Bundesgericht Tribunal fédéral Tribunale federale Tribunal federal {T 0/2} 9C_223/2009 Arręt du 16 avril 2010 IIe Cour de droit social Composition MM. et Mme les Juges U. Meyer, Président, Kernen et Pfiffner Rauber. Greffier: M. Berthoud. Parties ASSURA, Assurance maladie et accident, Z.i. En Budron A1, 1052 Le Mont-sur-Lausanne, recourante, contre S.________, représentée par Me Olivier Subilia, avocat, intimée. Objet Assurance-maladie, recours contre le jugement de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud du 10 février 2009. Faits: A. S.________, née en 1975, souffre de micromandibulie congénitale. L'AI a pris en charge un traitement orthodontique et prothétique, ainsi que des contrôles médicaux, du 28 mars 1985 au 31 juillet 1995 (décision de la Caisse cantonale neuchâteloise de compensation du 30 aoűt 1985). S.________ est affiliée pour l'assurance obligatoire des soins auprčs d'Assura, Assurance maladie et accident (Assura). Par lettre du 19 décembre 2006, le docteur F.________, spécialiste en orthodontie, a requis de la part de cet assureur la prise en charge d'un nouveau traitement orthodontique estimé ŕ environ 12'000 fr., en raison d'une récidive antéro-postérieure et d'un encombrement supérieur et inférieur. Par décision du 2 mai 2007, confirmée sur opposition le 13 juin 2007, Assura a refusé de prendre le traitement ŕ sa charge, au motif que la récidive orthodontique ne présentait pas les critčres de dysharmonie faciale relevant de l'AI. B. S.________ a déféré cette décision au Tribunal des assurances du canton de Vaud (aujourd'hui : Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal), en concluant ŕ ce qu'Assura fűt condamnée ŕ prendre en charge les frais du traitement orthodontique sollicité le 19 décembre 2006. Par jugement du 10 février 2009, la juridiction cantonale a admis le recours et fait droit aux conclusions de l'assurée. C. Assura interjette un recours en matičre de droit public contre ce jugement dont elle demande l'annulation. L'intimée conclut au rejet du recours, avec suite de frais et dépens. Invité ŕ se prononcer, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a proposé de rejeter le recours. La recourante a maintenu ses conclusions. Considérant en droit: 1. 1.1 Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coűts des prestations qui servent ŕ diagnostiquer ou ŕ traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a). Les coűts des soins dentaires ne sont pas visés par cette disposition légale. D'aprčs l'art. 31 al. 1 LAMal, ils sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du systčme de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou encore s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). 1.2 Conformément ŕ l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l'art. 33 let. d OAMal, le Département fédéral de l'intérieur a édicté les art. 17, 18 et 19 de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), qui se rapportent ŕ chacune des éventualités prévues ŕ l'art. 31 al. 1 let. a ŕ c LAMal. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature ŕ nécessiter des soins dentaires ŕ la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 129 V 80 consid. 1.3 p. 83, 127 V 328 consid. 3a p. 332 et 339 consid. 3b p 343, 124 V 185). 2. 2.1 En cas d'infirmité congénitale non couverte par l'assurance-invalidité, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coűts des męmes prestations qu'en cas de maladie (art. 27 LAMal). Aux termes de l'art. 19a al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge les coűts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque les traitements sont nécessaires aprčs la vingtičme année (let. a) ou que les traitements sont nécessaires avant la vingtičme année pour un assuré soumis ŕ la LAMal mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale (let. b). 2.2 L'art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations de l'assurance-invalidité et de l'assurance-maladie en cas d'infirmité congénitale au sens de l'annexe ŕ l'OIC. Selon la jurisprudence, l'assurance-maladie doit prendre en charge les coűts ŕ la place de l'assurance-invalidité dčs que celle-ci met un terme ŕ ses prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l'assurance-invalidité lorsque, en raison de l'accomplissement de la vingtičme année, les suites d'une infirmité congénitale au sens de l'art. 1 al. 1 OIC ne peuvent plus ętre prises en charge par l'assurance-invalidité (art. 13 al. 1 LAI) ou lorsque, en raison de son importance minime, cette infirmité a été biffée de la liste des infirmités congénitales mentionnée ŕ l'annexe ŕ l'OIC (art. 13 al. 2, seconde phrase, LAI; ATF 126 V 103 consid. 3b/aa p. 107 et la référence; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], p. 78 n. 153 avec renvoi aux notes de bas de page 327 et 328, et p. 104 n. 209 avec renvoi ŕ la note de bas de page 453). En outre, l'assurance obligatoire des soins doit allouer ses prestations en vertu de l'art. 27 LAMal pour un enfant atteint d'infirmité congénitale lorsque les conditions d'assurance prévues ŕ l'art. 6 LAI ne sont pas réalisées (ATF 126 V 103). Selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs ŕ une infirmité congénitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent toutefois droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées (ATF 129 V 80). 