B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l
T r i b u n a l e am m in i s t r a t i vo f e d e r a l e
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l
Corte III
C-2229/2016
Sen t en z a d e l 2 5 f e bb r a i o 2 0 1 9
Composizione
Giudici Vito Valenti (presidente del collegio),
Michael Peterli e Viktoria Helfenstein,
cancelliera Marcella Lurà.
Parti
Clinica Luganese Moncucco SA,
rappresentata dall'avv. Emanuela Agustoni e dall’avv.
Stefania Bernasconi,
ricorrente,
contro
Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino,
rappresentato dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino,
autorità inferiore.
Oggetto
Assicurazione malattie; elenco degli istituti autorizzati a eser-
citare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure me-
dico-sanitarie (decreto legislativo del Gran Consiglio della Re-
pubblica e Cantone Ticino del 15 dicembre 2015 /15 marzo
2016 e decreto esecutivo del Consiglio di Stato della Repub-
blica e Cantone Ticino del 22 marzo 2016).
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Fatti:
A.
A.a La Clinica Luganese Moncucco SA è una società anonima, iscritta al
registro di commercio del Cantone Ticino il 12 maggio 2004, avente quale
scopo la gestione della Clinica Luganese Moncucco, ove vengono fornite
prestazioni diagnostiche e terapeutiche, in regime ambulatoriale e stazio-
nario, necessarie per la cura dei pazienti (estratto online del registro di
commercio del Cantone Ticino; doc. 4).
A.b Con decreto legislativo del 29 novembre 2005 concernente l’elenco
degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
contro le malattie (doc. 5), il Gran Consiglio della Repubblica e Cantone
Ticino (in seguito, Gran Consiglio) ha a suo tempo assegnato alla Clinica
Luganese Moncucco 104 posti letto per cure somatico-acute in medicina
interna, chirurgia, ortopedia, oftalmologia, otorinolaringoiatria, ginecologia
e cure intense (per quest’ultima disciplina dal 1° agosto 2014; doc. 22 pag.
13) per la Clinica Moncucco ed 80 posti letto in medicina di base per la
Clinica San Rocco. Sino al 2008, l’attività sanitaria era esercitata nelle due
sedi di Moncucco e San Rocco; da allora, le prestazioni sono fornite nella
sola sede di Moncucco (doc. 17).
B.
B.a Il Gran Consiglio ha modificato, il 15 dicembre 2015, la legge di appli-
cazione della legge federale sull’assicurazione malattie del 26 giugno 1997
(LCAMal; RL/TI 853.100). Le modifiche (pubblicate dapprima nel Foglio uf-
ficiale del Cantone Ticino [FU] n. 101-102 del 22 dicembre 2015 e poi nel
Bollettino ufficiale delle leggi del Cantone Ticino [BU] n. 12 dell’11 marzo
2016, ed entrate in vigore il 15 marzo 2016) concernono gli articoli relativi
alla pianificazione ospedaliera (doc. 1.1 e 1.3).
B.b Con decreto legislativo del 15 dicembre 2015 (pure pubblicato nel FU
n. 101-102 del 22 dicembre 2015), il Gran Consiglio ha altresì adottato
l’elenco degli istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione ob-
bligatoria contro le malattie comprensivo dei mandati ai sensi dell’art. 39
cpv. 1 LAMal e degli art. 63 e segg. LCAMal (istituti somatico-acuti, istituti
di riabilitazione, istituti di psichiatria) ed ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal
(istituti per anziani suddivisi per regione e tipo d’istituto, istituti per le cure
palliative specialistiche in casa per anziani, cure acute e transitorie [CAT]
in casa per anziani, strutture acute di minore intensità, istituti per invalidi [v.
art. 1 e 2 del decreto legislativo; doc. 2.1]).
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C.
Con sentenza del 29 febbraio 2016, il Tribunale amministrativo federale,
constatato che il decreto legislativo del Gran Consiglio del 15 dicembre
2015 non era (ancora) stato pubblicato nel Bollettino ufficiale delle leggi e
non produceva pertanto (ancora) effetti giuridici, non è entrato nel merito
del ricorso presentato il 20 gennaio 2016 dalla Clinica Luganese Moncucco
contro il decreto legislativo concernente l’elenco degli ospedali (sentenza
del TAF C-430/2016 del 29 febbraio 2016; doc. 36).
D.
D.a L’8 marzo 2016, il Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino
(in seguito, Consiglio di Stato) ha ordinato la pubblicazione del decreto le-
gislativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco degli istituti autorizzati
a esercitare a carico dell’assicurazione contro le malattie nel Bollettino uf-
ficiale delle leggi e ne ha fissato l’entrata in vigore al 15 marzo 2016. Se-
condo questo elenco, alla Clinica Luganese Moncucco sono attribuiti dei
mandati di prestazione nel settore somatico-acuto in chirurgia e medicina
interna (BP), dermatologia (DER2), otorinolaringoiatria (HNO1, HNO1.1 a
HNO1.3), endocrinologia (END1), neurologia (NEU1), gastroenterologia
(GAE1), chirurgia viscerale (VIS1, VIS1.4), ematologia (HAE2, HAE3), an-
giologia (GEF1, ANG1), nefrologia (NEP1), urologia (URO1, URO1.1,
URO1.1.1 a URO1.1.5, URO1.1.7), pneumologia (PNE1), ortopedia
(BEW1, BEW2, BEW5), reumatologia (RHE1), oncologia (ONK1), radiolo-
gia (RAD1) e geriatria (GER) oltre a 60 posti letto per cure acute di minore
intensità (BU n. 12 dell’11 marzo 2016; doc. 1.1 e 2.2).
D.b Con decreto esecutivo del 22 marzo 2016, il Consiglio di Stato, preso
atto che l’elenco dei mandati indicati nel decreto legislativo del 15 dicembre
2015 ometteva, per un errore verificatosi al momento dell’impaginazione
dell’elenco, l’attribuzione della dermatologia multidisciplinare e complessa
(DER1), ha completato l’elenco e l’assegnazione dei mandati di cui al de-
creto legislativo concernente gli istituti ospedalieri con l’inserimento di que-
sta disciplina medica e ne ha fissato l’entrata in vigore al 1° aprile 2016,
senza attribuire il mandato di prestazione alla Clinica Luganese Moncucco
(BU n. 15 del 25 marzo 2016; doc. 1.2).
E.
