KVG. Tariffestsetzung stationäre Spitalbehandlung 2015/8
BVGE / ATAF / DTAF 109
8 Gesundheit – Arbeit – Soziale Sicherheit
Santé – Travail – Sécurité sociale
Sanità – Lavoro – Sicurezza sociale
8
Auszug aus dem Urteil der Abteilung III
i.S. 45 Krankenversicherer gegen Kantonsspital Glarus AG
und Regierungsrat des Kantons Glarus
C‒3425/2013 vom 29. Januar 2015
Krankenversicherung. Tarif stationäre Spitalbehandlung. Festset-
zung Basisfallwert. Benchmarking und Effizienzmassstab.
Art. 47 Abs. 1, Art. 49 Abs. 1 und Abs. 8 KVG.
1. Der Effizienzmassstab im Sinne von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG
kann zumindest zurzeit nicht durch Vorgabe eines für Tarifpar-
teien und Kantone verbindlichen Perzentils konkretisiert werden
(E. 4.2.6).
2. Unterschiedliche Methoden zur Bestimmung des Benchmarks
und ihre Auswirkungen auf den Wert des Perzentils X (E. 4.3.3).
3. Appell an den Bundesrat, die gesetzlich vorgesehenen Betriebs-
vergleiche anzuordnen, deren Ergebnisse zu publizieren und Vor-
gaben zur Benchmarking-Methode zu erlassen (E. 4.4.6).
Assurance-maladie. Tarif des traitements stationnaires. Fixation du
taux de base. Benchmarking et échelle d'efficience.
Art. 47 al. 1, art. 49 al. 1 et al. 8 LAMal.
1. Pour l'instant du moins, on ne peut concrétiser l'échelle d'effi-
cience au sens de l'art. 49 al. 1 5e phrase LAMal, en édictant un
percentile obligatoire pour les partenaires tarifaires et les cantons
(consid. 4.2.6).
2. Différentes méthodes pour déterminer le benchmark et impacts
de ces méthodes sur la valeur du percentile X (consid. 4.3.3).
3. Appel au Conseil fédéral afin qu'il fasse procéder aux comparai-
sons entre hôpitaux prévues par la loi, qu'il en publie les résultats
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et qu'il édicte des prescriptions sur la méthode de benchmarking
(consid. 4.4.6).
Assicurazione malattia. Tariffa per la cura ospedaliera stazionaria.
Fissazione del tasso base. Benchmarking e criterio di efficienza.
Art. 47 cpv. 1, art. 49 cpv. 1 e cpv. 8 LAMal.
1. Per il momento non è possibile concretizzare il criterio di effi-
cienza, ai sensi dell'art. 49 cpv. 1 5a frase LAMal, fissando un
percentile obbligatorio per le parti alla convenzione tariffale e
per i cantoni (consid. 4.2.6).
2. Differenti metodi per la determinazione del benchmark e loro
impatto sul valore del percentile X (consid. 4.3.3).
3. Invito al Consiglio federale ad ordinare le comparazioni tra ospe-
dali previste dalla legge, a pubblicarne i risultati e ad emanare
delle direttive sul metodo per effettuare il benchmarking
(consid. 4.4.6).
Mit Beschluss vom 14. Mai 2013 setzte der Regierungsrat des Kantons
Glarus (nachfolgend: Regierungsrat) für stationäre Spitalbehandlungen
der Kantonsspital Glarus AG (nachfolgend: Klinik), deren Vergütung auf
der SwissDRG-Tarifstruktur beruht, mit Wirkung ab 1. Januar 2012 einen
Basisfallwert von Fr. 9 750.‒ fest. Zur Begründung führte er unter ande-
rem aus, der schweizweite Betriebsvergleich gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG
(SR 832.10) fehle noch und ein kantonsinternes Benchmarking sei man-
gels Vergleichsspitäler nicht möglich. Deshalb müsse auf andere Grund-
lagen abgestellt werden. Der Regierungsrat treffe seinen Entscheid über
den Benchmark gestützt auf eine kritische Würdigung der Benchmar-
kings der beteiligten Tarifparteien und der Preisüberwachung. Weiter
würden ‒ im Sinne einer zusätzlichen externen Verifikation ‒ die Bench-
markings des Kantons Zürich und der Einkaufsgemeinschaft Helsana/
Sanitas/KPT (HSK) beigezogen.
