BVGE 2016/7 - Abteilung III - Festsetzung und Genehmigung von Tarifen der Leistungserbringer - Krankenversicherung. Tarifvertrag im Bereich der s...

2016/7 KVG. Tarifvertrag Reha


86 BVGE / ATAF / DTAF

7
Auszug aus dem Urteil der Abteilung III
i.S. 45 Krankenversicherer gegen
Regierungsrat des Kantons Appenzell Ausserrhoden
C‒354/2014 vom 15. Januar 2016
Krankenversicherung. Tarifvertrag im Bereich der stationären Reha-
bilitation. Vergütung spitalexterner Leistungen.
Art. 25 Abs. 2 Bst. d, Art. 43, Art. 46, Art. 49 und Art. 49a KVG.
1. Ausnahmsweise Zulässigkeit der Teilgenehmigung eines Tarifver-
trags (E. 3.4).
2. Begriff der stationären Rehabilitation (E. 5).
3. Tarifgrundsätze im Bereich der stationären Rehabilitation (E. 6).
4. Vergütung der stationären Behandlung nach Art. 49 Abs. 1 KVG,
insbesondere Vergütung für besondere diagnostische oder thera-
peutische Leistungen nach Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG (E. 8).
5. Voraussetzungen unter denen eine spitalextern eingekaufte oder
erbrachte Leistung als Teil der stationären Behandlung nach
Art. 49 Abs. 1 KVG abgerechnet werden darf (E. 9).
Assurance-maladie. Convention tarifaire dans le domaine de la ré-
adaptation en milieu hospitalier. Rémunération de prestations four-
nies par un fournisseur de prestations externe à l'établissement hospi-
talier en question.
Art. 25 al. 2 let. d, art. 43, art. 46, art. 49 et art. 49a LAMal.
1. Admission à titre exceptionnel de l'approbation partielle d'une
convention tarifaire (consid. 3.4).
2. Notion de réadaptation en milieu hospitalier (consid. 5).
3. Principes tarifaires dans le domaine de la réadaptation en milieu
hospitalier (consid. 6).
4. Rémunération du traitement hospitalier au sens de l'art. 49 al. 1
LAMal, en particulier rémunération des prestations diagnostiques
ou thérapeutiques spéciales au sens de l'art. 49 al. 1 4e phrase
LAMal (consid. 8).
KVG. Tarifvertrag Reha 2016/7


BVGE / ATAF / DTAF 87

5. Conditions auxquelles une prestation acquise auprès de ou fournie
par un fournisseur de prestations externe à l'établissement hos-
pitalier en question peut être incluse dans le traitement hospitalier
au sens de l'art. 49 al. 1 LAMal (consid. 9).
Assicurazione malattie. Convenzione tariffale nel settore della riabili-
tazione stazionaria. Remunerazione di prestazioni fornite da un forni-
tore di prestazioni esterno all'istituto ospedaliero in questione.
Art. 25 cpv. 2 lett. d, art. 43, art. 46, art. 49 e art. 49a LAMal.
1. Ammissibilità, in via eccezionale, dell'approvazione parziale di
una convenzione tariffale (consid. 3.4).
2. Definizione di riabilitazione ospedaliera (consid. 5).
3. Principi tariffali nel settore della riabilitazione ospedaliera
(consid. 6).
4. Remunerazione della cura ospedaliera ai sensi dell'art. 49 cpv. 1
LAMal, in particolare remunerazione di prestazioni diagnostiche
o terapeutiche speciali ai sensi dell'art. 49 cpv. 1 quarta frase
LAMal (consid. 8).
5. Condizioni alle quali una prestazione acquistata presso o fornita
da un fornitore di prestazioni esterno all'istituto ospedaliero in
questione può essere computata tra le cure ospedaliere ai sensi
dell'art. 49 cpv. 1 LAMal (consid. 9).

Mit Beschluss vom 17. Dezember 2013 (RRB-2013-645, nachfolgend:
RRB) genehmigte der Regierungsrat des Kantons Appenzell Ausserrhoden
den Tarifvertrag vom 31. Oktober 2012 (nachfolgend: Tarifvertrag) zwi-
schen der Rheinburg-Klinik und den durch tarifsuisse vertretenen Kran-
kenversicherern insoweit, als Tagespauschalen für neurologische Re-
habilitation und für muskuloskelettale Rehabilitation, beide inklusive
Frührehabilitation, in der allgemeinen Abteilung vereinbart wurden
(Dispositiv-Ziff. 1).
Anhang 5 Ziff. 3.1 des Tarifvertrags wurde hingegen nicht genehmigt
(Dispositiv-Ziff. 2).
Laut dieser Bestimmung soll die Vergütung der in Ziff. 3.2 aufgeführten,
zusätzlich zur Tagespauschale verrechenbaren Leistungen anteilig nach
2016/7 KVG. Tarifvertrag Reha


