Bundesgericht Tribunal fédéral Tribunale federale Tribunal federal {T 0/2} 8C_828/2008 Urteil vom 9. Februar 2009 I. sozialrechtliche Abteilung Besetzung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Maillard, Gerichtsschreiber Grunder. Parteien H.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Paul Ramer, substituiert durch Rechtsanwältin Esther Ruoss Vögeli, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin. Gegenstand Unfallversicherung, Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 9. Juli 2008. Sachverhalt: A. Die 1963 geborene H.________ arbeitete seit 25. Juli 2005 bei der P.________ AG in einem Vollzeitpensum als Sachbearbeiterin und war dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert. Am 22. Dezember 2005 stürzte sie mit dem Velo in einem Kreisverkehrsplatz wegen eines rechtsabbiegenden Personenwagens, dessen Lenker sie übersehen hatte. Die Ärzte des Spitals X.________, wo die Versicherte vom 22. bis 29. Dezember 2005 hospitalisiert war, diagnostizierten am 30. Dezember 2005 im Bereich des Beckens einen knöchernen Ausriss der Adduktorenmuskulatur links, eine hintere Schambeinastfraktur links sowie fragliche Absprengung am Trochanter major links bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus, Hyperthyreose und Status nach Sudeck bei Handoperation rechts (vgl. auch Bericht der Klinik Y.________ vom 13. Januar 2006). Trotz der ab 30. Dezember 2005 bis 1. Februar 2006 in der Klinik Y.________ stationär durchgeführten intensiven Therapien verblieb eine Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf von 50 %; prognostisch betrachtet war mittelfristig mit einer vollständigen Rehabilitation zu rechnen (Austrittsbericht vom 9. Februar 2006). Wegen des schleppenden Verlaufs ordnete der Hausarzt Dr. med. M.________, Allgemeine Medizin FMH, weitere fachmedizinische Abklärungen an (Bericht vom 12. April 2006), die keinen die Hüftbeschwerden erklärbaren Befund ergaben (Berichte des Spitals X.________ vom 13. und 18. April, 2., 12. und 26. Mai sowie 22. Juni 2006). Die Klinik Z._________, Rehabilitationszentrum, Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation des Bewegungsapparates, wo sich die Versicherte vom 16. August bis 13. September 2006 aufhielt, bestätigte eine hälftige Arbeitsunfähigkeit und leitete weitere Abklärungen ein (Bericht vom 3. Oktober 2006). Laut Auskünften des Spital A.________ vom 5. Oktober 2006 lag hinsichtlich der Schulterproblematik links ein rein musculo-skelettarer Prozess vor; im Bereich des linken Beckens war am ehesten eine inaktivitätsbedingte Parese der Hüftbeuger bei unauffälligem elektrophysiologischem Befund ohne Hinweis auf eine Läsion des Plexus brachialis und lumbosakralis links, nach sensibler Polyneuropathie bei Diabetes mellitus, anzunehmen. Gemäss Bericht des Dr. med. K.________, FMH Innere Medizin und Rheumatologie, vom 29. November 2006 entsprach die Symptomatik in der linken Schulter klinisch und radiologisch (diskrete synoviale Reizung bei sonst unauffälliger Sonographie) einer adhäsiven Kapsulitis. Dr. med. N.________, Orthopädie, kam aufgrund einer Anfrage der SUVA vom 8. Januar 2007 in einer undatierten Aktenbeurteilung zum Schluss, die somatischen Unfallfolgen seien bei vollständig ausgeheilter Schambeinastfraktur durch weitere medizinische Massnahmen nicht mehr zu bessern; die frozen shoulder beidseits (links mehr als rechts) hätten keinen Zusammenhang mit dem Unfall; es bestehe keine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit mehr. Gestützt darauf teilte die SUVA der Versicherten mit (Schreiben vom 22. Januar 2007), dass ab 1. Februar 2007 eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe, weshalb auf Ende Januar hin die Taggeldleistungen eingestellt würden. Nach weiteren ärztlichen Auskünften (des Spitals X.________ vom 5. April 2007 [Skelettszintigraphie]; des Dr. med. M.________ vom 3. Mai 2007; der Kreisärztin Dr. med. U._________, FMH Physikalische Medizin und und Rehabilitation, Sportmedizin SGSM, SUVA, vom 6. Juli 2007) stellte die SUVA mit Verfügung vom 17. August 2007 - unter Verneinung eines adäquaten Kausalzusammenhangs der weiterhin geltend gemachten gesundheitlichen Beschwerden mit dem Unfall - die Heilbehandlung ab 1. September 2007 ein. Eine Einsprache, mit der ein Bericht des Dr. med. N.________ vom 18. Januar 2007 aufgelegt wurde, wies sie ab (Einspracheentscheid vom 15. Oktober 2007). B. Hiegegen liess H.________ unter Auflage zusätzlicher ärztlicher Stellungnahmen (der Klinik B._________ vom 27. November 2007 und 23. Juni 2008 sowie des Dr. med. K.