BVGE 2015/39 - Abteilung III - Tarife der Leistungserbringer - Krankenversicherung. Tariffestsetzung nach den Re...

2015/39 KVG. Tagespauschalen stationäre REHA


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8 Gesundheit – Arbeit – Soziale Sicherheit
Santé – Travail – Sécurité sociale
Sanità – Lavoro – Sicurezza sociale
39
Auszug aus dem Urteil der Abteilung III
i.S. 13 Krankenversicherer gegen
Felix Platter-Spital und Regierungsrat des Kantons Basel-Stadt
C‒2142/2013 vom 20. Oktober 2015
Krankenversicherung. Tariffestsetzung nach den Regeln der neuen
Spitalfinanzierung im Bereich der stationären Rehabilitation.
Art. 25 Abs. 2 Bst. d, Art. 43 und Art. 49 KVG. Art. 9 ff. VKL.
1. Grundsätze zur Tarifermittlung nach Art. 49 KVG im Bereich der
Rehabilitation (E. 9).
2. Ermittlung der tarifrelevanten Betriebskosten (E. 11‒17).
3. Ausgestaltung des Tarifsystems. Differenzierung der Tagespau-
schalen nach verschiedenen Bereichen der Rehabilitation (E. 18).
4. Wirtschaftlichkeitsprüfung bei fehlender gesamtschweizerisch
einheitlicher Tarifstruktur im Sinn von Art. 49 Abs. 1 Satz 3 KVG
(E. 19).
Assurance-maladie. Fixation des tarifs dans le domaine de la réadap-
tation en milieu hospitalier. Nouveau financement hospitalier.
Art. 25 al. 2 let. d, art. 43 et art. 49 LAMal. Art. 9 ss OCP.
1. Principes régissant la détermination des tarifs en application de
l'art. 49 LAMal dans le domaine de la réadaptation (consid. 9).
2. Détermination des coûts d'exploitation pertinents pour le calcul
du tarif (consid. 11‒17).
3. Structure du système tarifaire. Différenciation des forfaits journa-
liers en fonction du secteur de réadaptation considéré (consid. 18).
4. Examen du caractère économique en l'absence de structure tari-
faire uniforme pour l'ensemble de la Suisse, au sens de l'art. 49
al. 1 3e phrase LAMal (consid. 19).
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Assicurazione malattia. Nuovo finanziamento ospedaliero. Fissazione
di una tariffae nel settore della riabilitazione stazionaria.
Art. 25 cpv. 2 lett. d, art. 43 e art. 49 LAMal. Art. 9 segg. OCPre.
1. Principi applicabili alla determinazione delle tariffe ai sensi
dell'art. 49 LAMal nel settore della riabilitazione (consid. 9).
2. Determinazione dei costi d'esercizio rilevanti per il calcolo delle
tariffe (consid. 11‒17).
3. Struttura del sistema tariffario. Differenziazione degli importi
forfettari giornalieri nei diversi ambiti della riabilitazione
(consid. 18).
4. Esame dell'economicità in assenza di una struttura tariffale uni-
forme a livello svizzero ai sensi dell'art. 49 cpv. 1 3a frase LAMal
(consid. 19).
Nach gescheiterten Verhandlungen in Bezug auf die mit der Einführung
der neuen Spitalfinanzierung per 1. Januar 2012 anwendbaren Tarife im
Bereich der stationären Rehabilitation zwischen dem Felix Platter-Spital
(nachfolgend: FPS) und den Krankenversicherungen Helsana Versi-
cherungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG und KPT sowie deren
Tochtergesellschaften (nachfolgend: HSK) setzte der Regierungsrat des
Kantons Basel-Stadt mit Beschluss vom 12. März 2013 Tagespauschalen
inklusive Investitionskostenzuschlag und Anteil des Wohnkantons mit
Wirkung ab 1. Januar 2012 für die allgemeine Rehabilitation auf Fr. 617.‒
und für die geriatrische/neurologische Rehabilitation auf Fr. 767.‒ fest.
Gegen diesen Regierungsratsbeschluss erheben 13 im Kanton Basel-Stadt
tätige und an der Einkaufsgemeinschaft HSK beteiligte Krankenversiche-
rer Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und beantragen, dass die
Ziff. 1 und 2 des Dispositivs des angefochtenen Beschlusses aufzuheben
seien und für das FPS die Tagespauschalen rückwirkend per 1. Januar
2012 für die geriatrische Rehabilitation auf Fr. 590.‒, für die muskulos-
kelettale Rehabilitation auf Fr. 520.‒ und für die neurologische Rehabi-
litation auf Fr. 640.‒ festzusetzen seien. Zudem sei festzustellen, dass die
weiteren Bereiche der Rehabilitation, für welche dem FPS vom Kanton
Basel-Stadt ein Leistungsauftrag erteilt worden sei, zum Ansatz der Tages-
pauschale für muskuloskelettale Rehabilitation von Fr. 520.‒ abgerechnet
werden müssten. Eventualiter sei das Verfahren an den Regierungsrat zu-
rückzuweisen, um den entscheidwesentlichen Sachverhalt zu vervollstän-
digen.
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Das Bundesverwaltungsgericht heisst die Beschwerde dahingehend gut,
dass der angefochtene Beschluss aufgehoben und die Sache an die Vor-
instanz zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen den
Tarif neu festsetze. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, soweit
darauf eingetreten wird.
Aus den Erwägungen:
3. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstan-
des des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 136 II 457 E. 4.2)
bildet der Regierungsratsbeschluss vom 12. März 2013, mit dem im
Rahmen eines Tariffestsetzungsverfahrens nach Art. 47 Abs. 1 KVG (SR
832.10) hoheitlich Tarife in Form von Tagesvollpauschalen für die all-
gemeine Rehabilitation sowie für die geriatrische/neurologische Reha-
bilitation im FPS für die in der Einkaufsgemeinschaft HSK vertretenen
Krankenversicherer mit Wirkung ab 1. Januar 2012 auf Fr. 617.‒ bezie-
hungsweise Fr. 767.‒ festgesetzt wurden. Aufgrund der Rechtsbegehren
strittig und im Folgenden vom Bundesverwaltungsgericht zu prüfen sind
die Höhe der festgesetzten Tagespauschalen sowie die Ausgestaltung des
Tarifsystems.
4.‒8. (…)
9.
9.1 Die revidierten Bestimmungen des KVG zur Spitalfinanzierung
(Änderung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) sind am 1. Januar
2009 in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur
Änderung vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) müssen die Ein-
führung der leistungsbezogenen Pauschalen nach Art. 49 Abs. 1 KVG
sowie die Anwendung der Finanzierungsregelung nach Art. 49a KVG mit
Einschluss der Investitionskosten spätestens am 31. Dezember 2011 abge-
schlossen sein. Während der Systemwechsel im Bereich der Akutsomatik
per 1. Januar 2012 vollzogen und mit SwissDRG (Swiss Diagnosis Rela-
ted Groups) eine schweizweit einheitliche Tarifstruktur eingeführt wurde,
fehlt eine solche im Bereich der stationären Rehabilitation. Im Auftrag der
SwissDRG AG wird derzeit die national einheitliche und leistungsorien-
tierte Tarifstruktur ST Reha entwickelt, die auf der Bildung von leistungs-
und kostenhomogenen Gruppen basiert, welche die Art und die Intensität
der Leistung pauschalisierend abbilden. Die schweizweite Einführung ist
erst per 2018 geplant (SwissDRG, Tarifsystem stationäre Rehabilitation
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[ST Reha]: Stand der Arbeiten, Juni 2014, Rehabi-
litation, abgerufen am 16.09.2015).
9.2 Die mit Urteilen des Bundesverwaltungsgerichts C‒1698/2013
vom 7. April 2014 (teilweise publiziert in BVGE 2014/3) und
C‒2283/2013 vom 11. September 2014 (teilweise publiziert in BVGE
2014/36) im Zusammenhang mit der neuen Spitalfinanzierung aufgestell-
ten Grundsätze betreffend Festsetzung eines Basisfallwerts für leistungs-
bezogene und auf der SwissDRG-Tarifstruktur beruhende Fallpauschalen
können aufgrund der fehlenden schweizweit einheitlichen Tarifstruktur im
Bereich der Rehabilitation auf den vorliegenden Fall nur beschränkt An-
wendung finden, insbesondere was den Preisbildungsmechanismus auf-
grund eines Vergleichs der schweregradbereinigten Fallkosten (benchmar-
king-relevante Basiswerte) der Spitäler anbelangt (vgl. BVGE 2014/3
E. 2.8.4.4). Für die Rehabilitation liegt ‒ im Gegensatz zur Akutsomatik ‒
noch keine Methode vor, mit der die unterschiedlichen Schweregrade der
einzelnen Behandlungen sachgerecht abgebildet werden können, weshalb
eine Preisbestimmung anhand eines Referenzwerts im Sinn von Art. 49
Abs. 1 Satz 5 KVG, der aufgrund eines Benchmarkings der schweregrad-
bereinigten Fallkosten bestimmt wird, vorliegend nicht möglich ist (vgl.
Urteil des BVGer C‒3133/2013 vom 24. August 2015 E. 8.2 zur Tarifbil-
dung in der stationären Psychiatrie).
9.3 Es wird von keiner Partei beanstandet, dass die Vorinstanz die
umstrittenen Tarife in Form von Tagespauschalen festgelegt hat. Art. 49
Abs. 1 KVG schreibt für die Abgeltung von stationären Leistungen in
Spitälern oder Geburtshäusern vor, dass (nur) in der Regel Fallpauschalen
festzulegen sind. Gemäss dem Wortlaut dieser Bestimmung ist die Ein-
führung von Fallpauschalen somit nicht zwingend, weshalb in bestimmten
Bereichen ausserhalb der akutsomatischen Behandlung auch die Festle-
gung von Tagespauschalen nicht ausgeschlossen ist (vgl. Botschaft vom
15. September 2004 betreffend die Änderung des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung [Spitalfinanzierung], BBl 2004 5551, 5577; Bun-
desamt für Gesundheit [BAG], Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung [KVV], Änderungen per 1. Januar 2009, Ände-
rungen und Kommentar im Wortlaut, S. 11; vgl. auch BEATRICE GROSS
HAWK, Leistungserbringer und Tarife in verschiedenen Sozialversiche-
rungszweigen, in: Recht der sozialen Sicherheit, 2014, S. 1228 Rz. 34.64).
Insofern ist die (Weiter-)Verwendung des bisherigen Tarifsystems mit
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Tagespauschalen im Bereich der Rehabilitation ‒ gleich wie auch im Be-
reich der stationären Psychiatrie (vgl. Urteil des BVGer C‒1632/2013 vom
5. Mai 2015 E. 8.3) ‒ nicht zu beanstanden.
9.4 Die Vorinstanz hat zur Bestimmung der umstrittenen Tagespau-
schalen zunächst gestützt auf den Kostenausweis der Beschwerdegegnerin
die tarifrelevanten Betriebskosten ermittelt und für die beiden Sparten all-
gemeine Rehabilitation und geriatrische/neurologische Rehabilitation je
einen « kostenbasierten Tarif » bestimmt. Unter dem Titel der Wirtschaft-
lichkeitsprüfung hat sie sodann je einen « gewichteten Tarif » ermittelt und
diese dann als massgebende Tarife festgesetzt. Wenn wie hier im Bereich
der stationären Rehabilitation (noch) keine schweizweit einheitliche Tarif-
struktur im Sinn von Art. 49 Abs. 1 Satz 2 KVG zur Verfügung steht und
die Preisbestimmung anhand eines Referenzwerts nicht möglich ist, ist in
einem ersten Schritt die Orientierung des Tarifs an den eigenen Betriebs-
kosten des Spitals einstweilen noch zu akzeptieren. Die ausgewiesenen
spitalindividuellen Betriebskosten sind aber einer strengen Prüfung zu un-
terziehen. Es ist insbesondere sicherzustellen, dass alle nicht tarifrelevan-
ten Kosten ausgeschieden sind und dass die Kosten einer effizienten Leis-
tungserbringung entsprechen. Insofern kommen auch Normabzüge (wie
Intransparenz- und Ineffizienzabzüge) in Betracht, die nicht primär auf die
« objektive Kostenwahrheit » ausgerichtet sind, sondern gestützt auf die
altrechtlichen Regeln der Spitalfinanzierung zur Vermeidung von Über-
entschädigungen entwickelt wurden (vgl. dazu BVGE 2014/36 E. 6.4).
Der festzusetzende Tarif hat sich aber dennoch am Tarif derjenigen
Spitäler zu orientieren, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leis-
tung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (Art. 49
Abs. 1 Satz 5 KVG). In einem zweiten Schritt ist daher zumindest eine
Wirtschaftlichkeitsprüfung durch Vergleich des spitalindividuell ermit-
telten Tarifs mit den Tarifen anderer Spitäler vorzunehmen (vgl. Urteil
C‒3133/2013 E. 8.4).
9.5 Im Folgenden sind in einem ersten Schritt die herangezogenen
Grundlagen für die Tarifberechnung zu prüfen (E. 10). Danach ist zu klä-
ren, ob die vorinstanzliche Berechnung der tarifrelevanten Betriebskosten
der Beschwerdegegnerin mit Art. 49 KVG und den Vorgaben der Verord-
nung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfas-
sung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenver-
sicherung (VKL, SR 832.104) in Einklang stehen (E. 11‒17). Sodann ist
die umstrittene Differenzierung des Tarifsystems zu untersuchen (E. 18).
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Schliesslich ist zu prüfen, ob das Vorgehen der Vorinstanz vor dem Wirt-
schaftlichkeitsgebot standhält (E. 19).
10.
10.1 Die Vorinstanz hat als Berechnungsgrundlage für die Ermittlung
der tarifrelevanten Betriebskosten den von der Beschwerdegegnerin einge-
reichten ITAR_K-Auszug Version 1.0 mit den Daten aus dem Jahr 2010
verwendet, was weder grundsätzlich umstritten noch angesichts der Be-
deutung und der Verbreitung, welche REKOLE® und ITAR_K zwischen-
zeitlich erlangt haben, zu beanstanden ist. Zu prüfen ist jedoch, ob einzelne
in diesen Modellen enthaltene Berechnungsvorgaben gesetzeskonform
sind (BVGE 2014/3 E. 3.4.3). Für die Ermittlung der kostenbasierten
Tagespauschale hat die Vorinstanz den Kostenträger « KV Grund und ZV
Tagestaxe » herangezogen. Ausgangslage bildete das « Total Kosten ge-
mäss BeBu, Stückrechnung (stationär) ». Diese wurden um die Anlagenut-
zungskosten sowie die Erlöse der Kontengruppe 66 (Finanzertrag) berei-
nigt, was Nettobetriebskosten I (…) in der Höhe von Fr. 37 988 155.‒
ergibt. Dieser Wert wird von den Beschwerdeführerinnen nicht bestritten
und wurde von ihnen ebenfalls als Ausgangswert für die eigene Berech-
nung der tarifrelevanten Kosten verwendet (…).
10.2 Der Grundsatz, wonach ein Tarif auf den Ergebnissen einer vor-
angegangenen Rechnungsperiode beruhen muss, die im Zeitpunkt des
Vertragsabschlusses vorliegen, ergibt sich im Unterschied zum früheren
Recht (vgl. aArt. 49 Abs. 1 Satz 3 KVG; BVGE 2012/18 E. 6.2.2) zwar
nicht mehr aus dem Gesetzeswortlaut, gilt aber auch unter der Herrschaft
des revidierten KVG (BVGE 2014/3 E. 3.5). Für die Berechnung des
Tarifs für das Jahr 2012 hat die Vorinstanz daher zu Recht auf die Kos-
tendaten des Jahres 2010 abgestellt. Zudem hat ebenso der Grundsatz, wo-
nach die ausgewiesenen Betriebskosten für OKP-relevante stationäre Leis-