88 BVGE / ATAF / DTAF

Art. 49a KVG (SR 832.10) erfolgen und sich nach dem jeweiligen Ver-
gütungsteiler des Wohnsitzkantons der Patientin oder des Patienten rich-
ten.
In Anhang 5 Ziff. 3.2 des Tarifvertrags wurde vereinbart, dass die folgen-
den externen Leistungen zusätzlich zur vereinbarten Tagespauschale ver-
gütet werden, sofern sie medizinisch indiziert sind und welche die Klinik
fachlich oder technisch nicht erbringen kann:
- Klinikexterne Dialysen
- Spezielle Röntgenuntersuchungen (z.B. MRI, CT)
- Lungenfunktionen, Belastungstests und andere kardiopulmonale Spe-
zialuntersuchungen
- Spezialärztliche Konsilien wie ORL, Augen, Gynäkologie etc.
- Spezielle Laboruntersuchungen wie Immunologie, Endokrinologie
etc.
Die Kantonsregierung hat die Gesetzmässigkeit von Anhang 5 Ziff. 3.1
des Tarifvertrags verneint. Sie begründet dies damit, dass die in Anhang 5
Ziff. 3.2 aufgelisteten Behandlungen keine besonderen diagnostischen
oder therapeutischen Leistungen im Sinne des Gesetzes seien, die zusätz-
lich zur Pauschale in Rechnung gestellt werden könnten. Der Kanton habe
sich zudem ausschliesslich an den Vergütungen der stationären Behand-
lungen anteilsmässig zu beteiligen. Da Anhang 5 Ziff. 3.1 in Verbindung
mit Anhang 5 Ziff. 3.2 keine Einschränkung auf stationäre Leistungen vor-
sehe, sei der Tarifvertrag auch in dieser Hinsicht nicht KVG-konform.
Gegen den RRB erhoben 47 im Kanton Appenzell Ausserrhoden tätige und
von tarifsuisse vertretene Krankenversicherer Beschwerde beim Bundes-
verwaltungsgericht und beantragten, dass Dispositiv-Ziff. 2 RRB aufzu-
heben und dementsprechend auch Anhang 5 Ziff. 3.1 des Tarifvertrags zu
genehmigen sei. Die Rheinburg-Klinik schloss sich dem Antrag von tarif-
suisse an. Zwei Krankenversicherer zogen ihre Beschwerde wieder zu-
rück.
Die Beschwerdeführerinnen machen geltend, dass sämtliche in Anhang 5
Ziff. 3.2 aufgeführten Leistungen zu den besonderen diagnostischen oder
therapeutischen Leistungen im Sinn von Art. 49 Abs. 1 KVG zu zählen
seien, auch wenn diese extern erbracht würden. Die Klinik müsse medizi-
nisch indizierte, ihrerseits aber mangels Fachkunde oder mangels vorhan-
dener technischer Instrumente nicht erbringbare Leistungen auswärts ein-
kaufen und trage für diese Leistungen die Verantwortung. Es handle sich
KVG. Tarifvertrag Reha 2016/7


BVGE / ATAF / DTAF 89

dabei um stationäre und nicht etwa um ambulante Leistungen, weshalb die
Finanzierungsordnung von Art. 49a KVG auch für diese besonderen dia-
gnostischen oder therapeutischen Leistungen gelte.
Die zur Stellungnahme eingeladene Eidgenössische Preisüberwachung
führte aus, dass die besonderen diagnostischen und therapeutischen Leis-
tungen sehr restriktiv zu definieren seien. Anreize für die Spitäler, zahl-
reiche Leistungen über die Fall- und Tagespauschalen hinaus in Rechnung
zu stellen, seien zu verhindern. An den restriktiv zu definierenden beson-
deren diagnostischen und therapeutischen Leistungen hätten sich die Kan-
tone zu beteiligen, da diese Teil der stationären Behandlung seien.
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) vertritt im eingeholten Fachbericht
den Standpunkt, dass der spitalexterne Einkauf von Leistungen während
einer stationären Behandlung kein Kriterium sei, um zu bestimmen, ob
eine Leistung ambulant oder stationär zu vergüten sei. Ferner sei das Kri-
terium, ob ein Spital eine Leistung fachlich und technisch erbringen könne,
nicht entscheidend für die Frage, ob eine Leistung mit der Tagespauschale
oder separat als besondere diagnostische oder therapeutische Leistung ab-
gerechnet werde. Massgebend sei vielmehr, ob die Leistung selten erbracht
werde und besonders aufwändig sei.
Das Bundesverwaltungsgericht weist die Beschwerde ab.
Aus den Erwägungen:
3.
3.1 Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstan-
des des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125
V 413 E. 1a) bildet der RRB, mit welchem der Tarifvertrag zwischen den
Beschwerdeführerinnen und der beigeladenen Rheinburg-Klinik nur teil-
weise genehmigt wurde.
3.2 Die Beschwerdeführerinnen 1‒45 haben den RRB nicht ins-
gesamt angefochten, sondern nur dessen Dispositiv-Ziff. 2, in der die
Vorinstanz die Genehmigung von Anhang 5 Ziff. 3.1 des Tarifvertrags
verweigert hat. In der Beschwerde wird hierzu ausgeführt, dass damit
Dispositiv-Ziff. 1 RRB, in der die vertraglich vereinbarten Tagespauscha-
len genehmigt worden seien, in Rechtskraft erwachsen sei. Weiter sind die
Beschwerdeführerinnen der Ansicht, dass Anhang 5 Ziff. 3.2 des Tarifver-
trags mit dem angefochtenen RRB genehmigt worden und ebenfalls in
Rechtskraft erwachsen sei.
2016/7 KVG. Tarifvertrag Reha


