BVGE 2009/48 - Abteilung III - Leistungserbringer - Krankenversicherung. Zulassung von Leistungserbrin...

Krankenversicherung 2009/48
48
Auszug aus dem Urteil der Abteilung III
i. S. S. AG gegen Regierungsrat des Kantons Aargau
C-5733/2007 vom 7. September 2009
Krankenversicherung. Zulassung von Leistungserbringern. Kanto-
nale Pflegeheimliste.
Art. 39 Abs. 1 Bst. d i. V. m. aArt. 39 Abs. 3 KVG.
1. Die Pflegeheimplanung gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG i. V. m.
aArt. 39 Abs. 3 KVG ist eine kantonale Aufgabe. Delegiert das
kantonale Recht Planungskompetenzen an die Gemeinden, wird
der Kanton dadurch nicht aus seiner Verantwortung für eine
bedarfsgerechte Langzeitversorgung entlassen (E. 12.1).
2. Die Einteilung in Versorgungsgebiete zum Zweck der Bedarfser-
hebung hat kantonsweit nach denselben Kriterien zu erfolgen
(E. 12.2).
3. Die Pflegeheimplanung erfordert eine Bedarfsanalyse, welche die
gesamte Wohnbevölkerung einbezieht. Richtzahlen zur Um-
schreibung des generellen Bedarfs müssen nachvollziehbar be-
gründet sein und haben sich auf statistische Daten im Sinn von
Erfahrungswerten zu stützen (E. 12.3).
4. Die Pflegeheimplanung hat entsprechend den Vorschriften über
die Abrechnung der erbrachten Leistungen, namentlich Art. 9
Abs. 4 KLV, mindestens vier Pflegebedarfsstufen zu berücksich-
tigen (E. 12.4).
5. Entsprechend dem Publizitätscharakter der Pflegeheimliste darf
eine gesuchstellende Partei davon ausgehen, dass die Anzahl der
in der Liste verzeichneten Plätze mit der Anzahl der effektiv zu-
gelassenen Plätze übereinstimmt (E. 12.6).
6. Es liegt im Ermessen des Kantons zu bestimmen, welche Ange-
bote er als bedarfsgerecht qualifiziert und in welchen Institutio-
nen diese Angebote bereit gestellt werden sollen. Eine gesuchstel-
lende Partei hat keinen Anspruch darauf, aufgrund ihres
spezifischen Angebots in die Liste aufgenommen zu werden
(E. 12.7).
7. Art. 39 Abs. 1 Bst. d zweiter Halbsatz KVG räumt einer privaten
Trägerschaft keinen Anspruch auf Aufnahme ihrer Institutionen
in die Pflegeheimliste ein (E. 12.8).
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Assurance-maladie. Admission de fournisseurs de prestations. Liste
cantonale des établissements médico-sociaux.
Art. 39 al. 1 let. d en relation avec l'ancien art. 39 al. 3 LAMal.
1. La planification des établissements médico-sociaux au sens de
l'art. 39 al. 1 let. d LAMal en relation avec l'ancien art. 39 al. 3
LAMal est une tâche cantonale. Même si le droit cantonal dé-
lègue des compétences de planification aux communes, le canton
n'est pas pour autant déchargé de sa responsabilité s'agissant de
la couverture à long terme des besoins en soins (consid. 12.1).
2. Le partage en zones pour l'évaluation des besoins en soins doit
être effectué dans tout le canton selon les mêmes critères (con-
sid. 12.2).
3. La planification des établissements médico-sociaux requiert une
analyse des besoins qui tienne compte de l'ensemble de la popu-
lation. Les valeurs indicatives servant à définir le besoin général
doivent être motivées par des critères rationnels et s'appuyer sur
des données statistiques de nature empirique (consid. 12.3).
4. Conformément aux dispositions sur la facturation des prestations
fournies, à savoir l'art. 9 al. 4 OPAS, la planification des établis-
sements médico-sociaux doit prévoir au moins quatre niveaux de
soins (consid. 12.4).
5. Eu égard à la publicité que revêt la liste des établissements
médico-sociaux, un requérant peut partir du principe que le
nombre de places répertoriées dans la liste correspond exacte-
ment au nombre de places effectivement admises (consid. 12.6).
6. Il relève de l'appréciation du canton de déterminer quelles offres
de prestations correspondent aux besoins en soins et quelles insti-
tutions sont aptes à les proposer. Le requérant ne peut prétendre,
sur la base de l'offre spécifique qu'il propose, à être admis dans
la liste (consid. 12.7).
7. L'art. 39 al. 1 let. d in fine LAMal ne confère aux organismes
privés aucun droit à ce que leurs institutions soient admises dans
la liste des établissements médico-sociaux (consid. 12.8).
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Assicurazione malattie. Autorizzazione di fornitori di prestazioni.
Elenco delle case di cura cantonali.
Art. 39 cpv. 1 lett. d in combinato disposto con il vecchio art. 39
cpv. 3 LAMal.
1. La pianificazione delle case di cura secondo l'art. 39 cpv. 1 lett. d
LAMal in combinato disposto con il vecchio art. 39 cpv. 3 LAMal
è compito dei Cantoni. Anche se il diritto cantonale delega ai
Comuni le competenze in materia di pianificazione, il Cantone
rimane comunque responsabile di garantire una pianificazione a
lungo termine intesa a coprire il fabbisogno (consid. 12.1).
2. La ripartizione in settori di assistenza allo scopo di rilevarne il
fabbisogno deve essere effettuata applicando gli stessi criteri in
tutto il territorio cantonale (consid. 12.2).
