ECLI:DE:BGH:2016:160816B4STR163.16.0 BUNDESGERICHTSHOF BESCHLUSS 4 StR 163 /16 vom 16. August 201 6 BGHSt: nein BGHR: ja Nachschlagewerk: ja Veröffentlichung: ja - StGB § 266 Abs. 1 Den Vertragsarzt einer Krankenkasse trifft dieser gegenüber eine Vermögen s- bet reuungspflicht im Sinn des § 266 Abs. 1 StGB, die ihm zumindest gebietet, Heilmittel nicht ohne jegliche medizinische Indikation in der Kenntnis zu veror d- nen, dass die verordneten Leistungen nicht erbracht, aber gegenüber den Krankenkassen abgerechnet werd en sollen. BGH, Beschluss vom 16. August 2016 4 StR 163/16 LG Halle in der Strafsache gegen wegen Untreue u.a. - 2 - Der 4. Strafsenat des Bundesgerichtshofs hat auf Antrag des Generalbunde s- anwalts und nach Anhörung des Beschwerdeführers am 16. Augus t 201 6 g e- mäß § 349 Abs. 2 und 4 StPO beschlossen : 1. Auf die Revision des Angeklagten wird das Urteil des Lan d- gerichts Halle vom 9. November 2015 dahin abgeändert, dass die Verurteilung wegen tateinheitlich begangener Beihi l- fe zum Betrug in 217 Fällen ent fällt. 2. Die weiter gehende Revision des Angeklagten wird verwo r- fen. 3. Der Angeklagte hat die Kosten seines Rechtsmittels zu tr a- gen. Gründe: Das Landgericht hat den Angeklagten wegen Untreue in 479 Fällen in Tateinheit mit Beihilfe zum Betrug in 217 Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr verurteilt und deren Vollstreckung zur Bewährung ausgesetzt. Gegen das Urteil, dem eine Verständigung gemäß § 257c StPO zugrunde liegt, richtet sich seine auf die Sachrüge gestützte Revision. Das Rechtsm ittel hat nur hinsichtlich der Verurteilung wegen tateinheitlich begangener Beihilfe zum B e- trug in 217 Fällen Erfolg. 1 - 3 - I. Das Landgericht hat im Wesentlichen folgende Feststellungen und We r- tungen getroffen: Der Angeklagte ist Arzt. Er betreibt in Sa . als Chirurg und s- mit S . und J . T . zusammen, die ebenfalls in Sa . sowie in L . und in Q . . denen sie unter anderem Physiotherapie und Krankengymnastik anbieten. Sie sind zur Abgabe physiotherapeutischer Leistungen von den Krankenkassen zugelassen. In den Jahren 2005 bis 2008 erstellte der Angeklagte in insgesamt 479 Fällen Heilmittelverordnungen für physiotherapeutische Leistungen, insb e- sondere manuelle Therapie, Wärmepackungen, Unterwasserdruckstrahlmass a- gen sowie gerätegestützte Krankengymnastik. Di ese Heilmittelverordnungen Konsultation; eine medizinische Indikation bestand für sie nicht. Vielmehr wu r- den dem Angeklagten von den Eheleuten T . aufgrund eines geme in - same . Ge - unter anderem den Spielern eines Fußballvereins überlassen, die der Angeklagte als Mannschaftsarzt sowie die Eheleute T . unentgeltlich physiothera peutisch betreuten. Die Heilmittelverordnungen leitete der Angeklagte sodann den Eheleuten T . zu. Diese ließen sich die bestätigen, obwohl sie was der Angeklagte ebenfalls w usste und billigte in 2 3 4 - 4 - keinem der Fälle erbracht worden waren. Anschließend wurden sie was ebe n- falls Teil des gemeinsamen Tatplanes war von den Eheleuten T . (kas - sen - und monatsweise zusammengefasst durch insgesamt 217 Handlungen) bei verschied en Krankenkassen eingereicht und von diesen in der Annahme, die verordneten Leistungen seien erbracht worden, in Höhe von insgesamt 51.245,73 Von den Zahlungen erhielt der Angeklagte keinen Anteil. Ihm ging es darum, die einträgliche Stellung . Gesundheits - T . zu ermöglichen und zu unterstützen, die sich durch ihr Vorgehen eine Einnahmequelle von einigem Umfang und nicht nur geringer Dauer erschließen sowie zu einem Teil e- II. Das Rechtsmittel des Angeklagten hat nur Erfolg, soweit er wegen ta t- einheitlich begangener Beihilfe zum Betrug in 217 Fällen verurteilt worde n ist. 1. Die Verurteilung des Angeklagten wegen Untreue in 479 Fällen b e- gegnet keinen rechtlichen Bedenken. a) Dem Angeklagten oblag gegenüber den geschädigten Krankenkassen eine Vermögensbetreuungspflicht im Sinn des § 266 Abs. 1 StGB. 5 6 7 8 - 5 - aa) Untreue setzt sowohl in der Alternative des Missbrauchs - als auch der des Treubruchtatbestandes voraus, dass dem Täter eine sog. Vermögen s- betreuungspflicht obliegt. Diese erfordert, dass der Täter in einer Beziehung zum (potentiell) Geschädigten steht, die eine b esondere