90 BVGE / ATAF / DTAF

3.3 Bezieht sich die Beschwerde nur auf einen Teil des durch die Ver-
fügung bestimmten Rechtsverhältnisses, gehören die nicht beanstandeten
Teilaspekte des verfügungsweise festgelegten Rechtsverhältnisses zwar
wohl zum Anfechtungsobjekt, nicht aber zum Streitgegenstand (BGE 131
V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1b). Die nicht beschwerdeweise beanstandeten
Aspekte des angefochtenen RRB gehören damit grundsätzlich nicht zum
Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens. In der Verwal-
tungsverfügung festgelegte, aber aufgrund der Beschwerdebegehren nicht
mehr streitige Fragen prüft das Gericht nur, wenn die nicht beanstandeten
Punkte in engem Sachzusammenhang mit dem Streitgegenstand stehen
(BGE 125 V 413 E. 1b; vgl. MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Prozessieren
vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2. Aufl. 2013, Rz. 2.8).
3.4 Die Kompetenz der Kantonsregierungen im Rahmen von Tarif-
genehmigungsverfahren beschränkt sich grundsätzlich darauf, die ihnen
unterbreiteten Verträge (als Ganzes) zu genehmigen oder die Geneh-
migung zu verweigern. Dieser Grundsatz gilt jedoch nicht absolut (vgl.
BEATRICE GROSS HAWK, Leistungserbringer und Tarife in verschiedenen
Sozialversicherungszweigen, in: Recht der Sozialen Sicherheit, 2014,
S. 1239 Rz. 34.96). Machen die Tarifvertragsparteien die vertragliche Ei-
nigung nicht davon abhängig, dass der Tarifvertrag als Gesamtpaket in
Kraft tritt, kann eine Teilgenehmigung zulässig sein (vgl. dazu Urteil des
BVGer C‒536/2009, C‒569/2009 vom 17. Dezember 2009 E. 5 m.H.;
THOMAS BERNHARD BRUMANN, Der Tarifvertrag im Krankenversiche-
rungsrecht, in: Jahrbuch zum Sozialversicherungsrecht 2012, S. 133). Die
Vertragsparteien berufen sich im Beschwerdeverfahren explizit darauf, nur
Dispositiv-Ziff. 2 anzufechten, weshalb Dispositiv-Ziff. 1 unangefochten
in Rechtskraft erwachsen sei. Sie nehmen damit ausdrücklich in Kauf, dass
die Tagespauschalen nach Anhang 5 Ziff. 1.1 und 1.2 des Tarifvertrags
auch ohne die Zusatzregelung von Anhang 5 Ziff. 3.1 anwendbar sind
(siehe auch Ziff. 11.3 Tarifvertrag). Die Teilgenehmigung beziehungs-
weise Teilverweigerung ist hier somit ausnahmsweise als zulässig zu be-
trachten. Die mit der nicht angefochtenen Dispositiv-Ziff. 1 RRB geneh-
migten Tagespauschalen für die muskuloskelettale und die neurologische
Rehabilitation (jeweils inkl. Frührehabilitation) sind somit nicht Prozess-
thema.
3.5 In der angefochtenen Dispositiv-Ziff. 2 wird nur die Nichtgeneh-
migung von Anhang 5 Ziff. 3.1 des Tarifvertrags ausdrücklich erwähnt.
Aus der Begründung des angefochtenen RRB wird aber deutlich, dass die
KVG. Tarifvertrag Reha 2016/7


