Bundesgericht Tribunal fédéral Tribunale federale Tribunal federal 8C_455/2014{T 0/2} Sentenza del 17 febbraio 2015 I Corte di diritto sociale Composizione Giudici federali Leuzinger, Presidente, Ursprung, Parrino, cancelliere Bernasconi. Partecipanti al procedimento A.________, patrocinato dall'avv. Marco Cereghetti, ricorrente, contro Cassa malati Agrisano SA, Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG, opponente. Oggetto Assicurazione contro gli infortuni (nesso causale), ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 12 maggio 2014. Fatti: A. Il 30 gennaio 2011 A.________, nato nel 1953, titolare di un'azienda agricola, č rimasto vittima di un incidente della circolazione (tamponamento dell'automobile che lo seguiva all'imbocco di una rotonda). All'assicurato sono stati riscontrati una cervicalgia e una rigiditŕ muscolare al collo. Una risonanza magnetica cervicale ha messo in risalto tra l'altro un'artrosi disco-somatica e un'ernia discale. Cassa malati Agrisano SA, agente come assicuratore contro gli infortuni, dopo avere assunto il caso, con decisione del 20 dicembre 2012, confermata il 23 maggio 2013 su opposizione, ha dichiarato estinto il proprio obbligo di prestazioni dal 3 luglio 2012, ritenendo che, da quella data in poi, i disturbi lamentati dall'assicurato non si trovavano piů in una relazione causale naturale con l'incidente del 30 gennaio 2011. B. Adito da A.________, con giudizio del 12 maggio 2014 il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino ha respinto il ricorso. C. A.________ insorge al Tribunale federale con un ricorso in materia di diritto pubblico, chiedendo l'annullamento della pronuncia cantonale e la continuazione dell'erogazione di prestazioni. In via subordinata postula il rinvio della causa al Tribunale cantonale per completare l'istruttoria e nuova decisione. Cassa malati Agrisano SA chiede la reiezione del ricorso. A.________ non ha presentato ulteriori osservazioni. Diritto: 1. ll ricorso in materia di diritto pubblico puň essere presentato per violazione del diritto, cosě come stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto (art. 106 cpv. 1 LTF; cfr. tuttavia l'eccezione del cpv. 2), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi addotti dall'autoritŕ precedente. Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autoritŕ inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF). Se il ricorso č diretto contro una decisione di assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione contro gli infortuni puň essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti (art. 97 cpv. 2 LTF); il Tribunale federale in tal caso non č vincolato dall'accertamento dei fatti operati dall'autoritŕ (art. 105 cpv. 3 LTF). 2. 2.1. L'impugnata pronuncia, cui si rinvia, ha diffusamente presentato l'esigenza di un nesso di causalitŕ naturale e adeguato fra l'evento infortunistico e il danno alla salute per fondare un diritto a prestazioni dell'assicurazione contro gli infortuni (si vedano anche: art. 10 e 16 LAINF; art. 6 LPGA). A tale esposizione puň essere fatto riferimento. 2.2. Oggetto del contendere č la causalitŕ tra l'incidente automobilistico del 30 gennaio 2011 e il danno alla salute del ricorrente. 3. 3.1. La Corte cantonale, esponendo gli esami medici a cui č stato sottoposto il ricorrente, ha rilevato che il Dr. I._________, specialista FMH in medicina interna, il 14 febbraio 2011 ha constatato un'artrosi disco-somatica, nonché un'ernia discale. Tra l'aprile e il maggio 2011 il ricorrente č stato visitato dal Dr. B.________, specialista FMH in neurologia, il quale ha riscontrato una sindrome cervicale prevalentemente destra e una minima emisindrome sensitiva corporale destra senza partecipazione del viso. A parer suo, l'infortunio ha scatenato una sindrome giŕ preesistente. Il Dr. B.________ ha disposto una valutazione del Dr. C.________, specialista FMH in neurologia, il quale ha osservato, riservato l'approccio chirurgico, in funzione dell'evoluzione clinica e della sintomatologia dolorosa, anche la presenza di una piccola cisti articolare, la cui origine potrebbe essere anche di tipo post traumatico. Un nuovo esame, dopo risonanza magnetica, del Dr. B.