Urteilskopf
99 V 74
26. Arręt du 4 octobre 1973 dans la cause Société vaudoise et romande de secours mutuels contre Grivel et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Regeste
Bestimmung der bei Mutterschaft leistungspflichtigen Krankenkasse, wenn die Versicherte die Kasse während der Schwangerschaft wechselte. Verhältnis von Art. 8 Abs. 3 zu Art. 14 Abs. 1 KUVG.
Sachverhalt ab Seite 74
BGE 99 V 74 S. 74
A.- Michčle Grivel, née en 1949, a été affiliée ŕ la Caissemaladie suisse d'entreprises (CMSE) en vertu d'un contrat d'assurance collective conclu par son employeur. Elle était assurée pour les soins médicaux et pharmaceutiques ŕ 90% et pour une indemnitéjournaličre de 80% du salaire dčs le 31e jour d'incapacité de travail. Ayant changé d'employeur, elle sortit de la collectivité le 31 octobre 1970. Elle ne demanda pas de continuer l'assurance ŕ titre individuel. Or, sa carte d'assurée mentionnait qu'elle en avait le droit, dans le délai d'un mois dčs la fin de l'engagement ou du contrat d'assurance.
B.- Michčle Grivel entra au service d'un nouvel employeur le 1er novembre 1970. Ce dernier a conclu avec la Société vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM), caissemaladie reconnue ayant son sičge ŕ Lausanne, une assurance collective, ŕ laquelle le personnel est libre d'adhérer. Le 17 novembre 1970, l'intéressée demanda ŕ la SVRSM de l'admettre dans ladite collectivité. Elle déclara alors notamment n'ętre pas enceinte et ne mentionna pas le fait qu'elle sortait d'une autre caisse-maladie. La SVRSM admit la candidate et l'assura depuis le 1er janvier 1971 contre les frais médicaux et pharmaceutiques, pour une indemnité complémentaire d'hospitalisation de 20 fr. par jour et une indemnité journaličre différée en pour-cent du salaire.
C.- L'assurée, qui entre-temps s'était mariée, accoucha le 29 juillet 1971 ŕ l'hôpital ... Elle passa le 1er aoűt 1971 ŕ l'assurance individuelle de la SVRSM, oů elle demeura assurée contre les frais médicaux et pharmaceutiques et pour une indemnité BGE 99 V 74 S. 75complémentaire d'hospitalisation de 20 fr. par jour. En octobre 1971, il fut établi que la conception avait eu lieu en septembre 1970 et que la parturiente avait eu ses derničres rčgles le 13 novembre 1970. Le 26 octobre 1971, la SVRSM écrivit ŕ l'hôpital qu'elle ne participerait pas aux frais d'hospitalisation, parce que - selon les conditions d'assurance - la grossesse n'était couverte que si l'assurée avait été affiliée ŕ une ou des caisses-maladie durant 270 jours au moins avant l'accouchement, sans une interruption de plus de trois mois. Michčle Grivel révčla alors qu'elle avait été assurée auprčs de la CMSE jusqu'au 31 octobre 1970. Par décision du 7 décembre 1971, la SVRSM n'en refusa pas moins de prendre en charge les frais d'accouchement, mais pour le motif que, venant d'une assurance collective, l'assurée n'aurait eu droit au libre passage qu'aprčs son accouchement.
D.- Michčle Grivel recourut, en concluant ŕ ce que ses frais d'accouchement fussent mis ŕ la charge de la SVRSM. Le 17 janvier 1973, le Tribunal des assurances du canton de Vaud admit partiellement le recours. Il annula la décision attaquée et enjoignit ŕ la caisse intimée de prendre une nouvelle décision, qui reposerait sur la constatation qu'en l'occurrence la recourante était assurée pour les frais médicaux et pharmaceutiques et pour l'indemnité journaličre différée. Il rejeta le recours quant ŕ l'indemnité complémentaire d'hospitalisation.
