BVGE 2013/45 - Abteilung III - Zulassung als Leistungserbringer - Krankenversicherung. Hochspezialisierte Medizin (...

2013/45 Hochspezialisierte Medizin


692 BVGE / ATAF / DTAF

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Auszug aus dem Urteil der Abteilung III
i.S. Spitäler A., B., C., D. und E. gegen
Beschlussorgan der interkantonalen Vereinbarung über die
hochspezialisierte Medizin (HSM-Beschlussorgan)
C‒6539/2011 vom 26. November 2013
Krankenversicherung. Hochspezialisierte Medizin (HSM). Verfahren
beim Erlass von HSM-Spitallisten. Grundsatzurteil.
Art. 39 und Art. 53 KVG. Art. 58a, Art. 58b und Art. 58c KVV.
Art. 1, Art. 3 und Art. 12 IVHSM.
1. Rechtsnatur der Entscheide betreffend Zuordnung zur HSM und
Zuteilung der Leistungsaufträge (E. 1.1).
2. Anforderungen an das Rechtsbegehren (E. 4.2).
3. Rechtswidrigkeit der Zuordnung eines Bereichs zur HSM mit
gleichzeitiger Zuteilung der Leistungsaufträge und ohne Durch-
führung einer gesetzeskonformen Versorgungsplanung in einem
einzigen Entscheid (E. 6‒8).
Assurance-maladie. Médecine hautement spécialisée (MHS). Procé-
dure d'établissement des listes des hôpitaux MHS. Arrêt de principe.
Art. 39 et art. 53 LAMal. Art. 58a, art. 58b et art. 58c OAMal. Art. 1,
art. 3 et art. 12 CIMHS.
1. Nature juridique des décisions concernant la détermination en
tant que domaine relevant de la MHS et des décisions portant sur
l'attribution des mandats de prestations (consid. 1.1).
2. Exigences relatives aux conclusions du recours (consid. 4.2).
3. Illicéité de la détermination d'un domaine comme relevant de la
MHS en procédant simultanément à l'attribution de mandats de
prestations dans la même décision et en l'absence d'une
planification de la couverture des besoins conforme à la loi
(consid. 6‒8).
Assicurazione malattie. Medicina altamente specializzata (MAS).
Procedura di definizione di elenchi di ospedali MAS. Sentenza di
principio.
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BVGE / ATAF / DTAF 693

Art. 39 e art. 53 LAMal. Art. 58a, art. 58b e art. 58c OAMal. Art. 1,
art. 3 e art. 12 CIMAS.
1. Natura giuridica della decisione di determinazione dei settori
sottoposti alla MAS e di attribuzione dei mandati (consid. 1.1).
2. Esigenze relative alle conclusioni ricorsuali (consid. 4.2).
3. Illiceità della determinazione di un settore sottoposto alla MAS
con attribuzione simultanea dei mandati di prestazione nella
stessa decisione in assenza di una pianificazione del fabbisogno
conforme alla legge (consid. 6‒8).

Am 22. September 2011 traf das Beschlussorgan der interkantonalen
Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin (nachfolgend: HSM-
Beschlussorgan) den Entscheid zur Planung der hochspezialisierten
Medizin (HSM) im Bereich der Behandlung von schweren Ver-
brennungen bei Kindern (BBl 2011 8078, nachfolgend: HSM-Entscheid).
Gemäss Ziff. 1 des HSM-Entscheids wurde die Behandlung von Kindern
mit Kriterien einer schweren Verbrennung den Verbrennungszentren des
Universitätsspitals Lausanne und des Kinderspitals Zürich zugewiesen.
Die Kriterien einer schweren Verbrennung, welche die Verlegung eines
Patienten in ein Brandverletztenzentrum erfordert (Burn Center Referral
Criteria, nachfolgend: Zuweisungskriterien), wurden in der Anlage zum
HSM-Entscheid umschrieben.
Die Spitäler A., B., C., D. und E. (nachfolgend: Beschwerdeführende)
liessen am 1. Dezember 2011 Beschwerde beim Bundesverwaltungs-
gericht erheben und die Aufhebung des HSM-Entscheids sowie die
Neubeurteilung durch das Bundesverwaltungsgericht beantragen.
Eventualiter sei der HSM-Entscheid aufzuheben und die Sache zur neuen
Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Die Beschwerde-
führenden bemängelten im Wesentlichen die Zuweisungskriterien gemäss
Anlage zum HSM-Entscheid. Mit ihren Schlussbemerkungen vom
11. Mai 2012 machten die Beschwerdeführenden in einem neu formu-
lierten Hauptrechtsbegehren geltend, wie der Entscheid konkret neu zu
fassen sei.
Das Bundesgericht hat im durchgeführten Meinungsaustausch die Zu-
ständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts in casu bejaht.
Das Bundesverwaltungsgericht heisst die Beschwerde teilweise gut,
soweit es darauf eintritt, und weist die Sache an die Vorinstanz zurück.
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694 BVGE / ATAF / DTAF

Aus den Erwägungen:
1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen einen Entscheid
des HSM-Beschlussorgans zur Planung der hochspezialisierten Medizin,
mit welchem einerseits schwere Verbrennungen bei Kindern definiert und
dem Bereich der HSM zugeordnet wurden und deren Behandlung
andererseits den Verbrennungszentren zugeteilt wurde. Die Zuordnung
der schweren Verbrennungen zum HSM-Bereich erfolgte im angefoch-
tenen Entscheid unter Verweis auf die Umschreibung der Zuweisungskri-
terien in dessen Anhang. Bei der Zuteilung an die Verbrennungszentren
handelt es sich um einen Spitallistenentscheid im Sinne von Art. 39
Abs. 2
bis
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom
18. März 1994 (KVG, SR 832.10) und Art. 3 Abs. 3 und 4 der interkan-
tonalen Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin vom 14. März
2008 (IVHSM).
1.1 Für die Bestimmung des Anfechtungs- und des Streitgegen-
standes ist zunächst die Rechtsnatur des angefochtenen Beschlusses zu
klären.
1.1.1 Nach der Rechtsprechung im Zusammenhang mit der Spital-
zulassung der Kantone enthält ein Spitallistenbeschluss sowohl Elemente
eines Rechtssatzes als auch Elemente einer Verfügung und wird als
Rechtsinstitut sui generis bezeichnet. Für die einzelnen Heilanstalten
geht es im Sinne von Art. 5 Abs. 1 des Verwaltungsverfahrensgesetzes
vom 20. Dezember 1968 (VwVG, SR 172.021) – je nachdem, ob die
Heilanstalten in dem von ihnen gewünschten Umfang auf die Spitalliste
aufgenommen worden sind oder nicht – entweder um die Begründung,
Änderung oder Aufhebung von Rechten und Pflichten (Bst. a), um die
Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens oder Umfanges von Rechten
und Pflichten (Bst. b) oder um die Abweisung von Begehren auf
Begründung, Änderung, Aufhebung oder Feststellung von Rechten und
Pflichten oder Nichteintreten auf solche Begehren (Bst. c). Die Spitalliste
ist daher in erster Linie als Bündel von Individualverfügungen zu
qualifizieren. Zudem enthalten Spitallisten nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e
KVG eine allgemeingültige Regelung, indem sie für alle Versicherten
anzeigen, in welchen Spitälern sie sich zu Lasten der obligatorischen
Krankenversicherung behandeln lassen können. Anfechtungsgegenstand
im Beschwerdeverfahren betreffend Spitallisten ist grundsätzlich nur die
Verfügung, welche das die Beschwerde führende Klinik betreffende
Rechtsverhältnis regelt (BVGE 2012/9 E. 3).
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BVGE / ATAF / DTAF 695