________ il 12 gennaio 2012 ha messo in luce l'ernia discale e diverse cisti centrali. Nella primavera del 2012 l'assicuratore contro gli infortuni ha incaricato per una perizia il Dr. D.________, specialista FMH in chirurgia, il quale si č avvalso della consulenza del Prof. E.________, specialista FMH in neurologia. Quest'ultimo, negata una sintomatologia radicolare e una mielopatia cervicale, ha diagnosticato una sindrome del tunnel carpale a destra di media gravitŕ. Alla luce di queste risultanze il Dr. D.________ ha quindi concluso per una sindrome cervicospondilogena cronica senza sintomatologia radicolare e spinale, nonché una sindrome del tunnel carpale, bilaterale, prevalentemente a destra. Egli ha dichiarato che le ernie sono preesistenti all'incidente del 30 gennaio 2011, da cui č derivato solo un peggioramento transitorio ritornato allo stato precedente. Il Dr. B.________ ha criticato le risultanze peritali, sottolineando come l'incidente del 30 gennaio 2011 abbia causato una sintomatologia nuova. Prima dell'emanazione della decisione amministrativa, il medico fiduciario dell'assicuratore Dr. F.________ ha confermato le conclusioni peritali. 3.2. Il Prof. E.________, interpellato nel corso della procedura giudiziaria dal Tribunale delle assicurazioni, in seguito alle risultanze del consulto dell'11 novembre 2013 del Dr. C.________, il quale ha evidenziato una diminuzione della sensibilitŕ nel pollice e nell'indice, ha concluso che il peggioramente č dovuto a una alterazione degenerativa chiaramente preesistente all'infortunio. 3.3. La Corte ticinese, accertato che il ricorrente soffre di ernie discali plurisegmentali relative al rachide cervicale, la piů importante a livello C5-C6, ha ricordato che per prassi un infortunio solo eccezionalmente č all'origine di tale patologia e questo anche in caso di peggioramento duraturo di uno stato preesistente. Il giudice cantonale ha sottolineato in seguito che nessuno dei sanitari coinvolti ha preteso che le ernie discali siano state causate dall'infortunio del 30 gennaio 2011 e, fondandosi sul parere di diversi medici, ha anche negato un aggravamento radiologicamente dimostrato, distinto dalla progressione dipendente dall'etŕ, il quale sarebbe potuto essere decisivo ai fini dell'erogazione di prestazioni. La Corte cantonale ha osservato che persino il Dr. B.________ in primo tempo non ha dichiarato come dimostrato radiologicamente un aggravamento direzionale dello stato preesistente, ma anche in seguito non č stato in grado di dimostrare alla luce delle indagini radiologiche in che cosa consista il peggioramento. Il referto del Dr. C.________ del 21 febbraio 2013 č stato considerato non decisivo, poiché da un lato il Prof. E.________ ha negato la presenza di cisti o rotture legamentari e da un altro lato perché lo stesso Dr. C.________ con il parere del 13 marzo 2013 non si č riconfermato nella sua analisi. Nessuno specialista pretenderebbe poi che l'infortunio abbia causato un danno aggiuntivo rispetto a quello preesistente. Alla luce di ciň, il Tribunale cantonale ha quindi concluso che l'incidente del 30 gennaio 2011 ha solo aggravato transitoriamente lo stato della colonna cervicale dell'assicurato. In assenza di fratture traumatiche dei corpi vertebrali o di lesioni strutturali al rachide, dopo 3-4 mesi, rispettivamente 8-9 mesi, le conseguenze devono ritenersi estinte. 4. Il ricorrente contesta innanzitutto l'accertamento della Corte cantonale secondo cui nessuno dei medici coinvolti avrebbe preteso che le ernie discali siano state causate dall'incidente. A parer suo il giudice ticinese avrebbe mal interpretato i pareri del Dr. B.________ e del Dr. C.________, i quali avrebbero concluso per un peggioramento della colonna cervicale. Egli critica poi le conclusioni del Prof. E.________ e sottolinea come il Dr. C.________ non abbia smentito in un secondo tempo il proprio parere. Nel caso concreto mancherebbe inoltre una perizia giudiziaria. Il ricorrente sottolinea che il Dr. C.________ ha evidenziato la presenza di cisti a livello dell'articolazione C5-C6 con rottura. Il ricorrente contesta quindi l'estinzione del nesso di causalitŕ e il raggiungimento dello "status quo ante" nel luglio 2012, poiché ciň sarebbe confermato dai medici curanti e dimostrato dall'attuale inabilitŕ lavorativa dell'assicurato. A tal riguardo si richiamata ai referti del Dr. B.