3. La pianificazione delle case di cura richiede un'analisi del fab-
bisogno che includa tutta la popolazione residente. Gli indicatori
numerici che consentono di definire il fabbisogno generale devo-
no essere motivati razionalmente e fondarsi su dati statistici, vale
a dire su valori empirici (consid. 12.3).
4. Secondo le disposizioni sulla fatturazione delle prestazioni effet-
tuate, e in particolare l'art. 9 cpv. 4 OPre, la pianificazione delle
case di cura deve prevedere almeno quattro livelli dei bisogni di
cure (consid. 12.4).
5. Dato il carattere pubblico dell'elenco delle case di cura, un richie-
dente può supporre che il numero di posti figuranti nell'elenco
corrisponda al numero di posti effettivamente autorizzati (con-
sid. 12.6).
6. Spetta al Cantone determinare, in base al suo apprezzamento,
quali offerte considerare adeguate al fabbisogno e quali istituzio-
ni sono adatte a metterle a disposizione. Un richiedente non può
pretendere di essere inserito nell'elenco in base alla sua offerta
specifica (consid. 12.7).
7. L'art. 39 cpv. 1 lett. d in fine LAMal non conferisce agli enti pri-
vati il diritto di fare inserire i propri istituti nell'elenco delle case
di cura (consid. 12.8).
Mit Beschluss vom 13. Juni 2007 wies der Regierungsrat des Kantons
Aargau (nachfolgend: Vorinstanz) den Antrag der Beschwerdeführerin
um Aufnahme der Wohngruppe A. in die kantonale Pflegeheimliste ab.
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2009/48 Krankenversicherung
Gegen den Beschluss der Vorinstanz liess die Beschwerdeführerin Be-
schwerde beim Bundesverwaltungsgericht (BVGer) einreichen mit den
Anträgen, Ziff. 2 des Regierungsratsbeschlusses vom 13. Juni 2007 sei
aufzuheben und die Wohngruppe A. sei per 1. Juli 2007, eventuell auf
den Zeitpunkt des bundesverwaltungsgerichtlichen Entscheids, mit
9 Pflegebetten in die Pflegeheimliste des Kantons Aargau aufzunehmen.
Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung im Sinn der bundesver-
waltungsgerichtlichen Erwägungen an den Regierungsrat des Kantons
Aargau zurückzuweisen.
Die Vorinstanz und santésuisse Aargau-Solothurn beantragen die Abwei-
sung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) beantragt
die Gutheissung und Rückweisung der Sache zu neuem Entscheid an die
Vorinstanz.
Das BVGer heisst die Beschwerde gut und weist die Sache zu neuem
Entscheid an die Vorinstanz zurück.
Aus den Erwägungen:
3. Aufgrund der Beschwerdebegehren streitig und zu prüfen ist im
Folgenden, ob die Vorinstanz den Antrag der Beschwerdeführerin um
Aufnahme der Wohngruppe A. in die kantonale Pflegeheimliste zu Recht
abgewiesen hat.
4. – 10.4 (...)
11. Im Folgenden sind die bundesrechtlichen Grundlagen zur Pflege-
heimplanung, die interkantonalen Planungsgrundlagen, die Grundzüge
der bundesrätlichen Rechtsprechung sowie die kantonalen Planungs-
grundlagen darzulegen.
11.1 Gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e des Bundesgesetzes vom
18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) i. V. m.
aArt. 39 Abs. 3 KVG (in der bis zum 31. Dezember 2008 gültig gewe-
senen Fassung, AS 1995 1328) sind Pflegeheime als Leistungserbringer
zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung zugelassen, wenn sie
der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Pla-
nung für eine bedarfsgerechte Versorgung entsprechen, wobei private
Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind, und auf
der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spital- bzw.
Pflegeheimliste des Kantons aufgeführt sind. Nach dem Willen des
Bundesrates (BR) sollte mit diesen Voraussetzungen ein wichtiger Schritt
in Richtung Koordination der Leistungserbringer, optimale Ressourcen-
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nutzung und Eindämmung der Kosten getan werden. Es werde dabei
entscheidend auf die zweckentsprechende Planung sowie auf die Zu-
sammenarbeit der verschiedenen Leistungserbringer untereinander und
mit den Versicherern und den Versicherten ankommen (vgl. Botschaft
über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl
1992 I 93, hier 167, nachfolgend: Botschaft über die Revision der KV).
Der BR und das Parlament, welches den bundesrätlichen Entwurf in Be-
zug auf die in Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e KVG statuierten Erfordernisse
ohne materielle Änderung verabschiedet hat, legten somit grosses Ge-
wicht auf die zweckorientierte Planung der Gesundheitsversorgung
durch Spitäler und Pflegeheime.
Gemäss aArt. 50 KVG (in der bis zum 31. Dezember 2008 gültig gewe-
senen Fassung, AS 1995 1328) vergütet der Versicherer bei einem
Aufenthalt im Pflegeheim die gleichen Leistungen wie bei ambulanter
Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause. Er kann mit dem
Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren.
Art. 7 Abs. 3 der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom
29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31) statuiert, dass allgemeine
Infrastruktur- und Betriebskosten der Leistungserbringer bei der
Ermittlung der Kosten der Leistungen nicht angerechnet werden.
Nach Art. 8 Abs. 4 KLV erfolgt die Bedarfsabklärung in Pflegeheimen
durch die Ermittlung von Pflegebedarfsstufen gemäss Art. 9 Abs. 4 KLV.