tungen (obligatorische Krankenpflegeversicherung; vgl. BVGE 2010/62
E. 4.12.1) Grundlage für die Tarifberechnungen bilden, unter der neuen
Spitalfinanzierung weiterhin Gültigkeit (BVGE 2014/3 E. 3.6.3).
10.3
10.3.1 Hinsichtlich der für die Tarifbestimmung herangezogenen Daten-
basis behaupten die Beschwerdeführerinnen erstmals im Beschwerdever-
fahren, dass darin auch Kosten der Akutbehandlung enthalten seien, was
die Vorinstanz bestreitet. Die Beschwerdeführerinnen berufen sich auf das
neu eingereichte « Tarifdokument vom 14. November 2012 », in welchem
das sogenannte « Basler Behandlungsmodell » von geriatrischen Patienten
beschrieben wird, wonach entsprechende Patienten relativ früh aus der
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Akutklinik zur weiteren Nachbetreuung ins FPS verlegt würden (…).
Auch das BAG vermutet, dass es sich bei einem Teil der Kosten der Reha-
bilitation der Beschwerdegegnerin eigentlich um Kosten der Akutbehand-
lung handle.
10.3.2 Sofern der hier massgebende Kostenträger « KV Grund und ZV
Tagestaxe » Kosten enthält, die nicht der stationären medizinischen Reha-
bilitation im Sinn von Art. 25 Abs. 2 Bst. d KVG zuzuordnen sind, sind
diese auszuscheiden. Das entsprechende Vorbringen der Beschwerdefüh-
rerinnen ist jedoch im Sinn von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG als unzulässig
zu betrachten, da weder dargelegt wird noch ersichtlich ist, weshalb der
angefochtene Beschluss dazu Anlass gab, diese neue Tatsache beziehungs-
weise das neue Beweismittel erst im Beschwerdeverfahren einzubringen.
Auf diese Argumentation können sich die Beschwerdeführerinnen daher
nicht berufen (vgl. BVGE 2014/3 E. 1.5.4. f.; 2014/36 E. 1.5.2), weshalb
hier nicht näher darauf einzugehen ist. Im Übrigen betrifft das neu einge-
reichte Tarifdokument vom 14. November 2012 die Tarifverhandlungen
für das Jahr 2013 und bezieht sich daher auf die Daten aus dem Jahr 2011.
Hier sind für die Tarifberechnung jedoch grundsätzlich die relevanten
Betriebskosten im Basisjahr 2010 zu ermitteln.
11. Zu prüfen ist im Folgenden die Höhe der abzugeltenden Anlage-
nutzungskosten.
11.1 Die Kosten von Mobilien, Immobilien und sonstigen Anlagen
(Anlagenutzungskosten), die zur Behandlung von OKP-Versicherten
betriebsnotwendig sind, sind nach dem System der neuen Spitalfinan-
zierung mit den umstrittenen Tagespauschalen abzugelten (vgl. Urteil
C‒1632/2013 E. 11.1 m.H.). Als betriebsnotwendig gelten jene Anlagen,
welche zur Erfüllung des Leistungsauftrags erforderlich sind. Anlagen für
Nebenbetriebe (Cafétéria, Schule usw.) und die im Zusammenhang mit
der Erfüllung des Leistungsauftrags nicht notwendigen Anteile an Grund-
stücken gelten beispielsweise nicht als betriebsnotwendig (vgl. BAG,
Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leis-
tungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der
Krankenversicherung [VKL], Änderungen per 1. Januar 2009, Änderun-
gen und Kommentar im Wortlaut, S. 5, nachfolgend: BAG-Kommentar
2009).
11.2 Nach Art. 10 Abs. 5 VKL müssen Spitäler und Geburtshäuser zur
Ermittlung der Kosten für Anlagenutzung eine Anlagebuchhaltung führen.
Objekte mit einem Anschaffungswert von Fr. 10 000.‒ oder mehr gelten
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als Investitionen nach Art. 8 VKL und müssen in die Anlagebuchhaltung
aufgenommen werden (vgl. BAG-Kommentar 2009 S. 5). Die Anla-
gebuchhaltung muss für jede Anlage mindestens die Angaben über das
Anschaffungsjahr, die geplante Nutzungsdauer in Jahren, den Anschaf-
fungswert, den Buchwert der Anlage am Anfang des Jahres, den Abschrei-
bungssatz, die jährliche Abschreibung, den Buchwert der Anlage am Ende
des Jahres, den kalkulatorischen Zinssatz, den jährlichen kalkulatorischen
Zins sowie die jährlichen Anlagenutzungskosten als Summe der jährlichen
Abschreibungen und der jährlichen kalkulatorischen Zinsen enthalten
(Art. 10a Abs. 1 VKL).
11.3 Damit die Investitionskosten für die OKP nach einheitlicher
Methode ermittelt werden und die Angaben vergleichbar sind, enthält die
VKL Vorgaben für die Bewertung der Anlagen und die Ermittlung der
Anlagenutzungskosten, namentlich zur Bewertung der Investitionen
(Art. 10a Abs. 2 VKL), deren Abschreibung (Art. 10a Abs. 3 VKL) und
der kalkulatorischen Zinsen (Art. 10a Abs. 4 VKL). Solche Vorgaben sind
erforderlich, weil die ausgewiesenen Kosten als Grundlage für die Tarifer-
mittlung herangezogen werden und der Vergleich der Wirtschaftlichkeit
der Spitäler erleichtert werden soll (vgl. BAG-Kommentar 2009 S. 2 f.
und 5).
11.4 Gemäss den Schlussbestimmungen der Änderung der VKL vom
22. Oktober 2008 können die vor dem Übergang zur Vergütung der Spitä-
ler mittels leistungsbezogenen Pauschalen getätigten Investitionen in die
Kostenermittlung miteinbezogen werden, wenn im Zeitpunkt des Über-
gangs eine Anlage mit ihrem aktuellen Buchwert in der Anlagebuchhal-
tung des Spitals erfasst ist (Abs. 1). Im Zeitpunkt des Übergangs darf der
Buchwert nach Abs. 1 den Buchwert nicht übersteigen, der durch die
Wertermittlung nach Art. 10a VKL zustande gekommen wäre (Abs. 2).
Die Abschreibung erfolgt vom Buchwert mit der geplanten Restnutzungs-
dauer. Die kalkulatorischen Zinsen berechnen sich mittels Durchschnitts-
wertmethode, wobei der Anschaffungswert durch den Buchwert im Zeit-
punkt des Übergangs ersetzt wird (Abs. 3).
11.5 Abs. 4 der Schlussbestimmungen der Änderungen der KVV vom
22. Oktober 2008 sieht vor, dass in Abweichung von den Schlussbestim-
mungen der Änderung der VKL vom 22. Oktober 2008 im Jahr 2012 die
Abgeltung der Anlagenutzungskosten im Falle eines Vergütungsmodells
vom Typus DRG mittels eines Zuschlags von 10 % auf den in den Tarif-
verträgen verhandelten Basispreisen erfolgt (vgl. BAG, Verordnung vom
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27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV], vorgesehene Än-
derungen per 1. Dezember 2011, Änderungen und Kommentar im Wort-
laut [2. November 2011], S. 3 f., nachfolgend: BAG-Kommentar 2011;
BVGE 2014/36 E. 4.9.5).
11.6 Die Beschwerdegegnerin hat im ITAR_K auf dem Kostenträger
« KV Grund und ZV Tagestaxe » einen Anlagenutzungskostenabzug von
Fr. 4 603 973.‒ ausgewiesen (…). Die Vorinstanz hat darauf abgestellt und
für die Anlagennutzungskosten sodann einen pauschalen Zuschlag von
Fr. 70.‒ je Leistungseinheit (Pflegetag) gemäss der Notiz der GDK « An-
lagenutzungskosten Psychiatrie und Rehabilitation » vom 29. September
2011 vorgenommen.
11.7 Nicht zu beanstanden ist, dass die Vorinstanz die Abgeltung der
Anlagenutzungskosten nicht in Form eines pauschalen Zuschlags von
10 % vorgenommen hat, wie er im Bereich der Akutsomatik angewendet
wird und wie er von den Beschwerdeführerinnen für die Berechnung der
tarifrelevanten Kosten verwendet wurde. Aufgrund des klaren Wortlauts
von Abs. 4 der Schlussbestimmungen der Änderungen der KVV vom
22. Oktober 2008 kommt diese Regelung nur bei einem Vergütungsmodell
vom Typus DRG zur Anwendung, was vorliegend nicht der Fall ist (vgl.
Urteil C‒1632/2013 E. 11.7). Eine analoge Anwendung dieser Bestim-
mung auf die Tagespauschalen im Bereich der Rehabilitation erscheint
nicht angezeigt. Die Begründung für einen pauschalen Zuschlag für die
Anlagenutzungskosten im Bereich der Akutsomatik liegt darin, dass eine
fallbezogene Zuordnung der Anlagenutzungskosten deren Einbezug in die
Tarifstruktur beziehungsweise Kostengewichte voraussetzt, was jedoch
erst mit der SwissDRG Version 4.0 für 2015 möglich sein wird. Daher soll
den Versicherern und Leistungserbringern in der Zwischenzeit die Mög-
lichkeit gegeben werden, einen prozentualen Zuschlag auf den verhandel-
ten Basispreisen vorzunehmen (vgl. BAG-Kommentar 2011 S. 3 f.; vgl.
auch Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, verabschiedet durch
den Vorstand der GDK am 5. Juli 2012, S. 4, nachfolgend: Empfehlungen
GDK). Hier steht jedoch keine fallspezifische Zuordnung der Anlagenut-
zungskosten beziehungsweise deren Einbezug in die Tarifstruktur zur Dis-
kussion (Urteil C‒3133/2013 E. 12.7.1).
11.8 Wie das BAG zu Recht vorbringt, sind für die Ermittlung der
tarifrelevanten Kosten die transparent und den Anforderungen der VKL
entsprechend ausgewiesenen Anlagenutzungskosten zu berücksichtigen
und sodann auf den einzelnen Pflegetag umzulegen. Hinsichtlich der von
der Beschwerdegegnerin im ITAR_K auf dem Kostenträger « KV Grund
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und ZV Tagestaxe » ausgewiesenen Anlagenutzungskosten in der Höhe
von Fr. 4 603 973.‒ ist es jedoch nicht nachvollziehbar, nach welcher
Methode diese Kosten ermittelt wurden. Eine Anlagebuchhaltung im Sinn
von Art. 10 Abs. 5 VKL wurde weder von der Beschwerdegegnerin ein-
gereicht noch von der Vorinstanz einverlangt, obwohl die VKL den
Spitälern seit 2003 die Führung einer Anlagebuchhaltung vorschreibt und
seit 2009 zusätzliche Anforderungen an den Ausweis der Anlagenutzungs-
kosten bestehen (vgl. Antwort des Bundesrats vom 5. September 2012 auf
die Interpellation von Ständerätin Pascale Bruderer Wyss Nr. 12.3453,
Unterschiedliche Umsetzung der Prinzipien der neuen Spitalfinanzierung).
Auf die im ITAR_K ausgewiesenen Anlagenutzungskosten kann nicht
ohne Weiteres abgestellt werden, da die Vorgaben der VKL zum Teil von
den betriebsbuchhalterischen Grundsätzen diesbezüglich abweichen und
aus diesem Grund nicht in allen Punkten mit REKOLE® kompatibel sind
(vgl. PASCAL BESSON, REKOLE®, 3. Aufl. 2008, S. 147 f.; vgl. Urteil
C‒1632/2013 E. 11.8.3). Daher kann auf im ITAR_K ausgewiesene
Anlagenutzungskosten nur abgestellt werden, wenn sichergestellt ist, dass
diese den Vorgaben der VKL entsprechen, was hier jedoch nicht überprüft
wurde. Da in die Betriebsrechnung die kalkulatorischen Anlage-
nutzungskosten einfliessen, hat gegenüber der Finanzbuchhaltung eine
entsprechende Abgrenzung zu erfolgen (vgl. Empfehlungen GDK S. 4).
Die vorgenommene sachliche Abgrenzung von der Finanzbuchhaltung
(Fr. 8 158 515.‒) zur Betriebsbuchhaltung (Fr. 9 401 424.‒) in der Höhe
von Fr. 1 242 909.‒ ist anhand der vorliegenden Unterlagen nicht nach-
vollziehbar und wurde von der Vorinstanz nicht überprüft. Insgesamt ist
daher festzuhalten, dass kein rechtskonformer Ausweis der Anlagenut-
zungskosten des Jahres 2010 vorliegt und nicht ersichtlich ist, dass die
Vorinstanz versucht hat, die effektiven Anlagenutzungskosten gemäss den
Vorgaben der VKL zu eruieren, bevor sie den Pauschalzuschlag gemäss
den Empfehlungen der GDK in der Höhe von Fr. 70.‒ pro Tag vorge-
nommen hat. Auf die im ITAR_K ausgewiesenen Anlagenutzungskosten
kann für die Berechnung der tarifrelevanten Kosten somit nicht abgestellt
werden.
11.9 Aus dem Dargelegten folgt, dass die Beschwerdegegnerin die
geltend gemachten Anlagenutzungskosten nicht nach den Vorgaben der
VKL ausgewiesen hat, sie aber entsprechend den einschlägigen Gesetzes-
und Verordnungsbestimmungen in der Lage sein müsste, die Anlagenut-
zungskosten des Jahres 2010 nachzuweisen. Die Vorinstanz hat diese
Daten bei der Beschwerdegegnerin nicht eingefordert, obwohl sie dazu
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verpflichtet gewesen wäre (BVGE 2014/3 E. 3.6.3). Der Sachverhalt er-
weist sich demnach als unvollständig abgeklärt. Es obliegt der Vorinstanz,
die einschlägigen Daten von der Beschwerdegegnerin zu verlangen, die
Anlagenutzungskosten betreffend die Leistungserbringung zulasten der
obligatorischen Grundversicherung zu ermitteln und sicherzustellen, dass
keine Überentschädigung zulasten der obligatorischen Grundversicherung
resultiert.
12. Zu prüfen ist weiter der Abzug für Forschung und universitäre
Lehre.
12.1 Laut Art. 49 Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Art. 49
Abs. 1 KVG keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen
enthalten, wozu insbesondere die Forschung und universitäre Lehre ge-
hören. Der neue Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG schliesst nur noch die univer-
sitäre Lehre und ‒ wie bisher ‒ die nicht-universitäre und die universitäre
Forschung aus, währenddem aArt. 49 Abs. 1 KVG auch die Kosten für die
nicht-universitäre Lehre ausschloss. Die Kosten der nicht-universitären
Lehre sind nach neuem Recht in den von der OKP zu leistenden Vergü-
tungen enthalten und daher in die Tagespauschale einzubeziehen.
12.2 Nach Art. 7 Abs. 1 VKL gelten als Kosten für die universitäre
Lehre nach Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG die Aufwendungen für die
theoretische und praktische Ausbildung der Studierenden eines im Bun-
desgesetz über die Medizinalberufe geregelten Medizinalberufes bis zum
Erwerb des eidgenössischen Diploms (Bst. a) sowie die Weiterbildung der
Studierenden nach Buchstabe a bis zur Erlangung des eidgenössischen
Weiterbildungstitels (Bst. b). Mit Blick auf das Ziel einer einheitlichen
Ausscheidung von Kosten für universitäre Lehre rechtfertigt es sich,
Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG in dem Sinne auszulegen, dass nur die Kosten
für erteilte Aus- und Weiterbildung im Sinn von Art. 7 Abs. 1 Bst. a und b
VKL als gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden sind, solange
der Verordnungsgeber keine abweichenden Vorschriften erlässt (BVGE
2014/3 E. 6.6.3; 2014/36 E. 16).
12.3 Als Kosten für die Forschung nach Art. 49 Abs. 3 KVG gelten die
Aufwendungen für systematische schöpferische Arbeiten und experimen-
telle Entwicklung zwecks Erweiterung des Kenntnisstandes sowie deren
Verwendung mit dem Ziel, neue Anwendungsmöglichkeiten zu finden.
Darunter fallen Projekte, die zur Gewinnung wissenschaftlicher Erkennt-
nisse sowie zur Verbesserung der Prävention, der Diagnostik und Behand-
lung von Krankheiten ausgeführt werden (Art. 7 Abs. 2 VKL).
KVG. Tagespauschalen stationäre REHA 2015/39