BVGE / ATAF / DTAF 91

Vorinstanz die Beurteilung der Gesetzeskonformität dieser Tarifvertrags-
klausel im Zusammenhang mit Anhang 5 Ziff. 3.2 vorgenommen und ver-
neint hat (…). Wie es sich damit verhält, wird nachfolgend zu prüfen sein.
4. (…)
5.
5.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(OKP) haben die anerkannten Krankenkassen die Kosten für die Leis-
tungen gemäss Art. 25‒31 KVG nach Massgabe der in Art. 32‒34 KVG
festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die OKP
übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behand-
lung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese
Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten oder an-
geordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2
Bst. d KVG) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard
der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 Bst. e KVG).
5.2 Der Begriff der Rehabilitation wird im KVG inhaltlich nicht de-
finiert. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung schliesst die medizini-
sche Rehabilitation im Sinn von Art. 25 Abs. 2 Bst. d KVG an die eigent-
liche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit
oder Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder
geistigen Leistungsfähigkeit mithilfe medizinischer Massnahmen ganz
oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkran-
ken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funk-
tionsvermögens (BGE 126 V 323 E. 2c).
5.3 Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behand-
lung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Mass-
nahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind gemäss
Art. 35 Abs. 1 und 2 Bst. h sowie Art. 39 Abs. 1 KVG zur Tätigkeit zu-
lasten der OKP zugelassen, wenn sie, nebst der Erfüllung weiterer Voraus-
setzungen, der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufge-
stellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen,
wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen
sind (Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG; Bedarfsdeckungs- und Koordinations-
voraussetzung) und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien geglie-
derten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG;
Publizitäts- und Transparenzvoraussetzung; vgl. BGE 126 V 172 E. 2b
m.H.).
5.4 (…)
2016/7 KVG. Tarifvertrag Reha


92 BVGE / ATAF / DTAF

5.5 Die Rheinburg-Klinik verfügt gemäss der Spitalliste 2012 des
Kantons Appenzell Ausserrhoden über Leistungsaufträge für muskuloske-
lettale und neurologische Rehabilitation im Bereich der Erwachsenen
sowie für Frührehabilitation (nur in Verbindung mit einem Leistungsauf-
trag in weiterführender Rehabilitation und beschränkt auf das jeweilige
Leistungsspektrum der Leistungsaufträge in weiterführender Rehabilita-
tion). Der Spitalplanung Appenzell Ausserrhoden 2012, Strukturbericht,
ist zu entnehmen, dass in der muskuloskelettalen Rehabilitation die Folgen
angeborener oder erworbener Fehler der Haltungs- und Bewegungsorgane
sowie degenerativer und entzündlicher Gelenks-, Wirbelsäulen- und
Weichteilerkrankungen behandelt werden. In der Neurorehabilitation wer-
den die Folgen von Erkrankungen und Verletzungen des Zentralnerven-
systems behandelt. Die Frührehabilitation umfasst die zweite, weniger
intensive Phase der Akutbehandlung nach weitgehendem Abschluss der
ersten akutmedizinischen Versorgung des Patienten. In der Versorgungs-
kette ist die Frührehabilitation zeitlich vor den Massnahmen der weiter-
führenden Rehabilitation angesiedelt und umfasst die gleichzeitige akut-
medizinisch-kurative und rehabilitative Behandlung von Patienten. Zur
Vermeidung unnötiger Schnittstellen und Verlegungen sind Leistungsauf-
träge für Rehabilitationskliniken im Bereich Frührehabilitation nur in
Kombination mit dem jeweiligen organspezifischen rehabilitativen Leis-
tungsauftrag möglich (Strukturbericht 2012 S. 59 ff.).
6. Für die Beurteilung des Tarifvertrags zwischen tarifsuisse und der
Rheinburg-Klinik betreffend stationäre Rehabilitationsleistungen ab 1. Ja-
nuar 2012 sind folgende Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen mass-
gebend.
6.1 Die Vergütung der Leistungen der (zugelassenen) Leistungser-
bringer nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1
KVG). Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er
kann namentlich als Zeittarif, Einzelleistungstarif oder Pauschaltarif aus-
gestaltet sein (Art. 43 Abs. 2 Bst. a‒c KVG). Nach Art. 43 Abs. 4 KVG
werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Versicherern und Leis-
tungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz be-
stimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf
eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur
der Tarife zu achten. Leitgedanke für die Tarifgestaltung ist eine qualitativ
hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu mög-
lichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG; BGE 131 V 133 E. 4). Der
KVG. Tarifvertrag Reha 2016/7