L’11 aprile 2016, la Clinica Luganese Moncucco (in seguito, ricorrente o
insorgente) ha interposto ricorso dinanzi al Tribunale amministrativo fede-
rale contro il decreto legislativo del 15 dicembre 2015 / 15 marzo 2016 del
Gran Consiglio ed il decreto esecutivo del 22 marzo 2016 del Consiglio di
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Stato concernenti l’elenco degli ospedali mediante il quale ha chiesto l’ac-
coglimento del gravame e, in via principale, la modifica rispettivamente il
completamento dei decreti impugnati mediante l’attribuzione, oltre ai man-
dati già conferiti, di ulteriori mandati di prestazione in dermatologia (DER1,
DER1.1), otorinolaringoiatria (HNO1.1.1 a HNO1.3.1, HNO2), chirurgia
maxillare (KIE1), neurochirurgia (NCH1 a NCH3), neurologia (NEU2,
NEU2.1, NEU3), oftalmologia (AUG1, AUG1.1 a AUG1.5), gastroenterolo-
gia (GAE1.1), ematologia (HAE1), angiologia (GEF2, ANG2, GEF3,
ANG3), cardiologia (KAR1), urologia (URO1.1.6, URO1.1.8), pneumologia
(PNE1.1, PNE2), chirurgia toracica (THO1), ortopedia (BEW4, BEW6 a
BEW8, BEW8.1), reumatologia (RHE2), ginecologia (GYN1, GYN1.1 a
GYN1.4, GYN2), radiologia (RAO1), chirurgia pediatrica di base (KINB) e
cure palliative (PAL) nonché la riduzione a 30 posti letto per cure acute di
minore intensità. Subordinatamente, ha postulato il rinvio degli atti di causa
all’autorità inferiore affinché la stessa pronunci una nuova decisione per
quanto attiene alla Clinica. La ricorrente si è in particolare doluta del fatto
che il cantone ha attribuito i mandati di prestazione agli ospedali senza
aver rispettato i requisiti previsti dalla legislazione federale (segnatamente
nella determinazione del fabbisogno, nell’esame dell’economicità e della
qualità della fornitura delle prestazioni). Sarebbe altresì stato violato il prin-
cipio della parità di trattamento tra ospedali pubblici e privati e l’autorità
inferiore si sarebbe altresì discostata in corso di procedura dai presupposti
di concretizzazione della legge previsti dal modello elaborato dalla Dire-
zione della sanità del Canton Zurigo, modello che essa stessa aveva però
indicato di volere applicare, incorrendo fra l’altro in una violazione del prin-
cipio di trasparenza. L’insorgente ha poi fatto valere di adempire i requisiti
di qualità, economicità, accessibilità, disponibilità e capacità per poter of-
frire le prestazioni che rientrano nei mandati richiesti (doc. TAF 1).
F.
F.a Con decisione incidentale del 18 aprile 2016 (doc. TAF 3), questo Tri-
bunale ha constatato che il ricorso ha effetto sospensivo per quanto con-
cerne la ricorrente, nel senso che, durante la procedura ricorsuale, la Cli-
nica è autorizzata ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie i mandati di prestazione conferiti dal decreto
legislativo del 29 novembre 2005 concernente l’elenco degli istituti autoriz-
zati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie.
F.b Con indicazione sul sito internet del Dipartimento della sanità e della
socialità e mediante pubblicazione nel Bollettino ufficiale delle leggi (BU n.
22 del 13 maggio 2016; allegato 83), il Consiglio di Stato ha dato pubblica
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notorietà della decisione incidentale del Tribunale amministrativo federale
del 18 aprile 2016.
F.c Il 3 maggio 2016, la ricorrente ha versato un anticipo sulle presumibili
spese processuali di fr. 5'000.- (doc. TAF 3, 4, 6 e 7).
G.
Nella risposta al ricorso del 13 giugno 2016, il Consiglio di Stato ha propo-
sto la reiezione del ricorso. Ha segnalato, in particolare, che partendo dal
presupposto che tutti gli istituti ospedalieri del cantone adempiono i requi-
siti di economicità e qualità delle prestazioni e che l’accesso alle cure entro
un termine utile è rispettato, l’attribuzione dei mandati di prestazione agli
ospedali è stata effettuata sulla base della candidatura dell’istituto, della
disponibilità e capacità dell’istituto ad adempiere il mandato e della valuta-
zione di criteri volti a migliorare la qualità delle cure, quali i requisiti definiti
per ogni gruppo di prestazioni dal modello elaborato dalla Direzione della
sanità del Canton Zurigo, i volumi di attività, la ripartizione territoriale, la
fornitura di tutte le prestazioni da parte degli ospedali pubblici e la presa in
considerazione delle risorse strutturali esistenti (doc. TAF 9).
H.
Con replica del 5 settembre 2016, la ricorrente ha precisato di aver chiesto
l’attribuzione di mandati di prestazione che già svolgeva (e svolge) in base
al decreto legislativo del 29 novembre 2005 concernente l’elenco degli
ospedali. Sostiene di adempiere i requisiti di economicità, qualità e numero
di casi per ogni singola prestazione per la quale ha inoltrato la propria of-
ferta di fornitura delle prestazioni. Ribadisce altresì che il cantone ha asse-
gnato i mandati di prestazione agli ospedali senza aver effettuato un con-
fronto dei costi delle prestazioni fornite dai vari istituti, senza aver verificato
il principio dell’accesso dei pazienti alle cure entro un termine utile, senza
aver esaminato la capacità del singolo ospedale di fornire le prestazioni
conferite nonché senza aver rilevato le inadempienze di ogni istituto quanto
ai requisiti che devono essere adempiuti per poter fornire ogni prestazione
(doc. TAF 16).
I.
Nella presa di posizione del 7 novembre 2016, l’Ufficio federale della sanità
pubblica ha rilevato, in sostanza, che la pianificazione ospedaliera effet-
tuata dal Canton Ticino non è conforme al diritto federale. Nell’ambito
dell’adozione dell’elenco degli ospedali, il cantone non ha in particolare va-
lutato l’offerta di prestazioni in base ai due criteri fondamentali, ossia ai
costi ed alla qualità delle prestazioni. Inoltre, è stato violato il principio della
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neutralità concorrenziale dello Stato e il diritto dei concorrenti – ospedali
pubblici e privati – alla parità di trattamento (dall’entrata in vigore della re-
visione della LAMal il 1°gennaio 2009), attribuendo tutti i gruppi di presta-
zione agli ospedali pubblici sulla base dell’ipotesi che una clinica privata
potrebbe abbandonare in futuro delle prestazioni non redditizie. L’autorità
inferiore non ha pertanto tenuto conto adeguatamente delle cliniche pri-
vate. Peraltro, ha evidenziato i problemi legati all’introduzione della cate-
goria AMI (o meglio RAMI [reparti acuti a minore intensità]) non prevista
dalla legislazione federale. Detto Ufficio ha pertanto proposto l’ammissione
parziale del ricorso presentato dalla ricorrente (doc. TAF 18).
