Bundesgericht Tribunal fédéral Tribunale federale Tribunal federal {T 0/2} 8C_55/2015 Arręt du 12 février 2016 Ire Cour de droit social Composition MM. et Mme les Juges fédéraux Maillard, Président, Ursprung, Frésard, Heine et Wirthlin. Greffičre : Mme von Zwehl. Participants ŕ la procédure A.________, représenté par Me Daniel Känel, avocat, recourant, contre Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée. Objet Assurance-accidents (soins médicaux; traitement médical), recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Fribourg, Cour des assurances sociales, du 25 novembre 2014. Faits : A. A.________, né en 1953, était employé par l'entreprise B.________ SA en qualité de mécanicien sur machines textiles et, ŕ ce titre, assuré obligatoirement contre le risque d'accidents auprčs de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA). Le 27 aoűt 2007, il a fait une chute du haut d'une machine et s'est blessé ŕ sa main droite. Le docteur C.________ a diagnostiqué une rupture sous-cutanée de la bandelette centrale de l'appareil extenseur au niveau du 5čme doigt, et prescrit un traitement conservateur. La CNA a pris en charge le cas. En raison de la persistance de ses douleurs, l'assuré a été opéré par le docteur C.________ le 10 décembre 2007. L'évolution a été défavorable, ce qui a motivé un séjour de rééducation intensive ŕ la Clinique D.________ oů les médecins ont posé le diagnostic d'une algodystrophie du 5čme rayon de la main droite et de capsulite rétractile de l'épaule gauche. Malgré les traitements entrepris durant ce séjour, l'assuré s'est plaint de douleurs continuelles au niveau de sa main droite irradiant vers l'épaule. Le docteur E.________, neurologue, a constaté une légčre atteinte du nerf cubital au coude (rapport du 27 novembre 2008). Un état anxio-dépressif réactionnel a été mis en évidence. Par la suite, l'assuré a également présenté des douleurs aux hanches et au bas du dos. A partir d'avril 2009, la doctoresse F.________, du Cabinet d'antalgie G.________, a prodigué ŕ l'assuré, ŕ intervalles réguliers de trois mois, un traitement médical sous la forme de perfusions de médicaments antalgiques, en particulier de kétamine (médicament KetalarŽ), visant ŕ élever le seuil douloureux. Elle a indiqué que dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire, ce traitement avait eu un bénéfice certain. La CNA a chargé l'un de ses médecins d'arrondissement, le docteur H.________, de procéder ŕ un examen médical final. Ce médecin a retenu que l'assuré gardait comme séquelle de l'accident une impotence résiduelle du 5čme doigt entraînant une faiblesse de la main droite et que cette limitation restait compatible avec une activité industrielle légčre (rapport du 5 aoűt 2009). La doctoresse F.________ ayant demandé l'accord de la CNA pour poursuivre le traitement ŕ la kétamine, le docteur I.________, neurologue, rattaché ŕ la division de médecine des assurances de la CNA, a estimé nécessaire de soumettre l'assuré ŕ un nouvel examen neurologique. Le docteur E.________ a constaté que l'examen électrologique s'était normalisé par rapport ŕ la premičre consultation et déclaré qu'il ne trouvait pas d'explication neurologique aux douleurs articulaires multiples de l'assuré; il suspectait un trouble somatoforme (rapport du 26 octobre 2010). Dans une appréciation du 25 octobre 2011, le docteur I.________ a conclu que les troubles ŕ la main droite n'étaient pas consécutifs ŕ un syndrome douloureux neuropathique d'origine accidentelle, si bien que le traitement médical préconisé n'était pas ŕ charge de l'assureur-accidents. Par décision du 11 février 2011, la CNA a octroyé ŕ l'assuré une rente fondée sur un degré d'invalidité de 22% dčs le 1 er janvier 2010 ainsi qu'une indemnité pour atteinte ŕ l'intégrité d'un taux de 6%. L'assuré s'est opposé ŕ cette décision. Dans un complément ŕ son opposition, il a requis la continuation de la prise en charge du traitement ŕ la kétamine en s'appuyant sur les prises de positions des docteurs F.________ et J.