Mit Beschwerde vom 14. Juni 2013 lässt tarifsuisse AG im Namen von
45 Krankenversicherern beantragen, es sei der angefochtene Beschluss
aufzuheben und der Basisfallwert sei auf Fr. 7 975.‒ (eventualiter auf
Fr. 8 974.‒, gemäss Empfehlung der Preisüberwachung) festzusetzen.
Das Bundesverwaltungsgericht weist die Beschwerde ab.
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Aus den Erwägungen:
4. Wie die Vorinstanz zutreffend erwogen hat, ist der Basisfallwert
aufgrund eines Benchmarkings und nicht aufgrund der spitalindividuel-
len Fallkosten festzusetzen. Zuzustimmen ist ihr auch darin, dass ein in-
nerkantonales Benchmarking nicht möglich war, da das Spital der Be-
schwerdegegnerin als einzige innerkantonale Klinik auf der Glarner
Spitalliste 2012 Akutsomatik figuriert (…). Zu prüfen ist im Folgenden,
ob das von der Vorinstanz gewählte Vorgehen ‒ als Kompensation der
noch fehlenden Daten aus den Betriebsvergleichen im Sinne von Art. 49
Abs. 8 KVG ‒ und die Festsetzung auf dem 50. Perzentil zulässig sind.
4.1‒4.2 (…)
4.2.1 Nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG orientieren sich die Spitaltarife
an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch
versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig er-
bringen. Weder das KVG noch die gestützt darauf erlassenen Verordnun-
gen legen fest, an welchem Massstab die Effizienz zu messen ist.
4.2.2 Durch Perzentile (Hundertstelwerte) wird eine Rangliste in hun-
dert gleich grosse Teile (1 %-Segmente) zerlegt (vgl. THOMAS BENESCH,
Schlüsselkonzepte zur Statistik, 2013, S. 28). Wie das Bundesamt für
Gesundheit (BAG) zutreffend ausführt, sagt eine Festsetzung des Bench-
marks beispielsweise beim 40. Perzentil nichts darüber aus, wie gross die
Streuung der Werte in der Rangliste ist. Eine solche Festsetzung be-
stimmt lediglich den Wert, der die unteren 40 % von den oberen 60 %
trennt. Das BAG begründet indessen nicht, weshalb es « das Abstellen
beispielsweise auf das 40. Perzentil aller (bzw. aller innerkantonalen)
Spitäler » als KVG-widrig betrachtet und macht insbesondere keine An-
gaben dazu, wie seiner Ansicht nach der richtige Effizienzmassstab zu
bestimmen wäre.
4.2.3 Laut den Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der
Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen
und -direktoren GDK (verabschiedet durch den Vorstand der GDK am
5. Juli 2012) soll der Benchmark die bestehenden, zahlreichen Unsicher-
heiten beim Systemwechsel der Spitalfinanzierung berücksichtigen und
so gesetzt werden, dass die Versorgungssicherheit nicht gefährdet werde,
aber auch die wettbewerblichen Elemente des Systems gefördert würden.
« Je nach Gewichtung der verschiedenen Faktoren dürfte im Übergang
zur neuen Spitalfinanzierung die Festsetzung eines Benchmarks zwi-
schen dem 40. und dem 50. Perzentil des in den Vergleich einbezogenen
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Tarifbandes den verschiedenen Interessen am ehesten gerecht werden »
(Empfehlung 10).