________ vom 25. und 31. Oktober sowie 15. November 2007) Beschwerde einreichen. Mit Entscheid vom 9. Juli 2008 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau das Rechtsmittel ab. C. H.________ lässt mit Beschwerde Auskünfte der Klinik B._________ vom 3. September 2008 und des Dr. med. K.________ vom 1. Oktober 2008 auflegen und das Rechtsbegehren stellen, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Sache "zur weiteren Abklärung und Verfügung an die Vorinstanz zurückzuweisen". Mit späteren Eingaben werden ein von der Invalidenversicherung eingeholtes Gutachten der MEDAS, Medizinische Abklärungsstelle, vom 10. November 2008 (mit Konsilien des Psychiatrie-Teams C.________ vom 2. September 2008 sowie des Dr. med. S.________, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, vom 1. September 2008) sowie Berichte der Klinik B._________ vom 13. November und 16. Dezember 2008 aufgelegt. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Erwägungen: 1. Gemäss Art. 99 Abs. 1 BGG dürfen neue Tatsachen und Beweismittel nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt. Nach Art. 97 Abs. 2 BGG kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts gerügt werden, wenn sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung richtet. Das Bundesgericht ist dabei nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden (Art. 105 Abs. 3 BGG). Ob aus dieser Gesetzeslage zu schliessen ist, dass neue Beweismittel - wie vorliegend u.a. das Gutachten der MEDAS vom 10. November 2008 - zuzulassen sind, sofern sie form- und fristgerecht eingebracht werden, muss hier mit Blick auf die nachfolgenden Erwägungen nicht weiter nachgegangen werden. 2. Prozessthema bildet die Frage, ob die Beschwerdeführerin ab 1. Februar 2007 weiterhin Anspruch auf Taggeld und ab 1. September 2007 auf Heilbehandlung der obligatorischen Unfallversicherung hat. 3. 3.1 Das kantonale Gericht gelangte in einlässlicher Würdigung der medizinischen Unterlagen zum Schluss, dass die ärztlich diagnostizierte retraktile Kapsulitis an der linken Schulter im Wesentlichen Folge des vorbestehenden Diabetes mellitus war, zumal schon vor dem Unfall ähnliche Beschwerden im rechten Schulter-/Armgelenk vorhanden gewesen waren. Der natürliche Kausalzusammenhang mit dem Unfall war daher nicht überwiegend wahrscheinlich. Für die geklagten Beschwerden im Bereiche der Hüfte und des Beckens konnte nach vollständig konsolidierter Schambeinastfraktur weder klinisch noch radiologisch ein medizinisches Korrelat gefunden werden, weshalb davon auszugehen war, dass keine Unfallfolgen mehr vorlagen. 3.2 3.2.1 Das kantonale Gericht hat sich mit dem Einwand der Beschwerdeführerin, der von der SUVA im Rahmen einer kreisärztlichen Beurteilung konsultierte Dr. med. N.________ erwecke den Anschein von Befangenheit, einlässlich auseinandergesetzt. Den nicht zu beanstandenden Erwägungen im angefochtenen Entscheid ist einzig beizufügen, dass die undatierte Aktenbeurteilung dieses Arztes auf die SUVA-Anfrage vom 8. Januar 2007 hin nicht in Widerspruch zu dessen Auskünften vom 18. Januar 2007 steht. Darin wurde lediglich der Befund wiederholt, dass die gesundheitlichen Beeinträchtigungen medizinisch unklar waren, wobei der Diabetes mellitus im Vordergrund stand. Mit der Vorinstanz ergibt sich aus den medizinischen Akten klar, dass die diagnostizierte frozen shoulder (oder retraktile Kapsulitis) beidseits nicht unfallbedingt sein kann. Dem Einwand, diese Symptomatik sei durch die aufgrund der Schambeinastfraktur notwendig gewordene Verwendung von Gehstöcken, mithin einer Mehrbelastung der Schulter- und Armgelenke, entstanden, kann nicht beigepflichtet werden. Schon kurze Zeit nach dem Unfall vom 22. Dezember 2005 empfahl das Spital X.________ der Versicherten, die Stöcke beim Gehen wegzulassen und weiterhin unter Anleitung die Muskelfunktionen, insbesondere die Beckenmuskulatur zu trainieren (Bericht vom 26. Mai 2006). Daraus ist zu schliessen, dass aus ärztlicher Sicht schon früh eine vollständige Mobilisierung der Hüftgelenke zuzumuten war. Damit übereinstimmend kam die Klinik B._________ (Bericht vom 27. November 2007) zum Ergebnis, dass die Ursache der retraktilen Kapsulitis links weder anhand der radiologischen Aufnahmen, noch der klinischen Untersuchungen geklärt werden konnte. Die Ärzte wiesen auf die ungünstigen gesundheitlichen Bedingungen der Versicherten hin, die seit Jahren an einem Diabetes mellitus sowie einer Hypothyreose leidet. Dr. med. K.