BVGE 2014/17 - Abteilung III - Tarife der Leistungserbringer - Krankenversicherung. Grundversicherung. Infrastru...

Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/17


BVGE / ATAF / DTAF 243

8 Gesundheit – Arbeit – Soziale Sicherheit
Santé – Travail – Sécurité sociale
Sanità – Lavoro – Sicurezza sociale
17
Auszug aus dem Urteil der Abteilung III
i.S. 46 Beschwerdeführerinnen gegen 3 Beschwerdegegnerinnen und
Regierungsrat des Kantons Zürich
C‒2727/2013 vom 22. Juli 2014
Krankenversicherung. Grundversicherung. Infrastrukturkosten-
Pauschale. Ambulante Entbindung im Geburtshaus.
Art. 25 Abs. 2 Bst. f
bis
, Art. 29, Art. 43, Art. 47 und Art. 49 Abs. 6
KVG.
1. Kompetenz der Kantonsregierung zur Festsetzung einer pau-
schalen Abgeltung für die Infrastrukturkosten einer ambulanten
Entbindung im Geburtshaus (E. 11‒12).
2. Ermittlung der Infrastrukturkosten-Pauschale nach Neuaufnah-
me der Geburtshäuser in die obligatorische Krankenpflegever-
sicherung (E. 13).
Assurance-maladie. Assurance de base. Forfait pour les frais d'infra-
structure. Accouchement ambulatoire dans une maison de naissance.
Art. 25 al. 2 let. f
bis
, art. 29, art. 43, art. 47 et art. 49 al. 6 LAMal.
1. Compétence du gouvernement cantonal pour la fixation d'une
indemnisation forfaitaire pour les frais d'infrastructure lors
d'un accouchement ambulatoire dans une maison de naissance
(consid. 11‒12).
2. Détermination du forfait relatif aux frais d'infrastructure après
l'intégration des maisons de naissance dans l'assurance obliga-
toire des soins (consid. 13).
Assicurazione malattia. Assicurazione di base. Forfait per costi di
infrastruttura. Parto ambulatoriale in una casa per partorienti.
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Art. 25 cpv. 2 lett. f
bis
, art. 29, art. 43, art. 47 e art. 49 cpv. 6 LAMal.
1. Competenza del governo cantonale per la fissazione di un'inden-
nità forfettaria per i costi di infrastruttura in caso di parto
ambulatoriale in una casa per partorienti (consid. 11‒12).
2. Determinazione di un forfait per i costi di infrastruttura dopo
l'integrazione di case per partorienti nell'assicurazione obbliga-
toria delle cure medico-sanitarie (consid. 13).

Nach gescheiterten Tarifverhandlungen zwischen den Geburtshäusern A.,
B. und C. (nachfolgend: Geburtshäuser oder Beschwerdegegnerinnen),
vertreten durch die Interessengemeinschaft der Geburtshäuser Schweiz
(IGGH-CH), und der santésuisse beziehungsweise der tarifsuisse ag
(nachfolgend: tarifsuisse) beantragten die Geburtshäuser bei der Gesund-
heitsdirektion des Kantons Zürich die Festsetzung eines Infrastruktur-
beitrags von pauschal Fr. 700.‒ für die Nutzung des Gebärzimmers bei
einer ambulanten Geburt. Tarifsuisse beantragte am 5. Juli 2012, es sei
auf das Gesuch nicht einzutreten, eventualiter ein Infrastrukturbeitrag
von Fr. 360.‒ festzusetzen.
Der Regierungsrat des Kantons Zürich setzte mit Beschluss vom 3. April
2013 (nachfolgend: RRB 363/2013) für die Abgeltung der Infrastruktur-
kosten bei ambulanten Geburten in den Geburtshäusern zulasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit Wirkung ab 1. Januar
2012 für die Dauer des vertragslosen Zustands eine Pauschalvergütung
von Fr. 700.‒ pro Patientin fest.
Dagegen lässt tarifsuisse im Namen von 46 Krankenversicherern am
10. Mai 2013 Beschwerde erheben und beantragt, es sei der angefochtene
Beschluss aufzuheben und die Sache zu neuem Entscheid an die Vor-
instanz zurückzuweisen, eventualiter sei der tarifarische Infrastrukturbei-
trag für die Nutzung des Gebärzimmers bei einer ambulanten Geburt in
den Geburtshäusern mit Wirkung ab 1. Januar 2012 auf maximal
Fr. 360.‒ festzusetzen. Die Vorinstanz und die Beschwerdegegnerinnen
beantragen die Abweisung der Beschwerde.
Das Bundesverwaltungsgericht weist die Beschwerde ab.


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Aus den Erwägungen:
3. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegen-
standes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (BGE 136 II 457 E. 4.2)
bildet der RRB 363/2013, mit dem im Rahmen eines Tariffestsetzungs-
verfahrens nach Art. 47 Abs. 1 KVG (SR 832.10) hoheitlich ein Tarif für
die Abgeltung der Infrastrukturkosten bei ambulanten Geburten in den
Geburtshäusern zulasten der obligatorischen Krankenversicherung mit
Wirkung ab 1. Januar 2012 festgesetzt wurde. Da hier der festgesetzte
Frankenbetrag im Kontext mit dem vom Regierungsrat ausgewählten
Tarifmodell zu beurteilen ist, sind vom Bundesverwaltungsgericht
folglich die Tarifstruktur sowie die Höhe des strittigen Tarifs zu prüfen.
