Auf die Revision der Beklagten wird der Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 8. September 2022 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5615,84 Euro festgesetzt.
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
2Ein Versicherter der beklagten Krankenkasse wurde wegen einer akuten, infektbedingten Verschlechterung seiner chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung (COPD) im Stadium IV nach GOLD (= Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease) zunächst in einem anderen Krankenhaus nach notfallmäßiger Einlieferung antibiotisch mit Tazobactam behandelt und wegen zunehmender Kohlendioxidretention und Vigilanzminderung auf der Intensivstation nicht-invasiv beatmet. Nach Verlegung in das nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus der Klägerin wurde er auf Wunsch der Angehörigen auf der Abteilung "Beatmungsmedizin/Weaning, pneumologische Intensivstation" vom 8.12.2017 - 14:00 Uhr bis 10.12.2017 - 13:35 Uhr (unterbrochen von beatmungsfreien Intervallen) über ein Maskensystem im assistierten durchkontrollierten Modus (APC) beatmet. Nach Verlegung auf die Normalstation am 12.12.2017 wurde die Maskenbeatmung bis zum 16.12.2017 fortgeführt und dann auf Wunsch des Patienten abgebrochen, der nach Umstellung auf eine palliative Therapie am 19.12.2017 verstarb.
3Die Klägerin berechnete 8234,89 Euro nach Fallpauschale (Diagnosis Related Group - DRG) E40C unter Kodierung von 48 Beatmungsstunden. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst, verrechnete später unter Verweis auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) jedoch 5615,84 Euro mit anderen, für sich genommen unstreitigen Forderungen: Die Vergütung richte sich nach DRG E65C, da Beatmungsstunden nicht zu kodieren seien. Der Patient sei nicht auf der Intensivstation behandelt und daher nicht intensivmedizinisch versorgt worden. Zudem habe ein Strukturgespräch am 21.2.2012 ergeben, dass eine intensivmedizinische Versorgung lediglich an 10 von 24 Stunden pro Tag gewährleistet sei, da der diensthabende Arzt in der verbleibenden Zeit zusätzlich die weiteren Patienten in der gesamten Lungenklinik in L versorgen müsse.
4Das SG hat die Beklagte zur Zahlung des verrechneten Betrags verurteilt: Eine intensivmedizinische Versorgung iS der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 1001l sei auch auf einer Weaning-Station (Beatmungsentwöhnung) grundsätzlich möglich (Hinweis auf LSG Niedersachsen-Bremen vom 16.6.2021 - L 16 KR 161/18, dort zu einer Intermediate Care Station). Der Sachverständige B (Gutachten vom 18.8.2021) habe überzeugend festgestellt, dass durch das akute hypoxämisch-hypokapnische Atemversagen eine lebensbedrohliche Situation vorgelegen habe, in der sich die behandelnden Ärzte durch die Beatmung Zeit verschafft hätten, die antibiotische und antiinflammatorische Therapie durchzuführen. Die DKR 1001l setze nicht voraus, dass die Strukturvoraussetzungen einer Intensivstation vorlägen. Ausreichend sei nach der Rechtsprechung (Hinweis ua auf BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 17/06 R - SozR 4-2500 § 39 Nr 8 - RdNr 19) vielmehr, dass die Versorgung des Patienten in einem personellen und apparatetechnischen Umfang entsprechend der Versorgung auf einer Intensivstation stattgefunden habe (Urteil vom 2.3.2022). Das LSG hat die Berufung der Beklagten unter Verweis auf die Gründe des SG (§ 153 Abs 2 SGG) zurückgewiesen (Beschluss vom 8.9.2022).
5Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V, § 17b Abs 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), § 7 Abs 1 Nr 1, § 8 Abs 2 Satz 1 iVm § 9 Abs 1 Nr 1 und 3 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) sowie der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2017 und insbesondere der DKR 1001l für 2017. Diese fordere für die Kodierung maschineller Beatmungsstunden über Maskensysteme die intensivmedizinische Versorgung des Patienten. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen komme es hierfür nicht nur auf die tatsächliche Behandlung an, sondern darüber hinaus auf das Vorliegen von Strukturmerkmalen. Erforderlich sei insoweit die Behandlung auf einer Intensivstation oder einer Station, die den strukturellen Voraussetzungen einer Intensivstation entspreche. Dies setze voraus, dass die hierfür notwendigen Apparaturen, die personelle Ausstattung (mit einem Personalschlüssel von idR 1:2) sowie eine entsprechende Organisationsstruktur vorhanden seien. Diese Voraussetzungen seien hier nicht erfüllt. Der Patient sei nicht auf einer Intensivstation behandelt worden. Eine ständige ärztliche Anwesenheit habe nicht bestanden, wie das Strukturgespräch belege. Nicht alle diensthabenden Ärzte seien überdies "Fachärzte" gewesen.