________ stellte im Bericht vom 15. November 2007 lediglich einen zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Unfall und den Schulterbeschwerden fest. Seiner Auffassung, in solchen Fällen müsse die Kausalitätsfrage zugunsten der Patienten entschieden werden, liegt die beweisrechtlich unzulässige Regel "post hoc ergo propter hoc" zugrunde, wie die Vorinstanz richtig erwogen hat. In Anbetracht der Beweislage hat das kantonale Gericht zu Recht einen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehenden natürlichen Zusammenhang zwischen den beidseitig bestehenden Schulter- und Armbeschwerden und dem Unfall vom 22. Dezember 2005 verneint. An dieser Beurteilung ändert das letztinstanzlich aufgelegte Gutachten der MEDAS vom 9. November 2008 nichts. Danach waren für die chronische ankylosierende Periarthroapathia humeroscapularis links mehr als rechts ätiologisch in erster Linie der insulinpflichtige Diabetes mellitus mit axonaler Neuropathie (Erstdiagnose 1976), eine subklinische Hypothyreose (Status nach Hashimoto-Thyreoiditis 1993/94) als bekannte Co-Faktoren einer adhäsiven Kapsulitis sowie im Bereich der rechten Hand ein postoperativer Residualzustand (nach Synovektomie und Denervation 1993/1994) bei anderseits möglicher Schulterprellung links nach Fahrradsturz (22. Dezember 2005) zu nennen. Die erstbehandelnden Ärzte des Spitals X.________ hielten hinsichtlich der linken Schulter und des linken Armes keine Beschwerden fest, weshalb nicht nachgewiesen ist, dass die Versicherte beim Unfall vom 22. Dezember 2005 eine Schulterprellung erlitten hatte. 3.2.2 Was die unstreitig konsolidiert abgeheilte Schambeinastfraktur und deren allfällige Folgen anbelangt, hat die Vorinstanz entgegen den Einwänden der Beschwerdeführerin nicht einzig die Schlussfolgerungen der Frau Dr. med. U._________ (kreisärztlicher Untersuchungsbericht vom 6. Juli 2007) übernommen. Sie berücksichtigte auch die Auskünfte der Klinik Z._________ vom 3. Oktober 2006, wonach die angegebenen Beeinträchtigungen in der linken Hüfte mit Beuger- und Streckerschwäche aus rheumatologischer Sicht nicht interpretiert werden konnten, sowie des Spital A.________ vom 5. Oktober 2006, laut welchen die Hüftbeschwerden weitgehend inaktivitätsbedingt waren. Nicht ersichtlich ist in diesem Zusammenhang, inwiefern Frau Dr. med. U._________ voreingenommen gewesen sein soll. Die Kreisärztin legte gestützt auf eine umfassende Darstellung der Anamnese, eine eigene klinische Exploration der Versicherten vom 6. Juli 2007 sowie unter Beurteilung der radiologischen Aufnahmen vom 18. Januar 2007 (Beckenübersicht) und 5. April 2007 (Skelettszintigraphie) plausibel dar, dass für die geklagten Hüft-/Beckenschmerzen kein objektives Substrat mehr feststellbar war, weshalb diese aus medizinischer Sicht nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Unfallfolgen gewertet werden konnten. Der vorinstanzlich eingereichte Bericht der Klinik B._________ vom 23. Juni 2008 steht diesem Ergebnis nicht entgegen, nachdem darin erneut festgestellt wurde, dass weder klinisch noch radiologisch (Arthro-MRI vom 23. Juni 2008 in der Klinik D.________) ein die geklagten Beschwerden erklärbarer unfallbedingter Befund erhoben werden konnte. Dies betraf u.a. auch die radiologisch neu entdeckte Labrumläsion, welche gemäss Diagnose degenerativen Ursprungs war. Nichts anderes ist dem fast gleichlautenden letztinstanzlich aufgelegten Bericht der Klinik B._________ vom 3. September 2008 zu entnehmen. Hinsichtlich der Angaben des Dr. med. K.________ vom 1. Oktober 2008 an die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin wird auf das in vorstehender Erwägung Gesagte verwiesen. Die MEDAS legt im Gutachten vom 10. November 2008 mangels Fragestellung nicht dar, ob die geklagten Hüft-/Beckenbeschwerden unfallkausal sind. Dasselbe trifft zu für den Operationsbericht der Klinik B._________ vom 16. Dezember 2008. Insgesamt betrachtet ist daher der kantonale Entscheid, mit welchem ab 1. September 2007 ein natürlicher Kausalzusammenhang der weiterhin geklagten Hüft-/Beckenbeschwerden mit dem Unfall vom 22. Dezember 2005 verneint wurde, nicht zu beanstanden. 3.2.3 Was schliesslich den geltend gemachten Taggeldanspruch vom 1. Februar bis 1. September 2007 anbelangt, wird auf die Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen, wonach die Versicherte in diesem Zeitraum im angestammten Beruf als kaufmännische Sachbearbeiterin unfallbedingt nicht mehr eingeschränkt gewesen war. 4. Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1 BGG). Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt. Luzern, 9. Februar 2009 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: Ursprung Grunder