Bundesgericht Tribunal fédéral Tribunale federale Tribunal federal 8C_830/2015 {T 0/2} Urteil vom 20. Juni 2016 I. sozialrechtliche Abteilung Besetzung Bundesrichter Maillard, Präsident, Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Heine, Gerichtsschreiberin Polla. Verfahrensbeteiligte Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdeführerin, gegen A.________, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Altermatt, Beschwerdegegner. Gegenstand Unfallversicherung, Beschwerde gegen den Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft vom 13. August 2015. Sachverhalt: A. Der 1973 geborene A.________ war als Bodenleger bei der B.________ GmbH tätig gewesen und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Mit Schadenmeldung vom 22. Mai 2014 wurde der SUVA mitgeteilt, A.________ sei am 9. Mai 2014 ausgerutscht, als er eine Garagenrampe mit Plastikfolie830 habe überdecken wollen. Nach zwei bis drei Tagen habe er seine Finger (rechts) nicht mehr gespürt. Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Dr. med. C.________, Facharzt für Chirurgie, Kreisarzt der SUVA, erläuterte am 14. August 2014, ein initial differentialdiagnostisch vermutetes beginnendes Complex Regional Pain Syndrom (CRPS) habe sich nicht bestätigt. Radiologisch sei am 11. Juli 2014 ein mehrkammeriges Handgelenksganglion ulnar palmar in der Region der Guyon-Loge, welches vermutlich zu einer Beeinträchtigung des Nervus ulnaris führe, festgestellt worden. Das Ganglion sei aller Wahrscheinlichkeit nach Ursache des geklagten Syndroms, mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit sei dieses jedoch nicht als Folge des Ereignisses vom 9. Mai 2014 anzusehen. Gestützt auf die kreisärztlichen Beurteilungen des Dr. med. C.________ vom 18. Juli und 14. August 2014 stellte die SUVA ihre Leistungen per 25. Juli 2014 ein, da die bestehenden Beschwerden krankhafter Natur seien (Verfügung vom 18. August 2014). Nachdem der Kreisarzt am 7. Januar 2015 bekräftigt hatte, dass das Loge-de-Guyon-Syndrom rechts wahrscheinlich durch ein mehrkammeriges Handgelenksganglion in der Region dieser Loge verursacht werde, welches nicht überwiegend wahrscheinlich als Unfallfolge zu werten sei, hielt die SUVA daran mit Einspracheentscheid vom 9. Januar 2015 fest. B. Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit Entscheid vom 13. August 2015 gut und verpflichtete die SUVA, die gesetzlichen Leistungen über den 25. Juli 2014 hinaus zu erbringen. C. Die SUVA führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheids und Bestätigung ihres Einspracheentscheids. Eventualiter sei die Sache zur Einholung eines Gerichtsgutachtens an die Vorinstanz oder zu weiteren Abklärungen an die SUVA zurückzuweisen. A.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen und beantragt unentgeltliche Prozessführung. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Erwägungen: 1. 1.1. Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Gemäss Art. 42 Abs. 1 BGG ist die Beschwerde hinreichend zu begründen, andernfalls wird darauf nicht eingetreten (Art. 108 Abs. 1 lit. b BGG). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG). 1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG). 2. Die letztinstanzlich als zusätzliches Beweismittel beigelegte chirurgische Beurteilung der Frau Dr. med. D._________, Fachärztin für Chirurgie FMH, Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, vom 2. November 2015, muss unbeachtet bleiben. Es ist keine erst im angefochtenen Entscheid neu zur Sprache gekommene Thematik erkennbar, welche die Einreichung neuer Beweismittel im bundesgerichtlichen Verfahren allenfalls rechtfertigen könnte. Ob der von der Beschwerdeführerin ebenfalls vor Bundesgericht (als Beilage 5) mit der Beschwerdeschrift neu eingereichte Beitrag des Prof. Dr. med. Harald Hempfling, Begutachtung von Ganglien, in: Der Medizinische Sachverständige 4/2015 S. 176 ff. unter das Novenverbot fällt, kann aufgrund der nachstehenden Erwägungen offen gelassen werden. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur soweit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG). 3. 3.1. Der Unfallversicherer haftet für einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als dieser in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht (BGE 129 V 177 E. 3 S. 181). Dabei spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V 109 E. 2 S. 111 f.; 127 V 102 E. 5b/bb S. 103). 3.2. Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges ist eine Tatfrage und muss daher mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden (BGE 119 V 335 E. 1 S. 338). Dasselbe gilt für den vom Unfallversicherer zu beweisenden Wegfall des Kausalzusammenhanges (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2). Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, die versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Beweislast für einen behaupteten Wegfall der Kausalität aufgrund des Erreichens des Status quo sine vel ante die Unfallversicherung (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, U 355/98 E. 2; 1994 Nr. U 206 S. 326, U 180/93; Urteil 8C_570/2014 vom 9. März 2015 E. 6.2). Allerdings tragen die Parteien im Sozialversicherungsprozess in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des im Verwaltungsverfahren wie auch im kantonalen Sozialversicherungsprozess geltenden Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221; 117 V 261 E. 3b S. 264). 4. Umstritten ist in diesem Verfahren, ob auch nach dem 25. Juli 2014 ein natürlicher (und adäquater) Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 9. Mai 2014 und den weiterhin geklagten Handgelenksbeschwerden vorliegt. 4.1. Die Vorinstanz bejahte dies. Sie führte aus, der behandelnde Dr. med. E.________, FMH Neurologie, Praxis F.________, habe in seinem Bericht vom 23. Juni 2014 gestützt auf eine Elektroneuromyographie (ENMG) vom 20. Juni 2014 klinisch und neurographisch einen relevanten posttraumatischen Nervenschaden praktisch ausgeschlossen und festgehalten, es dürfte eine leichte Ulnaris-Neuropathie über der Loge-de-Guyon vorliegen; aufgrund der Gesamtklinik sei am ehesten von einem beginnenden CRPS auszugehen. Bildgebend sei ein mehrkammeriges Handgelenkgsganglion ulnar palmar in der Region der Guyon Loge festgestellt worden, welches vermutlich zu einer Beeinträchtigung des Nervus ulnaris führe, eine Fraktur und Bandläsionen seien ausgeschlossen worden. Dr. med. E.________ habe sich zur Frage der Kausalität nicht konkret geäussert. Er habe lediglich ausgeführt, es habe sich ein Unfall ereignet und die heutigen Beschwerden seien nicht durch das frühere Karpaltunnel-Syndrom erklärbar, da die Schmerzen einem anderen Nerv zuzuordnen seien. Die Beurteilung des SUVA Kreisarztes Dr. med. C.________ überzeuge aber nicht vollständig, weil er nicht erklärt habe, weshalb das für das Loge-de-Guyon-Syndrom verantwortliche Ganglion nicht Folge des Unfalls vom 9. Mai 2014 sein soll. Die Klinik G.________ führe in ihrem (im Internet abrufbaren) Merkblatt zum Ganglion die mögliche Entstehung eines Ganglions durch einen Unfall ausdrücklich auf. Auch wenn beim Versicherten strukturelle Läsionen weder in der Röntgen-Arthrographie noch in der Magnetresonanz-Tomographie festgestellt worden seien, sei nicht auszuschliessen, dass das Ganglion unfallbedingt sei, da strukturelle Läsionen für die Entstehung eines solchen nicht notwendig seien. Zudem sei denkbar, dass das Ganglion nicht sofort durch den Unfall entstanden sei, sondern der Unfall zu einer Verdickung bzw. Vergrösserung eines bereits bestehenden Ganglions und damit zum Loge-de-Guyon-Syndrom geführt habe. Da die SUVA nach dem Unfall ihre Leistungspflicht anerkannt habe, sei sie für den Wegfall der natürlichen Kausalität beweisbelastet. Aufgrund des Abklärungsergebnisses sei der Wegfall der natürlichen Kausalität nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, weshalb der Entscheid zu Ungunsten der Versicherung ausfalle. Aus diesem Grund sei die Leistungspflicht der Unfallversicherung für die Folgen des Loge-de-Guyon-Syndroms zu bejahen. 4.2. Die Beschwerdeführerin bringt dagegen vor, der operativ sanierte Vorzustand des rechten Handgelenks in Form eines Karpaltunnel-Syndroms (CTS) stehe unstreitig mit den geklagten Beschwerden nicht in einem Zusammenhang. Eine vorübergehende oder richtungsgebende Verschlimmerung eines Vorzustands könne damit ausgeschlossen werden. Soweit die Vorinstanz dennoch einen Wegfall der Kausalität aufgrund des Erreichens des Status quo sine vel ante angenommen habe, sei der Sachverhalt unrichtig festgestellt worden. Das Handgelenksganglion rechts bzw. das Loge-de-Guyon-Syndrom sei vielmehr nicht überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis vom 9. Mai 2014 zurückzuführen, weshalb die Leistungseinstellung ex nunc et pro futuro korrekt sei. Den Beurteilungen des Dr. med. C.________ sei von medizinischer Seite nie widersprochen worden. Dieser habe einlässlich dargelegt, dass die nach dem Unfallereignis geklagten Handgelenksbeschwerden nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad unfallkausal seien, weshalb die SUVA den Untersuchungsgrundsatz nicht verletzt habe. Wenn die Vorinstanz Zweifel an den Ausführungen des Kreisarztes gehegt habe, wäre sie rechtsprechungsgemäss (BGE 137 V 264 ff.) verpflichtet gewesen, ein Gerichtsgutachten anzuordnen, oder die Sache zu weiteren Abklärungen an den Unfallversicherer zurückzuweisen. 