4.‒6. (…)
7. Mit der Teilrevision des KVG, die per 1. Januar 2009 in Kraft
getreten ist, wurden die Geburtshäuser ‒ im Rahmen der parlamenta-
rischen Beratungen ‒ neu als Leistungserbringer ins Gesetz aufgenom-
men (Art. 35 Abs. 2 Bst. i KVG). In der Folge hat der Kanton Zürich mit
RRB 1134/2011 vom 21. September 2011 die Beschwerdegegnerinnen
per 1. Januar 2012 auf die Spitalliste gesetzt und ihnen einen bis
31. Dezember 2014 befristeten Leistungsauftrag in den Bereichen der
Geburtshilfe und Grundversorgung für Neugeborene erteilt. Im Zeitpunkt
des Erlasses des angefochtenen RRB 363/2013 befanden sich die drei
Beschwerdegegnerinnen auf der Spitalliste des Kantons Zürich (Stand:
1. Januar 2013), wobei zu beachten ist, dass die ambulante Versorgung
nicht von der Planungspflicht nach Art. 39 KVG erfasst ist.
8.
8.1 Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Kran-
kenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose
oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Lei-
stungen umfassen unter anderem den Aufenthalt bei Entbindung in einem
Geburtshaus (Art. 25 Abs. 2 Bst. f
bis
KVG). Die obligatorische Kranken-
pflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leis-
tungen wie bei Krankheit überdies die Kosten der besonderen Leistungen
bei Mutterschaft (Art. 29 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter
anderem die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburts-
haus sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen
(Art. 29 Abs. 2 Bst. b KVG).
8.2 Ambulante Geburten in Geburtshäusern wurden bis 31. Dezem-
ber 2011 nach dem gesamtschweizerisch anwendbaren Vertrag zwischen
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dem Schweizerischen Hebammenverband und dem Konkordat der
Schweizerischen Krankenversicherer vom 28. Dezember 1995 (nach-
folgend: Hebammenvertrag) abgerechnet (…), wobei die Infrastruktur-
kosten für die Benützung des Geburtszimmers den gebärenden Frauen
direkt in Rechnung gestellt wurden und nur über eine allfällige ent-
sprechende Zusatzversicherung von den Krankenversicherern übernom-
men wurden. Die Verfahrensbeteiligten sind sich einig, dass unter der seit
1. Januar 2012 geltenden Rechtslage die Kosten der Benutzung der
Infrastruktur in einem Geburtshaus im Rahmen einer ambulanten Geburt
neu ebenfalls von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmen sind.
9.
9.1 Die Vergütung der Leistungen der (zugelassenen) Leistungs-
erbringer nach Art. 25 und 29 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen
(Art. 43 Abs. 1 KVG). Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung
der Vergütung; er kann namentlich als Zeittarif, Einzelleistungstarif oder
Pauschaltarif ausgestaltet sein (Art. 43 Abs. 2 Bst. a‒c KVG). Nach
Art. 43 Abs. 4 KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen
Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in
den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde fest-
gesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine
sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Leitschnur für die Tarifgestal-
tung ist eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche
Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG; BGE
131 V 133 E. 4). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die
zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten
soll, durch den Bundesrat. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarif-
vertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billig-
keit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG).
9.2 Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein
Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der
Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Die Bestimmung, wo-
nach die Kantonsregierung bei der Genehmigung von Tarifverträgen zu
prüfen hat, ob diese mit dem Gesetz und den Geboten der Wirtschaft-
lichkeit und Billigkeit in Einklang stehen, gilt auch bei der Tariffest-
setzung im vertragslosen Zustand nach Art. 47 KVG (BVGE 2010/24
E. 4.3).
9.3 Unter dem Titel « Tarifgestaltung » bestimmt Art. 59c Abs. 1
KVV (SR 832.102), dass die Genehmigungsbehörde im Sinne von
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Art. 46 Abs. 4 KVG prüft, ob der Tarifvertrag namentlich folgenden
Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf höchstens die transparent ausge-
wiesenen Kosten der Leistung decken (Bst. a). Der Tarif darf höchstens
die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken
(Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verur-
sachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind diese Grundsätze bei
Tariffestsetzungen nach den Art. 43 Abs. 5, Art. 47 oder 48 des Gesetzes
sinngemäss anzuwenden.
9.4 Für Tarifverträge mit Spitälern und Geburtshäusern im Beson-
deren hat das Gesetz in Art. 49 KVG eine Spezialregelung getroffen.
Danach vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen für die Vergütung
der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistun-
gen, wobei in der Regel Fallpauschalen festzulegen sind, die leistungsbe-
zogen sind und auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beru-
hen (Art. 49 Abs. 1 KVG). Im Weiteren vereinbaren die Vertragsparteien
die Vergütung bei ambulanter Behandlung (Art. 49 Abs. 6 KVG).
9.5 Die Begriffe stationär und ambulant werden in der Verordnung
vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung
durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenver-
sicherung (VKL, SR 832.104) definiert. Nach Art. 3 VKL gelten als
stationäre Behandlung im Sinn von Art. 49 Abs. 1 KVG Aufenthalte zur
Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital oder im Geburtshaus
von mindestens 24 Stunden (Bst. a), von weniger als 24 Stunden, bei
denen während einer Nacht ein Bett belegt wird (Bst. b), im Spital bei
Überweisung in ein anderes Spital (Bst. c), im Geburtshaus bei Über-
weisung in ein Spital (Bst. d) und bei Todesfällen (Bst. e). Als ambulante
Behandlung nach Art. 49 Abs. 6 KVG gelten alle Behandlungen, die
nicht stationäre Behandlungen sind (Art. 5 Satz 1 VKL).
