Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 12. Dezember 2018 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 25 000 Euro festgesetzt.
Gründe1I. Der Kläger ist als Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (bis 9.11.2009 "Facharzt für Psychotherapeutische Medizin") zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er ist nach eigenen Angaben nicht ausschließlich psychotherapeutisch tätig; sein Anteil an psychotherapeutischen Leistungen habe unter 50 % gelegen. Gegen die Honorarbescheide der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung für die Quartale 1/2009 bis 1/2010 legte er Widerspruch ein. Im Rahmen der Vergütung sei er unzutreffend der Arztgruppe der Psychotherapeuten zugeordnet worden, die zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen unterlägen. Er werde hierdurch im Verhältnis zu Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie, denen ein Regelleistungsvolumen (RLV) zugewiesen seien, bei der Bewertung und Mengensteuerung von Leistungen ungleich behandelt, ohne dass es hierfür einen sachlichen Grund gebe. Die Beklagte wies die Widersprüche als unbegründet zurück. Weder die Bewertung der für die Fachgruppe des Klägers geltenden Grundpauschalen sowie Gesprächsleistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) noch die Anwendung von zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen auf seine Fachgruppe sei zu beanstanden.
2Klage und Berufung sind ebenfalls ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat - teilweise unter Bezugnahme auf die Entscheidungsgründe des SG-Urteils - zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, aufgrund der Unterschiedlichkeit der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie einerseits und der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie andererseits verpflichte Art 3 Abs 1 GG nicht dazu, die für letztere getroffenen Regelungen zur Mengensteuerung durch RLV auf die Facharztgruppe des Klägers zu übertragen. Dass es sich bei dem Kläger um einen untypischen Vertreter seiner Fachgruppe handele, weil er psychotherapeutische Leistungen von unter 50 % abrechne, rechtfertige keine Durchbrechung des Vergütungssystems. Zudem bleibe die Vergütung des Klägers unter Berücksichtigung durchschnittlich anfallender Praxiskosten nicht nennenswert hinter der durchschnittlichen Vergütung der Fachärzte für Psychiatrie zurück (Ertrag des Klägers im Jahr 2009 von 103 381 Euro gegenüber einem durchschnittlichen Jahresertrag der Fachärzte für Psychiatrie von 104 813 Euro; LSG-Urteil vom 12.12.2018).
3Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache sowie Verfahrensfehler (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 und 3 SGG) geltend.
4II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg.
51. Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG Beschluss vom 16.11.1995 - 11 BAr 117/95 - SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG Beschluss vom 14.8.2000 - B 2 U 86/00 B - SozR 3-1500 § 160a Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus bereits vorliegender höchstrichterlicher Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4).
6Der Kläger hält die folgende Rechtsfrage für klärungsbedürftig:
"Ist es gerechtfertigt, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie bei der Honorarverteilung in Bezug auf die Leistungsbewertung und Mengensteuerung gegenüber Fachärzten für Psychosomatik und Psychotherapie deutlich besser zu stellen,
i)
indem die GOP 21211, 21220, 21222 und 35200 EBM eine bei gleichen Leistungen deutlich höhere Vergütung sowohl hinsichtlich Punktwert als auch hinsichtlich Prüfzeit vorsehen als die bei den Fachärzten für Psychosomatik und Psychotherapie in Ansatz zu bringenden GOP 22211, 22220, 22222 und 35200 EBM
sowie
ii)
indem die Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie pauschal und ohne jegliche Differenzierungsmöglichkeit hinsichtlich des von ihnen tatsächlich ausgeübten Umfanges ihrer psychotherapeutischen Tätigkeit bzw des Umfanges ihrer psychosomatischen Tätigkeiten anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten gleichgestellt werden?"