6Die Beklagte beantragt,
den Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 8. September 2022 und das Urteil des Sozialgerichts Hildesheim vom 2. März 2022 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
7Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
8Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des LSG-Urteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).
10Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr; vgl zB BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 7). Der Senat kann aber auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden, ob die Beklagte den der Klägerin vom SG zuerkannten - bis auf die Frage seiner Erfüllung unstreitigen - Vergütungsanspruch mit einem aus der Behandlung eines anderen Versicherten resultierenden Gegenanspruch durch Aufrechnung erfüllt hat. Es steht nicht fest, dass der Beklagten aus dem hier in der Sache umstrittenen Beatmungsfall ein Erstattungsanspruch gegen die Klägerin zusteht. Der Erstattungsanspruch ergibt sich auch nicht aus anderen Gründen.
11Das LSG hat eine Gegenforderung der Beklagten, den Erstattungsanspruch im Beatmungsfall, verneint und deshalb auch die nur hinsichtlich ihrer Erfüllung noch streitige Hauptforderung weiterhin nicht als erfüllt angesehen. Es ist hierbei davon ausgegangen, dass der Versicherte im die Gegenforderung betreffenden Behandlungsfall während der kodierten 48 Beatmungsstunden intensivmedizinisch versorgt und deshalb die dafür gezahlte Vergütung von der Beklagten zu Recht gezahlt worden sei. Dies hält der revisionsgerichtlichen Prüfung nach gebotener Auslegung von DKR 1001l (dazu 1.) nicht stand. Auf die bisherigen Feststellungen des LSG kann diese Rechtsfolge nicht gestützt werden (dazu 2.).
121. Die Klägerin hat den im Beatmungsfall dem Grunde nach entstandenen Vergütungsanspruch (dazu a) auf die DRG E40C gestützt. Diese wird über den Algorithmus des Groupers angesteuert (dazu b), wenn die Klägerin die 48 Beatmungsstunden nach DKR 1001l zu Recht kodiert hat. Nach DKR 1001l ist erforderlich, dass der Versicherte während dieser Zeit intensivmedizinisch versorgt wurde (dazu c). Die Auslegung (dazu d) des Begriffs der intensivmedizinischen Versorgung in der DKR 1001l bedingt, dass die Kodierung von Beatmungsstunden aufgrund maschineller Beatmung über Maskensysteme intensivmedizinisch versorgter Patienten die Überwachung und Behandlung zumindest einer weiteren für das Leben notwendigen vitalen oder elementaren Funktion (Kreislauf, Homöostase oder Stoffwechsel) erfordert, die bei dem beatmeten Patienten lebensgefährlich bedroht oder gestört ist und mittels geeigneter sächlicher und personeller Mittel, insbesondere durch ein jederzeit unmittelbar verfügbares notfallkompetentes ärztliches Eingreifen zu erfolgen hat. Die Kodierung von Beatmungsstunden aufgrund maschineller Beatmung über Maskensysteme intensivmedizinisch versorgter Patienten setzt dagegen nicht zwingend voraus, dass deren Behandlung auf einer Intensivstation erfolgt (dazu e).
13a) Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung des beatmeten Versicherten geltend gemachten und von der Beklagten beglichenen Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG, der hier durch § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 - 3 KHEntgG iVm FPV 2017 konkretisiert wird (vgl zB BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 10 mwN). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - abgesehen von einem Notfall - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN). Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) vorliegend erfüllt.
14b) Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (vgl § 1 Abs 6 Satz 1 FPV 2017; vgl für die stRspr zum rechtlichen Rahmen der Klassifikationssysteme und des Groupierungsvorgangs BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 13 und 17 mwN). Dieser Grouper greift auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mitvereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Dazu gehören die Fallpauschalen selbst, die von den Vertragspartnern auf Bundesebene vereinbarten DKR (hier Version 2017) für das DRG-System gemäß § 17b KHG, aber auch die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) - jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) - im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit jährlich herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssel (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 31/21 R - BSGE 134, 193 = SozR 4-5560 § 19 Nr 1, RdNr 11).
15c) Eine kodierfähige maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung") ist nach den Vorgaben der DKR 1001l "ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet." Dies war hier nach den unangegriffenen, bindenden Feststellungen des LSG nicht der Fall. Daneben kann eine maschinelle Beatmung auch dann kodiert werden, wenn sie anstelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie über Maskensysteme erfolgt und die Patienten intensivmedizinisch versorgt werden. Nach den unangegriffenen, bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) erfolgte hier eine Beatmung über ein Maskensystem. Hingegen ist offen, ob die Beatmung unter den Bedingungen einer intensivmedizinischen Versorgung erfolgte.