9.6 Die Leistungserbringer müssen sich nach Art. 44 Abs. 1 Satz 1
KVG an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise
halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weiter-
gehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz; vgl. auch Art. 49 Abs. 5
KVG).
10.
10.1 Die Vorinstanz hat im angefochtenen Beschluss die Wirtschaft-
lichkeit der von den Beschwerdegegnerinnen beantragten Infrastruktur-
pauschale in der Höhe von Fr. 700.‒ gestützt auf einen Vergleich mit dem
rechtskräftigen SwissDRG-Tarif (Diagnosis Related Groups) für sta-
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tionäre Geburten im Geburtshaus bejaht. Sie hat zusammengefasst
ausgeführt, dass ein Geburtshaus bezüglich Auslastung beziehungsweise
Wirtschaftlichkeit nicht einem Spital gleichgestellt werden dürfe. In
Spitälern, in denen regelmässig mehrere Gebärsäle zur Verfügung stehen
würden, sei eine wesentlich höhere Auslastung möglich, als bei
Geburtshäusern mit zwei oder gar nur einem Geburtszimmer. Gleichwohl
habe der Gesetzgeber die Geburtshäuser neu als eigenständige
Leistungserbringer zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversich-
erung anerkannt. Bei einer normalen stationären Geburt in einem
Geburtshaus komme für die Mutter der SwissDRG-Code « O60D » und
für das gesunde Neugeborene der SwissDRG-Code « P67D » zur
Anwendung. Mit RRB 278/2013 sei für die drei Beschwerdegegnerinnen
eine Fallpauschale von Fr. 9 830.‒ festgesetzt worden. Dementsprechend
sei die stationäre Geburt mit einem Betrag von Fr. 3 372.‒ (Fr. 9 830.‒
[0.25+0.093]) zu vergüten. Ziehe man davon die von den Geburtshäusern
geltend gemachten Kosten für die Leistungen der Hebammen, das
Material, die Medikamente und das Kardiotokogramm (CTG) ab, ver-
bleibe ein Betrag von Fr. 937.‒ für die Benützung der Infrastruktur bei
einer ambulanten Geburt. Bei dieser Sachlage sei die beantragte Pau-
schale von Fr. 700.‒ nicht zu hoch. Zudem entspreche dies dem Tarif, der
mit anderen Krankenversicherern vereinbart worden sei.
10.2 Die Beschwerdeführerinnen vertreten den Standpunkt, dass die
Vorinstanz bei der Tariffestsetzung Art. 46 Abs. 4 KVG und Art. 59c
KVV verletzt habe. Sie führen zusammengefasst aus, dass sich weder aus
der Entscheidbegründung noch aus den Verfahrensakten ergebe, dass
eine Prüfung nach den Kriterien von Art. 59c KVV vorgenommen wor-
den sei. Die Vorinstanz habe sich offensichtlich nicht mit den Leistungs-
und Kostendaten der Beschwerdegegnerinnen auseinandergesetzt. Sie
habe vielmehr in unzulässiger Weise auf die « stellvertretende Kosten-
überprüfung » der IGGH-CH abgestellt. Die Berechnung der IGGH-CH
beruhe auf der Annahme von durchschnittlich 50 Geburten pro Jahr.
Diese Auslastung sei willkürlich und nicht datengestützt, zumal eine der
Beschwerdegegnerinnen im Durchschnitt der letzten zehn Jahre 109 Ge-
burten pro Jahr verzeichnet habe. Selbst wenn man auf die unbelegten
Leistungskosten der IGGH-CH abstellen würde, läge keine effiziente
Leistungserbringung vor. Es sei nicht wirtschaftlich, wenn ein ganzer
Gebärsaal für weniger als eine Geburt pro Woche genutzt werde. Es sei
nicht Aufgabe der sozialen Krankenversicherer, schlecht ausgelastete
Infrastruktur zu subventionieren. Bei einer Auslastung von 150 Geburten
pro Jahr würde sich auf der Basis der Zahlen der IGGH-CH ein Infra-
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strukturbeitrag von Fr. 360.‒ ergeben. Ein Vergleich mit dem Spital
Bethesda und dem Spital Zollikerberg zeige, dass die Anzahl von
150 Geburten pro Jahr realistisch sei. Aufgrund der intransparenten
Daten wäre die Vorinstanz zudem verpflichtet gewesen, einen Intranspa-
renzabzug vorzunehmen und die Schwere der Intransparenz zu quali-
fizieren. Es sei zudem nicht zulässig, den Tarif gemäss den genehmigten
Tarifverträgen mit anderen Krankenversicherern ohne weitere Prüfung zu
übernehmen.
