Bundesgericht Tribunal fédéral Tribunale federale Tribunal federal 9C_366/2018 Urteil vom 19. Oktober 2018 II. sozialrechtliche Abteilung Besetzung Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin, Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless, Gerichtsschreiber Fessler. Verfahrensbeteiligte A.________, vertreten durch die Eltern, vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring, Beschwerdeführer, gegen IV-Stelle des Kantons Graubünden, Ottostrasse 24, 7000 Chur, Beschwerdegegnerin. Gegenstand Invalidenversicherung (Geburtsgebrechen; medizinische Massnahmen), Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden vom 13. Februar 2018 (S 17 163). Sachverhalt: A. Der 2015 geborene A.________ leidet an verschiedenen Geburtsgebrechen, für deren Behandlung er Leistungen der Invalidenversicherung bezieht. Mit Verfügung vom 4. Oktober 2017 sprach ihm die IV-Stelle des Kantons Graubünden ab 1. März 2017 Hilflosenentschädigung für leichte Hilflosigkeit, ab 1. Juni 2017 bis 30. April 2018 (Revision) für mittelschwere Hilflosigkeit sowie bei Aufenthalt zu Hause ab 1. September 2017 zusätzlich einen Intensivpflegezuschlag von 4-6 Stunden im Tag zu. Mit Verfügung vom 6. November 2017 übernahm die IV-Stelle sodann die Kosten für medizinische Massnahmen in Form der Behandlung in Hauspflege (Kinderspitex) vom 1. September 2017 bis 30. April 2018 im Umfang von "3 Stunden pro Monat für Beratung und Instruktion der Eltern" sowie "6 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung". Damit wich sie vom Zeitaufwand ab, den die behandelnde Kinderärztin und die Leiterin Admin.-Pflege der Kinderspitex Ostschweiz zusammen mit den Eltern des Versicherten für die Zeit ab 7. September 2016 ermittelt hatten (168 Stunden in der Woche [1'440 Minuten im Tag für medizinische Notfallintervention] berücksichtigt mit 56 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung sowie 14 Stunden im Monat für Abklärung und Beratung; Verordnung vom 27. Dezember 2016). B. Die Beschwerde der Eltern von A.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, 3. Kammer als Versicherungsgericht, nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 13. Februar 2018 ab, soweit darauf einzutreten war. C. Mit Beschwerde in öffentlich rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, der Entscheid vom 13. Februar 2018 und die zugrundeliegende Verfügung vom 6. November 2017 seien aufzuheben; die kantonale IV-Stelle sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere die notwendigen Kosten der Kinderspitexleistungen bis zum durch die ärztliche Verordnung ausgewiesenen Bedarf an medizinischen Massnahmen im Umfang von 168 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung und 14 Stunden pro Monat für Abklärung und Beratung zu übernehmen resp. dafür Kostengutsprache zu erteilen. Die IV-Stelle des Kantons Graubünden ersucht um Abweisung der Beschwerde, desgleichen das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV). A.________ hat zur Vernehmlassung der Aufsichtsbehörde Stellung genommen (Eingabe vom 27. September 2018). Erwägungen: 1. Soweit erforderlich stellt das Bundesgericht die Beschwerde der Vorinstanz sowie den allfälligen anderen Parteien, Beteiligten oder zur Beschwerde berechtigten Behörden zu und setzt ihnen Frist zur Einreichung einer Vernehmlassung (Art. 102 Abs. 1 BGG). Ein weiterer Schriftenwechsel findet in der Regel nicht statt (Art. 102 Abs. 3 BGG). Nach der Rechtsprechung ist es grundsätzlich Sache der Beschwerde führenden Partei zu beurteilen, ob eine Vernehmlassung neue Argumente enthält und eine Stellungnahme erfordert. Sie muss sich zu der entsprechenden Notwendigkeit aus ihrer Sicht äussern können. Es ist ihr die Möglichkeit zu gewähren, ihren Standpunkt zu den Vorbringen der Gegenpartei und allfälliger weiterer Verfahrensbeteiligter vorzutragen (BGE 132 I 42 E. 3.3.2 S. 46). Eine Ergänzung oder Verbesserung der Beschwerde auf dem Weg der Replik ist indessen lediglich insoweit zulässig, als die Ausführungen in der Vernehmlassung dazu Anlass geben (Urteil 2D_11/2017 vom 20. Dezember 2017 E. 2.3). Ausgeschlossen sind hingegen in diesem Rahmen Anträge und Rügen, die bereits in der Beschwerde hätten erhoben werden können (BGE 135 I 19 E. 2.2 S. 21 mit Hinweisen). Der Beschwerdeführer wiederholt in seiner Stellungnahme zur Vernehmlassung des BSV teilweise seine bereits in der Beschwerde vorgetragenen Argumente. Soweit im Übrigen seine weitgehend rechtlichen Erörterungen den Rahmen des Replikrechts überschreiten, sind sie unbeachtlich. 