4.2.4 In BVGE 2014/36 hat das Bundesverwaltungsgericht den Ent-
scheid des Regierungsrates des Kantons Zürich, den Benchmark auf dem
40. Perzentil festzusetzen, angesichts des erheblichen Ermessensspiel-
raums, welcher der Kantonsregierung zuzugestehen ist, als vertretbar er-
achtet (BVGE 2014/36 E. 10.3). Aus den Materialien konnte geschlossen
werden, dass die ständerätliche Gesundheitskommission (SGK), welche
Satz 5 in Art. 49 Abs. 1 KVG eingefügt hat, zwar eine gute Effizienz,
nicht jedoch die Bestleistung als Massstab betrachtet hat (BVGE 2014/36
E. 10.2.1 m.H.). Für einen eher strengen Massstab sprechen insbesondere
das mit der Gesetzesrevision unter anderem angestrebte Ziel der Kosten-
stabilisierung und der Umstand, dass die KVG-Spitaltarife nicht Ergebnis
eines wirksamen Wettbewerbs sind. Andererseits ist zu berücksichtigen,
dass ein Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung erfolgt ist, eine Ob-
jektfinanzierung nicht mehr zulässig ist, und ein allzu strenger Massstab
‒ insbesondere in der Einführungsphase ‒ die Finanzierung systemnot-
wendiger Spitäler und damit die Versorgungssicherheit gefährden könnte
(BVGE 2014/36 E. 10.2.2‒10.2.4).
4.2.5 Im Anhörungsverfahren zur Umsetzung der Spitalfinanzierung
auf Verordnungsstufe (Teilrevisionen der KVV [SR 832.102] und der
Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leis-
tungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der
Krankenversicherung [VKL, SR 832.104]) hatten verschiedene Akteure
‒ insbesondere die GDK ‒ vorgebracht, die zentrale Frage der Preisfin-
dung sei nach wie vor offengeblieben, und beantragten, die KVV mit
einer entsprechenden Bestimmung zu ergänzen (wobei sich der von der
GDK vorgeschlagene Art. 59c Abs. 2bis KVV nicht konkret zur Festle-
gung des Effizienzmassstabes äusserte). Die GDK kritisierte namentlich,
dass der KVV-Entwurf keinerlei Aufschluss darüber gebe, mit welchen
Mechanismen und auf welchem Niveau eine Angleichung der Preise in
den kommenden Jahren erfolgen solle. Sowohl für die Leistungserbringer
als auch für die Finanzierer müsse Rechtssicherheit geschaffen werden.
Verschiedene Kantone schlossen sich mit Nachdruck dem Antrag der
GDK an. Die Kantone Thurgau und Zürich beantragten zudem eine kon-
kretere Bestimmung zum Preisfindungsmechanismus; darin sollte unter
anderem der Grundsatz des 40. Perzentils für den Benchmark verankert
werden (vgl. GDK, Detaillierte Stellungnahme vom 8. April 2008 S. 7 f.;
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BAG, Bericht zu den Ergebnissen der Anhörung zur Änderung der KVV
und der VKL vom September 2008, insb. S. 96 ff.).
4.2.6 Aus der Tatsache, dass nicht nur der Gesetzgeber, sondern auch
der Bundesrat als Verordnungsgeber davon abgesehen haben, den mass-
gebenden Effizienzmassstab näher zu konkretisieren, kann geschlossen
werden, dass ‒ jedenfalls in der Einführungsphase ‒ den Tarifparteien
und Kantonen ein weiter Beurteilungs- und Ermessensspielraum einge-
räumt werden sollte, um den jeweiligen Umständen Rechnung zu tragen
sowie allfällige negative Auswirkungen eines Entscheides frühzeitig be-
rücksichtigen und erforderliche Korrekturmassnahmen beschliessen zu
können. Es dürfte kaum die Meinung des Gesetz- oder Verordnungsge-
bers gewesen sein, dass das Bundesverwaltungsgericht den für alle
Spitäler « richtigen » Effizienzmassstab ermitteln und festlegen kann und
soll.