10.3 Das BAG vertritt den Standpunkt, dass im Tarif die Leistungen
des Geburtshauses als Ganzes aufzunehmen seien. Folglich seien mit
dem Tarif sowohl die Leistungen der Hebammen als auch die sonstigen
Leistungen abzugelten. Eine Ergänzung des bestehenden Hebammen-
tarifvertrags um eine Infrastrukturpauschale widerspreche in zweierlei
Hinsicht dem nach KVG vorgesehenen Festsetzungsverfahren bei
Einzelleistungstarifen. Einerseits folge aus dem Grundsatz, wonach
Einzelleistungstarife auf einer gesamtschweizerischen einheitlichen
Tarifstruktur beruhen müssten, dass der Bundesrat Genehmigungs-
beziehungsweise Festsetzungsbehörde sei. Andererseits sehe Art. 59c
Abs. 1 KVV vor, dass höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten
der effizienten Leistungserbringung vergütet werden dürften. Somit seien
bei der Berechnung eines Tarifs nicht die hypothetischen Kosten der
Erbringung dieser Leistungen, sondern diejenigen Kosten zu berück-
sichtigen, welche für die effiziente Leistungserbringung tatsächlich
entstehen. Weiter sei zu berücksichtigen, dass durch die Vergütung einer
separaten Kostenkomponente derselben Leistung auf kantonaler Ebene
der Tarifschutz der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur auf-
geweicht werde.
11. Zu prüfen ist zunächst die Zuständigkeit der Vorinstanz zur
hoheitlichen Festsetzung der umstrittenen Infrastrukturpauschale.
11.1 Voraussetzung für die vorinstanzliche Zuständigkeit zur Fest-
setzung des strittigen Tarifs ist ein Scheitern der Vertragsverhandlungen
zwischen Versicherer und Leistungserbringer (Art. 47 Abs. 1 KVG). Als
gescheitert im Sinn von Art. 47 Abs. 1 KVG können Vertragsverhand-
lungen allerdings nur dann bezeichnet werden, wenn vorgängig ernst-
hafte Vertragsverhandlungen geführt worden sind oder zumindest eine
Verhandlungsgelegenheit vorhanden gewesen ist. Die Vorinstanz hat dies
als Eintretensvoraussetzung zu prüfen. Hier hat sie deren Vorliegen
bejaht, wobei ihr diesbezüglich ein beachtlicher Ermessensspielraum
zukommt (vgl. Urteil des BVGer C‒8011/2009 vom 28. Juli 2011 E. 1.4;
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THOMAS BERNHARD BRUMANN, Der Tarifvertrag im Krankenver-
sicherungsrecht, in: Jahrbuch zum Sozialversicherungsrecht 2012, S. 135
m.H.).
11.2 Fest steht, dass zwischen den Parteien keine vertragliche
Einigung über die Abgeltung von Infrastrukturkosten bei ambulanten
Geburten besteht. Aus den Akten ergibt sich, dass Verhandlungen
zwischen der IGGH-CH und tarifsuisse über eine Fallpauschale für die
Entschädigung einer ambulanten Geburt inklusive Infrastrukturkosten
beziehungsweise über einen Infrastrukturbeitrag bei ambulanten Ge-
burten in Geburtshäusern stattgefunden haben. Zu diesem Zweck wurden
mehrere Sitzungen abgehalten. Die Beschwerdegegnerinnen machen
geltend, dass die IGGH-CH diese Verhandlungen im Auftrag aller der ihr
angeschlossenen Geburtshäuser geführt hat. Die Beschwerdeführerinnen
haben im vorinstanzlichen Verfahren dagegen bestritten, dass Verhand-
lungen mit den Beschwerdegegnerinnen geführt worden seien, da es
nicht ausgewiesen sei, dass sich die Beschwerdegegnerinnen von der
IGGH-CH hätten vertreten lassen.
11.3 Dem Protokoll der ersten Sitzung vom 17. Mai 2010 ist zu
entnehmen, dass die IGGH-CH einen Infrastrukturbeitrag bei ambulanten
Geburten mit den Beschwerdeführerinnen aushandeln wollte. Die Ver-
treter der Beschwerdeführerinnen haben an dieser Sitzung mitgeteilt,
dass nur für Geburtshäuser verhandelt werden könne, die auf der
kantonalen Spitalliste seien und sie verbindlich wissen müssten, um
welche Geburtshäuser es sich dabei handle (…). Im Besprechungsproto-
koll vom 19. September 2011 wurde festgehalten, dass tarifsuisse für die-
jenigen Geburtshäuser verhandeln wolle, welche auf der Spitalliste seien,
und dass unter anderem im Kanton Zürich bereits alle Geburtshäuser auf
die Liste aufgenommen worden seien (…). In den vorinstanzlichen Akten
befinden sich zudem nachträglich ausgestellte schriftliche Vollmachten
der drei Beschwerdegegnerinnen an die IGGH-CH (…) sowie ein Aus-
druck der Website der IGGH-CH vom 2. September 2012, auf welchem
die drei Beschwerdegegnerinnen auf der Liste der Geburtshäuser aufge-
führt sind (…). Auch wenn sich in den Akten kein ausdrücklicher Beleg
dafür findet, dass die IGGH-CH auch im Auftrag der Beschwerdegeg-
nerinnen verhandelt haben, ist aufgrund der gesamten Umstände von
einem solchen Vertretungsverhältnis auszugehen. Mit der Vorinstanz ist
daher davon auszugehen, dass die drei Beschwerdegegnerinnen im Zeit-
punkt der Einreichung des Festsetzungsantrags am 31. Mai 2012 davon
ausgehen durften, dass Verhandlungen mit der tarifsuisse stattgefunden
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hatten. Ebenfalls nicht zu beanstanden ist, dass die Vorinstanz diese Ver-
handlungen als gescheitert betrachtete, zumal die Beschwerdeführerinnen
selbst keine Initiative zu weiteren Verhandlungen ergriffen haben,
obwohl dazu noch Gelegenheit bestand. Auch wenn sich die Verhand-
lungen in der Schlussphase auf eine Fallpauschale konzentriert haben, ist
aus den Sitzungsprotokollen ersichtlich, dass auch die Variante einer
Infrastrukturpauschale Thema der Verhandlungen war.