1.1.2 Spitallistenentscheide des HSM-Beschlussorgans unterscheiden
sich von Spitallistenentscheiden kantonaler Behörden. Soweit das HSM-
Beschlussorgan einzelnen Spitälern Leistungsaufträge zuteilt und
spezifiziert (Zuteilungsentscheid), entspricht der Beschluss der unter
E. 1.1.1 beschriebenen Rechtsnatur. Es handelt sich um Individualver-
fügungen. Zusätzlich obliegt dem HSM-Beschlussorgan gemäss Art. 3
Abs. 3 IVHSM die Bestimmung der Bereiche der hochspezialisierten
Medizin, die einer schweizweiten Konzentration bedürfen (Zuord-
nungsentscheid). Diese zusätzliche Aufgabe ist in der IVHSM ver-
schiedentlich differenzierend aufgeführt (vgl. z.B. Art. 1 Abs. 1, Art. 3
Abs. 3, Art. 4 Abs. 4 Ziff. 1 und 2, Art. 9 Abs. 2 IVHSM). Art. 4 Abs. 4
Ziff. 1 und 2 IVHSM enthalten je verschiedene Regelungen für die
Zuteilung und die Zuordnung. Eine differenzierende Darstellung von
Zuordnungs- und Zuteilungsentscheid findet sich auch im erläuternden
Bericht zur Interkantonalen Vereinbarung zur hochspezialisierten
Medizin, welcher am 14. März 2008 von der Plenarversammlung der
Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen
und -direktoren (GDK) zuhanden der Kantone verabschiedet wurde
(nachfolgend: erläuternder Bericht zur IVHSM). Demnach definiert das
HSM-Beschlussorgan in einem ersten Schritt die Leistungen und
Bereiche der HSM, die einer Konzentration bedürfen, und teilt diese
Leistungen in einem zweiten Schritt bestimmten Standorten zu
(erläuternder Bericht zur IVHSM S. 8). Der Zuordnungsentscheid
unterscheidet sich funktionell und hinsichtlich seiner Rechtsnatur vom
Zuteilungsentscheid. Während mit dem Zuteilungsentscheid über
individuell-konkrete Leistungsaufträge an einzelne Spitäler entschieden
wird, definiert die Zuordnung zur HSM als Voraussetzung für den
Zuteilungsentscheid in generell-abstrakter Weise diejenigen Bereiche, die
als HSM der Planungshoheit der Kantone entzogen und derjenigen des
HSM-Beschlussorgans unterstellt werden.
1.2 Im Verfahren, das zum angefochtenen Beschluss geführt hat,
differenzierte die Vorinstanz in verfahrensrechtlicher Hinsicht nicht
zwischen Zuordnung zur HSM und Zuteilung der Leistungsaufträge an
bestimmte Spitäler. Der Entscheid über die Zuordnung von schweren
Verbrennungen bei Kindern und über deren Definition wurde erstmals im
angefochtenen Spitallistenbeschluss getroffen. Aufgrund der Kombina-
tion der Verfahren kann vorliegend hinsichtlich des Anfechtungsgegen-
stands nicht strikte zwischen Zuordnung und Zuteilung differenziert
werden, sodass beide Aspekte des Entscheids als Gegenstand der An-
fechtung zu betrachten sind.
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696 BVGE / ATAF / DTAF

1.3 Der Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens wird durch
den Anfechtungsgegenstand eingegrenzt und in diesem Rahmen durch
die Rechtsbegehren der Beschwerdeführenden bestimmt. In ihrer Be-
schwerde vom 1. Dezember 2011 beantragten die Beschwerdeführenden
im Hauptbegehren die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids und
die Neubeurteilung durch das Bundesverwaltungsgericht und im
Eventualbegehren die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids und
die Zurückweisung der Sache an die Vorinstanz zur neuen Entscheidung.
Die so formulierten Anträge richten sich gegen den gesamten HSM-
Entscheid. In der Begründung wurde einschränkend festgehalten, die
Beschwerdeführenden würden sich weder gegen die Konzentration der
Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit schweren Verbrennungen
und Verbrühungen in zwei Verbrennungszentren noch gegen die Auswahl
der Zentren wenden. Die Beschwerde richte sich ausschliesslich gegen
die Definition des der HSM zuzuordnenden Bereichs. Der weiteren
Beschwerdebegründung ist jedoch zu entnehmen, dass die Beschwer-
deführenden mit ihrer Beschwerde die Neubeurteilung der gesamten
Thematik anstreben mit dem Ziel, gewisse, den Verbrennungszentren
zugeteilte Behandlungen nach wie vor selbst durchführen zu können.
Aufgrund der erfolgten Kombination der Zuordnung zum HSM-Bereich
einerseits und der Zuteilung an bestimmte Spitäler andererseits in einem
einzigen Verwaltungsverfahren und einem einzigen Entscheid kann im
vorliegenden Fall hinsichtlich des Streitgegenstandes nicht eindeutig
zwischen Zuordnung und Zuteilung differenziert werden. Da die Zu-
teilung der Leistungsaufträge im Rahmen des gleichzeitig definierten
HSM-Bereichs erfolgte, ist von der Beschwerde auch der Umfang der
Zuteilung betroffen. Streitgegenstand sind damit die Zuordnung zur
HSM, inklusive die « Zuweisungskriterien » gemäss Anhang, wie auch
die Übertragung der ausschliesslichen Behandlungskompetenz in diesem
Bereich an die HSM-Listenspitäler.
2. Gemäss Art. 31 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni
2005 (VGG, SR 173.32) beurteilt das Bundesverwaltungsgericht Be-
schwerden gegen Verfügungen nach Art. 5 VwVG, sofern keine Aus-
nahme nach Art. 32 VGG vorliegt. Als Vorinstanzen gelten die in Art. 33
VGG genannten Behörden, wobei insbesondere Instanzen des Bundes
aufgeführt werden. Verfügungen kantonaler Instanzen sind gemäss
Art. 33 Bst. i VGG nur dann beim Bundesverwaltungsgericht anfechtbar,
wenn dies in einem Bundesgesetz vorgesehen ist.
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BVGE / ATAF / DTAF 697

2.1 Art. 90a Abs. 2 KVG sieht vor, dass das Bundesverwaltungs-
gericht Beschwerden gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach
Art. 53 KVG beurteilt. Zu den gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG anfechtbaren
Beschlüssen der Kantonsregierungen gehören namentlich die Spital- oder
Pflegeheimlisten im Sinne von Art. 39 KVG (vgl. BVGE 2009/45
[C‒5733/2007] sowie BVGE 2010/15 [C‒6062/2007] nicht veröffent-
lichte E. 1.1). Art. 12 IVHSM sieht vor, dass gegen Beschlüsse betref-
fend die Festsetzung der gemeinsamen Spitalliste beim Bundesverwal-
tungsgericht Beschwerde nach Art. 53 KVG geführt werden kann.
2.2 In BVGE 2012/9 E. 1 hat sich das Bundesverwaltungsgericht
eingehend mit der Frage der Zuständigkeit zur Beurteilung von Be-
schwerden gegen Beschlüsse des HSM-Beschlussorgans (i.S. von Art. 39
Abs. 2
bis
KVG) befasst und festgestellt, dass diese Beschlüsse beim
Bundesverwaltungsgericht angefochten werden können, auch wenn
Art. 53 Abs. 1 KVG nur Beschlüsse von Kantonsregierungen nennt (vgl.
ferner auch Verwaltungspraxis der Bundesbehörden [VPB] 64.13 E. 1.4;
Botschaft zur Totalrevision der Bundesrechtspflege, BBl 2001
4202, 4391).
2.3 Die Zuordnung der schweren Verbrennungen bei Kindern zum
HSM-Bereich erfolgte im angefochtenen Entscheid unter Verweis auf die
detaillierte Umschreibung der Zuweisungskriterien in dessen Anhang. In
diesen « Zuweisungskriterien zur Verlegung eines Patienten in ein
Brandverletztenzentrum » wurde in generell-abstrakter Form umschrie-
ben, welche Verletzungsbilder dem HSM-Bereich zuzuordnen sind. Es
stellt sich die Frage, ob diese Zuordnungsregeln als Teil der Verfügung
beim Bundesverwaltungsgericht anfechtbar sind, ob es sich dabei um
einen Erlass handelt, für dessen Überprüfung das Bundesgericht
zuständig ist (Art. 82 Bst. b des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni
2005 [BGG, SR 173.110]), oder ob ein nicht anfechtbarer politischer
Entscheid vorliegt.
2.4 Gemäss Art. 12 Abs. 1 IVHSM kann gegen Beschlüsse betref-
fend die Festsetzung der gemeinsamen Spitalliste nach Art. 3 Abs. 3 und
4 IVHSM beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde nach Art. 53
KVG geführt werden. Sowohl Abs. 3 als auch Abs. 4 von Art. 3 IVHSM
haben jeweils Zuteilung und Zuordnung zum Gegenstand. Art. 12 Abs. 1
IVHSM erwähnt ausdrücklich « Beschlüsse betreffend die Festsetzung
der gemeinsamen Spitalliste », was darauf hindeutet, dass ausschliesslich
die Zuteilung der Leistungsaufträge (Spitallistenentscheid) Gegenstand
der Beschwerde ans Bundesverwaltungsgericht sein könnte. Diese
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698 BVGE / ATAF / DTAF