BVGE / ATAF / DTAF 577

12.4 Als Kosten für die universitäre Lehre und für die Forschung gel-
ten auch die indirekten Kosten sowie die Aufwendungen, die durch von
Dritten finanzierte Lehr- und Forschungstätigkeiten verursacht werden
(Art. 7 Abs. 3 VKL).
12.5 Die Spitäler sind verpflichtet, die Kosten der OKP-pflichtigen
Leistungen transparent auszuweisen. Dies ist nur möglich, wenn auch die
Kosten für nicht OKP-pflichtige Leistungen transparent ausgeschieden
werden (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.4). Sowohl durch die Spitäler als auch
durch die Festsetzungs- und Genehmigungsbehörde ist daher sicherzustel-
len, dass transparent und nachvollziehbar dargestellt wird, mit welcher
Methode und in welcher Höhe diese Kostenanteile abgegrenzt wurden.
ITAR_K sieht für die universitäre Lehre und Forschung eigene Kosten-
träger vor, und auch die GDK empfiehlt die Erfassung dieser Kosten auf
einem separaten Kostenträger. Soweit die entsprechenden Kostenträger
nicht alle Kosten für universitäre Lehre und Forschung enthielten, müsse
ein entsprechender Abzug auf dem Kostenträger « Stationäre Leistungen
KVG » vorgenommen werden (vgl. Empfehlungen GDK S. 4 f.). Auch im
Verwaltungsverfahren zur Festsetzung oder Genehmigung von Spitalta-
rifen muss für die Parteien transparent nachvollziehbar sein, wie die nicht
OKP-pflichtigen Kosten ausgeschieden wurden (vgl. BVGE 2014/36
E. 16.1.4). Zur Ausscheidung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen sind
die tatsächlichen Kosten der universitären Lehre und Forschung möglichst
realitätsnahe zu ermitteln oder datenbasiert abzuschätzen. Den Spitälern
steht es nicht frei, ob sie die Kosten für universitäre Lehre und Forschung
ausscheiden wollen oder einen normativen Abzug bevorzugen (BVGE
2014/3 E. 6.4.4).
12.6 Aus den Akten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin im
ITAR_K keinen Kostenträger für Forschung und universitäre Lehre aus-
gewiesen hat. Sie hat auf dem Kostenträger « KV Grund und ZV Tages-
taxe » einen subsidiären Abzug für universitäre Lehre und Forschung in
der Höhe von Fr. 1 399 793.‒ vorgenommen. Laut den Ausführungen der
Beschwerdegegnerin in ihrem Tariffestsetzungsantrag und in ihrer Be-
schwerdeantwort handelt es sich hierbei um den Kantonsbeitrag, der
anteilmässig dem Kostenträger « KV Grund und ZV Tagestaxe » zu-
gewiesen wurde. Die Vorinstanz hat zur Ermittlung des Abzugs für
universitäre Lehre und Forschung ebenfalls auf den Kantonsbeitrag
abgestellt, diesen jedoch nach einem anderen Schlüssel dem Kostenträger
« KV Grund und ZV Tagestaxe » zugewiesen, sodass ein höherer Abzug
von Fr. 1 843 987.‒ resultierte. Sie führt im angefochtenen Beschluss dazu
2015/39 KVG. Tagespauschalen stationäre REHA


