Urteilskopf
98 V 155
39. Extrait de l'arręt du 20 juin 1972 dans la cause Société romande d'assurance-maladie et accidents L'Avenir contre Nemeth et Tribunal des assurances du canton de Neuchâtel
Regeste
Art. 12ff. und 19bis KUVG. Voraussetzungen des Leistungsanspruchs bei Hospitalisierung im Ausland (Behandlung unter ärztlicher Leitung, Anmeldung, Erfordernis eines ärztlichen Zeugnisses).
Erwägungen ab Seite 155
BGE 98 V 155 S. 155 Extrait des considérants:
2. Ainsi que la Cour de céans l'a reconnu dans sa jurisprudence, les dispositions de la LAMA sur l'assurance-maladie ont une portée territoriale. A défaut de rčgles contraires des statuts, les caisses-maladie n'ont pas ŕ verser de prestations pour des affections traitées hors de Suisse, męme si l'assuré est tombé malade ŕ l'étranger (cf. p.ex. ATFA 1967 p. 185, v. consid. 3 et 4 p. 190-193; RJAM 1969 p. 84 No 47).L'art. 54 chiffre 1er des conditions d'assurance de la caissemaladie recourante prévoit précisément qu'est assuré le traitement hors de Suisse de certaines maladies survenues ŕ l'étranger lors de vacances ou d'un déplacement professionnel.
3. Mais l'art. 54 chiffre 2 des conditions d'assurance subordonne la prise en charge de tels traitements ŕ deux conditions: qu'ils soient dirigés par un médecin diplômé et autorisé ŕ pratiquer; que la caisse-maladie ou l'employeur reçoive dans les dix jours un certificat médical de début de traitement mentionnant le nom et le prénom du médecin traitant et son adresse exacte. BGE 98 V 155 S. 156 Il n'est pas contesté que la premičre condition soit réalisée en l'espčce. La seconde, en revanche, fait l'objet de discussions et mérite d'ętre examinée de plus prčs.a) S'agissantd'affections traitées en Suisse, le Tribunal fédéral des assurances s'est exprimé en ces termes dans l'arręt Fontela, du 17 aoűt 1967 (ATFA 1967 p. 131, v. consid. 2 p. 135): "... l'annonce immédiate (ou dans un certain délai) des cas de maladie et des accidents peut certainement ętre imposée aux membres des caisses, avec menace de suspension du droit aux prestations jusqu'ŕ exécution de cette obligation au moins, sous réserve des cas oů un tel avis ne saurait raisonnablement ętre exigé. Il s'agit lŕ, en effet, d'une rčgle d'ordre nécessaire, ou en tout cas trčs utile, ŕ la bonne marche de l'assurance." Dans l'arręt Mesoraca, du 25 juillet 1968, le Tribunal fédéral des assurances a précisé que l'assuré collectif qui annonce sa maladie ŕ l'employeur, et non ŕ la caisse, ne doit point en subir de préjudice s'il n'a pas reçu les statuts oů figure l'obligation de s'annoncer directement ŕ la caisse (ATFA 1968 p. 153, v. consid. II p. 156). En revanche, l'annonce du cas de maladie ŕ une compagnie d'assurances privée, voire ŕ une caisse reconnue, ne remplace pas celle qui doit ętre faite ŕ une autre caisse-maladie reconnue (arręts: Paratte, du 9 mars 1970 [RO 96 V 8, v. consid. 2 p. 10], oů le Tribunal fédéral des assurances s'est demandé si cette rčgle lŕ était absolue, mais a laissé la question indécise; Mathez, du 12 mai 1971 [RO 97 V 70]).b) La jurisprudence précitée s'applique ŕ la rčgle d'ordre de l'art. 67 chiffres 1 et 2 des conditions d'assurance de la caisse-maladie recourante, valable pour les assurés en Suisse et selon laquelle le membre malade doit en aviser la caisse dans les trois jours, faute de quoi il ne reçoit les prestations que depuis le jour oů l'avis est donné. Il faut se demander si elle concerne aussi la prescription de l'art. 54 chiffre 2 lettre b desdites conditions d'assurance, oů la réception dans les dix jours d'un certificat médical n'est pas exigée en vertu d'une rčgle d'ordre mais constitue une condition de l'existence d'un droit statutaire exceptionnel, le droit de se faire traiter ŕ l'étranger.c) Or cette condition, prise ŕ la lettre, restreint considérablement l'étendue de ce droit.Elle est objectivement irréalisable dans de nombreuses circonstances, tenant soit ŕ l'assuré (par exemple s'ilest inconscient BGE 98 V 155 S. 157pendant les premiers jours du traitement médical), soit ŕ l'endroit oů le traitement a lieu (par exemple une région mal desservie par la poste, habituellement ou ŕ raison de grčves ou de troubles politiques). Sans que la condition ait été d'emblée irréalisable, un certificat réguličrement expédié dans des circonstances normales peut néanmoins se perdre accidentellement en cours de route. Dans l'hypothčse de régions mal desservies par la poste, habituellement ou temporairement, il est concevable que la caisse-maladie refuse d'intervenir, faute de recevoir un certificat médical dans les dix jours, parce qu'elle éprouverait décidément trop de difficulté pour contrôler le cas. Un tel refus s'applique ŕ tous les membres en traitement dans de telles régions. Il n'est pas contraire au droit fédéral que la caisse, qui pourrait refuser les traitements ŕ l'étranger, ne les accepte que dans des régions définies explicitement ou implicitement selon un critčre raisonnable ou bien encore dans des régions expressément déterminées.Au contraire, dans l'hypothčse oů un assuré est soigné dans une région en correspondance normale et rapide avec la Suisse mais est empęché d'agir par la maladie, la condition de l'art. 54 chiffre 2 lettre b des conditions d'assurance revient ŕ exclure de l'assurance, non pas "ratione loci" mais "ratione materiae", les maladies qui s'accompagnent de la perte de la conscience, de la perte de la volonté ou de la perte de la capacité de s'exprimer. Ce critčre est dénué de relation avec le lieu du traitement. Il aboutit ŕ désavantager les malades qui ont le plus besoin d'ętre soignés sur place. Il n'est compatible avec le principe de l'égalité des membres que si le délai de dix jours court dčs l'instant oů l'assuré est conscient de son état et apte ŕ s'exprimer.Quant au cas d'un certificat dont l'expédition serait prouvée mais qui viendrait ŕ s'égarer, il n'est pas nécessaire pour juger la présente cause de dire qui, de l'assuré ou de la caisse, doit supporter les conséquences de la disparition ou du retard...