Auslegung wird durch den erläuternden Bericht zur IVHSM gestützt. Auf
Seite 8 dieses Berichtes ist festgehalten: « Als politisches Organ erhält
das Beschlussorgan abschliessende Entscheidkompetenzen. Dazu ge-
hören vor allem die Definition der Leistungen und Bereiche der hoch-
spezialisierten Medizin, die auf dem Gebiet der Schweiz einer Konzen-
tration bedürfen. » Auf Seite 14 desselben Berichtes wird ausgeführt:
« Art. 12 Abs. 1 erwähnt ausdrücklich die gegen die Zuteilungsent-
scheide nach Art. 53 KVG mögliche Beschwerde. » Diese Formulierun-
gen können die Interpretation zulassen, dass die Vertragspartner der
IVHSM die Beschwerde ans Bundesverwaltungsgericht einzig gegen
Zuteilungsentscheide zulassen wollten.
2.5 Die Zuordnung der schweren Verbrennungen bei Kindern zum
Bereich der HSM und die Zuteilung der Leistungsaufträge erfolgten
vorliegend im gleichen Entscheid. Die « Zuweisungskriterien zur Ver-
legung von Patientinnen und Patienten in ein Brandverletztenzentrum »
enthalten Kriterien zur Abgrenzung der zu konzentrierenden hochspezia-
lisierten Versorgung und definieren implizit sowohl die Zuordnung zur
HSM als auch den Leistungsauftrag der Listenspitäler. Der Umstand,
dass die Vorinstanz die Verfahren und die Entscheide betreffend
Zuordnung und Zuteilung nicht systematisch voneinander getrennt und
das Verfahren nicht zweistufig ausgestaltet hat, führte zu einer
Vermengung der beiden Entscheidthemen. Das Bundesverwaltungs-
gericht hat im Nichteintretensentscheid C‒5305/2010 vom 16. Mai 2013
E. 2.2.3 festgehalten, dass der Entscheid betreffend die Definition einer
bestimmten Behandlung als hochspezialisierte Medizin beim Bundes-
verwaltungsgericht anfechtbar sei, wobei ebenfalls ein Fall betroffen war,
in dem die Zuordnung zur HSM und die Zuteilung eines Leistungs-
auftrags gemeinsam erfolgten. Im vorliegenden Fall wurde mit dem
Bundesgericht ein Meinungsaustausch über die Zuständigkeit des
Bundesverwaltungsgerichts durchgeführt, was das Bundesgericht bejaht
hat. Aufgrund der besonderen Ausgangslage erachtet das Bundesver-
waltungsgericht seine Zuständigkeit im vorliegenden Fall ebenfalls als
gegeben.
2.6 Offenbleiben kann dabei die Frage der Zuständigkeit des
Bundesverwaltungsgerichts für den Fall, dass das HSM-Beschlussorgan
in einem Entscheid ausschliesslich – in generell-abstrakter Weise – über
die Frage der Zuordnung eines Bereichs zur HSM entscheiden sollte.
3. (…)
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4. Das Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen, ob die
Prozessvoraussetzungen erfüllt sind und auf eine Beschwerde einzutreten
ist (BVGE 2007/6 E. 1 mit Hinweisen).
4.1 Zu prüfen ist vorerst die Legitimation zur Beschwerdeführung.
4.1.1 Nach Art. 48 Abs. 1 VwVG ist zur Erhebung der Beschwerde
berechtigt, wer vor der Vorinstanz am Verfahren teilgenommen oder
keine Möglichkeit zur Teilnahme erhalten hat (Bst. a), durch die ange-
fochtene Verfügung besonders berührt ist (Bst. b) und ein schutzwürdiges
Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat (Bst. c). Die Regelung
soll die Popularbeschwerde ausschliessen und den Charakter des
allgemeinen Beschwerderechts als Instrument des Individualrechts-
schutzes unterstreichen. Die Beschwerde führende Person muss durch
den angefochtenen Entscheid stärker als ein beliebiger Dritter betroffen
sein und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur
Streitsache stehen. Neben der spezifischen Beziehungsnähe zur Streit-
sache muss die Beschwerde führende Person einen praktischen Nutzen
aus einer allfälligen Aufhebung oder Änderung des angefochtenen
Entscheids ziehen, das heisst, ihre Situation muss durch den Ausgang des
Verfahrens in relevanter Weise beeinflusst werden können. Das
schutzwürdige Interesse besteht darin, dass ein materieller oder ideeller
Nachteil vermieden werden soll, den der angefochtene Entscheid mit sich
bringen würde. Ein bloss mittelbares oder ausschliesslich allgemeines
öffentliches Interesse berechtigt – ohne die erforderliche Beziehungsnähe
zur Streitsache selber – nicht zur Beschwerde (BGE 135 II 172 E. 2.1,
BGE 135 II 145 E. 6.1, BGE 133 II 249 E. 1.3.1, BGE 131 II 587 E. 2.1
und E. 3; Urteil des Bundesgerichts 2C_119/2013 vom 9. Mai 2013
E. 2.2).
4.1.2 Die Beschwerdeführenden wurden im Rahmen des Anhörungs-
verfahrens zur Stellungnahme zu den Planungsoptionen im Bereich der
hochspezialisierten Pädiatrie und Kinderchirurgie eingeladen (…) und
haben schriftliche Stellungnahmen – unter anderem auch zur Definition
des HSM-Bereichs ‒ eingereicht (…). Das Erfordernis der formellen
Beschwer der Beschwerdeführenden ist damit erfüllt.
4.1.3 Die Beschwerdeführenden rügen die Definition der HSM im
Bereich der schweren Verbrennungen bei Kindern und damit verbunden
die Tatsache, dass sie Verbrennungen « mittlerer Schwere » nicht mehr
behandeln dürften. Die Beschwerde richtet sich somit gegen die
Definition der betroffenen Fälle und die Zuordnung zum HSM-Bereich.
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700 BVGE / ATAF / DTAF

Diese Definition des HSM-Bereichs schliesst Spitäler ohne Leistungs-
auftrag in diesem Bereich von der Leistungserbringung zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) aus (Art. 35 i.V.m.
Art. 39 Abs. 1 Bst. d und Abs. 2
bis
KVG). Durch die « Zuweisungs-
kriterien zur Verlegung eines Patienten in ein Brandverletztenzentrum »
werden die Beschwerdeführenden verpflichtet, Patienten, welche die
Zuweisungskriterien erfüllen, an die Verbrennungszentren zu überweisen,
und es ist ihnen nicht mehr erlaubt, diese Patientinnen und Patienten
selbst zu behandeln. Als Kliniken mit entsprechenden kantonalen
Leistungsaufträgen in der Pädiatrie und der Kinderchirurgie stehen sie in
einer besonderen Nähe zur Streitsache und sind vom angefochtenen
Entscheid mehr als jedermann betroffen. Damit sind sie durch die
angefochtene Verfügung besonders berührt und haben ein rechtliches und
materielles Interesse am Ausgang des Verfahrens.
4.1.4 Die Vorinstanz stellte mit Hinweis auf die Rechtsprechung des
Bundesverwaltungsgerichts (BVGE 2012/9) die Beschwerdelegitimation
infrage. Gemäss der angeführten Rechtsprechung fehlt einem Listenspital
die Legitimation zur Anfechtung eines Aufnahmeentscheids eines
anderen Spitals, da lediglich eine mittelbare Betroffenheit bestehen kann.
Wie dargelegt sind die Beschwerdeführenden vom angefochtenen
Entscheid jedoch unmittelbar betroffen. Die Konstellation in der
angesprochenen Rechtsprechung ist mit der vorliegenden nicht ver-
gleichbar.
4.1.5 Indem mit den « Zuweisungskriterien zur Verlegung eines
Patienten in ein Brandverletztenzentrum » umschrieben wird, welche
Verletzungsbilder dem HSM-Bereich zugewiesen werden, enthält der
angefochtene Entscheid Elemente eines generell-abstrakten Erlasses.
Nach der Rechtsprechung zur abstrakten Normenkontrolle besteht in
jenem Bereich ein weiter Rahmen der Beschwerdeberechtigung: Be-
schwerdelegitimiert sind Personen, deren eigene Interessen durch die im
Streit liegende Norm tatsächlich betroffen werden oder in Zukunft
betroffen werden könnten; ein bloss virtuelles Interesse genügt, wenn die
Beschwerde führende Person glaubhaft macht, dass die im Streit liegende
Bestimmung zu einem späteren Zeitpunkt auf sie Anwendung finden
könnte (BGE 137 I 77 E. 1.4 mit Verweis). Im Rahmen der abstrakten
Normenkontrolle könnte bei gegebenen Voraussetzungen beispielsweise
auch eine Privatperson zur Beschwerde legitimiert sein, wenn eine
mögliche künftige Beeinträchtigung in der Stellung als Patient gerügt
wird (vgl. Urteil des Bundesgerichts 2C_796/2011 vom 10. Juli 2012
Hochspezialisierte Medizin 2013/45


