C-1754/2016 - Abteilung III - Autorizzazione di ospedali (Cantone) - Assicurazione malattie; elenco degli istituti auto...

B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l
T r i b u n a l e am m in i s t r a t i vo f e d e r a l e
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l








Corte III
C-1754/2016



Sen t en z a d e l 2 6 f e bb r a i o 2 0 1 9
Composizione

Giudici Vito Valenti (presidente del collegio),
Michael Peterli e Viktoria Helfenstein,
cancelliera Marcella Lurà.



Parti

Clinica Santa Chiara SA,
rappresentata dall'avv. Sirkka Messerli,
ricorrente,



contro


Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino,
rappresentato dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino,
autorità inferiore.




Oggetto

Assicurazione malattie; elenco degli istituti autorizzati a eser-
citare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure me-
dico-sanitarie (decreto legislativo del Gran Consiglio della
Repubblica e Cantone Ticino del 15 dicembre 2015/15
marzo 2016 e decreto esecutivo del Consiglio di Stato della
Repubblica e Cantone Ticino del 22 marzo 2016).



C-1754/2016
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Fatti:
A.
A.a La Clinica Santa Chiara SA è una società anonima, iscritta al registro
di commercio del Cantone Ticino il 17 marzo 1958, avente quale scopo, fra
l’altro, la gestione, la conduzione e l’amministrazione in particolare della
clinica denominata “Santa Chiara” (estratto online del registro di commer-
cio del Cantone Ticino; doc. 1).
A.b Con decreto legislativo del 29 novembre 2005 concernente l’elenco
degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
contro le malattie (doc. 3), il Gran Consiglio della Repubblica e Cantone
Ticino (in seguito, Gran Consiglio) ha a suo tempo assegnato alla Clinica
Santa Chiara 100 posti letto per cure somatico-acute in medicina interna,
chirurgia, ortopedia, oftalmologia, otorinolaringoiatria, ginecologia, ostetri-
cia e neonatologia.
B.
B.a Il Gran Consiglio ha modificato, il 15 dicembre 2015, la legge di appli-
cazione della legge federale sull’assicurazione malattie del 26 giugno 1997
(LCAMal; RL/TI 853.100). Le modifiche (pubblicate dapprima nel Foglio uf-
ficiale del Cantone Ticino [FU] n. 101-102 del 22 dicembre 2015 e poi nel
Bollettino ufficiale delle leggi del Cantone Ticino [BU] n. 12 dell’11 marzo
2016 ed entrate in vigore il 15 marzo 2016) concernono gli articoli relativi
alla pianificazione ospedaliera (doc. 2 e 7).
B.b Con decreto legislativo del 15 dicembre 2015 (pure pubblicato nel FU
n. 101-102 del 22 dicembre 2015), il Gran Consiglio ha altresì adottato
l’elenco degli istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione ob-
bligatoria contro le malattie comprensivo dei mandati ai sensi dell’art. 39
cpv. 1 LAMal e degli art. 63 e segg. LCAMal (istituti somatico-acuti, istituti
di riabilitazione, istituti di psichiatria) ed ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal
(istituti per anziani suddivisi per regione e tipo d’istituto, istituti per le cure
palliative specialistiche in casa per anziani, cure acute e transitorie [CAT]
in casa per anziani, strutture acute di minore intensità, istituti per invalidi [v.
art. 1 e 2 del decreto legislativo; doc. 2]).
C.
Con sentenza del 29 febbraio 2016, il Tribunale amministrativo federale,
constatato che il decreto legislativo del Gran Consiglio del 15 dicembre
2015 non era (ancora) stato pubblicato nel Bollettino ufficiale delle leggi e
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non produceva pertanto (ancora) effetti giuridici, non è entrato nel merito
del ricorso presentato il 21 gennaio 2016 dalla Clinica Santa Chiara contro
il decreto legislativo concernente l’elenco degli ospedali (sentenza del TAF
C-454/2016 del 29 febbraio 2016).
D.
D.a L’8 marzo 2016, il Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino
(in seguito, Consiglio di Stato) ha ordinato la pubblicazione del decreto le-
gislativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco degli istituti autorizzati
a esercitare a carico dell’assicurazione contro le malattie nel Bollettino uf-
ficiale delle leggi e ne ha fissato l’entrata in vigore al 15 marzo 2016. Se-
condo questo elenco, alla Clinica Santa Chiara sono attribuiti dei mandati
di prestazione nel settore somatico-acuto in chirurgia e medicina interna
(BP), dermatologia (DER2), otorinolaringoiatria (HNO1, HNO1.1 a
HNO1.3), endocrinologia (END1), neurologia (NEU1, NEU3), gastroente-
rologia (GAE1), chirurgia viscerale (VIS1), ematologia (HAE2, HAE3), an-
giologia (GEF1, ANG1), nefrologia (NEP1), urologia (URO1, URO1.1),
pneumologia (PNE1), ortopedia (BEW1, BEW2, BEW4, BEW5, BEW7),
reumatologia (RHE1), ginecologia (GYN1), ostetricia (GEB1), neonatologia
(NEO1), oncologia (ONK1), radiologia (RAD1), pediatria (KINM) e geriatria
(GER), con l’indicazione che gli stessi sono “mandati provvisori vincolati al
progetto di collaborazione tra S. Chiara e ODL” (Ospedale regionale di Lo-
carno; BU n. 12 dell’11 marzo 2016; doc. 7).
D.b Con decreto esecutivo del 22 marzo 2016, il Consiglio di Stato, preso
atto che l’elenco dei mandati indicati nel decreto legislativo del 15 dicembre
2015 ometteva, per un errore verificatosi al momento dell’impaginazione
dell’elenco, l’attribuzione della dermatologia multidisciplinare e complessa
(DER1), ha completato l’elenco e l’assegnazione dei mandati di cui al de-
creto legislativo concernente gli istituti ospedalieri con l’inserimento di que-
sta disciplina medica e ne ha fissato l’entrata in vigore al 1° aprile 2016,
senza attribuire il mandato di prestazione alla Clinica Santa Chiara (BU n.
15 del 25 marzo 2016; doc. 8).
E.
Il 17 marzo 2016, la Clinica Santa Chiara (in seguito, ricorrente o insor-
gente) ha interposto ricorso dinanzi al Tribunale amministrativo federale
contro il decreto legislativo del 15 dicembre 2015 del Gran Consiglio ed il
decreto esecutivo del 22 marzo 2016 del Consiglio di Stato concernenti
l’elenco degli ospedali mediante il quale ha chiesto l’annullamento dei de-
creti impugnati nella misura in cui concernono la Clinica e, in via principale,
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l’attribuzione di mandati di prestazione nel settore somatico-acuto in medi-
cina interna e chirurgia (BP, BPE), dermatologia (DER1, DER1.1, DER2),
otorinolaringoiatria (HNO1, HNO1.1, HNO1.2, HNO1.2.1, HNO1.3,
HNO1.3.1, HNO2, KIE1), neurologia (NEU1 a NEU3), oftalmologia (AUG1,
AUG1.1 a AUG1.7), endocrinologia (END1), gastroenterologia (GAE1,
GAE1.1), chirurgia viscerale (VIS1), ematologia (HAE1, HAE1.1, HAE2,
HAE3), angiologia (GEF1, ANG1, RAD1), cardiologia (KAR1), nefrologia
(NEP1), urologia (URO1, URO1.1, URO1.1.1, URO1.1.3 a URO1.1.8),
pneumologia (PNE1, PNE1.1 a PNE1.3), ortopedia (BEW1 a BEW8,
BEW8.1, BEW9), reumatologia (RHE1), ginecologia (GYN1, GYN1.2 a
GYN1.4, GYN2), ostetricia (GEBH, GEB1, GEB1.1, GEB1.1.1), neonatolo-
gia (NEO1, NEO1.1), oncologia (ONK1, RAO1), chirurgia (UNF1) e cure
palliative (PAL) nonché l’attribuzione di mandati di prestazione nel settore
della riabilitazione in riabilitazione muscolo-scheletrica, riabilitazione inter-
nistica-oncologica e riabilitazione precoce (v. i moduli d’offerta [doc. 4 e 5]).
Subordinatamente, ha postulato il rinvio degli atti di causa all’autorità infe-
riore affinché la stessa proceda ad effettuare una pianificazione ospeda-
liera conforme al diritto federale per quanto attiene alla Clinica. La ricor-
rente si è in particolare doluta del fatto che il cantone ha attribuito i mandati
di prestazione agli ospedali senza aver rispettato i requisiti previsti dalla
legislazione federale (segnatamente nella determinazione del fabbisogno,
nell’esame dell’economicità e della qualità della fornitura delle prestazioni).
Sarebbe altresì stato violato il principio della parità di trattamento tra ospe-
dali pubblici e privati. L’autorità inferiore si sarebbe altresì discostata in
corso di procedura dai presupposti di concretizzazione della legge previsti
dal modello elaborato dalla Direzione della sanità del Canton Zurigo, mo-
dello che essa stessa aveva però indicato di volere applicare, incorrendo
fra l’altro in una violazione del principio di trasparenza. L’insorgente ha poi
fatto valere di adempire i requisiti, quali struttura medica adeguata, assi-
stenza medica di qualità da parte di specialisti qualificati ed attività svolta
in modo economico ed efficiente, per poter offrire le prestazioni che rien-
trano nei mandati richiesti. Infine, ha rilevato che, secondo i decreti impu-
gnati, i mandati di prestazione le vengono assegnati provvisoriamente e
congiuntamente all’Ospedale regionale di Locarno, con l’obbligo di colla-
borare con quest’ultimo nonché di istituire un’unica struttura ospedaliera
(doc. TAF 1).
F.
F.a Con decisione incidentale del 18 aprile 2016 (doc. TAF 2), questo Tri-
bunale ha constatato che il ricorso ha effetto sospensivo per quanto con-
cerne la ricorrente, nel senso che, nel corso della procedura ricorsuale, la
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Clinica è autorizzata ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie i mandati di prestazione conferiti dal decreto
legislativo del 29 novembre 2005 concernente l’elenco degli istituti autoriz-
zati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie.
F.b Con indicazione sul sito internet del Dipartimento della sanità e della
socialità e mediante pubblicazione nel Bollettino ufficiale delle leggi (BU n.
22 del 13 maggio 2016; allegato 90), il Consiglio di Stato ha dato pubblica
notorietà della decisione incidentale del Tribunale amministrativo federale
del 18 aprile 2016.
F.c Il 25 aprile 2016, la ricorrente ha versato un anticipo sulle presumibili
spese processuali di fr. 5'000.- (doc. TAF 2, 3 e 5).
G.
Con scritto del 10 giugno 2016, la ricorrente ha segnalato che, a seguito
del rigetto in votazione popolare il 5 giugno 2016 della proposta di modifica
del 15 dicembre 2015 della legge sull’Ente ospedaliero cantonale, adottata
contestualmente all’elenco ospedaliero (allo scopo, fra l’altro, di codificare
la possibilità per l’Ente ospedaliero cantonale, limitatamente all’ambito sta-
zionario, di costituire società, assumere partecipazioni o collaborare sotto
altra forma con terzi [art. 3 cpv. 3 {nuovo}; doc. 2), non sussistono più i
presupposti legali per una collaborazione tra la Clinica e l’Ospedale regio-
nale di Locarno nell’ambito dell’adempimento dei mandati di prestazione
assegnati provvisoriamente e congiuntamente ai due istituti (doc. TAF 7).
H.
Nella risposta al ricorso del 13 giugno 2016, il Consiglio di Stato ha propo-
sto la reiezione del ricorso. Ha segnalato, in particolare, che partendo dal
presupposto che tutti gli istituti ospedalieri del cantone adempiono i requi-
siti di economicità e qualità delle prestazioni e che l’accesso alle cure entro
un termine utile è rispettato, l’attribuzione dei mandati di prestazione agli
ospedali è stata effettuata sulla base della candidatura dell’istituto, della
disponibilità e capacità dell’istituto ad adempiere il mandato e della valuta-
zione di criteri volti a migliorare la qualità delle cure, quali i requisiti definiti
per ogni gruppo di prestazioni dal modello elaborato dalla Direzione della
sanità del Canton Zurigo, i volumi di attività, la ripartizione territoriale, la
fornitura di tutte le prestazioni da parte degli ospedali pubblici e la presa in
considerazione delle risorse strutturali esistenti (doc. TAF 8).
I.
Con replica del 5 settembre 2016, la ricorrente ha sostenuto di adempiere
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i requisiti di economicità, qualità e numero di casi per singola prestazione
per la quale ha inoltrato la propria offerta di fornitura delle prestazioni. Ri-
badisce altresì che il cantone ha assegnato i mandati di prestazione agli
ospedali senza aver rispettato i requisiti previsti dal modello di Zurigo,
senza aver effettuato un confronto dei costi delle prestazioni fornite dai vari
istituti, senza aver appurato la qualità della fornitura delle prestazioni,
senza aver verificato il principio dell’accesso dei pazienti alle cure entro un
termine utile, senza aver esaminato la capacità del singolo ospedale di for-
nire le prestazioni conferite, senza aver preso in considerazione gli istituti
privati nonché senza aver rilevato le inadempienze di ogni istituto quanto
ai requisiti che devono essere adempiuti per poter fornire ogni prestazione
(doc. TAF 13).
J.
Nella presa di posizione del 7 novembre 2016, l’Ufficio federale della sanità
pubblica ha rilevato, in sostanza, che la pianificazione ospedaliera effet-
tuata dal Canton Ticino non è conforme al diritto federale. Nell’ambito
dell’adozione dell’elenco degli ospedali, il cantone non ha in particolare va-
lutato l’offerta di prestazioni in base ai due criteri fondamentali, ossia ai
costi ed alla qualità delle prestazioni. Inoltre, è stato violato il principio della
neutralità concorrenziale dello Stato e il diritto dei concorrenti – ospedali
pubblici e privati – alla parità di trattamento (dall’entrata in vigore della re-
visione della LAMal il 1° gennaio 2009), attribuendo tutti i gruppi di presta-
zioni agli ospedali pubblici sulla base dell’ipotesi che una clinica privata
potrebbe abbandonare in futuro delle prestazioni non redditizie. L’autorità
inferiore non ha pertanto tenuto conto adeguatamente delle cliniche pri-
vate. Peraltro, quanto alla candidatura della ricorrente per l’attribuzione di
specifici mandati in ambito riabilitativo, il solo fatto che un istituto non abbia
sinora fornito delle prestazioni nel settore della riabilitazione non giustifica
la sua esclusione dalla valutazione degli istituti da inserire nell’elenco. Per
il resto, ha evidenziato i problemi legati all’introduzione della categoria AMI
(o meglio RAMI [reparti acuti a minore intensità]) non prevista dalla legisla-
zione federale. Detto Ufficio ha pertanto proposto l’ammissione parziale del
ricorso presentato dalla ricorrente (doc. TAF 15).
K.
Nella duplica del 17 gennaio 2017, il Consiglio di Stato ha illustrato i principi
della pianificazione cantonale ed i criteri adottati per la valutazione delle
candidature degli istituti e l’assegnazione dei mandati di prestazioni. Ha
indicato, in particolare, che è stata verificata l’economicità delle prestazioni
tramite un confronto degli ospedali per le cure somatico-acute stazionarie.
Le tariffe ospedaliere rispecchierebbero, in effetti, i costi del singolo istituto.
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Quanto all’esame della qualità delle prestazioni, ha rilevato, da un lato, che
gli istituti ticinesi attivi nel settore somatico-acuto presentano dei risultati
del tutto simili riguardo agli indicatori di qualità raccolti annualmente e pub-
blicati dall’Associazione nazionale per lo sviluppo della qualità (ANQ) con
alcuni anni di ritardo rispetto ai rilevamenti (i Cantoni si starebbero adope-
rando, con il sostegno della Conferenza delle direttrici e dei direttori canto-
nali della sanità, per migliorare questo stato di cose poco soddisfacente).
Dall’altro lato, il cantone non ha ancora attuato un controllo dei requisiti
secondo il modello sviluppato dalla GD ZH (Gesundheitsdirektion del Can-
tone Zurigo) e ciò alfine di evitare che gli istituti procedessero a degli inve-
stimenti onerosi dal punto di vista strutturale e finanziario prima di cono-
scere l’assetto definitivo di attribuzione dei mandati. Agli art. 3-5 è stato
pertanto previsto che gli istituti devono di principio adeguare la loro orga-
nizzazione ai nuovi mandati di prestazione entro 6 mesi dall’entrata in vi-
gore del decreto, fatta salva la possibilità per il Consiglio di Stato di conce-
dere delle deroghe (in sostanza, il controllo di qualità sarebbe stato effet-
tuato solo dopo l’assegnazione dei mandati). Infine, ha illustrato le motiva-
zioni a sostegno della mancata attribuzione alla ricorrente di tutti i mandati
di prestazione richiesti dalla stessa (doc. TAF 19).
L.
Con osservazioni del 2 marzo 2017, la ricorrente si è confermata nelle ar-
gomentazioni in fatto e in diritto di cui al ricorso del 17 marzo 2016 ed alla
replica del 5 settembre 2016 (doc. TAF 23), osservazioni che sono poi state
trasmesse all’autorità inferiore per conoscenza con provvedimento dell’8
marzo 2017 (doc. TAF 25).
Diritto:
1.
1.1 Il Tribunale amministrativo federale esamina d’ufficio e con piena co-
gnizione la sua competenza (art. 31 e segg. LTAF) rispettivamente l’am-
missibilità dei gravami che gli vengono sottoposti (art. 7 cpv. 1 PA; DTAF
2016/15 consid. 1; 2014/4 consid. 1.2).
1.2
1.2.1 La procedura di ricorso è disciplinata dalla LTAF e dalla PA, per rinvio
dell’art. 53 cpv. 2 LAMal, fatte salve le eccezioni enunciate alle lettere a)
ad e) di questo capoverso.
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1.2.2 L’art. 90a cpv. 2 LAMal (RS 832.10) prevede che il Tribunale ammi-
nistrativo federale giudica i ricorsi contro le decisioni del governo cantonale
secondo l’art. 53 LAMal. In virtù dell’art. 53 cpv. 1 LAMal, contro le decisioni
del governo cantonale concernenti, fra l’altro, l’elenco degli ospedali e delle
case di cura autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie, ai sensi dell’art. 39 LAMal, può essere interpo-
sto ricorso al Tribunale amministrativo federale (DTAF 2012/9 consid. 1.2).
1.2.3 La pianificazione ospedaliera è compito del Cantone (art. 39 cpv. 1
lett. e LAMal; DTAF 2012/9 consid. 1.2.1). Questo Tribunale ha stabilito che
l’art. 39 LAMal non prescrive ai Cantoni quale autorità è competente per
effettuare la pianificazione ospedaliera e per adottare l’elenco degli ospe-
dali (DTAF 2012/9 consid. 1.2.3.2). Qualora il diritto cantonale designa
quale autorità competente non il governo cantonale, ma un’altra autorità
cantonale od intercantonale, queste decisioni rientrano nel campo d’appli-
cazione dell’art. 53 LAMal, anche se quest’ultimo articolo menziona sol-
tanto le decisioni del governo cantonale (DTF 141 V 361 nonché relativi
riferimenti; DTAF 2012/9 consid. 1.2.3.3 e 1.2.3.4; sentenza del TAF
C- 4168/2014 del 23 ottobre 2014 consid. 1.3).
1.2.4
1.2.4.1 In virtù segnatamente dell’art. 63c cpv. 1 e 2 della legge di applica-
zione della legge federale sull’assicurazione malattie del 26 giugno 1997
(LCAMal; RL/TI 853.100), il Cantone riporta nell’elenco degli ospedali e
delle case di cura, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. e) e cpv. 3 LAMal, gli
istituti cantonali ed extracantonali necessari ad assicurare l’offerta intesa a
coprire il fabbisogno di cure ed attribuisce un mandato di prestazioni agli
istituti che figurano sull’elenco. Secondo gli art. 64 e 65 LCAMal, il Consi-
glio di Stato elabora la pianificazione in collaborazione con la Commissione
della pianificazione sanitaria, consultando le Conferenze regionali della sa-
nità, nelle quali sono rappresentati tutti gli ambienti interessati di ogni re-
gione, e trasmette con un messaggio la pianificazione al Gran Consiglio. Il
Gran Consiglio, sulla base di un rapporto commissionale, approva o re-
spinge o modifica la pianificazione ospedaliera, sentito il parere scritto del
Consiglio di Stato e della Commissione della gestione e delle finanze
(art. 65 LCAMal).
1.2.4.2 Secondo l’art. 66 cpv. 1 LCAMal, la revisione della pianificazione
avviene secondo la periodicità prevista dalla legislazione federale. Il Con-
siglio di Stato verifica se è necessario un aggiornamento della pianifica-
zione e se del caso applica la medesima procedura prevista per l’adozione
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(art. 66 cpv. 2 LCAMal). Revisioni di minore entità sono di competenza del
Consiglio di Stato (art. 66 cpv. 3 LCAMal).
1.2.4.3 Questo Tribunale ha altresì stabilito che, mediante l’elenco degli
ospedali, è attribuito un mandato di prestazioni individuale ad ogni ospe-
dale che figura sull’elenco (art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal nonché art. 58e cpv.
2 e 3 OAMal [RS 832.102]).
1.2.5 Il decreto legislativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco degli
ospedali è stato adottato dal Gran Consiglio del Cantone Ticino in applica-
zione dell’art. 39 cpv. 1 e cpv. 3 LAMal in relazione con gli art. 63 e segg.
LCAMal; il decreto esecutivo del 22 marzo 2016 concernente l’elenco degli
ospedali è invece stato pronunciato dal Consiglio di Stato in virtù dell’art.
66 cpv. 3 LCAMal. Questo Tribunale è pertanto competente ad esaminare
il presente ricorso contro entrambi i menzionati decreti legislativo del Gran
Consiglio ed esecutivo del Consiglio di Stato concernenti l’elenco ospeda-
liero (art. 53 cpv. 1 LAMal in combinazione con l’art. 90a cpv. 2 LAMal).
1.3 Giusta l’art. 33a cpv. 2 prima frase PA, applicabile per rimando dell’art.
37 LTAF, nei procedimenti su ricorso è determinante la lingua della deci-
sione impugnata. Nel caso concreto, il decreto legislativo ed il decreto ese-
cutivo impugnati sono stati redatti in italiano. Certo, il rappresentante della
ricorrente come pure l’Ufficio federale della sanità pubblica hanno la facoltà
di redigere i loro atti in lingua tedesca rispettivamente in lingua francese
(lingue ufficiali; art. 6 cpv. 1 della legge federale del 5 ottobre 2007 sulle
lingue nazionali e la comprensione tra le comunità linguistiche [LLing; RS
441.1]). Tuttavia, la decisione impugnata essendo stata redatta in italiano,
e tale lingua avendo costituito la lingua della procedura ricorsuale, si giu-
stifica di redigere la presente sentenza in italiano.
1.4 La ricorrente ha partecipato alla procedura di pianificazione ospeda-
liera dinanzi all’autorità inferiore, quale destinataria è particolarmente toc-
cata dai menzionati decreti legislativo del Gran Consiglio e esecutivo del
Consiglio di Stato ed in questo ambito ha un interesse degno di protezione
all’annullamento o alla modifica dei menzionati decreti. Per conseguenza,
l’insorgente è legittimata a ricorrere nel caso in esame (art. 48 PA). Il ricorso
è stato interposto tempestivamente e rispetta i requisiti previsti dalla legge
(art. 50 e 52 PA). L’anticipo spese è stato corrisposto entro il termine ac-
cordato (art. 63 cpv. 4 PA). Pertanto, il ricorso è ammissibile (cfr. sentenza
del TAF C-5603/2017 del 14 settembre 2018 consid. 2).

