Bundesgericht Tribunal fédéral Tribunale federale Tribunal federal 8C_28/2018 Sentenza del 3 aprile 2018 I Corte di diritto sociale Composizione Giudici federali Maillard, Presidente, Wirthlin, Viscione. Cancelliere Bernasconi. Partecipanti al procedimento A.________, ricorrente, contro Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), Divisione giuridica, 6002 Lucerna, opponente. Oggetto Assicurazione contro gli infortuni (malattia professionale), ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 7 dicembre 2017 (35.2017.48). Fatti: A. L'11 giugno 2015 č stato annunciato all'INSAI il caso di A.________, nato nel 1955, dipendente di una stazione di servizio, per perdita dell'olfatto "dopo anni di contatto con materiale pericoloso". L'INSAI con decisione del 16 febbraio 2017, confermata sostanzialmente su opposizione il 24 aprile 2017, ha negato l'adempimento dei presupposti per ammettere l'esistenza di una malattia professionale a norma dell'art. 9 LAINF. B. Il 7 dicembre 2017 il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino ha respinto il ricorso di A.________ contro la decisione su opposizione. C. A.________ presenta un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale con cui chiede il riconoscimento di una rendita di invaliditŕ. L'INSAI postula la reiezione del ricorso, mentre la Corte cantonale rinuncia a presentare osservazioni. Diritto: 1. 1.1. Il ricorso in materia di diritto pubblico puň essere presentato per violazione del diritto, conformemente a quanto stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. L'accertamento dei fatti puň venir censurato solo se č stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF e se l'eliminazione del vizio puň essere determinante per l'esito del procedimento (art. 97 cpv. 1 e 105 cpv. 1 e 2 LTF). Se, tuttavia, il ricorso č presentato contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni - come nel caso concreto - puň essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti (art. 97 cpv. 2 LTF); il Tribunale federale in tal caso non č vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autoritŕ inferiore (art. 105 cpv. 3 LTF). 1.2. Benché in queste controversie il Tribunale federale abbia un pieno potere d'esame nell'accertamento dei fatti, non č comunque possibile allegare nuove prove (art. 99 cpv. 1 LTF; DTF 134 V 195). Tuttavia, tale divieto non si estende alla presentazione, come nel caso concreto, di dottrina medica consultabile dal pubblico (sentenza 9C_334/2010 del 23 novembre 2010 consid. 2.3, non pubblicata in DTF 136 V 395, ma in SVR 2011 KV Nr. 5 pag. 20). 2. Oggetto del contendere č se il Tribunale cantonale delle assicurazioni abbia a ragione o no confermato la decisione su opposizione dell'assicuratore, che ha negato ogni prestazione connesso con l'anosmasia di cui soffre il ricorrente. 3. 3.1. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni, dopo aver riferito le disposizioni legali ritenute applicabili, ha illustrato diffusamente le valutazioni della Dr. med. B.________, che ha affermato come l'esposizione a polveri di ardesia e a vapori di benzina non siano atte a provocare una anosmasia. La Corte cantonale ha riferito anche del rapporto del Dr. med. C.________ secondo cui l'irritazione della mucosa nasale sia molto probabilmente da ricondurre all'inalazione di vapori di benzina. La Dr. med. B.________ specificatamente su richiesta del Tribunale delle assicurazioni ha affermato di aver esaminato la fattispecie solamente sotto il profilo dell'art. 9 cpv. 2 OAINF. Ricordati i criteri di valutazione dei rapporti medici, i giudici ticinesi hanno escluso ogni relazione tra anosmasia ed esposizione a vapori di benzina. A sostegno di ciň hanno rinviato a un giudizio del Landessozialgericht del Land dell'Assia emesso il 12 luglio 1989, che secondo i giudici cantonale puň trovare piena applicazione nel caso qui presente. Per tali ragioni ha rifiutato di ordinare ulteriori misure istruttorie, in modo particolare l'esperimento di una perizia. 