J.
Nella duplica del 17 gennaio 2017, il Consiglio di Stato ha illustrato i principi
della pianificazione cantonale ed i criteri adottati per la valutazione delle
candidature degli istituti e l’assegnazione dei mandati di prestazioni. Ha
indicato, in particolare, che è stata verificata l’economicità delle prestazioni
tramite un confronto delle tariffe degli ospedali per le cure somatico-acute
stazionarie. Le tariffe ospedaliere rispecchierebbero, in effetti, i costi del
singolo istituto. Quanto all’esame della qualità delle prestazioni, ha rilevato,
da un lato, che gli istituti ticinesi attivi nel settore somatico-acuto presen-
tano dei risultati del tutto simili riguardo agli indicatori di qualità raccolti an-
nualmente e pubblicati dall’Associazione nazionale per lo sviluppo della
qualità (ANQ) con alcun anni di ritardo rispetto ai rilevamenti (i Cantoni si
starebbero adoperando, con il sostegno della Conferenza delle direttrici e
dei direttori cantonali della sanità, per migliorare questo stato di cose poco
soddisfacente). Dall’altro lato, il cantone non ha ancora attuato un controllo
dei requisiti secondo il modello sviluppato dalla GD ZH (Gesundheitsdirek-
tion del Cantone Zurigo) e ciò alfine di evitare che gli istituti procedessero
a degli investimenti onerosi dal punto di vista strutturale e finanziario prima
di conoscere l’assetto definitivo di attribuzione dei mandati. Agli art. 3-5 è
stato pertanto previsto che gli istituti devono di principio adeguare la loro
organizzazione ai nuovi mandati di prestazione entro 6 mesi dall’entrata in
vigore del decreto, fatta salva la possibilità per il Consiglio di Stato di con-
cedere delle deroghe (in sostanza, il controllo di qualità sarebbe stato ef-
fettuato solo dopo l’assegnazione dei mandati). Infine, ha illustrato le moti-
vazioni a sostegno della mancata attribuzione alla ricorrente di tutti i man-
dati di prestazione richiesti dalla stessa (doc. TAF 25).
K.
Con osservazioni del 1° marzo 2017, la ricorrente si è confermata nelle
argomentazioni in fatto e in diritto di cui al ricorso dell’11 aprile 2016 ed alla
replica del 5 settembre 2016 (doc. TAF 29), rilevando che non appare fra
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l’altro dimostrato, in una situazione di concorrenza diretta fra istituti ospe-
dalieri interessati a essere ammessi a esercitare a carico dell’assicurazione
obbligatoria contro le malattie, che nella lista ospedaliera figurano gli ospe-
dali che forniscono le prestazioni di migliore qualità e più economiche dei
loro concorrenti. Dette osservazioni sono poi state trasmesse all’autorità
inferiore per conoscenza con provvedimento dell’8 marzo 2017 (doc. TAF
31).
Diritto:
1.
1.1 Il Tribunale amministrativo federale esamina d’ufficio e con piena co-
gnizione la sua competenza (art. 31 e segg. LTAF) rispettivamente l’am-
missibilità dei gravami che gli vengono sottoposti (art. 7 cpv. 1 PA; DTAF
2016/15 consid. 1; 2014/4 consid. 1.2).
1.2
1.2.1 La procedura di ricorso è disciplinata dalla LTAF e dalla PA, per rinvio
dell’art. 53 cpv. 2 LAMal, fatte salve le eccezioni enunciate alle lettere a)
ad e) del menzionato capoverso.
1.2.2 L’art. 90a cpv. 2 LAMal (RS 832.10) prevede che il Tribunale ammi-
nistrativo federale giudica i ricorsi contro le decisioni del governo cantonale
secondo l’art. 53 LAMal. In virtù dell’art. 53 cpv. 1 LAMal, contro le decisioni
del governo cantonale concernenti, fra l’altro, l’elenco degli ospedali e delle
case di cura autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie, ai sensi dell’art. 39 LAMal, può essere interpo-
sto ricorso al Tribunale amministrativo federale (DTAF 2012/9 consid. 1.2).
1.2.3 La pianificazione ospedaliera è compito del Cantone (art. 39 cpv. 1
lett. e LAMal; DTAF 2012/9 consid. 1.2.1). Questo Tribunale ha stabilito che
l’art. 39 LAMal non prescrive ai Cantoni quale autorità è competente per
effettuare la pianificazione ospedaliera e per adottare l’elenco degli ospe-
dali (DTAF 2012/9 consid. 1.2.3.2). Qualora il diritto cantonale designa
quale autorità competente non il governo cantonale, ma un’altra autorità
cantonale od intercantonale, queste decisioni rientrano nel campo d’appli-
cazione dell’art. 53 LAMal, anche se quest’ultimo articolo menziona sol-
tanto le decisioni del governo cantonale (DTF 141 V 361 nonché relativi
riferimenti; DTAF 2012/9 consid. 1.2.3.3 e 1.2.3.4; sentenza del TAF
C- 4168/2014 del 23 ottobre 2014 consid. 1.3).
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Pagina 8
1.2.4
1.2.4.1 In virtù segnatamente dell’art. 63c cpv. 1 e 2 della legge di applica-
zione della legge federale sull’assicurazione malattie del 26 giugno 1997
(LCAMal; RL/TI 853.100), il Cantone riporta nell’elenco degli ospedali e
delle case di cura, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. e) e cpv. 3 LAMal, gli
istituti cantonali ed extracantonali necessari ad assicurare l’offerta intesa a
coprire il fabbisogno di cure ed attribuisce un mandato di prestazioni agli
istituti che figurano sull’elenco. Secondo gli art. 64 e 65 LCAMal, il Consi-
glio di Stato elabora la pianificazione in collaborazione con la Commissione
della pianificazione sanitaria, consultando le Conferenze regionali della sa-
nità, nelle quali sono rappresentati tutti gli ambienti interessati di ogni re-
gione, e trasmette con un messaggio la pianificazione al Gran Consiglio. Il
Gran Consiglio, sulla base di un rapporto commissionale, approva o re-
spinge o modifica la pianificazione ospedaliera, sentito il parere scritto del
Consiglio di Stato e della Commissione della gestione e delle finanze (art.
65 LCAMal).
1.2.4.2 Secondo l’art. 66 cpv. 1 LCAMal, la revisione della pianificazione
avviene secondo la periodicità prevista dalla legislazione federale. Il Con-
siglio di Stato verifica se è necessario un aggiornamento della pianifica-
zione e se del caso applica la medesima procedura prevista per l’adozione
(art. 66 cpv. 2 LCAMal). Revisioni di minore entità sono di competenza del
Consiglio di Stato (art. 66 cpv. 3 LCAMal).