________ (du Centre anti-douleur). Ces médecins retenaient un CRPS (Complex regional pain syndrome) et attestaient l'effet positif de ce traitement sur le maintien de sa capacité de travail résiduelle grâce ŕ une diminution de ses douleurs. Dans une nouvelle décision du 23 octobre 2012, la CNA a partiellement admis l'opposition en ce sens qu'elle a prolongé le versement de l'indemnité journaličre jusqu'au 31 octobre 2010 et fixé la naissance du droit ŕ la rente au 1 er novembre 2010. Elle l'a écartée pour le surplus. B. L'assuré a déféré cette derničre décision ŕ la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal fribourgeois, qui a rejeté son recours (jugement du 25 novembre 2014). C. A.________ interjette un recours en matičre de droit public. Il conclut ŕ ce que la CNA soit condamnée ŕ prendre en charge les frais du traitement ŕ la kétamine prescrit par la doctoresse F.________ au-delŕ du 31 décembre 2010; subsidiairement, ŕ ce qu'une expertise médicale soit ordonnée pour déterminer le caractčre adéquat et approprié de ce traitement médical. La CNA conclut au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé ŕ se déterminer. Considérant en droit : 1. Lorsque - comme en l'espčce - le litige porte uniquement sur la prise en charge d'un traitement médical, soit une prestation en nature de l'assurance-accidents, le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente. Il peut toutefois rectifier ou compléter d'office les constatations de cette autorité si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 97 et 105 LTF). Cette disposition vise en particulier la violation de l'interdiction constitutionnelle de l'arbitraire (ATF 134 V 53 consid. 4.3 p. 62). 2. L'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, ŕ savoir notamment au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, ainsi qu'aux médicaments et analyses ordonnés par celui-ci (art. 10 al. 1 let. a et b LAA). Le traitement médical n'est alloué qu'aussi longtemps que sa continuation est susceptible d'apporter une sensible amélioration de l'état de santé de l'assuré. Il cesse dčs la naissance du droit ŕ la rente (art. 19 al. 1, 2čme phrase, LAA). Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 ŕ 13 LAA) sont accordées ŕ son bénéficiaire aux conditions énumérées ŕ l'art. 21 al. 1 LAA, soit notamment lorsqu'il a besoin de maničre durable d'un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain (let. c). Ainsi, les conditions du droit ŕ la prise en charge des frais de traitement médical diffčrent selon que l'assuré est ou n'est pas au bénéfice d'une rente (ATF 116 V 41 consid. 3b p. 45). 3. En se référant ŕ l'arręt U 252/01 de l'ancien Tribunal fédéral des assurances, la cour cantonale a considéré que le droit éventuel de l'assuré ŕ la prise en charge du traitement litigieux devait ętre examiné ŕ l'aune de l'art. 10 al. 1 LAA. En effet, l'assuré avait attaqué la décision sur opposition également sous l'angle de son droit ŕ la rente. Celle-ci n'était pas entrée en force et la rente n'était donc pas fixée au sens de l'art. 21 al. 1 LAA. Cela étant, sur la base des explications fournies par la doctoresse F.________, la cour cantonale a retenu que le traitement ŕ la kétamine permettait de soulager passagčrement les douleurs chroniques de l'assuré sans toutefois apporter d'amélioration sensible de son état de santé. Partant, la CNA n'avait pas ŕ en assumer la prise en charge au titre de l'art. 10 al. 1 LAA postérieurement au 31 décembre 2010. A cela s'ajoutait que l'injection, ŕ faibles doses, du médicament KetalarŽ pour élever le seuil douloureux en cas de syndrome douloureux chronique correspondait ŕ un usage "hors étiquette" de ce médicament dont l'indication autorisée est l'induction d'une anesthésie générale. Or une telle utilisation du médicament ne donnait pas lieu ŕ un remboursement dans l'assurance-maladie obligatoire et il devait en aller de męme dans l'assurance-accidents. Enfin, de l'aveu męme de la doctoresse F.________, il ne s'agissait pas d'une thérapie scientifiquement reconnue, ce qui justifiait également que l'assurance-accidents ne la prenne pas en charge. 