2014/37 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer
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Auszug aus dem Urteil der Abteilung III
i.S. Hirslanden Klinik Aarau AG gegen
Regierungsrat des Kantons Aargau und 3 Mitbeteiligte
C‒4460/2013 vom 29. Oktober 2014
Krankenversicherung. Neue Spitalfinanzierung. Nichtgenehmigung
eines Tarifvertrages.
Art. 46 Abs. 4 und Art. 49 Abs. 1 KVG.
1. Ist die Nichtgenehmigung eines Tarifvertrages zu beurteilen, hat
das Bundesverwaltungsgericht auch zu prüfen, ob die Genehmi-
gungsbehörde den Ermessensspielraum, welcher den Tarifpar-
teien zusteht, respektiert hat (E. 3.1).
2. Eine kantonale Norm, wonach der Regierungsrat pro statio-
närem Leistungserbringer nur eine Baserate genehmigt, wider-
spricht dem KVG (E. 3.4‒3.5.3).
Assurance-maladie. Nouveau financement hospitalier. Non-approba-
tion d'une convention tarifaire.
Art. 46 al. 4 et art. 49 al. 1 LAMal.
1. Lorsqu'il se prononce sur la non-approbation d'une convention
tarifaire, le Tribunal administratif fédéral doit également exami-
ner si l'autorité d'approbation a respecté la marge d'appréciation
qui revient aux partenaires tarifaires (consid. 3.1).
2. Une norme cantonale selon laquelle le Conseil d'Etat n'approuve
qu'un taux de base (baserate) par fournisseur de prestations sta-
tionnaires est contraire à la LAMal (consid. 3.4‒3.5.3).
Assicurazione malattia. Nuovo finanziamento ospedaliero. Non ap-
provazione di una convenzione tariffale.
Art. 46 cpv. 4 e art. 49 cpv. 1 LAMal.
1. Allorquando si pronuncia sulla non approvazione di una conven-
zione tariffale, il Tribunale amministrativo federale deve anche
esaminare se l'autorità che approva ha rispettato il margine di
apprezzamento di cui dispongono le parti alla convenzione tarif-
fale (consid. 3.1).
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2. Una norma cantonale, secondo cui il Consiglio di Stato approva
un unico tasso base (baserate) per fornitore di prestazioni ospe-
daliere, è contraria alla LAMal (consid. 3.4‒3.5.3).
Der Regierungsrat des Kantons Aargau (nachfolgend: Regierungsrat)
beschloss am 19. Juni 2013, die von der Hirslanden Klinik Aarau AG
(nachfolgend: Klinik) mit verschiedenen Krankenversicherern abge-
schlossenen Tarifverträge nicht zu genehmigen. Gleichzeitig setzte er die
für die Tarifparteien anwendbare Baserate (Basisfallwert) für das Jahr
2012 hoheitlich fest.
Die Klinik liess am 22. Juli 2013 Beschwerde erheben und beantragen,
der angefochtene Beschluss sei aufzuheben und die Tarifverträge seien
zu genehmigen; eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vor-
instanz zurückzuweisen.
Das Bundesverwaltungsgericht heisst die Beschwerde im Eventualantrag
gut.
Aus den Erwägungen:
3.1 Der zuständigen kantonalen Behörde obliegen im Festsetzungs-
verfahren nach Art. 47 Abs. 1 KVG (SR 832.10) einerseits und im Ge-
nehmigungsverfahren nach Art. 46 Abs. 4 KVG andererseits unterschied-
liche Aufgaben. Im Genehmigungsverfahren hat sie zu prüfen, ob der
von den Tarifpartnern bestimmte Tarif mit dem Gesetz und den Geboten
der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang steht. Im Festsetzungs-
verfahren hat die Behörde demgegenüber selbst einen Tarif zu bestim-
men, wobei auch dieser mit den genannten Geboten im Einklang stehen
muss. Bei der Preisfindung steht sowohl den Tarifparteien als auch der
Festsetzungsbehörde innerhalb der gesetzlichen Schranken je ein Er-
messensspielraum zu. Im Genehmigungsverfahren hat die Behörde nicht
ihr Ermessen an die Stelle eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der
Vertragspartner zu stellen (s. zum Ganzen: BVGE 2014/36 E. 24.3.3
m.w.H.). Daraus folgt, dass der Grundsatz, wonach das Bundesverwal-
tungsgericht ‒ zumindest in der Phase der Einführung der leistungsbezo-
genen Fallpauschalen ‒ den Vorinstanzen bei der Umsetzung der Preis-
bildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise bei der
Durchführung des Benchmarkings einen erheblichen Spielraum einzu-
räumen hat (BVGE 2014/36 E. 5.4; vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4),
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in erster Linie für Tariffestsetzungen gilt. Ist hingegen die Nichtgeneh-
migung eines Tarifvertrages zu beurteilen, hat das Bundesverwaltungs-
gericht auch zu prüfen, ob die Genehmigungsbehörde den Ermessens-
spielraum, welcher den Tarifparteien zusteht, respektiert hat.