11.4 Insgesamt ist es somit nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz
die Tarifverhandlungen zwischen den Verfahrensbeteiligten als geschei-
tert betrachtete und auf das Tariffestsetzungsgesuch der Beschwerdegeg-
nerinnen eingetreten ist. Daher sind die Voraussetzungen im Sinn von
Art. 47 Abs. 1 KVG zur hoheitlichen Tariffestsetzung durch die Vor-
instanz erfüllt.
12. Zu prüfen ist weiter, ob die von der Vorinstanz angeordnete
Tarifstruktur gesetzmässig und sachgerecht im Sinn von Art. 43 Abs. 4
Satz 2 KVG ist.
12.1 Für ambulante Geburten existieren bereits zwei gesamtschwei-
zerische Tarifstrukturen im Sinn von Art. 43 Abs. 5 KVG. Einerseits der
TARMED für ambulante Geburten in einem Spital (vgl. dazu im Allge-
meinen THOMAS BRUMANN, Tarif- und Tarifstrukturverträge im Kranken-
versicherungsrecht, 2012, S. 122 f., nachfolgend: Tarifverträge) und
andererseits der Hebammenvertrag für ambulante Geburten zu Hause.
Aus den Vorakten und den Eingaben der Verfahrensbeteiligten ergibt
sich, dass der Hebammenvertrag auch bei ambulanten Geburten im
Geburtshaus zur Anwendung gelangte. Die Abgeltung der Benutzung der
Infrastruktur im Geburtshaus wird von diesen Tarifstrukturen jedoch
nicht geregelt. Die Vorinstanz hat diese Tariflücke geschlossen, indem sie
eine pauschale Abgeltung für die Infrastrukturkosten im Rahmen einer
ambulanten Geburt im Geburtshaus festgelegt hat. Mit dieser Pauschale
soll die Benutzung des Geburtszimmers (analog der Gebärsaalnutzung
im Spital) einschliesslich der technischen Infrastruktur (z.B. Bett, Bade-
wanne usw.) abgegolten werden. Nicht von diesem Tarif erfasst werden
insbesondere die (ambulanten) Leistungen der Hebammen im Geburts-
haus. Der angefochtene Beschluss ist so zu interpretieren, dass die He-
bammen ihre Leistungen im Rahmen einer ambulanten Geburt im Ge-
burtshaus als eigenständige Leistungserbringerinnen weiterhin gestützt
auf den gesamtschweizerisch anwendbaren Hebammenvertrag abrechnen
sollen und auch Material und Medikamente auf der Basis des Hebam-
menvertrags in Rechnung stellen. Falls ein Arzt beigezogen werden
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müsste, würde dieser nach dem ambulanten Tarif für Ärzte (TARMED)
abrechnen.
12.2 Die ambulante Behandlung bildet nach dem gesetzlichen Modell
in tariflicher Hinsicht eine eigene Behandlungskategorie. Die Einführung
einer Fallpauschale ist im Gegensatz zum stationären Bereich vom
Gesetz nicht zwingend vorgesehen. Bei Tarifverträgen mit Spitälern und
Geburtshäusern sind die Tarifparteien bei ambulanter Behandlung in der
Wahl der Tarifart und der Kostenaufteilung grundsätzlich frei (vgl.
GÄCHTER/RÜTSCHE, Gesundheitsrecht, 3. Aufl. 2013, S. 269 Rz. 1119).
Die Tarifparteien können dabei frei zwischen den möglichen Tarifarten
gemäss Art. 43 Abs. 2 Bst. a‒c KVG wählen, sie miteinander kombi-
nieren oder auch neue Tarifarten schaffen (vgl. GÄCHTER/RÜTSCHE,
a.a.O., S. 267 Rz. 1112), wobei sie über einen grossen Ermessensspiel-
raum verfügen, soweit die Zielsetzung einer qualitativ hochstehenden
und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen
Kosten gewahrt bleibt (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV Soziale
Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 678 f. Rz. 838, nachfolgend: Krankenver-
sicherung). Es ist auch nicht ausgeschlossen, verschiedene Tarifmodelle
gleichzeitig nebeneinander anzuwenden (vgl. BRUMANN, Tarifverträge,
a.a.O., S. 47). Die Vorinstanz hat also im Rahmen des Tariffestsetzungs-
verfahrens von Art. 47 KVG im ambulanten Bereich einen grossen
Ermessensspielraum, wobei sie selbst die ihr geeignet erscheinende
Tarifart nach Art. 43 Abs. 2 KVG wählen und auch ein neues Tarifmodell
einführen kann, ohne sich mit den Versicherern vorgängig ins Einver-
nehmen zu setzen (vgl. BVGE 2012/18 E. 21.4; EUGSTER, Krankenver-
sicherung, a.a.O., S. 688 Rz. 864 m.H. auf Kranken- und Unfallver-
sicherung Rechtsprechung und Verwaltungspraxis [RKUV] 2004 KV 268
40; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG,
2010, Art. 47 Rz. 4).