Im Übrigen wäre die gerichtliche Festsetzung eines bestimmten ‒ für die
Tarifparteien und die Kantone verbindlichen ‒ Perzentils zurzeit auch
deshalb nicht sachgerecht, weil einerseits noch keine Betriebsvergleiche
im Sinne von Art. 49 Abs. 8 KVG vorliegen (und insb. zum Zeitpunkt
der vorinstanzlichen Tariffestsetzung noch nicht vorlagen) und weitere
Voraussetzungen für den Vergleich der Fallkosten noch verbessert
werden müssen (…). Andererseits sind die zur Verfügung stehenden
Benchmarkings der verschiedenen Akteure nach unterschiedlichen Me-
thoden durchgeführt worden. Je nachdem, ob beispielsweise Universi-
tätsspitäler und/oder sehr kleine Spitäler und Geburtshäuser in den Ver-
gleich einbezogen oder ausgeschlossen werden, verändert sich der Wert
des Perzentils X erheblich. Einen wesentlichen Einfluss hat zudem der
unterschiedliche Umgang mit qualitativ mangelhaften Kosten- und Leis-
tungsdaten der Spitäler (bspw. normative Abzüge, Nichtberücksichtigung
der Spitäler mit unzureichenden Daten). Schliesslich ist auch von
Bedeutung, ob das Perzentil anhand der Anzahl Spitäler, der Anzahl Fälle
oder anhand des Case Mix bestimmt wird. Darauf ist später (E. 4.3) nä-
her einzugehen.
4.2.7 (…)
4.3 Die Frage, ob die Festsetzung des Benchmarks beim 50. Per-
zentil noch im Ermessen einer Kantonsregierung liegt, oder ob damit
deren (erheblicher […]) Ermessensspielraum überschritten wird, lässt
sich nicht allgemein beantworten. Die Bestimmung des Perzentils X al-
lein sagt noch wenig darüber aus, wie streng der Effizienzmassstab tat-
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sächlich gesetzt wird, solange von den Akteuren verschiedene, nach ganz
unterschiedlichen Methoden erstellte Benchmarkings angewendet wer-
den (vgl. E. 4.2.6). Wie stark das Perzentil X je nach gewählter Methode
variieren kann, wird nachfolgend am Beispiel des Benchmarkings der
tarifsuisse (bzw. anhand der diesem Benchmarking zugrunde liegenden
Daten) aufgezeigt. Zuvor ist jedoch auf die von tarifsuisse angewendete
Methode einzugehen.
4.3.1 In ihr Benchmarking einbezogen hat tarifsuisse 74 Spitäler. Auf
der Grundlage der von den Spitälern eingereichten Kosten- und Leis-
tungsdaten 2010 hat sie pro Spital je eine « kalkulatorische Baserate
1.0 » mit und eine ohne nichtuniversitäre Bildung berechnet. Für diese
« kalkulatorische Baserate 1.0 » berücksichtigte tarifsuisse die nach ihrer
Ansicht « anrechenbaren Kosten » exklusiv Investitionskosten, wobei sie
‒ in Anlehnung an die frühere Praxis beziehungsweise an die Praxis der
Preisüberwachung ‒ insbesondere normative Abzüge für die Kosten der
Forschung und der universitären Lehre, zum Teil auch für Überkapazitä-
ten vornahm; auf einen Intransparenzabzug vor dem Benchmarking ver-
zichtete sie jedoch. Weiter legte sie für den Benchmark das 25. Perzentil
(bzw. das erste Quartil) fest und korrigierte die über dem Quartilswert
liegenden « kalkulierten Baserates » auf den Quartilswert hinunter (« ni-
vellierte Baserate »). Anschliessend ermittelte sie aus den Werten aller
Spitäler beziehungsweise Spitalgruppen den gewichteten Durchschnitt.