3.2‒3.3 (…)
3.4
3.4.1 Gemäss § 8 des Spitalgesetzes des Kantons Aargau vom
25. Februar 2003 (SpiG, Systematische Sammlung des Aargauischen
Rechts [SAR] 331.200) sorgt der Regierungsrat durch geeignete
Massnahmen für die Koordination unter den Spitälern und die verstärkte
Nutzung von Synergien, namentlich mittels interkantonaler Zusammen-
arbeit, integrierter Versorgungssysteme, Erteilung der Leistungsaufträge
und eHealth (Abs. 1). Er genehmigt spätestens nach Ablauf der drei-
jährigen Übergangsfrist gemäss Abs. 3 der Übergangsbestimmungen zur
Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) nur
noch Tarife, die das Prinzip « innerkantonal gleicher Preis für gleiche
Leistung » (kantonsweite Baserate) gewährleisten. Während der Über-
gangsfrist wird pro stationärem Leistungserbringer nur eine Baserate
genehmigt (Abs. 2).
3.4.2 Im angefochtenen Beschluss wird zunächst festgestellt, dass die
in § 8 Abs. 2 SpiG erwähnte Übergangsfrist am 31. Dezember 2014 ende,
weshalb vorliegend die Bestimmung zur Anwendung komme, dass pro
stationärem Leistungserbringer nur eine Baserate genehmigt werde (…).
Weil diese Vorgabe auch auf Tariffestsetzungen anwendbar sei, müsse der
Regierungsrat dieselbe Baserate genehmigen wie festsetzen. Im parallel
laufenden Tariffestsetzungsverfahren der Klinik mit weiteren Versiche-
rern werde eine Baserate von Fr. 9 864.‒ festgesetzt, weshalb in diesem
Verfahren gestützt auf § 8 Abs. 2 SpiG ebenfalls eine Baserate in dieser
Höhe zu genehmigen beziehungsweise festzusetzen sei (…).
3.4.3 Der Regierungsrat erachtete ‒ gestützt auf das Gutachten seines
Rechtsdienstes ‒ § 8 Abs. 2 SpiG als bundesrechtskonform, weil das Ge-
bot der Billigkeit nach Art. 46 Abs. 4 KVG Raum für konkretisierende
kantonale Regelungen biete. § 8 Abs. 2 SpiG konkretisiere den vom
Bundesrecht an den Kanton delegierten Ermessensspielraum (…).
3.4.4 Billigkeit bedeutet Einzelfallgerechtigkeit und kann eine « Son-
derbehandlung » beziehungsweise eine « Ausnahme von der Regelhaftig-
keit des Rechts » rechtfertigen (AXEL TSCHENTSCHER, Grundprinzipien
des Rechts, 2003, S. 205). Der in Art. 46 Abs. 4 KVG verankerte Tarifge-
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staltungsgrundsatz der Billigkeit meint laut der Literatur primär ein
ausgewogenes Vertragswerk, das den Ausgleich der unterschiedlichen
Parteiinteressen gewährleisten soll (GEBHARD EUGSTER, Krankenver-
sicherung, in: Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz. 933; BERNHARD
RÜTSCHE, Neue Spitalfinanzierung und Spitalplanung, 2011, S. 91 m.H.).