5. 5.1. Einig sind sich die Parteien insoweit, als die rechtsseitigen Handgelenksbeschwerden durch das diagnostizierte Loge-de-Guyon-Syndrom verursacht werden, indem der Nervus ulnaris im Guyon-Kanal eingeklemmt wird (Kompressionsneuropathie). Dass der Nervus ulnaris hier durch ein Ganglion beeinträchtigt wird, ist aufgrund der medizinischen Aktenlage als überwiegend wahrscheinlich anzunehmen und wird vom Beschwerdegegner auch nicht bestritten. Das mehrkammerige Handgelenksganglion ulnar palmar in der Region der Guyon-Loge wurde bildgebend am 11. Juli 2014, mithin rund zwei Monate nach dem Unfallereignis, festgestellt. Eine Fraktur oder Bänderläsion wurde ausgeschlossen und auf einen intakten triangulären fibrokartilaginären Komplex (Triangular fibrocartilage complex, abgekürzt TFCC) hingewiesen (Bericht des Dr. med. H.________, FMH für Medizinische Radiologie/Radiodiagnostik, IMAMED Radiologie Nordwestschweiz, Basel, vom 11. Juli 2014). 5.2. Dem kantonalen Gericht genügten die Aussagen des Kreisarztes Dr. med. C.________ nicht, um die Unfallkausalität gestützt darauf zu verneinen. Es folgte aber zu Recht ebenso wenig den Ausführungen des Dr. med. E.________, der sich in keinem seiner Berichte zur Unfallkausalität des Loge-de-Guyon-Syndroms äusserte (Berichte vom 23. Juni, 8. Juli und 24. November 2014). Es liegen sodann mit der Beschwerdeführerin keinerlei medizinische Berichte vor, worin das die Beschwerden verursachende Handgelenksganglion als unfallkausal bezeichnet wird. Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidgrundlagen (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232). Bei dieser Ausgangslage hält die Begründung der Vorinstanz, aufgrund der nicht vollends überzeugenden Ausführungen des Kreisarztes sei der Beweis, dass die bestehenden Handgelenksbeschwerden nicht auf das Ereignis vom 9. Mai 2014 zurückzuführen seien, nicht erbracht, in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes, vor Bundesrecht nicht stand (vgl. E. 3.2 hiervor). Vielmehr wäre das kantonale Gericht bei dieser Sach- und Rechtslage, mit den geäusserten Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit dieser versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, gehalten gewesen, weitere medizinische Abklärungen zu treffen (BGE 135 V 465). Die Sache wird deshalb an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit sie nach Ergänzung des medizinischen Sachverhalts über die Beschwerde des Versicherten erneut befinde. Sie wird dabei zu prüfen haben, ob die letztinstanzlich nachgereichten Dokumente der SUVA (E. 2 hiervor) hinreichende Grundlage bilden, um ihre geäusserten Zweifel an der kreisärztlichen Einschätzung zu zerstreuen oder ob eine Begutachtung anzuordnen ist. 6. 6.1. Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz (mit noch offenem Ausgang) gilt praxisgemäss als Obsiegen der Beschwerde führenden Partei (vgl. SVR 2013 IV Nr. 26 S. 75, 8C_54/2013 E. 6 mit Hinweisen). Die Gerichtskosten sind daher dem Beschwerdegegner aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die SUVA hat als mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation trotz Obsiegens keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG). 6.2. Dem Gesuch des Beschwerdegegners um unentgeltliche Rechtspflege (im Sinne der vorläufigen Befreiung von den Gerichtskosten und der unentgeltlichen Verbeiständung) kann entsprochen werden (Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 64 Abs. 4 BGG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Bundesgerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist. Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, vom 13. August 2015 wird aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Dem Beschwerdegegner wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt und Rechtsanwalt Daniel Altermatt wird als unentgeltlicher Anwalt bestellt. 3. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt, indes vorläufig auf die Bundesgerichtskasse genommen. 4. Dem Rechtsvertreter des Beschwerdegegners wird aus der Bundesgerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 1000.- ausgerichtet. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt. Luzern, 20. Juni 2016 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Maillard Die Gerichtsschreiberin: Polla