578 BVGE / ATAF / DTAF

aus, dass der Kanton im Jahr 2012 maximal Fr. 2 925 000.‒ an die nicht
durch Tarife für die beiden Kostenträger Akutsomatik und Rehabilitation
von Grund- und Zusatzversicherten gedeckten Kosten für universitäre
Lehre und Forschung (inkl. Weiterbildung) finanziere. Dieser Betrag sei
proportional auf die beiden Kostenträger verteilt worden. Die Beschwer-
degegnerin kritisiert dabei, dass die Vorinstanz den Kantonsbeitrag bloss
auf die Kostenträger der Akutsomatik und der Rehabilitation und nicht
auch auf den Kostenträger des ambulanten Bereichs aufgeteilt habe, da
Lehre und Forschung auch im ambulanten Bereich stattfinde.
12.7 Die Beschwerdeführerinnen haben in ihrer Beschwerde die Be-
rechnung des Abzugs für Forschung und universitäre Lehre nicht aus-
drücklich beanstandet. In ihrer eigenen Berechnung der Kostenbasis für
die Berechnung der Tagespauschalen, die sie im vorinstanzlichen Ver-
fahren eingereicht haben, haben sie jedoch einen normativen Abzug von
5 %, was Fr. 1 899 408.‒ entspricht, vorgenommen (…). Das BAG vertritt
ebenfalls den Standpunkt, dass ein normativer Abzug gemäss den ab 2012
geltenden Empfehlungen der Preisüberwachung vorzunehmen ist. Es führt
aus, dass die effektiven Kosten für Forschung und universitäre Lehre auf-
grund einer Kostenrechnung nach KVG zu ermitteln seien. Die Verwen-
dung von Werten im Sinn von Finanzierungsbeiträgen erfülle die Vorgaben
an die Ermittlung der Kosten nicht. Überdies seien für die Erfüllung der
gesetzlichen Vorgaben nicht nur die Kosten der ärztlichen Weiterbildung,
sondern umfassend die Kosten der Forschung und der universitären Lehre
nach der Definition von Art. 7 VKL zu ermitteln. Daher sei die Anwen-
dung eines Abzugssatzes erforderlich. In der Änderung der Definition der
Lehre gegenüber dem vorherigen Recht liege kein Grund, welcher zu einer
unterschiedlichen Beurteilung gegenüber dem Urteil des Bundesverwal-
tungsgerichts vom 20. Juli 2010 (BVGE 2010/25 E. 5.5.2) führen könnte,
wonach in den Bereichen Akutsomatik und Psychiatrie die gleichen Pau-
schalabzüge für Lehre und Forschung anwendbar seien. Die für die Psy-
chiatrie gemachten Überlegungen dürften auch im Bereich der Rehabili-
tation gelten.
12.8 Soweit die Kosten für Forschung und universitäre Lehre im vor-
liegenden Fall im Kostenträger « KV Grund und ZV Tagestaxe » enthalten
sind, sind diese in Abzug zu bringen. Die Vorinstanz hat hierzu einen
Abzug von Fr. 1 843 987.‒ vorgenommen, wobei es sich auf den Kosten-
träger « KV Grund und ZV Tagestaxe » fallenden Anteil des Kantons-
beitrags von insgesamt Fr. 2 925 000.‒ handelt. Es ist nicht überprüfbar,
KVG. Tagespauschalen stationäre REHA 2015/39


BVGE / ATAF / DTAF 579

ob die vom Kanton überwiesenen Beiträge die effektiven Kosten für uni-
versitäre Lehre widerspiegeln. Aus dem Ratschlag der Vorinstanz vom
29. September 2011 betreffend Rahmenausgabenbewilligung für die Fi-
nanzierung der gemeinwirtschaftlichen und ungedeckten Leistungen in
baselstädtischen Spitälern für die Jahre 2012 und 2013 ergibt sich viel-
mehr, dass der Kantonsbeitrag nicht aufgrund der effektiven Zahlen der
Beschwerdegegnerin, sondern ausgehend von der erwarteten Deckungs-
lücke ermittelt wurde. Von der kantonalen Abgeltung sind zudem die Kos-
ten für Forschung nicht erfasst. Die Kostenermittlung kann jedoch nicht
auf einer Finanzierungslücke basieren, sondern hat anhand der erbrachten
Leistungen für universitäre Lehre und Forschung und der dadurch entstan-
denen Kosten zu erfolgen. Der Kantonsbeitrag kann daher für die Be-
rechnung des Abzugs für universitäre Lehre und Forschung nicht mass-
gebend sein, da die effektiven Kosten zu berücksichtigen sind (vgl. Urteil
C‒1632/2013 E. 12.11; BVGE 2014/36 E. 16.1.6; RKUV 4/2002
S. 309 ff. E. 10.1.2). Auf die vom Kanton gewährten Beiträge kann auch
deshalb nicht abgestellt werden, weil die für die Tarifberechnung relevan-
ten Betriebskosten grundsätzlich im Basisjahr 2010 zu ermitteln sind, die
in Frage stehenden Abgeltungen indessen das Jahr 2012 betreffen und
nicht ersichtlich ist, auf den Daten welchen Jahres diese beruhen (vgl.
Urteil C‒1632/2013 E. 12.11; BVGE 2014/3 E. 6.4.2). Insgesamt kann da-
her weder auf den von der Beschwerdegegnerin ausgewiesenen Abzug für
Forschung und universitäre Lehre noch auf denjenigen, welchen die Vor-
instanz ermittelt hat, abgestellt werden.
12.9 Aufgrund der VKL- und REKOLE®-Vorgaben müsste die Be-
schwerdegegnerin grundsätzlich in der Lage sein, die für die Kostenaus-
scheidung massgebenden Daten zu liefern (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.5).
Diese wurden von der Vorinstanz jedoch nicht verlangt. Was die Kosten
für Forschung und universitäre Lehre betrifft, erweist sich der Sachverhalt
demnach ebenfalls als unvollständig abgeklärt.
12.10 Ein normativ bestimmter Abzug für die entstandenen Kosten der
Forschung und universitären Lehre wäre allenfalls dann vorzunehmen,
wenn es der zuständigen Kantonsbehörde nicht gelingen sollte, vom be-
treffenden Spital die entscheiderheblichen (transparenten) Daten zu erhal-
ten. In diesem Fall müsste der normative Abzug so angesetzt sein, dass das
Spital mit Sicherheit keinen Vorteil daraus ziehen kann, dass es ‒ entgegen
den Vorschriften ‒ keine transparenten Daten eingereicht hat (vgl. Urteil
C‒1632/2013 E. 12.13). Wie hoch dieser Normabzug anzusetzen wäre, ist
vorliegend nicht zu beurteilen.
2015/39 KVG. Tagespauschalen stationäre REHA


580 BVGE / ATAF / DTAF

13. Weiter zu prüfen ist der Abzug der Kosten des Betriebs eines Spi-
tal-Sozialdienstes unter dem Titel gemeinwirtschaftliche Leistungen.
13.1 Zu den gemeinwirtschaftlichen Leistungen ‒ deren Kosten nicht
in die Tagespauschale einfliessen dürfen ‒ gehören gemäss expliziter ge-
setzlicher Regelung nicht nur die universitäre Lehre und Forschung, son-
dern auch die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpoli-
tischen Gründen (Art. 49 Abs. 3 Bst. a KVG). Die Aufzählung im Gesetz
ist aber nicht abschliessend, wie sich aus dem Wort « insbesondere » ergibt
(BVGE 2014/3 E. 7.1). Die Qualifikation des Betriebs des Spital-Sozial-
dienstes als gemeinwirtschaftliche Leistung im Sinn von Art. 49 Abs. 3
KVG ist im vorliegenden Fall unter den Parteien nicht umstritten (vgl.
auch Ratschlag vom 29. September 2011 betreffend Rahmenausgaben-
bewilligung für die Finanzierung der gemeinwirtschaftlichen und unge-
deckten Leistungen in baselstädtischen Spitälern für die Jahre 2012 und
2013, S. 4; s. auch BVGE 2014/36 E. 16.3). Zu prüfen ist die Höhe des
vorzunehmenden Abzugs.
13.2 Aus den Akten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin im
ITAR_K keinen Kostenträger für gemeinwirtschaftliche Leistungen führt.
Sie hat auf dem Kostenträger « KV Grund und ZV Tagestaxe » einen
subsidiären Abzug für gemeinwirtschaftliche Leistungen in der Höhe von
Fr. 579 800.‒ vorgenommen. Laut den Ausführungen der Beschwerde-
gegnerin in ihrem Tariffestsetzungsantrag und in ihrer Beschwerdeantwort
handelt es sich hierbei um den Kantonsbeitrag für das Führen des Spital-
Sozialdienstes, der anteilmässig dem Kostenträger « KV Grund und ZV
Tagestaxe » zugewiesen wurde. Die Vorinstanz hat zur Ermittlung des
Abzugs für gemeinwirtschaftliche Leistungen ebenfalls auf den Kantons-
beitrag abgestellt, diesen jedoch nach einem anderen Schlüssel dem
Kostenträger « KV Grund und ZV Tagestaxe » zugewiesen, sodass ein tie-
ferer Abzug von Fr. 520 729.‒ vorgenommen wurde. Sie hält im angefoch-
tenen Beschluss fest, dass die Beschwerdegegnerin für das Betreiben eines
Spital-Sozialdienstes vom Kanton einen Beitrag von Fr. 826 000.‒ erhal-
ten habe. Dieser Betrag werde in Relation zu den Nettobetriebskosten I
(ITAR_K-Modell Zeile 27) auf die beiden Kostenträger Akutsomatik und
Rehabilitation verteilt.
13.3 Obwohl die Beschwerdegegnerin selbst einen höheren Abzug von
Fr. 579 800.‒ vornimmt, kritisiert sie die vorinstanzliche Berechnung des
Abzugs und macht geltend, dass dieser zu hoch ausgefallen sei. Der So-
zialdienst werde auch von den Patienten aus dem Bereich « Langzeit » in
Anspruch genommen, weshalb die entsprechenden Kosten anteilmässig
KVG. Tagespauschalen stationäre REHA 2015/39