Mit der Prüfung auf Billigkeit sollen namentlich die Interessen der
Versicherten gewahrt und verhindert werden, dass von einer Partei unter
dem Druck der anderen ungerechtfertigte Zugeständnisse gemacht
werden oder einzelne Leistungserbringer ohne sachlichen Grund be-
vorzugt oder benachteiligt werden (GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz
über die Krankenversicherung [KVG], 2010, Art. 46 Rz. 13). Weiter ist
bei der Tariffestlegung zu berücksichtigen, ob der Tarif den Versicherern
und den Versicherten wirtschaftlich zugemutet werden kann (RKUV
5/2001 KV 179 E. II.8.2 S. 394; 6/1997 KV 17 E. II.10.1.3 S. 393). Nach
der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts folgt aus dem Gebot
der Billigkeit auch, dass unter der neuen Spitalfinanzierungsregelung
spitalindividuelle Basisfallwerte möglich und unter Umständen sogar
geboten sind (BVGE 2014/36 E. 3.4, 6.8, 22.3 und 24.5.1).
Bei der durch Art. 46 Abs. 4 KVG vorgeschriebenen Prüfung der Billig-
keit geht es somit um die Frage, ob der Tarifvertrag im Einzelfall ange-
messen erscheint (vgl. auch EVA DRUEY JUST, Das Prinzip betriebswirt-
schaftlicher Tarifbemessung im KVG, in: Jusletter 19. August 2013
Rz. 7). Ob eine generell-abstrakte Regelung ‒ welche den rechtsanwen-
denden Behörden zudem kaum Spielraum lässt ‒ den Billigkeitsbegriff
konkretisieren darf, erscheint daher fraglich.
3.4.5 In der Literatur wurde ‒ allerdings vor Erlass des Art. 59c KVV
(SR 832.102) und vor Einführung der neuen Spitalfinanzierung ‒ die
Meinung vertreten, der Billigkeitsbegriff beziehungsweise dessen Teilge-
halt der wirtschaftlichen Tragbarkeit könne sich auch auf das KVG-
Gesamtsystem beziehen (HIERLING/COULLERY, Der Billigkeitsbegriff im
Tarifrecht der Krankenversicherung: ein verkanntes Kostendämpfungs-
instrument?, SZS 2/2005 S. 159 ff.). Dazu merkt RÜTSCHE jedoch zu
Recht an, dass dieser Aspekt bereits vom Grundsatz der Wirtschaftlich-
keit erfasst wird (a.a.O., S. 91). Zudem würde die Fokussierung auf die
Gesamtkosten nach HIERLING/COULLERY einen bundesweit einheitlichen
Massstab erfordern (a.a.O., S. 167 f.). Selbst wenn eine solche Kon-
kretisierung mit dem Grundsatz der Billigkeit im Einklang stünde, wäre
diese demnach auf Bundesebene und nicht durch einen einzelnen Kanton
vorzunehmen.
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3.4.6 Die Vorinstanz stellt zwar fest, dass bei unterschiedlichen Tarif-
verträgen nicht der eine Basisfallwert ausgewogener erscheine als die
anderen, führt dann aber aus, § 8 Abs. 2 SpiG konkretisiere den vom
Bundesrecht an den Kanton delegierten Ermessensspielraum, indem die
Bestimmung der Genehmigungsbehörde ein klares, konsistent anwend-
bares Kriterium in die Hand gebe, nämlich pro Leistungserbringer nur
einen Basisfallwert zu genehmigen (…). Dabei lässt sie einerseits ausser
Acht, dass ein Ermessensspielraum, den der Bundesgesetzgeber einer
kantonalen Behörde zuweist, nicht dahingehend « konkretisiert » werden
darf, dass dieser ganz oder teilweise aufgehoben wird (zur Ermessens-
unterschreitung als Verletzung von Bundesrecht vgl. BGE 116 V 307
E. 2; BENJAMIN SCHINDLER, in: Kommentar zum Bundesgesetz über das
Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Art. 49 Rz. 26). Andererseits
schliesst § 8 Abs. 2 SpiG die Berücksichtigung der Angemessenheit im
Einzelfall beziehungsweise der Angemessenheit des einzelnen Tarifver-
trages gerade aus, wenn ein ‒ an sich genehmigungsfähiger ‒ Tarifver-
trag allein deshalb nicht genehmigt werden darf, weil der darin verein-
barte Basisfallwert nicht mit demjenigen eines anderen Vertrages
übereinstimmt. Dies würde nicht nur den Grundsatz der Billigkeit, son-
dern ‒ wie nachfolgend dargelegt wird ‒ auch das Vertragsprimat und die
Vertragsfreiheit verletzen.