1.2.4.3 Questo Tribunale ha altresì stabilito che, mediante l’elenco degli
ospedali, è attribuito un mandato di prestazioni individuale ad ogni ospe-
dale che figura sull’elenco (art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal nonché art. 58e cpv.
2 e 3 OAMal [RS 832.102]).
1.2.5 Il decreto legislativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco degli
ospedali è stato adottato dal Gran Consiglio del Cantone Ticino in applica-
zione dell’art. 39 cpv. 1 e cpv. 3 LAMal in relazione con gli art. 63 e segg.
LCAMal; il decreto esecutivo del 22 marzo 2016 concernente l’elenco degli
ospedali è invece stato pronunciato dal Consiglio di Stato in virtù dell’art.
66 cpv. 3 LCAMal. Questo Tribunale è pertanto competente ad esaminare
il presente ricorso contro entrambi i menzionati decreti legislativo del Gran
Consiglio ed esecutivo del Consiglio di Stato concernenti l’elenco ospeda-
liero (art. 53 cpv. 1 LAMal in combinazione con l’art. 90a cpv. 2 LAMal).
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Pagina 9
1.3 La ricorrente ha partecipato alla procedura di pianificazione ospeda-
liera dinanzi all’autorità inferiore, quale destinataria è particolarmente toc-
cata dai menzionati decreti legislativo del Gran Consiglio e esecutivo del
Consiglio di Stato ed in questo ambito ha un interesse degno di protezione
all’annullamento o alla modifica dei menzionati decreti. Per conseguenza,
l’insorgente è legittimata a ricorrere nel caso in esame (art. 48 PA). Il ricorso
è stato interposto tempestivamente e rispetta i requisiti previsti dalla legge
(art. 50 e 52 PA). L’anticipo spese è stato corrisposto entro il termine ac-
cordato (art. 63 cpv. 4 PA). Pertanto, il ricorso è ammissibile (sentenza del
TAF C-5603/2017 del 14 settembre 2018 consid. 2).
1.4
1.4.1 L’oggetto impugnato è rappresentato, dal profilo formale, da una de-
cisione, mentre da quello sostanziale, dai rapporti giuridici in essa regolati
(DTF 125 V 413 consid. 2a). L’oggetto litigioso configura, per contro, il rap-
porto giuridico che, sulla base delle conclusioni ricorsuali, viene effettiva-
mente impugnato e portato quale tema processuale dinanzi al giudice (di
prima o seconda istanza; DTF 125 V 143 consid. 2a). Se pertanto il ricorso
è diretto solo contro alcuni dei rapporti giuridici disciplinati dalla decisione
querelata, gli altri fanno sì parte dell'oggetto impugnato, ma non di quello
litigioso. È tuttavia possibile estendere il potere di esame all'oggetto impu-
gnato quando vi è un legame intrinseco tra i punti non contestati e l'oggetto
della lite (DTF 122 V 36 consid. 2a). Una eventuale estensione dell’oggetto
litigioso ad una questione non contemplata nella decisione impugnata può
avvenire solo eccezionalmente e a determinate condizioni (v., sulla que-
stione, DTF 122 V 34 consid. 2a; cfr. pure sentenza del TAF C-5603/2017
consid. 3.1 con rinvii).
1.4.2 Secondo giurisprudenza, l’elenco ospedaliero è un istituto sui generis
che consiste in una serie di decisioni individuali (DTAF 2013/45 consid.
1.1.1; 2012/9 consid. 3.2.6; v. pure sentenza del TAF C-5603/2017 consid.
3.2).
1.4.3 Sempre secondo giurisprudenza, oggetto del ricorso interposto da un
ospedale non può essere l’elenco ospedaliero in quanto tale (DTAF 2014/4
consid. 3.1), ma solo la decisione che disciplina il rapporto giuridico con-
cernente l’ospedale medesimo. Le altre decisioni di un elenco ospedaliero
che non sono state impugnate dai rispettivi fornitori di prestazione diretta-
mente toccati crescono in giudicato (DTAF 2012/9 consid. 3.3). Per conse-
guenza, un ospedale non ha alcun interesse degno di protezione a riven-
dicare l’esclusione di un’altra clinica dall’elenco ospedaliero o ad ottenere
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Pagina 10
la riduzione del mandato di prestazioni di quest’ultima. Non ha inoltre alcun
diritto di ricorrere contro una decisione positiva riguardante un altro forni-
tore di prestazioni (DTAF 2012/9 consid. 4.3.2). L’oggetto litigioso nella pre-
sente procedura è la conformità al diritto federale del decreto legislativo del
Gran Consiglio del 15 dicembre 2015 / 15 marzo 2016 rispettivamente del
decreto esecutivo del Consiglio di Stato del 22 marzo 2016 (di rettifica del
decreto legislativo riferito alla ricorrente [cfr. lettera E del riassunto dei
fatti]), fermo restando che l’oggetto litigioso è esteso a tutti quegli aspetti
della decisione impugnata che, quand’anche non esplicitamente contestati,
sono in un legame intrinseco con l’oggetto impugnato. Infine, può ancora
essere rilevato che un ospedale non ha altresì un diritto assoluto/incondi-
zionato di figurare nell’elenco ospedaliero (sentenza del TAF C-4232/2014
del 26 aprile 2016 consid. 5.4.2).
2.
Dal profilo temporale, con riserva di disposizioni particolari di diritto transi-
torio, sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizza-
zione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente (DTF 136
V 24 consid. 4.3; 130 V 445 consid. 1.2). Per l’adozione dell’elenco degli
ospedali e delle case di cura, ai sensi dell’art. 39 LAMal, con effetto al 15
marzo 2016, sono applicabili la LAMal e la relativa ordinanza d’esecuzione,
l’OAMal, nella versione in vigore nel marzo 2016. Per conseguenza,
l’art. 39 cpv. 1 lett. f LAMal relativo ad una delle condizioni che devono
adempiere gli ospedali per poter esercitare a carico dell’assicurazione ob-
bligatoria delle cure medico-sanitarie, entrato in vigore il 15 aprile 2017 (RU
2017 2201), non è applicabile al caso concreto.
3.
3.1 Il Tribunale amministrativo federale applica il diritto d’ufficio, senza es-
sere vincolato dai motivi del ricorso (art. 62 cpv. 4 PA). In altri termini, il
ricorso potrebbe essere accolto per ragioni diverse da quelle addotte dalla
ricorrente o respinto in virtù d’argomenti che la decisione impugnata non
ha preso in considerazione (DTAF 2013/46 consid. 3.2; sentenza del TAF
C- 4232/2014 consid. 1.6).