________, che ha accertato l'insorgenza di una sintomatologia tutta nuova. Il ricorrente sottolinea come non si possa ritenere estinto il nesso di causalitŕ. 5. 5.1. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove č in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore, il quale č parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione č un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. 136 V 376 consid. 4 pag. 377 segg.). Per quanto riguarda l'imparzialitŕ e l'attendibilitŕ di simili prove, devono tuttavia essere poste esigenze severe (DTF 122 V 157). Per la piů recente giurisprudenza del Tribunale federale, nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull'affidabilitŕ e sulla concludenza dei pareri medici interni dell'assicurazione, occorrerŕ sottoporre l'assicurato a perizia medica esterna (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 469 seg.). Giova altresě ricordare che di principio deve essere considerato con la necessaria prudenza l'avviso dei medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353, per cui, secondo esperienza comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi in favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce a quest'ultimo). 5.2. Il Dr. D.________ e il Prof. E.________ nel loro referto del 2 luglio 2012, pur riscontrando alcune sintomatologie, hanno negato una correlazione di queste ultime con l'incidente del 30 gennaio 2011. Il Dr. B.________ contesta nel suo referto del 29 agosto 2012 le valutazioni degli specialisti, sottolineando come lo status quo ante non fosse raggiunto el'incidente abbia provocato una sintomatologia nuova, senza tuttavia esprimersi sulla causalitŕ naturale o adeguata. Giŕ nella sua nota del 24 novembre 2012 il Dr. D.________ ha emesso puntualmente dubbi in merito alla valutazione del Dr. B.________, riconfermando che le sintomatologie espresse dall'assicurato fossero preesistenti all'incidente del 30 gennaio 2011, posto anche come l'evento sia avvenuto a bassa velocitŕ. Fondandosi su una valutazione biomeccanica del 2 luglio 2013, il Dr. B.________ conclude nel referto del 27 novembre 2013 che i disturbi lamentati dall'assicurato sono spiegabili con gli effetti dell'incidente. Tale valutazione biomeccanica tuttavia si limita a riferire che l'evento occorso al ricorrente non si distingue da altri, senza sbilanciarsi a trarre conclusioni sul nesso di causalitŕ. Analoga sorte per gli accertamenti del Dr. C.________. Per contro, ancora durante l'istruttoria in sede giudiziaria cantonale il Prof.E.________ non ha certificato un danno aggiuntivo. 5.3. Alla luce di questi accertamenti, il Tribunale federale non ha motivi per scostarsi dall'accertamento della Corte cantonale. Se č vero che al ricorrente č stato rilevato un danno alla salute, č anche vero che non puň essere ritenuto errato l'accertamento del Tribunale cantonale, il quale ha concluso che l'infortunio del 30 gennaio 2011 non ha causato un danno aggiuntivo rispetto a quello preesistente. In particolare non č stato dimostrato, da un punto di vista radiologico e fatta salva un'alterazione degenerativa non imputabile all'infortunio in questione, un aggravamento duraturo dello stato di salute dell'assicurato rispetto a quello che aveva prima dell'infortunio.Per prassi invalsa oltretutto, come giŕ riferito anche dal giudice cantonale, un'ernia discale puň solo essere eccezionalmente correlata a un'infortunio (cfr. anche sentenza 8C_508/2008 del 22 ottobre 2008 consid. 4 con riferimenti). Il ricorrente, pur citando il parere di alcuni specialisti, non si confronta per il resto con la pronuncia cantonale, segnatamente con la causalitŕ fra danno alla salute e l'incidente del 30 gennaio 2011. 6. Ne segue che il ricorso dev'essere respinto. Le spese seguono la soccombenza (art. 66 cpv. 1 LTF). Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia: 1. Il ricorso č respinto. 2. Le spese giudiziarie di fr. 800.- sono poste a carico del ricorrente. 3. Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanitŕ pubblica. Lucerna, 17febbraio 2015 In nome della I Corte di diritto sociale del Tribunale federale svizzero La Presidente: Leuzinger Il Cancelliere: Bernasconi