4. Le recourant invoque une violation du droit fédéral. Il fait valoir que la question litigieuse doit ętre examinée au regard des conditions de l'art. 21 al. 1 LAA puisque l'intimée lui alloue une rente de 22% depuis le 1 er novembre 2010. Selon lui, le fait qu'il a contesté la décision de rente pour se voir reconnaître un degré d'invalidité supérieur n'y change rien. Il ressortait des pičces qu'il avait produites que le traitement ŕ la kétamine lui permettait de conserver sa capacité de travail résiduelle et qu'il n'existait pas d'autre alternative thérapeutique. Dans ce contexte, il reproche également ŕ la cour cantonale d'avoir retenu qu'il n'avait plus retravaillé aprčs l'opération du 10 décembre 2007, ce qui était faux. Grâce aux injections de kétamine dont il avait bénéficié, il avait pu reprendre un travail ŕ 50% ŕ partir du mois d'aoűt 2010 auprčs du Centre d'intégration professionnelle, ce qui lui procurait un revenu complémentaire de 22'000 fr. par année. C'était également ŕ tort que la cour cantonale se référait aux principes applicables en matičre d'assurance-maladie obligatoire pour déterminer l'étendue de la prise en charge du traitement médical par l'assureur-accidents. Le droit ŕ cette prestation dépendait de conditions spécifiques ŕ chacune de ces branches d'assurance. A tout le moins, aurait-elle dű ordonner une expertise sur le caractčre adéquat et approprié dudit traitement avant de rejeter ses conclusions. 5. Dans l'arręt U 252/01, l'ancien Tribunal fédéral des assurances avait été saisi d'un recours interjeté par un assuré contre le refus de l'assureur-accidents (confirmé en derničre instance cantonale) de prendre en charge une opération chirurgicale au titre de l'art. 21 al. 1 LAA, ŕ un moment oů une procédure parallčle sur le droit ŕ la rente de cet assuré était encore pendante devant le tribunal cantonal. La cour fédérale a retenu que tant que la décision de rente n'était pas entrée en force, la rente ne pouvait ętre considérée comme fixée au sens de l'art. 21 al. 1 LAA. En effet, le juge appelé ŕ se prononcer sur la décision de rente pourrait retenir que la poursuite du traitement médical était susceptible d'apporter une amélioration sensible de l'état de santé de l'assuré, ce qui aurait pour effet de différer la fixation de la rente au sens de l'art. 19 al. 1 LAA. C'est pourquoi, l'assureur-accidents - et le juge en cas de recours - devait examiner le bien-fondé de la demande de prise en charge de l'opération chirurgicale selon les conditions de l'art. 10 al. 1 LAA. La présente configuration est toutefois différente puisque ce sont en l'espčce les męmes juges dans la męme procédure qui avaient ŕ traiter de tous les aspects du droit aux prestations de l'assuré. Dčs lors que la cour cantonale a confirmé la stabilisation de l'état de santé de celui-ci au 1 er novembre 2010 ainsi que le passage ŕ la rente ŕ cette date - ce qui n'était au demeurant pas contesté par le recourant -, on ne voit pas d'obstacle ŕ considérer que la rente est fixée au sens de l'art. 21 al. 1 LAA męme si la décision de rente n'est pas encore formellement entrée en force parce que l'intéressé a conclu ŕ la reconnaissance d'un degré d'invalidité supérieur ŕ celui fixé par cette décision. Quoi qu'il en soit, cela ne conduit toutefois pas ŕ l'admission du recours pour les raisons qui suivent. 6. 6.1. La cour cantonale a considéré, ŕ l'instar de l'intimée, que les atteintes résiduelles en lien avec l'accident consistent en une impotence du 5čme doigt et une diminution de la force de la main droite et que l'assuré dispose d'une capacité de travail entičre dans une activité respectant les limitations fonctionnelles découlant de ces atteintes. Elle a nié l'existence de séquelles neurologiques sous la forme d'un CRPS dont la CNA aurait ŕ répondre. Le recourant n'a soulevé aucune critique ŕ cet égard. Cette constatation lie donc le Tribunal fédéral. Or, la doctoresse F.