Verantwortung für de s- sen materielle Güter mit sich bringt. Den Täter muss eine inhaltlich herausg e- hobene Pflicht zur Wahrnehmung fremder Vermögensinteressen treffen, die über für jedermann geltende Sorgfalts - und Rücksichtnahmepflichten und in s- bes ondere über die allgemeine Pflicht, auf die Vermögensinteressen des Ve r- tragspartners Rücksicht zu nehmen, ebenso hinausgeht wie über einen bloßen Bezug zu fremden Vermögensinteressen oder eine rein tatsächliche Einwi r- kungsmöglichkeit auf materielle Güter a nderer (vgl. BGH, Beschlüsse vom 3. Mai 2012 2 StR 446/11, NStZ 2013, 40 f., juris Rn. 4; vom 5. März 2013 3 StR 438/12, BGHR StGB § 266 Abs. 1 Vermögensbetreuungspflicht 52, juris Rn. 9; vom 26. November 2015 3 StR 17/15, NJW 2016, 2585, 2590 f., juris Rn. 52; Urteile vom 11. Dezem ber 2014 3 StR 265/14, BGHSt 60, 94, 104 f., juris Rn. 26; vom 28. Juli 2011 4 StR 156/11, NStZ - RR 2011, 374, 375 , juris Rn. 9) . Eine Strafbarkeit wegen Untreue setzt daher voraus, dass dem Täter die Vermögensbetre uung als Hauptpflicht, also als zumindest mitbestimmende und nicht nur beiläufige Verpflichtung obliegt (BGH, Beschlüsse vom 5. März 2013 3 StR 438/12, BGHR StGB § 266 Abs. 1 Vermögensbetreuungspflicht 52, juris Rn. 9; Urteil vom 11. Dezem ber 2014 3 StR 265/14, BGHSt 60, 94, 104 f., juris Rn. 26; Beschluss vom 26. No vember 2015 3 StR 17/15 , NJW 2016, 2585, 2590 f. , juris Rn. 52; weitere Nachweise bei SSW - StGB/Saliger, 2. Aufl., § 266 Rn. 10) und die ihm übertragene Tätigkeit nicht durch ins Einze l- ne gehende Weisungen vorgezeichnet ist, sondern ihm Raum für eigenveran t- wortliche Entscheidungen und eine gewisse Selbständigkeit belassen wird. 9 10 - 6 - Hierbei ist nicht nur auf die Weite des dem Täter eingeräumten Spielraums a b- zustellen, sondern auch auf das Fehle n von Kontrolle, also auf seine tatsäch - lichen Möglichkeiten, ohne eine gleichzeitige Steuerung und Überwachung durch den Treugeber auf dessen Vermögen zuzugreifen (vgl. BGH, Beschlüsse vom 3. Mai 2012 2 StR 446/11, NStZ 2013, 40 f., juris Rn. 4; vom 5. März 2013 3 StR 438/12, BGHR StGB § 266 Abs. 1 Vermögensbetreuung s- pflicht 52, juris Rn. 9; vom 26. November 2015 3 StR 17/15, NJW 2016, 2585, 2590 f., juris Rn. 52; Urteile vom 11. Dezember 2014 3 StR 265/14, BGHSt 60, 94, 104 f., juris Rn. 26; vom 2 8. Juli 2011 4 StR 156/11 , NStZ - RR 2011, 374, 375 , juris Rn. 9; weitere Nachweise bei SSW - StGB/Saliger aaO). bb) Dies zugrunde gelegt, oblag dem Angeklagten eine Vermögens - betreuungspflicht im Sinn des § 266 Abs. 1 StGB gegenüber den geschädigten Kran kenkassen, die ihm zumindest geboten hat, Heilmittel nicht ohne jegliche medizinische Indikation in der Kenntnis zu verordnen, dass die verordneten Leistungen nicht erbracht, aber gegenüber den Krankenkassen abgerechnet werden sollen. (1) Die Krankenkas se erfüllt mit der Versorgung Versicherter mit ve r- tragsärztlich verordneten Heilmitteln ihre im Verhältnis zum Versicherten best e- hende Pflicht zur Krankenbehandlung (vgl. § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, § 32 SGB V; BSG, Urteile vom 13. September 2011 B 1 KR 23 /10 R, BSGE 109, 116 , 117 , juris Rn. 11; vom 17. Dezember 2009 B 3 KR 13/08 R, BSGE 105, 157 , 162 , juris Rn. 17). Auf diese Versorgung haben Versicherte einen A n- spruch, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerun g zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Grun d- voraussetzung die Anspruchs auf Krankenbehandlung ist das Vor - liegen einer Krankheit (für diagnostische Maßnahmen: eines Krankheits - 11 12 - 7 - verdachts). Es muss also objektiv eine regelwidrige B eeinträchtigung der geistigen, seelischen oder körperlichen Gesundheit" (§ 1 Satz 1 SGB V) vorliegen (zum Gan zen: BSG, Urteil vom 16. Dezember 1993 4 RK 5/92, BSGE 73, 271, 279, juris Rn. 36). Verordnete Heilmittel müssen zudem wie alle anderen Le istungen auch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspr u- chen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25, 28, juris Rn. 11; BSG, Urteil vom 13. September 2011 B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 119, juris Rn. 15). Dabei ergibt sich das Wi rtschaftlichkeitsgebot insbeson dere aus § 12 Abs. 1 und § 70 Abs. 