Dazu wurde die « nivellierte Baserate » mit dem Case Mix (Summe der
Kostengewichte aller Fälle eines Spitals) multipliziert und daraus über
alle Spitäler der Durchschnitt berechnet. Dies ergab einen gewichteten
Benchmark von Fr. 8 533.‒ (exkl. nichtuniversitäre Bildung). Für die
Tarifverhandlungen wurden zusätzlich zu den Anlagenutzungskosten von
pauschal 10 % spitalindividuell die ausgewiesenen Kosten für nichtuni-
versitäre Bildung hinzugerechnet (…).
4.3.2 Mit den « nivellierten Baserates » sollte laut tarifsuisse gewähr-
leistet werden, dass nur Kosten für eine wirtschaftliche Leistungserbrin-
gung im Benchmarking berücksichtigt werden. Das Benchmarking dient
jedoch gerade dazu, die Kosten für eine wirtschaftliche Leistungserbrin-
gung zu ermitteln. Für einen sachgerechten Betriebsvergleich sind daher
auch die Kosten von Spitälern, welche die Leistungen nicht wirtschaft-
lich erbringen, relevant (BVGE 2014/36 E. 4.9.6 und 15.1.2). Der Bench-
mark muss soweit möglich auf den effektiven beziehungsweise möglichst
realitätsnahen Fallkosten der in den Vergleich einbezogenen Spitäler
ermittelt werden (vgl. BVGE 2014/36 E. 4.5 und 6.4; 2014/3 E. 9.2.1).
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Die von tarifsuisse gewählte Methode zur Bestimmung des Benchmark-
Wertes entspricht daher nicht Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG.
4.3.3 Aufgrund der Daten, die dem tarifsuisse-Benchmarking zugrun-
de liegen, lässt sich aufzeigen, wie stark die Methodenwahl den Bench-
mark-Wert beim Perzentil X beeinflusst. Die in der nachfolgenden
Tabelle aufgeführten Vergleichszahlen beruhen auf der Zahlenreihe « kal-
kulatorische Baserate 1.0 » inklusiv nichtuniversitäre Bildung (nuB) und
nicht ‒ wie das Benchmarking von tarifsuisse ‒ auf der Reihe « kalkula-
torische Baserate 1.0 » exklusiv nuB, weil diese einige (offensichtliche)
Fehler enthält (bei einigen Spitälern ist die « kalkulatorische Baserate
1.0 » exkl. nuB wesentlich höher als diejenige inkl. nuB). Verglichen
werden die Referenzwerte (d.h. inkl. Anlagenutzungskosten), wenn der
Benchmark beim 25., 40. und 50. Perzentil nach einer der drei nachfol-
gend beschriebenen Methoden ermittelt wird. Für das 25. Perzentil kann
zudem der Referenzwert (allerdings ohne nuB) nach der von tarifsuisse
gewählten Methode mit einer Nivellierung der Fallkosten in den
Vergleich einbezogen werden.
Für alle drei Varianten werden die Fallkosten der 74 Spitäler (Daten-
reihe « kalkulatorische Baserate 1.0 » inkl. nuB) aufsteigend sortiert.
1. Variante: Das Perzentil X wird ausgehend von der Anzahl Spitäler
ermittelt, das heisst der Benchmark wird bei dem Spital gesetzt,
welches in der Reihenfolge nach Fallkosten dem Perzentil X ent-
spricht (z.B. 25. Perzentil beim 19. Spital). Die Fallkosten kleiner
Spitäler und Kliniken mit tieferem Case Mix Index haben das
gleiche Gewicht wie diejenigen grosser Spitäler mit komplexeren
Fällen (Tabelle: Anzahl Spitäler).
2. Variante: Das Perzentil X wird nicht mit Bezug auf die Anzahl
Spitäler, sondern auf das Total der Fälle ermittelt (Tabelle: Anzahl
Fälle).