BVGE / ATAF / DTAF 93

Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsre-
gierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bun-
desrat. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Ge-
setz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht
(Art. 46 Abs. 4 KVG).
6.2 Für Tarifverträge mit Spitälern (und Geburtshäusern) enthält das
Gesetz in Art. 49 KVG eine Spezialregelung. Danach vereinbaren die Ver-
tragsparteien Pauschalen für die Vergütung der stationären Behandlung
einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen. In der Regel sind Fallpau-
schalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen
auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien
können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische
Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in
Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschä-
digung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leis-
tung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (Art. 49
Abs. 1 KVG). Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach
Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizini-
scher Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Re-
habilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so
kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwen-
dung (Art. 49 Abs. 4 KVG).
6.3 Mit den Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 und 4 (letzterer regelt
die Abgrenzung des Spitaltarifs vom Pflegeheimtarif) sind alle Ansprüche
des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten (Art. 49
Abs. 5 KVG). Damit im Einklang steht die Tarifschutzbestimmung von
Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG: Die Leistungserbringer müssen sich an die
vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dür-
fen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen
berechnen (BGE 141 V 206 E. 2.1.2).
6.4 Nach Art. 49 Abs. 6 KVG vereinbaren die Vertragsparteien die
Vergütung bei ambulanter Behandlung.
6.5 Die Begriffe stationär und ambulant werden in der Verordnung
vom 3. Juni 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung
durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversiche-
rung (VKL, SR 832.104) definiert. Nach Art. 3 VKL gelten als stationäre
Behandlung im Sinn von Art. 49 Abs. 1 KVG Aufenthalte zur Untersu-
2016/7 KVG. Tarifvertrag Reha


94 BVGE / ATAF / DTAF

chung, Behandlung und Pflege im Spital oder im Geburtshaus von min-
destens 24 Stunden (Bst. a), von weniger als 24 Stunden, bei denen wäh-
rend einer Nacht ein Bett belegt wird (Bst. b), im Spital bei Überweisung
in ein anderes Spital (Bst. c), im Geburtshaus bei Überweisung in ein
Spital (Bst. d) und bei Todesfällen (Bst. e). Als ambulante Behandlung
nach Art. 49 Abs. 6 KVG gelten alle Behandlungen, die nicht stationäre
Behandlungen sind (Art. 5 Satz 1 VKL).
6.6 Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton
und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG).
Der Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor
dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner geltenden Anteil fest. Der
kantonale Anteil beträgt mindestens 55 Prozent (Art. 49a Abs. 2 KVG).
Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital. Die Modali-
täten werden zwischen Spital und Kanton vereinbart. Versicherer und Kan-
ton können vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer
leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist. Die Rechnungs-
stellung zwischen Spital und Versicherer richtet sich nach Art. 42 KVG
(Art. 49a Abs. 3 KVG). Mit Spitälern oder Geburtshäusern, welche nach
Art. 39 KVG nicht auf der Spitalliste stehen, aber die Voraussetzungen
nach den Art. 38 und 39 Abs. 1 Bst. a‒c KVG erfüllen, können die Versi-
cherer Verträge über die Vergütung von Leistungen aus der OKP abschlies-
sen. Diese Vergütung darf nicht höher sein als der Anteil an den Vergü-
tungen nach Art. 49a Abs. 2 KVG (Art. 49a Abs. 4 KVG).
7. (…)
8. Art. 49a Abs. 1 KVG verpflichtet die Kantone, sich an den « Ver-
gütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG » anteilsmässig zu beteiligen. Zu-
nächst ist zu klären, was als « Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG » zu
verstehen ist.
8.1 Die stationäre Behandlung ist nach Art. 49 Abs. 1 Satz 1 KVG
grundsätzlich mittels Pauschalen abzugelten (vgl. Botschaft vom 15. Sep-
tember 2004 betreffend die Änderung des KVG [Spitalfinanzierung] BBl
2004 5551, 5578). In der Regel sind dabei Fallpauschalen festzulegen, wo-
bei im Bereich der stationären Rehabilitation die Leistungen nach wie vor
mittels Tagespauschalen abgegolten werden können (vgl. BVGE 2015/39
E. 9.3; Urteil des BVGer C‒2141/2013 vom 19. Oktober 2015 E. 9.3
m.H.). Als Ausnahme zur pauschalen Abgeltung können die Parteien ver-
einbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen
getrennt in Rechnung gestellt werden (Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG; vgl.
KVG. Tarifvertrag Reha 2016/7