2. Der angefochtene Entscheid bestätigt für den Zeitraum vom 1. September 2017 bis 30. April 2018 die auf Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG sowie Art. 2 Abs. 3 GgV gestützte Übernahme der Kosten der Leistungen der Kinderspitex im Umfang von "3 Stunden pro Monat für Beratung und Instruktion der Eltern" sowie "6 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung" durch die Invalidenversicherung gemäss der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 6. November 2017. Die behandelnde Kinderärztin und die verantwortliche Leiterin Admin.-Pflege der Kinderspitex hatten zusammen mit den Eltern des Versicherten ab 7. September 2016 einen Zeitaufwand von 168 Stunden in der Woche (1'440 Minuten pro Tag) für Untersuchung und Behandlung (vgl. Sachverhalt A i.f.) sowie 14 Stunden im Monat für Abklärung und Beratung ermittelt (Verordnung vom 27. Dezember 2016 für "Spitex-Leistungen gemäss Art. 13 & 14 IVG [gem. IV-Rundschreiben Nr. 308]"). In diesem Umfang verlangt der Beschwerdeführer Kostengutsprache, wobei er geltend macht, der vorliegende Fall sei gleich gelagert wie der im Urteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 beurteilte Sachverhalt. 3. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Diese umfassen u.a. die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG). Im Urteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 E. 3.1 erkannte das Bundesgericht, dass für die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung allein entscheidend sei, ob bzw. dass in Bezug auf die (einzelnen) Leistungen der Kinderspitex die Voraussetzungen nach Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG gegeben sind. Die zeitaufwandmässige Begrenzung im damals geltenden IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 bezeichnete es als nicht massgebend (unter Hinweis auf das Urteil 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 E. 4.4, in: SVR 2017 IV Nr. 60 S. 186). Weiter erwog das Bundesgericht in E. 3.2, dass es zu unterscheiden gelte zwischen dem alle Eventualitäten umfassenden maximalen Pflegebedarf und den tatsächlich erfolgten Pflegeeinsätzen, soweit bekannt, was erst im Rahmen der Festsetzung der Vergütung der Leistung von Bedeutung sei. Dem fügte es an, dass das "Selber-Ausführen" von medizinischen Massnahmen (z.B. Flüssigkeit sondieren und Medikamente verabreichen) durch die Eltern oder Drittpersonen aufgrund entsprechender Instruktion durch das Fachpersonal einen Leistungsanspruch bei Einsatz einer Pflegefachfrau nicht ausschliesse. Das IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 wurde zwecks Umsetzung des Urteils 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017durch das IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 ersetzt. 4. Die Vorinstanz hat erwogen, die Festlegung der durch die Invalidenversicherung zu vergütenden Spitexleistungen (3 Stunden pro Monat für Beratung und Instruktion [der Eltern] sowie 6 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung), was für den Zeitraum vom 1. September 2017 bis 30. April 2018 gelten soll, sei nach Massgabe des IV-Rundschreibens Nr. 362 vom 23. März 2017 erfolgt. Im Weitern habe zur Klärung der Situation am 13. September 2017 durch den Abklärungsdienst der Beschwerdegegnerin eine Lagebeurteilung vor Ort mit den Eltern des Beschwerdeführers stattgefunden. Gemäss dem dazu erstellten Protokoll seien die Nachtwachen durch die Kinderspitex eingestellt worden; diese stehe gegenwärtig noch an zwei Nachmittagen für je 3 Stunden im Einsatz. Daneben würden 4 Stunden und 13 Minuten pro Tag für die 24-Stunden Betreuung des Versicherten durch die Eltern (vor allem die Mutter) aufgewendet, was einen Intensivpflegezuschlag (IPZ) von 4-6 Stunden täglich rechtfertige. Darüber hinaus sei dem Beschwerdeführer eine Hilflosenentschädigung für mittelschwere Hilflosigkeit ausgerichtet worden. Damit könnten dessen Bedürfnisse als hinreichend berücksichtigt und vollständig abgedeckt betrachtet werden, zumal seine Mutter, wie bereits bei der Abklärung im Juni 2017, das Vorliegen einer stabilen Phase bestätigt habe. 5. 