3.2. Il ricorrente contesta integralmente le conclusioni a cui č giunta la Corte cantonale. Egli ritiene che la patologia di anosmasia sia legata esclusivamente all'attivitŕ di benzinario esercitata negli ultimi 20 anni. Richiama a suo sostegno il rapporto del Dr. med. C.________ del 13 luglio 2016, che definisce molto probabile la relazione fra la patologia sofferta e la professione svolta. L'assicurato lamenta il carattere erroneo delle valutazioni della Dr. med. B.________, le quali sarebbero contraddette dalla letteratura medica. Considera alquanto vaga la risposta data dalla specialista alla richiesta formulatale dalla Corte cantonale. Del resto, ella non avrebbe escluso il benzene come causa dell'anosmasia. Il ricorrente si ritiene leso nel suo diritto di essere sentito per non essere stato nemmeno visitato personalmente dalla Dr. med. B.________. Per concludere, l'assicurato afferma che il caso tedesco citato dal Tribunale delle assicurazioni non sia decisivo. 4. 4.1. Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali (art. 6 cpv. 1 LAINF). A norma dell'art. 9 cpv. 1 LAINF sono malattie professionali quelle (art. 3 LPGA) causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attivitŕ professionale. Il Consiglio federale compila l'elenco di tali sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest'ultimi. Fondandosi su questa delega legislativa e sull'art. 14 OAINF, il Consiglio federale ha promulgato la lista delle sostanze nocive e delle malattie provocate da determinati lavori. Per prassi invalsa, per le malattie derivanti da sostanze nocive o da determinati lavori, la causa č "prevalente", quando questa pesa di piů di tutte le altre concause, cioč se questo motivo da solo č superiore al 50% (DTF 119 V 200 consid. 2a pag. 201 con riferimenti). 4.2. Secondo l'art. 9 cpv. 2 LAINF sono considerate professionali anche altre malattie di cui č provato siano state causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio dell'attivitŕ professionale. Con questa clausola generale il legislatore ha voluto prevenire eventuali lacune che potrebbero porsi, le quali da un lato non rientrano nella lista delle sostanze nocive di cui all'allegato 1 OAINF o da un altro lato non riguardano una malattia causata da un lavoro. Secondo la giurisprudenza il concetto "in modo affatto preponderante" č adempiuto se la malattia professionale č causata per lo meno al 75% dall'attivitŕ lavorativa (DTF 119 V 200 consid. 2a pag. 201 con riferimenti). 4.3. Infine, per l'art. 9 cpv. 3 LAINF, salvo diversa disposizione, la malattia professionale č assimilata all'infortunio professionale dalla sua insorgenza. Essa č considerata insorta quando l'interessato abbisogna per la prima volta di cura medica o č incapace di lavorare (art. 6 LPGA). 4.4. Giova ricordare a tal proposito che in virtů dell'art. 50 cpv. 3 dell'ordinanza del 19 dicembre 1983 sulla prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali (OPI; RS 832.30), l'INSAI puň, dopo aver sentito le cerchie interessate, emanare direttive sulle concentrazioni massime ammissibili e sui valori limite degli agenti fisici nei posti di lavoro. Il cosiddetto valore MAC (in tedesco: MAK-Wert) indica la concentrazione media massima nell'aria di una sostanza (sotto forma di gas, fumo o polvere), che secondo lo stato attuale delle conoscenze scientifiche a un'esposizione prolungata media sul posto di lavoro giornaliera di 8 ore e fino a 42 ore settimanali non risulta nociva per il numero prevalente dei dipendenti in buona salute. I valori MAC sono stabiliti sulla base di studi epidemiologici, indagini sperimentali, deduzioni per analogia e altre considerazioni teoriche. Questi indicatori danno una base di valutazione della gravitŕ o no in merito alla concentrazione di sostanze sul posto di lavoro. Tuttavia, tali valori non costituiscono un limite certo sulla pericolositŕ della presenza di alcune sostanze. Infatti, persone particolarmente sensibili o di salute cagionevole possono essere messe in pericolo anche con concentrazioni inferiori al valore limite. D'altro canto, esposizioni a corto termine leggermente superiori ai valori MAC non causano necessariamente un disturbo alla salute. I valori MAC sono costantemente aggiornati, facendo capo anche alle nuove conoscenze scientifiche (sentenza U 293/99 dell'11 maggio 2000 consid. 