BVGE / ATAF / DTAF 95

BBl 2004 5551, 5578). Diesbezüglich hat der Gesetzgeber vor allem an
seltene und besonders aufwändige Leistungen gedacht, wie zum Beispiel
ausserordentlich komplizierte Massnahmen oder die Verwendung einer
äusserst kostspieligen Spitzentechnologie. Die Kosten solcher zusätzlicher
Leistungen sollen somit nur dann in Rechnung gestellt werden können,
wenn diese Leistungen tatsächlich erbracht worden sind. Damit soll vor
allem verhindert werden, dass die einem Pauschalensystem inhärente Soli-
darität exzessiv in Anspruch genommen wird (vgl. BBl 2004 5551, 5578;
Botschaft vom 18. September 2000 betreffend die Änderung des KVG,
BBl 2001 741, 789; Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision
der Krankenversicherung, BBl 1992 I 93, 185 f.; Antwort des Bundesrates
vom 26. Juni 2013 auf die Interpellation Nr. 13.3319 « Nachhaltige
Finanzierung der Kindermedizin » von Nationalrätin Bea Heim vom
17. April 2013; GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenver-
sicherung [KVG], 2010, Art. 49 N. 22, nachfolgend: KVG-Kommentar).
Die Pflicht der Kantone, sich nach Art. 49a Abs. 1 KVG an den « Vergü-
tungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG » anteilsmässig zu beteiligen, erfasst
neben den Pauschalen auch die zusätzlichen Vergütungen für die beson-
deren diagnostischen oder therapeutischen Leistungen im Sinn von Art. 49
Abs. 1 Satz 4 KVG. Nicht unter « Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG »
fallen dagegen Vergütungen von ambulanten Leistungen, weshalb sich der
Wohnkanton nicht an deren Finanzierung zu beteiligen hat (vgl. GROSS
HAWK, a.a.O., S. 1226 Rz. 34.54).
8.2 Die ambulante und stationäre Behandlung sind bundesrechtlich
definierte Begriffe, die in allen Bestimmungen des Gesetzes, in denen sie
aufgeführt sind, als identisch zu betrachten sind, weswegen es den Tarif-
partnern verwehrt ist, eigenständig zu definieren, was als ambulante oder
stationäre Leistung zu gelten hat (vgl. GEORG ANDREAS WILHELM, KV-
Leistungen: OKP, in: Recht der Sozialen Sicherheit, 2014, S. 483
Rz. 14.31 m.H.; vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: So-
ziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 523 N. 379, nach-
folgend: Krankenversicherung).
8.3 Die Beteiligungspflicht der Kantone wird im Gesetz abschlies-
send geregelt und kann nicht mittels tarifvertraglicher Vereinbarung zwi-
schen Leistungserbringer und Krankenversicherer abgeändert werden,
insbesondere kann auf tarifvertraglichem Weg keine über Art. 49a Abs. 1
KVG hinausgehende Pflicht der Kantone, sich an Behandlungskosten zu
beteiligen, eingeführt werden. Tarifvertragsbestimmungen, die eine von
Art. 49a Abs. 1 KVG abweichende Finanzierungsordnung einführen, sind
2016/7 KVG. Tarifvertrag Reha