3.5
3.5.1 Im System des KVG sollen Tarifverträge die Regel und hoheit-
liche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden. Dies erhellt bereits der
Wortlaut der Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch
BVGE 2013/8 E. 2.4.6). Das Primat des Tarifvertrages wird auch in der
Botschaft des Bundesrates vom 6. November 1991 über die Revision der
Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff., nachfolgend: Botschaft KVG
1991) hervorgehoben (vgl. S. 172 und 178). Weiter sollte mit dem KVG
die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbrin-
gern gestärkt werden (Botschaft KVG 1991, 118 und 179). In seiner
Rechtsprechung hielt der Bundesrat fest, die Vertragsparteien dürften
innerhalb der Grenzen des KVG den Tarifvertrag nach ihrem Gutdünken
inhaltlich frei ausgestalten, weshalb eine nachträgliche Beschränkung der
Vertragsfreiheit beim Genehmigungsverfahren nicht in Frage komme
(RKUV 5/2001 KV 177 E. 3.2 m.H. auf Verwaltungspraxis der Bundes-
behörden [VPB] 56.44 E. 6). Soweit den Vertragsparteien innerhalb der
von der Krankenversicherungsgesetzgebung festgelegten Schranken noch
Autonomie zukommt, können sich die Tarifparteien daher auf ihre Ver-
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tragsfreiheit berufen (Urteil des BVGer C‒536/2009 vom 17. Dezember
2009 E. 5.1.4; BVGE 2014/36 E. 24.3).
3.5.2 Das KVG schreibt keinen einheitlichen Basisfallpreis für alle
Spitäler innerhalb einer Gebietskörperschaft vor. Der Gesetzgeber wollte
einen mit jedem Spital individuell vereinbarten Tarif (BVGE 2014/3
E. 2.8.4.1 m.w.H.). Er ging von der Annahme aus, dass sich die zunächst
noch sehr unterschiedlichen Basisfallpreise mit der Zeit (bzw. wenn der
angestrebte Wettbewerb über eine gewisse Zeitdauer spielt) angleichen
werden (vgl. BVGE 2014/3 E. 2.8.3 m.H. auf AB 2007 S 752, AB 2007
S 754 und AB 2007 N 1773). Weil auf Seiten der Versicherer ein einzel-
ner oder mehrere Versicherer oder deren Verbände Tarifpartei sein kön-
nen (vgl. Art. 46 Abs. 1 KVG), lässt das Gesetz auch mehrere Tarifver-
träge im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG pro Leistungserbringer zu (vgl.
BVGE 2013/8 E. 2.5.4). Mit der Vertragsfreiheit nicht vereinbar wäre es,
den Vertragsparteien über die bundesrechtlichen Schranken hinaus eines
der wichtigsten Verhandlungsergebnisse, den Basisfallwert, vorzuschrei-
ben, oder die Versicherer zu verpflichten, sich nicht nur mit dem Spital,
sondern auch mit den anderen Versicherern beziehungsweise deren Ein-
kaufsgemeinschaften auf die Höhe des Basisfallwerts zu einigen. Solche
Vorgaben würde im Übrigen das Vertragsprimat faktisch durch ein Primat
der hoheitlichen Tariffestsetzung ersetzen, da die Tarifpartner in diesem
Fall kaum mehr bereit wären, in aufwändigen Vertragsverhandlungen
nach tragfähigen Kompromissen zu suchen. Die Vertragsfreiheit und das
Vertragsprimat vollständig aufheben würde § 8 Abs. 2 SpiG, wenn die
Bestimmung mit der Vorinstanz so interpretiert würde, dass der Regie-
rungsrat denselben Basisfallwert zu genehmigen wie festzusetzen habe.
3.5.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass § 8 Abs. 2 SpiG mit den
Grundsätzen des KVG nicht vereinbar ist. Da gemäss Art. 117 BV der
Bund für die Gesetzgebung im Bereich Krankenversicherung zuständig
ist, wird die Vorinstanz den Grundsatz der derogatorischen Kraft des
Bundesrechts (Art. 49 Abs. 1 BV) zu beachten haben.