3.2 Nell’ambito del ricorso in esame – interposto dinanzi al Tribunale am-
ministrativo federale contro una decisione concernente l’elenco degli ospe-
dali e delle case di cura, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 e cpv. 3 LAMal – possono
essere invocati una violazione del diritto federale, compreso l’eccesso o
l’abuso del potere di apprezzamento, oppure un accertamento inesatto o
incompleto di fatti giuridicamente rilevanti (art. 49 PA in relazione con l’art.
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Pagina 11
53 cpv. 2 lett. e LAMal). Per contro, e in tale ambito, il Tribunale ammini-
strativo federale non può effettuare alcun controllo dell’adeguatezza della
decisione impugnata.
3.3 Quando esamina una decisione concernente l’elenco ospedaliero, il
Tribunale amministrativo federale deve pertanto limitarsi a esaminare se la
decisione impugnata è conforme al diritto federale, compreso se l’autorità
inferiore ha ecceduto il proprio potere di apprezzamento o ne ha abusato.
Questo Tribunale deve altresì stabilire se i fatti rilevanti sono stati accertati
in modo esatto e completo (sentenza del TAF C-401/2012 del 28 gennaio
2014 consid. 3.1).
3.4 Nell’elaborazione della pianificazione ospedaliera e dell’elenco degli
ospedali, il cantone dispone di un ampio potere di apprezzamento. Nell’am-
bito del proprio potere di apprezzamento, l’autorità può prendere, o meno,
una decisione, può scegliere tra più soluzioni idonee quella ritenuta più op-
portuna oppure può scegliere tra diversi provvedimenti. Pur rimanendo
nell’ambito del proprio potere di apprezzamento, e dunque rispettando il
diritto, è altresì possibile che l’autorità abbia adottato una decisione che
non risulta essere la migliore. La decisione appare allora inappropriata alle
circostanze poiché un’altra decisione sarebbe stata più idonea, in altri ter-
mini più opportuna. Tuttavia, il Tribunale amministrativo federale non può
effettuare alcun controllo dell’adeguatezza della decisione impugnata nella
misura in cui rispetti il diritto. Per contro, quando un’autorità eccede o
abusa del proprio potere di apprezzamento, si considera che la stessa ab-
bia agito in violazione del diritto. Un abuso del potere di apprezzamento si
verifica se l’autorità, pur rispettando i limiti di tale suo potere, si lascia gui-
dare da considerazioni non pertinenti, estranee allo scopo della normativa
applicabile oppure viola i principi generali del diritto, quali in particolare il
divieto di arbitrio e della parità di trattamento nonché le regole della buona
fede e della proporzionalità. Commette un eccesso positivo del proprio po-
tere di apprezzamento, l’autorità che esercita il suo apprezzamento
quando invece la legge lo esclude o che, anziché scegliere fra due solu-
zioni sostenibili, ne adotti una terza. Vi è ugualmente un eccesso del potere
di apprezzamento nel caso in cui esso è negativo, ossia se l’autorità si
reputa vincolata quando invece la legge l’autorizza a statuire secondo il
proprio apprezzamento oppure se rinuncia in tutto o in parte a esercitare il
suo potere di apprezzamento (DTF 137 V 71 consid. 5.1; sentenza del TAF
C-401/2012 consid. 3.2).
C-2229/2016
Pagina 12
4.
4.1 La revisione della legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione
malattie è stata approvata dall’Assemblea federale il 21 dicembre 2007 ed
è entrata in vigore, con riserva di disposizioni transitorie, il 1° gennaio 2009.
La revisione prevede “essenzialmente l’abbandono del finanziamento per
stabilimento e il passaggio al finanziamento delle prestazioni, la rimunera-
zione delle prestazioni a carico per metà degli assicuratori e per metà del
Cantone di domicilio dell’assicurato, la pianificazione cantonale ovvero in-
tercantonale delle cure ospedaliere di tutti gli assicurati e la pianificazione
intercantonale della medicina altamente specializzata nonché il migliora-
mento dei dati di base e delle statistiche” (Messaggio del 15 settembre
2004 concernente la modifica della legge federale sull’assicurazione ma-
lattie [finanziamento ospedaliero], FF 2004 4903, 4917).
4.2 Il regime transitorio della revisione della LAMal è stato strutturato in
varie fasi. Secondo il cpv. 1 delle disposizioni transitorie relative alla modi-
fica della LAMal del 21 dicembre 2007 sul finanziamento ospedaliero, l’in-
troduzione degli importi forfettari che si rifanno alle prestazioni secondo
l’art. 49 cpv. 1 LAMal (sulla base di una struttura tariffale uniforme valevole
per tutta la Svizzera denominata SwissDRG [“Swiss Diagnosis Related
Groups”]) e l’applicazione delle regole di finanziamento secondo l’art. 49a
LAMal dovevano essere concluse al più tardi il 31 dicembre 2011. Alla
stessa data, la normativa di cui all’art. 41 cpv. 1bis LAMal (libera scelta
dell’ospedale o della casa per partorienti) doveva parimenti essere attuata
(cpv. 6 delle disposizioni transitorie). Le pianificazioni ospedaliere canto-
nali, in conformità al cpv. 3 delle disposizioni transitorie, dovevano tuttavia
adempire le esigenze di cui all’art. 39 LAMal al più tardi tre anni dopo l’in-
troduzione degli importi forfettari secondo il cpv. 1, ossia entro il 1° gennaio
2015, la valutazione della qualità e dell’economicità basandosi su compa-
razioni tra ospedali. Durante il periodo di adeguamento degli elenchi degli
ospedali conformemente al cpv. 3 delle disposizioni transitorie, i cantoni
dovevano assumere la loro quota di partecipazione ai costi in tutti gli ospe-
dali, anche nelle cliniche private, che figurano sugli elenchi aggiornati (cpv.
4 delle disposizioni transitorie). Secondo giurisprudenza, la pianificazione
ospedaliera e gli elenchi degli ospedali devono essere costantemente ve-
rificati e, se necessario, aggiornati all’evoluzione dei fabbisogni (DTAF
2010/15 consid. 4.2; sentenza del TAF C-6007/2016 del 7 febbraio 2018
consid. 7.5).
C-2229/2016
Pagina 13
5.
5.1 In virtù dell’art. 24 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure me-
dico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a cu-
rare una malattia e i relativi postumi (art. 25 cpv. 1 LAMal), definite negli
articoli 25-31 LAMal, fra le altre, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospe-
dale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal me-
dico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescri-
zione o indicazione di un medico o di un chiropratico (art. 25 cpv. 2 lett. a
LAMal), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e te-
rapeutici prescritti dal medico o dal chiropratico (art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal),
i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (art.