BVGE / ATAF / DTAF 701

E. 1.2.3, teilweise publ. in BGE 138 II 398). Da die Beschwerdelegitima-
tion auch nach den Regeln über die Legitimation zur Anfechtung von
Verfügungen zu bejahen ist, muss vorliegend allerdings nicht weiter
geprüft werden, welche Grundsätze bei der Anfechtung von generell-
abstrakten Regeln im Rahmen betreffend die Zuordnung zur HSM gelten
würden.
4.1.6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdelegi-
timation aller Beschwerdeführenden zu bejahen ist.
4.2 In ihrer Beschwerdeschrift vom 1. Dezember 2011 (…) be-
antragten die Beschwerdeführenden als Hauptbegehren die Aufhebung
des angefochtenen Entscheids und den Erlass eines neuen Entscheids in
der Sache durch das Bundesverwaltungsgericht. Sie verzichteten vorerst
darauf, spezifische Anträge zur Neufestlegung der Zuweisungskriterien
zu stellen. In der Beschwerdebegründung wurde die Definition der
Zuweisungskriterien gerügt. Mit ihren Schlussbemerkungen vom 11. Mai
2012 (…) stellten die Beschwerdeführenden neu das Haupt-
rechtsbegehren mit ausformulierten Änderungsanträgen, was sie als
Präzisierung der Rechtsbegehren bezeichneten. Es ist in der Folge zu
prüfen, ob auf das Hauptrechtsbegehren einzutreten ist.
4.2.1 Die formellen Anforderungen an die Beschwerde ergeben sich
aus Art. 52 Abs. 1 VwVG. Das Rechtsbegehren muss bestimmt abgefasst
sein und angeben, welche Entscheidung von der Rechtsmittelinstanz zu
fällen ist. Dies ist dann der Fall, wenn das Begehren bei einer
erfolgreichen Beschwerde unverändert in das Dispositiv aufgenommen
werden kann (vgl. FRITZ GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl.,
Bern 1983, S. 191; FRANK SEETHALER/FABIA BOCHSLER, in: Waldmann/
Weissenberger [Hrsg.], Praxiskommentar zum Bundesgesetz über das
Verwaltungsverfahren, Zürich/Basel/Genf 2009, N. 36 zu Art. 52,
nachfolgend: Praxiskommentar VwVG). Das Hauptbegehren der Be-
schwerdeschrift vom 1. Dezember 2011 genügt diesen Anforderungen
nicht.
4.2.2 Genügt die Beschwerde den Anforderungen nicht oder lassen
die Begehren des Beschwerdeführers oder deren Begründung die nötige
Klarheit vermissen und stellt sich die Beschwerde nicht als offensichtlich
unzulässig heraus, so räumt die Beschwerdeinstanz dem Beschwerde-
führer eine kurze Nachfrist zur Verbesserung ein. Sie verbindet diese
Nachfrist mit der Androhung, nach unbenutztem Fristablauf aufgrund der
Akten zu entscheiden oder, wenn Begehren, Begründung oder Unter-
2013/45 Hochspezialisierte Medizin


702 BVGE / ATAF / DTAF

schrift fehlen, auf die Beschwerde nicht einzutreten (Art. 52 Abs. 2 und 3
VwVG). Eine Nachfrist soll jedoch nur zur Verbesserung von nicht
absichtlich in Kauf genommenen Mängeln und somit einzig bei Versehen
angesetzt werden (SEETHALER/BOCHSLER, Praxiskommentar VwVG,
a.a.O., N. 111 zu Art. 52; vgl. auch BGE 108 Ia 209, BGE 134 V 162
E. 5). Die unbestimmte Formulierung des Rechtsbegehrens erfolgte
vorliegend absichtlich mit dem Hinweis auf den Vorbehalt einer späteren
Präzisierung. Eine Nachfrist zur Verbesserung war demnach nicht zu
gewähren.
4.2.3 In der Beschwerdeschrift sind sämtliche Begehren und
Eventualbegehren vorzubringen. Deren Änderung ist gesetzlich nicht
vorgesehen (ANDRÉ MOSER/MICHAEL BEUSCH/LORENZ KNEUBÜHLER,
Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, Basel 2008, Rz. 2.215).
Insofern gilt die Eventualmaxime. Streitgegenstand und Rechtsbegehren
dürfen im Laufe des Verfahrens nicht ausgeweitet oder qualitativ
verändert werden. Zulässig sind einzig nachträgliche Präzisierungen (vgl.
BGE 133 II 30 E. 2; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts A‒8435/2007
vom 4. August 2008 E. 3.1).
4.2.4 Das mit den Schlussbemerkungen eingeführte Hauptrechts-
begehren erfolgte mit der Bezeichnung « Präzisierung der Rechtsbe-
gehren » und enthält den gesamten Text der beantragten Verfügung. Die
Änderungsanträge beziehen sich auf den Titel des Entscheids, die
Zuteilungsbestimmung (…), die Ausnahmeregelung (…) und die Zu-
weisungskriterien im Anhang. Diese Anträge gehen über das Mass einer
blossen Präzisierung hinaus. Mit der Beschwerdebegründung wurde im
Wesentlichen die enge Formulierung der Zuweisungskriterien bemängelt.
Das neu gefasste Rechtsbegehren enthält demgegenüber Änderungs-
anträge inhaltlicher, terminologischer und systematischer Natur, welche
nicht nur den Anhang, sondern die gesamte Verfügung betreffen. Da das
Rechtsbegehren angeben muss, welche Entscheidung von der Rechts-
mittelinstanz zu fällen ist, kann mit der Präzisierung lediglich ein
zureichend bestimmtes, aber unklar formuliertes Rechtsbegehren ver-
deutlicht werden. Es ist nicht zulässig, ein unbestimmtes Rechtsbegehren
zu stellen und die Anträge erst in einem späteren Zeitpunkt, hier im
Rahmen von Schlussbemerkungen unter dem Titel einer Präzisierung, zu
bestimmen. Dadurch würde das von Art. 52 VwVG vorgesehene
Eventualprinzip unterlaufen, und über die beantragten Kriterien hätte
erstmals das Gericht zu befinden, ohne dass die Vorinstanz sich damit
befassen konnte. Gegenüber der Regelung im VwVG wurde die
Hochspezialisierte Medizin 2013/45


BVGE / ATAF / DTAF 703

Regelung in Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG absichtlich enger gefasst, indem
neue Begehren unzulässig sind und neue Tatsachen und Beweismittel nur
so weit vorgebracht werden dürfen, als erst der angefochtene Beschluss
dazu Anlass gibt. In Beschwerdeverfahren vor Bundesverwaltungsgericht
ist bei der Anfechtung von Spitallistenbeschlüssen gemäss Art. 53 Abs. 2
Bst. d KVG in der Regel nur ein Schriftenwechsel vorgesehen. Auch
unter diesen Aspekten ist entscheidend, dass Rechtsbegehren bereits in
der Beschwerde in zureichender Form gestellt und begründet werden.
Das mit den Schlussbemerkungen vom 11. Mai 2012 eingereichte Haupt-
rechtsbegehren ist daher unbeachtlich.
4.2.5 Da das Rechtsbegehren bestimmt abgefasst sein muss und an-
zugeben hat, welche Entscheidung von der Rechtsmittelinstanz zu fällen
ist, kann auf das in der Beschwerdeschrift vom 1. Dezember 2011 (…)
gestellte Hauptbegehren (Aufhebung des angefochtenen Entscheids und
Erlass eines neuen Entscheids in der Sache durch das Bundesverwal-
tungsgericht) nicht eingetreten werden. Die Aufgabe, die Zuordnungs-
kriterien neu zu definieren, kann nicht dem Bundesverwaltungsgericht
überbunden werden. Einzutreten ist somit lediglich auf das Eventual-
begehren.
4.3 Im Übrigen erfolgte die am 1. Dezember 2011 (…) eingereichte
Beschwerde form- und fristgerecht, so dass darauf einzutreten ist.
5. Im Folgenden werden die für die Streitsache wesentlichen
Bestimmungen und von der Rechtsprechung dazu entwickelten Grund-
sätze dargestellt.
5.1 Spitalplanung ist grundsätzlich Aufgabe der Kantone (vgl.
Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG; BVGE 2009/48 E. 12.1). Gemäss Art. 39
Abs. 2 KVG (in der seit 1. Januar 2009 gültigen Fassung) koordinieren
die Kantone ihre Planung. Nach Art. 39 Abs. 2
bis
KVG (in Kraft seit
1. Januar 2009) beschliessen die Kantone im Bereich der hochspe-
zialisierten Medizin gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung.
Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nach (vgl. auch Abs. 3 der
UeB zur Änderung des KVG [Spitalfinanzierung] vom 21. Dezember
2007), so legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche Leistungen
auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.
5.2 Um die gesamtschweizerische Planung zu gewährleisten, haben
die Kantone am 14. März 2008 die IVHSM beschlossen, die – nachdem
alle Kantone beigetreten sind – am 1. Januar 2009 in Kraft getreten ist.
Art. 3 IVHSM regelt Zusammensetzung, Wahl und Aufgaben des HSM-
2013/45 Hochspezialisierte Medizin