E.- La SVRSM a formé en temps utile un recours de droit administratif contre le jugement cantonal. Elle conclut au rétablissement de la décision du 7 décembre 1971.L'intimée n'a pas fait usage de la faculté qui lui a été offerte de répondre au recours.Dans son préavis, l'Office fédéral des assurances sociales propose de rejeter le recours.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. En vertu de l'art. 5bis al. 4 LAMA, l'assuré qui cesse d'appartenir au cercle des personnes auxquelles s'étend une assurance collective a, en principe, le droit de passer dans l'assurance individuelle de la caisse et de s'y assurer pour les męmes prestations. Un délai d'un mois au moins, dčs la sortie de l'assurance collective, peut ętre fixé pour exercer le droit de passage dans l'assurance individuelle (art. 11 Ord. Il). En BGE 99 V 74 S. 76l'occurrence, les statuts de la CMSE prévoient un tel délai et en fixent la durée au minimum légal d'un mois.Les assurés qui ont été affiliés ŕ une ou plusieurs caisses pendant 6 mois au moins, sans une interruption de plus de 3 mois, ont le droit de passer dans une autre caisse, notamment lorsqu'ils ne peuvent ętre transférés de l'assurance collective ŕ l'assurance individuelle conformément ŕ l'art. 5bis al. 4 LAMA (cf. art. 7 al. 1 lit. d LAMA). De męme, lorsqu'un assuré engagé dans une entreprise est contraint par les conditions d'engagement de s'affilier ŕ une caisse déterminée, celle-ci doit le traiter comme un passant (art. 7 al. 2 LAMA). Cependant, les assurées enceintes qui quittent une entreprise et doivent de ce fait sortir d'une assurance collective n'ont droit au libre passage qu'ŕ l'expiration de la durée du droit pour l'accouchement en question (art. 8 al. 3 LAMA).Enfin, en vertu de l'art. 14 al. 1 LAMA, les caisses doivent prendre en charge en cas de grossesse et d'accouchement les męmes prestations qu'en cas de maladie si, lors de ses couches, l'assurée a déjŕ été affiliée ŕ des caisses depuis au moins 270 jours sans une interruption de plus de trois mois.
2. En l'espčce, le Tribunal cantonal des assurances a considéré que, lorsque Michčle Grivel a accouché le 29 juillet 1971, elle était affiliée ŕ des caisses depuis au moins 270 jours sans une interruption de plus de trois mois pour l'assurance des frais médicaux et pharmaceutiques et pour celle de l'indemnité journaličre, ce qui est exact. En effet, elle avait été affiliée ŕ la CMSE jusqu'au 31 octobre 1970 et, aprčs une interruption de deux mois, se trouvait affiliée depuis le 1er janvier 1971 ŕ la caisse-maladie intimée, soitla SVRSM. Fondés sur l'art. 14 al. 1 LAMA, les premiers juges ont donc déclaré que la SVRSM devait en principe ŕ l'assurée les prestations des deux catégories susmentionnées. Il n'en était pas de męme de l'indemnité complémentaire d'hospitalisation, ŕ laquelle l'intéressée était assurée depuis le 1er janvier 1971 seulement. Contrairement au voeu de l'intimée, le Tribunal cantonaldes assurances a estimé ne pouvoir appliquer ici la restriction de l'art. 8 al. 3 LAMA, parce que cette disposition ne concernerait que les femmes bénéficiant du libre passage; or, tel n'était pas le cas de Michčle Grivel, ŕ laquelle il aurait été possible de rester assurée auprčs de la CMSE - ŕ titre individuel - aprčs avoir changé d'employeur (art. 7 al. 1 lit. d et al. 2 LAMA). BGE 99 V 74 S. 77 Pour la SVRSM recourante, l'art. 8 al. 3 LAMA contient une rčgle générale, dontle but est d'empęcher une communauté de se décharger d'un risque sur une autre communauté aprčs avoir encaissé les cotisations correspondant au risque en question. A cette fin, le législateur aurait dű préciser qu'est