1 SGB V so wie aus § 2 Abs. 4 SGB V, der den Adressatenkreis des Wirtschaf t- lichkeitsgebots, das sich nach dem Inhalt des § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V unmi t- telbar nur an die Krankenkasse richtet, a uf alle Leistungserbringer und Ver - sicherte erwei tert (vgl. BSG, Urteil vom 13. September 2011 B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116 , 119 , juris Rn. 15 mwN; vgl. dazu auch Bülte , NZWiSt 2013, 346, 350). (2) Die Verordnung des Vertragsarztes konkretisiert die gesetzlichen Leistungsansprüche der Versicherten auf Sachleistungen (§ 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 SGB V; BGH, Großer Senat, Beschluss vom 29. März 2012 GSSt 2/11, BGHSt 57, 202 , 209, juris Rn. 21). Für ein Heilmittel ist die or d- nungsgemäße vertragsä rztliche Verordnung Grundvoraussetzung; als Hilfelei s- tung einer nichtärztlichen Person darf die Leistung nur erbracht werden, wenn sie ärztlich ang eordnet und verantwortet ist (§ 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Der Vertragsarzt erklärt mit der Heilmittelverordnun g in eigener Verantwortung g e- genüber dem Versicherten, dem nichtärztlichen Leistungserbringer und der 13 - 8 - Krankenkasse, dass alle Anspruchsvoraussetzungen des durch die Kranke n- versicherungskarte als berechtigt ausgewiesenen Versicherten auf das veror d- nete Heil mittel nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenn t- nisse aufgrund eigener Überprüfung und Feststellung erfüllt sind: Das verordn e- te Heilmittel ist danach nach Art und Umfang geeignet, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, um die festgest ellte Krankheit zu heilen, ihre Verschlimm e- rung zu verhüten oder die festgestellten Krankheitsbeschwerden zu lindern (zum Ganzen: BSG, Urteil vom 13. September 2011 B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116 , 118 , juris Rn. 13). (3) Auf dieser Grundlage eröffnet s ich dem Vertragsarzt bei der Veror d- nung von Heilmitteln nicht nur eine rein tatsächliche Möglichkeit, auf fremdes Vermögen, nämlich das der Krankenkassen, einzuwirken, auch begründet das hierbei von ihm zu beachtende Wirtschaftlichkeitsgebot nicht lediglic h eine u n- ter - oder nachgeordnete Pflicht zur Rücksichtnahme auf das Vermögen der Krankenkassen . Ihm obliegt daraus vielmehr jedenfalls in den hier zu en t- scheidenden Fällen eine Vermögensbetreuungspflicht als Hauptpflicht im Sinn des § 266 Abs. 1 StGB. (a) Auch wenn zwischen dem Vertragsarzt und den Krankenkassen ke i- ne unmittelbaren vertraglichen Beziehung en bestehen, gehen die Befugnisse des Vertragsarztes, auf das Vermögen der Krankenkassen einzuwirken, über eine rein tatsächliche Möglichkeit hierzu weit hinaus (vgl. auch Bülte , NZWiSt 2013, 346, 347, 349). Denn der Vertragsarzt erklärt wie ausgeführt mit der Heilmittelveror d- nung in eigener Verantwortung, dass alle Anspruchsvoraussetzungen für das Heilmittel erfüllt sind: Das verordnete Heilmi ttel geeignet, ausreichend, notwe n- 14 15 16 - 9 - dig und wirtschaftlich, um die festgestellte Krankheit zu heilen, ihre Verschli m- merung zu verhüten oder die festgestellten Krankheitsbeschwerden zu lindern ( BSG, Urteil vom 13. Septem ber 2011 B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 11 6 , 118 , juris Rn. 13). Die vertragsärztliche Verordnung eines Heil - oder Arzneimittels dokumentiert, dass es als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung auf Kosten der Krankenkasse an den Versicherten abgegeben bzw. erbracht wird (vgl. BSG, Urtei l vom 28. Sep tember 2010 B 1 KR 3/10 R, BSGE 106, 303 , 305, juris Rn. 13 ). Seine Rechtsmacht zur Konkretisierung des entspr e- chenden Anspruchs des gesetzlich Versicherten gegen die Krankenkasse u m- fasst dabei zwar insbesondere das verbindliche Feststellen der medizinischen Voraussetzungen des Eintritts des Versicherungsfalles mit Wirkung für den Versicherten und die Krankenkasse (BGH, Großer Senat, Beschluss vom 29. März 2012 GSSt 2/11, BGHSt 57, 202 , 215 , juris Rn. 37). Da die Veror d- nung aber auch die an die Krankenkasse gerichtete Feststellung umfasst, das Heilmittel sei notwendig sowie wirtschaftlich und werde zur Erfüllung der Sac h- leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung auf Kosten der Kranke n- kasse erbracht, hat er dieser gegenüber eine St ellung inne, die durch eine b e- sondere Verantwortung für deren Vermögen gekennzeichnet ist. Dies wird auch dadurch belegt, dass sich das dem Vertragsarzt bei der Heilmittelverordnung obliegende Wirtschaftlichkeitsgebot vorrangig als Verpflichtung gegenüber der letztlich die Zahlung bewirkenden Krankenkasse verstehen lässt (vgl. auch Leimenstoll, Vermögensbetreuungspflicht des Vertrags arztes?, 2012, Rn. 375). De r Vertragsarzt hat mithin eine hervorgehobene Pflichtenstellung mit einem selbstverantwortlichen En tscheidungsbereich gegenüber der Krankenkasse inne ; die wirtschaftliche Bedeutung, die der Verordnung unter anderem von Heilmitteln zukommt, begründet daher eine Vermögensbetreuungspflicht des Vertragsarztes gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen (ebenso Schne i- der , HRRS 2010, 241, 245 f.; a.A. etwa Ulsenheimer , MedR 2005, 622, 626 f.; - 10 - Geis , GesR 2006, 345, 352; Leimenstoll , wistra 2013, 121, 127, 128; ders . , Vermögensbetreuungspflicht des Vertragsarztes?, 2012, Rn. 362 mwN, 382). (b) Bei dieser Vermöge nsbetreuungspflicht handelt es sich auch um ein e Hauptpflicht in obigem Sinne. (aa) Soweit in der Rechtsprechung gefordert wird, es müsse sich bei der Vermögensbetreuungspflicht um die bzw. eine Hauptpflicht handeln, soll damit nicht zum Ausdruck gebrac ht werden, dass es sich bei der Vermögensbetre u- handeln muss. Nicht anders als etwa bei dem Finanzminister eines Bundesla n- des (BGH, Beschluss vom 26. November 2015 3 StR 17/15 , w istra 2016, 314 ff. ), einem Oberbür germeister (BGH, Urteil vom 24. Mai 2016 4 StR 440/15 , wistra 2016, 311 ff. ) oder dem Vorsitzenden des Landesverbandes einer Partei (BGH, Ur teil vom 11. Dezem ber 2014 3 StR 265/14 , BGHSt 60, 94 ff. ) soll damit vielme hr lediglich deren über eine unter - oder nachgeordnete Pflicht hinausgehende Bedeutung be tont werden, die diese wie oben darg e- legt zu einer der Hauptpflichten, also einer zumindest mitbestimmenden Ve r- pflichtung, erhebt (BGH, Beschlüsse vom 5. März 2013 3 StR 438/12 , BGHR StGB § 266 Abs. 1 Vermögensbetreuungspflicht 52 , juris Rn. 9; Urteil vom 11. Dezem ber 2014 3 StR 265/14, BGHSt 60, 94, 104, juris Rn. 26; Be schluss vom 26. Novem ber 2015 3 StR 17/15, wistra 2016, 314, 320, juris Rn. 52; vgl. auch Bülte , NZWiSt 2013, 346, 349 f.). (bb) Um eine solche Hauptpflicht geht es hier. Dabei ergibt sich die Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots schon d a- raus, dass es wie oben dargelegt für alle Leistungserbringer im Gesun d- 17 18 19 20 - 11 - heitswesen gilt. Es begre nzt die Leistungspflicht der Krankenkassen und das Leistungsrecht der Leistungserbringer (BGH, Großer Senat, Beschluss vom 29. März 2012 GSSt 2/11, BGHSt 57, 202 , 216 mwN, juris Rn. 42) und ist Grundlage für das notwendigerweise auch auf Vertrauen gestüt zte Abrec h- nungssys tem (vgl. BGH, Urteil vom 12. Februar 2015 2 StR 109/14, NStZ 2015, 341, 342, juris Rn. 22, für das Abrechnungssystem der Apotheker; ferner Leimenstoll, Vermögensbetreuungspflicht des Vertragsarztes?, 2012, Rn. 320). Der neben ande ren das Wirtsch aftlichkeitsgebot normierende § 12 SGB V (so Noftz in Hauck/Noftz, SGB, Stand 01/00, § 12 SGB V Rn. 6 mwN). s- sen (BGH, Großer Senat, Beschluss vom 29. März 2012 GSSt 2/11, BGHSt 57, 202 , 216 mwN, juris Rn. 42). Es soll nicht anders als in Fällen der sog. Hausha ltsuntreue (v gl. dazu BGH, Beschluss vom 26. November 2015 3 StR 17/15, wistra 201 6, 314, 324, juris Rn. 82; ähnlich: Urteil vom 24. Mai 2016 4 StR 440/15 , wistra 2016, 311 ff. ) die bestmögliche Nutzung der vorhand e- nen Ressourcen sichers tellen (vgl. auch Noftz, aaO, § 12 SGB V Rn. 11). Bei seiner Wahrung geht es um den Schutz wicht iger Gemeinschaftsgüter, nämlich die Sicherung der finanziellen Stabilität und damit der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversiche rung (BVerfG, Beschluss vom 28. August 2007 1 BvR 1098/07). Dem kommt schon deshalb besondere Bedeutung zu, weil der in einem System der Sozialversicherung Pflichtversicherte typischerweise keinen unmittelbaren Einfluss auf die Höhe seines Beitrags und auf Art und Ausmaß der ihm im Versicherungsverhältnis