12.3 Zu beachten ist, dass das Gesetz vorschreibt, dass Einzelleis-
tungstarife auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Struktur beruhen
müssen (Art. 43 Abs. 5 KVG) und daher nicht auf kantonaler Ebene fest-
gelegt werden dürfen. Hier ist jedoch davon auszugehen, dass die strit-
tige Infrastrukturpauschale nicht als Einzelleistungstarif zu qualifizieren
ist. Ein solcher wäre dann anzunehmen, wenn der Tarif für die einzelnen
Leistungen Taxpunkte festlegt und den Taxpunktwert bestimmt, während
der Pauschaltarif pauschale Vergütungen vorsieht (Art. 43 Abs. 2 Bst. b
und c KVG). Da die Vorinstanz weder Taxpunkte für einzelne Leistungen
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noch einen Taxpunktwert, sondern eine Frankenpauschale pro ambulante
Geburt festgelegt hat, handelt es sich beim strittigen Tarif nicht um einen
Einzelleistungstarif. Dass die Vorinstanz die Vergütung für eine ambu-
lante Geburt im Geburtshaus nicht als Ganzes regelt, sondern neben dem
bestehenden gesamtschweizerischen Einzelleistungstarif für ambulante
Leistungen der Hebammen eine (Teil-)Pauschale für die Infrastruktur-
nutzung festlegt, ist mit Art. 43 Abs. 2 Bst. b, Art. 43 Abs. 3 und Art. 49
Abs. 6 KVG vereinbar. Das KVG schreibt keine Vollpauschalen vor und
schliesst andere pauschale Regelungen wie die Aufteilung in Teilpau-
schalen nicht aus (vgl. Entscheid des Bundesrats vom 19. Dezember
2001, publiziert in: RKUV 4/2002 S. 309 E. 8). Schliesslich ist die Fest-
setzung der Infrastrukturpauschale auch nicht als Änderung der durch
den Hebammenvertrag geschaffenen Tarifstruktur zu betrachten, da es
sich bei den Geburtshäusern um eigenständige Leistungserbringer han-
delt, die nicht Partei des Hebammenvertrags sind. Da es sich bei der
Infrastrukturpauschale somit um keinen Einzelleistungstarif gemäss
Art. 43 Abs. 2 Bst. b KVG, sondern um einen Pauschaltarif gemäss
Art. 43 Abs. 2 Bst. c KVG handelt, steht es nicht mit dem Gesetz in
Widerspruch, dass die angefochtene Infrastrukturpauschale nicht auf
einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur be-
ruht, sondern dezentral festgelegt wird.
12.4 Die angeordnete Tarifstruktur erscheint insgesamt nachvollzieh-
bar und sachgerecht im Sinn von Art. 43 Abs. 4 Satz 2 KVG, da sie die
erfassten Leistungen richtig abbildet und keine Anreize schafft, die dem
Ziel einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Versorgung zu
günstigen Preisen entgegensteht (vgl. EVA DRUEY JUST, Das Prinzip be-
triebswirtschaftlicher Tarifbemessung im KVG, in: Jusletter 19. August
2013 Rz. 2). Angesichts des grossen Ermessenspielraums der Vorinstanz
im Bereich der ambulanten Tarife ist die Festsetzung einer Infrastruktur-
pauschale für ambulante Geburten im Geburtshaus nicht zu beanstanden,
zumal auch die Beschwerdeführerinnen weder substanziierte Einwände
gegen das gewählte Tarifkonzept vorgebracht noch ein anderes Tarif-
modell vorgeschlagen haben.
13. Schliesslich ist die Höhe der angefochtenen Infrastrukturpau-
schale zu prüfen.
13.1 Die Vorinstanz hat die Preisüberwachung vorgängig zur Preis-
festsetzung zur Stellungnahme eingeladen. Diese hat jedoch auf die Ab-
gabe einer Empfehlung verzichtet. Damit wurde Art. 14 Abs. 1 PüG (SR
942.20) eingehalten.
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13.2 Damit eine Kantonsregierung ihren Prüfungspflichten nach
Art. 46 Abs. 4 KVG nachkommen kann, ist sie auf entsprechende Unter-
lagen angewiesen, denn eine transparente und nachvollziehbare Tarifge-
staltung setzt aussagekräftige Daten voraus. Die Verpflichtung der
Leistungserbringer zur Bereitstellung der erforderlichen Informationen
lässt sich einerseits aus der VKL, andererseits aber auch aus der Recht-
sprechung sowie der allgemeinen Beweislastregel herleiten (vgl. Urteil
des BVGer C‒4292/2007 vom 25. Januar 2010 E. 6.2.1; BRUMANN,
Tarifverträge, a.a.O., S. 101 m.H.). Die Ermittlung der Kosten und die
Erfassung der Leistungen müssen gemäss den Vorgaben der VKL
erfolgen. Die VKL regelt die einheitliche Ermittlung der Kosten und
Erfassung der Leistungen im Spital und Pflegeheimbereich (Art. 1 Abs. 1
VKL). Sie gilt für die nach Art. 39 KVG zugelassenen Spitäler und
Pflegeheime und seit dem 1. Januar 2009 auch für Geburtshäuser (Art. 1
Abs. 2 VKL).