BVGE / ATAF / DTAF 581

auch diesem Kostenträger zuzuweisen seien. Die Beschwerdeführerinnen
äussern sich nicht zum Abzug für gemeinwirtschaftliche Leistungen. Sie
haben bei ihrer eigenen Kostenberechnung diesbezüglich auf den Kosten-
ausweis der Beschwerdegegnerin abgestellt. Das BAG hält fest, dass rich-
tigerweise auch die Kosten der gemeinwirtschaftlichen Leistungen in der
Kostenträgerrechnung ausgeschieden werden müssten. Hier sei stattdessen
der Kantonsbeitrag für das Betreiben eines Spital-Sozialdienstes auf die
Kostenträger verteilt worden, was impliziere, dass die soziale Krankenver-
sicherung die eventuelle Finanzierungslücke bei der gemeinwirtschaftli-
chen Leistungen übernehme. Das sei nicht zulässig.
13.4 Soweit die Kosten für das Betreiben eines Spital-Sozialdienstes
im vorliegenden Fall im Kostenträger « KV Grund und ZV Tagestaxe »
enthalten sind, sind diese für die Ermittlung der tarifrelevanten Kosten
in Abzug zu bringen. Die Vorinstanz hat hierzu einen Abzug von
Fr. 520 729.‒ vorgenommen, wobei es sich um den auf den Kostenträger
« KV Grund und ZV Tagestaxe » fallenden Anteil des Kantonsbeitrags von
insgesamt Fr. 826 000.‒ handelt. Es ist nicht überprüfbar, ob der vom
Kanton überwiesene Beitrag aufgrund der effektiven Kosten des Sozial-
dienstes ermittelt wurde. Aus dem Ratschlag der Vorinstanz vom 29. Sep-
tember 2011 betreffend Rahmenausgabenbewilligung für die Finanzierung
der gemeinwirtschaftlichen und ungedeckten Leistungen in basel-
städtischen Spitälern für die Jahre 2012 und 2013 (…) ergibt sich vielmehr,
dass der Kantonsbeitrag nicht aufgrund der effektiven Zahlen der Be-
schwerdegegnerin, sondern ausgehend von der erwarteten Deckungslücke
ermittelt wurde. Die Kostenermittlung kann aber auch hier ‒ wie beim
Abzug für Lehre und universitäre Forschung (s. E. 12.8) ‒ nicht auf einer
Finanzierungslücke basieren, sondern hat anhand der erbrachten Leistun-
gen für den Betrieb des Spitalsozialdienstes und der dadurch entstandenen
Kosten zu erfolgen. Der Kantonsbeitrag kann daher für die Berechnung
des Abzugs für den Betrieb eines Sozialdienstes nicht massgebend sein, da
die effektiven Kosten zu berücksichtigen sind (vgl. BVGE 2014/36
E. 16.1.6; Urteil C‒1632/2013 E. 13.7; RKUV 4/2002 S. 309 ff.
E. 10.1.2). Auf die vom Kanton gewährten Beiträge kann auch deshalb
nicht abgestellt werden, weil die für die Tarifberechnung relevanten Be-
triebskosten grundsätzlich im Basisjahr 2010 zu ermitteln sind, die in Fra-
ge stehenden Abgeltungen indessen das Jahr 2012 betreffen und nicht er-
sichtlich ist, auf welchen Daten diese beruhen (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.4.2;
Urteil C‒1632/2013 E. 13.7).
2015/39 KVG. Tagespauschalen stationäre REHA


582 BVGE / ATAF / DTAF

13.5 Die für eine Kostenausscheidung massgebenden Daten wurden
von der Vorinstanz bei der Beschwerdegegnerin nicht eingefordert. Was
die Kosten für den Sozialdienst betrifft, erweist sich der Sachverhalt dem-
nach ebenfalls als unvollständig abgeklärt.
14. Zu prüfen ist sodann der Abzug für Hotellerie-Mehrkosten für
Zusatzversicherte.
14.1 Für die Bestimmung der Tagespauschale dürfen die Mehrkosten
der Behandlung von Zusatzversicherten (insbesondere Hotellerie) nicht
berücksichtigt werden und sind auszuscheiden (vgl. BVGE 2014/3 E. 3.7).
Die Verfahrensbeteiligten sind sich nicht einig, wie dieser Abzug zu be-
stimmen ist.
14.2 Die Beschwerdegegnerin hat im ITAR_K unter dem Kostenträger
« KV Grund und ZV Tagestaxe » einen Abzug von Fr. 169 740. ‒ vorge-
nommen. Die Vorinstanz hat dagegen gestützt auf die Empfehlung der
GDK einen normativen Abzug von Fr. 618 800.‒ ermittelt, der auf der
Annahme beruht, dass bei Halbprivatpatienten Mehrkosten von Fr. 800.‒
und bei Privatpatienten von Fr. 1 000.‒ pro Austritt entstehen. Die Be-
schwerdeführerinnen und das BAG sind der Ansicht, dass der Abzug nach
der bisherigen Praxis der Preisüberwachung und der Rechtsprechung zu
berechnen ist und vorliegend 2 % der Nettobetriebskosten I abzuziehen
sind, was Fr. 759 800.‒ entspricht.
14.3 Der Ansatz der Vorinstanz, die Ausscheidung dieser Kostenan-
teile direkt von der Anzahl der Zusatzversicherten abhängig zu machen, ist
vertretbar (vgl. BVGE 2014/36 E. 15.6). Hinsichtlich der konkreten
Berechnung des Abzuges beanstandet die Beschwerdegegnerin, dass die
Vorinstanz fälschlicherweise auf die Gesamtzahlen des gesamten stationä-
ren Bereichs des FPS im Jahr 2010 abgestellt habe. Da das FPS im Jahr
2010 insgesamt 496 halbprivatversicherte und 222 privatversicherte Pa-
tienten behandelt habe, habe die Vorinstanz einen normativen Abzug von
Fr. 618 800.‒ berechnet (496 x Fr. 800.‒ + 222 x Fr. 1 000.‒). Im Bereich
der Rehabilitation seien im Jahr 2010 jedoch bloss 369 zusatzversicherte
Patienten behandelt worden, nämlich 118 privatversicherte und 251 halb-
privatversicherte. Mit den korrekten Zahlen würde sich der Abzug auf
Fr. 318 800.‒ belaufen. Als Beweis hat die Beschwerdegegnerin im Be-
schwerdeverfahren eine « Data-Warehouse Auswertung Fälle Rehabili-
tation 2010 des Felix Platter-Spitals » eingereicht. Da die Beschwerde-
gegnerin erstmals mit dem angefochtenen Beschluss über die Höhe und
die Berechnungsmethode des Abzugs für die Hotellerie-Mehrkosten der
KVG. Tagespauschalen stationäre REHA 2015/39


BVGE / ATAF / DTAF 583

zusatzversicherten Patienten in Kenntnis gesetzt wurde, ist dieses neue Be-
weismittel zuzulassen (vgl. Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG). Die von der Be-
schwerdegegnerin eingereichte Aufstellung lässt erhebliche Zweifel an der
Richtigkeit der Berechnung der Vorinstanz aufkommen, weshalb diese den
Abzug nach einer allfälligen Überprüfung der eingereichten Patienten-
daten zu korrigieren haben wird.
15. Zu prüfen ist weiter die bei der Tarifberechnung zu berücksichti-
gende Teuerung.
15.1 Die Beschwerdegegnerin hat im ITAR_K auf die errechnete Ta-
gespauschale einen Zuschlag von Fr. 11.‒ vorgenommen, was einer Teue-
rungsrate von 1.68 % für zwei Jahre entspricht. Die Beschwerdeführerin-
nen haben bei ihrer Kostenberechnung eine Teuerung für ein Jahr (1 %)
berücksichtigt, was einen Zuschlag von Fr. 6.‒ pro Pflegetag ergibt. Aus
dem angefochtenen Beschluss wird nicht ersichtlich, dass die Vorinstanz
bei der Tarifberechnung die Teuerung berücksichtigt hat. Das BAG ist der
Ansicht, dass im vorliegenden Fall für die für das Jahr 2010 (Jahr x-2)
ausgewiesenen Kosten die prognostizierte Teuerung für das Jahr 2011
(Jahr x-1) anzuwenden ist, um den Tarif für das Jahr 2012 (x) zu bestim-
men. Die Anwendung der Teuerung über zwei Jahre widerspreche daher
der Rechtsprechung.
15.2 Da die Bestimmung der Tarife für das Jahr 2012 auf den Zah-
len des Jahres 2010 beruht, ist die Teuerung für das Jahr 2010 nicht
nochmals aufzurechnen. Rechtsprechungsgemäss ist auch die Teuerung
für das Jahr 2012 nicht aufzurechnen (BVGE 2014/36 E. 8.1; Urteile des
Bundesverwaltungsgerichts C‒3133/2013 vom 24. August 2015 E. 15.5;
C‒4961/2010 vom 18. September 2013 E. 8.1.4; C‒536/2009 vom
17. Dezember 2009 E. 6.3; […]). Massgebend ist somit die gewichtete
Teuerung des Jahres 2011, wobei für den Personalaufwand auf den No-
minallohnindex 2011 und für den Sachaufwand auf den Landesindex der
Konsumentenpreise (LIK) 2011 abzustellen ist (BVGE 2014/36 E. 8.1).
Bei den ausgewiesenen Werten für die Lohnteuerung von + 1 % und der
allgemeinen Teuerung (LIK) von + 0.2 % und einer Gewichtung von 70 %
(Lohnteuerung) zu 30 % (allgemeine Teuerung) ist eine Teuerung von
0.76 % zu berücksichtigen. Die Vorinstanz wird ihre Tarifberechnung da-
hingehend zu korrigieren haben.
16. Weiter ist zu klären, ob ein Abzug für Intransparenz vorzunehmen
ist.
2015/39 KVG. Tagespauschalen stationäre REHA