16d) Abrechnungsbestimmungen - wie hier die DKR - sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr vgl zB BSG vom 20.3.2024 - B 1 KR 41/22 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 26 RdNr 12 mwN). Abrechnungsbestimmungen können Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder deren spezifische Bedeutung kann sich ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben. Ferner kann der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug nehmen. Fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind. Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 11/21 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 21 RdNr 7 mwN).
17e) Die Basisbegriffe "Intensivmedizin" und "Intensivstation" hat der Senat mit Urteil vom 27.8.2025 (B 1 KR 28/24 R) geklärt (dazu aa). Die hier maßgebliche Abrechnungsbestimmung DKR 1001l stellt demgegenüber für die intensivmedizinisch erbrachten Beatmungsstunden Anforderungen auf, die unterhalb der Schwelle der mit der Intensivstation verbundenen Anforderungen liegen (dazu bb).
18aa) Nach der - noch zu einem Sachverhalt vor Geltung des DRG-Systems ergangenen - Rechtsprechung des BSG ist Intensivmedizin die "Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sog vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen. Heute ist diese Rundum-Betreuung noch sehr viel stärker ausgeprägt. Die Zahl der betreuten Patienten auf der Intensivstation ist deutlich geringer als auf normalen Krankenstationen, weil das Pflegepersonal die Körperfunktionen ihrer Patienten wesentlich umfangreicher beobachten und überwachen muss. Die apparative Versorgung ist vielfältiger und umfasst neben den Geräten zur kontinuierlichen Kontrolle der elektrischen Aktivität des Herzens, des Blutdrucks, der Körpertemperatur und anderer Vitalparameter meist zusätzliche Spezialapparaturen - etwa Beatmungsgeräte, elektronisch gesteuerte Medikamentenpumpen, Beobachtungsmonitore oder Dialysegeräte, die alle - abhängig vom jeweiligen Krankheitsbild - in unmittelbarer Nähe zum Patientenbett vorhanden sein müssen. Auch die ärztliche Tätigkeit ist intensiver als auf anderen Stationen; der Arzt muss bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen, entsprechende Notfallkompetenz besitzen und die Intensivapparatur zielgerecht einsetzen können. Der Aufenthalt auf einer Intensivstation stellt deshalb die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar" (vgl BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 17/06 R - SozR 4-2500 § 39 Nr 8 RdNr 19; Anschluss durch BSG vom 25.6.2024 - B 1 KR 20/23 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 93 RdNr 22). An dieser Rechtsprechung hält der erkennende Senat weiterhin fest. Dieser Begriff der Intensivmedizin ist funktional an den deutlich gesteigerten Behandlungsnotwendigkeiten für die Aufrechterhaltung der akut bedrohten Überlebensfähigkeit schwer erkrankter Patienten orientiert. Er ist aber kein quantitativer Begriff. Eine konkrete apparative oder personelle Mindestausstattung einer Intensivstation im Sinne von Strukturmerkmalen oder ein konkreter Personalschlüssel für die ärztliche oder pflegerische Tätigkeit lässt sich daraus nicht ableiten. Diese und sonstige Erfordernisse können sich vielmehr aus dem jeweiligen Regelungs- und Behandlungskontext ergeben (ausführlich zum Ganzen BSG vom 27.8.2025 - B 1 KR 28/24 R - RdNr 27 ff und RdNr 41). Eine Intensivstation muss aber zumindest über eine personelle und sächliche Ausstattung verfügen, die die Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen vitalen oder elementaren Funktionen (Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel) lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, nach den maßgeblichen ärztlichen Standards grundsätzlich ermöglicht, ohne dabei alle denkbaren intensivmedizinisch zu behandelnden Fälle nach ihrer Ausstattung bewältigen können (vgl BSG vom 27.8.2025 - B 1 KR 28/24 R - RdNr 28).
19bb) Was unter "intensivmedizinischer Versorgung" iS der DKR 1001l zu verstehen ist, wird in den DKR nicht definiert. Der Wortlaut der DKR 1001l stellt aber insbesondere keinen Bezug zu einer räumlich-organisatorischen Einheit im Sinne einer "Intensivstation" und den zuvor genannten, an sie zu stellenden Anforderungen her. Dies ist entscheidend für die engere Auslegung des Begriffs der intensivmedizinischen Versorgung iS der DKR 1001l. Diese sieht keine Maskenbeatmung auf einer Intensivstation vor, sondern "nur" eine Maskenbeatmung bei einer intensivmedizinischen Versorgung.