2b, pubblicata in SVR 2000 UV n. 22 pag. 75). L'ultima edizione, reperibile anche nell'internet (https:// /de-CH/material/Richtlinien-Gesetzestexte/erlaeuterungen-zu-den-grenzwerten/), č stata edita nel gennaio 2018. 5. 5.1. A norma dell'art. 112 cpv. 1 lett. c LTF le decisioni impugnabili mediante ricorso al Tribunale federale contengono i motivi di fatto e di diritto, segnatamente l'indicazione delle disposizioni di legge applicate. Secondo l'art. 112 cpv. 3 LTF se una decisione non soddisfa le esigenze di cui al capoverso 1, il Tribunale federale puň rinviarla all'autoritŕ cantonale affinché la completi o annullarla. 5.2. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove č in linea di principio consentito che l'assicuratore e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore, il quale č parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione č un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 136 V 376 consid. 4 pag. 377 segg.). Per quanto riguarda l'imparzialitŕ e l'attendibilitŕ di simili prove, devono tuttavia essere poste esigenze severe (DTF 122 V 157). Per la giurisprudenza del Tribunale federale, nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull'affidabilitŕ e sulla concludenza dei pareri medici interni dell'assicurazione, occorrerŕ sottoporre l'assicurato a perizia medica esterna (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 469 seg.). Giova altresě ricordare che di principio deve essere considerato con la necessaria prudenza l'avviso dei medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353), per cui, secondo esperienza comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi in favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce a quest'ultimo. 5.3. Nel caso concreto, la Dr. med. B.________, incaricata dall'assicuratore, afferma nel proprio rapporto del 15 aprile 2016 come un'anosmasia possa apparire dopo alcuni incidenti o patologie, ma esclude che l'esposizione anche continua a vapori di benzina o esalazioni provenienti da prodotti di pulizia (segnatamente da autolavaggio) possano causare la perdita del senso dell'odorato. Presume che la problematica sia da ricondurre a una non meglio precisata infezione di natura virale. Il Dr. med. C.________ riferisce il 13 luglio 2016 che le investigazioni di una collega hanno permesso di escludere lesioni sulle vie olfattorie. Alla rinoscopia la mucosa nasale risultava calma. Con l'ottica lo specialista ha ritrovato voluminosi processi unciformi e a destra una bulla piuttosto ematosa, senza perň secrezioni purulente o polipi dai meati. Il recesso sfeno-etmoidale sembrava libero. Al test dell'odorato il paziente non ha riconosciuto nessuno degli otto odori. Tenuto conto dell'edema, lo specialista avrebbe effettuato almeno una nuova TAC dei seni paranasali, ricercando una possibile rino-sinuspatia cronica. D'altro lato riconosce che molto probabilmente la causa sarebbe stata da ricercare sull'irritazione della mucosa nasale su inalazioni di vapori di benzina e altri prodotti irritanti su cosě tanti anni. La Dr. med. B.________ ha preso posizione il 20 gennaio 2017 sulla valutazione del Dr. med. C.________, rimproverando a quest'ultimo medico di non conoscere la situazione lavorativa dell'assicurato. Non le risultano quali siano gli accertamenti derivanti dalla TAC. A parer suo, dalla TAC non potrebbe risultare alcunché per la patologia sofferta dall'assicurato. Le considerazioni sulla causalitŕ espresse dal Dr. med. C.