7Zur Begründung der Klärungsbedürftigkeit macht der Kläger geltend, es liege eine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung in Bezug auf die Mengensteuerung darin, dass Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie in Abhängigkeit von dem Umfang ihrer psychotherapeutischen Tätigkeit unterschiedlich vergütet würden, während Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie unbeschadet des Umfangs ihrer psychotherapeutischen Tätigkeit pauschal und ohne Einschränkung zeitbezogenen Grenzen unterworfen würden. Dies benachteilige Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie, die - wie er selbst - umfangreich in ihrem nach Weiterbildungsordnung psychosomatischen Kernbereich tätig werden. Dabei räumt der Kläger ein, dass die gerichtliche Kontrolle untergesetzlicher Normen wie der Beschlüsse des Bewertungsausschusses (Bewa) beschränkt ist und der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit grundsätzlich keine strikte Gleichstellung aller Facharztgruppen hinsichtlich der durchschnittlichen Erträge garantiere (Hinweis auf BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 42/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 26 sowie die auch vom LSG zitierten Entscheidungen: BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 49/07 R - juris RdNr 16 = USK 2008-75; BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 9 RdNr 23). Der Bewa habe hier jedoch den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum überschritten.
8Der Senat lässt offen, ob der Kläger hiermit in vollem Umfang den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht. Wer mit der Nichtzulassungsbeschwerde einen Verfassungsverstoß geltend macht, darf sich nicht auf die bloße Benennung angeblich verletzter Grundrechte beschränken. Vielmehr muss der Beschwerdeführer unter Auswertung der einschlägigen Rechtsprechung des BVerfG und des BSG zu den gerügten Verfassungsnormen bzw -prinzipien in substantieller Argumentation darlegen, welche gesetzlichen Regelungen welche Auswirkungen haben und woraus sich im konkreten Fall die Verfassungswidrigkeit ergeben soll (vgl BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 45/17 B - juris RdNr 8 mwN). Eine solche gründliche Erörterung der höchstrichterlichen und verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung lässt die Beschwerde bereits vermissen. Insbesondere setzt sich der Kläger nicht mit der Zulässigkeit generalisierender, typisierender und pauschalierender Regelungen zur Honorarverteilung auseinander (vgl etwa das von dem Kläger selbst angeführte Senatsurteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 49/07 R - juris RdNr 18 = USK 2008-75). Zu Teil i. der Rechtsfrage betreffend die unterschiedliche Ausgestaltung der Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM-Ä für Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie einerseits (Arztgruppenspezifische GOP Kapitel 21) und Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (Arztgruppenspezifische GOP Kapitel 22) trägt der Kläger innerhalb der Begründungsfrist nur stichpunktartig vor.
9Jedenfalls kann die Frage in ihren beiden Teilbereichen auf der Grundlage der Rechtsprechung des Senats eindeutig beantwortet werden.
10a) Soweit der Kläger in Teil i. seiner Rechtsfrage einzelne psychiatrische und psychotherapeutische GOP des Kapitels 21 einzelnen GOP der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie in Kapitel 22 des EBM-Ä gegenüberstellt, verkennt er bereits, dass eine solche Einzelbetrachtung angesichts der - auch von dem Kläger hervorgehobenen - Gestaltungsfreiheit des Bewa nicht zulässig ist. Der Senat betont in ständiger Rechtsprechung, dass die gerichtliche Kontrolldichte speziell der Entscheidungen des Bewa nicht überspannt werden darf. Der an den Bewa gerichtete gesetzliche Gestaltungsauftrag zur Konkretisierung der Grundlagen der vertragsärztlichen Honorarverteilung umfasst auch den Auftrag zu einer sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens in der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall abbilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind. Die gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden Regelungsgefüges darf sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner Elemente beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen. Die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb schon nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung (vgl BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 49/07 R - juris RdNr 18 = USK 2008-75 mwN; BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr 35, RdNr 37 mwN).
11Vor diesem Hintergrund ist die von dem Kläger kritisierte unterschiedliche Bewertung der zitierten GOP der Kapitel 21 und 22 hinsichtlich Punktwert und Prüfzeit - unabhängig davon, ob es sich, wie der Kläger meint, tatsächlich um "gleiche Leistungen" handelt - nicht zu beanstanden. Die Punktwerte des EBM-Ä berücksichtigen neben einem ärztlichen Leistungsanteil auch die anfallenden Kosten (technischer Leistungsanteil). Zu Recht weist das SG in seinen Entscheidungsgründen, auf die das LSG-Urteil Bezug nimmt, darauf hin, dass die Bewertung einer GOP des EBM-Ä ua von den Praxiskosten der betreffenden Fachärzte abhängt (SG-Urteil vom 4.6.2014 - S 79 KA 238/11 - Urteilsumdruck S 10 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 8.2.2012 - B 6 KA 14/11 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 16, vgl auch zu diesem Aspekt BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr 35, RdNr 56 ff). Dass die Kosten einer Einzelpraxis für Psychiatrie im Jahr 2009 deutlich höher waren als die einer Einzelpraxis für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ergibt sich aus dem vom LSG in das Verfahren eingeführten ZI-Praxis-Panel, Jahresbericht 2011 (vgl hierzu unter 2.; zur Verwertbarkeit der ZI-Erhebung als Datengrundlage vgl BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 88 RdNr 32 ff).