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1.5
1.5.1 L’oggetto impugnato è rappresentato, dal profilo formale, da una de-
cisione, mentre da quello sostanziale, dai rapporti giuridici in essa regolati
(DTF 125 V 413 consid. 2a). L’oggetto litigioso configura, per contro, il rap-
porto giuridico che, sulla base delle conclusioni ricorsuali, viene effettiva-
mente impugnato e portato quale tema processuale dinanzi al giudice (di
prima o seconda istanza; DTF 125 V 143 consid. 2a). Se pertanto il ricorso
è diretto solo contro alcuni dei rapporti giuridici disciplinati dalla decisione
querelata, gli altri fanno sì parte dell'oggetto impugnato, ma non di quello
litigioso. È tuttavia possibile estendere il potere di esame all'oggetto impu-
gnato quando vi è un legame intrinseco tra i punti non contestati e l'oggetto
della lite (DTF 122 V 36 consid. 2a). Una eventuale estensione dell’oggetto
litigioso ad una questione non contemplata nella decisione impugnata può
avvenire solo eccezionalmente e a determinate condizioni (v., sulla que-
stione, DTF 122 V 34 consid. 2a; cfr. pure sentenza del TAF C-5603/2017
consid. 3.1 con rinvii).
1.5.2 Secondo giurisprudenza, l’elenco ospedaliero è un istituto sui generis
che consiste in una serie di decisioni individuali (DTAF 2013/45 consid.
1.1.1; 2012/9 consid. 3.2.6; v. pure sentenza del TAF C-5603/2017 consid.
3.2).
1.5.3 Sempre secondo giurisprudenza, oggetto del ricorso interposto da un
ospedale non può essere l’elenco ospedaliero in quanto tale (DTAF 2014/4
consid. 3.1), ma solo la decisione che disciplina il rapporto giuridico con-
cernente l’ospedale medesimo. Le altre decisioni di un elenco ospedaliero
che non sono state impugnate dai rispettivi fornitori di prestazione diretta-
mente toccati crescono in giudicato (DTAF 2012/9 consid. 3.3). Per conse-
guenza, un ospedale non ha alcun interesse degno di protezione a riven-
dicare l’esclusione di un’altra clinica dall’elenco ospedaliero o ad ottenere
la riduzione del mandato di prestazioni di quest’ultima. Non ha inoltre alcun
diritto di ricorrere contro una decisione positiva riguardante un altro forni-
tore di prestazioni (DTAF 2012/9 consid. 4.3.2). L’oggetto litigioso nella pre-
sente procedura è la conformità al diritto federale del decreto legislativo del
Gran Consiglio del 15 dicembre 2015 / 15 marzo 2016 rispettivamente del
decreto esecutivo del Consiglio di Stato del 22 marzo 2016 (di rettifica del
decreto legislativo riferito alla ricorrente [cfr. lettera E del riassunto dei
fatti]), fermo restando che l’oggetto litigioso è esteso a tutti quegli aspetti
della decisione impugnata che, quand’anche non esplicitamente contestati,
sono in un legame intrinseco con l’oggetto impugnato. Infine, può ancora
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essere rilevato che un ospedale non ha altresì un diritto assoluto/incondi-
zionato di figurare nell’elenco ospedaliero (sentenza del TAF C-4232/2014
del 26 aprile 2016 consid. 5.4.2).
2.
Dal profilo temporale, con riserva di disposizioni particolari di diritto transi-
torio, sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizza-
zione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente (DTF 136
V 24 consid. 4.3; 130 V 445 consid. 1.2). Per l’adozione dell’elenco degli
ospedali e delle case di cura, ai sensi dell’art. 39 LAMal, con effetto al 15
marzo 2016, sono applicabili la LAMal e la relativa ordinanza d’esecuzione,
l’OAMal, nella versione in vigore nel marzo 2016. Per conseguenza, l’art.
39 cpv. 1 lett. f LAMal relativo ad una delle condizioni che devono adem-
piere gli ospedali per poter esercitare a carico dell’assicurazione obbliga-
toria delle cure medico-sanitarie, entrato in vigore il 15 aprile 2017 (RU
2017 2201), non è applicabile al caso concreto.
3.
3.1 Il Tribunale amministrativo federale applica il diritto d’ufficio, senza es-
sere vincolato dai motivi del ricorso (art. 62 cpv. 4 PA). In altri termini, il
ricorso potrebbe essere accolto per ragioni diverse da quelle addotte dalla
ricorrente o respinto in virtù d’argomenti che la decisione impugnata non
ha preso in considerazione (DTAF 2013/46 consid. 3.2; sentenza del TAF
C- 4232/2014 consid. 1.6).
3.2 Nell’ambito del ricorso in esame – interposto dinanzi al Tribunale am-
ministrativo federale contro una decisione concernente l’elenco degli ospe-
dali e delle case di cura, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 e cpv. 3 LAMal – possono
essere invocati una violazione del diritto federale, compreso l’eccesso o
l’abuso del potere di apprezzamento, oppure un accertamento inesatto o
incompleto di fatti giuridicamente rilevanti (art. 49 PA in relazione con l’art.
53 cpv. 2 lett. e LAMal). Per contro, e in tale ambito, il Tribunale ammini-
strativo federale non può effettuare alcun controllo dell’adeguatezza della
decisione impugnata.
3.3 Quando esamina una decisione concernente l’elenco ospedaliero, il
Tribunale amministrativo federale deve pertanto limitarsi a esaminare se la
decisione impugnata è conforme al diritto federale, compreso se l’autorità
inferiore ha ecceduto il proprio potere di apprezzamento o ne ha abusato.
Questo Tribunale deve altresì stabilire se i fatti rilevanti sono stati accertati
C-1754/2016
Pagina 12
in modo esatto e completo (sentenza del TAF C-401/2012 del 28 gennaio
2014 consid. 3.1).
3.4 Nell’elaborazione della pianificazione ospedaliera e dell’elenco degli
ospedali, il cantone dispone di un ampio potere di apprezzamento. Nell’am-
bito del proprio potere di apprezzamento, l’autorità può prendere, o meno,
una decisione, può scegliere tra più soluzioni idonee quella ritenuta più op-
portuna oppure può scegliere tra diversi provvedimenti. Pur rimanendo
nell’ambito del proprio potere di apprezzamento, e dunque rispettando il
diritto, è altresì possibile che l’autorità abbia adottato una decisione che
non risulta essere la migliore. La decisione appare allora inappropriata alle
circostanze poiché un’altra decisione sarebbe stata più idonea, in altri ter-
mini più opportuna. Tuttavia, il Tribunale amministrativo federale non può
effettuare alcun controllo dell’adeguatezza della decisione impugnata nella
misura in cui rispetti il diritto. Per contro, quando un’autorità eccede o
abusa del proprio potere di apprezzamento, si considera che la stessa ab-
bia agito in violazione del diritto. Un abuso del potere di apprezzamento si
verifica se l’autorità, pur rispettando i limiti di tale suo potere, si lascia gui-
dare da considerazioni non pertinenti, estranee allo scopo della normativa
applicabile oppure viola i principi generali del diritto, quali in particolare il
divieto di arbitrio e della parità di trattamento nonché le regole della buona
fede e della proporzionalità. Commette un eccesso positivo del proprio po-
tere di apprezzamento, l’autorità che esercita il suo apprezzamento
quando invece la legge lo esclude o che, anziché scegliere fra due solu-
zioni sostenibili, ne adotti una terza. Vi è ugualmente un eccesso del potere
di apprezzamento nel caso in cui esso è negativo, ossia se l’autorità si
reputa vincolata quando invece la legge l’autorizza a statuire secondo il
proprio apprezzamento oppure se rinuncia in tutto o in parte a esercitare il
suo potere di apprezzamento (DTF 137 V 71 consid. 5.1; sentenza del TAF
C- 401/2012 consid. 3.2).
4.
4.1 La revisione della legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione
malattie è stata approvata dall’Assemblea federale il 21 dicembre 2007 ed
è entrata in vigore, con riserva di disposizioni transitorie, il 1° gennaio 2009.
La revisione prevede “essenzialmente l’abbandono del finanziamento per
stabilimento e il passaggio al finanziamento delle prestazioni, la rimunera-
zione delle prestazioni a carico per metà degli assicuratori e per metà del
Cantone di domicilio dell’assicurato, la pianificazione cantonale ovvero in-
tercantonale delle cure ospedaliere di tutti gli assicurati e la pianificazione
C-1754/2016
Pagina 13
intercantonale della medicina altamente specializzata nonché il migliora-
mento dei dati di base e delle statistiche” (Messaggio del 15 settembre
2004 concernente la modifica della legge federale sull’assicurazione ma-
lattie [finanziamento ospedaliero], FF 2004 4903, 4917).
4.2 Il regime transitorio della revisione della LAMal è stato strutturato in
varie fasi. Secondo il cpv. 1 delle disposizioni transitorie relative alla modi-
fica della LAMal del 21 dicembre 2007 sul finanziamento ospedaliero, l’in-
troduzione degli importi forfettari che si rifanno alle prestazioni secondo
l’art. 49 cpv. 1 LAMal (sulla base di una struttura tariffale uniforme valevole
per tutta la Svizzera denominata SwissDRG [“Swiss Diagnosis Related
Groups”] e l’applicazione delle regole di finanziamento secondo l’art. 49a
LAMal dovevano essere concluse al più tardi il 31 dicembre 2011. Alla
stessa data, la normativa di cui all’art. 41 cpv. 1bis LAMal (libera scelta
dell’ospedale o della casa per partorienti) doveva parimenti essere attuata
(cpv. 6 delle disposizioni transitorie). Le pianificazioni ospedaliere canto-
nali, in conformità al cpv. 3 delle disposizioni transitorie, dovevano tuttavia
adempiere le esigenze di cui all’art. 39 LAMal al più tardi tre anni dopo
l’introduzione degli importi forfettari secondo il cpv. 1, ossia entro il 1° gen-
naio 2015, la valutazione della qualità e dell’economicità basandosi su
comparazioni tra ospedali. Durante il periodo di adeguamento degli elenchi
degli ospedali conformemente al cpv. 3 delle disposizioni transitorie, i can-
toni dovevano assumere la loro quota di partecipazione ai costi in tutti gli
ospedali, anche nelle cliniche private, che figurano sugli elenchi aggiornati
(cpv. 4 delle disposizioni transitorie). Secondo giurisprudenza, la pianifica-
zione ospedaliera e gli elenchi degli ospedali devono essere costante-
mente verificati e, se necessario, aggiornati all’evoluzione dei fabbisogni
(DTAF 2010/15 consid. 4.2; sentenza del TAF C-6007/2016 del 7 febbraio
2018 consid. 7.5).
5.
5.1 In virtù dell’art. 24 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure me-
dico-sanitarie assume i costi delle prestazioni, atte a diagnosticare o a cu-
rare una malattia e i relativi postumi (art. 25 cpv. 1 LAMal), definite negli
articoli 25-31 LAMal, fra le altre, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospe-
dale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal me-
dico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescri-
zione o indicazione di un medico o di un chiropratico (art. 25 cpv. 2 lett. a
LAMal), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e te-
rapeutici prescritti dal medico o dal chiropratico (art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal),
i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (art.
C-1754/2016
Pagina 14
25 cpv. 2 lett. d LAMal), e la degenza in ospedale nel reparto comune (art.
25 cpv. 2 lett. e LAMal), secondo i presupposti dell’efficacia, dell’appropria-
tezza e dell’economicità delle prestazioni e l’entità dell’assunzione dei costi
di cui agli articoli 32-34 LAMal.
5.2
5.2.1 Secondo l’art. 35 cpv. 1 LAMal, sono autorizzati a esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i fornitori di pre-
stazioni, fra gli altri, gli ospedali (art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal), che adem-
piono le condizioni giusta gli articoli 36-40 LAMal.
5.2.2 L’art. 39 cpv. 1 LAMal prevede che gli stabilimenti e i rispettivi reparti
adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera
di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati (a eser-
citare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie)
se garantiscono una sufficiente assistenza medica (lett. a), dispongono del
necessario personale specializzato (lett. b), dispongono di appropriate in-
stallazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti
(lett. c), corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno
ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in conside-
razione adeguatamente gli enti privati (lett. d) e figurano nell’elenco, com-
pilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti se-
condo i rispettivi mandati (lett. e).
5.2.3 In particolare, l’art. 39 cpv. 1 lett. a) a c) disciplina le condizioni rela-
tive ai servizi e alle infrastrutture, che devono essere esaminate dalle au-
torità del cantone in cui è ubicato l’ospedale. L’art. 39 cpv. 1 lett. d pone la
condizioni della copertura del fabbisogno di cure della popolazione e di
coordinazione. L’art. 39 cpv. 1 lett. e concerne, infine, la condizione di pub-
blicità e di trasparenza dell’elenco ospedaliero. Il rispetto di queste condi-
zioni permette di contribuire alla coordinazione dei fornitori di prestazioni,
ad una migliore utilizzazione delle risorse ed al contenimento dei costi
(DTAF 2010/15 consid. 4.1; sentenza del TAF C-401/2012 consid. 6.1).
5.2.4 Ai sensi dell’art. 39 cpv. 2ter LAMal, il Consiglio federale emana criteri
di pianificazione uniformi in base alla qualità e all’economicità. Fondandosi
sull’art. 39 cpv. 2ter LAMal, il Consiglio federale ha disciplinato agli art. 58a
a 58e OAMal i criteri di pianificazione (DTF 138 II 398 consid. 3.3.1 e 3.4.1).