25 cpv. 2 lett. d LAMal), e la degenza in ospedale nel reparto comune (art.
25 cpv. 2 lett. e LAMal), secondo i presupposti dell’efficacia, dell’appropria-
tezza e dell’economicità delle prestazioni e l’entità dell’assunzione dei costi
di cui agli articoli 32-34 LAMal.
5.2
5.2.1 Secondo l’art. 35 cpv. 1 LAMal, sono autorizzati a esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i fornitori di pre-
stazioni, fra gli altri, gli ospedali (art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal), che adem-
piono le condizioni giusta gli articoli 36-40 LAMal.
5.2.2 L’art. 39 cpv. 1 LAMal prevede che gli stabilimenti e i rispettivi reparti
adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera
di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati (a eser-
citare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie)
se garantiscono una sufficiente assistenza medica (lett. a), dispongono del
necessario personale specializzato (lett. b), dispongono di appropriate in-
stallazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti
(lett. c), corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno
ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in conside-
razione adeguatamente gli enti privati (lett. d), e figurano nell’elenco, com-
pilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti se-
condo i rispettivi mandati (lett. e).
5.2.3 In particolare, l’art. 39 cpv. 1 lett. a) a c) disciplina le condizioni rela-
tive ai servizi e alle infrastrutture, che devono essere esaminate dalle au-
torità del cantone in cui è ubicato l’ospedale. L’art. 39 cpv. 1 lett. d pone la
condizione della copertura del fabbisogno di cure della popolazione e di
C-2229/2016
Pagina 14
coordinazione. L’art. 39 cpv. 1 lett. e concerne, infine, la condizione di pub-
blicità e di trasparenza dell’elenco ospedaliero. Il rispetto di queste condi-
zioni permette di contribuire alla coordinazione dei fornitori di prestazioni,
ad una migliore utilizzazione delle risorse ed al contenimento dei costi
(DTAF 2010/15 consid. 4.1; sentenza del TAF C-401/2012 consid. 6.1).
5.2.4 Ai sensi dell’art. 39 cpv. 2ter LAMal, il Consiglio federale emana criteri
di pianificazione uniformi in base alla qualità e all’economicità. Fondandosi
sull’art. 39 cpv. 2ter LAMal, il Consiglio federale ha disciplinato agli art. 58a
a 58e OAMal i criteri di pianificazione (DTF 138 II 398 consid. 3.3 e 3.4).
5.3
5.3.1 La pianificazione intesa a coprire il fabbisogno, ai sensi dell’art. 39
cpv. 1 lett. d LAMal, garantisce le cure ospedaliere in ospedale o in una
casa per partorienti e le cure in una casa di cura agli abitanti dei Cantoni
che effettuano la pianificazione (art. 58a cpv. 1 OAMal). I Cantoni verificano
periodicamente la loro pianificazione (art. 58a cpv. 2 OAMal).
5.3.2 Ai sensi dell’art. 58b cpv. 1 a 3 OAMal, i Cantoni determinano dap-
prima il fabbisogno di cure secondo una procedura trasparente, basandosi
in particolare su dati statistici fondati e su confronti (cpv. 1). In seguito, de-
terminano l’offerta utilizzata in istituti che non figurano sull’elenco da essi
emanato (cpv. 2). Infine, deducendo tale offerta dal fabbisogno di cure di
cui all’art. 58b cpv. 1 OAMal, determinano l’offerta da assicurare mediante
l’inserimento di istituti cantonali ed extracantonali nell’elenco degli ospedali
di cui all’art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal affinché la copertura del fabbisogno di
cure sia garantita (cpv. 3).
5.3.3 Nell’eseguire la valutazione e la scelta dell’offerta da assicurare che
figura nell’elenco, i Cantoni considerano in particolare l’economicità e la
qualità della fornitura di prestazioni (lett. a), l’accesso dei pazienti alle cure
entro un termine utile (lett. b) e la disponibilità e la capacità dell’istituto ad
adempiere il mandato di prestazioni (lett. c; art. 58b cpv. 4 OAMal).
5.3.4 Nel valutare l’economicità e la qualità (della fornitura delle presta-
zioni), i Cantoni considerano in particolare l’efficienza della fornitura di pre-
stazioni (lett. a), la prova della qualità necessaria (lett. b) e, nel settore
ospedaliero, il numero minimo di casi e lo sfruttamento di sinergie (lett. c;
art. 58b cpv. 5 OAMal).
C-2229/2016
Pagina 15
5.3.5 Secondo l’art. 58c OAMal, la pianificazione è riferita alle prestazioni
per quanto concerne la copertura del fabbisogno degli assicurati negli
ospedali per la cura di malattie somatiche acute e nelle case per partorienti,
alle prestazioni o alle capacità per quanto concerne la copertura del fabbi-
sogno degli assicurati per la riabilitazione o la cura di malattie psichiatriche
in ospedale ed alle capacità per quanto concerne la copertura del fabbiso-
gno degli assicurati nelle case di cura.
5.3.6 L’art. 58e OAMal prevede poi che i Cantoni riportano nell’elenco di
cui all’art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal gli istituti cantonali ed extracantonali ne-
cessari ad assicurare l’offerta stabilita secondo l’art. 58b cpv. 3 OAMal (cpv.
1). Negli elenchi è riportato per ogni ospedale il ventaglio di prestazioni
previsto dal mandato di prestazioni (cpv. 2). I Cantoni attribuiscono a ogni
istituto figurante nell’elenco un mandato di prestazioni ai sensi dell’art. 39
cpv. 1 lett e LAMal. Questo può prevedere in particolare l’obbligo di predi-
sporre un servizio di pronto soccorso (cpv. 3).
5.4 Ai sensi dell’art. 41a cpv. 1 LAMal, nei limiti dei loro mandati di presta-
zioni e delle loro capacità, gli ospedali figuranti nell’elenco sono tenuti a
garantire la presa a carico di tutti gli assicurati domiciliati nel Cantone di
ubicazione dell’ospedale (obbligo di ammissione).