12Nichts anderes folgt daraus, dass der Bewa mittlerweile in seiner 455. Sitzung vom 11.12.2019 die streitigen GOP des EBM-Ä mit Wirkung zum 1.4.2020 neu gefasst hat. Dabei hat er mit dem Ziel der Förderung der sprechenden Medizin nicht nur die Gesprächsleistungen im EBM-Ä höher bewertet, sondern auch die Gesprächsleistungen der Kapitel 14, 16, 21, 22 und 23 angeglichen (vgl hierzu die Übersicht in der auch von dem Kläger vorgelegten Stellungnahme der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Bundesvereinigung
b) Mit Teil ii. seiner Rechtsfrage begehrt der Kläger im Grunde eine Sonderregelung für Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, die nicht überwiegend psychotherapeutisch tätig sind, wobei der Kläger mit "psychotherapeutisch" - entsprechend den Vorgaben der Bedarfsplanungsrichtlinie (vgl etwa § 5 Abs 6 Nr 1 Satz 5 der Bedarfsplanungs-Richtlinie idF vom 15.2.2007, BAnz 2007, 3491, zuletzt geändert am 18.9.2008, BAnz 2008, 4163 mWv 31.7.2008: Leistungen der Abschnitte 35.2 und 35.3 sowie die Leistungen nach den Ziffern 35111 bis 35113, 35120, 35130, 35131, 35140 bis 35142 und 35150 EBM-Ä) - ersichtlich allein die antrags- und genehmigungspflichtige Richtlinientherapie meint. Ausweislich der den angegriffenen Honorarbescheiden beigefügten GOP-Statistik rechnete der Kläger durchaus überwiegend psychotherapeutische Leistungen ab, jedoch fast ausschließlich die GOP 22220 (psychotherapeutisches Gespräch ; zwischen 1184 und 1587 Leistungen gegenüber den GOP 35200 Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Unabhängig hiervon hat der Bewa - und ihm folgend die Vereinbarungen über die Honorarverteilung im Bezirk der Beklagten - mit der Zuordnung der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zu den überwiegend psychotherapeutisch tätigen Ärzten, die außerhalb des RLV zu vergüten sind, diese Arztgruppe nicht gleichheitswidrig benachteiligt.
15Teil F Nr 4 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1988) ordnet unter Nr 4.1 Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie anderen gemäß den Kriterien der Bedarfsplanungs-Richtlinien ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten zeitbezogene Kapazitätsgrenzen pro Quartal zu. Dies entspricht den normativen Vorgaben. Nach § 87b Abs 2 Satz 6 SGB V in der hier maßgebenden Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) sind antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte außerhalb des RLV zu vergüten.
16Der Senat hat in seinem auch vom Kläger zitierten Urteil vom 25.1.2017 die Gründe für die unterschiedliche Vergütung von Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie anderen gemäß den Kriterien der Bedarfsplanungs-Richtlinien ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten nach zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen einerseits und der arzt- und praxisbezogenen RLV unterliegenden Arztgruppen, zu denen auch die Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie gehören, andererseits ausführlich dargelegt. Maßgebend dafür war, dass sich Psychotherapeuten bezogen auf die Leistungserbringung von der Mehrzahl der Arztgruppen dadurch unterscheiden, dass sie fast nur Leistungen erbringen dürfen, die zeitgebunden sind und ganz überwiegend vorab von den Krankenkassen genehmigt werden müssen (vgl BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 9 RdNr 25 ff, insbesondere RdNr 26 mwN; vgl auch BSG Beschluss vom 28.6.2017 - B 6 KA 82/16 B - juris RdNr 9). Psychotherapeuten werden hierdurch in verschiedener Hinsicht rechtlich besser gestellt als die in den RLV einbezogenen Arztgruppen und können nicht verlangen, dass einzelne günstigere Regelungen, die im Rahmen der RLV-Systematik gelten, auf die zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen übertragen werden (BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 9 RdNr 33). Dass diese besonderen Leistungsbedingungen für andere Arztgruppen nur dann gelten, wenn diese die Erklärung abgeben, ausschließlich psychotherapeutisch tätig zu sein, hat der Senat ausdrücklich gebilligt (vgl BSG Beschluss vom 28.6.2017 - B 6 KA 82/16 B - juris RdNr 9 für einen Arzt für Allgemeinmedizin).
17Dies bedeutet jedoch nicht im Umkehrschluss, dass es einem Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - sollte er aufgrund einer atypischen Praxisausrichtung nur in einem geringen Umfang antrags- und genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen abrechnen - möglich sein muss, die Anwendung der RLV-Systematik anstelle der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen zu wählen. Wie oben dargelegt (RdNr 8, 10), darf der Gesetzgeber bei der komplexen Materie der Honorarverteilung auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen zurückgreifen. Vor dem Hintergrund, dass (1) der Anteil der psychotherapeutischen Leistungen - wie von der zu 1. beigeladenen KÄBV vorgetragen - bei den Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie regelmäßig über 70 %, bei den Psychiatern jedoch nur zwischen 15 und 20 % beträgt und (2) dieser Fachgruppe - anders als den Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie - nur ein sehr eingeschränktes Spektrum an im Wesentlichen zeitgebundenen arztgruppenspezifischen GOP zur Verfügung steht, ist deren ausnahmslose Zuordnung zu der Gruppe der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen unterliegenden Psychotherapeuten nicht sachwidrig. Typisierung bedeutet, bestimmte in wesentlichen Elementen gleich geartete Lebenssachverhalte normativ zusammenzufassen. Besonderheiten, die im Tatsächlichen durchaus bekannt sind, können generalisierend vernachlässigt werden. Der Gesetzgeber darf sich grundsätzlich am Regelfall orientieren und ist nicht gehalten, allen Besonderheiten jeweils durch Sonderregelungen Rechnung zu tragen (vgl BVerfG Beschluss vom 6.7.2010 - 2 BvL 13/09 - BVerfGE 126, 268, 278 f; BVerfG Beschluss vom 7.5.2013 - 2 BvR 909/06 ua - BVerfGE 133, 377, 412 RdNr 87, jeweils mwN). Dementsprechend war der Gesetzgeber nicht gehalten, einer untypischen Praxisausrichtung eines Facharztes für Psychosomatik und Psychotherapie durch eine Ausnahmeregelung gerecht zu werden.
182. Soweit der Kläger einen Verfahrensmangel geltend macht, ist die Beschwerde bereits unzulässig. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
19Dies hat der Kläger nicht dargelegt. Er hat zwar vorgetragen, zuletzt hilfsweise in der mündlichen Verhandlung beantragt zu haben, "darüber Beweis zu erheben, dass die Durchführung einer psychosomatischen Sprechstunde eine - im Vergleich zu einer ausschließlich psychotherapeutisch ausgerichteten Sprechstunde - kostenintensivere Infrastruktur bedingt, in der mehrere Behandlungsräume, zugehörig mehr Personal und weitere Geräte zur diagnostischen Abklärung vorgehalten werden müssen". Darüber hinaus hat er jedoch lediglich mitgeteilt, der Antrag sei "verfahrensfehlerhaft und nicht nachvollziehbar als zu unbestimmt abgelehnt" worden. Es fehlt jegliche Darlegung dazu, weshalb das LSG objektiv im Rahmen der Amtsermittlungspflicht gehalten gewesen wäre, den Sachverhalt weiter in die beantragte Richtung aufzuklären und weshalb die angefochtene Entscheidung auf der unterbliebenen Beweiserhebung beruhen kann.
203. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung von Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).
214. Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der von den Beteiligten nicht angegriffenen Festsetzung des LSG in Höhe des Regelstreitwerts pro Quartal (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52, § 47 Abs 1 und 3 GKG).