geschuldeten Leistungen hat. In einer solchen Konstellation de r einseitigen Gestaltung der Rechte und Pflichten der am Versicherungsverhältnis Beteiligten bedarf es des Schutzes der be i- tragspflichtigen Versicherten vor einer Unverhältnismäßigkeit von Beitrag und 21 - 12 - Leistung (vgl. BVerfG, Be schluss vom 6. Dezember 2005 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25, 42, juris Rn. 51), was auch dadurch gewährleistet wird, dass die gesetzliche Krankenversicherung den Versicherten Leistungen nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt (BVerfG aaO, juris Rn. 57). Der Bedeutung des Vertragsarztes hierbei Rechnung tragend bezeichnet - finanzen insges März 2001 1 BvR 491/96, B VerfGE 103, 172, 191, juris Rn. 60). Dass es sich bei wie vorliegend grober Missachtung des Wirtschaf t- lichkeitsgebots um eine gravierende Pflichtverletzung des Arztes handelt, belegt auch die Bedeutung, die das Bundesverwaltungsgericht der Abrech n ung ta t- sächlich nicht erbrachter Leistu ngen durch einen Arzt (Abrechnungsbetrug) beimisst. Nach dessen Rechtsprechung ist nämlich die Frage, ob ein Abrec h- nungsbetrug Anlass für den Widerruf der Approbation sein kann, ohne Weiteres zu bejahen, da die korrekte Abrechnung der ärztlichen Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen selbstverständlich zu den Berufspflichten g e- hört. Dies gilt insbesondere, wenn die Leistungen von solchen Patienten und Kunden in Anspruch genommen werden, die gesetzlichen Krankenkassen a n- gehören und deshalb nicht direkt mit Ärzten und Apothekern abrechnen, so n- dern vermittelt über ihre Kassenbeiträge und die Abrechnungen der Kassen (vgl. BVerwG, Ur teil vom 26. September 2002 3 C 37/01, NJW 2003, 913 zum Widerruf der Approbatio n eines Apothekers). (cc) Der Eino rdnung der Vermögensbetreuungspflicht als Hauptpflicht steht nicht entgegen, dass die Grundpflicht eines Arztes auf die Wahrung der 22 23 24 - 13 - Interessen des Patienten gerichtet ist (vgl. dazu BGH, Großer Senat, Beschluss vom 29. März 2012 GSSt 2/11, BGHSt 57, 202, 20 8 ff., juris Rn. 20, 33, 43; ferner Ulsenheimer , MedR 2005, 622, 626; Corts , MPR 2013, 122, 124; Leimenstoll, Vermögensbetreuungspflicht des Vertragsarztes?, 2012, Rn. 380) e r- Be schluss vom 29. März 2012 GSSt 2/11, BGHSt 57, 202 , 217 , juris Rn. 44). Denn die jeden behandelnden Arzt treffende Grundpflicht zur Wahrung der In - teressen des Patienten s chließt es nicht aus, ihnen oder wie hier: einem Teil von ihnen weitere Hauptpflichten aufzuerlegen und Vertragsärzte zur Wa h- rung der Vermögensinteressen der Krankenkassen im Rahmen des Wirtschaf t- lichkeitsgebots zu verpflichten. Ihr Recht, einen freien Beruf aus zu üben, wird hierdurch nicht in unverhältnismäßiger Weise eingeschränkt (Noftz, aaO, § 12 SGB V Rn. 13 mwN; vgl. aber auch Geis , wistra 2005, 369, 370; Leimenstoll , wistra 2013, 121, 123 f. , 126; ders., Vermögensbetreuungspflicht des Vertrag s- arzt es?, 2012, Rn. 211, 379). Soweit der Große Senat des Bundesgerichtshofs l- Annahme einer Hauptpflicht zur Vermögensbetreuung ebenfalls nicht entgegen. Denn eine Norm - oder Obliegenheitsverletzung kann selbst dann pflichtwidrig im Sinn von § 266 StGB sein, wenn eine unmittelbare vertragliche Beziehung nicht besteht, die verletzte Rechtsnorm oder Obliegenhe it aber wenigstens auch, und sei es mittelbar, vermögensschützenden Charakte r hat (vgl. BGH, Urteil vom 28. Juli 2011 4 StR 156/11, NStZ - RR 2011, 374, 376, juris Rn. 18 mwN). (dd) Ebenso wenig steht der Bewertung der sich aus dem Wirtschaftlic h- keitsge bot ergebenden Vermögensbetreuungspflicht eines Vertragsarztes als 25 - 14 - Hauptpflicht entgegen, dass auch der Heilmittelerbringer den Inhalt der ärzt - lichen Verordnung prüfen muss (vgl. BSG, Urteil vom 13. September 2011 B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116 , 119 , ju ris Rn. 15). Denn dies ändert nichts daran, dass zunächst der Vertragsarzt über die Verordnung und auch deren Wirtschaftlichkeit entscheiden muss und ihm auch die Entscheidung über eine Änderung oder Ergänzung des Therapieplans, eine neue Verordnung oder d ie Beendigung der Behandlu ng obliegt (BSG, Urteil vom 13. September 2011 B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116 , 121 , juris Rn. 20; vgl. auch Bülte , NZWiSt 2013, 346, 349; Manthey , GesR 2010, 601, 603 f.; Geis , GesR 2006, 345, 352). (ee) Schließlich steht der Annahme einer Hauptpflicht des Vertragsarztes in obigem Sinn auch nicht das Prüfungsrecht der kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen entgegen (ebenso Bülte , NZWiSt 2013, 346, 349; vgl. ferner Manthey , GesR 2010, 601, 603 f.; Geis , GesR 2006, 345, 352; Dann/Scholz , NJW 2016, 2077, 2080; Leimenstoll , wistra 2013, 121, 124, 125). Zwar überwachen die Krankenkassen und kassenärztlichen Vereinigu n- gen die Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Heil - oder Arzneimitteln (§ 106 Abs. 1 und Abs. 4 SGB V ; vgl. auch BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 B 3 KR 13/08 R, BSGE 105, 157, juris Rn. 23 ff.; vgl. ferner BGH, Beschluss vom 25. November 2003 4 StR 239/03, BGHSt 49, 17, 23, jeweils mwN). J e- doch können die gesetzlichen Krankenkassen nicht in eigener Verantwortung darüber entscheiden, ob die Einrede der Unwirtschaftlichkeit, der Nichterforde r- lichkeit oder der Unzweckmäßigkeit einer vertragsärztlichen Verordnung b e- rechtigt ist; sie sind insoweit vielmehr auf die in § 106a Abs. 3, 4 SGB V ger e- gelten Bef ugnisse beschränkt (vgl. BGH, Großer Senat, Beschluss vom 29. März 2012 GSSt 2/11, BGHSt 57, 202 , 217 , juris Rn. 44). Jedenfalls vor diesem Hintergrund steht das Prüfungsrecht der Krankenkassen und der ka s- 26 27 - 15 - senärztlichen Vereini gung der Annahme einer zei tlich früher relevanten Hauptpflicht der Vertragsärzte zur Vermögensbetreuung bei der Verordnung von Heilmitteln nicht entgegen. (ff) Eine s Eingehens auf die früher auch vom Bundesgerichtshof vertr e- tene Ansicht, nach der dem Vertragsarzt eine Verm ögensbetreuungspflicht bereits deshalb obliegt, weil er als Vertreter der Krankenkasse handelt, bedarf es vor diesem Hintergrund nicht (vgl. zu dieser Rechtsprechung etwa BGH, B e- schlüsse vom 25. November 2003 4 StR 239/03, BGHSt 49, 17, 24; vom 27. April 2004 1 StR 165/03 , NStZ 2004, 568, 569 , juris Rn. 20; OLG Hamm, Ur teil vom 22. Dezem ber 2004 3 Ss 431/04 , NStZ - RR 2006, 13 ff. ; ausführlich dazu Leimenstoll, Vermögensbetreuungspflicht des Vertragsarztes?, 2012, Rn. 147 ff.). Daher bedürfen auch die d iesbezüglichen Ausführungen in den Entscheidungen des Bundesgerichts hofs vom 29. März 2012 (Großer Senat, GSSt 2/11, BGHSt 57, 202, 214, juris Rn. 36) und des Bundessozialge richts vom 17. Dezember 2009 (B 3 KR 13/08 R, BSGE 105, 157 , 161 , juris Rn. 15; vgl . fern er BSG, Urteile vom 13. September 2011 B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 117, juris Rn. 11; vom 28. Septem ber 2010 B 1 KR 3/10 R, BSGE 106, 303) keiner weiteren Erörterung. An der Strafbarkeit des Verhaltens des Ang e- klagten nach § 266 Abs. 1 StGB wü rde sich bei Nichtanwendung der Vertre - terrecht sprechung abgesehen davon, dass der Treubruchs - anstelle des Missbrauchstatbestands ein schlägig wäre nic hts ändern (BGH, Urteil vom 22. Au gust 2006 1 StR 547/05, NStZ 2007, 213, 216, juris Rn. 41). ( 4 ) Dass ein Vertragsarzt und damit auch der Angeklagte die für eine Vermögensbetreuungspflicht erforderliche Eigenständigkeit bei der Verordnung von Heilmitteln hat, steht für den Senat außer Frage (vgl. dazu auch Bülte , 28 29 - 16 - NZWiSt 2013, 346, 351; Leimensto ll , wistra 2013, 121, 127; ders . , Vermögen s- betreuungspflicht des Vertragsarztes?, 2012, Rn. 359). b) Der Angeklagte hat die ihm aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots o b- liegende Vermögensbetreuungspflicht auch verletzt. Pflichtwidrig im Sinn des § 26 6 Abs. 1 StGB sind nur Verstöße gegen vermögensschützende Normen oder Obliegenheiten (vgl. etwa BGH, Beschlü s- se vom 13. April 2011 1 StR 94/10, BGHSt 56, 203, 211, juris Rn. 25; vom 26. November 2015 3 StR 17/15, wistra 2016, 314, 324, juris Rn. 86). H ierzu 12 SGB V auch Noftz, aaO, § 12 SGB V Rn. 7, 9, 17), denn dieses zielt auf den bestmöglichen Einsatz der finanziellen Ressourcen der Krankenkassen u nd erfasst daher jedenfalls auch die Verordnung mediz i- nisch nicht indizierter Heilmi ttel, die wie hier abgerechnet, aber nicht e r- bracht werden sollen (zu eindeutigen