________, comme cela ressort de sa prise de position du 27 juin 2011, a posé l'indication d'un traitement ŕ la kétamine parce qu'elle retient chez l'assuré des douleurs d'origine neuropathique. L'intimée ne saurait toutefois ętre tenue de prendre en charge un traitement relatif ŕ un diagnostic qu'elle n'a pas admis comme étant consécutif ŕ l'accident assuré. 6.2. De plus, et indépendamment de cet aspect, il est admis en jurisprudence comme en doctrine que le traitement médical doit ętre scientifiquement reconnu pour ętre pris en charge par l'assurance-accidents: l'assuré n'a pas droit ŕ la prise en charge de traitements expérimentaux, pas plus que l'assureur ne saurait lui imposer de tels traitements (voir ATF 123 V 53 consid. 2b/bb p. 59; RAMA 2000 n° U 395 p. 317 consid. 5a, U 160/98; JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L'assurance-accidents obligatoire (avec des aspects de l'assurance-militaire), in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3čme éd. 2016, p. 969 n° 198; ALEXANDRA RUMO-JUNGO, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4čme éd. 2012, ad. art. 54 LAA, p. 244; ALFRED MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2čme éd. 1989, p. 291). A cet égard, l'assureur-accidents s'inspire en principe de la jurisprudence relative ŕ l'assurance-maladie (critčre de l'efficacité posé par l'art. 32 al. 2 LAMal). Une méthode de traitement est considérée comme éprouvée par la science médicale, c'est-ŕ-dire réputée scientifiquement reconnue, si elle est largement admise par les chercheurs et les praticiens (ATF 123 V 53 consid. 2b/aa p. 58). Quant ŕ la prise en charge des médicaments, l'art. 71 al. 2 OLAA (RS 832.202) prévoit qu'ils sont remboursés par les assureurs d'aprčs les listes qui ont été établies conformément ŕ l'art. 52 al. 1 de la LAMal. En l'espčce, le médicament KetalarŽ et le spray nasal ŕ la kétamine ne figurent pas sur la liste des spécialités établie par l'Office fédéral de la santé publique. D'autre part, il ressort des articles scientifiques produits par la doctoresse F.________ que l'injection intraveineuse de kétamine ŕ faibles doses pour combattre la douleur en est encore ŕ un stade expérimental męme si quelques études ont montré une certaine efficacité dans le traitement des douleurs ŕ prédominance neuropathique grâce ŕ la propriété de la kétamine de bloquer les récepteurs NMDA (acide-N-méthyl-D-aspartique). Il y est également relevé que la kétamine a des effets secondaires et qu'il subsiste de nombreuses interrogations liés ŕ l'utilisation de cet agent analgésique puissant en dehors de son usage médical premier qui est l'induction d'une anesthésie générale. On ne peut donc considérer qu'il s'agit d'un traitement scientifiquement éprouvé et reconnu. Le fait que la clinique oů exerce la doctoresse F.________ a établi des protocoles pour un tel usage de la kétamine ou que l'Hôpital K.________ administrerait également des traitements similaires ne signifie pas encore que cette application thérapeutique serait largement admise par les chercheurs et les praticiens. On peut du reste noter que la caisse-maladie du recourant a refusé de rembourser le traitement litigieux, faute notamment de son caractčre scientifiquement reconnu, aprčs avoir pris l'avis de son médecin-conseil (voir la décision sur opposition de L.________ Assurance Maladie SA du 17 décembre 2013). 6.3. Vu ce qui précčde, le résultat auquel est parvenu la cour cantonale n'est pas critiquable et le recours doit ętre rejeté. 7. Le recourant, qui succombe, supportera les frais judiciaires (art. 66 al. 1 LTF). Il n'a pas droit ŕ des dépens (art. 68 al. 1 LTF). Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce : 1. Le recours est rejeté. 2. Les frais judiciaires, arrętés ŕ 800 fr., sont mis ŕ la charge du recourant. 3. Le présent arręt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Fribourg, Cour des assurances sociales, et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 12 février 2016 Au nom de la Ire Cour de droit social du Tribunal fédéral suisse Le Président : Maillard La Greffičre : von Zwehl