13.3 Im vorliegenden Fall liegen keine den gesetzlichen Anforde-
rungen entsprechende Daten vor, was die Vorinstanz so auch ausdrück-
lich festgehalten hat. Der Grund dafür liegt gemäss den Ausführungen im
angefochtenen Beschluss darin, dass die meisten Geburtshäuser bis Ende
2011 als ambulante Leistungserbringer gegolten hätten, deren Leistungen
unabhängig von den medizinischen Leistungen verrechnet worden seien.
Die Hebammenleistungen, Medikamente, Leistungen des Kinderarztes
oder des Rettungsdienstes seien vom jeweiligen Leistungserbringer sepa-
rat in Rechnung gestellt worden. Vor diesem Hintergrund würden für die
Jahre 2010 und 2011 keine konsolidierten Kosten- und Leistungsab-
rechnungen vorliegen. Da es sich bei den Geburtshäusern in der Regel
um Kleinbetriebe mit beschränkten administrativen Ressourcen handelt,
ist es unter diesen Umständen nachvollziehbar, dass die Beschwerde-
gegnerinnen im Zeitpunkt des angefochtenen Beschlusses noch nicht in
der Lage waren, Daten in der entsprechenden Qualität zu liefern, die am-
bulanten Kosten kalkulatorisch sauber vom stationären Teil abzugrenzen
und damit die ambulanten Kosten transparent auszuweisen.
13.4 Auch kleine Institutionen wie die Beschwerdegegnerinnen sind
nicht von den KVG- und VKL-Bestimmungen bezüglich der Datenquali-
tät ausgenommen. Die Vorinstanz hat jedoch bei der Tariffestsetzung
auch die Grundsätze der Verhältnismässigkeit und Billigkeit zu beachten,
sodass auch kleinstrukturierte Betriebe wie die Geburtshäuser, die aus-
drücklich nach dem Willen des Gesetzgebers als Leistungserbringer neu
zugelassen sind, in ihrer Existenz nicht grundsätzlich gefährdet werden
Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/17


BVGE / ATAF / DTAF 255

(vgl. Urteil des BVGer C‒4287/2011 vom 14. Mai 2014 E. 5.7). Das
Bundesverwaltungsgericht kommt daher zum Schluss, dass die unge-
nügende Datenlage bei einem neuen, kleinstrukturierten Leistungser-
bringer ausnahmsweise hinzunehmen ist und die Vorinstanz daher zu
Recht gestützt auf die vorliegenden Informationen einen Tarif festgesetzt
hat. Etwas anderes liefe auf einen Tarifstopp für Geburtshäuser hinaus,
was die Existenz der Geburtshäuser unmittelbar gefährden würde und
unverhältnismässig wäre. Aufgrund dieser besonderen Ausgangslage ist
es nicht zu beanstanden, dass sich die Vorinstanz mit einem einfachen
Prüfverfahren begnügt hat, da hier der Tarif nicht auf den Ergebnissen
einer vorangegangenen Rechnungsperiode beruhen kann (im Normalfall
dienen als Basis für die Festlegung eines Tarifs des Jahres die ausge-
wiesenen Kosten des Jahres x-2; BVGE 2012/18 E. 6.2.2).
13.5 Die Beschwerdegegnerinnen gehen gestützt auf ihre Modell-
rechnung davon aus (…), dass sie einen Gebärsaal für eine ambulante
Geburt für pauschal Fr. 700.‒ zur Verfügung stellen können. Die Daten,
die zur Berechnung dieses Betrags herangezogen wurden, stammen aus
einer Umfrage unter den Geburtshäusern in der ganzen Schweiz. Auf
dieser Grundlage wurden die Infrastrukturkosten eines durchschnittlichen
Geburtshauses ermittelt. Gemäss dieser Berechnung ist unter Berück-
sichtigung der Auslagen für die Miete, die Innenausstattung, der Reini-
gung, der Verwaltung sowie der Nebenkosten von jährlichen Kosten von
Fr. 40 610.‒ pro Gebärsaal auszugehen. Die IGGH-CH geht davon aus,
dass ein Gebärsaal bei jährlich 50 Geburten wirtschaftlich genutzt wer-
den kann, woraus sich Kosten von Fr. 812.‒ pro ambulante Geburt erge-
ben. Anhand der vorliegenden Akten sind die einzelnen Kostenpositionen
der Berechnung der IGGH-CH nicht überprüfbar, erscheinen jedoch nicht
unangemessen. Da sie von den Beschwerdeführerinnen nicht substan-
ziiert bemängelt werden und für die Berechnung ihres im Eventualantrag
geltend gemachten Tarifs ebenfalls verwendet wurden, kann hier mangels
der gesetzeskonformen Daten grundsätzlich auf diese Berechnung ab-
gestellt werden.