5.1. Die zugesprochenen 3 Stunden pro Monat für Beratung und Instruktion sowie 6 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung stellen somit den im Zeitraum vom 1. September 2017 bis 30. April 2018 maximal zu vergütenden effektiven Zeitaufwand dar. Demgegenüber entsprechen die in der Verordnung vom 27. Dezember 2016 angegebenen 168 Stunden in der Woche für Untersuchung und Behandlung dem theoretisch maximalen Pflegebedarf. Dabei handelt es sich gemäss dem IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 um "Situationen, in welchen während 24 Stunden pro Tag mit medizinischen Notfallinterventionen zu rechnen ist". Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers liegt ein solcher Sachverhalt nicht bereits dann vor, wenn die versicherte Person einer dauernden persönlichen Überwachung im Sinne von Art. 37 Abs. 2 lit. b IVV (mittelschwere Hilflosigkeit) bedarf oder eine intensive Betreuung nach Art. 42ter Abs. 3 IVG und Art. 39 IVV (Intensivpflegezuschlag) benötigt (Urteil 9C_370/2018 vom 21. September 2018 E. 3.2.1). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass das im Urteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 E. 3.2 erwähnte "Selber-Ausführen" von medizinischen Massnahmen durch die Eltern oder Drittpersonen aufgrund entsprechender fachlicher Instruktion (vgl. E. 3 hiervor) zum anrechenbaren Mehrbedarf an Behandlungs- und Grundpflege im Vergleich zu nicht behinderten Minderjährigen gleichen Alters im Sinne von Art. 39 Abs. 2 IVV zählt. 5.2. Weiter ist unbestritten, dass die Eltern des Beschwerdeführers teilweise Pflegeleistungen übernehmen und sie darüber hinaus ihren Sohn persönlich überwachen in den Zeiten, in welchen keine Pflegefachperson vor Ort ist. Fallen sie beispielsweise krankheitsbedingt aus, muss die notwendige Pflege durch die Spitex erbracht werden. Als Folge davon kann der verfügungsweise festgesetzte (grundsätzlich zu vergütende) Zeitaufwand für die (Behandlungs-) Pflege überschritten werden. In diesem Zusammenhang hält das IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 fest, dass der Elternanteil nicht berücksichtigt, sondern im Abklärungsverfahren festgehalten wird. Änderungen des freiwilligen Elternanteils an medizinischen Massnahmen führen zu einer Anpassung der Verfügung. In diesem Sinne hielt die Beschwerdegegnerin in der vorinstanzlichen Vernehmlassung fest, dass bei veränderten tatsächlichen Verhältnissen jederzeit ein Revisionsgesuch eingereicht werden könne, namentlich "wenn die Eltern ihren Anteil an der Pflege reduzieren und die Kinderspitex mehr beiziehen". Diese Regelung mag aus Sicht der Versicherten und der Leistungserbringer "unfreundlich" erscheinen. Immerhin zwingt sie die Beteiligten gewissermassen zu einer möglichst genauen Umschreibung von Art und Umfang der notwendigen Pflegemassnahmen. Jedenfalls kann aber nicht davon gesprochen werden, die Berücksichtigung der von den Eltern für ihren Sohn erbrachten Leistungen bereits auf der Stufe der Kostengutsprache führe zu einer Verletzung ihrer persönlichen Freiheit zu bestimmen, "von wem sie sich pflegen lassen will" bzw. welche Pflegeleistungen sie (...) erbringen wollen" (Urteil 9C_370/2018 vom 21. September 2018 E. 3.2.3). 5.3. 