20Ausgehend von dem danach maßgeblichen allgemeinen Begriff der Intensivmedizin erfordert die DKR 1001l nach ihrer Binnensystematik aber dennoch eine intensivmedizinische Versorgung, die sich nicht in der reinen Beatmungsnotwendigkeit zur Absicherung des Vitalparameters der Atmung erschöpft. Ansonsten hätte es dieser zusätzlich genannten Voraussetzung nicht bedurft.
21Zwar ist theoretisch vorstellbar, dass nur die Atmung lebensgefährlich bedroht oder gestört ist und deshalb intensivmedizinisch nur sie versorgt werden muss. Diese Sicht nimmt die DKR 1001l aber nicht ein. Das Erfordernis der intensivmedizinischen Versorgung soll eine mit der Beatmung mittels Tracheotomie oder Intubierung vergleichbare Gefährdung beschreiben und die fehlende Invasivität der Maskenbeatmung kompensieren. Eine der stationären Behandlung bedürftige Beatmung mittels Tracheotomie oder Intubierung ist aber mit der Gefährdung weiterer Vitalparameter assoziiert.
22Danach ist erforderlich, dass zumindest eine weitere für das Leben notwendige vitale oder elementare Funktion (Kreislauf, Homöostase oder Stoffwechsel) bei dem Versicherten lebensgefährlich bedroht oder gestört ist. Der Versicherte muss deswegen zu seiner Überwachung und Behandlung auch insoweit der Mittel der Intensivmedizin bedürfen, also einer über die Beatmung hinausgehenden apparativen und personellen Ausstattung, mit der jederzeit ein unmittelbares notfallkompetentes ärztliches Eingreifen gewährleistet ist. Ausgehend von dem hier maßgeblichen Begriff der Intensivmedizin ist erforderlich, dass die im konkreten Behandlungsfall notwendigen Geräte in unmittelbarer Nähe zum Patientenbett vorhanden sind und ein Arzt mit Notfallkompetenz erforderlichenfalls jederzeit sofort eingreifen kann (ausdrücklich in diese Richtung weisend jetzt auch DKR 1001s und DKR 1001w).
23Wie dies räumlich-organisatorisch im Krankenhaus sicherzustellen ist, regelt die DKR nicht. Dies wird in der Regel durch Vorhalten einer Intensivstation erfolgen. Es ist aber nicht grundsätzlich ausgeschlossen, dass die weiteren notwendigen Geräte auch auf einer anderen Station vorhanden sind, solange sie im Bedarfsfall am Bett des Versicherten unmittelbar zur Verfügung stehen. Auch der Arzt mit Notfallkompetenz muss nicht zwingend durchgängig auf der Station präsent sein, auf der der Versicherte intensivmedizinisch versorgt wird. Er muss aber erforderlichenfalls - im Hinblick auf die konkreten räumlichen Gegebenheiten im Krankenhaus - sofort, dh innerhalb weniger Minuten, eingreifen können.
242. Ob diese Voraussetzungen hier vorlagen, kann der Senat auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden.
25Das LSG hat unter Verweis auf die Entscheidung des SG nach § 153 Abs 2 SGG zwar die Behandlungsbedürftigkeit eines lebensbedrohlichen Zustands des Versicherten und den Einsatz hierfür erforderlicher Geräte festgestellt. Das LSG hat weiter festgestellt, nach dem gerichtlichen Sachverständigengutachten sei "nicht ersichtlich", dass "sofortige fachärztliche Behandlung durch einen Arzt mit Notfallkompetenz im Krisenfall nicht erbracht worden sei". Dieser Feststellung lässt sich indes nicht ausreichend entnehmen, ob im vorliegenden Fall die Notwendigkeit des unmittelbaren Einschreitens eines Arztes mit Notfallkompetenz im Krisenfall bestand und ein solches Einschreiten durch den diensthabenden Arzt mit Notfallkompetenz auch sofort hätte erfolgen können, dh innerhalb weniger Minuten. Die Beklagte hat insoweit im Verfahren vor den Tatsachengerichten eingewandt, dass eine intensivmedizinische Versorgung lediglich an 10 von 24 Stunden gewährleistet gewesen sei, da der diensthabende Arzt in der verbleibenden Zeit zusätzlich die weiteren Patienten der Lungenklinik in L habe versorgen müssen.
26Das LSG wird im wiedereröffneten Berufungsverfahren festzustellen haben, ob (ggf im Hinblick auf die damaligen räumlichen Verhältnisse des Krankenhauses) durchgängig eine sofortige Eingriffsmöglichkeit des diensthabenden Arztes mit Notfallkompetenz bestand. Ferner wird das LSG konkrete Feststellungen zur sonstigen intensivmedizinisch erforderlichen Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten während der Beatmungszeit und zur danach getroffenen intensivmedizinischen Absicherung zu treffen haben.
273. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.