Nach dieser Bestimmung vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die
zuständigen Behörden für die Leistungen der Pflegeheime Tarife fest, die
nach dem Pflegebedarf abzustufen sind (Pflegebedarfsstufen). Es sind
mindestens vier Stufen vorzusehen.
11.2 Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirek-
torinnen und -direktoren (GDK) hat sich im Leitfaden zur leistungsorien-
tierten Spitalplanung, Bern 2005, und insbesondere in den Revidierten
Empfehlungen der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz zur Spi-
talplanung, zur Pflegeheimplanung, zur Spitalliste und zur Pflegeheim-
liste nach Artikel 39 KVG vom 3. Mai 2002 (...; nachfolgend: Revidierte
Empfehlungen der GDK) zur Ausgestaltung der Spital- und Pflege-
heimplanung geäussert. Gemäss Empfehlung 1 (B1) bedeutet Planung,
auf der Basis von ausreichenden Informationen über die Bedingungen
und Wirkungsbeziehungen in dem zu planenden Bereich (a) Planungs-
ziele zu definieren (z. B. bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung
der Bevölkerung mit wirtschaftlichen, wirksamen und zweckmässigen
medizinischen Leistungen), (b) Mittel zu ihrer Verwirklichung zu
bestimmen (Festlegung von Kapazitäten/Leistungen/finanziellen Mitteln
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etc.) und (c) eine oder mehrere Durchsetzungsstrategien vorzulegen
(Revidierte Empfehlungen der GDK, S. 7). In Empfehlung 6 (B10-B11)
werden die Methoden der Bedarfsbestimmung erläutert (Revidierte
Empfehlungen der GDK, S. 9).
11.3 Seit dem Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 hat der BR
als Rechtsprechungsbehörde die Anforderungen an die Pflegeheimliste
konkretisiert. Gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG i. V. m. aArt. 39 Abs. 3
KVG müssen im Sinn einer Publizitäts- und Transparenzvoraussetzung
auch Pflegeheime in einer nach Leistungsaufträgen in Kategorien geglie-
derten Liste des Kantons enthalten sein (vgl. Bundesratsentscheid [BRE]
vom 17. Januar 2007 i. S. Pflegeheimliste des Kantons Glarus E. 3.2,
BRE vom 25. November 1998 i. S. Pflegeheimliste des Kantons Zürich
E. 4, BRE vom 23. Oktober 1996 i. S. Pflegeheimliste des Kantons
Graubünden E. 4.2).
Die Planung im Sinn von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG i. V. m. aArt. 39
Abs. 3 KVG setzt eine Bedarfsanalyse voraus. Dazu gehört die Defini-
tion des Kreises möglicher Patientinnen und Patienten, wobei dieser nach
Pflegebedürftigkeit zu unterteilen ist, sowie die Festlegung und Si-
cherung der entsprechenden Kapazitäten. Die Festlegung der Kapazitäten
dient vorab der Bedarfsabdeckung der notwendigen Pflegeleistungen im
Sinn von Art. 7 KLV. Im Unterschied zur Spitalplanung ist das Festlegen
der Anzahl Betten im Pflegebereich kein direktes Mittel zur Kostenein-
dämmung, da hier gemäss Art. 7 Abs. 3 KLV lediglich die erbrachten
Pflegeleistungen, nicht aber die allgemeinen Infrastruktur- und Betriebs-
kosten der Leistungserbringer angerechnet werden. Ein Überangebot an
stationären Pflegebetten kann jedoch für Kassen und Versicherte
dennoch Kostenfolgen haben, indem dadurch Anreize zu einer höheren
Auslastung geschaffen werden. Die Aufenthaltsdauer und Eintrittsrate
bei stationären Einrichtungen werden unter anderem von der Angebots-
struktur beeinflusst (zur angebotsinduzierten Nachfrage vgl. Leitfaden
zur leistungsorientierten Spitalplanung der GDK, Bern 2005, S. 43).
Deswegen haben die Kantone auch im Pflegebereich mindestens Richt-
zahlen für die stationären Betten festzulegen, die dem aktuellen und
künftigen Bedarf ihrer Wohnbevölkerung entsprechen. Die Kantone
genügen ihren Verpflichtungen bei der Planung im Pflegebereich, wenn
sie für die zugelassenen Institutionen die Anzahl der stationären Pflege-
betten einzeln oder insgesamt als kantonale Richtzahl pro Pflegestufe
festlegen. Die Planung bedarf zudem einer laufenden Überprüfung (vgl.
BRE vom 25. November 1998 i. S. Pflegeheimliste des Kantons Zürich
E. 4).
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11.4 Auf kantonaler Ebene standen im relevanten Zeitpunkt (13. Juni
2007) keine Rechtserlasse in Kraft, welche die Spital- oder Pflegeheim-
planung regeln. Eine entsprechende Regelung erfolgte mit dem Pflege-
gesetz vom 26. Juni 2007, welches am 1. Januar 2008 in Kraft getreten
ist und somit auf den vorliegenden Fall keine Anwendung findet. Der
Kanton Aargau verwendet als Planungsgrundlage die Gesundheitspo-
litische Gesamtplanung (nachfolgend: GGpl [...]), welche mit Beschluss
des Grossen Rates vom 13. Dezember 2005 verabschiedet wurde. Dem-
gemäss würden bei einer zurückhaltenden Annahme 20 % der über 80-
Jährigen einen Platz in einer stationären Einrichtung benötigen, wobei
die Zahl dieser Altersgruppe bis über das Jahr 2020 weiter zunehmen
werde (...). Gemäss den Grundsätzen der Langzeitversorgung sei die Sor-
ge um die Betagten eine gemeinsame Aufgabe von Kanton und Gemein-
den. Dabei solle sich der Kanton jedoch auf seine Pflichten gemäss KVG
beschränken. Dazu gehöre vor allem die Pflicht, Richtwerte als Hilfs-
mittel für die Bedarfsplanungen der Gemeinden festzulegen (...). Gemäss
Strategie 16 der GGpl sorgt der Kanton für eine angemessene Versor-
gung im Bereich der Palliativpflege (...); ein konzeptionell verankerter
Leistungsauftrag besteht jedoch nicht.