C-1754/2016
Pagina 15
5.3
5.3.1 La pianificazione intesa a coprire il fabbisogno, ai sensi dell’art. 39
cpv. 1 lett. d LAMal, garantisce le cure ospedaliere in ospedale o in una
casa per partorienti e le cure in una casa di cura agli abitanti dei Cantoni
che effettuano la pianificazione (art. 58a cpv. 1 OAMal). I Cantoni verificano
periodicamente la loro pianificazione (art. 58a cpv. 2 OAMal).
5.3.2 Ai sensi dell’art. 58b cpv. 1 a 3 OAMal, i Cantoni determinano dap-
prima il fabbisogno di cure secondo una procedura trasparente, basandosi
in particolare su dati statistici fondati e su confronti (cpv. 1). In seguito, de-
terminano l’offerta utilizzata in istituti che non figurano sull’elenco da essi
emanato (cpv. 2). Infine, deducendo tale offerta dal fabbisogno di cure di
cui all’art. 58b cpv. 1 OAMal, determinano l’offerta da assicurare mediante
l’inserimento di istituti cantonali ed extracantonali nell’elenco degli ospedali
di cui all’art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal affinché la copertura del fabbisogno di
cure sia garantita (cpv. 3).
5.3.3 Nell’eseguire la valutazione e la scelta dell’offerta da assicurare che
figura nell’elenco, i Cantoni considerano in particolare l’economicità e la
qualità della fornitura di prestazioni (lett. a), l’accesso dei pazienti alle cure
entro un termine utile (lett. b) e la disponibilità e la capacità dell’istituto ad
adempire il mandato di prestazioni (lett. c; art. 58b cpv. 4 OAMal).
5.3.4 Nel valutare l’economicità e la qualità (della fornitura delle presta-
zioni), i Cantoni considerano in particolare l’efficienza della fornitura di pre-
stazioni (lett. a), la prova della qualità necessaria (lett. b) e, nel settore
ospedaliero, il numero minimo di casi e lo sfruttamento di sinergie (lett. c,
art. 58b cpv. 5 OAMal).
5.3.5 Secondo l’art. 58c OAMal, la pianificazione è riferita alle prestazioni
per quanto concerne la copertura del fabbisogno degli assicurati negli
ospedali per la cura di malattie somatiche acute e nelle case per partorienti,
alle prestazioni o alle capacità per quanto concerne la copertura del fabbi-
sogno degli assicurati per la riabilitazione o la cura di malattie psichiatriche
in ospedale ed alle capacità per quanto concerne la copertura del fabbiso-
gno degli assicurati nelle case di cura.
5.3.6 L’art. 58e OAMal prevede poi che i Cantoni riportano nell’elenco di
cui all’art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal gli istituti cantonali ed extracantonali ne-
cessari ad assicurare l’offerta stabilita secondo l’art. 58b cpv. 3 OAMal (cpv.
1). Negli elenchi è riportato per ogni ospedale il ventaglio di prestazioni
C-1754/2016
Pagina 16
previsto nel mandato di prestazioni (cpv. 2). I Cantoni attribuiscono a ogni
istituto figurante nell’elenco un mandato di prestazioni ai sensi dell’art. 39
cpv. 1 lett. e LAMal. Questo può prevedere in particolare l’obbligo di predi-
sporre un servizio di pronto soccorso (cpv. 3).
5.4 Ai sensi dell’art. 41a cpv. 1 LAMal, nei limiti dei loro mandati di presta-
zioni e delle loro capacità, gli ospedali figuranti nell’elenco sono tenuti a
garantire la presa in carico di tutti gli assicurati domiciliati nel Cantone di
ubicazione dell’ospedale (obbligo di ammissione).
5.5
5.5.1 In virtù dell’art. 49 cpv. 7 LAMal, gli ospedali dispongono di strumenti
di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione
e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una con-
tabilità analitica (segnatamente tipi di costo, centri di costo, unità finali di
imputazione e registrazione delle prestazioni [art. 9 cpv. 2 OCPre]) e una
statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti
contengono tutti i dati necessari per valutare l’economicità, per effettuare
comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospe-
daliera. L’art. 2 cpv. 1 lett. b dell’ordinanza del 3 luglio 2002 sul calcolo dei
costi e la registrazione delle prestazioni da parte degli ospedali, delle case
per partorienti e delle case di cura nell’assicurazione malattie (OCPre; RS
832.104) prevede che il calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni
devono essere effettuati in modo che forniscano le basi per determinare le
prestazioni e i costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sani-
tarie, in relazione con la cura ospedaliera in ospedale e in una casa per
partorienti. Il capoverso 2 lett. a) a g) prevede poi che la distinzione e la
determinazione dei costi e delle prestazioni summenzionati (al capoverso
1) devono permettere di elaborare indicatori, di comparare gli istituti a li-
vello regionale, cantonale e intercantonale allo scopo di analizzare i costi
e le prestazioni, di calcolare tariffe, di calcolare stanziamenti globali di bi-
lancio, di approntare le pianificazioni cantonali, di valutare l’economicità e
l’equità della fornitura di prestazioni e di controllare l’evoluzione e il livello
dei costi (sentenze del TAF C-3583/2013 dell’8 giugno 2017 consid. 7.1.2,
C-2422/2014 del 9 gennaio 2017 consid. 6.3 e C-2297/2012 del 7 ottobre
2015 consid. 4.3).
5.5.2 Ai sensi dell’art. 56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limi-
tare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della
cura. I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni
C-1754/2016
Pagina 17
tariffali misure destinate a garantire l’economicità delle prestazioni (art. 56
cpv. 5 LAMal).
5.6
5.6.1 Secondo l’art. 58 LAMal, sentite le organizzazioni interessate, il Con-
siglio federale può prevedere controlli scientifici e sistematici alfine di ga-
rantire la qualità e l’impiego appropriato delle prestazioni coperte dall’assi-
curazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cpv. 1). Ne può affidare
l’esecuzione ad associazioni professionali o ad altre istituzioni (cpv. 2). Sta-
bilisce le norme intese a garantire o a ristabilire la qualità e l’impiego ap-
propriato delle prestazioni. Può segnatamente ordinare che prima dell’ese-
cuzione di determinate misure diagnostiche o terapeutiche, segnatamente
quelle particolarmente onerose, debba essere ottenuto il consenso del me-
dico di fiducia (cpv. 3 lett. a); misure diagnostiche o terapeutiche partico-
larmente onerose o difficili siano assunte dall’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie soltanto se dispensate da fornitori di prestazioni
qualificati. Esso può determinare più dettagliatamente questi fornitori di
prestazioni (cpv. 3 lett. b).
5.6.2 Quanto alla garanzia della qualità delle prestazioni, giusta l’art. 77
cpv. 1 OAMal, i fornitori di prestazioni o le loro organizzazioni elaborano
concetti e programmi in materia d’esigenze inerenti la qualità delle presta-
zioni e la promozione della qualità; le modalità d’esecuzione sono regolate
nelle convenzioni tariffali o nelle convenzioni particolari relative alla garan-
zia della qualità, stipulate con gli assicuratori o le loro organizzazioni; questi
ordinamenti devono corrispondere al livello di quanto generalmente rico-
nosciuto, tenuto conto dell’economicità delle prestazioni.
5.7 Per il resto, va rammentato che la Conferenza svizzera delle direttrici e
dei direttori cantonali della sanità (CDS) ha emanato, il 14 maggio 2009,
delle “Raccomandazioni sulla pianificazione ospedaliera secondo la revi-
sione della LAMal sul finanziamento ospedaliero del 21 dicembre 2007” (in
seguito, Raccomandazioni CDS; raccomandazioni disponibili in francese
ed in tedesco, consultabili all’indirizzo ), le quali
“non sono vincolanti per i Cantoni, ma devono tuttavia favorire una visione
comune del compito cantonale di pianificazione ospedaliera e sono quindi
intese anche quale contributo al coordinamento intercantonale della piani-
ficazione ospedaliera, ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal” (Raccomandazioni
CDS, pag. 2). Vi sono poi state delle revisioni di dette Raccomandazioni
(sentenza del TAF C-5017/2015 del 16 gennaio 2019 consid. 7.4).
C-1754/2016
Pagina 18
6.
6.1 L’obiettivo della pianificazione cantonale è di “garantire una distribu-
zione equa delle cure sull’insieme del territorio cantonale, favorendo una
presa in carico capillare per le cure di base e una maggior concentrazione
delle specialità. Questo per consentire ai pazienti ticinesi di beneficiare di
cure adeguate, attrattive e di qualità e favorire una limitata maggior con-
centrazione della casistica di determinate prestazioni specialistiche, com-
plesse e costose, nell’intento di accrescere la qualità e contenere l’impor-
tante crescita della spesa nel settore ospedaliero” (v. il Messaggio del Con-
siglio di Stato n. 6945 del 26 maggio 2014 concernente la pianificazione
ospedaliera [allegato 61 pag. 13]).
6.2 Il Consiglio di Stato del Cantone Ticino ha istituito, il 13 luglio 2010, la
Commissione della pianificazione sanitaria, incaricandola di elaborare un
progetto di aggiornamento dell’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare
a carico dell’assicurazione contro le malattie (allegato 2).
6.3
6.3.1 In ambito somatico-acuto, la Direzione della sanità del Canton Zurigo
ha elaborato un modello di classificazione delle patologie, che prevede in
particolare il raggruppamento delle patologie in 125 gruppi di prestazioni,
definiti sulla base del codice diagnostico (ICD) e di trattamento (CHOP) o
sulla base di DRG (allegato 61 pag. 15). Il modello dei gruppi di prestazioni
definisce le prestazioni del pacchetto di base, gli ambiti delle discipline me-
diche in cui possono essere previste prestazioni elettive e il pacchetto di
base elettivo, i 125 gruppi di prestazioni ed i requisiti specifici per ogni
gruppo di prestazioni (allegato 39 pag. 3).
6.3.2 In ambito riabilitativo, la Direzione della sanità del Canton Zurigo ha
sviluppato un modello che classifica i provvedimenti medici di riabilitazione
in 8 gruppi di prestazioni, definiti sulla base del codice diagnostico (CIM
10), segnatamente riabilitazione muscoloscheletrica, riabilitazione cardio-
vascolare, riabilitazione polmonare, riabilitazione neurologica, riabilitazione
per para e tetraplegici, riabilitazione precoce, riabilitazione psicosomatica
e riabilitazione internistica-oncologica (allegato 59 pag. 51).
6.3.3 Il Canton Ticino ha indicato di volere applicare il concetto e il modello
di raggruppamento delle prestazioni elaborato dal Canton Zurigo sia nel
settore somatico-acuto che nel settore della riabilitazione (allegato 61 pag.
13).
C-1754/2016
Pagina 19
6.4
6.4.1 Con rapporto dell’agosto 2012, il Dipartimento della sanità e della so-
cialità ha determinato la previsione del fabbisogno di cure ospedaliere della
popolazione residente in Ticino nel settore somatico-acuto fino al 2020, a
partire dai casi del 2010 (dati relativi ai pazienti ricoverati ed alle giornate
di cura per singole prestazioni), applicando il modello elaborato dalla Dire-
zione della sanità del Canton Zurigo, che prevede in particolare l’analisi di
diversi fattori d’influenza, segnatamente demografici (crescita del numero
di abitanti e trasformazione della struttura per età), epidemiologici (sviluppo
e diffusione delle malattie), tecnico-medici (nuove tecniche di intervento e
modifiche nei processi di cura) ed economici (sostituzione di trattamenti
stazionari con trattamenti ambulatoriali ed introduzione della struttura tarif-
fale SwissDRG), per ognuno dei 125 gruppi di prestazioni (allegato 9).
6.4.2 Con rapporto dell’ottobre 2012, il Dipartimento della sanità e della
socialità ha poi determinato la previsione del fabbisogno di cure ospeda-
liere della popolazione residente in Ticino in ambito riabilitativo-stazionario
fino al 2020, ripartendolo in 7 gruppi diagnostici, a partire dalle cure dispen-
sate nel 2010 (dati relativi ai pazienti ricoverati), dall’evoluzione prevista
della popolazione fino al 2020 (aumento del numero di abitanti e trasfor-
mazione della sua struttura per età) e dallo sviluppo probabile di determi-
nati fattori che incidono sul fabbisogno di cure, quali la tecnica medica ed
epidemiologica (sviluppo della tecnica medica ed evoluzione epidemiolo-
gica previsti per il settore somatico-acuto), la prescrizione di cure, la ga-
ranzia d’assunzione dei costi da parte delle assicurazioni malattie, il si-
stema di finanziamento (nuovo finanziamento per prestazioni ST-Reha) e
la riabilitazione ambulatoriale (trasferimento dalla presa a carico staziona-
ria alla presa a carico ambulatoriale; allegato 12).
6.4.3 Il 16 novembre 2012, la Commissione della pianificazione sanitaria
ha approvato il rapporto sul fabbisogno di cure in ambito somatico-acuto
ed il rapporto sul fabbisogno di cure in ambito riabilitativo (allegato 13).
6.5
6.5.1 Con scritto del 4 aprile 2013 (doc. 15), il Dipartimento della sanità e
della socialità ha trasmesso agli istituti ospedalieri del cantone il modulo
d’offerta per il settore somatico-acuto elaborato dalla Direzione della sanità
del Canton Zurigo, modulo tradotto, che comprende, fra gli altri, la lista dei
gruppi di prestazione, i requisiti generali, ai sensi della LAMal e dell’OAMal
(obbligo di ammissione, accesso alle cure entro un termine utile, qualità
C-1754/2016
Pagina 20
delle prestazioni, economicità), che ogni istituto deve adempiere, ed i re-
quisiti specifici per gruppi di prestazioni (presenza e prontezza d’intervento
del medico specialista, livello di pronto soccorso in base alla copertura me-
dica, livelli di medicina intensiva in base alla complessità del trattamento,
prestazioni collegate e cooperazioni con altri istituti, numero minimo di
casi), che devono essere adempiuti per poter fornire ogni prestazione (doc.
4). Il 20 giugno 2013, la ricorrente ha inoltrato la propria candidatura per
l’attribuzione di specifici mandati di prestazioni (doc. 4).
6.5.2 Con scritto del 27 maggio 2013 (allegato 28), il Dipartimento della
sanità e della socialità ha trasmesso agli istituti ospedalieri del cantone il
modulo d’offerta per il settore della riabilitazione elaborato dalla Direzione
della sanità del Canton Zurigo, modulo tradotto, che comprende, fra gli altri,
la lista dei gruppi di prestazioni, i requisiti generali, ai sensi della LAMal e
dell’OAMal (obbligo di ammissione, accesso alle cure entro un termine
utile, qualità delle prestazioni, economicità), che ogni istituto deve adem-
piere, ed i requisiti specifici per gruppi di prestazioni (struttura del perso-
nale, servizio delle urgenze, offerta in ambito diagnostico, offerta in ambito
terapeutico, requisiti architettonici e infrastrutturali), che devono essere
adempiuti per poter fornire ogni prestazione (doc. 5). Il 20 giugno 2013, la
ricorrente ha inoltrato la propria candidatura per l’attribuzione di mandati di
prestazione in riabilitazione muscolo-scheletrica, riabilitazione internistica-
oncologica e riabilitazione precoce (doc. 5).
6.6
6.6.1 Il 5 settembre e 17 ottobre 2013, il Dipartimento della sanità e della
socialità ha illustrato alla Commissione della pianificazione sanitaria la pro-
posta di elenco ospedaliero.
6.6.2 Nel settore somatico-acuto, la pianificazione cantonale si fonda in
particolare su principi specifici, secondo cui nessun nuovo gruppo di pre-
stazioni è attribuito ad istituti che nel 2012 non fornivano determinate spe-
cialità, le strutture pubbliche devono poter fornire l’insieme dei gruppi di
prestazioni al fine di garantire la continuità dell’erogazione delle prestazioni
sanitarie sul territorio cantonale, anche in caso di abbandono dell’attività
da parte di strutture private, le discipline complesse devono essere con-
centrate su uno o due poli ospedalieri e le cure di prossimità devono essere
diffuse su tutto il territorio cantonale (allegato 61 pag. 16). Se per un gruppo
di prestazioni è considerata sufficiente l’attribuzione di un unico mandato,
questo è attribuito al settore pubblico; se per un gruppo di prestazioni si
C-1754/2016
Pagina 21
giustificano due mandati, uno è attribuito nel sopraceneri, uno nel sottoce-
neri, ma almeno uno dei due mandati è attribuito al settore pubblico; in ogni
regione è garantita un’offerta di cure di prossimità presso un ospedale
acuto (allegato 50 pag. 5). Una valutazione delle candidature degli istituti
per ognuno dei 125 gruppi di prestazioni in funzione di requisiti generali di
qualità e di requisiti specifici per singolo gruppo di prestazioni comportava
un’ampia dispersione e frammentazione delle prestazioni fra gli istituti, una
sovrapposizione di mandati ed un’insoddisfacente distribuzione territoriale.
Per questo motivo, considerate altresì le esigenze di concentrazione delle
specializzazioni e di contenimento della spesa nel settore, i 125 gruppi di
prestazioni, così come previsti dal modello di Zurigo, sono stati suddivisi in
4 categorie, segnatamente pacchetto di base (offerta di cure, fornite da
specialisti in medicina interna e in chirurgia generale, per tutti gli ospedali,
che devono disporre di un servizio di pronto soccorso e di un reparto di
cure continue) e pacchetto di base elettivo (prestazioni di cura che possono
essere svolte anche a titolo elettivo), prestazioni specialistiche (prestazioni
più complesse, che richiedono la presenza di specialisti, ma che per loro
natura devono essere garantire a livello regionale), prestazioni multidisci-
plinari e complesse (prestazioni che si caratterizzano per la necessità di
specialisti dedicati, infrastrutture o apparecchiature complesse e costose e
processi di presa in carico e di cura che necessitano il supporto di altre
discipline con le quali collaborare) e discipline trasversali (pediatria, geria-
tria complessa e cure palliative). I mandati di prestazione sono poi stati
attribuiti ad ospedali e cliniche in base a criteri d’assegnazione concernenti
i volumi di attività (numero minimo di casi, quota storica di prestazioni del
5%, fabbisogno 2020), la qualità, l’economicità, la ripartizione territoriale,
la ripartizione tra pubblico e privato, l’interazione fra settore stazionario e
settore ambulatoriale, l’interdisciplinarietà e la multidisciplinarietà fra pre-
stazioni (allegati 36 e 38).
6.6.3 Nel settore della riabilitazione, i mandati di prestazione sono stati at-
tribuiti ad istituti che adempiono i criteri di qualità definiti da SwissReha,
aderiscono alla rete Reha Ticino e garantiscono una separazione, dal pro-
filo delle infrastrutture, dell’attività e della contabilità, del reparto riabilitativo
dal reparto somatico-acuto (allegati 36 e 38; v. anche allegato 22 pag. 26).
6.6.4 Il 22 ottobre 2013, il progetto di attribuzione dei mandati è stato pre-
sentato agli istituti somatico-acuti. Secondo questo progetto, alla ricorrente
sarebbero state attribuite prestazioni di base, prestazioni specialistiche
(assegnazione degli stessi mandati provvisori all’insorgente ed all’Ospe-
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dale regionale di Locarno in vista dell’elaborazione di un progetto di colla-
borazione) e prestazioni quale centro madre-bambino nel Locarnese (alle-
gato 39 pag. 19; v. anche allegato 48).
6.6.5 Il 5 dicembre 2013, la Commissione della pianificazione sanitaria ha
approvato la proposta di pianificazione per l’attribuzione dei mandati nel
settore somatico-acuto e la proposta di pianificazione per l’attribuzione dei
mandati nel settore della riabilitazione (allegato 53).
6.7 Nel gennaio del 2014, il Dipartimento della sanità e della socialità e la
Commissione della pianificazione sanitaria hanno presentato al Consiglio
di Stato il Rapporto sull’aggiornamento della pianificazione ospedaliera. In
particolare, secondo il Rapporto, in ambito somatico-acuto, l’elenco ospe-
daliero caratterizza gli ospedali e le cliniche mediante l’attribuzione di man-
dati di prestazione che contraddistinguono l’offerta di cure, evitando dei
doppioni, e valorizzano le discipline già offerte, favorendo lo sviluppo delle
strutture. Le prestazioni del pacchetto di base sono state attribuite a tutti
gli istituti che ne hanno fatto richiesta alfine di garantire una copertura ca-
pillare del territorio per le cure di base. Alla ricorrente sono state attribuite
delle prestazioni specialistiche congiuntamente all’Ospedale Regionale di
Locarno alfine di incentivare i due istituti del Locarnese ad una maggior
collaborazione e concentrazione delle diverse discipline con l’obiettivo di
creare un istituto unico. Le prestazioni multidisciplinari e complesse sono
state attribuite ad istituti dell’Ente ospedaliero cantonale (Neurocentro,
Stroke Unit, Trauma Center, Polo oftalmologico) ed al Cardiocentro del
Cantone Ticino. Nel settore della riabilitazione, sono stati attribuiti specifici
mandati di prestazione alla Clinica Hildebrand di Brissago ed all’Ente ospe-
daliero cantonale (Clinica di riabilitazione di Novaggio e Ospedale regio-
nale di Faido; allegato 59 pag. 39, 42 e 58).
6.8 Con Messaggio no. 6945 del 26 maggio 2014, il Consiglio di Stato ha
sottoposto all’esame del Gran Consiglio il Decreto legislativo concernente
l’elenco degli istituti ospedalieri. In particolare, secondo il Messaggio, la
proposta pianificatoria è fondata sul Rapporto del gennaio 2014 del Dipar-
timento della sanità e della socialità e della Commissione della pianifica-
zione sanitaria. In ambito somatico-acuto, l’offerta del settore pubblico è
completa e basata su due poli regionali (Ospedale Regionale di Lugano e
Ospedale San Giovanni di Bellinzona). L’Ente ospedaliero cantonale man-
tiene la regia dei progetti di collaborazione previsti con le cliniche private,
fra le quali, la ricorrente. Gli altri ospedali dell’Ente ospedaliero cantonale
restano poli di riferimento regionale con le specialità necessarie per garan-
tire una medicina di prossimità di buon livello. Le altre cliniche private si
C-1754/2016
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rafforzano nelle loro specialità (ortopedia, cardiologia e cardiochirurgia).
Nel settore della riabilitazione, le attribuzioni appaiono equilibrate dal pro-
filo del criterio di distribuzione geografica, essendo ripartite in modo uguale
tra sopraceneri e sottoceneri (allegato 61 pag. 5, 6, 24 e 77).
6.9 Su incarico del Consiglio di Stato (allegato 72), nella perizia del 17
marzo 2015, il dott. oec. W. Oggier, pur rilevando che la proposta di piani-
ficazione può considerarsi condivisibile, ha in particolare criticato la proce-
dura di attribuzione dei mandati in quanto i criteri d’assegnazione non sono
sempre apparsi trasparenti (allegato 76; v. anche allegato 84 pag. 5).
6.10 Con presa di posizione del 18 novembre 2015, il Consiglio di Stato ha
rilevato, fra l’altro, che l’offerta di cure somatico-acute nel cantone è assi-
curata dagli ospedali pubblici e dalle cliniche private che concorrono alla
copertura del fabbisogno di cure ospedaliere (allegato 83 pag. 10).
6.11 Con rapporto no. 6945R1-6945AR1 del 30 novembre 2015, la Com-
missione speciale pianificazione ospedaliera ha invitato il Gran Consiglio
ad approvare il decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti auto-
rizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le ma-
lattie (allegato 84 pag. 57).
6.12 Il 15 dicembre 2015, il Gran Consiglio ha approvato il nuovo elenco
ospedaliero (doc. TAF 8 pag. 4 e 32).
7.
L’elenco degli ospedali deve essere basato su una pianificazione ospeda-
liera conforme al diritto federale (art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal). La procedura
di pianificazione ospedaliera si svolge in due fasi; il cantone determina dap-
prima il fabbisogno di cure ed in seguito adotta l’elenco degli ospedali, sce-
gliendo i fornitori di prestazioni necessari per assicurare la copertura del
fabbisogno di cure (e attribuendo i mandati di prestazione; art. 58b cpv. 1
a 3 OAMal). La pianificazione ospedaliera cantonale è intesa, da un lato, a