5.5
5.5.1 In virtù dell’art. 49 cpv. 7 LAMal, gli ospedali dispongono di strumenti
di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione
e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una con-
tabilità analitica (segnatamente tipi di costo, centri di costo, unità finali di
imputazione e registrazione delle prestazioni [art. 9 cpv. 2 OCPre]) e una
statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti
contengono tutti i dati necessari per valutare l’economicità, per effettuare
comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospe-
daliera. L’art. 2 cpv. 1 lett. b dell’ordinanza del 3 luglio 2002 sul calcolo dei
costi e la registrazione delle prestazioni da parte degli ospedali, delle case
per partorienti e delle case di cura nell’assicurazione malattie (OCPre; RS
832.104) prevede che il calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni
devono essere effettuati in modo che forniscano le basi per determinare le
prestazioni e i costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sani-
tarie, in relazione con la cura ospedaliera in ospedale e in una casa per
partorienti. Il capoverso 2 lett. a) a g) precisa poi che la distinzione e la
determinazione dei costi e delle prestazioni summenzionati (al capoverso
C-2229/2016
Pagina 16
1) devono permettere di elaborare indicatori, di comparare gli istituti a li-
vello regionale, cantonale e intercantonale allo scopo di analizzare i costi
e le prestazioni, di calcolare tariffe, di calcolare stanziamenti globali di bi-
lancio, di approntare le pianificazioni cantonali, di valutare l’economicità e
l’equità della fornitura di prestazioni e di controllare l’evoluzione e il livello
dei costi (sentenze del TAF C-3583/2013 dell’8 giugno 2017 consid. 7.1.2,
C-2422/2014 del 9 gennaio 2017 consid. 6.3 e C-2297/2012 del 7 ottobre
2015 consid. 4.3).
5.5.2 Ai sensi dell’art. 56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limi-
tare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della
cura. I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni
tariffali misure destinate a garantire l’economicità delle prestazioni (art. 56
cpv. 5 LAMal).
5.6
5.6.1 Secondo l’art. 58 LAMal, sentite le organizzazioni interessate, il Con-
siglio federale può prevedere controlli scientifici e sistematici alfine di ga-
rantire la qualità e l’impiego appropriato delle prestazioni coperte dall’assi-
curazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cpv. 1). Ne può affidare
l’esecuzione ad associazioni professionali o ad altre istituzioni (cpv. 2). Sta-
bilisce le norme intese a garantire o a ristabilire la qualità e l’impiego ap-
propriato delle prestazioni. Può segnatamente ordinare che prima dell’ese-
cuzione di determinate misure diagnostiche o terapeutiche, segnatamente
quelle particolarmente onerose, debba essere ottenuto il consenso del me-
dico di fiducia (cpv. 3 lett. a); misure diagnostiche o terapeutiche partico-
larmente onerose o difficili siano assunte dall’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie soltanto se dispensate da fornitori di prestazioni
qualificati. Esso può determinare più dettagliatamente questi fornitori di
prestazioni (cpv. 3 lett. b).
5.6.2 Quanto alla garanzia della qualità delle prestazioni, giusta l’art. 77
cpv. 1 OAMal, i fornitori di prestazioni o le loro organizzazioni elaborano
concetti e programmi in materia d’esigenze inerenti la qualità delle presta-
zioni e la promozione della qualità; le modalità d’esecuzione sono regolate
nelle convenzioni tariffali o nelle convenzioni particolari relative alla garan-
zia della qualità, stipulate con gli assicuratori o le loro organizzazioni; questi
ordinamenti devono corrispondere al livello di quanto generalmente rico-
nosciuto, tenuto conto dell’economicità delle prestazioni.
C-2229/2016
Pagina 17
5.7 Per il resto, va rammentato che la Conferenza svizzera delle direttrici e
dei direttori cantonali della sanità (CDS) ha emanato, il 14 maggio 2009,
delle “Raccomandazioni sulla pianificazione ospedaliera secondo la revi-
sione della LAMal sul finanziamento ospedaliero del 21 dicembre 2007” (in
seguito, Raccomandazioni CDS; raccomandazioni disponibili in francese
ed in tedesco, consultabili all’indirizzo ), le quali “non
sono vincolanti per i Cantoni, ma devono tuttavia favorire una visione co-
mune del compito cantonale di pianificazione ospedaliera e sono quindi
intese anche quale contributo al coordinamento intercantonale della piani-
ficazione ospedaliera, ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal” (Raccomandazioni
CDS, pag. 2). Vi sono poi state delle revisioni di dette Raccomandazioni
(sentenza del TAF C-5071/2015 del 16 gennaio 2019 consid. 7.4).
6.
6.1 L’obiettivo della pianificazione cantonale è di “garantire una distribu-
zione equa delle cure sull’insieme del territorio cantonale, favorendo una
presa in carico capillare per le cure di base e una maggior concentrazione
delle specialità. Questo per consentire ai pazienti ticinesi di beneficiare di
cure adeguate, attrattive e di qualità e favorire una limitata maggior con-
centrazione della casistica di determinate prestazioni specialistiche, com-
plesse e costose, nell’intento di accrescere la qualità e contenere l’impor-
tante crescita della spesa nel settore ospedaliero” (v. il Messaggio del Con-
siglio di Stato n. 6945 del 26 maggio 2014 concernente la pianificazione
ospedaliera [allegato 54 pag. 13]).
6.2 Il Consiglio di Stato del Cantone Ticino ha istituito, il 13 luglio 2010, la
Commissione della pianificazione sanitaria, incaricandola di elaborare un
progetto di aggiornamento dell’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare
a carico dell’assicurazione contro le malattie (allegato 2).
6.3 In ambito somatico-acuto, la Direzione della sanità del Canton Zurigo
ha elaborato un modello di classificazione delle patologie, che prevede in
particolare il raggruppamento delle patologie in 125 gruppi di prestazioni,
definiti sulla base del codice diagnostico (ICD) e di trattamento (CHOP) o
sulla base di DRG (allegato 54 pag. 15 e doc. 12). Il modello dei gruppi di
prestazioni definisce le prestazioni del pacchetto di base, gli ambiti delle
discipline mediche in cui possono essere previste prestazioni elettive e il
pacchetto di base elettivo, i 125 gruppi di prestazioni ed i requisiti specifici
per ogni gruppo di prestazioni (allegato 37 pag. 3). Il Canton Ticino ha in-
dicato di volere applicare il concetto e il modello di raggruppamento delle
prestazioni elaborato dal Canton Zurigo (allegato 54 pag. 13).
C-2229/2016
Pagina 18
6.4 Con rapporto dell’agosto 2012, il Dipartimento della sanità e della so-
cialità ha determinato la previsione del fabbisogno di cure ospedaliere della
popolazione residente in Ticino nel settore somatico-acuto fino al 2020, a
partire dai casi del 2010 (dati relativi ai pazienti ricoverati ed alle giornate
di cura per singole prestazioni), applicando il modello elaborato dalla Dire-
zione della sanità del Canton Zurigo (in seguito, modello di Zurigo), che
prevede in particolare l’analisi di diversi fattori d’influenza, segnatamente
demografici (crescita del numero di abitanti e trasformazione della struttura
per età), epidemiologici (sviluppo e diffusione delle malattie), tecnico-me-
dici (nuove tecniche di intervento e modifiche nei processi di cura) ed eco-
nomici (sostituzione di trattamenti stazionari con trattamenti ambulatoriali
ed introduzione della struttura tariffale SwissDRG), per ognuno dei 125
gruppi di prestazioni (allegato 7). Il 16 novembre 2012, la Commissione
della pianificazione sanitaria ha approvato il rapporto sul fabbisogno (alle-
gato 11).