Fällen missbräuchlicher Verschreibung von Medikamenten auch Taschke , StV 2005, 406, 40 8). Die Pflichtverletzung des Angeklagten stellt sich auch als gravierend dar (vgl. zu diesem Erfordernis BGH, Beschlüsse vom 13. April 2011 1 StR 94/10, BGHSt 56, 203, 213 , juris Rn. 30; vom 26. November 2015 3 StR 17/15, wistra 2016, 314, 321, jur is Rn. 60). Denn die Heilmittelverordnungen erfolgten nicht nur ohne medizinische Indikation, sondern auch in der Kenntnis, dass die verordneten Leistungen nicht erbracht, aber gegenüber den Krankenkassen in betrügerischer Weise abgerechnet werden sollen ( zur Verordnung nicht no t- wendiger und daher unwirtschaftlicher Leistun gen auch BGH, Beschluss vom 25. No vember 2003 4 StR 239/03, BGHSt 49, 17, 24; zum Abrechnungsb e- 30 31 32 - 17 - trug fer ner BGH, Urteile vom 10. Dezember 2014 5 StR 405/13 , wistra 2015, 226, 227 , jur is Rn. 11, und 5 StR 136/14, juris Rn. 28). c) Die Verletzung der Vermögensbetreuungspflicht durch den Angekla g- ten hat auch zu Vermögensnachteilen auf Seiten der betroffenen Krankenka s- sen geführt. aa) Der Vermögensnachteil als Taterfolg der Untreue i st durch einen Vergleich des gesamten Vermögens vor und nach der beanstandeten Verf ü- gung unter wirtschaftlichen Gesic htspunkten zu prüfen (st. Rspr.; vgl. etwa BGH, Urteil vom 7. September 2010 2 StR 600/10, NStZ 2012, 151 f., juris Rn. 8; Beschluss vom 26. No vember 2015 3 StR 17/15 , wistra 2016, 314, 321 , juris Rn. 62). Dabei kann ein Nachteil im Sinn von § 266 Abs. 1 StGB als sog. Gefährdungsschaden auch darin liegen, dass das Vermögen des Opfers aufgrund der bereits durch die Tathandlung begründeten Gefahr des späteren endgültigen Vermögensabflusses in einem Maße konkret beeinträchtigt wird, das bereits zu diesem Zeitpunkt eine faktische Vermögensminderung begrü n- det. Jedoch darf dann die Verlustwahrscheinlichkeit nicht so diffus sein oder sich in so n iedrigen Bereichen bewegen, dass der Eintritt eines realen Sch a- dens letztlich nicht belegbar bleibt. Voraussetzung ist vielmehr, dass unter B e- rücksichtigung der besonderen Umstände des Einzelfalls der Eintritt eines Schadens so naheliegend erscheint, dass der Vermögenswert aufgrund der Verlustgefahr bereits gemind ert ist (BGH, Beschluss vom 26. November 2015 3 StR 17/15, wistra 2016, 314, 321, juris Rn. 62 mwN), etwa weil im Tatzei t- punkt schon aufgrund der Rahmenumstände die sichere Erwartung besteht, da ss der Schadensfall auch tatsächlich eintreten wird (vgl. BGH, Be schluss vom 26. Novem ber 2015 3 StR 17/15, wistra 2016, 314, 325, juris Rn. 90; 33 34 - 18 - ferner OLG Stuttgart, Urteil vom 18. Dezember 2012 1 Ss 559/12, NStZ - RR 2013, 174, 175; Corsten/Raddatz , M edR 2013, 538, 539 f.). bb) Das ist hier der Fall. Bereits mit Ausstellen der Heilmittelverordnung begründet der Vertrag s- arzt wie ausgeführt s- se (dazu auch Bülte , NZWiSt 2013, 346, 348), da er be fugt ist, durch eine so l- che Verordnung den Anspruch des Patienten gegen seine Krankenkasse auf die Gewährung von Sachmitteln zu konkretisieren (vgl. obige Nachweise sowie OLG Stuttgart, Urteil vom 18. Dezember 2012 1 Ss 559/12, NStZ - RR 2013, 174, 175 für den Fall einer Täuschung d es Arztes durch den Patienten). des Angeklagten war en bei gewöhnlichem Gang der Dinge nach dem vom Landgericht festgestellten Tatplan des Angeklagten und de r Eheleute T . die Inanspruchnahme der Krankenkassen nahezu sicher zu erwarten und deren Zahlungen insbesondere aufgrund der schon zuvor mit der Überlassung der nicht von ung ewissen oder unbeherrschbaren Geschehensabläufen abhängig (vgl. auc h OLG Stuttgart, Urteil vom 18. Dezember 2012 1 Ss 559/12, NStZ - RR 2013, 174, 175; OLG Hamm, Urteil vom 22. Dezember 2004 3 Ss 431/04; ferner BGH, Beschluss vom 13. April 2011 1 StR 94/10, BGHSt 56, 203, 220, juris Rn. 57). Die Heilmittelverordnungen waren mithin nach dem Ta t- plan trotz der Notwendigkeit des Tätigwerdens des Heilmittelerbringers und der Kontrollmöglichkeiten der Krankenkassen und der kassenärztliche n Vereinigung gleich sam sich selbst vollziehend (v gl. auch BGH, Beschluss vom 13. April 2011 1 StR 94/10, BGHSt 56, 203, 220, juris Rn. 57; Urteil vom 11. Dezember 35 36 37 - 19 - 2014 3 StR 265/14, BGHSt 60, 94, 115, juris