garantire che la popolazione riceva cure ospedaliere adeguate alle sue esi-
genze e, dall’altro, a contenere i costi ed a ridurre la sovraccapacità. Anche
se con la revisione della LAMal sul finanziamento ospedaliero, il legislatore
ha voluto promuovere la concorrenza tra fornitori di prestazioni, la concor-
renza non sostituisce la pianificazione ospedaliera intesa a coprire il fabbi-
sogno di cure. Di principio, la pianificazione del fabbisogno è adeguata al
fabbisogno di cure quando copre questo fabbisogno, ma non più del fabbi-
sogno. Solo il numero di ospedali necessari per coprire il fabbisogno di
C-1754/2016
Pagina 24
cure dovrebbe essere ammesso ad esercitare prestazioni a carico dell’as-
sicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (sentenze del TAF
C- 5603/2017 consid. 9.1, C-4232/2014 consid. 5.4.2, C-2372/2012 e
C- 1869/2014 del 21 agosto 2015 consid. 8.2.2).
8.
8.1 Secondo le disposizioni legali, la pianificazione elaborata dal cantone
deve essere intesa a coprire il fabbisogno di cure della popolazione e va
verificata periodicamente. Essa deve riferirsi alle prestazioni per le cure
somatico-acute ed alle prestazioni o alle capacità per la riabilitazione; deve
sfociare in un elenco degli istituti cantonali ed extra-cantonali necessari ad
assicurare l’offerta a copertura del fabbisogno e si concretizza con l’attri-
buzione di mandati di prestazione ai singoli ospedali figuranti sull’elenco. I
mandati specificano segnatamente il ventaglio di prestazioni che ogni isti-
tuto può offrire. Per valutare e scegliere gli istituti da iscrivere sull’elenco, i
Cantoni devono considerare, in particolare, l’economicità e la qualità della
fornitura delle prestazioni, l’accesso alle cure entro un termine utile e la
disponibilità e la capacità dell’istituto ad adempiere il mandato di presta-
zioni. Gli ospedali figuranti nell’elenco cantonale sono tenuti, nei limiti dei
loro mandati di prestazione e delle loro capacità, a garantire la presa a
carico di tutti gli assicurati, indipendentemente dal loro domicilio o dalla loro
copertura assicurativa. Il Comitato direttore della Conferenza svizzera delle
direttrici e dei direttori cantonali della sanità ha inoltre raccomandato ai
Cantoni, con decisione del 27 gennaio 2011 (v. allegato 10), l’applicazione
del concetto e del modello di raggruppamento delle prestazioni sviluppato
dalla Direzione della sanità del Canton Zurigo nonché l’adozione dei requi-
siti minimi specifici definiti dallo stesso Canton Zurigo per singolo gruppo
di prestazioni (v. il Rapporto sull’aggiornamento della pianificazione ospe-
daliera del gennaio 2014 [allegato 59 pag. 4 a 6]).
8.2 Tutti gli istituti sono tenuti a soddisfare i requisiti generali definiti dalle
norme legislative federali (LAMal, OAMal) e cantonali (LCAMal, LSan). La
LAMal in particolare stabilisce che gli istituti che forniscono cure stazionarie
devono adempiere a requisiti di qualità delle prestazioni erogate e di eco-
nomicità ai fini sia del finanziamento delle prestazioni di cura sia del rico-
noscimento degli istituti nelle pianificazioni ospedaliere cantonali. Oltre ai
requisiti di qualità e di economicità, sono requisiti generali anche l’obbligo
di ammissione di tutti i pazienti, indipendentemente dal tipo di copertura
assicurativa, e la garanzia di accessibilità alle cure entro un termine utile
(art. 41a LAMal [cfr. pure allegato 59 pag. 20 e 21).
C-1754/2016
Pagina 25
8.3 Il modello di Zurigo prevede poi, nel settore somatico-acuto, per
ognuno dei 125 gruppi di prestazioni i requisiti specifici necessari (a livello
organizzativo e di sicurezza dei pazienti) per garantire la qualità di ogni
singolo gruppo di prestazioni (allegato 59 pag. 21 a 24); mentre nel settore
della riabilitazione, definisce la presa in carico dal punto di vista medico,
terapeutico ed infermieristico nonché dei requisiti specifici per gruppi di
prestazioni (a livello di personale, offerta in ambito diagnostico e terapeu-
tico e requisiti architettonici [cfr. pure allegato 59 pag. 52]).
9.
9.1 La ricorrente è un istituto di cura privato – figurante sull’elenco canto-
nale degli ospedali autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione ob-
bligatoria delle cure medico-sanitarie, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal –
che secondo le sue indicazioni offre prestazioni in medicina interna (car-
diologia, gastroenterologia, pneumologia, endocrinologia, neurologia, ne-
frologia, oncologia), chirurgia, ortopedia, urologia, oftalmologia, otorinola-
ringoiatria, ginecologia, ostetricia e neonatologia. Dispone di specialisti
qualificati, che assicurano la cura multidisciplinare dei pazienti 24 ore su
24 e 365 giorni all’anno, pronto soccorso categoria B, reparto di cure con-
tinue, servizio di radiologia e laboratorio di analisi (doc. 13; v. il ricorso [doc.
TAF 1 ad pto IV.4.1 e IV.4.2]).
9.2 La ricorrente fa sostanzialmente valere che la decisione impugnata –
omettendo in particolare, nell’ambito della pianificazione, di determinare
correttamente il fabbisogno (in ambito riabilitativo) nonché di considerare
l’economicità e la qualità – ha violato il diritto federale (LAMal [segnata-
mente l’art. 39] e OAMal [segnatamente gli art. 58a e segg.]), oltre ai diritti
costituzionali quali il diritto all’uguaglianza (art. 8 Cost.), il divieto dell’arbi-
trio (art. 9 Cost.), la libertà economica (art. 27 Cost.), il diritto di essere
sentita e la parità ed equità di trattamento (art. 29 Cost.) fra concorrenti
diretti, di cui essa chiede tutela per attuare una concorrenza fra ospedali
conforme al diritto (federale) e all’obiettivo della LAMal. La procedura di
pianificazione attuata dall’autorità inferiore avrebbe altresì violato il princi-
pio della trasparenza e degli iniziali postulati di attribuzione dei mandati
secondo il “modello di Zurigo”.
9.3 Con riferimento alla doglianza sollevata dall’insorgente secondo la
quale dopo l’inoltro della propria offerta per l’ammissione nell’elenco degli
istituti autorizzati a fornire cure medico-sanitarie, non le è stata trasmessa
alcuna comunicazione sui motivi della mancata attribuzione dei richiesti
mandati di prestazione, con conseguente violazione del diritto di essere
C-1754/2016
Pagina 26
sentita (doc. TAF 1 pag. 23), giova rilevare quanto segue. A prescindere
dal fatto che il 22 ottobre 2013 vi è stato un incontro fra rappresentanti della
Divisione della salute pubblica e rappresentanti degli istituti somatico-acuti,
fra gli altri, il direttore amministrativo, il direttore sanitario ed un membro
del Consiglio d’amministrazione della ricorrente, in cui è stato illustrato il
progetto di pianificazione ospedaliera per il settore somatico-acuto (allegati
39 e 40), la censura relativa ad una violazione del diritto di essere sentito
da parte dall’autorità cantonale può essere lasciata indecisa nel suo in-
sieme, ritenuto che per i motivi che saranno esposti ai considerandi da 10
a 15 del presente giudizio, il ricorso va comunque accolto e il decreto legi-
slativo del 15 dicembre 2015 / 15 marzo 2016 del Gran Consiglio nonché
il decreto esecutivo del 22 marzo 2016 del Consiglio di Stato annullati nella
misura in cui concernono la ricorrente (cfr. consid. 16 del presente giudi-
zio).
Pianificazione ospedaliera nel settore somatico-acuto
10. Esame dal profilo del fabbisogno
10.1 Ai sensi dell’art. 58a cpv. 1 OAMal, la pianificazione intesa a coprire il
fabbisogno ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal garantisce le cure ospe-
daliere in ospedale o in una casa per partorienti e le cure in una casa di
cura agli abitanti dei Cantoni che effettuano la pianificazione. Inoltre, l’art.
58b cpv. 1 OAMal prevede che i Cantoni determinano il fabbisogno se-
condo una procedura trasparente. Si basano in particolare su dati statistici
fondati e su confronti. Determinano l’offerta utilizzata in istituti che non fi-
gurano sull’elenco da essi emanato (art. 58b cpv. 2 OAMal) e determinano
l’offerta da assicurare mediante l’inserimento di istituti cantonali ed exta-
cantonali nell’elenco di cui all’articolo 58e affinché la copertura del fabbiso-
gno sia garantita. Questa offerta corrisponde al fabbisogno di cui al capo-
verso 1, dedotta l’offerta di cui al capoverso 2 (art. 58b cpv. 3 OAMal).
10.2 La ricorrente fa valere nel gravame che la determinazione del fabbi-
sogno non è stata effettuata in modo corretto quanto alle previsioni sulle
giornate di cura e sulla durata media di degenza. Non sarebbe dimostrato
che il fabbisogno del Cantone trovi copertura al momento dell’entrata in
vigore della nuova pianificazione ospedaliera il 15 marzo 2016 (v. il ricorso
[doc. TAF 1 ad pto VII.11.6] e le osservazioni [doc. TAF 23 ad pto 3.5]).
10.3 Dal rapporto sul fabbisogno di cure ospedaliere in Ticino 2010-2020
per il settore somatico-acuto del Dipartimento della sanità e socialità (DSS)
C-1754/2016
Pagina 27
del mese di agosto 2012 (allegato 9), risulta che nell’autunno 2011, la Com-
missione della pianificazione sanitaria istituita il 13 luglio 2010 dal Consiglio
di Stato, su proposta del DSS, aderisce al principio di far capo al “modello
di Zurigo”, prendendo altresì atto che tale modello è adottato da una quin-
dicina di altri cantoni. In base a questo indirizzo, il Consiglio di Stato, con
risoluzione del 21 dicembre 2011, autorizza la Divisione della salute pub-
blica del DSS a sottoscrivere un contratto con la GD ZH (Gesundheitsdi-
rektion del Cantone Zurigo) per l’elaborazione dell’analisi e della previsione
del fabbisogno ospedaliero 2020 del Cantone Ticino (“Bedarfsanalyse” e
“Bedarfsprognose”). “Si tratta di un importante lavoro di analisi, di sistema-
zione delle prestazioni di cura erogate dagli istituti ospedalieri in ambito
stazionario e di previsione del futuro fabbisogno che, sia in Ticino che negli
altri cantoni, viene fatto per la prima volta sotto questa forma, ossia con
questo grado di dettaglio (pazienti e giornate di cure per singole prestazioni
anziché totale dei pazienti e delle giornate di cura) e di modulazione della
previsione, non più tenendo conto unicamente dell’evoluzione prevista
della popolazione, bensì aggiungendovi anche l’influsso dei fattori epide-
miologici, dello sviluppo della tecnica-medica nonché dell’influsso di alcuni
fattori economici”(cfr. rapporto, pag. 2). A tal proposito, la versione sul fab-
bisogno che la GD di Zurigo ha elaborato in funzione della risoluzione go-
vernativa non risulta agli atti di causa trasmessi a questo Tribunale. Da
questo profilo, non soccorre l’autorità inferiore l’indicazione contenuta nel
rapporto sul fabbisogno qui in esame secondo cui “I primi risultati del man-
dato conferito alla GD ZH, relativi al settore somatico-acuto, sono presen-
tati alla Commissione della pianificazione sanitaria il 10 maggio e il 21 giu-
gno 2012. Essi vengono ripresi, completati, analizzati e commentati nel
presente rapporto” (cfr. rapporto, pag. 2). A prescindere da ciò, la determi-
nazione del fabbisogno di cui al rapporto sul fabbisogno del mese di agosto
2012 non convince, non tanto perché esso si discosta dal “modello di Zu-
rigo” – ciò che di principio non è censurabile in quanto tale, detto modello
non essendo di per sé vincolante (sentenza del TAF C-5017/2015 consid.
7.4) – ma perché è incompatibile con l’art. 39 LAMal in combinazione se-
gnatamente con gli art. 58b cpv. 1 e 58c OAMal. In effetti, nel rapporto sul
fabbisogno di agosto 2012, partendo dalla constatazione che nel 2010 sus-
sistevano in Ticino dei tassi di ospedalizzazione con scostamenti di un
certo rilievo rispetto alla media Svizzera e del Cantone Zurigo, è stata ef-
fettuata una verifica per quattro gruppi di prestazioni (cure di base, otorino-
laringoiatria, cardiologia e cardiochirurgia nonché chirurgia ortopedica [non
essendo possibile e non rientrando nelle finalità delle verifiche, secondo le
risultanze del rapporto sul fabbisogno, compiere un’analisi sistematica di
tutti i ricoveri registrati]), ed è poi stato concluso che i dati dei gruppi di
C-1754/2016
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prestazioni otorinolaringoiatria, cardiologia e cardiochirurgia nonché chirur-
gia ortopedica, nonostante gli importanti scostamenti con la media Sviz-
zera e del Cantone Zurigo, non giustificavano di “essere revisionati”, ma
che per contro, sui 5'285 casi analizzati nelle cure di base (o meglio nella
medicina di base e nella chirurgia interna), 3’499 casi andavano scorporati
dal settore somatico-acuto e nuovamente attribuiti ai settori della riabilita-
zione (480 casi), della psichiatria (68 casi) rispettivamente alla nuova tipo-
logia CAT/STT (per cure acute transitorie/soggiorni terapeutici temporanei)
(2'951 casi), quest’ultima tipologia, ossia CAT/STT, essendo poi stata suc-
cessivamente inglobata, almeno in parte nei RAMI (reparti acuti a minore
intensità [art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal]). Sennonché, da un lato, non è
dato di sapere con la necessaria precisione e trasparenza i dati e motivi
che hanno indotto allo scorporo di 3'499 casi (480 + 68 + 2’951) dal settore
delle cure somatico-acute. Al riguardo i dati e i motivi del rapporto sul fab-
bisogno dell’agosto 2012 sono sostanzialmente troppo generici e non con-
sentono una qualsivoglia verifica seria dei risultati cui si è giunti nel rap-
porto medesimo (cfr. rapporto, pag. 25 a 31, segnatamente pag. 28). Non
risulta dunque possibile di concludere che sotto questo profilo la determi-
nazione del fabbisogno sia la risultanza di una procedura trasparente e che
si basa su dati statistici fondati ai sensi dell’art. 58b cpv. 1 OAMal. Peraltro,
in Ticino – anche secondo il rapporto sul fabbisogno del settore somatico-
acuto qui in esame – il tasso di ospedalizzazione nel settore della medicina
di base resta comunque superiore del 18% rispetto a quello del Cantone
Zurigo (cfr. rapporto, pag. 28), anche dopo il summenzionato scorporo di
3'499 casi dal settore somatico-acuto, ciò che fa apparire la metodologia di
questa analisi comunque come certamente incompleta. Dall’altro lato, la
previsione sul fabbisogno di cure per i 2'951 casi dapprima classificati
CAT/STT (di 185 posti letto) – nonché di ulteriori casi che potrebbero in
futuro usufruire di queste cure (di una cinquantina di posti letto) – è stato
fatto di principio nel rapporto sull’aggiornamento della pianificazione ospe-
daliera del gennaio 2014 per un totale di almeno 250 posti letto (allegato
52 pag. 78). Ora, a prescindere dalla relativa imprecisione dei dati e della
determinazione del fabbisogno in posti letto di cui al citato rapporto d’ag-
giornamento della pianificazione ospedaliera, già di per sé in contrasto con
i dettami dell’art. 58b cpv. 1 OAMal, va rilevato che ancora in sede di seduta
del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015 – giorno in cui il Gran Consiglio
medesimo ha poi adottato, fra l’altro, l’elenco degli istituti ai sensi dell’art.
39 cpv. 1 LAMal nonché dell’art. 39 cpv. 3 LAMal – il fabbisogno in posti
letto per i casi CAT/STT (STT poi divenuti RAMI) è stato nuovamente
emendato e aumentato rispetto al Messaggio del Consiglio di Stato sotto-
posto al Gran Consiglio (cfr. estratto del verbale del Gran Consiglio del 15
dicembre 2015, allegato 37, in particolare pag. 23, 58 e 88). Questo modo
C-1754/2016
Pagina 29
di procedere – fondato altresì sulla presa in considerazione di motivi peral-
tro almeno in parte diversi da quelli che avevano fondato la determinazione
del fabbisogno di cui al Messaggio governativo – pure esso non rispetta il
principio della determinazione del fabbisogno nell’ambito della pianifica-
zione ospedaliera secondo una procedura trasparente e basata su con-
fronti e dati fondati (art. 58b cpv. 1 OAMal), poiché manca un’analisi appro-
fondita dei relativi generici dati e della pertinenza degli stessi nel contesto
di una pianificazione ospedaliera rispettosa del diritto federale.
10.4
10.4.1 Quanto alle strutture acute a minore intensità (RAMI), la ricorrente
ha rilevato che le cure di minore intensità, a prescindere dall’assenza di
uno studio sul fabbisogno, rientrano nelle prestazioni della medicina di
base, devono essere considerate quali prestazioni somatico-acute e come
tali devono essere attribuite agli ospedali somatico-acuti, ai sensi
dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (e non ad un istituto di riabilitazione o ad una casa
di cura), e la loro pianificazione deve essere riferita alle prestazioni. La de-
cisione relativa ai reparti per cure acute a minore intensità è pertanto con-
traria all’art. 39 cpv. 1 e 3 LAMal (v. il ricorso [doc. TAF 1 ad pto VII.12.8]).
10.4.2 Il Consiglio di Stato ha indicato che lo studio sul fabbisogno nel set-
tore somatico-acuto ha evidenziato un bisogno di letti dedicati alle cure
post-acute o di minore intensità, per la presa a carico di pazienti dimessi
dall’ospedale somatico-acuto, ma non ancora pronti per ritornare al domi-
cilio, o di pazienti provenienti dal domicilio, ma che non necessariamente
dovrebbero essere ricoverati in un ospedale somatico-acuto. L’autorità
cantonale ha quindi deciso di raggruppare sotto la denominazione di strut-
ture acute a minore intensità, considerate istituti di cura, ai sensi dell’art. 39
cpv. 3 LAMal, i letti provenienti da reparti acuti di medicina di base presso
l’Ente ospedaliero cantonale (sedi di Acquarossa, Mendrisio e Locarno) e
presso le cliniche private (Malcantonese di Castelrotto, Varini di Orselina e
sede di San Rocco della ricorrente), destinati a pazienti bisognosi di cure
a bassa intensità medica, diagnostica e terapeutica, ubicati nelle vicinanze
di un istituto somatico-acuto o di una casa per anziani, con ripartizione ter-
ritoriale facilmente accessibile, pianificati secondo le capacità e finanziati
da assicuratori, cantone, comuni e pazienti (solo le prestazioni di cura in-
fermieristiche, mediche, terapeutiche e diagnostiche sono poste a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; v. la risposta al
ricorso [doc. TAF 8 ad pto IV.7] e la duplica [doc. TAF 19 ad pto III.A.5]).
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10.4.3 L’UFAS ha osservato che la legge sull’assicurazione malattie non
contempla, fra gli istituti ospedalieri, le strutture acute a minore intensità.
Per il resto, negli istituti di medicina di base vengono fornite cure ospeda-
liere per la cura di malattie somatico-acute e la loro pianificazione deve
essere riferita alle prestazioni, come negli ospedali somatico-acuti. I reparti
acuti a minore intensità sarebbero situati anche all’interno di case per an-
ziani. Sussiste quindi un amalgama fra pianificazione degli ospedali e pia-
nificazione delle case di cura (v. la presa di posizione dell’UFAS del 7 no-
vembre 2016 [doc. TAF 15 ad pto 7.3).
10.4.4 Questo Tribunale rileva che la legge sull’assicurazione malattie pre-
vede gli ospedali per la cura delle malattie somatico-acute (e delle malattie
psichiche) e per la riabilitazione, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 in combinazione
con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal, le cui prestazioni sono remunerate tramite
importi forfettari per caso basati sulla struttura tariffale SwissDRG, giusta
l’art. 49 cpv. 1 LAMal. Ai sensi della LAMal, anche la continuazione delle
cure al di fuori di un ospedale di pazienti dopo un ricovero ospedaliero rien-
tra nel concetto di cure acute: si tratta delle cosiddette “cure acute e tran-
sitorie” (CAT) – e non subacute o postacute – che devono essere remune-
rate secondo “le disposizioni sul finanziamento ospedaliero” (art. 25a cpv.
2 LAMal). La LAMal contempla poi anche le case di cura, ove vengono
dispensate cure, assistenza medica e misure di riabilitazione a pazienti
lungodegenti, ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv.
2 lett. k LAMal, per le cui spese l’assicuratore assume le stesse prestazioni
previste in caso di cura ambulatoriale (art. 50 LAMal in combinazione con
l’art. 25a LAMal). I reparti acuti a minore intensità, ai sensi dell’art. 63a cpv.
1 lett. d LCAMal, sono istituti destinati – secondo quanto previsto dal Can-
tone Ticino – a pazienti che presentano affezioni o problematiche cliniche
tali da necessitare una presa a carico diretta o la continuazione delle cure
stazionarie acute, che non sono in grado di restare o rientrare al proprio
domicilio e che non abbisognano nell’immediato di esami strumentali com-
plessi (allegato 59 pag. 77), ove vengono fornite prestazioni mediche, in-
fermieristiche e terapeutiche (allegato 59 pag. 81). Quanto al personale
medico, è prevista la presenza diurna di un medico e di due assistenti me-
dici, mentre di notte è garantito un picchetto medico. Per quanto riguarda
il personale paramedico, è stabilito un effettivo in unità di personale curante
(personale infermieristico), personale terapeutico (fisioterapisti, ergoterapi-
sti), aiuto medico, dietista ed assistente sociale per posto letto (allegato 64
pag. 11). La remunerazione di queste cure prevede la partecipazione for-
fettaria degli assicuratori per le prestazioni infermieristiche, la remunera-
zione all’atto per le prestazioni mediche e terapeutiche, il finanziamento da
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parte dell’ente pubblico (come avviene per le case per anziani) e l’assun-
zione dal cantone e dai comuni della parte non coperta da assicuratori e
pazienti (allegato 59 pag. 83). La legislazione cantonale prevede altresì
che i reparti acuti a minore intensità sono fornitori di prestazioni e li colloca
di regola all’interno degli ospedali somatici acuti, quali strutture destinate,
appunto di regola, ad erogare prestazioni ospedaliere (art. 63a cpv. 1 lett.
d LCAMal), e li definisce quale categoria distinta dalle case di cura (art. 63a
cpv. 1 lett. c rispettivamente d LCAMal). La pianificazione dei reparti acuti
a minore intensità è però riferita alle capacità in termini di numero di letti
(art. 63b LCAMal) e la fatturazione può essere concordata vuoi a scelta tra
le parti vuoi secondo i dettami dell’art. 84a LCAMal. A prescindere dal fatto
che i reparti acuti a minore intensità non sono previsti quali ospedali e nep-
pure quali case di cura dalla LAMal, questo Tribunale ritiene, come rilevato
dall’UFAS (v. la presa di posizione del 7 novembre 2016 [doc. TAF 15 ad
pto 5.3]), che l’autorità cantonale incorre in un amalgama, per quanto at-
tiene alla determinazione del fabbisogno dei reparti acuti a minore intensità
(ma anche dal profilo della fatturazione), di elementi relativi agli istituti so-
matico-acuti con quelli delle case di cura. Ora, e come rettamente rilevato
anche durante il dibattimento della seduta del Gran Consiglio del 15 dicem-
bre 2015, i reparti acuti a minore intensità di cui all’art. 63a cpv. 1 lett. d
LCAMal costituiscono una nuova categoria di fornitori di prestazioni non
prevista dalla legislazione federale – segnatamente né dalla LAMal né
dall’OAMal – che per come è presentata nella legge ticinese è una forma
ibrida, di regola inserita negli ospedali somatico-acuti ai sensi dell’art. 39
cpv. 1 LAMal (in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal) , ma la cui
pianificazione è riferita alle sole capacità (art. 63b LCAMal), ciò che nella
legge federale è consentito per le case di cura (art. 39 cpv. 3 in combina-
zione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal e con l’art. 58c lett. c OAMal) rispet-
tivamente per la riabilitazione o la cura di malattie psichiatriche allorquando
detta pianificazione non è riferita alle prestazioni (art. 58c lett. b OAMal). A
prescindere dalla problematica della compatibilità alla legge federale del