différé pour les parturientes non seulement le droit au libre passage, mais encore celui de passer dans l'assurance individuelle; car les assurés collectifs, d'une part, et les assurés individuels, d'autre part, constituent deux communautés distinctes, dont chacune a son propre financement. Toujours selon la recourante, l'art. 14 al. 1 LAMA ne crée pas un droit de libre passage privilégié pour les femmes enceintes; au contraire, il aggrave pour elles les conditions du libre passage lorsque ce droit est donné par ailleurs, cela afin de protéger les caisses contre des abus. Sur ce dernier point, la recourante cite le Message du Conseil fédéraldu 5 juin 1961 ad art. 14 LAMA (FF 1961 I p. 1500), qui s'exprime en ces termes:"Si, conformément ŕ l'art. 5 al. 3, les caisses ne sauraient refuser une candidate parce qu'elle est enceinte, elles ne sont pas tenues en revanche d'allouerdes prestations en cas de maternité aux assurées qui, au moment de l'accouchement, n'ont pas fait partie de caisses depuis au moins 270 jours sans une interruption de plus de trois mois; sans cette disposition, les abus seraient inévitables..."A titre d'exemple d'abus, la recourante allčgue que des personnes enceintes quittent une caisse reconnue pour s'affilier ŕ une autre caisse reconnue, dans laquelle elles toucheront les prestations de maternité en invoquant l'art. 14, pour regagner leur ancienne caisse une fois l'affaire réglée.
3. Dans l'arręt Durzini, du 17 avril 1972 (RJAM 1972, p. 121), le Tribunal fédéral des assurances a examiné le cas d'une assurée enceinte qui avait quitté une caisse-maladie pour des motifs personnels et demandait d'ętre admise dans une autre caisse. Celle-ci entendait lui imposer, quant ŕ la grossesse, une réserve au sens de l'art. 5 al. 3 LAMA. Le tribunal a jugé qu'une telle réserve n'était admissible qu'en cas de maladie proprement dite, non de grossesse.Dans un arręt du 24 aoűt 1973 en la cause Unimed SA (RO 99 V 65), le Tribunal fédéral des assurances se trouvait en présence d'un assuré autorisé ŕ passer de l'assurance collective ŕ l'assurance individuelle en vertu de l'art. 5bis al. 4 LAMA. La caisse-maladie voulait que la jurisprudence apportât ŕ ce droit de BGE 99 V 74 S. 78l'assuré une restriction analogue ŕ celles de l'art. 8 al. 2 et 8 al. 3 LAMA. Le tribunal a déclaré ne pouvoir suivre l'argumentation ni la proposition de la caisse recourante.Dans l'espčce, la SVRSM voudrait voir appliquer la restriction de l'art. 8 al. 3 LAMA, non seulement aux assurées enceintes qui ont droit au libre passage, mais encore ŕ celles qui, comme l'intimée, ne bénéficient pas de ce droit et passent volontairement d'une caisse-maladie ŕ une autre. On ne voit pas, allčgue-t-elle, pourquoi le législateur aurait entendu protéger les caisses ouvertes contre l'arrivée d'assurées enceintes obligées de sortir d'une caisse en vertu des art. 5bis al. 4 et 7 LAMA, mais non contre l'arrivée d'assurées enceintes quittant volontairement une caisse quelconque. Or, il ressort du passage du Message du Conseil fédéral cité par la recourante elle-męme que la loi a conçu, en matičre de prévention des abus, la norme de l'art. 14 al. 1 LAMA comme rčgle générale. La norme de l'art. 8 al. 3, elle, est une rčgle spéciale, applicable dans une situation que le titre marginal de l'art. 8 qualifie de "cas particulier" de libre passage. Dans ces circonstances, les critiques de la recourante mériteront d'ętre examinées lors de la revision de la loi, mais elles ne sauraient amener le juge des assurances ŕ modifier le systčme voulu par le législateur.Vu ce qui précčde, le recours de droit administratif doit ętre rejeté...