Rn. 49; zu den Kontrollmöglic h- keiten auch Dann/Scholz , NJW 2016, 2077, 2080; Leimenstoll , wistra 2013, 121, 124, 125). cc) Auch soweit in der Rechtsprechung gefordert wird, dass über die hier unzweifelhaft gegebene reine Kausalität hinaus der Vermögensnachteil unmittelbar auf der Verletzung der vermögensbezoge nen Treuepflicht beruhen muss (vgl. etwa BGH, Urteil vom 7. September 2010 2 StR 600/10 , NStZ 201 2 , 151 f. , juris Rn. 8; ferner Beschluss vom 26. November 2015 3 StR 17/15, wistra 2016, 314, 3 2 5 , juris Rn. 90; hierge gen etwa BGH, Beschluss vom 13. Apri l 2011 1 StR 94/10, BGHSt 56, 203, 220, juris Rn. 59, jeweils mwN), fehlt es hie ran nicht. Denn ein über den Zurechnungszusammenhang hinausgehendes Unmi t- telbarkeitserfordernis zwischen Pflichtwidrigkeit und Nachteil (vgl. dazu auch BGH, Urteil vom 28. Juli 2011 4 StR 156/11, NStZ - RR 2011, 374, 376, juris Rn. 21) ist auch dann gegeben, wenn im Tatzeitpunkt aufgrund der Rahme n- umstände sicher zu erwarten ist, dass der Schadensfall auch tatsächlich eintr e- ten wi rd (vgl. BGH, Beschluss vom 26. November 201 5 3 StR 17/15, wistra 2016, 314, 3 2 5, juris Rn. 90; für Schäden, die sich gleichsam von selbst vol l- strecken auch SSW - StGB/Saliger , 2. Aufl., § 266 Rn. 75 a). Dies ist wie oben ausgeführt der Fall. d) Den Vorsatz des Angeklagten hinsichtlich dieser Tatbestandsmerkm a- le hat das Landgericht auf der Grundlage der von ihm getroffenen Feststellu n- gen sowie seines umfassenden Geständnisses rechtsfehlerfrei bejaht. 38 39 40 - 20 - e) Es begegnet auch keinen rechtlichen Bedenken, dass das Landgericht jede einzelne Verord nung als eine Tat bewertet hat (vgl. auch BGH, Be schluss vom 27. April 2004 1 StR 165/03, NStZ 2004, 568, 570, juris Rn. 24). 2. Soweit die Strafkammer den Angeklagten auch wegen tateinheitlich begangener 217 Fälle der Beihilfe zum Betrug verurteilt h at, hält dies einer rechtlichen Überprüfung nicht stand. Denn insofern handelt es sich um mitbestrafte Nachtaten (BGH, B e- schluss vom 27. April 2004 1 StR 165/03, NStZ 2004, 568, 570, juris Rn. 23; OLG Hamm, Ur teil vom 22. Dezember 2004 3 Ss 431/04 , NStZ - RR 2006, 13, 14 , juris Rn. 36). Eine sol che liegt auch dann vor, wenn wie hier nach dem Eintritt des Vermögensnachteils, im Fall der einem Schaden gleichkommenden Gefährdungslage schon mit dieser, und damit nach Vollendung der Untreue durch die sp ätere Entwicklung der Schaden lediglich vertieft wird (vgl. BGH, Be schluss vom 26. November 2015 3 StR 17/15 , wistra 2016, 314, 325 , juris Rn. 92; ferner BGH, Beschluss vom 27. April 2004 1 StR 165/03, NStZ 2004, 568, 570, juris Rn. 23). 3. Der Sena t kann jedoch angesichts der maßvollen Ahndung der vom Landgericht festgestellten Taten ausschließen, dass die Strafkammer ohne die Verurteilung auch wegen Beihilfe zum Betrug geringere Einzel strafen oder eine mildere Gesamtstrafe verhängt hätte, zumal die spätere Entwicklung der Sch ä- den sich auf das Maß der Schuld auswirkt und daher ohnehin bei der Straf - zumessung zu berücksichtigen w ar (vgl. BGH, Beschluss vom 26. November 2015 3 StR 17/15, wistra 2016, 316, 314, 325, juris Rn. 92). Die tateinheitliche Verwirklichung mehrerer Straftatbestände als solche hat die Strafkammer dem Angeklagten nicht strafschärfend angelastet. 41 42 43 44 - 21 - 4. Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 473 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 StPO. Da der Revisionsführer in den Ausführungen zur Sachrüge allein die Verur teilung wegen Untreue angreift, ist anzunehmen, dass er das Rechtsmittel auch eingelegt hätte, wenn er schon von der Strafkammer lediglich wegen U n- treue verurteilt worden wäre (vgl. Meyer - Goßner/Schmitt, StPO, 59. Aufl., § 473 Rn. 26 mwN). Auch der Umfang des Teilerfolgs gebietet eine Kostenteilung nicht, zumal das Landgericht die Strafen dem Strafrahmen des § 266 Abs. 1 StGB entnommen und bei deren Bemessung die tateinheitliche Verurteilung wegen Beihilfe zum Betrug nicht stra fschärfend berücksichtigt hat. Sost - Scheible Roggenbuck RiBGH Cierniak ist urlaub s- bedingt abwesend und de s- halb an der Unterschrift g e- hindert. Sost - Scheible Mutzbauer Quentin 45
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