Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 10. März 2020 wird als unzulässig verworfen.
Der Kläger hat auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu tragen.
Der Streitwert wird auf 3155,92 Euro festgesetzt.
Gründe1I. Der seit 1976 als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen eine Honorarkürzung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung für das Quartal 4/2010 im Gesamtumfang von 3155,92 Euro.
2Mit Prüfbescheid vom 8.8.2013 kürzte die Prüfungsstelle die Honorarforderung des Klägers für das Quartal 4/2020 um 3386 Punkte. Das Kürzungsvolumen ergab sich aus der Kürzung der abgerechneten Positionen 105 (Lokale medikamentöse Behandlung Mundschleimhaut) und 106 (Beseitigen scharfer Zahnkanten) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) auf 180 % des Durchschnitts der Zahnärzte in Schleswig-Holstein. Den Widerspruch des Klägers, mit welchem dieser ua geltend machte, dass die Entscheidungen des BSG zur Nichtberücksichtigung von Nullabrechnungen nicht berücksichtigt worden seien, wies der beklagte Gemeinsame Beschwerdeausschuss zurück, verringerte allerdings das Kürzungsvolumen unter Berücksichtigung einer von der zu 6. beigeladenen KZÄV für das betreffende Quartal zwischenzeitlich vorgelegten korrigierten Statistik auf 3302 Punkte (Prüfbescheid vom 4.5.2015). Die der Entscheidung zugrunde liegende Statistik sei fehlerfrei und nullstellenbereinigt. Zwar habe der Kläger den landesweiten durchschnittlichen Fallwert um deutlich weniger als 30 % überschritten. Jedoch seien bei der Einzelleistungsprüfung für die Positionen 105 und 106 BEMA-Z signifikante Auffälligkeiten erkennbar. Diese Überschreitungen iHv 227,53 % (Position 105) und 492,96 % (Position 106) gegenüber den Werten des Landesdurchschnittes habe der Kläger nicht nachvollziehbar erklärt. Klage und Berufung des Klägers hiergegen blieben erfolglos (Urteil des SG vom 23.5.2018 und Urteil des LSG vom 10.3.2020).
3Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache, eine Rechtsprechungsabweichung sowie einen Verfahrensfehler (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 bis 3 SGG) geltend.
4II. A. Der Senat lässt offen, ob die Bevollmächtigte des Beklagten, Rechtsanwältin P, in entsprechender Anwendung des § 156 Abs 2 BRAO zurückzuweisen ist, weil sie mit ihrem Tätigwerden für den Beklagten ihre Berufspflicht nach § 45 Abs 1 Nr 1 BRAO verletzt hat. Die Vorschrift untersagt das Tätigwerden als Rechtsanwalt in derselben Rechtssache, in der der Anwalt bereits (ua) als Angehöriger des öffentlichen Dienstes tätig geworden ist. Der BGH hat geklärt, dass die Tätigkeit als Vorsitzender oder Vorsitzende des Beschwerdeausschusses eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst darstellt (Urteil vom 3.11.2014 - AnwSt (R) 4/14 - NJW 2015, 567). Frau Rechtsanwältin P war Vorsitzende des beklagten Beschwerdeausschusses und hat den Vorsitz auch in der Sitzung des Ausschusses am 10.12.2014 geführt, in der der hier angefochtene Bescheid erlassen worden ist. Deshalb durfte und darf sie den Beklagten im gerichtlichen Verfahren gegen diesen Bescheid nicht als Anwältin, sondern allenfalls - wie der BGH ausdrücklich klargestellt hat - als Vorsitzende vertreten. Dieses Amt hat sie nach den in den Akten enthaltenen Unterlagen allerdings gegenwärtig nicht mehr inne. In ihrem Schriftsatz an den Senat vom 11.11.2020 hat sie ausdrücklich erklärt, den "Beklagten…weiter anwaltlich" zu "vertreten".