Ein weiteres Planungsinstrument stellt die Spitalkonzeption 2005 (...)
dar. Darin wird der Leistungsauftrag für Krankenheime und Krankenab-
teilungen folgendermassen umschrieben: « Der Leistungsauftrag der
Krankenheime besteht in der stationären Behandlung von vor allem
Chronischkranken aus einem regionalen Einzugsgebiet und dem für die
Region zuständigen Spital. Krankenheime bzw. Krankenheimabteilungen
stellen die Pflege, Betreuung und Versorgung Chronischkranker und
Pflegebedürftiger jeden Alters, jedoch vorwiegend von Betagten sicher. »
Als Möglichkeiten für eine Erweiterung des Leistungsauftrags nennt die
Spitalkonzeption den Aufbau von Einrichtungen der semistationären
Pflege und Betreuung (Tagesheime und/oder Kurzzeitpflegestation), die
Übergangspflege und reaktivierende therapeutische Pflege und Be-
treuung mit dem Ziel, den Patientinnen und Patienten eine Rückkehr
nach Hause zu ermöglichen, sowie eine gerontopsychiatrische Station
(z. B. Alzheimer-Krankheit, organisches Psychosyndrom). Wohnheime
für MS-Patientinnen und -Patienten, AIDS-Kranke, psychisch Kranke,
Behinderte etc. (nach IV-Gesetzgebung) sind gemäss Spitalkonzepion
2005 nicht Bestandteil des Leistungsauftrags für Krankenheime, können
jedoch diesen angegliedert werden (...).
Zu erwähnen ist schliesslich das Altersheimkonzept 1991, herausgegeben
von der Gesundheitsdirektion des Kantons Aargau (...). Die Vorinstanz
hat in ihrer Duplik vom 30. Juni 2008 festgehalten, dieses Konzept sei
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hinsichtlich der Bedarfsermittlung veraltet und nicht mehr relevant, da
mit der Verabschiedung der GGpl ein den aktuellen Rahmenbedingungen
zugrundeliegender Planungsansatz stipuliert worden sei. Im Unterschied
zum Planungsrichtwert gemäss GGpl, wonach der Bedarf an Pflege-
betten 20 % der über 80-jährigen Personen ausmache, wird im Alters-
heimkonzept 1991 der Bedarf an Betten in Kranken- und Pflegeheimen
nach Altersgruppen aufgeschlüsselt. Demnach benötigen 2 % der 65- bis
74-Jährigen, 3 % der 75- bis 79-Jährigen, 10 % der 80- bis 84-Jährigen
und 20 % der über 85-Jährigen ein Pflegebett (...). Das Altersheimkon-
zept 1991 geht davon aus, dass die Leistungen in der Gemeinde und in
der Region bereitgestellt werden, und evaluiert das generelle Angebot
nach Bezirken (...).
12. Im Folgenden ist zu prüfen, ob die von der Vorinstanz vorgenom-
mene Pflegeheimplanung und insbesondere die Bedarfsanalyse in Bezug
auf das Angebot der Beschwerdeführerin bundesrechtskonform ist.
12.1 Einleitend ist festzuhalten, dass die Planung gemäss Art. 39
Abs. 1 Bst. d KVG eine kantonale Aufgabe ist. Die Zuständigkeit zur
Spital- bzw. Pflegeheimplanung liegt beim Kanton (vgl. Art. 39 Abs. 1
Bst. d KVG i. V. m. aArt. 34 des Bundesgesetzes über das Bundesver-
waltungsgericht [Verwaltungsgerichtsgesetz, VGG] vom 17. Juni 2005
[in Kraft bis 31. Dezember 2008, AS 2006 2197] bzw. Art. 53 Abs. 1
KVG). Auch wenn das kantonale Recht Planungskompetenzen an die
Gemeinden delegiert, wird der Kanton aufgrund dieser bundesrechtli-
chen Vorgabe dadurch nicht aus seiner Verantwortung entlassen. Um
diese wahrzunehmen, hat er gegenüber den Gemeinden zumindest An-
forderungen an die Planung zu definieren und deren Umsetzung und
Einhaltung zu überprüfen.