5.3.1. Wie das BSV vorbringt, gilt es zu vermeiden, dass die gleichen Leistungen im Rahmen sowohl des Intensivpflegezuschlags (Art. 42ter Abs. 3 IVG und Art. 39 IVV) als auch medizinischer Massnahmen bei Geburtsgebrechen (Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG sowie Art. 2 Abs. 3 GgV) vergütet werden. Dementsprechend sei, so die Aufsichtsbehörde, Kostengutsprache im tatsächlich erbrachten Umfang geleistet worden. Gleichzeitig sei dem Beschwerdeführer ein Intensivpflegezuschlag zugesprochen worden, aufgrund des vor Ort abgeklärten Betreuungsaufwandes (in Form von Hilfe bei der Behandlungs- und Grundpflege sowie zusätzlicher Überwachung; Art. 39 Abs. 2 und 3 IVV; Urteil 9C_666/2013 vom 25. Februar 2014 E. 8.2, in: SVR 2014 IV Nr. 14 S. 55). Den Eltern stehe es frei zu wählen, ob sie diese Leistungen erbringen oder auf die Dienste der Kinderspitex zurückgreifen wollten. Im zweiten Fall reiche der Intensivpflegezuschlag aus, um damit temporär die Spitexleistungen zu finanzieren. Bei einer dauerhaften Änderung der Arbeitsteilung zwischen der Kinderspitex und den Eltern "können die Verfügungen betreffend Kostengutsprache für medizinische Massnahmen und Intensivpflegezuschlag entsprechend angepasst werden". 5.3.2. Der Beschwerdeführer bestreitet in seiner Stellungnahme, dass mit einem Revisionsverfahren nach Art. 17 Abs. 2 ATSG kurzfristigen Veränderungen, welche bei Kinderspitexfällen von der Natur der Sache her schnell eintreten könnten, adäquat begegnet werden könne. Damit sei die Pflege des an Geburtsgebrechen leidenden Kindes mit hochgehaltenem Elternanteil nicht sichergestellt und der administrative Aufwand sei nicht vertretbar. Dadurch werde die "wirksame Durchsetzung des materiellen Rechtsanspruchs aus rein formell verfahrenstechnischen Gründen faktisch verhindert". Jedenfalls wäre zu postulieren, dass Revisionsgesuche innert einer nützlichen Frist von 5-10 Tagen bearbeitet würden, "da es der Kinderspitex nicht möglich ist, Mehrleistungen, für die ein ärztlich ausgewiesener und unbestrittener Bedarf besteht, ohne entsprechende Kostengutsprache für eine längere Dauer zu erbringen". Nach Auffassung des Beschwerdeführers wäre ein zweistufiges Verfahren am besten, "in dem zuerst eine Kostengutsprache über den ärztlich ausgewiesenen maximalen Bedarf an medizinischen Massnahmen (...) erteilt wird und anschliessend die effektiv erbrachten Leistungen vergütet werden". Bedenken, dass es zu ungerechtfertigten Leistungsbezügen kommen könnte, sei dadurch Rechnung zu tragen, dass in der Kostengutspracheverfügung, welche noch keine Zahlung auslöse, eine Mitteilungspflicht vorgesehen werde für den Fall, dass sich die Verhältnisse erheblich ändern. 5.3.3. Fragen betreffend die Ausgestaltung des Verwaltungsverfahrens vor den IV-Stellen, soweit sie nicht gesetzlich geregelt sind, sind grundsätzlich aufsichtsrechtlicher Natur. Dazu hat sich das Bundesgericht nicht zu äussern (vgl. Urteile 8C_740/2010 vom 29. September 2011 E. 5.2.2 und 9C_395/2017 vom 30. Mai 2018), es sei denn, es werde geltend gemacht, dadurch werde die Durchsetzung bundesrechtlicher Ansprüche übermässig erschwert oder gar vereitelt (vgl. BGE 130 V 215 E. 1.3.1 S. 218). Davon kann indessen mit Bezug auf das vom Beschwerdeführer kritisierte Vorgehen der IV-Stellen im Zusammenhang mit medizinischen Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen in Hauspflege nach Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG nicht gesprochen werden. Im Übrigen besteht durchaus ein Zusammenhang zwischen dieser Leistung und dem Intensivpflegezuschlag nach Art. 42ter Abs. 3 IVG. Die Zeit, während welcher die Kinderspitex vor Ort im Einsatz steht, ist bei der Ermittlung des anrechenbaren Betreuungsaufwandes (Mehrbedarf an Behandlungs- und Grundpflege und/oder zusätzliche Überwachung; Art. 39 Abs. 2 und 3 IVV) ausser Acht zu lassen. 5.4. Der angefochtene Entscheid verletzt kein Bundesrecht (Art. 95 lit. a BGG). Die Beschwerde ist unbegründet. 6. Ausgangsgemäss wird der Beschwerdeführer kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1 BGG). Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, 3. Kammer als Versicherungsgericht, und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt. Luzern, 19. Oktober 2018 Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Die Präsidentin: Pfiffner Der Gerichtsschreiber: Fessler