metodo di fatturazione dei reparti acuti a minore intensità previsto all’art.
84a LCAMal (questione che può essere lasciata indecisa in questa sede,
la fattispecie in esame non riguardando tale problematica), è chiaro che la
forma ibrida che costituiscono i reparti acuti di minore intensità come pre-
vista dalla legislazione cantonale (63a cpv. 1 lett. d LCAMal) viola il diritto
federale. Il fatto che poi tale nuova forma di fornitori di prestazioni possa
essere ricompresa nell’ambito di una specifica pianificazione ospedaliera,
come quella di specie su decisione del Gran Consiglio del 15 dicembre
2015, nelle case di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal (in combinazione
con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal e l’art. 58c lett. c OAMal), nulla cambia alla
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sostanza della problematica di base. La legislazione cantonale d’applica-
zione non può in effetti prevedere che sia creata una nuova categoria di
fornitori di prestazione non prevista dalla legge federale, la quale, peraltro,
può essere sussunta dal profilo giuridico, con discrezionalità, di regola ad
un ospedale somatico-acuto (39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2
lett. h LAMal) o eccezionalmente ad una casa di cura (art. 39 cpv. 3 in
combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal). Una simile soluzione legi-
slativa, come ben dimostra il caso concreto, crea pure un’incertezza di di-
ritto, dovendosi di volta in volta ancora preliminarmente determinare a
quale categoria, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35
cpv. 2 lett. h LAMal o allora dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35
cpv. 2 lett. k LAMal, siano da sussumere in Ticino i diversi reparti acuti a
minore intensità dei diversi fornitori di prestazione, con il rischio peraltro
che taluni RAMI siano ricompresi tra gli ospedali somatico-acuti (39 cpv. 1
in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal) ed altri nelle case di cura
(art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal [la legge
cantonale d’applicazione della LAMal, nella sua formulazione attuale, non
escludendo una siffatta costellazione]), non senza dimenticare che in altri
cantoni, e a giusto titolo allo stato attuale della legislazione federale, non è
prevista una siffatta categoria ibrida di fornitori di prestazione con la con-
seguenza che la determinazione del fabbisogno, in relazione pure al flusso
dei pazienti tra Cantoni (v., sulla questione, la sentenza del TAF
C- 5017/2015 consid. 10), non può fondarsi su una procedura trasparente
e soprattutto su dati statistici fondati. Peraltro, nella perizia del dott. oec.
W. Oggier del 15 marzo 2015 dal titolo: “Der Spitalplanungsansatz im Kan-
ton Tessin - Gutachten aus gesundheitsökonomischer Sicht”, perizia richie-
sta dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino, il perito ha espresso un pa-
rere negativo sulla creazione degli “istituti di cura” (poi denominati RAMI),
ritenuto in particolare che il Cantone Ticino si muove in tale ambito su un
campo inesplorato e nuovo che, oltre ad essere definito in modo relativa-
mente diffuso, è accompagnato da rischi e diversi problemi (pag. 2 e 47 e
segg. della perizia), tra cui in particolare quello del suo inserimento in una
specifica categoria (ospedali somatico-acuti o case di cura) e quello della
tariffa applicabile. Infine, la nozione di medicina di base, più volte richia-
mata dall’autorità di prima istanza, oltre ad essere generica ed imprecisa
(v. la risposta al ricorso, pag. 61 e 62 [basti rilevare che non è dato di sa-
pere perché questa medicina di base riguarderebbe solo, o comunque prin-
cipalmente, le persone anziane e non anche altre categoria di età]) non
può comunque potersi confondere con il “pacchetto di base” del modello di
Zurigo, dal momento che la medicina di base come ritenuta dall’autorità
cantonale non è riferita al settore somatico-acuto, ma è collocata nei RAMI
(v. risposta al ricorso, pag. 62 [cfr. pure considerando 10.3 del presente
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Pagina 33
giudizio, segnatamente il rapporto sul fabbisogno del mese di agosto
2012]).
10.5 Da quanto esposto, consegue che per quanto emerge dalle carte pro-
cessuali al loro stato attuale, la determinazione del fabbisogno nell’ambito
della pianificazione ospedaliera ticinese qui in esame non è conforme al
diritto federale.
11. Esame dal profilo dell’economicità
11.1 Secondo la LAMal, la pianificazione ospedaliera cantonale deve ba-
sarsi su comparazioni tra ospedali per quanto concerne l’economicità (ma
anche la qualità) delle prestazioni (cpv. 3 delle disposizioni transitorie rela-
tive alla modifica della LAMal del 21 dicembre 2007). Conformemente
all’art. 58b cpv. 1 OAMal, i Cantoni determinano il fabbisogno secondo una
procedura trasparente e si basano in particolare su dati statistici fondati e
su confronti. Nell’eseguire la valutazione e la scelta dell’offerta da assicu-
rare che figura sull’elenco, in virtù dell’art. 58b cpv. 4 OAMal, i Cantoni con-
siderano segnatamente l’economicità e la qualità della fornitura di presta-
zioni (lett. a), l’accesso dei pazienti alle cure entro un termine utile (lett. b)
e la disponibilità nonché capacità dell’istituto di adempiere il mandato di
prestazioni di cui all’art. 58e (lett. c). Inoltre, secondo l’art. 58b cpv. 5 OA-
Mal, nel valutare l’economicità e la qualità, i Cantoni considerano in parti-
colare l’efficienza della fornitura (lett. a), la prova della qualità necessaria
(lett. b) il numero minimo di casi e lo sfruttamento delle sinergie nel settore
ospedaliero (lett. c).
11.2 La ricorrente ha rilevato che l’autorità cantonale non ha effettuato al-
cun confronto dei costi delle prestazioni fornite dai singoli ospedali ed ha
altresì ritenuto, peraltro a torto, che le tariffe ospedaliere per gli anni dal
2012 al 2015 erano comprese tra fr. 9'000.- e fr. 9'300.-. A tal proposito, la
sua tariffa ammontava a fr. 7'700.- nel 2012, a fr. 8'200.- nel 2013, a
fr. 8'150.- nel 2014 ed a fr. 8'275.- nel 2015 e nel 2016, mentre la tariffa,
fra gli altri, della Clinica Ars Medica e dell’Ente ospedaliero cantonale erano
pari a fr. 9'150.-/9'756.-. La sua tariffa è la più bassa fra le tariffe degli isti-
tuti. La Clinica fornisce pertanto prestazioni più economiche. Peraltro, il
lieve incremento della sua tariffa è dovuto al fatto che nel 2014 ha adeguato
i suoi contratti di lavoro ai contratti dell’Ente ospedaliero cantonale, ciò che
ha comportato un aumento dei costi del personale di circa fr. 500'000.-, pari
al 2.7%, e dei costi totali dell’1.4%. Per il resto, ha segnalato che dal 2010
ha investito tra 1.5 e 2.0 milioni di franchi all’anno nelle sue infrastrutture.
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Non sussiste alcuna necessità di effettuare alcun investimento più impor-
tante rispetto ad altri ospedali (v. il ricorso [doc. TAF 1 ad pto VII.11.2,
VII.11.3 e 12.4], la replica [doc. TAF 13 ad pto 3.27, 3.28 e 3.29] e le os-
servazioni [doc. TAF 23 ad pto 3.2]).
11.3 Il Consiglio di Stato ha indicato che l’autorità cantonale ha proceduto
alla verifica dell’economicità delle prestazioni, tramite un confronto delle
tariffe degli ospedali, che si fondano sui costi delle singole strutture. In pre-
senza di tariffe negoziate tra fornitori di prestazioni ed assicuratori sulla
base dei costi riconosciuti per l’erogazione delle cure e fondate sulla strut-
tura tariffale SwissDRG – e sulle quali si è espressa la Sorveglianza dei
prezzi e che sono state approvate dall’autorità cantonale, la quale ha veri-
ficato la determinazione dei costi – la tariffa rappresenta la sintesi del grado
di economicità delle prestazioni fornite dagli istituti. Al momento dell’esame
dell’economicità, per i cinque ospedali somatico-acuti ritenuti confrontabili,
erano disponibili le tariffe per gli anni 2012-2014. Il confronto è stato pre-
ceduto da una correzione delle tariffe per gli elementi di costo che caratte-
rizzano solo alcuni istituti. Un confronto fra i 5 istituti indicava una conver-
genza delle tariffe a fr. 9'000.-/9'300.- per il 2015. Unica eccezione, la tariffa
della ricorrente, di fr. 8'150.-, chiaramente inferiore, ma con un baserate in
marcata crescita e una necessità d’investimento futura verosimilmente su-
periore agli altri ospedali. Un raffronto a livello svizzero (Benchmark della
Sorveglianza dei prezzi di fr. 9'005.- per il 2013, del Canton Zurigo di
fr. 9'480.- per il 2012 e dell’Associazione Spitalbenchmark di fr. 9'400.- per
il 2014) confermava che le tariffe degli istituti ticinesi erano equivalenti a
quelle nazionali. L’esame dell’economicità ha permesso di ritenere che tutti
gli ospedali che hanno presentato un’offerta di prestazioni erano da consi-
derarsi economici. L’attribuzione dei mandati di prestazione non è avve-
nuta in funzione del criterio di economicità, bensì in ragione degli altri criteri
definiti per l’elaborazione della pianificazione ospedaliera (v. la risposta al
ricorso [doc. TAF 8 ad pto IV.9] e la duplica [doc. TAF 19 ad pto III.A.1 e
III.B.3.29]).
11.4 L’UFAS ha sottolineato che nell’ambito del nuovo finanziamento ospe-
daliero, i costi e la qualità delle prestazioni sono i criteri fondamentali per
la valutazione degli ospedali che dovranno figurare nell’elenco e fornire
prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-ospe-
daliere. I costi e le prestazioni devono essere determinati secondo le di-
sposizioni dell’ordinanza sul calcolo dei costi e la registrazione delle pre-
stazioni da parte degli ospedali (OCPre), che prevede che la distinzione e
la determinazione dei costi e delle prestazioni devono permettere di ap-
prontare le pianificazioni cantonali. Nell’eseguire la scelta dei fornitori di
C-1754/2016
Pagina 35
prestazioni, il cantone non si è basato sui costi, ai sensi dell’OCPre, ma ha
considerato le tariffe. Le tariffe ospedaliere sono tuttavia negoziate tra for-
nitori di prestazioni ed assicuratori e possono essere il risultato di discus-
sioni specifiche, che dipendono da situazioni particolari, quali l’evoluzione
dei costi o la modifica di tariffe previgenti (v. la presa di posizione dell’UFAS
del 7 novembre 2016 [doc. TAF 15 ad pto III.1.3]).
11.5
11.5.1 Nell’elaborazione dell’elenco degli ospedali e nell’attribuzione dei
mandati di prestazione, il cantone deve effettuare un esame dell’economi-
cità della fornitura delle prestazioni, mediante comparazione tra ospedali.
In tale ambito, deve confrontare le prestazioni ed i costi dei vari ospedali
(sentenze del TAF C-4232/2014 consid. 5.1, C-4302/2011 del 15 luglio
2015 consid. 5.3 e C-5647/2011 del 16 luglio 2013 consid. 5.3.1 e 5.4).
11.5.2 La revisione della LAMal sul finanziamento ospedaliero ha in parti-
colare introdotto il sistema degli importi forfettari per caso, in funzione delle
prestazioni, basati su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Nel nuovo fi-
nanziamento ospedaliero, i costi individuali di un ospedale costituiscono la
base per il Benchmarking. Le tariffe ospedaliere – quali importi forfettari in
funzione delle prestazioni basati sulla struttura tariffale SwissDRG – si ri-
fanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione ta-
riffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo effi-
ciente e vantaggioso (art. 49 cpv. 1 LAMal). Il sistema della struttura tarif-
fale SwissDRG, introdotto a livello svizzero dal 1° gennaio 2012, permette
di principio di confrontare gli ospedali al fine di valutare l’economicità della
fornitura delle prestazioni, indipendentemente dal settore di attività e dal
tipo di ospedale (sentenze del TAF C-4232/2014 consid. 5.1.1. a 5.1.3,
C- 4302/2011 consid. 5.2.3 e C-5647/2011 consid. 5.4.2).
11.5.3 Nella DTAF 2014/36, questo Tribunale ha stabilito quali presupposti
ideali devono essere adempiuti per procedere al confronto dei costi per
singolo caso (consid. 4) e quali presupposti mancano tuttora rispettiva-
mente devono essere migliorati (consid. 5). Tra i presupposti che mancano
tuttora rispettivamente che devono essere migliorati, vi sono in particolare
le comparazioni tra ospedali a livello svizzero sui costi (art. 49 cpv. 8 LA-
Mal), la standardizzazione della determinazione dei costi e delle presta-
zioni (art. 49 cpv. 7 LAMal) ed il perfezionamento della struttura tariffaria.
L’art. 49 cpv. 8 LAMal prevede inoltre che, in collaborazione con i Cantoni,
il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in
C-1754/2016
Pagina 36
particolare sui costi e la qualità dei risultati medici e pubblica le compara-
zioni tra ospedali; ciò che finora non è altresì stato fatto. Per quanto ri-
guarda la futura determinazione degli importi forfettari, è essenziale che
l’obbligo di elaborare dei confronti tra ospedali in particolare sui costi, sia
attuato quanto prima possibile. Anche nella fase introduttiva, la determina-
zione della tariffa dovrà essere effettuata sulla base degli obiettivi perse-
guiti dal legislatore. In tale ambito, il Tribunale amministrativo federale do-
vrà, perlomeno nella fase introduttiva degli importi forfettari per caso, ac-
cordare un ampio margine di apprezzamento all’autorità inferiore nell’am-
bito nell’attuazione del sistema delle tariffe ospedaliere rispettivamente
nell’elaborazione del Benchmarking. Se il modo di procedere dell’autorità
inferiore appare sostenibile, la decisione deve essere confermata, anche
se altri procedimenti sembrano più idonei al conseguimento degli obiettivi
perseguiti dal legislatore (DTAF 2014/36 consid. 5.4; v. anche DTAF 2014/3
consid. 10.1.4 e sentenza del TAF C-4232/2014 consid. 5.1.4). Per la pia-
nificazione ospedaliera non possono essere poste esigenze più severe ri-
spetto alla procedura di determinazione delle tariffe per quanto attiene ai
confronti degli ospedali in materia di costi delle prestazioni (sentenza del
TAF C-5017/2015 consid. 12.2 con rinvii). Nell’ambito della pianificazione
va però tenuto conto del fatto che il principio dell’economicità è concretiz-
zato e completato da ulteriori criteri (sentenza del TAF C-4232/2014 con-
sid. 5.3 con rinvii, in particolare ai consid. 4.2.2 e 4.3), rispetto alla proce-
dura di fissazione delle tariffe, in particolare l’efficienza della fornitura di
prestazioni (art. 58b cpv. 5 lett. a OAMal), la prova della qualità necessaria
(art. 58b cpv. 5 lett. b OAMal) e, nel settore ospedaliero, il numero minimo
di casi e lo sfruttamento delle sinergie (art.58b cpv. 5 lett. c OAMal). In
materia di fissazione della tariffe, per contro, è primariamente determinante
la regola di cui all’art. 49 cpv. 1 quinta frase LAMal, secondo cui le tariffe
ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la
prestazione tariffaria assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessa-
ria, in modo efficiente e vantaggioso. La qualità necessaria è supposta in
virtù delle verifiche effettuate nell’ambito della pianificazione ospedaliera
(sentenza del TAF C-4232/2014 consid. 5.3 con rinvii, segnatamente alla
DTAF 2014/36 consid. 3.5, 6.8.5 e 11.3).
11.5.4 Questo Tribunale osserva, inoltre, che l’autorità inferiore riconosce
sia nella sua risposta al ricorso del 13 giugno 2016 (pag. 72-78) sia nella
duplica del 17 gennaio 2017 (pag. 5-10), di non avere proceduto ad una
verifica dell’economicità a partire dai costi delle singole strutture. Essa so-
stiene che il confronto fra ospedali in sede di pianificazione è però avvenuto
sulla base di tariffe approvate che, contrariamente a quanto affermato
dall’UFSP, non ha fatto astrazione da una verifica dei costi degli ospedali,
C-1754/2016
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dal momento che le tariffe confrontate rispecchierebbero la realtà di costo
delle strutture ospedaliere. In presenza di tariffe verificate ed approvate
dall’autorità cantonale, la tariffa rappresenterebbe, così l’opinione dell’au-
torità inferiore, la sintesi estrema del grado di economicità. Tuttavia, tale
opinione dell’autorità cantonale, come d’altronde rettamente rilevato
dall’UFSP nelle sue osservazioni del 7 novembre 2016, non può essere
condivisa. Certo questo Tribunale, nella sentenza richiamata dall’autorità
inferiore (sentenza del TAF C-4302/2011 del 15 luglio 2015 consid. 5.5.6),
ha considerato che un rudimentale esame dell’economicità basato sulle ta-
riffe, come quello effettuato dal Cantone Zugo per la lista ospedaliera del
2012, benché non rispettasse i presupposti legali attuali, poteva, in consi-
derazione dell’(allora) assenza di dati rispettivamente costi comparabili a
livello nazionale, ancora essere accettato. Sennonché, questo Tribunale
ha poi successivamente precisato che un esame dell’economicità basato
su un confronto delle tariffe non poteva più essere considerato come con-
forme al diritto federale, in particolare allorquando era basato su confronti
intracantonali di ospedali (sentenza del TAF C-4232/2014 del 26 aprile
2016 consid. 5.3.1 con rinvii), i Cantoni non potendo più fare riferimento
alla mancanza di dati e costi comparabili a livello nazionale rispettivamente
dovendo provvedere a richiedere agli ospedali la produzione dei relativi
dati e costi (peraltro già nella perizia del dott. oec. W. Oggier del 17 marzo
2015, richiesta dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino, quest’ultimo è
stato reso edotto del rischio di non potere più beneficiare, nell’ambito della
nuova pianificazione, di un “bonus-transitorio” per un esame dal profilo
dell’economicità basato su un confronto delle tariffe invece che dei costi
degli istituti somatico-acuti [pag. 33 della perizia]). Peraltro, l’autorità infe-
riore sembra confondere i presupposti legali per un esame dell’economicità
conforme al diritto federale nell’ambito della pianificazione ospedaliera con
la possibilità accordata ai Cantoni, in virtù del margine di apprezzamento
di cui beneficiano, di tenere conto – almeno nei primi anni dopo l’introdu-
zione nel 2012 della struttura tariffaria SwissDRG – della situazione speci-
fica dei fornitori di prestazioni nella fissazione delle tariffe ospedaliere, fis-
sazione delle tariffe che costituisce tuttavia un’operazione diversa dalla pia-
nificazione. Inconsistente è peraltro l’affermazione dell’autorità inferiore se-
condo la quale il Cantone Zurigo ha effettuato l’esame dell’economicità a
partire dai costi delle singole strutture non disponendo (ancora) di tariffe
basate sulla struttura SwissDRG. Peraltro, secondo la giurisprudenza di
questo Tribunale, una pianificazione ospedaliera che mette in esecuzione
il nuovo sistema di finanziamento, secondo il sistema introdotto con la re-
visione della LAMal entrata in vigore il 1°gennaio 2009, obbligatoria dopo
il 31 dicembre 2014, deve rispettare tutti i criteri degli art. 58a e segg. OA-
Mal, segnatamente quello dell’economicità. I cantoni non possono fare
C-1754/2016
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astrazione da un esame dell’economicità secondo i nuovi dettami, tanto
meno invocando un’assenza sufficiente di dati (sentenza del TAF C-
5017/2015 consid. 12.4.1 con rinvii). In sostanza, l’esame dell’economicità
si basa, contrariamente a quanto prevede il diritto federale, sul confronto
delle tariffe di 5 istituti somatico-acuti piuttosto che sui costi di tutti gli istituti
somatico-acuti del Cantone.
11.5.5 Ma vi è di più. Quand’anche per denegata ipotesi, e a titolo del tutto
eccezionale, questo Tribunale avesse ancora potuto eventualmente tolle-
rare un esame dell’economicità nell’ambito della pianificazione ospedaliera
orientato, ma non basato, sulle tariffe dei fornitori di prestazioni, lo avrebbe
potuto fare solo se il Cantone avesse provveduto ad un controllo dell’affi-
dabilità dei dati da confrontare, considerato che sulla base di un generico
confronto di tariffe tra gli ospedali sussiste la possibilità che il confronto si
fondi su tariffe negoziate o fissate sulla base di un importo eccessivo o di
un importo non economico o altre riflessioni/considerazioni estranee
all’economicità in senso stretto (sentenze del TAF C-4232/2014 consid.
5.1.6, C-4302/2011 consid. 5.2.2 e C-5647/2011 consid. 5.3.2). Tuttavia,
tale controllo d’affidabilità non risulta essere stato fatto nel caso in esame
o comunque non è stato reso plausibile che lo sia stato fatto correttamente
sulla base di dati, riflessioni e motivazioni intelligibili. Basti qui rilevare che
nel modulo d’offerta per il settore somatico-acuto (doc. 4), è stato indicato
che la Divisione della salute pubblica avrebbe effettuato dei confronti
sull’economicità delle prestazioni sulla base dei dati contabili dei singoli
istituti. Nell’ambito della propria candidatura, gli istituti ospedalieri sono
quindi stati invitati a presentare i dati relativi ai costi totali dell’istituto, ai
costi d’utilizzo delle immobilizzazioni, ai costi per la formazione, ai costi per
il pronto soccorso, ai costi per le prestazioni ambulatoriali, ai costi per pa-
zienti stazionari di psichiatria, riabilitazione e lungodegenze ed ai costi per
pazienti stazionari del settore somatico-acuto così come la contabilità per
unità finali d’imputazione, basata sui casi per gli anni 2011 e 2012, con voci
sui costi dell’attività medica, onorari medici, costi di cura, costi del materiale
sanitario, costi alberghieri, prestazioni medico-tecniche, costi amministra-
tivi e costi d’utilizzo delle immobilizzazioni (doc. 4 pag. 24). Il 20 giugno
2013, la ricorrente ha fornito i propri dati contabili (doc. 4). Quanto ad un
confronto fra ospedali, nella sentenza C-4232/2014 del 26 aprile 2016,
questo Tribunale ha sottolineato che la legge non prevede più alcuna
norma secondo cui i confronti devono essere effettuati solo tra ospedali
comparabili, il sistema della struttura tariffale SwissDRG permettendo di
principio di confrontare gli ospedali indipendentemente dal settore di atti-
vità e dal tipo di ospedale (sentenza del TAF C-4232/2014 consid. 5.1.3 e
5.1.4), di modo che un esame dell’affidabilità delle tariffe avrebbe, da un
C-1754/2016
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lato, dovuto essere effettuato fra tutti gli istituti somatico-acuti del cantone,
e, dall’altro lato, l’autorità inferiore avrebbe dovuto indicare rispettivamente
dimostrare in dettaglio le ragioni per cui le tariffe rispettavano il principio
dell’economicità fondato su un esame dei costi dei singoli fornitori di pre-
stazioni. Ciò non è però avvenuto. Il Consiglio di Stato ha certo illustrato la
procedura di approvazione delle convenzioni tariffali sottoscritte tra la ricor-
rente e gli assicuratori malattie per gli anni dal 2012 al 2014, nell’ambito
della quale è stato accertato che tali convenzioni erano conformi alla legge
ed ai principi di equità e di economicità (v. la duplica [doc. TAF 19 pag. 7].
Non è però dato sapere per quale motivo l’autorità cantonale, che dapprima
ha chiesto agli istituti di presentare i dati contabili sui costi (doc. 4), abbia
poi deciso di procedere alla verifica dell’economicità tramite un confronto
delle tariffe ospedaliere, peraltro di soli 5 istituti somatico-acuti del cantone
(allegato 59 pag. 35). Basti ancora rilevare, per sovrabbondanza, che l’au-
torità cantonale ha ritenuto una tariffa di fr. 9'300.- per l’Ente ospedaliero
cantonale, di fr. 9'025.-/9'050.- per la Clinica Ars Medica, di fr. 9'025.-/
9'050.- per la Clinica Sant’Anna, di fr. 8'750.- per la Clinica Luganese Mon-
cucco e di fr. 8'150.- per l’insorgente (v. la risposta al ricorso [doc. TAF 8
pag. 76]). A prescindere dal fatto che non è dato sapere i dati e motivi che
hanno indotto l’autorità cantonale a concludere che la ricorrente presenta
una necessità d’investimento futura verosimilmente superiore agli altri