5Ob der Verstoß eines Rechtsanwalts gegen § 45 Abs 1 Nr 1 BRAO das zur Entscheidung in einem Verfahren, in dem dieser Anwalt tätig wird, berufene Gericht berechtigt, den Anwalt in entsprechender Anwendung des § 156 Abs 2 BRAO zurückzuweisen, ist umstritten (dafür Weyland, Bundesrechtsanwaltsordnung, 10. Aufl 2020, § 45 RdNr 42 unter Hinweis auf OLG Hamm Urteil vom 17.10.1998 - 8 U 58/88 - NJW-RR, 442; anders die wohl hM: etwa OLG Koblenz Beschluss vom 11.1.2002 - 2 W 767/01 - MDR 2002, 1025; Kilian in Henssler/Prütting, BRAO, 5. Aufl 2019, § 45 RdNr 51; Bormann/Strauß in Gaier/Wolf/Göcken, Anwaltliches Berufsrecht, 3. Aufl 2020, § 45 BRAO RdNr 48; Peitscher in Münchener Handbuch des Gesellschaftsrechts, Band 7, 6. Aufl 2020, § 5 RdNr 12). Der Senat muss dazu hier keine Entscheidung treffen, weil sich die Tätigkeit von Rechtsanwältin P in dem Antrag auf Verwerfung der Beschwerde und dessen Begründung im Schriftsatz vom 11.11.2020 erschöpft hat und weitere Prozesshandlungen im Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde derzeit weder möglich noch erforderlich sind. Das Vorbringen des Beklagten in diesem Schriftsatz hat der Senat zur Kenntnis genommen, weil unumstritten ist, dass Prozesshandlungen, die ein Anwalt vornimmt, der gegen § 45 Abs 1 Nr 1 BRAO verstößt, grundsätzlich wirksam sind (BGH Urteil vom 14.5.2009 - IX ZR 60/08 - MDR 2009, 996 - juris RdNr 9; Bormann/Strauß, aaO, RdNr 48).
6B. Die Beschwerde des Klägers ist als unzulässig zu verwerfen (§ 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 2 SGG). Nach § 160 Abs 2 SGG ist die Revision nur zuzulassen, wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr 1), die Entscheidung des LSG von einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG abweicht und auf dieser Abweichung beruht (Nr 2) oder wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann (Nr 3). Eine allgemeine Überprüfung des Rechtsstreits in dem Sinne, ob das LSG in der Sache "richtig" entschieden hat, erfolgt im Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde nicht. Keinen der in § 160 Abs 2 SGG abschließend aufgeführten Zulassungsgründe hat der Kläger in der Begründung der Beschwerde schlüssig dargelegt oder bezeichnet (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG).
71. Wer die Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung begehrt, muss in der Nichtzulassungsbeschwerde eine Rechtsfrage in einer eigenen Formulierung bezeichnen, über die im angestrebten Revisionsverfahren zu entscheiden ist, und darlegen, inwieweit diese Rechtsfrage klärungsfähig und klärungsbedürftig ist. Diesen Anforderungen wird die Beschwerdebegründung nicht gerecht.
8a. Der Kläger versäumt es bereits, den der Entscheidung des LSG zugrunde liegenden Sachverhalt darzustellen. Seine Angaben dazu beschränken sich im Wesentlichen auf die sinngemäße Wiedergabe des Einleitungssatzes der angegriffenen Entscheidung, es gehe um die Kürzung von zahnärztlichem Honorar aufgrund einer nachträglich durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung mit der Methode der statistischen Vergleichsprüfung und auf die Angaben, dass er sich gegen die Art und Weise der Vergleichsprüfung und gegen die zugrunde gelegten Vergleichswerte wende. Damit zeigt der Kläger nicht auf, welche Feststellungen das LSG hinsichtlich der Bildung von Vergleichsgruppen als Grundlage eines Vergleichs nach Durchschnittswerten getroffen hat. Ebenso ist nicht dargelegt, von welchen Durchschnitts- bzw Vergleichswerten das LSG bei der Prüfung, inwieweit die Leistungen im offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, ausgegangen ist.