96 BVGE / ATAF / DTAF

folglich nicht gesetzeskonform, weshalb ihnen die Genehmigung zu ver-
sagen ist. Ein Verstoss gegen Art. 49a Abs. 1 KVG wäre nach dem Gesag-
ten dann zu bejahen, wenn der Wohnsitzkanton durch die umstrittene Ta-
rifvertragsbestimmung verpflichtet würde, sich an Kosten von ambulanten
Behandlungen oder an zusätzlichen Vergütungen für die besonderen dia-
gnostischen oder therapeutischen Leistungen, welche die Voraussetzungen
von Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG nicht erfüllen, zu beteiligen.
9. Zu prüfen ist, ob die Rheinburg-Klinik mittels tarifvertraglicher
Regelung dazu berechtigt werden kann, spitalexterne Leistungen über die
vereinbarten Tagespauschalen hinaus unter dem Titel « Vergütungen nach
Art. 49 Abs. 1 KVG » abzurechnen und somit eine Beteiligungspflicht des
Wohnsitzkantons nach Massgabe von Art. 49a Abs. 1 KVG zu begründen.
9.1 Anhang 5 Ziff. 3.1 des Tarifvertrags liegt die Annahme zugrunde,
dass sämtliche während der stationären Rehabilitationsbehandlung in der
Rheinburg-Klinik im Katalog von Anhang 5 Ziff. 3.2 aufgelisteten, von
einem externen Leistungserbringer erbrachten Leistungen bei gegebener
medizinischer Indikation Teil der stationären Rehabilitationsbehandlung
werden und gestützt auf Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG von der Rheinburg-
Klinik getrennt in Rechnung gestellt werden können.
9.2 Zu beachten ist, dass nur auf der Spitalliste aufgeführte Spitäler
ihre Leistungen zulasten der OKP abrechnen können (Art. 35 Abs. 1 i.V.m.
Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG; BGE 132 V 6 E. 2.4.1), und dies auch nur im
Rahmen der erteilten Leistungsaufträge (EUGSTER, KVG-Kommentar,
Art. 39 N. 16). Ein zugelassener Leistungserbringer kann somit nur jene
Leistungen zulasten der OKP abrechnen, welche von seiner Zulassung
erfasst werden. Für Leistungen ausserhalb seiner Zulassung beziehungs-
weise Leistungen, die über seine Zulassung hinausgehen, ist er in tarif-
licher Hinsicht so zu behandeln, wie wenn er gar nicht als OKP-Leistungs-
erbringer zugelassen wäre (vgl. BVGE 2009/23 E. 4.1.2). Die Vorinstanz
weist somit zu Recht darauf hin, dass die Rheinburg-Klinik nur jene
stationären Leistungen unter dem Titel von Art. 49 Abs. 1 KVG abrechnen
kann, die von ihrem Leistungsauftrag abgedeckt sind. Dementsprechend
kann sie für Leistungen, die ausserhalb ihres Leistungsauftrages liegen,
auch keine tariflichen Vereinbarungen nach Art. 46 KVG abschliessen.
Das entspricht im Übrigen auch Ziff. 1.2 des Tarifvertrags, wonach der
Vertrag ausschliesslich Personen betrifft, die beim Versicherer im Rahmen
der OKP gemäss KVG versichert sind und sich in der Klinik (ausschliess-
lich im Rahmen der erteilten kantonalen Leistungsaufträge) stationär be-
handeln lassen.
KVG. Tarifvertrag Reha 2016/7


BVGE / ATAF / DTAF 97

9.3 Aus dem Gesagten folgt, dass die Rheinburg-Klinik nur jene Re-
habilitationsleistungen erbringen und zulasten der OKP abrechnen darf,
für die sie vom Kanton einen Leistungsauftrag erhalten hat. Im Rahmen
der stationären Rehabilitationsbehandlung werden grundsätzlich alle er-
forderlichen Leistungen durch die Tagespauschale abgegolten, unabhän-
gig davon, ob die Leistung spitalintern oder extern erbracht wird. Steht
dagegen eine zusätzlich zu erbringende Behandlung aufgrund eines ande-
ren, fachfremden Leidens in keinem direkten Zusammenhang mit der sta-
tionären Rehabilitationsbehandlung, so wird diese Leistung weder von der
Tagespauschale der Beschwerdeführerin erfasst, noch stellt sie eine beson-
dere diagnostische oder therapeutische Leistung im Sinn von Art. 49
Abs. 1 Satz 4 KVG dar. Sie kann damit auch nicht Gegenstand des Tarif-
vertrags zwischen den Beschwerdeführerinnen und der Klinik sein. Es ist
zwar durchaus möglich, dass eine Person während eines stationären Spital-
aufenthaltes Anspruch auf die spitalexterne ärztliche Behandlung eines
weiteren Leidens hat (vgl. EUGSTER, KVG-Kommentar, Art. 25 N. 5;
WILHELM, a.a.O., S. 483 Rz. 14.32, je m.H. auf den noch zum alten Recht
ergangenen BGE 120 V 196), doch hat das keinen Einfluss auf die Vergü-
tung der Leistungen gemäss der vorliegend zu beurteilenden Tarifgeneh-
migung. Für die tarifliche Behandlung einer Leistung ist somit entgegen
Anhang 5 Ziff. 3.2 des Tarifvertrags nicht massgebend, ob die Leistung
vom Spital selbst oder extern von einem anderen Leistungserbringer er-
bracht wird, worauf auch das BAG hinweist. Wenn die spitalexternen Leis-
tungen ausserhalb des zugewiesenen Leistungsauftrags der Klinik liegen,
so kann die Klinik die Leistungen nicht nach Massgabe von Art. 49 Abs. 1
KVG abrechnen.
9.4 Nur wenn feststeht, dass eine spitalextern erbrachte oder einge-
kaufte Leistung vom Leistungsauftrag der Rheinburg-Klinik erfasst ist und
damit als Teil der stationären Behandlung gestützt auf Art. 49 Abs. 1 KVG
abgerechnet werden darf, kann sich die Frage stellen, ob diese Leistung in
der Tagespauschale enthalten ist oder ob sie als Vergütung für besondere
diagnostische und therapeutische Leistungen im Sinn von Art. 49 Abs. 1
Satz 4 KVG zusätzlich abgerechnet werden kann. Grundsätzlich sind auch
solche Leistungen mit der Tagespauschale abzugelten (vgl. auch den noch
unter altem Recht ergangenen BGE 137 V 36 E. 4; TOMAS POLEDNA, Ge-
sundheitsrecht, in: Aktuelle Anwaltspraxis 2013, S. 1201), was in An-
hang 5 Ziff. 1.4 des Tarifvertrags festgehalten ist. Eine separate Tarifie-
rung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG der spitalexternen (wie auch der
spitalinternen) Leistung ist nur dann zulässig, wenn sich dies mit den
2016/7 KVG. Tarifvertrag Reha