704 BVGE / ATAF / DTAF

Beschlussorgans. Das Beschlussorgan bestimmt gemäss Art. 3 Abs. 3
IVHSM die Bereiche der hochspezialisierten Medizin, die einer schweiz-
weiten Konzentration bedürfen, und trifft die Planungs- und Zuteilungs-
entscheide. Hierzu erstellt es eine Liste der Bereiche der hochspeziali-
sierten Medizin und der mit der Erbringung der definierten Leistungen
beauftragten Zentren. Die Liste wird periodisch überprüft. Sie gilt als
gemeinsame Spitalliste der Vereinbarungskantone gemäss Art. 39 KVG.
Die Zuteilungsentscheide werden befristet (Art. 3 Abs. 4 IVHSM). Art. 9
Abs. 1 IVHSM hält zudem fest, dass die Vereinbarungskantone ihre
Zuständigkeit gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG zum Erlass der
Spitalliste für den Bereich der hochspezialisierten Medizin dem HSM-
Beschlussorgan übertragen.
5.3 Das Bundesrecht schreibt den Kantonen nicht vor, in welcher
Form sie über die gemeinsame gesamtschweizerische Planung Beschluss
zu fassen haben. Dass sie dafür ein durch interkantonale Vereinbarung
(Konkordat) geschaffenes interkantonales Organ, das mit entsprechenden
Entscheidungskompetenzen ausgestattet ist, vorgesehen haben, ist
zulässig (BVGE 2012/9 E. 1.2.3.4; vgl. Art. 48 der Bundesverfassung der
Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 [BV, SR 101]).
5.4 Wie bei den übrigen Spitalplanungen entscheidet auch über die
HSM-Listen ein politisches Organ: Das HSM-Beschlussorgan setzt sich
aus Mitgliedern der GDK-Plenarversammlung zusammen, wobei den
fünf Kantonen mit Universitätsspital je ein Sitz (mit Stimmrecht) zusteht
und die weiteren fünf Sitze (mit Stimmrecht) auf die übrigen Kantone
verteilt werden (vgl. Art. 3 Abs. 1 IVHSM). Das HSM-Beschlussorgan
hat die gesetzlichen Bestimmungen (einschliesslich die Planungskriterien
gemäss Art. 58a ff. der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Kranken-
versicherung [KVV, SR 832.102]) und die IVHSM zu beachten; im
Übrigen steht ihm jedoch – wie den zum Erlass der kantonalen Spital-
listen zuständigen Organen – ein weiter Ermessensspielraum zu (vgl.
auch BGE 132 V 6 E. 2.4.1 mit Hinweisen).
5.5 Der Begriff der HSM wird weder im KVG noch in der KVV
definiert. Erst die IVHSM enthält in der Zweckbestimmung eine
Definition. Demnach umfasst die HSM diejenigen medizinischen
Bereiche und Leistungen, die durch ihre Seltenheit, durch ihr hohes
Innovationspotenzial, durch einen hohen personellen oder technischen
Aufwand oder durch komplexe Behandlungsverfahren gekennzeichnet
sind. Für die Zuordnung müssen mindestens drei der genannten Kriterien
Hochspezialisierte Medizin 2013/45


BVGE / ATAF / DTAF 705

erfüllt sein, wobei immer aber das der Seltenheit vorliegen muss (Art. 1
Abs. 1 IVHSM).
5.6 Art. 4 Abs. 4 IVHSM definiert die Kriterien, welche das HSM-
Beschlussorgan bei der Zuordnung zum Bereich der HSM und bei der
Zuteilung der Leistungsaufträge zu berücksichtigen hat. Für die
Aufnahme in die Liste der HSM-Bereiche sind die Wirksamkeit, der
Nutzen, die technologisch-ökonomische Lebensdauer und die Kosten der
Leistung zu berücksichtigen. Kriterien für den Zuteilungsentscheid sind
Qualität, Verfügbarkeit hochqualifizierten Personals und Teambildung
und die Verfügbarkeit der unterstützenden Disziplinen. Für die
Zuordnung und die Zuteilung sind Relevanz des Bezugs zu Forschung
und Lehre und die Internationale Konkurrenzfähigkeit zu berück-
sichtigen.
5.7 Die Tätigkeit zu Lasten der OKP setzt den Leistungsauftrag
aufgrund einer kantonalen oder interkantonalen Spitalliste voraus
(Art. 35 i.V.m. Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e und Abs. 2
bis
KVG). Ab dem
Zeitpunkt der Bestimmung eines Bereichs der hochspezialisierten
Medizin und seiner Zuteilung an HSM-Zentren gelten abweichende
Spitallistenzulassungen der Kantone im entsprechenden Umfang als
aufgehoben (Art. 9 Abs. 2 IVHSM).
5.8 Die IVHSM enthält spezifische Planungsgrundsätze für die
HSM. Demnach sollen die hochspezialisierten Leistungen zur Gewin-
nung von Synergien auf wenige universitäre oder multidisziplinäre
Zentren konzentriert werden (Art. 7 Abs. 1). Die Planung der HSM soll
mit jener im Bereich der Forschung abgestimmt werden, Forschungs-
anreize sollen gesetzt und koordiniert werden (Art. 7 Abs. 2). Die
Interdependenzen zwischen verschiedenen hochspezialisierten medi-
zinischen Bereichen sind bei der Planung zu berücksichtigen (Art. 7
Abs. 3). Die Planung umfasst jene Leistungen, die durch schweizerische
Sozialversicherungen mitfinanziert werden (Art. 7 Abs. 4). Die Zugäng-
lichkeit für Notfälle ist bei der Planung zu berücksichtigen (Art. 7
Abs. 5). Die Planung berücksichtigt die vom schweizerischen Gesund-
heitswesen erbrachten Leistungen für das Ausland, und Kooperations-
möglichkeiten mit dem nahen Ausland können genutzt werden (Art. 7
Abs. 6 und 7). Die Planung kann in Stufen erfolgen (Art. 7 Abs. 8).
Gemäss Art. 8 IVHSM sind bei der Zuordnung der Kapazitäten folgende
Vorgaben zu beachten: Die gesamten in der Schweiz verfügbaren
Kapazitäten sind so zu bemessen, dass die Zahl der Behandlungen, die
sich unter umfassender kritischer Würdigung erwarten lassen, nicht
2013/45 Hochspezialisierte Medizin


706 BVGE / ATAF / DTAF

überschritten werden kann (Bst. a). Die resultierende Anzahl der Be-
handlungsfälle der einzelnen Einrichtung pro Zeitperiode darf die
kritische Masse unter den Gesichtspunkten der medizinischen Sicherheit
und der Wirtschaftlichkeit nicht unterschreiten (Bst. b). Den Möglich-
keiten der Zusammenarbeit mit Zentren im Ausland kann Rechnung
getragen werden (Bst. c).
5.9 Im Übrigen sind bei der Erstellung einer interkantonalen
Spitalliste grundsätzlich dieselben Anforderungen gemäss den Vor-
schriften des KVG und seiner Ausführungsverordnungen wie bei der
Erstellung einer kantonalen Spitalliste zu beachten. Die zugelassenen
Spitäler haben somit die Anforderungen von Art. 39 Abs. 1 KVG zu
erfüllen, und das interkantonale Beschlussorgan hat die Planungskriterien
nach Art. 58a ff. KVV zu beachten. Das Beschlussorgan ermittelt den
Bedarf in nachvollziehbaren Schritten und stützt sich auf statistisch
ausgewiesene Daten und Vergleiche (Art. 58b Abs. 1 KVV). Es ermittelt
das Angebot, das in Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der
von ihr erlassenen Liste aufgeführt sind (Abs. 2). Es bestimmt das
Angebot, das durch die Aufführung der Spitäler auf der Spitalliste zu
sichern ist, damit die Versorgung gewährleistet ist. Dieses Angebot
entspricht dem nach Art. 58b Abs. 1 KVV festgestellten Versorgungs-
bedarf abzüglich des nach Art. 58b Abs. 2 KVV ermittelten Angebots
(Abs. 3). Bei der Beurteilung und Auswahl des auf der Liste zu
sichernden Angebotes berücksichtigen die Kantone insbesondere die
Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung, den Zugang der
Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert nützlicher Frist sowie
die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung zur Erfüllung des
Leistungsauftrages (Abs. 4). Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit und
Qualität beachtet das Beschlussorgan insbesondere die Effizienz der
Leistungserbringung, den Nachweis der notwendigen Qualität, die
Mindestfallzahlen und die Nutzung von Synergien (Abs. 5). Die Planung
erfolgt für die Versorgung der versicherten Personen in Spitälern zur
Behandlung von akutsomatischen Krankheiten leistungsorientiert
(Art. 58c Bst. a KVV).
5.10 Im Rahmen der Verpflichtung zur interkantonalen Koordination
der Planungen nach Art. 39 Abs. 2 KVG müssen die Kantone insbe-
sondere die nötigen Informationen über die Patientenströme auswerten
und diese mit den betroffenen Kantonen austauschen (Art. 58d Bst. a
KVV) und die Planungsmassnahmen mit den davon in ihrer Ver-
sorgungssituation betroffenen Kantonen koordinieren (Bst. b). Während
Hochspezialisierte Medizin 2013/45