2.3 Le Tribunal fédéral des assurances a précisé ces principes dans l'arręt publié aux ATF 130 V 294. Aux termes de cette jurisprudence, seuls doivent ętre considérés comme nécessaires aprčs la vingtičme année (art. 19a al. 1 let. a OPAS) les traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale qui, en raison d'une indication médicale, requičrent des soins aprčs l'accomplissement de la vingtičme année. C'est pourquoi l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut ętre appelée ŕ prendre en charge des frais occasionnés par des traitements qui auraient pu ętre exécutés avant l'accomplissement de la vingtičme année - partant, ętre pris en charge par l'assurance-invalidité - et qui ne l'ont pas été pour des motifs échappant ŕ la sphčre d'influence de l'assurance-maladie (voir aussi l'arręt K 48/03 du 3 juin 2004, publié in RAMA 2004 n° KV 296 p. 352). 3. 3.1 Le tribunal des assurances a retenu que l'intimée avait présenté une micromandibulie congénitale (ch. 208 de l'annexe ŕ l'OIC), soit une infirmité congénitale, dont la gravité avait nécessité un traitement orthodontique que l'assurance-invalidité avait pris en charge jusqu'au moment oů l'intimée avait atteint l'âge de vingt ans. Il a aussi constaté que les troubles présentés par l'intimée qui justifiaient un nouveau traitement (récidive antéro-postérieure et encombrement supérieur et inférieur, ou récidive orthodontique partielle de la classe II dentaire de l'intimée) constituaient une récidive de l'infirmité congénitale prise en charge en son temps par l'assurance-invalidité. La juridiction cantonale a dčs lors considéré que le traitement de cette pathologie devait ętre pris en charge par l'assurance obligatoire des soins dans la mesure oů il s'agissait des séquelles d'une infirmité congénitale, soit d'une maladie grave au sens de l'art. 31 al. 2 (recte : al. 1) LAMal tel que concrétisé par l'art. 19a OPAS. En pareilles circonstances, il n'était pas requis que les séquelles présentent elles-męmes les critčres de dysharmonie faciale énoncés ŕ l'art. 19a al. 2 ch. 20 OPAS, mais seulement que l'infirmité congénitale qui avait nécessité le traitement initial les ait présentés. Dčs lors que cette éventualité était réalisée, le traitement sollicité devait ętre pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. 3.2 La recourante soutient qu'elle ne doit pas allouer ses prestations dčs lors que l'affection actuelle ne présente pas les critčres de dysharmonie faciale requise pour la prise en charge selon l'art. 19a al. 2 ch. 20 OPAS. En revanche, l'intimée et l'OFSP estiment que la loi n'exige pas que les séquelles ou la récidive soient graves, car ce critčre ne se rapporterait qu'ŕ la maladie initiale. 4. 4.1 En l'espčce, la micromandibulie congénitale inférieure en tant qu'infirmité congénitale selon l'art. 19a al. 2 ch. 20 OPAS est une maladie grave et non évitable du systčme de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal. 4.2 Cette affection a nécessité un traitement orthodontique ŕ partir de la dixičme année de l'intimée, que l'assurance-invalidité a pris en charge jusqu'ŕ sa vingtičme année. Quant au traitement litigieux, il est rendu nécessaire aprčs la vingtičme année par une récidive de cette infirmité congénitale, soit par la manifestation d'un état qui sans conteste se trouve en rapport de causalité avec une maladie grave et non évitable du systčme de la mastication ou l'expression secondaire d'une telle maladie (art. 31 al. 1 let. a MALal). Il s'agit dčs lors toujours du traitement d'une maladie grave et non évitable du systčme de la mastication, rendu nécessaire aprčs la vingtičme année. Les conditions de la prise en charge de la récidive sont donc réalisées en vertu des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 19 al. 1 let. a OPAS, d'autant que la loi ne prévoit aucune limitation temporelle ŕ la notion męme de maladie grave et non évitable du systčme de la mastication (voir arręt K 48/03 précité consid. 4 et 5, oů dans l'hypothčse d'une infirmité congénitale, le droit ŕ la prise en charge d'un nouveau traitement prothétique rendu nécessaire par l'usure du temps a été reconnu). Le point de vue défendu par la recourante reviendrait ŕ admettre qu'un assureur-maladie puisse imposer des conditions supplémentaires lorsqu'il est appelé ŕ prendre en charge les coűts du traitement d'une infirmité congénitale répondant aux conditions de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal ŕ la place de l'assurance-invalidité, dčs que celle-ci met un terme ŕ ses prestations, voire battre en brčche le principe de la garantie de la continuité du traitement. Le recours est dčs lors mal fondé. 5. La recourante, qui succombe, supportera les frais de la procédure (art. 66 al. 1 LTF). Pour le męme motif, elle est redevable d'une indemnité de dépens en faveur de l'intimée (art. 68 al. 1 LTF). Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce: 1. Le recours est rejeté. 2. Les frais judiciaires, arrętés ŕ 500 fr., sont mis ŕ la charge de la recourante. 3. La recourante versera ŕ l'intimée la somme de 1'000 fr. (y compris la TVA) ŕ titre de dépens pour la procédure fédérale. 4. Le présent arręt est communiqué aux parties, ŕ la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud, et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 16 avril 2010 Au nom de la IIe Cour de droit social du Tribunal fédéral suisse Le Président: Le Greffier: Meyer Berthoud