98 BVGE / ATAF / DTAF

hohen Kosten und der seltenen Inanspruchnahme dieser Leistung begrün-
den lässt. Daran haben auch die Bestimmungen betreffend die neue Spital-
finanzierung nichts geändert, zumal der fragliche Passus betreffend die
besonderen diagnostischen und therapeutischen Leistungen wortgleich ins
neue Recht überführt worden ist (vgl. Art. 49 Abs. 2 Satz 1 KVG in der bis
31. Dezember 2008 gültigen Fassung) und in der Botschaft zur Revision
der Spitalfinanzierung festgehalten wird, dass die bisher in Art. 49 Abs. 2
KVG vorgesehene Möglichkeit der separaten Tarifierung von besonderen
diagnostischen oder therapeutischen Leistungen, die seltener erbracht wer-
den und besonders aufwändig sind, bestehen bleiben soll (BBl 2004 5551,
5578).
9.5 Die nicht genehmigte Vertragsklausel, wonach sämtliche im Ka-
talog aufgelisteten spitalexternen Leistungen bei medizinischer Indikation
Teil der stationären Rehabilitationsbehandlung werden und als Vergütung
für besondere diagnostische und therapeutische Leistungen im Sinn von
Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG zusätzlich abzurechnen sind, unabhängig
davon, ob sie vom Leistungsauftrag der Rheinburg-Klinik erfasst sind und
ob die Leistung besonders teuer ist oder selten erbracht wird, verstösst
damit gegen Art. 49a Abs. 1 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG
und ist nicht gesetzeskonform.
9.6 Die Kompetenz der Vorinstanz erschöpft sich in der Geneh-
migung des Tarifvertrags oder dessen Verweigerung. Die Vorinstanz kann
eine Vertragsklausel nicht durch eine andere ersetzen, weil andernfalls
daraus eine Einschränkung der Vertragsfreiheit resultieren würde (vgl.
EUGSTER, Krankenversicherung, S. 713 N. 931). Es liegt also grundsätz-
lich an den Vertragsparteien, der Genehmigungsbehörde die zu geneh-
migenden Tarife vorzulegen, diese zu begründen und die notwendigen
Belege einzureichen. Insofern bestand keine Verpflichtung der Vorinstanz,
den Vertragsparteien Vorschläge zu unterbreiten, wie die umstrittene Ver-
tragsklausel ihrer Ansicht nach KVG-konform auszugestalten wäre. Da die
Vorinstanz die Gesetzmässigkeit der umstrittenen Vertragsklausel im Er-
gebnis zu Recht verneint hat, konnte sie insbesondere auch auf Abklärun-
gen betreffend die Wirtschaftlichkeit und Billigkeit verzichten.
10. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass der Umstand,
dass eine Leistung extern bei einem anderen zugelassenen oder nicht zuge-
lassenen Leistungserbringer eingekauft wird, diese Leistung entgegen der
Annahme der Vertragsparteien nicht zu einer besonderen diagnostischen
oder therapeutischen Leistung im Sinn von Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG
macht. Eine separate Tarifierung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 4 KVG ist nur
KVG. Tarifvertrag Reha 2016/7


BVGE / ATAF / DTAF 99

im Rahmen des Leistungsauftrags der Rheinburg-Klinik möglich und
muss sich überdies mit den hohen Kosten und der seltenen Inanspruch-
nahme dieser Leistungen begründen lassen. Neben der von der Vorinstanz
ausdrücklich nicht genehmigten Ziff. 3.1 des Anhangs 5 widerspricht da-
mit auch Ziff. 3.2 des Anhangs 5 zum Tarifvertrag dem KVG, was auch
die Vorinstanz richtig festgestellt hat. Im Ergebnis hat die Vorinstanz damit
die Gesetzmässigkeit von Anhang 5 Ziff. 3.1 in Verbindung mit Ziff. 3.2
zu Recht verneint. Die teilweise Nichtgenehmigung des Tarifvertrags ist
daher nicht zu beanstanden und die Beschwerde ist abzuweisen.