584 BVGE / ATAF / DTAF

16.1 Die Beschwerdeführerinnen haben im Rahmen ihrer eigenen
Kostenberechnung von der berechneten Tagespauschale einen Intranspa-
renzabzug von 1 %, was Fr. 6.‒ entspricht, vorgenommen. Die Vorinstanz
hat dagegen keinen Abzug wegen Intransparenz gemacht.
16.2 Im System der neuen Spitalfinanzierung auf der Grundlage der
Tarifstruktur SwissDRG ist bei der Ermittlung der benchmarking-rele-
vanten Betriebskosten (also vor dem Benchmarking) kein Intransparenz-
abzug vorzunehmen (BVGE 2014/3 E. 9.2.2). Da im Bereich der Rehabili-
tation jedoch wie bereits erwähnt wurde – mangels der entsprechenden
schweizweit einheitlichen Tarifstruktur – kein rechtskonformes Bench-
marking möglich ist und für die Tarifbestimmung die spitalindividuellen
Betriebskosten direkt tarifrelevant sind, erscheint zur Vermeidung einer
Überentschädigung die Vornahme eines Intransparenzabzugs im Sinne der
altrechtlichen Praxis nach wie vor angezeigt. Die Frage nach einem
Intransparenzabzug und dessen Höhe stellt sich jedoch erst dann, wenn es
der Vorinstanz nicht gelingen sollte, die entscheidwesentlichen Daten der
Beschwerdegegnerin zu erheben (vgl. Urteil C‒3133/2013 E. 14.4).
17. Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass der Kostenausweis
der Beschwerdegegnerin und die gestützt darauf von der Vorinstanz vor-
genommene Berechnung der tarifrelevanten Betriebskosten den Vorgaben
von Art. 49 KVG und der VKL nicht entsprechen. Gestützt darauf kann
folglich kein gesetzeskonformer Tarif festgelegt werden.
18. Zu prüfen ist weiter die Ausgestaltung des Tarifsystems, nament-
lich die Differenzierung der Tagespauschale in verschiedene Bereiche der
Rehabilitation.
18.1 Die Vorinstanz hat eine Differenzierung des Tarifs in zwei Tages-
pauschalen vorgenommen und für die Bereiche geriatrische/neurologische
Rehabilitation und allgemeine, übrige Rehabilitation je eine separate
Tagespauschale festgesetzt. Sie begründet dieses Vorgehen damit, dass
die Beschwerdegegnerin mit anderen Versicherern für die Tarife im Be-
reich der Rehabilitation Verträge habe abschliessen können, die ebenfalls
diese Differenzierung vorsehen würden. Es sei kein Handlungsbedarf er-
sichtlich, eine andere Differenzierung vorzunehmen. In ihrer Beschwer-
devernehmlassung führt sie aus, dass eine weitere Aufteilung des Tarifs
aufgrund des vorliegenden Datenmaterials gar nicht möglich sei. Der
ITAR_K-Auszug der Beschwerdegegnerin enthalte keine entsprechende
Aufschlüsselung. Dem angefochtenen Beschluss ist zudem zu entnehmen,
dass sich die Vorinstanz auf die Angabe der Beschwerdegegnerin gestützt
KVG. Tagespauschalen stationäre REHA 2015/39


BVGE / ATAF / DTAF 585

hat, wonach die Kosten der allgemeinen Rehabilitation rund 80.5 % der
Kosten der geriatrischen/neurologischen Rehabilitation ausmachen wür-
den.
18.2 Die Beschwerdeführerinnen beanstanden, dass lediglich eine Dif-
ferenzierung in zwei Tagespauschalen vorgenommen wurde und verlangen
stattdessen eine Unterscheidung in drei Tagespauschalen (geriatrische,
muskuloskelettale und neurologische Rehabilitation). Sie führen aus, dass
die Vorinstanz der Beschwerdegegnerin im Bereich der Rehabilitation
sechs Leistungsaufträge erteilt habe. Eine Differenzierung erhöhe die
Transparenz. Der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin mit anderen
Versicherern bereits eine andere Tarifstruktur vertraglich vereinbart habe,
rechtfertige die Festsetzung von intransparenten Mischtarifen nicht. Die
Beschwerdegegnerin weise in ihrem ITAR_K-Auszug für das Jahr 2011
selbst eine differenzierte Unterteilung aus. Da die Tagespauschalen im
Bereich der neurologischen Rehabilitation schweizweit deutlich höher
läge als jene der geriatrischen Rehabilitation, sei es nicht nachvollziehbar,
warum eine für 8 429 Pflegetage geltende hohe Tagespauschale auch für
die kostengünstigere geriatrische Rehabilitation mit 38 173 Pflegetagen
gelten solle.
18.3 Die Beschwerdegegnerin ist der Ansicht, dass eine Differenzie-
rung für die verschiedenen Rehabilitationsbereiche vorzunehmen sei, so-
weit dies möglich und sinnvoll sei. Es bestehe aber keine gesetzliche
Bestimmung, die eine spezifische Differenzierung der Tarife vorschreibe.
Vielmehr sei bis zur Einführung der nationalen Tarifstruktur hinzunehmen,
dass im Bereich der Rehabilitation eine gewisse Pauschalisierung herr-
sche. Auch das FPS sei im Sinn der Transparenz bestrebt, den Differen-
zierungsgrad der einzelnen Bereiche stetig zu erhöhen und zu verbessern.
Aus diesem Grund habe sie im Hinblick auf die Tarifverhandlungen für
das Jahr 2013 ein Tarifdokument erstellt und darin eine Differenzierung in
drei Bereiche (muskuloskelettale, geriatrische und neurologische Rehabi-
litation) vorgenommen. Im Rahmen der Verhandlungen der Tarife für das
Jahr 2012 sei eine solche Differenzierung noch nicht möglich gewesen.
Die Kostendaten des Jahres 2010 würden in ITAR_K Version 1.0 aus-
gewiesen, welche keine differenziertere Erhebung der Kostendaten ermög-
liche. Erst in der aktuellsten Version 3.0 sei diese Differenzierung offiziell
eingeführt worden. Es sei folglich sachgerecht, dass sich die Vorinstanz
auf die vorhandenen Daten stütze. In ihrem Tariffestsetzungsantrag hat die
Beschwerdegegnerin ausgeführt, dass die geführten Tarifverhandlungen
gezeigt hätten, dass für die Tarifbildung eine Differenzierung zwischen
2015/39 KVG. Tagespauschalen stationäre REHA


586 BVGE / ATAF / DTAF

dem Tarif für die geriatrische und neurologische Rehabilitation einerseits
und demjenigen für die übrige, allgemeine Rehabilitation andererseits
notwendig sei. Die geriatrische Rehabilitation mit der geriatrietypischen
Multimorbidität erfordere erheblich mehr pflegerisch und therapeutisch
unterstützende Ressourcen als die organspezifische Rehabilitation. Im Jahr
2010 seien von den total 53 373 Pflegetagen insgesamt 47 983 auf die
geriatrische und neurologische Rehabilitation und 5 390 auf die allge-
meine, übrige Rehabilitation entfallen. Im Sinne einer Annäherung an den
tatsächlichen Aufwand werde angenommen, dass die Kosten pro Pflegetag
in der geriatrischen und neurologischen Rehabilitation Fr. 770.‒ und die-
jenigen in der allgemeinen, übrigen Rehabilitation Fr. 620.‒ betragen wür-
den. Diese Differenzierung sei von den anderen Krankenversicherern ak-
zeptiert worden.
18.4 Das BAG ist der Ansicht, dass es bis zur Einführung eines ge-
samtschweizerisch einheitlichen Tarifsystems angezeigt sei, dass die Tarif-
differenzierung im Sinn von leistungsbezogenen Pauschalen die Art und
Intensität der Leistungen ungefähr wiedergebe, soweit dies sachgerecht
möglich sei. Eine Tarifstruktur mit drei Tagespauschalen für die Rehabili-
tation scheine daher vertretbar.
18.5 Gemäss der Spitalliste des Kantons Basel-Stadt per 1. Januar
2012 (vgl. Regierungsratsbeschluss vom 27. November 2011 betreffend
die Spitalliste für den Kanton Basel-Stadt [somatische Akutmedizin,
Rehabilitation, Psychiatrie, SG 330.500] in der am 1. Januar 2012 gültigen
Fassung) wurden dem FPS im Bereich der Rehabilitation folgende Leis-
tungsaufträge gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG erteilt:
- Muskuloskelettale Rehabilitation inkl. Frührehabilitation von ortho-
pädischen Patienten
- Neurologische Rehabilitation inkl. Frührehabilitation
- Internistisch-onkologische Rehabilitation (Schwerpunkt betagte Pa-
tienten)
- Kardiovaskuläre Rehabilitation (Schwerpunkt betagte Patienten)
- Pulmonale Rehabilitation (Schwerpunkt betagte Patienten)
- Psychosomatisch-sozialmedizinische Rehabilitation (Schwerpunkt
betagte Patienten)
18.6 Es erscheint grundsätzlich plausibel, dass die geriatrische und
neurologische Rehabilitation mehr pflegerische und therapeutische Res-
sourcen als die organspezifische Rehabilitation beansprucht und daher ein
KVG. Tagespauschalen stationäre REHA 2015/39


BVGE / ATAF / DTAF 587

höherer Tarif gerechtfertigt ist. Angesichts der fehlenden Vorgaben für die
Tarifstruktur im Bereich der Rehabilitation und des grossen Spielraums,
über den die Vorinstanz in Bezug auf die verschiedenen Tarifgestaltungs-
möglichkeiten verfügt, soweit die Zielsetzung einer qualitativ hochstehen-
den und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst güns-
tigen Kosten gewahrt bleibt (vgl. BVGE 2012/18 E. 21.4), erscheint eine
Differenzierung in zwei Tagespauschalen vertretbar. Im Sinne der Trans-
parenz und der Vermeidung von Über- beziehungsweise Unterentschädi-
gungen ist jedoch eine feinere Differenzierung, wie sie von den Beschwer-
deführerinnen verlangt wird und in der ITAR_K Version 3.0 vorgesehen
ist, künftig anzustreben. Im vorliegenden Fall ist die Kritik der Beschwer-
deführerinnen aber insofern berechtigt, als sich die von der Vorinstanz
getroffene Annahme, wonach die Kosten der allgemeinen Rehabilitation
rund 80.5 % der Kosten der geriatrischen/neurologischen Rehabilitation
ausmachen würden, weder auf aktenkundige Daten noch plausible Hilfs-
rechnungen abstützen lässt. Eine Tarifdifferenzierung ist für jeden Reha-
bilitationsbereich durch eine eigene Kostenausscheidung und Taxberech-
nung zu begründen. Hier liegt jedoch weder ein Ausweis über die effektive
Anzahl der Pflegetage nach Rehabilitationsbereich noch ein nach Bereich
getrennter Kostenausweis für das Jahr 2010 vor. Aus diesem Grund kann
eine Überentschädigung der Beschwerdegegnerin nicht ausgeschlossen
werden, und die vorgenommene Tarifdifferenzierung erweist sich als nicht
rechtskonform. Nicht entscheidend kann sein, dass sich die Beschwerde-
gegnerin mit anderen Krankenversicherern auf dieses Tarifsystem einigen
konnte (vgl. Urteil C‒3133/2013 E. 16.6) und dass ihren Angaben zufolge
eine entsprechende Differenzierung offiziell erst mit der ITAR_K-Version
3.0 möglich sei. Da die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Daten
nicht eingereicht hat, hätte die Vorinstanz diese verlangen müssen (BVGE
2014/3 E. 3.6.3), bevor sie eine Tarifdifferenzierung nach Bereichen fest-
legt. Es ist jedoch nicht ersichtlich, dass die Vorinstanz die entsprechenden
Daten bei der Beschwerdegegnerin eingefordert hat, weshalb sich der
massgebende Sachverhalt für die Vornahme einer Tarifdifferenzierung als
ungenügend abgeklärt erweist.
18.7 Angesichts der Kritik der Beschwerdeführerinnen, wonach nicht
klar sei, welche Leistungsaufträge unter welche festgesetzte Tagespau-
schale fielen, hat die Vorinstanz sicherzustellen, dass die bei einer Diffe-
renzierung verwendeten Begriffe zu keinen Missverständnissen führen. Es
muss Klarheit darüber bestehen, welche Leistungsaufträge zu welchen
Tagespauschalen abgerechnet werden können. Insofern ist der von der
2015/39 KVG. Tagespauschalen stationäre REHA