BVGE / ATAF / DTAF 707

die Auswertung der nötigen Informationen über die Patientenströme auch
bei der interkantonalen Planung der HSM von Bedeutung ist, dürften die
übrigen in Bst. a und b genannten Anforderungen durch die Einsetzung
des interkantonalen Beschlussorgans nach Art. 3 IVHSM abgedeckt sein.
6.
6.1 Nach Art. 12 Abs. 2 IVHSM finden auf Beschlüsse des HSM-
Beschlussorgans sinngemäss die bundesrechtlichen Vorschriften über das
Verwaltungsverfahren Anwendung. Nach Art. 29 BV und Art. 29 VwVG
haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Der verfassungs-
mässige Gehörsanspruch und die Verfahrensbestimmungen des VwVG
gebieten die Anhörung der Parteien vor Erlass einer Verfügung (Art. 30
VwVG). Das Recht auf Anhörung beinhaltet das Recht auf vorgängige
Orientierung, welches Voraussetzung für die weitere Mitwirkung im
Verfahren ist. Durch die Orientierung ist sicherzustellen, dass die Partei
sich in ausreichender Kenntnis des Sachverhalts äussern kann. Der
Sachverhalt ist der Partei derart detailliert zu unterbreiten, dass sie hierzu
konkret ihre Einwände vorbringen kann. Der Anspruch auf rechtliches
Gehör und Orientierung kann sich auch auf die rechtliche Würdigung
erstrecken und dient dem Ziel einer richtigen Wahrheits- und
Rechtsfindung. Die Durchführung eines bundesrechtskonformen Ver-
waltungsverfahrens auf Erlass einer Verfügung, und damit die
Gewährung des rechtlichen Gehörs, ist von Amtes wegen zu prüfen.
6.2 Hinsichtlich des Gehörsanspruchs ist vorliegend zu beachten,
dass das HSM-Beschlussorgan im angefochtenen Beschluss zwei
systematisch zu unterscheidende Entscheide traf. Einerseits wurde
bestimmt, dass die Behandlung von schweren Verbrennungen bei
Kindern dem Bereich der hochspezialisierten Medizin, der einer
schweizweiten Konzentration bedarf, zugeordnet wird und wie diese
schweren Verbrennungen definiert werden. Andererseits wurden die
Leistungsaufträge bestimmten Zentren zugeteilt.
6.3 Mit der Zuordnung wurde definiert, was zum Spektrum der
hochspezialisierten Medizin gehört und wie die interkantonale Planung
von der durch die Kantone selbst vorzunehmenden Planung abzugrenzen
ist. Mit der Zuordnung zur HSM wurde der betreffende Bereich von der
« Normalmedizin » abgegrenzt, der kantonalen Planungshoheit entzogen,
und die nicht spezialisierten Kliniken wurden von der Leistungser-
bringung in diesem Bereich ausgeschlossen (vgl. Art. 9 Abs. 2 IVHSM).
Die Zuordnung zur HSM betrifft eine unbestimmte Anzahl Spitäler in der
ganzen Schweiz, welche potenziell Leistungen im Bereich von
2013/45 Hochspezialisierte Medizin


708 BVGE / ATAF / DTAF

Verbrennungen von Kindern erbringen könnten, sowie die Kantone und
weitere interessierte Kreise, was hinsichtlich des Anspruchs auf Mit-
wirkung im Verfahren beachtlich ist.
6.3.1 Mit Brief vom 21. Juni 2011 des Präsidenten des HSM-
Fachorgans (…) wurde das Anhörungsverfahren im Bereich « Hoch-
spezialisierte Pädiatrie und Kinderchirurgie » im Rahmen der Planung
der hochspezialisierten Medizin eröffnet, indem der erläuternde Bericht
des HSM-Fachorgans vom 20. Juni 2011 zur hochspezialisierten
Pädiatrie und Kinderchirurgie (…) diversen Akteuren im Gesundheits-
wesen (Kantonen, Leistungserbringern, Versicherern und weiteren
interessierten Kreisen gemäss Adressatenliste […]) unterbreitet wurde.
Die Anhörung wurde ausserdem im Bundesblatt vom 21. Juni 2011
(Mitteilung des Fachorgans der interkantonalen Vereinbarung über die
hochspezialisierte Medizin, BBl 2011 4670) angekündigt. Die Adressaten
wurden eingeladen, mittels eines Fragebogens (…) zu den vorge-
schlagenen Planungsoptionen beziehungsweise Zuteilungsvorschlägen
Stellung zu nehmen. Bezüglich der schweren Verbrennungen bei Kindern
sah der Fragebogen im Ankreuzverfahren eine Auswahl zwischen der
Option A (Konzentration auf die zwei Zentren Kinderspital Zürich und
Universitätsspital Lausanne) und der Option B (Konzentration auf das
Kinderspital Zürich) vor. Ausserdem konnten die Adressaten markieren,
wenn sie keine der vorgeschlagenen Planungsoptionen unterstützten oder
keine Stellungnahme abgeben wollten. In einer offenen Spalte konnten
Anmerkungen und Kommentare abgegeben werden.
6.3.2 In Ziff. 8.2 des den Parteien unterbreiteten Berichtes des HSM-
Fachorgans vom 20. Juni 2011 wurden die schweren Verbrennungen als
HSM definiert. Es wurden die schweizweit erbrachten Leistungen
erhoben (…), Anforderungen an die Leistungserbringer formuliert (…)
und Koordinationsüberlegungen des HSM-Fachorgans dargelegt (…) und
Auflagen formuliert (…). Unter dem Titel Auflagen wurde unter anderem
aufgeführt: « Die Zuweisungen sollen nach den im Anhang A-3.2 ‹ Burn
Referral Criteria › definierten Kriterien erfolgen. » In A-3.2 wurden unter
dem Titel « schwere Verbrennungen, die in ein Verbrennungszentrum
überwiesen werden sollen » die Kriterien aufgeführt, welche später im
angefochtenen Beschluss als « Zuweisungskriterien » aufgenommen
wurden.
6.3.3 Eine grosse Mehrheit der Befragten beschränkte sich darauf,
eine Stellungnahme zu den vorgeschlagenen Optionen abzugeben
(Option A: Konzentration auf zwei Zentren [Kinderspital Zürich, Uni-
Hochspezialisierte Medizin 2013/45


BVGE / ATAF / DTAF 709

versitätsspital Lausanne], Option B: Konzentration auf ein Zentrum
[Kinderspital Zürich], keine der vorgeschlagenen Optionen oder keine
Stellungnahme) (55 von 67 Teilnehmenden […]). Die Zuteilung eines
Leistungsauftrages an ein anderes als die zwei vorgeschlagenen Zentren
wurde von keiner Seite beantragt. Zwölf der Adressaten äusserten sich
zur Zuordnung, indem sie in der offenen Spalte Bemerkungen zu den
Zuweisungskriterien machten, unter ihnen die Beschwerdeführenden A.,
B. und C. Diese bemängelten insbesondere die Zuweisungskriterien und
brachten sinngemäss vor, dass diese zu eng definiert seien und die
Kapazität der zwei Listenspitäler bei deren Umsetzung nicht ausreichen
würde.
6.3.4 Mit dem erläuternden Bericht des HSM-Fachorgans vom
20. Juni 2011 zur hochspezialisierten Pädiatrie und Kinderchirurgie (…)
wurden die Anhörungsadressaten über die vorgesehene Zuordnung der
schweren Verbrennungen bei Kindern zum HSM-Bereich und die
vorgesehenen Zuweisungskriterien informiert. Im Rahmen der Anhörung
bestand die Gelegenheit zur Äusserung zur vorgesehenen Zuordnungs-
regelung. Aufgrund der im Anhörungsverfahren geäusserten Kritik wurde
die Zuordnungsregelung nochmals geprüft und durch die Ausnahme-
regelung in Ziff. 2 Bst. b des angefochtenen Beschlusses ergänzt. Die
Stellungnahmen der Anhörungsteilnehmer zu den Zuweisungskriterien
wurden im Bericht des HSM-Fachorgans vom 29. August 2011 über die
Resultate der Anhörung (…) zusammengefasst wiedergegeben. In der
Begründung des angefochtenen Beschlusses wurde kurz erläutert, warum
das HSM-Beschlussorgan eine enge Fassung der Zuweisungskriterien
verfügte. Zur weiteren Begründung wurde in Ziff. 5 Bst. h des
angefochtenen Beschlusses auf den Bericht des HSM-Fachorgans zur
hochspezialisierten Pädiatrie und Kinderchirurgie vom 10. Oktober 2011
(…) verwiesen, welcher wiederum eine Verweisung auf die Grundlagen-
berichte des HSM-Fachorgans vom 26. Juni 2011 (…), vom 29. August
2011 (…) und vom 5. September 2011 (…) enthält.
6.3.5 Unter den Spezialisten für Verbrennungen besteht keine über-
einstimmende Meinung bezüglich der adäquaten anzuwendenden Richt-
linien für die Zuweisung an ein Verbrennungszentrum. Es gibt keinen
Konsens darüber, welche Kinder zwingend in einem Brandverletzten-
zentrum behandelt werden müssen. Dies zeigte sich im Anhörungs-
verfahren und geht auch aus dem Schriftenwechsel im Beschwerdever-
fahren hervor. Unter Berufung auf verschiedene Meinungen von
Fachexperten wurden für einzelne Kriterien jeweils unterschiedliche
2013/45 Hochspezialisierte Medizin