________ sarebbero solo speculative a parere del Dr. med. B.________. La specialista ha poi precisato su richiesta della Corte cantonale che ha fatto capo all'art. 9 cpv. 2 e non all'art. 9 cpv. 1 LAINF, siccome il ricorrente era esposto anche a polveri fini e a altri agenti chimici. Certo, le valutazioni della Dr. med. B.________ nel rapporto del 15 aprile 2016 sono effettivamente diffuse, ma si concentrano nel riassumere cronologicamente la situazione medica del ricorrente. In maniera perentoria insiste nel negare ogni causalitŕ, quando perň il Dr. med. C.________, il quale ha reso un referto dopo aver svolto svariate analisi, giunge al risultato opposto. Diversamente dall'opinione del medico incaricato dall'assicuratore, il Dr. med. C.________ non si spinge in mere speculazioni, ma esprime la sua opinione sulla base di aspetti oggettivi. Alla luce di ciň, sussiste per lo meno il minimo dubbio sull'affidabilitŕ delle conclusioni della Dr. med. B.________, le quali impongono una verifica piů approfondita nell'ambito di una perizia. 5.4. Contrariamente ai considerandi del Tribunale delle assicurazioni, anche il giudizio emesso il 12 luglio 1989 dal Landessozialgericht del Land dell'Assia (caso Az. L 3 U 139/85, richiamabile nell'internet all'indirizzo ), non solo mal si comprende come possa essere applicato alla presente controversia, ma addirittura non č per nulla concludente. Infatti, i giudici tedeschi innanzitutto hanno di fatto giŕ escluso il carattere di malattia professionale secondo l'allora ordinanza del Reich del 19 luglio 1911 sulle assicurazioni (giudizio, paragrafo 18). Inoltre quattro professori avevano sostanzialmente escluso in maniera coerente una causalitŕ (giudizio, paragrafi 19-24). Č vero, il giudizio tedesco fa riferimento ai cosiddetti valori MAC (consid. 4.4), che la Corte cantonale sembra far propri. Tuttavia, il Tribunale delle assicurazioni si limita a citare in maniera apodittica i giudici tedeschi, senza nemmeno tentare di svolgere un esame di probabilitŕ alla luce dei valori aggiornati (cfr. analogamente sentenza citata U 293/99 consid. 4b). 5.5. In definitiva, il giudizio cantonale non contiene gli elementi necessari per poter decidere effettivamente se la patologia possa ricadere nelle malattie professionali di cui all'art. 9 cpv. 1 o cpv. 2 LAINF. Pertanto, esso va annullato con rinvio alla Corte cantonale per nuova decisione (art. 112 cpv. 3 LTF). 6. Ne segue che il ricorso deve essere parzialmente accolto e la causa deve essere rinviata alla Corte cantonale (art. 107 cpv. 2 LTF). Per il resto, il ricorso č respinto non potendo essere accettata la richiesta principale (di merito) proposta dal ricorrente. Le spese giudiziarie seguono la soccombenza (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria: DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 con riferimento). Non si assegnano ripetibili al ricorrente, il quale non č patrocinato e non ha comprovato di aver dovuto compiere spese straordinarie (DTF 135 III 127 consid. 4 pag. 136; da ultimo sentenza 8C_392/2017 del 26 ottobre 2017 consid. 11.1 con riferimento, non pubblicato in DTF 143 V 393, ma in SVR, 2018 UV n. 5 pag. 15). Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia: 1. Il ricorso č parzialmente accolto. Il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino emesso il 7 dicembre 2017 č annullato e la causa č rinviata al Tribunale cantonale delle assicurazioni per nuova decisione. Per il resto, il ricorso č respinto. 2. Le spese giudiziarie di fr. 800.- sono poste a carico dell'INSAI. 3. Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanitŕ pubblica. Lucerna, 3 aprile 2018 In nome della I Corte di diritto sociale del Tribunale federale svizzero Il Presidente: Maillard Il Cancelliere: Bernasconi