ospedali (v. la risposta al ricorso [doc. TAF 8 pag. 77]; appare altresì poco
chiaro come si possa concludere che le tariffe degli indicati 5 istituti con-
vergano verso un baserate di fr. 9'000.-/9'300.-, la tariffa dell’insorgente
essendo pari a fr. 8'150.- e quella della Clinica Luganese Moncucco
fr. 8'750.-), va rilevato che non è stata dimostrata in modo intelligibile e
convincente l’affidabilità dell’esame dell’economicità nell’ambito della pia-
nificazione ospedaliera effettuato sulla base del confronto delle tariffe di 5
istituti somatico-acuti del cantone.
11.6 In conclusione, il confronto dell’economicità delle prestazioni svolto
dall’autorità cantonale non è conforme alle esigenze previste dal diritto fe-
derale e dalla giurisprudenza. Riflessioni generiche e poco chiare dell’au-
torità inferiore non possono costituire un riferimento fondato per una veri-
fica dell’economicità delle prestazioni della ricorrente, fermo restando che
non è comunque consentito ritenere una soglia, vuoi un intervallo, a partire
dalla quale si possa concludere indistintamente all’economicità della forni-
tura di prestazioni senza avere precedentemente assunto e poi analizzato
in modo dettagliato e convincente i costi della fornitura delle prestazioni.
Anche se l’autorità inferiore non ha contestato l’economicità della fornitura
di prestazioni da parte della ricorrente e non l’ha contestata neppure l’in-
sorgente per sé stessa (ma solo in senso generale), il rinvio degli atti di
C-1754/2016
Pagina 40
causa all’autorità inferiore si impone comunque anche su questo punto,
poiché l’assenza di un esame dell’economicità delle prestazioni conforme
al diritto federale non consentirebbe in futuro di verificare, in caso di con-
testazione, se l’autorità inferiore abbia poi determinato la lista ospedaliera
per quanto attiene alla ricorrente (ed a altri istituti somatico-acuti che aves-
sero inoltrato ricorso) nel rispetto del pur ampio margine di apprezzamento
di cui dispone da questo profilo o sia incorsa in un abuso od in un eccesso
del proprio potere d’apprezzamento.
12. Esame dal profilo della qualità
12.1 Secondo la LAMal, la pianificazione ospedaliera cantonale deve es-
sere supportata, oltre che da confronti sull’economicità degli istituti ospe-
dalieri, anche da confronti sulla qualità delle loro prestazioni (cpv. 3 delle
disposizioni transitorie relative alla modifica della LAMal del 21 dicembre
2007). L’art. 58b cpv. 5 lett. b OAMal stabilisce che i Cantoni devono in
particolare esaminare che sia provata la qualità necessaria. Peraltro, al di
là di quanto previsto agli art. 58a fino a 58e OAMal, il Consiglio federale
non ha ancora definito quali dati e criteri precisi devono essere utilizzati per
i confronti di qualità degli istituti ospedalieri (art. 39 cpv. 2ter LAMal). Peral-
tro, conformemente all’art. 49 cpv. 8 LAMal, il Consiglio federale, in colla-
borazione con i Cantoni, ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero
in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Can-
toni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale
pubblica le comparazioni tra ospedali (sentenze del TAF C-3947/2016 del
10 aprile 2018 consid. 3.5.5 nonché C-4232/2014 consid. 5.1.4). La Dire-
zione della sanità del Canton Zurigo ha elaborato degli standard minimi
volti a garantire la necessaria qualità da parte di tutti gli istituti ospedalieri,
fra i quali, l’elaborazione di un concetto per la garanzia della qualità, l’esi-
stenza di un Critical Incident Reporting System (CIRS), la partecipazione
regolare alle misurazioni degli indicatori di qualità definite dall’Associazione
Nazionale per la Qualità (ANQ), i sondaggi regolari sul grado di soddisfa-
zione dei pazienti. Il modello di Zurigo prevede altresì per ognuno dei 125
gruppi di prestazioni i requisiti specifici necessari, a livello organizzativo e
di sicurezza dei pazienti, per garantire la qualità di ogni singolo gruppo di
prestazioni (allegato 59 pag. 21 a 24).
12.2 La ricorrente ha indicato che il modulo d’offerta per il settore somatico-
acuto era basato sul modello di Zurigo (doc. 4). Successivamente all’inoltro
delle candidature, l’autorità cantonale ha tuttavia riclassificato i singoli
gruppi di prestazioni, scomponendo il modello di Zurigo (in quattro catego-
rie di prestazioni, e meglio prestazioni di base, prestazioni specialistiche,
C-1754/2016
Pagina 41
prestazioni multidisciplinari e complesse e discipline trasversali). Ha però
poi assegnato i mandati di prestazione agli ospedali senza aver verificato
il rispetto dei requisiti specifici previsti dal modello di Zurigo, senza aver
esaminato la qualità della fornitura delle prestazioni, senza aver valutato la
capacità dell’istituto di fornire le prestazioni, senza aver verificato il princi-
pio dell’accesso dei pazienti alle cure entro un termine utile nonché senza
aver rilevato le inadempienze di ogni istituto quanto ai requisiti specifici che
devono essere adempiuti per poter fornire ogni singola prestazione. Peral-
tro, il fatto che un ospedale rispetti i requisiti di polizia sanitaria (nel caso in
esame, definiti all’art. 81 Legge sanitaria del 18 aprile 1989; RL/TI 801.100
[LSan]) non permette di dimostrare che le prestazioni fornite da questo
ospedale adempiono il criterio di qualità, tutti gli istituti disponendo di un’au-
torizzazione cantonale d’esercizio per un ospedale (v. il ricorso [doc. TAF
1 ad pto VII.11.4, VII.11.5 e VII.13], la replica [doc. TAF 13 ad pto 3.6] e le
osservazioni [doc. TAF 23 ad pto 3.5]).
12.3 Il Consiglio di Stato ha sottolineato che, per poter garantire un’ampia
distribuzione delle prestazioni di base e concentrare le prestazioni specia-
listiche, l’autorità cantonale ha suddiviso i 125 gruppi di prestazioni previsti
dal modello di Zurigo in quattro categorie, segnatamente pacchetto di base
e pacchetto di base elettivo, prestazioni specialistiche, prestazioni multidi-
sciplinari e complesse, discipline trasversali. Tale adeguamento, rispetto al
modello di Zurigo, non ha comunque modificato i requisiti specifici previsti
per ogni singolo gruppo di prestazioni. In merito all’esame della qualità
delle prestazioni, il Consiglio di Stato ha poi precisato che il Dipartimento
della sanità e della socialità esercita la vigilanza sugli istituti ospedalieri
quanto al rispetto dei requisiti di struttura, di personale e delle procedure,
a cui è subordinata la concessione dell’autorizzazione d’esercizio (art. 79
a 81 LSan). All’esame degli indicatori di qualità dell’Associazione nazionale
per lo sviluppo della qualità in ospedali e cliniche (ANQ; segnatamente
tasso di infezioni nosocomiali, tasso di riammissione potenzialmente evita-
bile, prevalenza decubito e cadute, grado di soddisfazione dei pazienti), gli
istituti ospedalieri in Ticino presentano dei risultati del tutto simili tra loro.
Fa poi valere che la verifica dell’adempimento dei requisiti specifici previsti
per singola prestazione dal modello di Zurigo poteva però essere effettuata
solo posteriormente all’entrata in vigore della pianificazione. L’autorità can-
tonale non poteva pretendere che gli istituti investissero in risorse umane
e in strutture necessarie per l’adempimento dei requisiti prima di avere la
garanzia dell’attribuzione del mandato. Il cantone si è quindi basato sulla
dichiarazione degli ospedali, formulata nei singoli moduli d’offerta, secondo
cui i requisiti erano adempiuti vuoi facilmente attuabili. L’Ufficio del medico
cantonale avrebbe poi verificato il rispetto dei requisiti specifici previsti dal
C-1754/2016
Pagina 42
modello di Zurigo dopo un congruo termine dall’assegnazione dei mandati
(è fatto riferimento agli art. 3 a 5 del decreto legislativo del 15 dicembre
2015, secondo cui gli istituti devono adeguare la loro organizzazione ai
nuovi mandati di prestazione entro sei mesi; v. la risposta al ricorso [doc.
TAF 8 ad pto IV.1.1 e IV.10] e la duplica [doc. TAF 19 ad pto III.A.4]).
12.4 L’UFAS ha rilevato nella sua presa di posizione che una pianificazione
basata sulla qualità deve confrontare gli istituti e scegliere di inserire
nell’elenco ospedaliero solo quelli che garantiscono la migliore qualità. Se-
condo la documentazione agli atti, l’autorità cantonale non ha però appli-
cato in modo corretto il criterio della qualità nella scelta degli ospedali (v. la
presa di posizione dell’UFAS del 7 novembre 2016 [doc. TAF 15 ad pto
4.3]).
12.5 Nell’eseguire la valutazione e la scelta dell’offerta da assicurare che
figura nell’elenco, i cantoni considerano in particolare la qualità della forni-
tura di prestazioni (art. 39 cpv. 1 LAMal in combinazione con l’art. 58b cpv.
4 lett. a OAMal). A tal fine, garantiscono che sia dimostrata la qualità ne-
cessaria (art. 58b cpv. 5 lett. b OAMal). I cantoni sono tenuti a verificare la
qualità dell’assistenza sanitaria a livello cantonale, conformemente ai re-
quisiti previsti a livello nazionale. L’art. 58b OAMal non prescrive ai cantoni
in base a quali criteri deve essere valutata la qualità delle prestazioni. I
cantoni decidono in base a quali parametri valutano la qualità degli ospe-
dali. Un cantone può inoltre stabilire dei requisiti di qualità specifici per sin-
gola prestazione, a dipendenza del ventaglio di prestazioni o dei gruppi di
prestazioni per i quali l’ospedale riceve un mandato di prestazioni. Nell’am-
bito del concetto di raggruppamento delle prestazioni elaborato dal Can-
tone Zurigo sono altresì stati definiti dei requisiti specifici per singolo
gruppo di prestazioni, che concernono, fra gli altri, la disponibilità di medici
specialisti, il pronto soccorso, la medicina intensiva, il numero minimo di
casi (sentenza del TAF C-5603/2017 consid. 7.6.6.2 e 14.1). Sennonché,
l’autorità cantonale, al di là dell’allegata presa in considerazione degli indi-
catori di qualità dell’ANQ – i cui dati per singolo ospedale non risultano però
agli atti – ha attribuito i mandati di prestazione agli ospedali senza aver
verificato se gli stessi adempivano, o meno, i richiesti requisiti del modello
di Zurigo. Ora, anche se il modello di Zurigo e relativi requisiti per la verifica
della qualità non è di per sé vincolante per altri Cantoni, di principio i requi-
siti previsti nello stesso vanno considerati nell’ambito della pianificazione
(doc. 59 pag. 20), a maggior ragione quando è il Cantone Ticino stesso ad
avervi fatto riferimento. Il modello di Zurigo prevede altresì che un istituto
debba rispettare tutti i requisiti prima che gli sia attribuito il mandato, come
indicato dallo stesso Dipartimento della sanità e della socialità sia nello
C-1754/2016
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scritto del 4 aprile 2013 (doc. 15 pag. 2) sia nell’ambito della seduta del
Gran Consiglio del 15 dicembre 2015 (v. estratto del verbale del Gran Con-
siglio del 15 dicembre 2015, pag. 36), di modo che non appare comprensi-
bile assegnare agli ospedali i mandati di prestazione prescindendo da un
esame dei requisiti previsti dal modello di Zurigo stesso, requisiti che hanno
costituito la base delle candidature (doc. 4 [modulo d’offerta]), ma soprat-
tutto senza avere comunque effettuato un concreto e dettaglio confronto
della qualità dei singoli istituti basato su criteri fondati a trasparenti. Certo,
secondo il Consiglio di Stato, questa verifica sarebbe stata effettuata solo
dopo l’assegnazione dei mandati per evitare che gli istituti investissero in
risorse umane e in strutture necessarie per l’adempimento del mandato
prima di avere la garanzia dell’attribuzione dello stesso. Tale spiegazione
non convince, già solo per il fatto che non è dimostrato che gli istituti non
fossero disponibili ad effettuare eventuali necessari investimenti prima di
ottenere un mandato di prestazione, fermo restando, sia rilevato per so-
vrabbondanza, che il buon senso impone che gli investimenti necessari a
garantire la qualità delle prestazioni devono, per principio, essere effettuati
prima dell’attribuzione (o della conferma) di un mandato di prestazioni. In
conclusione, questo modo di procedere ha avuto per conseguenza che
l’autorità inferiore non ha effettuato una verifica concreta e dettagliata,
tanto meno un confronto, della qualità dei singoli istituti, in violazione dei
criteri di pianificazione previsti dalla legge federale.
12.6 Può essere ancora rilevato, con riferimento all’esame della qualità de-
gli istituti ospedalieri, che i requisiti di cui all’art. 39 cpv. 1 lett. a) a c) LAMal,
segnatamente la fornitura di una sufficiente assistenza medica e la dispo-
nibilità del necessario personale specializzato e di appropriate installazioni
mediche, sono requisiti di polizia sanitaria e sono certo di principio esami-
nati dall’autorità cantonale, come da essa indicato, nell’ambito della proce-
dura di rilascio dell’autorizzazione cantonale d’esercizio, in virtù della legge
sanitaria cantonale (art. 81 LSan). Le strutture che dispongono di un’auto-
rizzazione cantonale d’esercizio per un ospedale adempiono, di regola, i
requisiti di cui all’art. 39 cpv. 1 lett. a) a c) LAMal. Tuttavia, nell’ambito della
procedura di concessione dell’autorizzazione all’esercizio, viene accertato
unicamente che siano soddisfatti i requisiti atti a garantire le premesse di
qualità delle cure. Se per la fornitura di una determinata prestazione, sono
richiesti, fra l’altro, una specifica infrastruttura e del personale qualificato,
tali requisiti devono essere garantiti nell’ambito del mandato di prestazione
(sentenza del TAF C-5603/2017 consid. 7.4.3). Nel caso di specie, tale
esame non è tuttavia stato eseguito nell’ambito della procedura in esame.
C-1754/2016
Pagina 44
12.7 Per gli stessi motivi già indicati al considerando 12.5 del presente giu-
dizio, l’assenza del necessario e possibile esame della qualità delle pre-
stazioni conforme al diritto federale – anche se contestato solo generica-
mente dalla ricorrente e non esplicitamente per quanto attiene alla sua si-
tuazione – impone un rinvio degli atti di causa all’autorità inferiore pure da
questo profilo, ritenuto che l’assenza di un siffatto esame non consenti-
rebbe in futuro di verificare, in caso di contestazione, se l’autorità inferiore
abbia poi determinato la nuova lista ospedaliera per quanto attiene alla ri-
corrente medesima (ed a altri istituti somatico-acuti che avessero inoltrato
ricorso) nel rispetto del pur ampio margine di apprezzamento di cui dispone
o sia incorsa in un abuso od in un eccesso del proprio potere d’apprezza-
mento.
13. Esame dal profilo degli altri criteri di pianificazione adottati
13.1 Giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal, gli enti privati devono essere presi
in considerazione adeguatamente nell’ambito della pianificazione ospeda-
liera.
13.2 La ricorrente ha indicato che in Ticino il 40% dei posti letto, secondo
il decreto legislativo del novembre 2005, erano attribuiti alle cliniche pri-
vate, che pertanto coprivano una parte importante del fabbisogno di cure
del cantone. L’autorità cantonale ha tuttavia assegnato la maggior parte dei
mandati di prestazione agli ospedali pubblici, nonostante gli stessi siano
sovraccarichi di lavoro e siano difficilmente in grado, senza costosi investi-
menti per l’ampliamento delle infrastrutture, di fornire, entro un termine
utile, le prestazioni conferite. Peraltro, il principio della pianificazione can-
tonale, secondo cui le strutture pubbliche devono poter fornire l’insieme dei
gruppi di prestazioni alfine di garantire la continuità dell’erogazione delle
prestazioni sanitarie sul territorio cantonale, anche in caso di abbandono
dell’attività da parte di strutture private, non è conforme ai criteri federali
della pianificazione ospedaliera, per i quali l’attribuzione dei mandati di pre-
stazione deve essere basata sull’economicità, l’efficienza e la qualità delle
prestazioni. Secondo l’insorgente, la volontà di attribuire agli ospedali pub-
blici tutti i mandati per ogni gruppo di prestazioni, senza tener conto
dell’esperienza e della specializzazione delle cliniche private, non permette
di dimostrare che l’assegnazione di tutti i mandati di prestazione agli ospe-
dali pubblici assicuri una razionalizzazione delle procedure e dei costi (v. il
ricorso [doc. TAF 1 ad pto V.7.2, VII.11.5, VII.11.8 e VII.12.2], la replica
[doc. TAF 13 ad pto 3.3] e le osservazioni [doc. TAF 13 ad pto 3.4]).
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Pagina 45
13.3 Il Consiglio di Stato ha sottolineato che, nell’attribuzione dei mandati
di prestazione agli ospedali, l’autorità cantonale si è riferita alla metodolo-
gia pianificatoria zurighese, completata da criteri supplementari. In partico-
lare, la pianificazione cantonale è fondata su principi specifici, secondo cui,
fra gli altri, le strutture pubbliche devono poter fornire l’insieme dei gruppi
di prestazioni alfine di garantire la continuità dell’erogazione delle presta-
zioni sul territorio cantonale, anche in caso di abbandono dell’attività da
parte di strutture private. A tal proposito, ha precisato che gli ospedali
dell’Ente ospedaliero cantonale devono garantire l’intero spettro delle pre-
stazioni assicurato in Ticino, ad eccezione delle specialità cardiache, che
sono assicurate dal Cardiocentro Ticino. Nell’eventualità, seppur remota,
in cui una clinica privata possa cessare la propria attività, gli istituti dell’Ente
ospedaliero cantonale devono essere in grado di poter erogare anche
quelle prestazioni. Pertanto, nella misura in cui un mandato debba essere
concentrato su un unico polo, questo sarà attribuito ad un ospedale
dell’Ente ospedaliero cantonale. L’assegnazione di tutti i mandati di presta-
zione almeno ad un ospedale dell’Ente ospedaliero cantonale è il risultato
dell’attribuzione dei mandati multidisciplinari e complessi alle strutture con
le competenze più elevate, perseguendo nel contempo un principio di mo-
derata concentrazione. L’attività delle cliniche private è stata peraltro am-
piamente riconosciuta, rispettando, laddove i requisiti di qualità e di casi-
stica lo permettono, il principio della concorrenza fra istituti (v. la risposta
al ricorso [doc. TAF 8 ad pto IV.1.3] e la duplica [doc. TAF 19 ad pto III.A.3]).
13.4 L’UFAS ha segnalato che con la revisione della LAMal sul finanzia-
mento ospedaliero, gli ospedali pubblici e le cliniche private sono su un
piano di parità per quanto concerne il loro finanziamento e nell’ambito della
pianificazione ospedaliera. In particolare, gli ospedali pubblici e le cliniche
private sono in concorrenza tra loro allorquando hanno ricevuto dei man-
dati di prestazione per lo stesso ventaglio di prestazioni e la loro offerta è
rivolta agli stessi pazienti. A tal proposito, l’attribuzione di tutti i mandati di
prestazione agli ospedali pubblici, partendo dal presupposto che una cli-
nica privata potrebbe non più fornire una determinata prestazione, non è
conforme ad una pianificazione basata sui requisiti di economicità e di qua-
lità delle prestazioni. Se gli ospedali pubblici forniscono tutte le prestazioni,
non appare potersi escludere che l’autorizzazione agli ospedali pubblici
non sia giustificata per determinati gruppi di prestazioni, dal momento che
le cliniche private potrebbero fornire queste prestazioni in modo più econo-
mico e con una migliore qualità. Le cliniche private sono tenute a fornire le
prestazioni, in base al mandato che è stato loro conferito, e devono poter
contribuire all’economicità ed alla qualità della fornitura delle prestazioni (v.
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Pagina 46
la presa di posizione dell’UFAS del 7 novembre 2016 [doc. TAF 15 ad pto
3.3 e 3.4]).
13.5
13.5.1 Questo Tribunale ha già avuto modo di sottolineare che scopo della
revisione della LAMal sul finanziamento ospedaliero è di migliorare l’effi-
cienza e la qualità, segnatamente instaurando una concorrenza fra istituti
ospedalieri interessati a essere ammessi a esercitare a carico dell’assicu-
razione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, ritenuto che nella lista
ospedaliera cantonale figurano gli ospedali che forniscono le prestazioni di
migliore qualità e più economiche dei loro concorrenti (sentenza del TAF
C-401/2012 consid. 10.1). Con la revisione della LAMal sul finanziamento
ospedaliero, è stato introdotto un cambiamento di sistema, dal finanzia-
mento per stabilimento al finanziamento delle prestazioni, cambiamento
che doveva rafforzare in particolare la concorrenza (sentenza del TAF
C- 5647/2011 consid. 5.3). In conformità con il nuovo sistema di finanzia-
mento tramite importi forfettari per caso, che dovrebbe in particolare per-
mettere la concorrenza a livello di qualità, la pianificazione deve creare le
condizioni sufficienti per promuovere l’economicità della fornitura delle pre-
stazioni e la concorrenza a livello di qualità. Nel nuovo sistema, che deter-
mina i criteri pianificatori, dovrebbe crearsi l’incentivo per la fornitura di pre-
stazioni più economiche e di migliore qualità. In questo senso, dovrebbe
essere data la possibilità ai fornitori di prestazioni di migliore qualità di gua-
dagnare quote di mercato a scapito dei fornitori di qualità inferiore. Il nuovo
finanziamento ospedaliero ha pure quale obiettivo, per i pazienti, la libera
scelta dei fornitori di prestazioni cantonali ed extracantonali (art. 41 cpv.
1bis LAMal; sentenza del TAF C-4302/2011 consid. 6.1.3).
13.5.2 Nella già citata sentenza C-401/2012 del 28 gennaio 2014, questo
Tribunale ha poi indicato che, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal, gli
enti privati devono essere presi in considerazione adeguatamente nella
pianificazione ospedaliera, ma ciò non implica che l’istituto interessato
debba essere iscritto direttamente nell’elenco ospedaliero o lo debba es-
sere per la fornitura di tutte le prestazioni offerte, ma soltanto che gli è con-
ferito un posto tra gli istituti ammessi alla procedura di valutazione degli
ospedali suscettibili di coprire il fabbisogno di cure ospedaliere in relazione
all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (v. anche “Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung”, in: Soziale Sicherheit, SBVR
volume XIV, 3° ed., pag. 660 n. 822). Più in generale, il nuovo sistema di
finanziamento tratta gli ospedali pubblici e privati (autorizzati ad esercitare
a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie) allo
C-1754/2016
Pagina 47
stesso modo per quanto concerne il loro finanziamento. La preesistente
differenza di trattamento, voluta dal legislatore, tra gli ospedali pubblici e
quelli privati è stata quindi soppressa e vi è ora di principio un diritto alla
parità di trattamento anche in tale contesto, dato che ora gli ospedali pub-
blici sono in concorrenza diretta con quelli privati. Ciò non cambia, tuttavia,
nulla al fatto che, anche secondo il nuovo sistema legale, l’ammissione
nell’elenco avviene unicamente in base ad una pianificazione statale ed è
legata a prestazioni finanziarie cantonali. Infatti, anche se ora la quota-
parte cantonale non finanzia più gli stabilimenti in quanto tali, ma le presta-
zioni, la stessa è versata a seconda delle prestazioni fornite dall’ospedale
(art. 49a cpv. 3 LAMal). La libertà economica non conferisce alcun diritto
ad un finanziamento delle prestazioni quantitativamente illimitato da parte
dello Stato e non esclude, per conseguenza, una limitazione delle presta-
zioni (co)finanziate dallo Stato. I diritti scaturenti dalla libertà economica si
esauriscono per conseguenza nel diritto ad una pianificazione obiettiva-
mente sostenibile (DTF 138 II 398 consid. 3.9.3 e 3.9.4).
13.5.3 L’autorità inferiore sostiene nelle sue allegazioni di avere applicato