9Eine verständliche Sachverhaltsschilderung gehört jedoch zu den Mindestanforderungen einer Grundsatzrüge. Es ist nicht Aufgabe des Revisionsgerichts, sich im Rahmen des Nichtzulassungsbeschwerdeverfahrens die entscheidungserheblichen Tatsachen aus dem angegriffenen Urteil selbst herauszusuchen (stRspr, zB BSG Beschluss vom 14.2.2020 - B 9 V 41/19 B - juris RdNr 5; BSG Beschluss vom 12.2.2018 - B 10 ÜG 12/17 B - juris RdNr 7; BSG Beschluss vom 8.4.2020 - B 13 R 3/20 B - juris RdNr 6). Vielmehr muss die maßgebliche Sachverhaltsdarstellung in der Beschwerdebegründung das BSG in die Lage versetzen, sich ohne Studium der Gerichts- und Verwaltungsakten allein aufgrund des Beschwerdevortrags ein Bild über den Streitgegenstand sowie seine tatsächlichen und rechtlichen Streitpunkte zu machen (BSG Beschluss vom 30.11.2017 - B 9 V 36/17 B - juris RdNr 10 mwN). Gerade der Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung verlangt die Wiedergabe des streiterheblichen Sachverhalts, weil insbesondere die Klärungsfähigkeit einer aufgeworfenen Rechtsfrage ohne Umschreibung des Streitgegenstands und des Sachverhalts nicht beurteilt werden kann (BSG Beschluss vom 8.4.2020 - B 13 R 3/20 B - juris RdNr 6 mwN).
10Auch hat der Kläger eine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung der Rechtssache nicht dargelegt. Die bloße Behauptung, die Art und Weise der Vergleichsprüfung bzw die zugrunde zu legenden Vergleichswerte beträfen "wenigstens sämtliche Vertragsärzte in Schleswig-Holstein", ist insofern unzureichend.
11bb. Der Kläger stellt zudem keine hinreichend konkrete Rechtsfrage. Soweit dem weiteren Vorbringen in der Beschwerdebegründung zu entnehmen ist, es gehe um die Frage, "ob bei den BEMA-Z Positionen 105 und 106 sämtliche Unwägbarkeiten, die bei der Verwendung der statistischen Vergleichsprüfung zur Ermittlung der Wirtschaftlichkeit gegeben sind, durch die pauschale Gewährung von einem Zuschlag von 80 % angemessen beseitigt werden können", setzt sich der Kläger im Übrigen nicht in der erforderlichen Weise mit der Rechtsprechung des Senats zum unwirtschaftlichen Behandlungs- und Verordnungsverhalten eines Arztes auseinander.
12Wann der Fallwert des geprüften Arztes so erheblich über dem Vergleichsgruppendurchschnitt liegt, dass sich die Mehrkosten nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen und deshalb zuverlässig auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise als Ursache der erhöhten Aufwendungen geschlossen werden kann und damit der mit dem Begriff des offensichtlichen Missverhältnisses gekennzeichnete Überschreitungsgrad erreicht ist, hängt von den Besonderheiten des jeweiligen Prüfungsgegenstandes und den Umständen des konkreten Falles ab und entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung (BSG Urteil vom 15.3.1995 - 6 RKa 37/93 - BSGE 76, 53, 55 = SozR 3-2500 § 106 Nr 26 S 146 = juris RdNr 18; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 2/19 R - juris RdNr 52; vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2400 § 106 Nr 3 RdNr 26). Die Festlegungen können bezogen auf den Gesamtfallwert je nach Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 41-42 mwN unter Hinweis auf BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 13 mwN und BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 50 mwN). Insbesondere im homogenen zahnärztlichen Bereich hat der Senat seit jeher eine Grenze von 40 % für die Bestimmung des offensichtlichen Missverhältnisses gebilligt (BSG Beschluss vom 19.7.2006 - B 6 KA 59/05 B - juris RdNr 13 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 2.6.1987 - 6 RKa 23/86 - BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr 48 S 162; vgl auch BSG Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 60/97 R - USK 98181 = juris RdNr 23; BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 50).
13Auch soweit der Senat es als zulässig erachtet hat, bei Einzelleistungsprüfungen die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis typisierend beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts zu ziehen (BSG Urteil vom 15.4.1980 - 6 RKa 5/79 - BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr 4 S 8 mwN; BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 15 S 90), stellt dieser Wert keine absolute Untergrenze dar (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 17), sondern kann unterschritten werden (BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 56 RdNr 25). Nach der Senatsrechtsprechung kommt ein niedrigerer Grenzwert etwa bei Einzelleistungen mit einer sehr homogenen Kostenverteilung und nur geringer Streuung (BSG Urteil vom 8.4.1992 - 6 RKa 34/90 - BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 11 S 58), bei einer homogenen Vergleichsgruppenzusammensetzung und vergleichsgruppentypischen Leistungen (BSG Urteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 12; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - juris RdNr 22), bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 16) und bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 16; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - juris RdNr 22) in Betracht. Es ist bereits nicht dargelegt, warum auf dieser rechtlichen Grundlage ein verbliebener Klärungsbedarf und damit eine grundsätzliche Bedeutung bestehen soll.
14Auch soweit der Kläger möglicherweise Fragen zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten aufwerfen will, wenn er ausführt, dass die Prüfgremien hier nicht berücksichtigt hätten, dass "die von ihm behandelte Patientengruppe deutlich von der Patientengruppe der Vergleichswertstatistik abweiche", fehlt es - abgesehen davon, dass das LSG für eine Praxisbesonderheit hier keine Anhaltspunkte gesehen hat (Urteilsumdruck S 14) - an der notwendigen Auseinandersetzung mit der umfangreichen Rechtsprechung des Senats zu Fragen der Praxisbesonderheiten. Praxisbesonderheiten sind danach anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungs- bzw Verordnungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG Urteil vom 22.6.2005 - B 6 KA 80/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35; BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 9/10 R - SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 38; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 14; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 55). Diese Rechtsprechung wird in der Beschwerdebegründung nicht einmal erwähnt.
15b. Zur formgerechten Rüge eines Zulassungsgrundes der Divergenz iS des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG, auf den sich der Kläger hier ebenfalls beruft, sind abstrakte Rechtssätze des Urteils des LSG und eines Urteils des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG zu bezeichnen und einander gegenüberzustellen und es ist in der Beschwerdebegründung darzulegen, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.1989 - 7 BAr 130/88 - SozR 1500 § 160a Nr 67; BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - juris RdNr 8 mwN). Eine Divergenz im Sinne der genannten Vorschrift liegt nicht schon vor, wenn das LSG einen Rechtssatz aus einer höchstrichterlichen Entscheidung nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat (stRspr, vgl BSG Beschluss vom 29.11.2017 - B 6 KA 43/17 B - juris RdNr 13 mwN).
16Hier fehlt bereits an der Gegenüberstellung zweier sich widersprechender Rechtssätze. Vielmehr erwähnt der Kläger lediglich das Urteil des BSG vom 8.5.1985 (6 RKa 24/83 - juris) und beschränkt sich auf die Feststellung, das LSG weiche hiervon ab, soweit das BSG der Ansicht sein sollte, dass es in seinem Urteil vom 8.5.1985 bereits über "die Pflicht des Prüfgremiums, die … genannten Auffälligkeiten (stark abweichende Fallzahlen und offensichtlich abweichende Patientengruppe) zu berücksichtigen", entschieden habe. Das reicht zur Darlegung einer Divergenz nicht aus, da es schon an der schlüssigen Darlegung eines tragenden abstrakten Rechtssatzes des LSG fehlt, der von der Rechtsprechung des BSG divergiert.
173. Auch ein Verfahrensmangel ist nicht ordnungsgemäß bezeichnet. Wer sich - wie der Kläger - auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (vgl zB BSG vom 12.12.2003 - B 13 RJ 179/03 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 3 mwN). Hierzu gehört nach ständiger Rechtsprechung des BSG die Darlegung, dass ein - wie hier der Kläger - anwaltlich vertretener Beteiligter einen Beweisantrag bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung gestellt und noch zumindest hilfsweise aufrechterhalten hat (vgl BSG Beschluss vom 29.3.2007 - B 9a VJ 5/06 B - BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 11 mwN; BSG Beschluss vom 11.9.2019 - B 6 KA 10/19 B - juris RdNr 10). Ein solcher Vortrag fehlt. Der Kläger trägt zwar vor, einen Sachverständigenbeweis dazu angeboten zu haben, dass "die Berücksichtigung eines individuellen Statistikkorrekturfaktors zwingend erforderlich" sei, um "die Fehlerhaftigkeit der Anwendung des statistischen Materials zu beseitigen"; er behauptet aber nicht einmal, diesen "Beweisantrag" in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG gestellt oder zumindest hilfsweise aufrechterhalten zu haben.
18C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).
19D. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanz, die von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden ist.