Mit Bezug auf das Vorbringen der Beschwerdeführerin, es gehe nicht an,
dass die Gemeinden oder der Verband Altersbetreuung Oberes Fricktal
die Bettenplanung allein bestimmten, stellt sich die Frage, ob die Ge-
meinden als Planungsbehörden geeignet sind. Im Kanton Aargau ist die
Zuständigkeit der Gemeinden zur Planung und Sicherstellung der statio-
nären Langzeitversorgung in der GGpl (...) und seit dem Inkrafttreten des
Pflegegesetzes am 1. Januar 2008 auch gesetzlich verankert (vgl. § 11
Abs. 1 des Pflegegesetzes vom 26. Juni 2007 [PflG], Systematische
Sammlung des Aargauischen Rechts [SAR] 301.200). Der BR hat die
Delegation von Planungsaufgaben an die Gemeinden als unbedenklich
eingestuft, sofern die Liste und die ihr zugrunde liegende Planung den
bundesrechtlichen Minimalanforderungen genügen würden (vgl. BRE
vom 30. August 2000 i. S. Schaffhauser Spital- und Heimliste E. 10.3.3
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Krankenversicherung 2009/48
am Ende). Im vorliegenden Fall bestehen Anhaltspunkte dafür, dass die
Gemeinden als relativ kleine Gebietskörperschaften überfordert sein
könnten, das gesamte Planungsgebiet zu überblicken und federführend
eine bedarfsgerechte Planung vorzunehmen. Der Zweck von Spital- und
Pflegeheimlisten besteht darin, die Planung zu koordinieren und Über-
kapazitäten abzubauen (vgl. Botschaft über die Revision der KV, BBl
1992 I 93, hier 167). Wird die Planung überwiegend den Gemeinden
überlassen, besteht einerseits die Gefahr von Doppelspurigkeiten und an-
dererseits die Gefahr, dass Entscheidungen von Partikulärinteressen be-
einflusst sind. Der Kanton hat dafür zu sorgen, dass durch die Delegation
von Planungsaufgaben der in Art. 39 KVG niedergelegte Zweck der kan-
tonalen Planung, welcher hauptsächlich in der Eindämmung der Kosten
besteht, nicht vereitelt wird.
12.2 In Bezug auf die Bedarfsanalyse stellt sich zunächst die Frage
des Planungsperimeters. Grundsätzlich ist die Erhebung des Bedarfs
nach kleineren Einheiten als der Gesamtbevölkerung des Kantons nicht
zu beanstanden, sofern dabei keine dauerhaften Überkapazitäten entste-
hen. Dies bedingt jedoch, dass die Einteilung in verschiedene Versor-
gungsgebiete kantonsweit nach denselben Kriterien erfolgt, da sich
ansonsten Planungsgebiete überlappen könnten. Fällt die Entscheidung
zugunsten der Aufteilung in Bezirke, ist die Berücksichtigung anderer
Einheiten wie Regionen, Einzugsgebieten oder Gemeinden nicht mehr
möglich und umgekehrt. Im vorliegenden Fall hat die Vorinstanz als
Bezugsgrösse das Fricktal im engeren Sinn (Bezirke Laufenburg und
Rheinfelden) gewählt. Dieses Vorgehen mag im Einzelfall sachgerecht
sein; es entspricht jedoch keiner übergeordneten und einheitlichen Strate-
gie. Der Hinweis der Vorinstanz, die Wahl des Fricktals im engeren Sinn
als Bezugsgrösse entspreche den Grundsätzen der GGpl (...), trifft nicht
exakt zu. Die GGpl äussert sich nicht explizit zu den für die Bedarfs-
analyse heranzuziehenden Bezugsgrössen, sondern statuiert lediglich die
Verfügbarkeit des Angebots auf regionaler Ebene (...). In Abweichung
von diesem Grundsatz wird in der GGpl die Entwicklung des Betten-
bedarfs im Langzeitbereich nach Bezirken dargestellt (...). Es zeigt sich
somit, dass die Vorinstanz bei der Behandlung verschiedener Gesuche
zwischen den Bezugsgrössen der Region [und] des Bezirks (...) ge-
wechselt hat; es wurden unterschiedliche und sich überlappende Bezugs-
grössen verwendet. Eine kohärente Planung ist bei diesem Vorgehen
nicht gewährleistet. Es ist deshalb wünschbar, dass der Kanton Aargau
seine Bedarfsplanung hinsichtlich der Frage konkretisiert, welche Be-
zugsgrössen für die Erhebung des Bedarfs massgeblich sein sollen.
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12.3 Die Vorinstanz beruft sich bezüglich des von ihr verwendeten
Richtwerts, wonach der generelle Bedarf an Pflegebetten 20 % der An-
zahl Einwohner über 80 Jahren betrage, auf die GGpl (...). Dort finden
sich jedoch mit Ausnahme der Bettendichte in aargauischen Kranken-
und und Altersheimen, welche mit 9,8 pro 1000 Einwohner angegeben
wird, keine statistischen Grundlagen bezüglich des generellen Bedarfs.
Die Aussage, bei einer zurückhaltenden Annahme würden 20 % der über
80-Jährigen ein Pflegebett benötigen, stellt sich als eine Schätzung dar,
für die weder die Herleitung noch einschlägige Erfahrungswerte ausge-
wiesen sind (...). Zu prüfen ist deshalb, ob die Anwendung der 20 %-
Formel dem in Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG statuierten Kriterium der Pla-
nung für eine bedarfsgerechte Versorgung entspricht.
Nach der Rechtsprechung betreffend die Spitalplanung muss eine nach-
vollziehbare Analyse des Bedarfs anhand von Parametern, sogenannten
Bedarfsdeterminanten erfolgen. Diese sind: Eintrittshäufigkeit, Aufent-
haltsdauer, Bevölkerungszahl des Versorgungsgebietes und mittlere Bet-
tenbelegung (vgl. BRE vom 17. Februar 1999 i. S. Zürcher Spitalliste
1998 E. 3.4.1, publiziert in Kranken- und Unfallversicherung: Rechtspre-
chung und Verwaltungspraxis [RKUV] 1999/3 211 ff.). Die von der
Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz (heute: GDK) entwickelte
Formel zur kapazitätsorientierten Spitalplanung (vgl. Revidierte Empfeh-
lungen der GDK, Anhang B1, S. 25) ist jedoch nicht auf den stationären
Langzeitbereich übertragbar, da sie auf den Akutbereich zugeschnitten
ist. Während dort die Bereitstellung des Angebots, insbesondere der
freien Kapazitäten, detailliert geplant werden muss, kann die Planung in
der stationären Langzeitpflege flexibler ausgestaltet werden, weil Aus-
weichmöglichkeiten auf ambulante Leistungserbringer bestehen.