la giurisprudenza di questo Tribunale (sentenza del TAF C-401/2012 con-
sid. 10.3) per quanto attiene alla nozione di “presa in considerazione ade-
guata” degli enti privati. La ricorrente fa valere, per contro, che la pianifica-
zione ospedaliera di cui trattasi non mira alla concentrazione per promuo-
vere l’economicità e la qualità delle prestazioni, bensì porta alla distorsione
del sistema di concorrenza sancito dalla LAMal per favorire gli ospedali
pubblici, tramite meccanismi che violano il principio della proporzionalità e
il diritto alla parità di trattamento. L’UFAS, dal canto suo, ritiene che la pia-
nificazione ospedaliera del Cantone Ticino non è conforme al diritto fede-
rale nemmeno da questo profilo.
13.5.4 Questo Tribunale considera che l’autorità inferiore non ha interpre-
tato correttamente l’effettiva portata del considerando 10.3 della sentenza
del TAF C-401/2012 del 28 gennaio 2014 nonché esorbitato nella pianifi-
cazione ospedaliera di cui trattasi il proprio pur ampio margine d’apprezza-
mento – per quanto attiene ad una pianificazione ospedaliera sostenibile
rispettosa della parità di trattamento e della proporzionalità in materia di
concorrenza tra ospedali pubblici e privati (art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal) –
prevedendo nella propria pianificazione, in modo categorico e quale postu-
lato di base (duplica pag. 16) – dunque a prescindere da un esame appro-
fondito dell’economicità e della qualità delle prestazioni già fornite, o che
potrebbero essere fornite, per soddisfare un fabbisogno – che “Le strutture
pubbliche devono poter fornire l’insieme dei gruppi di prestazioni, alfine di
garantire la continuità dell’erogazione delle prestazioni sanitarie su tutto il
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Pagina 48
territorio cantonale, anche in caso di abbandono dell’attività da parte di
strutture private”. Anche nella già citata perizia del dott. oec. W. Oggier del
15 marzo 2015, il Cantone Ticino è stato reso edotto del fatto che – se nel
risultato un’attribuzione di tutti i mandati all’EOC in considerazione delle
strutture esistenti potrebbe anche giustificarsi – la procedura per giungere
a tale conclusione, senza un esame dei criteri fondamentali, non convince,
poiché non può essere evitato che si consideri avvantaggiato un istituto (in
caso un ospedale pubblico) rispetto ad un altro (pag. 43 della perizia). In
conclusione, anche da questo profilo, la pianificazione ospedaliera in
esame viola il diritto federale, segnatamente la parità di trattamento (DTF
138 II 398 consid. 3.9.3; v., in particolare, la sentenza del TAF C-5017/2015
consid. 14). Certo, e per completezza, giova pure rammentare che anche
nell’ambito della pianificazione ospedaliera, secondo la legislazione fede-
rale in vigore, non è esclusa una concentrazione dell’offerta verso quei for-
nitori di prestazione che possono vantare un numero di casi più elevato.
Tuttavia, ciò presuppone comunque l’effettuazione di una pianificazione
ospedaliera conforme al diritto federale (segnatamente dal profilo della de-
terminazione del fabbisogno e dell’esame dell’economicità e della qualità)
e una scelta di concentrazione che non incorra in un eccesso od un abuso
del potere di apprezzamento (sentenze del TAF C-3413/2014 dell’11 mag-
gio 2017 consid. 11. 4 e C-3301/2014 dell’11 maggio 2017 consid. 7).
14. Collaborazione tra il settore pubblico e quello privato
14.1 Per il resto, questo Tribunale rileva che il Consiglio di Stato ha indicato
che la pianificazione ospedaliera contemplava anche due progetti di colla-
borazione fra il settore ospedaliero pubblico ed il settore ospedaliero pri-
vato, l’uno tra l’Ospedale regionale di Lugano e la Clinica Sant’Anna di So-
rengo, l’altro tra l’Ospedale regionale di Locarno e la Clinica Santa Chiara
di Locarno. L’obiettivo di entrambi i progetti era la creazione di due centri
“donna, madre e bambino” (ossia ostetricia, neonatologia di base e gine-
cologia) e nel Locarnese la creazione di un’unica struttura ospedaliera. I
mandati di prestazione sono quindi stati assegnati provvisoriamente e con-
giuntamente all’Ospedale regionale di Locarno ed alla Clinica Santa Chiara
in vista della presentazione di un progetto congiunto fra i due istituti del
Locarnese. Con lettera di intenti tra l’Ente ospedaliero cantonale e la Cli-
nica Santa Chiara, sottoscritta il 13 dicembre 2013, i due istituti avevano
infatti indicato di “condividere la visione di un unico ospedale acuto per il
Locarnese e di essere disponibili a sviluppare delle collaborazioni nei man-
dati di prestazione attribuiti ai due ospedali” (Ospedale regionale di Lo-
carno e Clinica Santa Chiara). Gli stessi intendevano proporre “una colla-
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Pagina 49
borazione a favore della regione del Locarnese su alcuni mandati di pre-
stazione aventi come obiettivo la concentrazione delle casistiche relative
all’ostetricia, alla neonatologia e alla ginecologia; in caso di successo
nell’ambito dei mandati “donna-bambino” sarebbe stato scopo di entrambi
pervenire alla condivisione di tutti i mandati di cui le due strutture dispon-
gono” (doc. 41).
14.2 Il Consiglio di Stato ha poi rilevato che le collaborazioni sarebbero
però state possibili solo con una modifica della Legge sull’Ente ospedaliero
cantonale del 19 dicembre 2000 (Legge sull’EOC; RL/TI 811.100). La pro-
posta di modifica del 15 dicembre 2015 della legge sull’EOC, adottata con-
testualmente all’elenco ospedaliero allo scopo, fra l’altro, di codificare la
possibilità per l’Ente ospedaliero cantonale, limitatamente all’ambito sta-
zionario, di costituire società, assumere partecipazioni o collaborare sotto
altra forma con terzi (art. 3 cpv. 3 [nuovo]; doc. 2) è stata respinta in vota-
zione popolare il 5 giugno 2016. Secondo il Consiglio di Stato, l’esito della
votazione non permette di sviluppare i progetti di collaborazione ed imporrà
pertanto una nuova attribuzione dei mandati condivisi attribuiti in maniera
provvisoria all’Ospedale regionale di Locarno ed alla Clinica Santa Chiara
con decreto legislativo del 15 dicembre 2015, “verosimilmente una volta
conosciuti gli esiti del ricorso in esame” (v. la risposta al ricorso [doc. TAF
8 ad pto IV.1.4.3 e IV.4] e la duplica [doc. TAF 19 ad pto III.A.3, III.B.3.30 e
III.B.3.31]).
Pianificazione ospedaliera nel settore della riabilitazione
15.
15.1 Quanto alle prestazioni nel settore della riabilitazione, la ricorrente ha
segnalato che le cliniche di riabilitazione ubicate nel cantone, segnata-
mente la Clinica Hildebrand di Brissago, la Clinica di Novaggio e l’Ospedale
regionale di Faido, forniscono di principio provvedimenti medici di riabilita-
zione a pazienti trasferiti dagli ospedali pubblici, di modo che i pazienti delle
cliniche private devono aspettare da due a tre settimane prima di poter
iniziare una terapia presso una clinica di riabilitazione. Per questo motivo,
pur non avendo mai fornito delle prestazioni nel settore della riabilitazione,
ha inoltrato la propria offerta di fornitura di specifiche prestazioni di riabili-
tazione al fine di poter fornire, entro un tempo utile, dei provvedimenti me-
dici di riabilitazione ai propri pazienti, segnatamente dopo essere stati sot-
toposti ad interventi ortopedici. Per il resto, l’insorgente ha segnalato che
ha deciso di ristrutturare parte del suo reparto somatico-acuto, di migliorare
la formazione del personale e di assumere gli specialisti mancanti alfine di
C-1754/2016
Pagina 50
adempire i requisiti secondo il modello di Zurigo per poter fornire le presta-
zioni di riabilitazione che rientrano nei mandati richiesti e che sono in rap-
porto con i suoi settori di specializzazione (v. il ricorso [doc. TAF 1 ad pto
VII.11.6] e le osservazioni [doc. TAF 23 ad pto 3.5]).
15.2 Il Consiglio di Stato ha segnalato che i mandati di prestazione nel set-
tore della riabilitazione sono stati assegnati con riferimento al rispetto da
parte dell’istituto dei criteri definiti da Swiss-Reha e dal modello di Zurigo
per ciascuna disciplina, alla partecipazione dell’istituto alla rete REHATi-
cino ed alla possibilità per l’istituto di separare concretamente il reparto
della riabilitazione dal reparto somatico-acuto. Questi criteri implicano che
l’istituto abbia già fornito in passato delle prestazioni nel settore della riabi-
litazione. Al momento dell’attribuzione dei mandati, la ricorrente non adem-
piva alcuno dei requisiti, avendo sempre esercitato, secondo il decreto le-
gislativo del 29 novembre 2005 concernente l’elenco ospedaliero, dei man-
dati di prestazione nel settore somatico-acuto. Per questo motivo, alla cli-
nica non è stato attribuito alcun mandato di riabilitazione. Per il resto, il
Consiglio di Stato ha precisato che, a prescindere dall’assenza di un’attività
pregressa della ricorrente, anche volendo considerare un’alternativa agli
istituti attivi in ambito riabilitativo in Ticino, l’autorità cantonale non avrebbe
potuto attribuire letti di riabilitazione nel Locarnese, ove già esercita una
clinica, la Hildebrand di Brissago, ritenuta un’eccellenza nel campo e che
disponendo di mandati di prestazione in tutti gli ambiti della riabilitazione,
di una dotazione aumentata da 90 a 105 posti letto e costituendo una delle
3 strutture di riabilitazione sul territorio cantonale, soddisfa il fabbisogno del
comprensorio (v. la risposta al ricorso [doc. TAF 8 ad pto 5] e la duplica
[doc. TAF 19 ad pto 6]).
15.3 L’UFAS ha indicato che il solo fatto che un istituto non abbia sinora
fornito delle prestazioni nel settore della riabilitazione non giustifica la sua
esclusione dalla valutazione degli istituti da inserire nell’elenco. Un nuovo
ospedale od un istituto che non era precedentemente autorizzato a fornire
determinate prestazioni potrebbero infatti fornire queste prestazioni in
modo più economico e con una migliore qualità rispetto ai fornitori di pre-
stazioni esistenti. Se un istituto inoltra la propria candidatura per l’attribu-
zione di nuovi mandati di prestazione, deve di principio essere valutato dal
profilo dell’economicità e della qualità delle prestazioni fornite nell’ambito
della scelta degli istituti che devono figurare sull’elenco (v. la presa di posi-
zione dell’UFAS del 7 novembre 2016 [doc. TAF 15 ad pto 6.3]).
15.4 Dal rapporto sul fabbisogno di cure ospedaliere in Ticino 2010-2020
per il settore della riabilitazione del DSS del mese di ottobre 2012 (allegato
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Pagina 51
12) che si fonda sul rapporto sul fabbisogno del settore somatico-acuto del
mese di agosto 2012, risulta, in particolare, che “il modello di previsione del
fabbisogno sviluppato dal Canton Zurigo parte dall’ipotesi che la situazione
iniziale, ovvero le cure fornite in regime stazionario dagli istituti ospedalieri
alla popolazione residente durante un anno di riferimento, nello specifico il
2010, siano conformi al fabbisogno di cure espresso dalla popolazione.
Quest’ipotesi implica la verifica della dimensione del volume di cure ero-
gate. Questa verifica per il Cantone Ticino è stata effettuata principalmente
per il settore somatico-acuto. Le verifiche effettuate hanno portato a scor-
porare, a livello statistico, 3'500 pazienti dal settore somatico-acuto che
sono stati riassegnati ad altri settori di cura: il 13% di questi (n=480), per
un totale di 8'275 giornate di cura, sono stati riallocati, ai fini del calcolo del
fabbisogno 2020, nel settore della riabilitazione. Questi casi vanno così a
sommarsi a quelli conteggiati per il 2010, quale base di proiezione per il
fabbisogno 2010” (cfr. rapporto, pag. 26). Ora, nell’ambito dell’esame del
rapporto sul fabbisogno per il settore somatico-acuto del mese di agosto
2012, questo Tribunale ha rilevato che non è dato sapere con la necessaria
precisione e trasparenza i dati e motivi che hanno indotto allo scorporo di
480 casi dal settore delle cure acuto-somatiche e alla nuova attribuzione al
settore della riabilitazione. Al riguardo i dati e i motivi del rapporto sul fab-
bisogno dell’agosto 2012 sono sostanzialmente troppo generici e non con-
sentono una qualsivoglia verifica seria dei risultati cui si è giunti nel rap-
porto medesimo (v., sulla questione, il considerando 10.3 del presente giu-
dizio). Il rapporto sul fabbisogno per il settore somatico-acuto non può dun-
que costituire la base di partenza ai fini della previsione del fabbisogno di
cure per il 2020 nel settore della riabilitazione. Ciò premesso, nel rapporto
sul fabbisogno di cure ospedaliere per il settore della riabilitazione qui in
esame è poi indicato che lo stesso “si riferisce in primo luogo alla riabilita-
zione nella sua definizione ristretta. Si tratta della riabilitazione nel campo
stazionario ai sensi della LAMal che comprende in particolare gli ambiti
classici e riconosciuti dell’assicurazione di base, ossia quelli della riabilita-
zione muscoloscheletrica, cardiovascolare, polmonare e neurologica, che
sono alla base anche del concetto di pianificazione sancito dall’art. 39 cpv.
1 LAMal. La classificazione elaborata dal Canton Zurigo inserisce, oltre alle
categorie menzionate, altre due tipologie di riabilitazione, la riabilitazione
internistica-oncologica e la riabilitazione psicosomatica” (cfr. rapporto, pag.
6). A tal proposito, va rilevato che i risultati della previsione allestita dalla
GD (Gesundheitsdirektion) di Zurigo non risultano agli atti di causa tra-
smessi a questo Tribunale. Certo, l’autorità inferiore ha indicato nel rap-
porto sul fabbisogno qui in esame che “il rapporto illustra il modello, le ipo-
tesi sul quale esso si fonda per effettuare le previsioni e discute i principali
risultati” (cfr. rapporto, pag. 2). A prescindere dal fatto che l’assenza della
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Pagina 52
richiamata documentazione della GD ZH non consente a questo Tribunale
di poter effettuare una verifica al riguardo, la determinazione del fabbiso-
gno di cui al rapporto sul fabbisogno del mese di ottobre 2012 non con-
vince, non tanto perché esso si discosta dal “modello di Zurigo – ciò che di
principio non è censurabile in quanto tale, detto modello non essendo di
per sé vincolante (sentenza del TAF C-5017/2015 consid. 7.4) – ma perché
è incompatibile con l’art. 39 LAMal in combinazione segnatamente con gli
art. 58b cpv. 1 e 58c OAMal. In effetti, nel rapporto sul fabbisogno di ottobre
2012, partendo dalla constatazione che nel settore della riabilitazione, la
pianificazione può riferirsi alle prestazioni o alle capacità, è stato indicato
che, nonostante le maggiori difficoltà di misurazione delle prestazioni riabi-
litative rispetto a quelle somatico-acute e seguendo il modello perfezionato
dalla GD del Canton Zurigo, è stato ritenuto opportuno proporre una prima
determinazione del fabbisogno di cure stazionarie riabilitative in Ticino per
il 2020 in termini di prestazioni e non di capacità (cfr. rapporto, pag. 7).
Sennonché, l’offerta di prestazioni è poi stata definita nel rapporto sull’ag-
giornamento della pianificazione ospedaliera del gennaio 2014 in numero
di posti letto, per un totale di 205 posti letto (allegato 59 pag. 49 e 58). Non
è però dato sapere con la necessaria precisione e trasparenza i dati e mo-
tivi che hanno indotto a trasporre il fabbisogno di cure da coprire in numero
di posti letto sulla lista ospedaliera. Peraltro, per le previsioni del fabbiso-
gno di cure in Ticino, è stato utilizzato lo scenario principale di sviluppo del
modello di Zurigo quale scenario di riferimento. “Esso si trova in una posi-
zione intermedia rispetto allo scenario minimo e allo scenario massimo, i
quali determinano l’ampiezza dell’intervallo di previsione del fabbisogno.
Lo scenario principale ipotizza che i fattori che, si presume, comporteranno
una riduzione del tasso di ospedalizzazione, compenseranno l’effetto dei
fattori che comporteranno un suo aumento, annullandosi a vicenda”. Que-
sto scenario prevede quindi un tasso di ospedalizzazione invariato per tutti
i gruppi diagnostici e per tutte le classi di età nel periodo 2010-2010 e con-
sidera l’ipotesi di riduzione della durata media di degenza causata dal cam-
biamento di sistema di finanziamento, stimandone l’effetto con una ridu-
zione del 7.5% per tutti i gruppi diagnostici e per tutte le classi di età, tra il
2010 e il 2020 (cfr. rapporto, pag. 16 e 17). Quand’anche detto scenario
possa essere considerato “lo scenario più plausibile” (cfr. rapporto, pag.
16), non appare potersi effettuare una qualsivoglia verifica seria dei risultati
cui si è giunti nel rapporto medesimo, secondo cui la previsione del fabbi-
sogno di cure 2020 evidenzia un incremento dei casi pari al 44%, un au-
mento delle giornate di cura pari al 29% ed una diminuzione della durata
media di degenza pari al 10% (cfr. rapporto, pag. 33). Non risulta dunque
possibile concludere che sotto questo profilo la determinazione del fabbi-
sogno sia la risultanza di una procedura trasparente e che si basa su dati
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statistici fondati ai sensi dell’art. 58b cpv. 1 OAMal. Per il resto, va rilevato
che secondo la procedura prevista dall’art. 65 LCAMal, il Consiglio di Stato
trasmette con un messaggio la pianificazione al Gran Consiglio, il quale
sulla base di un rapporto commissionale la approva o la respinge o la mo-
difica sentito il parere del Consiglio di Stato e della Commissione della ge-
stione e delle finanze; ora, nel caso concreto, dal rapporto di maggioranza
della Commissione speciale di pianificazione ospedaliera del 30 novembre
2015 risulta, fra l’altro, che il fabbisogno in posti letto per il settore della
riabilitazione è stato emendato e aumentato a 225 posti letto (con 20 posti
letto supplementari per la sede di Faido [cfr., pag. 65 del rapporto commis-
sionale]) rispetto al Messaggio del Consiglio di Stato del 28 marzo 2014
pag. 80 con 205 posti letto (riservata la messa in esercizio di 20 posti letto
supplementari subordinata ad una decisione del Consiglio di Stato al mo-
mento dell’entrata in funzione dell’Istituto di cura di Sementina). Il Gran
Consiglio, nella sua seduta del 15 dicembre 2015, ha poi dato seguito su
questo punto al rapporto di maggioranza della menzionata Commissione
(cfr. il decreto legislativo del 15 dicembre 2015 / 15 marzo 2016 concer-
nente l’elenco degli istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicura-
zione obbligatoria contro le malattie [punto 2: Istituti di riabilitazione, con
45 posti letto attribuiti alla sede di Faido rispetto ai 25 di cui al Messaggio
del Consiglio di Stato]). Questo modo di procedere – fondato altresì sulla
presa in considerazione di motivi almeno in parte diversi da quelli che ave-
vano fondato la determinazione del fabbisogno di cui al Messaggio gover-
nativo – pure esso non rispetta il principio della determinazione del fabbi-
sogno nell’ambito della pianificazione ospedaliera secondo una procedura
trasparente e basata su confronti e dati fondati (art. 58b cpv. 1 OAMal),
poiché manca un’analisi approfondita ed intelligibile dei relativi generici dati
e della pertinenza degli stessi nel contesto di una pianificazione ospeda-
liera rispettosa del diritto federale.
15.5 Certo, e per completezza, giova pure rammentare (v. considerando
13.5.4 del presente giudizio per il settore somatico-acuto) che anche nel
settore della riabilitazione, secondo la legislazione federale in vigore, non
è esclusa una concentrazione dell’offerta verso quei fornitori di prestazione
che possono vantare un numero di casi più elevato. Tuttavia, ciò presup-
pone comunque l’effettuazione di una pianificazione ospedaliera conforme
al diritto federale (segnatamente dal profilo della determinazione del fabbi-
sogno e dell’esame dell’economicità e della qualità) e una scelta di con-
centrazione che non incorra in un eccesso od un abuso del potere di ap-
prezzamento (sentenze del TAF C-3413/2014 consid. 11. 4 e C-3301/2014
consid. 7). Ma tant’è. Pure nel settore della riabilitazione fa difetto già la
prima tappa della pianificazione ospedaliera, ossia una determinazione del
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Pagina 54
fabbisogno conforme al diritto federale, ciò che implica il rinvio degli atti di
causa all’autorità inferiore per quel che concerne la situazione della ricor-
rente.
16.
16.1 Da quanto esposto, discende che il decreto legislativo del 15 dicem-
bre 2015 /15 marzo 2016 del Gran Consiglio del Cantone Ticino ed il de-
creto esecutivo del 22 marzo 2016 del Consiglio di Stato del Cantone Ticino
incorrono nell’annullamento nella misura in cui concernono la ricorrente e
gli atti di causa sono rinviati all’autorità cantonale affinché proceda ad ef-
fettuare una pianificazione ospedaliera conforme al diritto federale ai sensi
dei considerandi 10 a 15.
16.2 Stante la premessa, con l’annullamento dell’elenco ospedaliero
2015/2016, la ricorrente è autorizzata ad esercitare i mandati di secondo
l’elenco del 29 novembre 2005. Per ogni ulteriore incombenza in merito, la
ricorrente dovrà rivolgersi all’autorità cantonale competente.
17.
17.1
17.1.1 Di regola, secondo l’art. 63 cpv. 1 PA, le spese processuali sono
poste a carico della parte che soccombe, fermo restando che, secondo
l’art. 63 cpv. 2 PA, nessuna spesa processuale è messa a carico dell’auto-
rità inferiore.
17.1.2 Visto l’esito della causa, l’anticipo equivalente alle presunte spese
processuali di fr. 5'000.- versato dalla ricorrente il 25 aprile 2016, sarà re-
stituito a quest’ultima, vincente in causa, mediante versamento sul conto
che la stessa indicherà a questo Tribunale.
17.2
17.2.1 In virtù dell’art. 64 cpv. 1 PA, l’autorità di ricorso, se ammette il ri-
corso in tutto o in parte, può, d’ufficio o a domanda, assegnare al ricorrente
un’indennità per le spese indispensabili e relativamente elevate che ha
sopportato (v. anche art. 7 e segg. del regolamento del 21 febbraio 2008
sulle tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale ammini-
strativo federale [TS-TAF; RS 173.320.2]).
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Pagina 55
17.2.2 Ritenuto che la ricorrente, integralmente vincente in causa (ritenuto
altresì che il rinvio della causa all’autorità cantonale per completamento
istruttorio ai sensi dei considerandi equivale a un pieno successo di causa
[DTF 132 V 215 consid. 6.2]), è rappresentata in questa sede da manda-
taria professionale, si giustifica l’attribuzione di un’indennità a titolo di
spese ripetibili. La stessa, in assenza di una nota dettagliata, è fissata d’uf-
ficio (art. 14 cpv. 2 TS-TAF) complessivamente in fr. 10'000.-, disborsi ed
imposta sul valore aggiunto compresi (v. art. 1 cpv. 2 lett. a in correlazione
con l’art. 8 cpv. 1 e gli art. 18 cpv. 1 e 25 cpv. 1 della legge federale del 12
giugno 2009 concernente l’imposta sul valore aggiunto [LIVA; RS 641.20]),
tenuto conto della notevole ampiezza dell’incarto di causa, delle difficoltà
della stessa e del lavoro utile e necessario svolto dalla rappresentante
dell’insorgente (cfr., sull’ammontare delle ripetibili in causa simile, sentenza
del TAF C-5017/2015 del 16 gennaio 2019 consid. 27.2). L’indennità per
ripetibili è posta a carico dell’autorità cantonale.
18.
Il ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale contro le deci-
sioni in materia di assicurazione malattie, pronunciate dal Tribunale ammi-
nistrativo federale in virtù dell’art. 33 lett. i LTAF in combinazione con gli
art. 53 cpv. 1 e 90a cpv. 2 LAMal, è inammissibile, giusta l’art. 83 lett. r LTF.
Pertanto, il presente giudizio è definitivo.