588 BVGE / ATAF / DTAF

Vorinstanz verwendete Begriff der « allgemeinen Rehabilitation » un-
scharf, da er nicht mit den erteilten Leistungsaufträgen übereinstimmt.
Wenn die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung festhält, es handle sich dabei
um all jene Formen der Rehabilitation, welche nicht unter die muskulos-
kelettale oder geriatrische Rehabilitation fielen würden, ist das nicht nach-
vollziehbar, zumal es in diesem Fall an einem Tarif für die muskulos-
kelettalen Rehabilitation fehlen würde. Soweit die Beschwerdeführerinnen
beantragen, es sei festzustellen, dass die weiteren Bereiche der Rehabilita-
tion, für welche der Beschwerdegegnerin vom Kanton Basel-Stadt ein
Leistungsauftrag erteilt worden sei, zum Ansatz der Tagespauschale für
muskuloskelettale Rehabilitation von Fr. 520.‒ abzurechnen seien, handelt
es sich jedoch um ein im Beschwerdeverfahren vor Bundesverwaltungs-
gericht unzulässiges neues Begehren im Sinn von Art. 53 Abs. 2 Bst. a
KVG. Den Beschwerdeführerinnen wurde mit der Gewährung des recht-
lichen Gehörs vom 27. September 2012 (…) bekannt gegeben, dass die
Vorinstanz die beiden umstrittenen Mischtagespauschalen festzusetzen be-
absichtigte. Die Beschwerdeführerinnen haben es in der Folge aber unter-
lassen, dazu im vorinstanzlichen Verfahren Stellung zu nehmen (…). Auf
diesen Feststellungsantrag ist daher nicht einzutreten.
19. Weiter ist zu prüfen, ob die von der Vorinstanz vorgenommene
Wirtschaftlichkeitsprüfung rechtskonform ist.
19.1 Die Vorinstanz hat auf die Durchführung eines Benchmarking
verzichtet mit der Begründung, dass für die Tarife im Bereich Rehabili-
tation bis jetzt keine schweizweit einheitliche leistungsorientierte Tarif-
struktur bestehe und damit in einem Tarifsystem auf Basis Pflegetage
keine Schweregrade abgebildet werden könnten. Es werde deshalb einzig
auf die pro Spital errechneten tarifrelevanten Betriebskosten und Leis-
tungseinheiten (Pflegetage) abgestellt. Es wäre ein unverhältnismässiger
Aufwand, wenn abgeklärt werden müsste, ob entsprechende Leistungser-
bringer mit der Beschwerdegegnerin vergleichbar seien. Die Vorinstanz
bestimmte stattdessen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung einen
« gewichteten Tarif », wozu sie einerseits die mit anderen Kranken-
versicherern vereinbarten Tagespauschalen (Fr. 620.‒/Fr. 770.‒) entspre-
chend dem Marktanteil dieser Versicherungen in Basel-Stadt (90.6 %)
und andererseits den « kostenbasierten Tarif » für die beiden Sparten
allgemeine Rehabilitation und geriatrische/neurologische Rehabilitation
(Fr. 593.‒/Fr. 737.‒) entsprechend dem Marktanteil der Einkaufsgemein-
schaft HSK (9.4 %) berücksichtigte. Der so ermittelte « gewichtete Tarif »
von Fr. 617.‒ für die allgemeine Rehabilitation und von Fr. 767.‒ für die
KVG. Tagespauschalen stationäre REHA 2015/39


BVGE / ATAF / DTAF 589

geriatrische/neurologische Rehabilitation setzte die Vorinstanz schliess-
lich als Tagespauschalen fest.
19.2 Die Beschwerdeführerinnen machen geltend, dass keine gesetz-
liche Grundlage dafür bestehe, gemäss welcher die Marktanteile der Ver-
sicherer bei der Tarifgestaltung zu berücksichtigen wären. Ein solches
Vorgehen lasse die jeweilige Kostensituation der Leistungserbringer und
damit die Frage der Wirtschaftlichkeit völlig unberücksichtigt. Ein unwirt-
schaftlicher Tarif werde nicht wirtschaftlich, nur weil er in einem Kanton
von 90.6 % der Versicherer akzeptiert werde. Weiter verstosse die Fest-
setzung des Tarifs auf gleicher Höhe wie die Vertragstarife der anderen
Einkaufskooperationen auch deshalb gegen das Gesetz, weil bei einem
vertraglich ausgehandelten Tarif systemimmanent und gestützt auf die
Vertragsautonomie ein grosses Ermessen zum Zug komme, welches in
einem Festsetzungsverfahren nicht berücksichtigt werden dürfe. Die Be-
schwerdeführerinnen bringen vor, dass sie sich mit 23 der 26 Leistungs-
erbringer der muskuloskelettalen Rehabilitation auf Tagespauschalen im
Bereich von Fr. 360.‒ bis Fr. 538.‒ hätten einigen können. Im Bereich der
geriatrischen Rehabilitation hätten sie mit sechs Leistungserbringern Ta-
rife zwischen Fr. 480.‒ und Fr. 670.‒ ausgehandelt. Weiter hätten sie im
Bereich der neurologischen Rehabilitation zehn Verträge im Bereich von
Fr. 420.‒ bis Fr. 1 160.‒ abgeschlossen. Das zeige, dass die festgesetzten
Tagespauschalen nicht mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit vereinbar
seien. Auch wenn eine gewisse Bandbreite akzeptiert werden könne, so sei
eine Abweichung des Tarifs um 25 % als unwirtschaftlich zu betrachten.
Würden die festgesetzten Tarife geschützt, hätte dies zur Folge, dass sämt-
liche Leistungserbringer, welche gestützt auf ihre schlanke Kostenstruktur
ihre Leistungen günstig und effizient im Sinne des KVG erbringen
könnten, jeglichen Anreiz verlören, ihre Kostenstruktur weiter zu senken
beziehungsweise tief zu halten.
19.3 Die Beschwerdegegnerin hält fest, dass der festgesetzte Tarif
deutlich unter den nachgewiesenen Kosten liege, was für dessen Wirt-
schaftlichkeit spreche. Zudem entspreche der festgesetzte Tarif dem zwi-
schen der Beschwerdegegnerin und verschiedenen Krankenversicherern in
ausführlichen Verhandlungen ausgehandelten Tarif. Das Vorgehen der
Vorinstanz leuchte ein. Aufgrund der fehlenden Tarifstruktur, welche die
Fallschweregrade berücksichtige, sei es nicht möglich, die durch Pflege-
tage dividierten Kosten verschiedener Spitäler oder die einzelnen fest-
gesetzten beziehungsweise verhandelten Tagespauschalen verschiedener
2015/39 KVG. Tagespauschalen stationäre REHA


590 BVGE / ATAF / DTAF

Spitäler direkt miteinander zu vergleichen. Die drei von den Beschwerde-
führerinnen erstellten Tabellen mit verhandelten Tarifen seien unvollstän-
dig und intransparent. Darauf dürfe nicht abgestellt werden. So würden die
Beschwerdeführerinnen mit keinem Wort darlegen, auf welcher Kosten-
grundlage die verwendeten Zahlen beruhten. Sie führten nicht aus, inwie-
fern diese Kliniken eine vergleichbare Gruppe hinsichtlich Spitalgrösse,
Patientengut, Leistungsangebot et cetera darstellten. Im Bereich der Reha-
bilitation bestehe eine relativ grosse Bandbreite von Kombinationen an
Leistungsangeboten, und eine Vergleichbarkeit des Patientenguts gestalte
sich schwierig. Die aufgelisteten Leistungserbringer seien nicht mit der
Beschwerdegegnerin vergleichbar. Zu beachten sei auch, dass bis heute
keine ernsthafte Möglichkeit bestehe, geriatrische Rehabilitationskliniken
miteinander zu vergleichen. Im Bereich der neurologischen Rehabilitation
verfüge die Beschwerdegegnerin zudem über eine hohe Konzentration von
mittelschweren bis schweren Fällen, wie kaum eine andere Rehabilita-
tionsklinik. Weiter weist die Beschwerdegegnerin darauf hin, dass die im
Beschwerdeverfahren eingereichten Tarifvergleiche nicht mit denjenigen
übereinstimmten, die im vorinstanzlichen Verfahren eingereicht worden
seien. Schliesslich widerspreche der Vorwurf der Beschwerdeführerinnen,
dass die Vorinstanz den Untersuchungsgrundsatz verletzt habe, dem
Grundsatz von Treu und Glauben.
19.4 Das BAG vertritt den Standpunkt, dass sich die im Rahmen der
Tagespauschalen ermittelten Kosten und die festgesetzten Tarife auf den
Pflegetag bezögen und daher von der durchschnittlichen Fallschwere ab-
hängig seien. Dies erkläre die unterschiedlichen Tarife der Spitäler. Beim
entsprechenden Benchmarking sei es notwendig, die Parameter für die Be-
stimmung der Vergleichsspitäler zu berücksichtigen. Wenn namentlich die
Fallschwere der Patienten in den Institutionen nur mit einer gewissen
Ungenauigkeit geschätzt werden könnten, dann sei beim Benchmarking
eine Sicherheitsmarge einzubeziehen, wie dies in der Rechtsprechung zu
den bisherigen Fallpauschalen der Fall gewesen sei. Die Genehmigungs-
und Festsetzungsbehörde müsse die Frage des Benchmarkings vertieft
behandeln und überprüfen. Im vorliegenden Fall habe kein materieller Ver-
gleich mit anderen Spitälern und auch keine innerbetriebliche Kosten-
analyse stattgefunden. Der blosse Vergleich mit den Tagespauschalen an-
derer Leistungserbringer ohne Kenntnis der jeweiligen Fallschwere der
Patienten sei als Methode zur Wirtschaftlichkeitsprüfung beziehungsweise
zum Benchmarking im Bereich der Tagespauschalen nicht geeignet. Hier
KVG. Tagespauschalen stationäre REHA 2015/39