Gemäss den Revidierten Empfehlungen der GDK ist eine Kapazitäts-
oder Leistungsfestlegung grundsätzlich auch für Pflegeheime angezeigt.
Moderne Versorgungskonzepte unterscheiden allerdings nicht mehr zwi-
schen « Altersheim » und « Pflegeheim », sondern sehen eine kontinuier-
liche und flexible Betreuung von Betagten je nach ihren jeweiligen Be-
dürfnissen vor. Eine Zuordnung von Pflegebetten-Kapazitäten zu
einzelnen Institutionen ist nicht notwendig. Als Orientierungshilfe dienen
können statt dessen Richtwerte für die Anzahl Patienten, allenfalls diffe-
renziert nach Pflegeintensitätsstufe, die durch eine bestimmte Gruppe
von Einrichtungen maximal zu betreuen sind (Empfehlung 5 [B9], Revi-
dierte Empfehlungen der GDK, S. 9). Auch die bundesrätliche Recht-
sprechung zur Pflegeheimplanung lässt im stationären Pflegebereich
Richtzahlen zur Ermittlung des Bedarfs genügen (E. 11.3). Demnach ist
nicht ausgeschlossen, dass eine Richtzahl im Sinn der von der Vorinstanz
700 BVGE / ATAF / DTAF
Krankenversicherung 2009/48
verwendeten Formel zur Ermittlung des Bedarfs herangezogen werden
kann, zumal die 20 %-Formel bei näherer Betrachtung 3 der 4 erwähnten
Bedarfsdeterminanten in sich vereinigt: Die Eintrittshäufigkeit (20 %),
die Bevölkerungszahl und die Aufenthaltsdauer. Letztere ist im Parame-
ter der Bevölkerungszahl enthalten, weil in der betreffenden Altersgrup-
pe (ab 80 Jahren) davon auszugehen ist, dass die Patienten bis zu ihrem
Ableben in der Pflegeinstitution verbleiben. Die Formel schliesst aller-
dings Personen unter 80 Jahren aus. Nach Auffassung der Vorinstanz
handelt es sich bei der 20 %-Formel um eine theoretische Richtzahl, die
offen lasse, wie die tatsächliche Pflegebedürftigkeit und Altersstruktur
der Heimbewohner aussehe. Dieser Einwand vermag jedoch nicht zu
überzeugen. Die Vernachlässigung der unteren Altersgruppen wäre nur
vertretbar, wenn diese statistisch kaum ins Gewicht fielen; dies ist jedoch
nicht dargetan. Auch in der Rechtsprechung wird darauf hingewiesen,
dass in die Bedarfsanalyse die gesamte Wohnbevölkerung einzubeziehen
ist (vgl. BRE vom 30. August 2000 i. S. Schaffhauser Spital- und
Heimliste E. 10.2 mit Hinweis). Damit zusammenhängend vermag die
Vorinstanz auch nicht zu erklären, worauf sich die Zahl « 20 % der über
80-jährigen Personen » stützt. Wenn auch nach der Rechtsprechung im
Pflegebereich Richtzahlen zur Umschreibung des generellen Bedarfs ge-
nügen, so müssen diese dennoch nachvollziehbar begründet sein. Der BR
hat zwar in einem Entscheid betreffend die Bedarfserhebung im sta-
tionären Pflegebereich den Richtwert « Pflegeplatzbedarf entspricht
12 % der Betagten » genügen lassen (BRE vom 30. August 2000 i. S.
Schaffhauser Spital- und Heimliste E. 10.3). Aus heutiger Sicht sind an
die Begründung derartiger Richtzahlen höhere Anforderungen zu stellen,
da ansonsten ein Bedarf lediglich behauptet, nicht aber belegt wird.
Damit die Bedarfsgerechtigkeit im Sinn von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG
gewährleistet ist, muss sich die Festlegung einer Bedarfszahl auf statisti-
sches Material im Sinn von Erfahrungswerten stützen können. Dies ist
im vorliegenden Fall nicht gegeben (vgl. auch Stellungnahme des BAG
vom 29. August 2008, [...]). Die Vorinstanz hat somit nicht nachvollzieh-
bar begründet, warum ihrer Ansicht nach die Anzahl der benötigten Pfle-
geplätze 20 % der jeweils über 80-jährigen Personen in der jeweiligen
Planungseinheit entspricht.
12.4 Die Pflegeheimplanung hat entsprechend den Vorschriften über
die Abrechnung der erbrachten Leistungen durch die Versicherer, na-
mentlich Art. 9 Abs. 4 KLV, mindestens vier Pflegebedarfsstufen vorzu-
sehen (dazu auch Stellungnahme des BAG vom 29. August 2008, ...).
Dieser Anforderung genügt die fragliche Pflegeheimplanung offensicht-
lich nicht.
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2009/48 Krankenversicherung
12.5 (...)
12.6 Das generelle Angebot im Jahr 2006 wird von der Vorinstanz mit
498 bzw. 515 Betten beziffert. Die Akten erhärten jedoch diese Zahlen
nicht. Vielmehr ist von den Zahlen der Pflegeheimliste 2006 auszugehen,
wonach das generelle Angebot 2006 448 Betten betrug. Aufgrund des
Publizitätscharakters der Pflegeheimliste müssen allfällige Gesuchstelle-
rinnen sich darauf verlassen können, dass die Zahl der in der Liste aufge-
führten Betten derjenigen in Wirklichkeit betriebener bzw. angebotener
Betten entspricht. Nur so können sie dartun, dass ihr Angebot einem Be-
dürfnis entspricht, und die Erfolgschancen ihres Gesuchs abschätzen. Die
Beschwerdeführerin durfte daher davon ausgehen, dass die Zahl der
angebotenen Pflegebetten im Zeitpunkt des regierungsrätlichen Be-
schlusses der in der Liste vermerkten Anzahl Pflegebetten entsprach. Die
Vorinstanz hat das Pflegebettenangebot per Juli 2007 gegenüber der
Pflegeheimliste, Stand Juni 2006, um insgesamt 42 Betten (davon 8
Betten im Alters- und Pflegeheim G. in Rheinfelden sowie 34 Betten in
der Krankenheimabteilung des Spitals F. in Laufenburg) erweitert. Dabei
macht sie geltend, nur im Fall von 8 Betten des Spitals F. in Laufenburg
habe es sich um eine Ausweitung des bestehenden Angebots gehandelt;
die 8 zusätzlichen Betten des Alters- und Pflegeheims G. in Rheinfelden
würden seit jeher und die zusätzlichen 26 Betten des Spitals F. in
Laufenburg würden seit dem Jahr 2003 betrieben (...). Die Aufnahme auf
die Liste dieser insgesamt 34 Betten stelle somit lediglich eine Anpas-
sung an die tatsächlichen Verhältnisse dar.
Gleichzeitig hat die Vorinstanz die Abweisung des Gesuchs der Be-
schwerdeführerin mit einem Überangebot an Pflegebetten sowohl im
Fricktal insgesamt als auch allein im Bezirk Laufenburg begründet.
Obwohl 34 Pflegebetten nicht auf der Pflegeheimliste, Stand Juni 2006,
figurierten, und das Gesuch der Trägerschaft des Spitals F. in Laufenburg
vom 11. Dezember 2006 noch hängig war bzw. ebenfalls mit Regie-
rungsratsbeschluss vom 13. Juni 2007 entschieden wurde, hat die Vor-
instanz das generelle Angebot unter Berücksichtigung dieser 42 noch
nicht aufgeführten Pflegeplätze mit 498 beziffert und das Gesuch der
Beschwerdeführerin abgewiesen.
Diese Vorgehensweise stellt eine Unterschreitung des Ermessens dar, ist
widersprüchlich und verletzt das Gebot der Transparenz gegenüber der
neu auftretenden Anbietenden. Denn einerseits muss aufgrund der Akten
davon ausgegangen werden, dass eine Abwägung der beiden Angebote
gegeneinander (Spital F. mit 8 zusätzlichen Betten, Wohngruppe A. mit 9
zusätzlichen Betten) unterblieben ist. Eine in diesem Sinn mangelhafte
702 BVGE / ATAF / DTAF
Krankenversicherung 2009/48
Interessenabwägung ist nach der Lehre als Ermessensfehler zu qualifi-
zieren (vgl. BENJAMIN SCHINDLER, in: Christoph Auer/Markus
Müller/Benjamin Schindler [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über
das Verwaltungsverfahren [VwVG], Zürich/St. Gallen 2008, Art. 49
Rz. 26 am Ende). Andererseits wurde die nachträgliche Aufnahme von
bisher nicht aufgeführten 34 Betten in die Liste als Argument für die
Abweisung des Gesuchs der Beschwerdeführerin verwendet. Angesichts
des von der Vorinstanz bereits per 31. Dezember 2005 geltend gemach-
ten Überangebots von 28 Betten im Fricktal bzw. 38 Betten im Bezirk
Laufenburg (...) ist die Aufstockung von 34 Betten in der Pflegeheim-
liste, Stand Juli 2007, schwer nachvollziehbar. Unbehelflich ist dabei der
Hinweis der Vorinstanz, in der Pflegeheimliste, Stand Januar 1996 (...),
sei die Krankenheimabteilung des Spitals F. in Laufenburg bereits mit 70
Betten vermerkt gewesen (...). Massgeblich für die Beurteilung des
Gesuchs der Beschwerdeführerin ist die Pflegeheimliste, Stand Juni
2006; dort ist die genannte Institution mit 56 Pflegebetten verzeichnet.
Hinsichtlich des Alters- und Pflegeheims G. in Rheinfelden stimmt die
Anzahl der gemäss Liste zugelassenen Betten ebenfalls nicht mit der An-
zahl der tatsächlich angebotenen Betten überein (...). Somit wird das
generelle Angebot weder in der Pflegeheimliste, Stand Januar 1996, noch
in der Pflegeheimliste, Stand Juni 2006, zutreffend wiedergegeben. Da-
raus ergibt sich die Feststellung, dass die Pflegeheimliste nicht gemäss
den bundesrechtlichen Anforderungen an die Publizität und Transparenz
geführt wurde.