(dispositivo alla pagina seguente)
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Pagina 56
Per questi motivi, il Tribunale amministrativo federale pronuncia:
1.
Il ricorso è accolto nel senso che il decreto legislativo del 15 dicembre
2015/15 marzo 2016 del Gran Consiglio del Cantone Ticino ed il decreto
esecutivo del 22 marzo 2016 del Consiglio di Stato del Cantone Ticino sono
annullati nella misura in cui concernono la ricorrente. In tale misura, gli atti
di causa sono rinviati all’autorità cantonale affinché proceda ad effettuare
una pianificazione ospedaliera – nei settori somatico-acuto e della riabilita-
zione – conforme al diritto federale e si pronunci nuovamente ai sensi dei
considerandi.
2.
Non si prelevano spese processuali. L’anticipo spese di fr. 5'000.-, corri-
sposto il 25 aprile 2016, sarà restituito alla ricorrente.
3.
L’autorità inferiore rifonderà alla ricorrente fr. 10'000.- a titolo di spese ripe-
tibili.
4.
Comunicazione a:
– rappresentante della ricorrente (Atto giudiziario; allegato: formulario
“indirizzo per il pagamento”)
– autorità inferiore (n. di rif. BU 12/2016 135; BU 15/2016 173; Atto
giudiziario)
– Ufficio federale della sanità pubblica (Raccomandata)


Il presidente del collegio: La cancelliera:

Vito Valenti Marcella Lurà

Data di spedizione: