 389/99) eine reduzierte Parteientschädigung zu. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus vom 22. Mai 2001 und die Verfügung vom 8. November 1999 aufgehoben werden und die Sache an die IV−Stelle Glarus zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Rentenanspruch neu verfüge. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Glarus, der Ausgleichskasse des Kantons Glarus, der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt. Luzern, 3. September 2002 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: