BVerwG 3 C 25.03 , Urteil vom 29. April 2004 | Bundesverwaltungsgericht

Urteil

BVerwG 3 C 25.03 OVG Lüneburg - 20.05.2003 - AZ: OVG 11 LB 2128/01 - Niedersächsisches OVG - 20.05.2003 - AZ: OVG 11 LB 2128/01

In der Verwaltungsstreitsache hat der 3. Senat des Bundesverwaltungsgerichts
am 29. April 2004
durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht
Prof. Dr. D r i e h a u s sowie die Richter am Bundesverwaltungsgericht
van S c h e w i c k , Dr. D e t t e , L i e b l e r und Prof. Dr. R e n n e r t
ohne mündliche Verhandlung für Recht erkannt:

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Niedersächsischen Oberverwaltungsgerichts vom 20. Mai 2003 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Gründe

I
Die Beteiligten streiten über die Erteilung des Einvernehmens des Beklagten zu einem von der Klägerin als Krankenhausträgerin mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen geschlossenen Vertrag über die Reduzierung der Bettenzahl im Krankenhaus gemäß § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V).
Die Klägerin ist Trägerin des Reinhard-Nieter-Krankenhauses in Wilhelmshaven. Dieses ist seit 1973 in den Niedersächsischen Krankenhausplan aufgenommen. Durch Bescheid vom 18. August 1993 hatte der Beklagte dem Krankenhaus mit Wirkung vom 1. November 1993 insgesamt 575 Planbetten zugewiesen. Durch Bescheid vom 27. Dezember 1993 verringerte er mit Wirkung vom 1. Januar 1994 die Zahl der Planbetten auf 530, wobei er gleichzeitig bestimmte, dass die Förderpauschale nach § 9 Abs. 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) sich in den Jahren 1994 und 1995 nach der Zahl von 575 Planbetten richte.
Am 18./20. September 1995 schlossen die Klägerin und die Krankenkassenverbände einen Vertrag ab, wonach vorbehaltlich des Einvernehmens des Beklagten mit Wirkung vom 1. September 1995 die Zahl der Krankenhausbetten gegenüber dem Krankenhausplan um 40 auf 490 Betten verringert werden sollte.
Zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses arbeitete der Beklagte an der - durch Landesrecht vorgeschriebenen jährlichen - Fortschreibung des Niedersächsischen Krankenhausplanes mit dem Ziel einer Reduzierung der für das Krankenhaus der Klägerin festgestellten Planbetten. Mit Schreiben vom 25. Oktober 1995 hörte er die Klägerin zu der von ihm beabsichtigten Verringerung der Planbetten um 33 auf 497 Betten an. Dazu führte er aus, die Auswertung der krankenhausstatistischen Daten habe ergeben, dass der im Krankenhausplan vorgegebene jahresdurchschnittliche Bettennutzungsgrad von 85 % in den letzten Jahren im Krankenhaus der Klägerin deutlich unterschritten worden sei. Er habe sich 1992 auf 74,5 %, 1993 auf 70,9 % und 1994 auf 76,9 % belaufen. Die nach dem tatsächlichen Nutzungsgrad erforderliche Bettenzahl habe 1992 506, 1993 484, 1994 481 und 1995 468 Betten betragen. Hierzu verweigerte die Klägerin ihr Einverständnis, weil der Beklagte nicht bereit war, die Weitergewährung der Pauschalförderung auf der Grundlage von 575 Planbetten für die Jahre 1996 und 1997 zuzusagen.
Mit Bescheid vom 12. Dezember 1995 lehnte der Beklagte sein Einvernehmen zu dem Versorgungsvertrag vom 18./20. September 1995 ab. Dazu führte er aus, es bestehe kein Anspruch auf Erteilung des Einvernehmens gemäß § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V. Ziel dieser Vorschrift sei der Abbau vorhandener Fehlbelegungen in den Krankenhäusern sowie die schnellere planerische Umsetzung der Auswirkungen des neuen Entgeltsystems und der neuen Behandlungsformen, die durch das Gesundheitsstrukturgesetz eingeführt worden seien. Diese Zielsetzung werde nicht erreicht, wenn die freiwillige Bettenreduzierung - wie im Fall der Klägerin - lediglich auf den Abbau ohnehin in der Vergangenheit nicht belegter und damit nicht bedarfsgerechter Betten ziele.
Mit weiterem Bescheid vom 20. Dezember 1995 stellte der Beklagte gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG fest, dass das von der Klägerin betriebene Krankenhaus ab 1. Januar 1996 mit der im Anhörungsschreiben angekündigten Zahl von 497 Planbetten in den Niedersächsischen Krankenhausplan aufgenommen sei; über die Berechnung der pauschalen Fördermittel nach § 9 Abs. 3 KHG ergehe ein besonderer Bescheid. Dieser erging seitens der Bezirksregierung Weser-Ems am 9. April 1996 und sah ab 1. Januar 1996 eine pauschale Förderung nach Maßgabe von 497 Planbetten vor. Die gegen den Feststellungsbescheid vom 20. Dezember 1995 erhobene Klage der Klägerin hat das Verwaltungsgericht durch rechtskräftiges Urteil vom 6. Juni 2000 abgewiesen.
In der Folgezeit ist die Zahl der Planbetten im Krankenhaus der Klägerin zunächst für das Jahr 1997 weiter auf 491 Betten reduziert worden, danach aber wegen der Einrichtung einer psychiatrischen Abteilung mit 88 Betten schrittweise auf 551 Betten sowie 16 teilstationäre Plätze im Jahre 2001 erhöht worden.
Gegen die Versagung des Einvernehmens zu dem mit den Kassenverbänden geschlossenen planmodifizierenden Vertrag hat die Klägerin am 11. Januar 1996 Klage erhoben. Sie hat in erster Linie die Verpflichtung des Beklagten zur Erteilung des Einvernehmens, hilfsweise die Feststellung der Rechtswidrigkeit des ablehnenden Bescheides beantragt. Dazu hat sie vorgetragen, der Beklagte sei zur Erteilung des Einvernehmens verpflichtet. Bei der Entscheidung hierüber stehe ihm keinerlei Ermessen zu. Er habe lediglich zu prüfen, ob die in § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V genannten Voraussetzungen erfüllt seien. Das sei hier zweifellos der Fall. Dem Krankenhausträger sei in § 9 Abs. 3 a KHG für den Fall einer Bettenreduzierung durch eine Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V ein strikter Rechtsanspruch auf Weiterzahlung der Pauschalförderung nach Maßgabe der im Krankenhausplan festgelegten Bettenzahl eingeräumt worden. Diese Regelung stehe mit § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V in einem unmittelbaren Zusammenhang, weil sie einen Anreiz für den Abschluss der dort vorgesehenen bettenreduzierenden Vereinbarung schaffen solle und die Absicht des Gesetzgebers zum Ausdruck bringe, bei Abschluss einer solchen Vereinbarung trotz einer Bettenreduzierung die alte Förderhöhe zunächst beizubehalten. Diese Regelung dürfe der Beklagte nicht dadurch unterlaufen, dass er das Einvernehmen zu einem zulässigerweise geschlossenen Vertrag aus Gründen verweigere, die im Gesetz keinen Ausdruck gefunden hätten.
Das Verwaltungsgericht hat die Klage durch Urteil vom 6. Juni 2000 abgewiesen. Es hat ausgeführt, der Hauptantrag sei unzulässig, weil sich das Begehren erledigt habe. Zum einen sei eine Erledigung wegen der Bettenreduzierung im Feststellungsbescheid vom 19. Dezember 1996 auf 491 Betten anzunehmen; zum anderen ergebe sich die Erledigung daraus, dass der Vertrag den Zweck verfolgt habe, der Klägerin die pauschale Förderung für die Jahre 1996 und1997 in bisheriger Höhe zu erhalten; über das Jahr 1997 hinaus zeige die Vereinbarung keine Wirkung mehr. Der Hilfsantrag sei unbegründet; der Beklagte habe von dem ihm zustehenden Ermessen ordnungsgemäß Gebrauch gemacht.
Die Berufung der Klägerin hat das Oberverwaltungsgericht durch Urteil vom 20. Mai 2003 zurückgewiesen. Es hat den Verpflichtungsantrag ebenfalls als unzulässig angesehen. Dieser Antrag sei nicht mehr "bescheidungsfähig", weil die 1995 vereinbarte Reduzierung der Bettenzahl auf 490 Betten heute nicht mehr mit der Rechtsfolge des Förderbonus des § 9 Abs. 3 a KHG realisiert werden könne. Dieser Förderbonus setze neben der Vereinbarung einen entsprechenden tatsächlichen Bettenabbau voraus. Die Klägerin habe nicht dargetan, dass dies nach Abschluss der Vereinbarung geschehen sei. Da sie hierfür die Beweislast trage, gehe dies zu ihren Lasten. Sie habe auch eingeräumt, dass sich heute nicht mehr feststellen lasse, in welchem Umfang genau 1995/1996 tatsächlich Betten aus dem Krankenhaus herausgenommen worden seien. Heute könne dieser Bettenabbau nicht mehr mit der Rechtsfolge einer Förderung gemäß § 9 Abs. 3 a KHG nachgeholt werden.
Der Fortsetzungsfeststellungsantrag sei unbegründet. Der Beklagte sei bei seiner Entscheidung nicht auf eine bloße Rechtskontrolle beschränkt gewesen; vielmehr habe die Erteilung des Einvernehmens in seinem Ermessen gelegen, das er ordnungsgemäß ausgeübt habe. Wegen der sachlogischen Auswirkungen planmodifizierender Vereinbarungen auf ihre Planungsaufgabe sei der Planungsbehörde bei der Entscheidung über das Einvernehmen der planerische Gestaltungsspielraum zuzubilligen, der ihr allgemein im Rahmen der Krankenhausplanung zustehe. Da der Niedersächsische Krankenhausplan im Hinblick auf Veränderungen des Krankenhausbedarfs jährlich fortzuschreiben sei, erscheine die Praxis des Beklagten ermessensgerecht, sein Einvernehmen zu solchen planmodifizierenden Verträgen zu versagen, die Bettenreduzierungen zum Gegenstand hätten, die zeitnah aus dem Krankenhausplan selbst herausgenommen werden sollten.
Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision macht die Klägerin geltend, ihr Verpflichtungsantrag sei zulässig. Die in § 9 Abs. 3 a KHG verlangte Bettenreduzierung ergebe sich aus dem Vergleich zwischen der geschlossenen Vereinbarung und den Festsetzungen des Krankenhausplans; die Zahl der real in einem Krankenhaus vorhandenen Betten sei für die Pauschalförderung nach § 9 Abs. 3 KHG irrelevant und stimme in keinem Fall mit den rechtlich relevanten Planbetten oder den durch Versorgungsvertrag vereinbarten Betten überein.
Das Begehren sei auch begründet. Die Ausführungen, die das Berufungsgericht hierzu im Hinblick auf den Hilfsantrag gemacht habe, verletzten § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V. Es komme nicht darauf an, ob der Beklagte bei der Entscheidung über das Einvernehmen auf eine reine Rechtsprüfung beschränkt sei. Jedenfalls sei ein etwaiger Ermessensspielraum der für die Krankenhausplanung zuständigen Behörde durch den Zweck der gesetzlichen Ermächtigung und durch den inneren Zusammenhang zwischen § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V und § 9 Abs. 3 a KHG in mehrfacher Hinsicht begrenzt. Die zuständige Behörde dürfe bei ihrer Ermessensentscheidung nur Gesichtspunkte berücksichtigen, die für die Krankenhausplanung Bedeutung hätten; der planerische Gestaltungsspielraum könne bei der Entscheidung über das Einvernehmen nicht weiter sein als in der Krankenhausplanung; die zuständige Landesbehörde habe die Wertung des § 9 Abs. 3 a KHG zu berücksichtigen, dass grundsätzlich ein öffentliches Interesse an der Verringerung der Planbetten bestehe; schließlich dürfe sie sich bei der Versagung des Einvernehmens nicht in Widerspruch zu Wertungen setzen, die der eigenen Krankenhausplanung zugrunde lägen. Nach diesen Maßstäben sei die Entscheidung des Beklagten rechtswidrig. Die getroffene Vereinbarung füge sich selbst nach den eigenen Angaben des Beklagten in die Krankenhausplanung ein. Die Praxis des Beklagten, eine Vereinbarung nur zu genehmigen, wenn sie über den Abbau der demnächst ohnehin aus dem Krankenhaus herauszunehmenden Betten hinaus eine weitere Verringerung um 5 % - im Fall der Klägerin also um 25 Betten - vorsehe, finde im Gesetz keine Grundlage. Die Tatsache, dass bei einem Bettenabbau durch Vereinbarung eine höhere Pauschalförderung zu zahlen sei als bei einer Planänderung, dürfe der Beklagte nicht berücksichtigen, da es sich um eine vom Gesetzgeber bewusst gewählte Rechtsfolge handele.
Der Beklagte hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Dazu vertieft er sein früheres Vorbringen. Er verweist insbesondere auf seine Verpflichtung, die Gebote der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit zu beachten. Damit sei es nicht zu vereinbaren, den Abbau von Betten durch die Beibehaltung einer erhöhten Pauschalförderung zu belohnen, wenn diese Betten ohnehin tatsächlich nicht genutzt worden seien und wegen fehlender Bedarfsgerechtigkeit aus dem Krankenhausplan herausgenommen werden müssten. Seine Praxis, nur Vereinbarungen zu genehmigen, die über die im Krankenhausplan vorzunehmende Reduzierung hinaus eine um 5 % stärkere Verringerung erbrächten, trage dem Sinn des Gesetzes Rechnung, einen nachhaltigen Abbau fehlbelegter Krankenhausbetten zu erzielen.
Der Vertreter des Bundesinteresses beteiligt sich am Verfahren. Er hält das angefochtene Urteil ebenfalls für zutreffend.
Die Beteiligten haben auf mündliche Verhandlung verzichtet.
II
Die Revision hat keinen Erfolg. Zwar hat das Berufungsgericht Bundesrecht verletzt (§ 137 Abs. 1 VwGO), indem es den Hauptantrag der Klägerin auf Verpflichtung des Beklagten zur Erteilung des Einvernehmens nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V als unzulässig abgewiesen hat. Das klageabweisende Urteil erweist sich aber im Ergebnis gleichwohl als zutreffend, weil die Verweigerung des Einvernehmens durch den Beklagten rechtmäßig ist (§ 144 Abs. 4 VwGO).
1.1 Das Berufungsgericht hat den Verpflichtungsantrag mit der Begründung für unzulässig erklärt, dieser Antrag sei nicht mehr bescheidungsfähig; die von der Klägerin erstrebte Pauschalförderung nach Maßgabe einer Zahl von 575 Planbetten setze nach § 9 Abs. 3 a KHG neben dem Abschluss einer planmodifizierenden Vereinbarung eine entsprechende tatsächliche Bettenreduzierung voraus, die die Klägerin weder dargetan noch bewiesen habe. Das Berufungsgericht verweigert also die Entscheidung über den eigentlichen Klagegegenstand - das Einverständnis zur planmodifizierenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V - unter Hinweis darauf, dass die Klägerin das letztlich von ihr verfolgte Ziel einer erhöhten Förderpauschale ohnehin nicht erreichen könne. Der mit dem Hauptantrag erstrebte Rechtsschutz sei daher für die Klägerin nutzlos. Der Sache nach stellt dies die Verneinung des Rechtsschutzbedürfnisses für die Verpflichtungsklage dar.
Das Berufungsgericht hat das Rechtsschutzinteresse zu Unrecht verneint. Das Rechtsschutzinteresse fehlt nur, wenn die Klage für den Kläger offensichtlich keinerlei rechtliche oder tatsächliche Vorteile bringen kann (vgl. Kopp/Schenke, VwGO 13. Aufl. 2003, Vorbemerkung zu § 40 Rn. 38). Die Nutzlosigkeit muss also eindeutig sein. Im Zweifel ist das Rechtsschutzinteresse zu bejahen (Kopp/Schenke a.a.O.).
Diesem Maßstab wird die Argumentation des Berufungsgerichts nicht gerecht. Es ist zwar richtig, wenn das Berufungsgericht unter Berufung auf Dietz/Bofinger (KHG, BPflV und Folgerecht, KHG § 9 Bemerkung XII 4) neben der planmodifizierenden Vereinbarung auch einen "tatsächlichen" Bettenabbau als Voraussetzung für die erhöhte Pauschalförderung nach § 9 Abs. 3 a KHG verlangt. Das ergibt sich aus der Formulierung des Gesetzes, dass die Verringerung der tatsächlichen Bettenzahl auf einer Vereinbarung des Krankenhausträgers mit den Landesverbänden der Krankenkassen beruhen müsse. Zu Recht macht die Klägerin aber geltend, dass die Feststellung, ob ein solcher Bettenabbau vorliegt, schwierig ist und nicht einfach durch die Zählung der in einem Krankenhaus vorhandenen Bettgestelle getroffen werden kann. In jedem Krankenhaus gibt es mehr Bettgestelle als festgestellte Planbetten. Auch ist die Zahl der aufgestellten Betten nicht notwendig mit der Zahl der Planbetten identisch, denn in Spitzenzeiten kann es vorkommen, dass die Planbetten zur Unterbringung der zu versorgenden Patienten nicht ausreichen. Es kommt hinzu, dass die von der Reduzierungsvereinbarung betroffenen Betten nach den Ausführungen des Berufungsgerichts ohnehin überflüssig und nicht mit Kranken belegt waren. Mit der Frage, was unter solchen Umständen unter einer Verringerung der tatsächlichen Bettenzahl im Sinne des § 9 Abs. 3 a KHG zu verstehen ist, hat sich das Berufungsgericht nicht näher auseinander gesetzt. Die Antwort drängt sich, wie die Klägerin zu Recht geltend macht, auch nicht ohne weiteres auf. Es ist daher keineswegs offenkundig, dass der Klägerin eine erhöhte Förderung gemäß § 9 Abs. 3 a KHG für die Jahre 1996 und 1997 selbst nach Erteilung des Einvernehmens zu der Reduzierungsvereinbarung nicht zustünde. Das müsste vielmehr ggf. in einem darüber zu führenden Rechtsstreit geklärt werden.
Auf das Fehlen des Rechtsschutzbedürfnisses kann die Abweisung der Verpflichtungsklage daher nicht gestützt werden.
1.2 Das Verwaltungsgericht hatte den Antrag mit anderer Begründung ebenfalls für unzulässig erklärt. Es hat sich zum einen darauf berufen, dass die Bettenzahl durch bestandkräftige Feststellungsbescheide für das Jahr 1997 auf 491 festgesetzt worden sei. Dazu hat schon das Berufungsgericht zu Recht darauf hingewiesen, dass dieser Bescheid ebenso wie der Vorgängerbescheid für das Jahr 1996 weder in zeitlicher noch in zahlenmäßiger Hinsicht mit der hier streitigen Reduzierungsvereinbarung übereinstimmt. Zu dem zweiten Argument des Verwaltungsgerichts, dass die Bonusregelung des § 9 Abs. 3 a KHG ohnehin nur die Jahre 1996 und 1997 erfasse und jetzt keine Auswirkungen mehr habe, hat das Berufungsgericht zutreffend dargelegt, dass kein Hinderungsgrund bestehe, nach einer Erteilung des Einvernehmens zu der Reduzierungsvereinbarung eine neue Entscheidung über die Pauschalförderung für die beiden genannten Jahre zu treffen. Immerhin geht es allein für diese beiden Jahre um einen Förderbetrag von insgesamt 337 279,31 €.
Da andere Gründe für eine Unzulässigkeit des Verpflichtungsantrages nicht erkennbar sind, erweist sich die Entscheidung des Berufungsgerichts, der Hauptantrag sei unzulässig, auch nicht aus anderen Gründen als richtig. Diese Entscheidung verletzt Bundesrecht.
2. Das angefochtene Urteil ist aber im Ergebnis deshalb richtig, weil das Verpflichtungsbegehren unbegründet ist. Dazu kann auf die Ausführungen des Berufungsgerichts zum Hilfsantrag der Klägerin zurückgegriffen werden, denn auf den Fortsetzungsfeststellungsantrag hat das Oberverwaltungsgericht entschieden, die Ablehnung der Erteilung des Einvernehmens durch den Beklagten sei rechtmäßig gewesen.
Grundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch auf Erteilung des Einvernehmens ist § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V. Danach können der Krankenhausträger und die Kassenverbände im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird. Voraussetzungen für die Erteilung des Einvernehmens sind hiernach lediglich das Vorliegen einer Reduzierungsvereinbarung zwischen den genannten Vertragsparteien und die Nichtveränderung der Leistungsstruktur des Krankenhauses. Beide Voraussetzungen sind hier nach den von keiner Seite angegriffenen Feststellungen des Berufungsgerichts erfüllt.
2.1 In den Vorinstanzen hat die Klägerin die Auffassung vertreten, bei der Entscheidung über ihr Einvernehmen sei die zuständige Landesbehörde auf die Prüfung beschränkt, ob die genannten Voraussetzungen vorliegen. Sei dies der Fall, so müsse das Einvernehmen erteilt werden. Das Einvernehmen wäre hiernach eine gebundene Entscheidung mit einem sehr engen Prüfungsspektrum. Dies wird der gesetzlichen Regelung nicht gerecht.
Zwar besteht Einigkeit darüber, dass der Begriff des Einvernehmens nicht von vornherein das Vorliegen einer gebundenen Entscheidung ausschließt. Entscheidend ist insoweit, an welche Voraussetzungen der Gesetzgeber die Erteilung des Einverständnisses knüpft. Immerhin ergibt sich aber aus dem allgemeinen Sprachgebrauch, dass das Erfordernis des Einvernehmens der dafür zuständigen Stelle einen bestimmenden Einfluss auf die zu treffende Entscheidung einräumen soll (vgl. Badura in: Erichsen/Ehlers, Allgemeines Verwaltungsrecht, 12. Auflage 2002 § 37 II Rn. 33; Creifelds/Weber, Rechtswörterbuch, 17. Auflage 2002, "Einvernehmen"). Einvernehmen bedeutet, dass der es Erklärende die Entscheidung inhaltlich mitträgt.
§ 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V stellt es in das Ermessen der Vertragsparteien, eine Vereinbarung über die Bettenreduzierung zu treffen, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht beeinträchtigt wird. Nach dem Wortlaut des Gesetzes können die Beteiligten eine solche Vereinbarung schließen. Irgendwelche Vorgaben für die Entscheidung, von dieser Möglichkeit Gebrauch zu machen, macht der Gesetzgeber im Übrigen nicht. Er stellt allerdings die Wirksamkeit der Vereinbarung unter den Vorbehalt des Einvernehmens der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde. Doch auch für dieses Einvernehmen enthält das Gesetz neben dem Verbot einer Änderung der Leistungsstruktur des Krankenhauses keine Vorgaben. Schon das Fehlen einer derartigen Vorgabe im Gesetz spricht gegen die Annahme einer strikten Rechtsbindung der Planungsbehörde. Letztlich wäre die Planungsbehörde gezwungen, sich der Entscheidung der Vertragsparteien zu unterwerfen und sie zu akzeptieren, solange nicht die Leistungsstruktur des Krankenhauses berührt wird. Von der im Begriff des Einvernehmens zum Ausdruck kommenden mitbestimmenden Stellung bliebe nichts übrig.
Dass der Gesetzgeber den Begriff des Einvernehmens bewusst gewählt hat, ergibt sich aus den übrigen Vorschriften des § 109 SGB V. Nach § 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V werden Abschluss und Ablehnung eines Versorgungsvertrages mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Dagegen ist für planergänzende Verträge über Bettenzahl oder Leistungsstruktur nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V nur das Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde herbeizuführen. Der Gesetzgeber hat mithin die Beteiligung der Landesbehörden beim Zustandekommen von Verträgen zwischen dem Krankenhausträger und den Kassenverbänden differenziert geregelt. Dabei liegt auf der Hand, dass das Einvernehmen die stärkste Form der Beteiligung darstellt. Die bloße Beschränkung auf die Rechtskontrolle, ob ein Reduzierungsvertrag geschlossen worden ist und ob die Leistungsstruktur des Krankenhauses beeinträchtigt wird, wäre damit nicht vereinbar.
Eine solche Reduzierung würde auch dem Sinn und Zweck der Beteiligung der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde nicht gerecht. Diese ist für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen verantwortlich (vgl. § 1 Abs. 1, § 6 Abs. 1 KHG). Das macht die Prüfung unverzichtbar, ob durch einen Vertrag nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V das erforderliche Versorgungsniveau unterschritten wird.
All diese Überlegungen stehen der Annahme, bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V sei der Beklagte zur Erteilung des Einvernehmens verpflichtet, entgegen.
Die Klägerin hat ihre gegenteilige Meinung darauf gestützt, dass dem Krankenhausträger bei einer Bettenreduzierung aufgrund einer Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V ein strikter Rechtsanspruch auf die Gewährung einer erhöhten Pauschalförderung eingeräumt sei; beide Vorschriften müssten als Einheit gelesen werden. Demgegenüber ist darauf hinzuweisen, dass § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl I S. 2266, 2284) erlassen worden ist. Dagegen ist § 9 Abs. 3 a KHG erst durch das Pflege-Versicherungsgesetz vom 26. Mai 1994 (BGBl I S. 1014, 1055) in das Krankenhausfinanzierungsgesetz eingefügt worden. Die Bestimmung über den Abschluss von Bettenreduzierungsverträgen war mithin schon einige Zeit in Kraft, als die Bonusregelung des § 9 Abs. 3 a KHG erlassen wurde. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass der Gesetzgeber durch die zuletzt genannte Bestimmung den Bedeutungsgehalt des § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V grundlegend hätte verändern wollen.
2.2 Die Klägerin meint weiter, jedenfalls verletze die Entscheidung des Beklagten über die Nichterteilung des Einvernehmens die Ermessensbindungen, denen er unterliege. Eine sachgerechte Ermessensentscheidung könne nur zur Erteilung des Einvernehmens führen.
In der Literatur wird im Zusammenhang mit der Einvernehmensregelung des § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V der Begriff des Ermessens nicht verwandt. Quaas (MedR 1995 S. 54, 58) spricht vielmehr davon, es hänge letztlich vom Willen des Landes ab, ob solche Vereinbarungen zustände kämen. Glückmann (in: Hauck/Nofts, SGB V § 109 Rn. 20) meint im Hinblick auf das vorbehaltene Einvernehmen der Landesbehörde, bei realistischer Einschätzung sei Abs. 1 Satz 4 sowohl unter zeitlichem als auch unter inhaltlichem Aspekt kein bedeutender Gewinn für die Flexibilisierung der Krankenhausplanung. Jung (GK-SGB V § 109 Rn. 25) spricht davon, durch das vorbehaltene Einvernehmen bleibe der bestimmende Einfluss der Länder im Vorfeld des Vertragsschlusses gewahrt. Diese Äußerungen könnten dahin verstanden werden, dass die Erteilung des Einvernehmens in die freie Entscheidung der Landesbehörde gestellt sei. Das wäre jedoch problematisch. Auch bei der Krankenhausplanung ist die Landesbehörde nicht völlig frei. Vielmehr hat sie überhaupt nur bei der Festlegung der Planungsziele ein planerisches Ermessen. Dagegen ist die Aufstellung des Krankenhausplans im Übrigen weitgehend durch unbestimmte und der vollen gerichtlichen Kontrolle unterliegende Rechtsbegriffe geprägt. Außerdem folgt aus der rechtsstaatlichen Bindung an Gesetz und Recht, dass eine Behörde bei ihren Entscheidungen gegenüber Rechtsunterworfenen sich stets von sachgerechten Erwägungen leiten lassen muss und nicht nach Willkür handeln darf. Es ist daher festzuhalten, dass, wie auch das Berufungsgericht angenommen hat, die Entscheidung über die Erteilung des Einvernehmens im pflichtgemäßen Ermessen der zuständigen Landesbehörde liegt.
2.3 Das Berufungsgericht hat die Ermessenentscheidung über die Versagung des Einvernehmens als rechtmäßig erachtet, weil sich die Reduzierungsvereinbarung im Wesentlichen auf Krankenhausbetten bezogen habe, die ohnehin nicht belegt gewesen seien und kurze Zeit nach Abschluss des Vertrages aus dem Krankenhausplan genommen werden sollten. Die Klägerin meint, dies seien keine zulässigen Ermessenserwägungen, weil der vereinbarte Bettenabbau mit der Krankenhausplanung konform sei und das Gesetz, wie § 9 Abs. 3 a KHG zeige, den freiwilligen Bettenabbau begünstigen wolle. Dieser Vorwurf geht fehl.
Zum einen ist zu berücksichtigen, dass § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V mit dem Vorbehalt des Einvernehmens zu einer Reduzierungsvereinbarung der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde auch das Ermessen darüber einräumt, ob der Verfahrensweg der Reduzierungsvereinbarung unter den gegebenen Umständen sachgerecht ist oder nicht. Der Krankenhausplan ist das zentrale Instrumentarium, um die Entwicklung des Krankenhauswesens im Lande zu steuern. Vereinbarungen, die eine Abweichung von diesem Plan vorsehen, stellen mithin eine Durchbrechung des normalen Planungsweges dar. Es ist daher sachgerecht, das Einvernehmen zu Vereinbarungen zu verweigern, die lediglich eine ohnehin in Kürze wie z.B. hier innerhalb von drei Monaten mit Sicherheit anstehende Änderung des Krankenhausplans vorwegnehmen. Angesichts der in Niedersachsen vorgeschriebenen jährlichen Fortschreibung des Krankenhausplans ist die vom Gesetzgeber bei Erlass des § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V gehegte Erwartung, das Planänderungsverfahren sei zu umständlich und zeitraubend, um den zügigen Abbau überflüssiger Bettenkapazitäten zu ermöglichen, kaum berechtigt.
Zum anderen ist zu berücksichtigen, dass der Bettenabbau aufgrund einer Reduzierungsvereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V durch den Förderungsbonus nach § 9 Abs. 3 a KHG belohnt wird. Der Beklagte beruft sich zu Recht darauf, dass die Gebote der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit es verbieten, eine solche Belohnung für den Abbau ohnehin nicht benötigter Bettenkapazitäten zu gewähren, die ohnehin in Kürze aus dem Krankenhausplan herausgenommen werden sollen. Zu Unrecht meint die Klägerin, damit werde die Regelung des § 9 Abs. 3 a KHG unterlaufen. Der Gesetzgeber hat mit der Gewährung dieses Bonus, wie die Gesetzesbegründung ausweist, nämlich nicht den reinen Abbau ohnehin nicht benötigter Betten fördern wollen. Vielmehr hat er damit das doppelte Ziel einer Kosteneinsparung durch Bettenabbau im Krankenhaus verbunden mit einem Transfer der dadurch freiwerdenden Kapazitäten in den Pflegebereich verfolgt (vgl. BTDrucks 12/5262 S. 166, 167). Es erscheint daher sachgerecht, wenn der Beklagte bei der Erteilung des Einvernehmens die sich aus § 9 Abs. 3 a KHG ergebenden Rechtsfolgen einbezieht und bei seiner Entscheidung zwischen dem Abbau fehlbelegter und überhaupt nicht benötigter Betten unterscheidet.
Die Entscheidung des Beklagten wird nicht dadurch ermessenswidrig, dass der streitige Reduzierungsvertrag über die jeweiligen Krankenhausfeststellungsbescheide hinaus für das Jahr 1996 zusätzlich den Abbau von 7 Betten und für das Jahr 1997 den Abbau noch von einem Bett vorsah. Der Beklagte hat dies damit gerechtfertigt, dass nur eine geringfügige Unterschreitung der Planbettenzahlen vorliege, die sich aus der von ihm angewandten Plananpassungsmethode ergebe. In der Tat hätte die Zustimmung zum Reduzierungsvertrag für das Land weit höhere Belastungen im Pauschalförderungsbereich mit sich gebracht als die geringfügig niedriger ausgefallene Bettenreduzierung durch die Planfeststellung. Erstere hätte der Klägerin nämlich für zwei Jahre die Förderung für zusätzliche 85 Betten eingetragen. Die Krankenkassen erlitten hingegen durch das Vorgehen des Beklagten keinen Nachteil, da die über den Feststellungsbescheid hinausgehenden Reduzierungsbetten ohnehin nicht belegt waren. Es ist nicht zu beanstanden, wenn der Beklagte sein Einvernehmen davon abhängig macht, dass über den ohnehin durch eine Planänderung vorzunehmenden Bettenabbau hinaus ein weiterer nennenswerter Abbau in einer
Größenordnung von 5 % stattfindet. Einen solchen Abbau sah die streitige Vereinbarung zweifellos nicht vor.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.
Prof. Dr. Driehaus van Schewick Dr. Dette


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