12.7 Die Beschwerdeführerin macht geltend, ihr Angebot sei aus
qualitativer Sicht bedarfsgerecht, indem im Fricktal bis heute keine Pfle-
gewohngruppe bestehe. Ob die Bedarfsgerechtigkeit in diesem Sinn
gegeben ist, kann vorliegend offen bleiben. Nach der Rechtsprechung
des BR steht den Kantonsregierungen ein weiter Ermessensspielraum zu
bezüglich der Art und Weise, wie sie die Spital- bzw. Pflegeheimplanung
durchführen. Demgemäss liegt es im Ermessen des Kantons zu bestim-
men, welche Angebote er als bedarfsgerecht qualifiziert und in welchen
Institutionen diese Angebote bereit gestellt werden sollen (zum Auswahl-
ermessen der Kantone vgl. BRE vom 17. Februar 1999 i. S. Zürcher
Spitalliste 1998 E. 1.7.3, publiziert in RKUV 1999/3, S. 211 ff.). Nach
der Rechtsprechung riskiert ein neuer Anbieter durchaus, nicht in die
Liste aufgenommen zu werden, weil sein Angebot nicht in die Planung
des betreffenden Kantons passt (vgl. BRE vom 17. Januar 2007 i. S.
Pflegeheimliste des Kantons Glarus E. 3.5). Die Beschwerdeführerin hat
keinen Anspruch darauf, aufgrund ihres spezifischen Angebots in die
Liste aufgenommen zu werden.
BVGE / ATAF / DTAF 703
2009/48 Krankenversicherung
Von der Frage der Angebotsspezialisierung zu trennen ist die Frage der
Leistungsaufträge. Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG i. V. m. aArt. 39 Abs. 3
KVG verlangt, dass die Pflegeheimliste nach Leistungsaufträgen in Kate-
gorien zu gliedern ist. Dies ist ein Publizitätserfordernis und bedeutet
nicht, dass die bestehenden Angebotskategorien erweitert werden müs-
sen. Leistungsaufträge dienen der Koordination der Planung und der
Transparenz, indem sie das Angebotsspektrum der auf der Liste figu-
rierenden Institutionen abbilden.
12.8 Ebenfalls nicht durchzudringen vermag die Beschwerdeführerin
mit der Rüge, die Nichtberücksichtigung des Angebots der Wohngruppe
A. als private Anbietende verletze das bundesverfassungsrechtliche
Gleichbehandlungsgebot. Die Beschwerdeführerin übersieht, dass Art. 39
Abs. 1 Bst. d zweiter Halbsatz KVG kein absolutes Gleichbehandlungs-
gebot, sondern lediglich die angemessene Berücksichtigung privater Trä-
gerschaften statuiert. Demnach ist bei der Behandlung eines Gesuchs um
Aufnahme in die Liste zu berücksichtigen, wie sich diese bezüglich Trä-
gerschaft der darin aufgeführten Institutionen (öffentlich oder privat) zu-
sammensetzt. Nach Angabe der Vorinstanz figurierten im relevanten
Zeitpunkt am 13. Juni 2007 10 private Anbietende mit rund 140 Pflege-
betten auf der Pflegeheimliste des Kantons Aargau, darunter mit der
Wohngruppe B., Bad Zurzach, auch eine Institution der Beschwerdefüh-
rerin. Bei der Frage, wer unter mehreren Anbietenden den Vorzug
geniessen soll, steht dem Kanton ein weites Ermessen zu. Wie
santésuisse Aargau-Solothurn in ihrer Vernehmlassung ausführt (...),
kann es mit Blick auf die obligatorische Krankenversicherung oder aus
betriebswirtschaftlicher Sicht sinnvoll sein, bei Bedarf Angebote in be-
stehenden Institutionen zu erweitern. Da private Einrichtungen keinen
Anspruch haben, in jeder Planungseinheit vertreten zu sein, stellt die
Nichtberücksichtigung des Angebots der Beschwerdeführerin im ange-
fochtenen Beschluss keine Verletzung von Art. 39 Abs. 1 Bst. d zweiter
Halbsatz KVG dar.
12.9 Aus den vorstehenden Erwägungen ergibt sich, dass der ange-
fochtene Beschluss den Anforderungen des Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG
i. V. m. aArt. 39 Abs. 3 KVG nicht entspricht. Da die Bedarfsanalyse auf
unzureichenden sachverhaltlichen Abklärungen basiert, insbesondere im
Bereich der Evaluation des Angebots und der Berechnung des generellen
Bedarfs, kann die Planung nicht als bedarfsgerecht im Sinn des Gesetzes
qualifiziert werden. Bei der Führung der Pflegeheimliste hat die Vor-
instanz als für die Planung zuständige Behörde die Gebote der Publizität
und Transparenz zu wenig beachtet, was sich direkt auf die Behandlung
des Gesuchs der Beschwerdeführerin ausgewirkt hat.
704 BVGE / ATAF / DTAF
Krankenversicherung 2009/48
13. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass sich die Rügen
der Verletzung von Bundesrecht, einschliesslich Unterschreitung des Er-
messens, sowie der unvollständigen Feststellung des rechtserheblichen
Sachverhalts als begründet erweisen. Die Beschwerde ist demnach inso-
fern gutzuheissen, als dem Eventualantrag auf Rückweisung der Sache
an die Vorinstanz stattzugeben ist. Der angefochtene Beschluss ist daher
aufzuheben und die Angelegenheit gestützt auf Art. 61 Abs. 1 des
Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren
(VwVG, SR 172.021) zur weiteren Abklärung des Sachverhalts, insbe-
sondere zur verbindlichen Festlegung von Planungseinheiten sowie zur
Ermittlung des generellen Bedarfs und Angebots an Pflegeplätzen in der
vorliegend betroffenen Planungseinheit und zur erneuten Entscheidung,
ob die Wohngruppe A. in die Pflegeheimliste aufzunehmen sei, an die
Vorinstanz zurückzuweisen.
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