710 BVGE / ATAF / DTAF

Abgrenzungsmerkmale vertreten. Schweizerische oder gesamtschweize-
risch anerkannte Richtlinien bestehen nach Ausführung der Parteien
nicht. Der Begründung des angefochtenen Beschlusses (…) ist zu
entnehmen, dass die Vorinstanz die konsequente Zuweisung von
schwerverbrannten Kindern an die Verbrennungszentren sicherstellen
wollte (Ziff. 5 Bst. b HSM-Entscheid). Unter Einbezug der Spezialisten
der vorgesehenen Zentren seien die in den USA bestehenden Kriterien
der American Burn Association (ABA) vorgeschlagen worden, welche
zum Beispiel Verbrennungen an mehr als 10 % der Körperoberfläche
und/oder an speziell sensiblen Körpergegenden (Gesicht, Gelenke,
Genitalbereich, Hände etc.) einschliessen würden (…). Die eng gefassten
Zuweisungskriterien seien geeignet, Patienten zu identifizieren, welche
verlegt werden müssten (Ziff. 5 Bst. d HSM-Entscheid). Gemäss den
Ausführungen der Vorinstanz in der Vernehmlassung vom 20. Februar
2012 (…) schlug das Fachorgan strenge Zuweisungskriterien vor,
insbesondere um sicherzustellen, dass Kinder mit Brandverletzungen auf
keinen Fall in ungeeigneten Institutionen behandelt werden. Der
Entscheid, die Zuweisungskriterien der ABA zu übernehmen, erfolgte
demnach aus sachbezogenen Überlegungen hinsichtlich Konzentration
und Behandlungsqualität. Indem Zuweisungsrichtlinien übernommen
wurden, welche im Ausland erarbeitet und angewendet wurden,
orientierten sich die HSM-Organe an einem international validierten
Standard. Eine Über- beziehungsweise Unterschreitung des Ermessens
oder ein Ermessensmissbrauch der Vorinstanz ist vorliegend nicht
auszumachen.
6.3.6 Aufgrund der im Anhörungsverfahren an den Zuweisungs-
kriterien geübten Kritik empfahl das HSM-Fachorgan die im HSM-
Beschluss (…) insbesondere unter Ziff. 2 Bst. b aufgenommene Aus-
nahmeregelung. Nebst den in Ziff. 2 Bst. a und c aufgeführten Aus-
nahmen bei patientenbezogenen Gründen und bei Kapazitätsengpässen
wurde in Ziff. 2 Bst. b eine Generalklausel eingeführt. Demnach kann in
Ausnahmefällen von einer Zuweisung nach den definierten Kriterien
abgewichen und eine Behandlung in einem anderen grossen Kinderspital
durchgeführt werden, wenn die notwendige Expertise und die not-
wendigen Kompetenzen vorhanden sind. Für solche Ausnahmen werden
zwingend die Absprache im Einzelfall mit einem Verbrennungszentrum
und die Erfassung im gesamtschweizerischen Register vorausgesetzt.
6.3.6.1 Die Beschwerdeführenden machten in ihren Schlussbemer-
kungen vom 11. Mai 2012 (…) geltend, aufgrund der zu erwartenden
Hochspezialisierte Medizin 2013/45


BVGE / ATAF / DTAF 711

Zahl der Behandlungen betreffe die Ausnahmeregelung einen grossen
Teil der Fälle. Die Zuweisungskriterien seien in generell-abstrakter Weise
festzuhalten und nicht in jedem Einzelfall in Absprache mit einem
Verbrennungszentrum zu definieren. In ihrer Vernehmlassung vom
20. Februar 2012 (…) führte die Vorinstanz aus, die erneute Prüfung der
Zuweisungskriterien nach dem Anhörungsverfahren habe gezeigt, dass
eine konzise Abgrenzung bezüglich Schweregrad, Ausmass, Lokalisation
und Tiefe der Verbrennungen aufgrund der grossen Heterogenität der
Fälle schwierig festzulegen sei. Um sicherzustellen, dass Kinder mit
schweren Verbrennungen den Brandverletztenzentren zugewiesen wür-
den, und um andererseits unnötige Überweisungen zu vermeiden, seien
die enge Fassung der Zuweisungskriterien und die Ausnahmeregelung
von Ziff. 2 Bst. b des HSM-Beschlusses vorgeschlagen worden.
6.3.6.2 Durch die Ausnahmeregelung in Ziff. 2 Bst. b des HSM-
Entscheids wurde mit einer Generalklausel eine Kompetenz zur Zuord-
nung der Verbrennungen im Grenzbereich an die Verbrennungszentren
delegiert. Dies steht im Widerspruch zu Art. 3 Abs. 3 IVHSM, welcher
die alleinige Zuständigkeit des HSM-Beschlussorgans vorsieht. Die
Möglichkeit einer Delegation an andere Institutionen oder Personen ist in
der IVHSM nicht vorgesehen. Vom HSM-Beschlussorgan muss an-
gestrebt werden, in generell-abstrakter Weise möglichst genau festzu-
halten, welche Fälle dem HSM-Bereich zugeordnet werden. Dies ergibt
sich einerseits aus der Zuständigkeit des Beschlussorgans und anderer-
seits aus der Publizitätsfunktion der Spitallisten, welche den Versicherten
mit einer allgemeingültigen Regelung anzeigen sollen, in welchen
Spitälern sie sich zu Lasten der OKP behandeln lassen können. Ein
Regelungsmechanismus, welcher darauf ausgerichtet ist, dass die Ver-
brennungszentren in einem namhaften Umfang Ausnahmen bewilligen,
liesse sich mit der IVHSM und dem KVG nicht vereinbaren. Damit
würde die dem HSM-Beschlussorgan zustehende Kompetenz zur Ab-
grenzung der HSM von der « Nicht-HSM » in einer grossen Bandbreite
an die HSM-Listenspitäler übertragen.
6.3.6.3 Die Ausführungen der Vorinstanz, wonach eine konzise Um-
schreibung der Fälle, welche in einem Verbrennungszentrum behandelt
werden müssen, aufgrund deren Heterogenität kaum möglich sei, sind
nachvollziehbar. Indem die Zuweisungskriterien eng gefasst wurden,
kann sichergestellt werden, dass brandverletzte Kinder, bei welchen eine
Überweisung an ein Zentrum geprüft werden muss, identifiziert werden.
Damit wurden die Patientensicherheit und der Konzentrationsgedanke
2013/45 Hochspezialisierte Medizin


712 BVGE / ATAF / DTAF

stark gewichtet. Um in einzelnen Ausnahmefällen angepasste Lösungen
zu ermöglichen, soll eine Kompetenz der Verbrennungszentren, Aus-
nahmen zu bewilligen, nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Aufgrund
seiner ausschliesslichen Zuständigkeit ist das HSM-Beschlussorgan
jedoch gehalten, den HSM-Bereich möglichst genau zu definieren, so-
dass Abweichungen nur in seltenen Ausnahmefällen erfolgen. Die Akten
und der Beschluss enthalten keine Anhaltspunkte dazu, aufgrund welcher
Kriterien und in welchen Fällen Ausnahmen gemäss Ziff. 2 Bst. b des
HSM-Entscheids zu bewilligen sind. Eine qualitativ und quantitativ klare
Bestimmung des HSM-Bereichs ist somit nicht erfolgt.
6.3.6.4 Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die An-
hörungsteilnehmer über die vorgesehenen Zuweisungsregeln ausreichend
informiert wurden, dass die angebrachten Einwände vorgetragen werden
konnten und gehört wurden und dass die Vorinstanz sich in der
Begründung des angefochtenen Entscheids und den Grundlagenberichten
mit den Einwänden – zwar summarisch, aber ausreichend – ausein-
andersetzte. Wenn das HSM-Beschlussorgan in seinem Beschluss nur die
Zuordnung des HSM-Bereichs in generell-abstrakter Weise geregelt
hätte, so wären ausschliesslich die Grundsätze des Rechtsetzungsver-
fahrens zu berücksichtigen gewesen. Ein Anspruch auf rechtliches Gehör
besteht bei Erlass einer generell-abstrakten Regelung nicht (BGE 129 I
232 E. 3.2, BGE 121 I 230 E. 2c). In casu mündete das Anhörungs-
verfahren betreffend die Zuordnung der schweren Verbrennungen von
Kindern allerdings nicht in einer generell-abstrakten Regelung, die
Grundlage für das Verfahren der Zuteilung der Leistungsaufträge gebildet
hätte.
6.4 Mit der Zuteilung wurden innerhalb des HSM-Bereichs die
Spitalplanung vorgenommen, Leistungsaufträge an die spezialisierten
Kliniken erteilt, spezifiziert und Auflagen gemacht. Anspruch auf recht-
liches Gehör besteht immer dann, wenn ein Hoheitsakt unmittelbar die
Rechtsstellung eines Einzelnen berührt (BGE 129 I 232 E. 3.2).
Diesbezüglich war insbesondere das Recht auf Orientierung und An-
hörung der spezialisierten Kliniken, welche für einen Leistungsauftrag
infrage kamen, zu beachten.
6.4.1 Das Recht auf Anhörung setzt ein Recht auf vorgängige
Orientierung voraus. Durch die Orientierung muss sichergestellt sein,
dass sich die Partei in der Folge im Rahmen der Anhörung in
ausreichender Kenntnis des Sachverhalts äussern kann. Der Sachverhalt,
wie er sich aus Sicht der Behörde darstellt, muss im Mindesten derart
Hochspezialisierte Medizin 2013/45