13.6 Die Beschwerdeführerinnen bemängeln, dass der Berechnung
der Infrastrukturpauschale eine jährliche Geburtenzahl von lediglich
50 Geburten zugrundegelegt wurde. Es trifft zu, dass bei der Tarif-
festsetzung auf die Kosten einer effizienten Leistungserbringung
abzustellen ist, wobei die Auslastung der Infrastruktur ein Aspekt zur
Beurteilung einer effizienten Leistungserbringung ist (vgl. Urteil des
BGer 9C_252/2011 vom 14. Juli 2011 E. 5.4). Da hier jedoch wie bereits
2014/17 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer


256 BVGE / ATAF / DTAF

erwähnt aufgrund der mangelhaften Datengrundlage die nötige Trans-
parenz und Vergleichbarkeit fehlt, war die Vorinstanz gezwungen, hin-
sichtlich der Auslastung eines Geburtshauses Annahmen zu treffen. Wie
die Vorinstanz zu Recht ausführt, ist dazu ein Vergleich mit akut-
somatischen Spitälern, wie ihn die Beschwerdeführerinnen geltend
machen, nicht geeignet. Ein Geburtshaus lässt sich aufgrund des unter-
schiedlichen Leistungsspektrums und der folglich nicht vergleichbaren
Kostenstrukturen nicht ohne Weiteres mit akut-somatischen Spitälern
vergleichen, zumal Spitäler ihre Ressourcen differenzierter einsetzen
können. Der Auslastungsstandard, wie er bei normal grossen Spitälern
gegeben ist, kann aus praktischen Gründen bei einem Geburtshaus nicht
erreicht werden, nicht zuletzt aufgrund der terminlich schlechter koordi-
nierbaren Nutzung eines Gebärsaals. Aus diesem Grund erscheint auch
eine Plausibilitätsprüfung mittels TARMED-Tarifpositionen bei ambu-
lanten Geburten in einem Spital nicht sachgerecht. Mangels entsprech-
ender Anhaltspunkte kann die implizite Annahme der Vorinstanz, dass
ein Geburtssaal bei 50 Geburten pro Jahr grundsätzlich wirtschaftlich
genutzt werden kann, im Zeitpunkt des angefochtenen Beschlusses nicht
als gesetzwidrig bezeichnet werden. Da die Vorinstanz im Ergebnis auf
ein Betriebsmodell als Ausgangspunkt für die Tarifbemessung abstellte,
das sich an einer normierten Auslastung orientiert, ist es auch nicht zu
beanstanden, dass sie keine Betriebskostenanteile aus Überkapazitäten
ausgeschieden hat (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, a.a.O., S. 697
Rz. 886 m.H. auf RKUV 5/2001 S. 377 E. 6.1).
13.7 Aufgrund der von der Vorinstanz vorgenommenen Angemessen-
heitsprüfung des beantragten Tarifs anhand eines Vergleichs mit dem
Tarif bei stationären Geburten im Geburtshaus sieht sich das Bundes-
verwaltungsgericht nicht veranlasst, den strittigen Tarif nach unten zu
korrigieren. Die Vorinstanz kam zum Ergebnis, dass ausgehend von einer
Vergütung einer stationären Geburt gemäss SwissDRG-Fallpauschale in
der Höhe von Fr. 3 372.‒ (RRB 278/2013) und der geltend gemachten
Kosten von den Geburtshäusern bei einer ambulanten Geburt für die
Leistungen der Hebammen, Material, Medikamente und das CTG, ein
Betrag von Fr. 937.‒ für die Benutzung der Infrastruktur verbleiben
würde. Bei dieser Sachlage sei die von den drei Geburtshäusern bean-
tragte Pauschale von Fr. 700.‒ in jedem Fall nicht zu hoch. Die vorge-
nommene Plausibilisierungsprüfung ist im Grundsatz nachvollziehbar.
Die Annahme, dass eine ambulante Geburt durchschnittlich 18 Stunden
dauert, erscheint realistisch (…). Unberücksichtigt blieb jedoch, dass mit
dem SwissDRG-Tarif bei stationären Geburten von einer durchschnittli-
Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/17


BVGE / ATAF / DTAF 257

chen Verweildauer von 4.1 Tagen ausgegangen wird und somit auch die
Infrastrukturkosten des Wochenbetts abgegolten werden. Da die Kosten
des Wochenbetts jedoch ebenfalls nicht quantifizierbar sind, ist diese
Unstimmigkeit in dieser Anfangsphase ebenfalls hinzunehmen.
13.8 Schliesslich ist auch zu beachten, dass sich die Beschwerdegeg-
nerinnen mit anderen Krankenversicherern auf eine Infrastrukturpau-
schale in der Höhe von Fr. 700.‒ einigen konnten. Das genügt zwar nicht
als Nachweis für die Wirtschaftlichkeit dieses Tarifs (vgl. Urteil
C‒8011/2009 E. 5), die Vorinstanz durfte sich im vorliegenden Fall man-
gels der nötigen Datengrundlage jedoch durchaus an dieser Tarifhöhe
orientieren. Unter diesen Umständen ist die Vorinstanz ihren dem kon-
kreten Einzelfall angemessenen und praktisch durchführbaren Prüfungs-
pflichten im Sinn von Art. 46 Abs. 4 KVG genügend nachgekommen.
Insgesamt lässt sich die Höhe des festgesetzten Tarifs mit den Geboten
der Gesetzmässigkeit, der Wirtschaftlichkeit und der Billigkeit verein-
baren und ist im Ergebnis nicht zu beanstanden.
14. Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass das von der Vor-
instanz gewählte Tarifmodell zur Abgeltung der ambulanten Geburten in
einem Geburtshaus sowie die Höhe der Infrastrukturpauschale von
Fr. 700.‒ im Zeitpunkt des angefochtenen Beschlusses nicht zu beanstan-
den ist. Die Beschwerde erweist sich damit als unbegründet, weshalb sie
abzuweisen ist.