BVGE / ATAF / DTAF 591

habe die Vorinstanz einen Tarif festgesetzt, der höher als der kostenbasierte
Tarif sei, was Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV verletze.
19.5 Wie bereits erwähnt, existiert im Bereich der Rehabilitation ‒ im
Gegensatz zur Akutsomatik ‒ noch keine leistungsbezogene, gesamt-
schweizerisch einheitliche Tarifstruktur im Sinn von Art. 49 Abs. 1 Satz 3
KVG (vgl. auch BVGE 2010/25 E. 10.2.2). Die Preisbestimmung anhand
eines Referenzwerts, der aufgrund eines gesamtschweizerischen Bench-
markings der schweregradbereinigten Fallkosten sämtlicher Spitäler be-
stimmt wird, ist daher vorliegend nicht möglich (Urteil C‒1632/2013
E. 17.7; zur Akutsomatik vgl. hingegen BVGE 2014/36 E. 3.8). Die Be-
schwerdeführerinnen und das BAG machen aber zu Recht geltend, dass
dies die Vorinstanz nicht davon befreit, zu gewährleisten, dass sich der
spitalindividuell ermittelte Tarif der Beschwerdegegnerin letztlich auch an
der Entschädigung jener Spitäler zu orientieren hat, welche die tarifierte
obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient
und günstig erbringen (Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG). Die Tariffestsetzung
einzig anhand der Kosten eines Spitals ist nicht ausreichend und entspricht
nicht den Vorgaben des KVG und seiner Ausführungsverordnungen (vgl.
Urteil des BVGer C‒6391/2014 vom 26. Februar 2015 E. 4.8). Selbst
wenn es vorliegend hinzunehmen ist, dass die Abkehr von der früheren
Praxis zu den anrechenbaren Kosten (vgl. dazu BVGE 2014/3 E. 2.8.5)
wegen des Fehlens der leistungsbezogenen, gesamtschweizerisch einheit-
lichen Tarifstruktur gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 3 KVG noch nicht konse-
quent umgesetzt werden kann, ist die Plausibilisierung des ermittelten
Tarifs anhand eines Vergleichs mit anderen Spitälern geboten, dies nach
einer strengen Überprüfung der Kostenträger-, Kostenarten- und Kosten-
stellenrechnungen, der ermittelten Betriebskosten und der Vornahme all-
fälliger Normabzüge zur Vermeidung von Überentschädigungen (vgl.
Urteil C‒3133/2013 E. 17.5.3).
19.6 Die Vorinstanz hat die kostenbasierten Tarife von Fr. 593.‒ für die
allgemeine, übrige Rehabilitation und von Fr. 737.‒ für die geriatrische/
neurologische Rehabilitation aufgrund eines Vergleichs von mit anderen
Krankenversicherern verhandelten Tarifen unter Berücksichtigung deren
Marktanteile auf Fr. 617.‒ beziehungsweise Fr. 767.‒ erhöht. Dieses Vor-
gehen entspricht keiner rechtskonformen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Zu-
nächst ist eine Wirtschaftlichkeitsprüfung, die sich im Ergebnis lediglich
auf einen Vergleich der verschiedenen verhandelten Tarife derselben
Klinik stützt, nicht ausreichend, weil insbesondere nicht bekannt ist, wel-
che Effizienzprüfung die anderen Versicherer durchgeführt haben (vgl.
2015/39 KVG. Tagespauschalen stationäre REHA


592 BVGE / ATAF / DTAF

Urteil C‒3133/2013 E. 17.5.4). Zudem hat die Vorinstanz die Tarife der
Beschwerdegegnerin höher als die Kosten pro Pflegetag festgesetzt und
ihr so einen Gewinn zugebilligt, ohne jedoch zu prüfen, ob es sich dabei
um einen Effizienzgewinn handelt. Nach der revidierten Spitalfinan-
zierung sind jedoch lediglich Effizienzgewinne zulässig (BVGE 2014/3
E. 2.9.4.4). Somit widerspricht das Vorgehen der Vorinstanz dem Wirt-
schaftlichkeitsgebot und dessen Konkretisierung in Art. 59c Abs. 1 KVV
(vgl. dazu auch Urteile des BVGer C‒3846/2013, C‒3892/2013 vom
25. August 2015 E. 5; C‒3803/2013, C‒3812/2013 vom 23. September
2015 E. 4). Soweit die Vorinstanz in ihrer Schlussstellungnahme geltend
macht, dass sie sich vertiefte und detaillierte Gedanken zu einem aussage-
kräftigen Benchmarking gemacht habe, ist nicht ersichtlich, wo sich das
im angefochtenen Beschluss und dessen Begründung niederschlägt. Insge-
samt beruht der angefochtene Beschluss nicht auf einer bundesrechtskon-
formen Wirtschaftlichkeitsprüfung.
19.7 Was die von den Beschwerdeführerinnen erstellten, im vorin-
stanzlichen Verfahren eingereichten Tarifvergleiche von Rehabilitations-
einrichtungen in den Bereichen der muskuloskelettalen Rehabilitation und
der neurologischen Rehabilitation anbelangt, so zeigen diese zwar, dass
der festgesetzte Tarif deutlich über den Tagespauschalen liegt, welche die
Beschwerdeführerinnen mit der überwiegenden Anzahl der Vergleichs-
spitäler vereinbart haben. Da diese Einrichtungen laut Angaben der
Beschwerdeführerinnen über vergleichbare Leistungsaufträge wie die
Beschwerdegegnerin verfügen, kann diesem Vergleich auch nicht von
vornherein jegliche Aussagekraft abgesprochen werden. Ohne Kenntnisse
der in den herangezogenen Vergleichskliniken behandelten Schweregrade
wäre es aber nicht gerechtfertigt, ausschliesslich auf diese Vergleiche ab-
zustellen. Zudem ist zu berücksichtigen, dass Verhandlungsspielräume die
Objektivität eines solches Vergleichs beeinflussen können. Soweit die
Beschwerdeführerinnen im Beschwerdeverfahren erweiterte beziehungs-
weise neue Tarifvergleiche von Rehabilitationseinrichtungen eingereicht
haben (…), handelt es sich dabei um neue Tatsachen beziehungsweise
neue Beweismittel im Sinn von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG, die nur so weit
vorgebracht werden dürfen, als der angefochtene Beschluss dazu Anlass
gibt. Die Beschwerdeführerinnen haben jedoch weder dargelegt noch ist
ersichtlich, weshalb der angefochtene Beschluss dazu Anlass gab, neue be-
ziehungsweise erweiterte Wirtschaftlichkeitsvergleiche erst im Beschwer-
deverfahren einzureichen. Auf diese Wirtschaftlichkeitsvergleiche kann
hier deshalb bereits aus diesem Grund nicht abgestellt werden.
KVG. Tagespauschalen stationäre REHA 2015/39


BVGE / ATAF / DTAF 593

19.8 Die Vorinstanz hat sich mit der Frage des Benchmarkings vertieft
auseinanderzusetzen. Sie wird zu prüfen haben, ob ein Vergleich mit Reha-
bilitationseinrichtungen, die über vergleichbare Leistungsaufträge ver-
fügen (und bei denen keine Indizien auf wesentliche unterschiedliche
Schweregrade innerhalb des gleichen Leistungsauftrags vorliegen), durch-
geführt werden kann. Die Anwendung von ITAR_K und REKOLE®
ermöglichen grundsätzlich Vergleiche der Kostenrechnungen. Da zurzeit
noch keine Tarifstruktur vorliegt, aus welcher sich allenfalls anerkannte
Kriterien zur Beurteilung einer wirtschaftlichen Leistungserbringung im
Bereich der Rehabilitation ableiten liessen, ist zu beachten, dass allein
die höheren tarifrelevanten Kosten der einen Rehabilitationseinrichtung
gegenüber einer anderen Institution noch nicht die Vermutung der un-
wirtschaftlichen Leistungserbringung begründen (vgl. BVGE 2010/25
E. 10.2.2 f.). Vielmehr müsste zunächst untersucht werden, inwiefern die
Vergleichbarkeit zu bejahen beziehungsweise aus welchen Gründen sie zu
verneinen ist. Im Bereich der Rehabilitation ist ein Wirtschaftlichkeitsver-
gleich zwar grundsätzlich möglich (vgl. Urteil C‒4961/2010 E. 10.5.2 f.),
dürfte aber wegen der Spezialitätenvielfalt und der Verschiedenheit des
Patientengutes schwierig sein (vgl. RKUV 3/2002 S. 195 ff. E. 8.3.2).
Hierzu können allenfalls Daten derjenigen Spitäler, denen die Basler
Spitalliste 2012 Rehabilitation entsprechende Leistungsaufträge zuweist,
herangezogen werden. Zudem wird zu klären sein, ob die Beschwerde-
führerinnen ihre Tarifvergleiche mit entsprechenden Kostendaten unter-
mauern können.
19.9 Nur wenn verwertbare Kostendaten vergleichbarer Institutionen
fehlen, kann sich die Vorinstanz ausnahmsweise an rechtskräftig festge-
setzten oder genehmigten Tarifen anderer Einrichtungen der Rehabilita-
tion orientieren. Zu berücksichtigen ist dabei, dass bei Preisvergleichen die
Gefahr besteht, dass sich der Vergleich auf überhöhte oder unwirtschaft-
liche Verhandlungsergebnisse bezieht. Andererseits könnte ein Spital be-
reit sein, günstige Tarife der OKP zu akzeptieren, wenn sein Trägerkanton
bereit ist, entsprechende Lücken durch Subventionen zu schliessen. Die
Orientierung an solchen Tarifen wäre nicht sachgerecht (vgl. BVGE
2014/36 E. 6.7; Urteil C‒1632/2013 E. 17.9). Diese Ausgangslage sowie
der Umstand, dass die Fallschwere der Patienten in den Vergleichsspitälern
allenfalls nur mit einer gewissen Ungenauigkeit geschätzt werden kann,
ist beim Benchmarking ‒ wie das BAG vorbringt ‒ ausnahmsweise durch
eine Sicherheitsmarge zu berücksichtigen (vgl. Urteil C‒3133/2013
E. 17.5.4).
2015/39 KVG. Tagespauschalen stationäre REHA


594 BVGE / ATAF / DTAF

20. Aus dem Dargelegten folgt, dass der angefochtene Beschluss mit
den bundesrechtlichen Vorgaben nicht vereinbar und daher aufzuheben ist.
Die Vorinstanz hat den massgebenden Sachverhalt in mehrfacher Hinsicht
ungenügend abgeklärt. Insbesondere kann auf die von der Vorinstanz vor-
genommene Berechnung der Anlagenutzungskosten (E. 11), des Abzugs
für Forschung und universitäre Lehre (E. 12), des Abzugs für die Kosten
des Betriebs eines Spital-Sozialdienstes (E. 13), des Abzugs der Hotel-
lerie-Mehrkosten für Zusatzversicherte (E. 14) und der zu berücksichti-
genden Teuerung (E. 15) nicht abgestellt werden. Zudem erweisen sich die
vorgenommene Tarifdifferenzierung (E. 18) und die Wirtschaftlichkeits-
prüfung (E. 19) als nicht rechtskonform. Antrag 1 der Beschwerdeführe-
rinnen ist daher gutzuheissen. Der Antrag 2 auf Festsetzung der Pau-
schalen durch das Gericht ist abzuweisen, da die entscheidwesentlichen
Daten für einen reformatorischen Entscheid fehlen, das Bundesverwal-
tungsgericht als einzige Gerichtsinstanz urteilt (vgl. Art. 83 Bst. r BGG)
und die Parteien daher gegen den Festsetzungsbeschluss kein Rechtsmittel
ergreifen könnten, was mit Blick auf die in Art. 29a BV verankerte Rechts-
weggarantie problematisch wäre. Zudem sind bei der Tariffestsetzung ver-
schiedene Ermessensfragen zu entscheiden, wofür primär die Kantons-
regierung und nicht das Bundesverwaltungsgericht zuständig ist (BVGE
2014/3 E. 10.4 i.V.m. E. 3.2.7 und 10.1.4). Im Rahmen des eingeschränk-
ten Untersuchungsgrundsatzes kann es auch nicht dem Gericht obliegen,
die Rechnungslegung der Beschwerdegegnerin im Detail zu prüfen und
die effektiven tarifrelevanten Betriebskosten zu ermitteln, zumal auch von
den Parteien keine geeigneten Beweismittel vorgebracht werden (vgl.
BVGE 2014/36 E. 16.1.10). In Gutheissung des (Eventual-)Antrags 4 der
Beschwerdeführerinnen ist die Sache daher an die Vorinstanz zur Einho-
lung entscheidwesentlicher Daten und zur anschliessenden Festlegung
neuer Tagespauschalen im Sinne der Erwägungen zurückzuweisen.