BVGE / ATAF / DTAF 713

detailliert unterbreitet werden, dass die Partei hierzu konkret ihre Ein-
wände vorbringen kann (PATRICK SUTTER, in: Auer/Müller/Schindler
[Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren
[VwVG], Zürich/St. Gallen 2008, Art. 30 N. 4 mit Hinweisen). Eine
Stellungnahme zum vorgesehenen Zuteilungsentscheid setzt eine
ausreichende Kenntnis und Orientierung über den Sachverhalt und damit
über den Gegenstand des zu konzentrierenden und zuzuteilenden
Leistungsbereichs voraus. Nur wenn ausreichend bestimmt ist, welcher
Bereich zur HSM gehört und wie dieser Bereich definiert ist, kann sich
ein betroffenes Spital mit ausreichender Kenntnis zum Zuteilungs-
entscheid äussern, konkrete Anträge stellen oder Einwände vorbringen.
Dies setzt voraus, dass die Zuordnung im Zeitpunkt der Anhörung zur
Zuteilung bereits feststeht. Steht der Entscheid über die Zuordnung eines
Bereichs zur HSM und dessen Definition im Zeitpunkt der Gewährung
des rechtlichen Gehörs betreffend die Zuteilung noch in der Schwebe, ist
es interessierten Leistungserbringern mangels ausreichender Orientierung
nicht hinreichend möglich, das rechtliche Gehör wahrzunehmen.
Entsprechend ging die GDK in ihrer Erläuterung zur IVHSM von einem
zweistufigen Verfahren aus (erläuternder Bericht zur IVHSM S. 14).
6.4.2 Vorliegend war eine Bestimmung des HSM-Bereichs bei der
Anhörung hinsichtlich des Spitallistenentscheids (Zuteilung der
Leistungsaufträge) nicht gegeben, und es bestand diesbezüglich keine
klare Ausgangslage. Die Beschwerdeführenden konnten sich in diesem
einstufig ausgestalteten Verfahren nur bedingt zur Frage der Zuteilung
der Leistungsaufträge äussern. So mussten sie sich darauf beschränken,
den ihnen verbleibenden Leistungsauftrag zu rügen für den Fall, dass die
Definition des HSM-Bereichs nicht gemäss ihren Anträgen modifiziert
würde. Die Wahrnehmung des Gehörsanspruchs wurde zusätzlich er-
schwert durch die unklare Abgrenzung des HSM-Bereichs, welche durch
die Ausnahmeregelung in Ziff. 2 Bst. b des HSM-Entscheids bedingt war.
6.5 Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass es den Beschwer-
deführenden nicht möglich war, sich in ausreichender Kenntnis des Sach-
verhalts eine Meinung zu bilden und sich zu einer allfälligen Erteilung
eines Leistungsauftrags zu äussern. Durch dieses Vorgehen, bei dem die
Zuordnung zur HSM und die Zuteilung der Leistungsaufträge in einem
einzigen Verfahren kombiniert wurden und die Ausgangslage für die
Entscheidung betreffend die Aufnahme auf die HSM-Spitalliste nicht
geklärt war, wurde der Anspruch der Beschwerdeführenden auf Ge-
währung des rechtlichen Gehörs verletzt. Eine allfällige Heilung der
2013/45 Hochspezialisierte Medizin


714 BVGE / ATAF / DTAF

Gehörsverletzung im Rahmen des Beschwerdeverfahrens ist aufgrund
der eingeschränkten Kognition des Bundesverwaltungsgerichts ausge-
schlossen (vgl. dazu Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG; BGE 133 I 201 E. 2.2).
7.
7.1 Ferner ist von Amtes wegen zu prüfen, ob die Vorinstanz die
massgebenden rechtlichen Vorschriften des KVG, der KVV und der
IVHSM im Verfahren zur Erstellung der Spitalliste beachtet hat.
7.2 Die Definition des HSM-Bereichs und damit die Festlegung der
Zuständigkeit des HSM-Beschlussorgans ist eine unabdingbare Voraus-
setzung dafür, dass die Planung für eine bedarfsgerechte Spitalver-
sorgung nach Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG vorgenommen werden kann.
Die Versorgungsplanung setzt ihrerseits eine Bedarfsanalyse voraus.
Dazu gehören die Definition des Kreises möglicher Patientinnen und
Patienten sowie die Festlegung der erforderlichen Kapazitäten (BVGE
2009/48 E. 11.3). Das HSM-Beschlussorgan hat das Angebot zu er-
mitteln, welches durch die Aufführung der Spitäler auf der Spitalliste zur
Gewährleistung der Versorgung zu sichern ist, wobei namentlich die
Vorschriften von Art. 58a ff. KVV zu beachten sind. Bei der Beurteilung
und Auswahl des auf der Liste zu sichernden Angebotes hat es zudem die
Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung, den Zugang der
Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert nützlicher Frist sowie
die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung zur Erfüllung des
Leistungsauftrages zu berücksichtigen. Bei der Prüfung der Wirtschaft-
lichkeit und Qualität sind insbesondere die Effizienz der Leistungs-
erbringung, der Nachweis der notwendigen Qualität, die Mindestfall-
zahlen und die Nutzung von Synergien zu beachten (Art. 58b KVV;
Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C‒5647/2011 vom 16. Juli 2013
E. 5.4).
7.3 Aufgrund der Tatsache, dass sowohl die Definition bestimmter
Behandlungen als HSM wie auch die Zuteilung der Leistungsaufträge in
einem einzigen Beschluss erfolgten, war der zu planende Bereich im
Zeitpunkt der Zuteilungsentscheide noch nicht verbindlich festgelegt.
Weder die Begründung des angefochtenen Entscheids noch die Vorakten
lassen darauf schliessen, dass die Zuteilung der Leistungsaufträge auf
einem Planungsverfahren basiert, welches den erwähnten bundesrecht-
lichen Vorschriften Rechnung trägt. Auch unter dem Aspekt der
Planungsvorschriften drängt sich ein zweistufig ausgestaltetes Verfahren
auf, da erst mit der rechtskräftigen Definition des HSM-Bereichs die
Ausgangslage für eine rechtskonforme Planung geschaffen wird. Damit
Hochspezialisierte Medizin 2013/45


BVGE / ATAF / DTAF 715

ist festzuhalten, dass der angefochtene Beschluss nicht in einem bundes-
rechtskonform ausgestalteten Verfahren zustande gekommen ist.
7.4 Bei diesem Ergebnis erübrigt es sich, auf die weiteren von den
Beschwerdeführenden vorgebrachten Rügen betreffend die Verletzung
des Verhältnismässigkeitsprinzips und des Rechtsgleichheitsgebots ein-
zugehen.
8. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der angefochtene
Beschluss unter Verletzung zwingend zu beachtender bundesrechtlicher
Vorschriften zustande gekommen ist. Er ist daher aufzuheben, und die
Beschwerde ist insofern gutzuheissen, als dem Eventualantrag auf
Rückweisung der Sache an die Vorinstanz stattzugeben ist. Die Vor-
instanz hat nach rechtskräftiger Definition des HSM-Bereichs die
Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit den
entsprechenden Leistungen unter Beachtung der einschlägigen Vor-
schriften des KVG, der KVV und der IVHSM im Sinn der vorstehenden
Erwägungen vorzunehmen und gestützt darauf die HSM-Spitalliste zu
erstellen.