3. Variante: Berücksichtigt werden nicht nur die Anzahl Fälle, son-
dern auch deren Kostengewichte. Das Perzentil X wird mit Bezug
auf die Summe der Kostengewichte aller Spitäler ermittelt (Tabel-
le: Case Mix).
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4.3.4 Wie die Tabelle zeigt, variiert der Benchmark-Wert innerhalb
des 25. Perzentils je nach Methode fast gleich stark wie zwischen dem
25. und dem 50. Perzentil. Im vorliegenden Fall hätte die Vorinstanz auch
argumentieren können, der von ihr festgesetzte Basisfallwert von
Fr. 9 750.‒ liege ‒ bei Bestimmung des Perzentils ausgehend von den
Fällen oder vom Case Mix ‒ unterhalb des 25. Perzentils beziehungs-
weise unterhalb des 40. Perzentils, wenn das Perzentil ausgehend von der
Anzahl Spitäler bestimmt wird. Für die (zukünftige) Ermittlung des Re-
ferenzwertes im Sinne von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG ist deshalb nicht
nur vorauszusetzen, dass gesamtschweizerische Vergleiche der nach einer
einheitlichen Methode ermittelten schweregradbereinigten Fallkosten
(vgl. Art. 49 Abs. 8 KVG; BVGE 2014/36 E. 4.3 ff.) vorliegen, sondern
auch die Festlegung des Benchmarks aufgrund einer einheitlichen Me-
thode erfolgt.
4.3.5‒4.4.5 (…)
4.4.6 Der vorliegende Fall zeigt mit aller Deutlichkeit, wie dringlich
einerseits die Umsetzung der in Art. 49 Abs. 8 KVG verankerten Ver-
pflichtung, schweizweite Betriebsvergleiche (namentlich zu den Kosten)
zu erstellen, und andererseits verbindliche Vorgaben zur Benchmarking-
Methode sind. In diesem Zusammenhang ist eine der wesentlichen Ziel-
setzungen der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung, die Förderung des
Wettbewerbs zwischen den Spitälern, in Erinnerung zu rufen. Aufgrund
des verstärkten Wettbewerbs sollten sich die Tarife der Spitäler nach ei-
ner gewissen Zeit angleichen. Als zentrale Voraussetzung für das Spielen
des Wettbewerbs beziehungsweise eine Angleichung der Tarife erachtete
der Gesetzgeber die Herstellung von Transparenz und Vergleichbarkeit
(vgl. BVGE 2014/3 E. 2.8.3 m.w.H.). Ohne aussagekräftige Betriebsver-
Grundmenge 25. Perzentil 40. Perzentil 50. Perzentil
1. Anzahl
Spitäler
9 499 9 809 9 888
2. Anzahl Fälle 9 849 10 211 10 221
3. Case Mix 9 875 10 211 10 221
Referenzwert tarif-
suisse (exkl nuB)
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gleiche und ohne Vorgaben zur einheitlichen Ermittlung und Beurteilung
der Effizienz einzelner Spitäler lässt sich das Ziel der KVG-Revision zur
Spitalfinanzierung indessen kaum verwirklichen. Der Erlass von Ausfüh-
rungsbestimmungen zum KVG fällt in die Kompetenz des Bundesrates
(vgl. Art. 96 KVG). Nur wenn der Verordnungsgeber binnen angemesse-
ner Frist keine Regelungen zum Benchmarking erlassen sollte, könnte
das Bundesverwaltungsgericht gehalten sein, im Rahmen seiner Recht-
sprechung die wesentlichen Grundsätze festzulegen. Nicht vom Bundes-
verwaltungsgericht zu übernehmen ist die Verpflichtung des Bundesrates,
in Zusammenarbeit mit den Kantonen, schweizweit Betriebsvergleiche
zwischen Spitälern anzuordnen und deren Ergebnisse zu publizieren. Das
Gericht kann lediglich an den Bundesrat appellieren, den in Art. 49
Abs. 8 KVG verankerten Auftrag baldmöglichst zu erfüllen.