6.5 Con scritto del 4 aprile 2013 (doc. 6), il Dipartimento della sanità e della
socialità ha trasmesso agli istituti ospedalieri del cantone il modulo d’offerta
per il settore somatico-acuto elaborato dalla Direzione della sanità del Can-
ton Zurigo, modulo tradotto, che comprende, fra gli altri, la lista dei gruppi
di prestazione, i requisiti generali, ai sensi della LAMal e dell’OAMal (ob-
bligo di ammissione, accesso alle cure entro un termine utile, qualità delle
prestazioni, economicità), che ogni istituto deve adempiere, ed i requisiti
specifici per gruppi di prestazioni (presenza e prontezza d’intervento del
medico specialista, livello di pronto soccorso in base alla copertura medica,
livelli di medicina intensiva in base alla complessità del trattamento, pre-
stazioni collegate e cooperazioni con altri istituti, numero minimo di casi),
che devono essere adempiuti per poter fornire ogni prestazione (doc. 6.1).
Il 20 giugno 2013, la ricorrente ha inoltrato la propria candidatura per l’at-
tribuzione di specifici mandati di prestazioni (doc. 8).
6.6
6.6.1 Il 5 settembre e il 17 ottobre 2013, il Dipartimento della sanità e della
socialità ha illustrato alla Commissione della pianificazione sanitaria la pro-
posta di elenco ospedaliero. La pianificazione cantonale si fonda in parti-
colare su principi specifici, secondo cui nessun nuovo gruppo di prestazioni
è attribuito ad istituti che nel 2012 non fornivano determinate specialità, le
strutture pubbliche devono poter fornire l’insieme dei gruppi di prestazioni
alfine di garantire la continuità dell’erogazione delle prestazioni sanitarie
sul territorio cantonale, anche in caso di abbandono dell’attività da parte di
strutture private, le discipline complesse devono essere concentrate su uno
C-2229/2016
Pagina 19
o due poli ospedalieri e le cure di prossimità devono essere diffuse su tutto
il territorio cantonale (allegato 54 pag. 16). Se per un gruppo di prestazioni
è considerata sufficiente l’attribuzione di un unico mandato, questo è attri-
buito al settore pubblico; se per un gruppo di prestazioni si giustificano due
mandati, uno è attribuito nel sopraceneri, uno nel sottoceneri, ma almeno
uno dei due mandati è attribuito al settore pubblico; in ogni regione è ga-
rantita un’offerta di cure di prossimità presso un ospedale acuto (allegato
46 pag. 5). Una valutazione delle candidature degli istituti per ognuno dei
125 gruppi di prestazioni in funzione di requisiti generali di qualità e di re-
quisiti specifici per singolo gruppo di prestazioni comportava un’ampia di-
spersione e frammentazione delle prestazioni fra gli istituti, una sovrappo-
sizione di mandati ed un’insoddisfacente distribuzione territoriale. Per que-
sto motivo, considerate altresì le esigenze di concentrazione delle specia-
lizzazioni e di contenimento della spesa nel settore, i 125 gruppi di presta-
zioni, così come previsti dal modello di Zurigo, sono stati suddivisi in 4 ca-
tegorie, segnatamente pacchetto di base (offerta di cure, fornite da specia-
listi in medicina interna e in chirurgia generale, per tutti gli ospedali, che
devono disporre di un servizio di pronto soccorso e di un reparto di cure
continue) e pacchetto di base elettivo (prestazioni di cura che possono es-
sere svolte anche a titolo elettivo), prestazioni specialistiche (prestazioni
più complesse, che richiedono la presenza di specialisti, ma che per loro
natura devono essere garantite a livello regionale), prestazioni multidisci-
plinari e complesse (prestazioni che si caratterizzano per la necessità di
specialisti dedicati, infrastrutture o apparecchiature complesse e costose e
processi di presa in carico e di cura che necessitano il supporto di altre
discipline con le quali collaborare) e discipline trasversali (pediatria, geria-
tria complessa e cure palliative). I mandati di prestazione sono poi stati
attribuiti ad ospedali e cliniche in base a criteri d’assegnazione concernenti
i volumi di attività (numero minimo di casi, quota storica di prestazioni del
5%, fabbisogno 2020), la qualità, l’economicità, la ripartizione territoriale,
la ripartizione tra pubblico e privato, l’interazione fra settore stazionario e
settore ambulatoriale, l’interdisciplinarietà e la multidisciplinarietà fra pre-
stazioni (allegati 34 e 36).
6.6.2 Il 22 ottobre 2013, il progetto di attribuzione dei mandati è stato pre-
sentato agli istituti somatico-acuti. Secondo questo progetto, alla ricorrente
sarebbero state attribuite prestazioni di base, prestazioni specialistiche,
prestazioni multidisciplinari e complesse in otorinolaringoiatria, urologia,
oncologia e radio-oncologia (allegato 37 pag. 19; v. anche allegato 44). Il 5
dicembre 2013, la Commissione della pianificazione sanitaria ha approvato
la proposta di pianificazione per l’attribuzione dei mandati nel settore so-
matico-acuto (allegato 49).
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Pagina 20
6.7 Nel gennaio del 2014, il Dipartimento della sanità e della socialità e la
Commissione della pianificazione sanitaria hanno presentato al Consiglio
di Stato il Rapporto sull’aggiornamento della pianificazione ospedaliera. In
particolare, secondo il Rapporto, l’elenco ospedaliero caratterizza gli ospe-
dali e le cliniche mediante l’attribuzione di mandati di prestazione che con-
traddistinguono l’offerta di cure, evitando dei doppioni, e valorizzano le di-
scipline già offerte, favorendo lo sviluppo delle strutture. Le prestazioni del
pacchetto di base sono state attribuite a tutti gli istituti che ne hanno fatto
richiesta alfine di garantire una copertura capillare del territorio per le cure
di base. Alla ricorrente sono state attribuite la maggioranza delle presta-
zioni specialistiche, ad eccezione delle prestazioni per le quali non si è
candidata e di due gruppi di prestazioni (NEU3 e GYN1) per evitare l’esi-
stenza di doppioni con altri centri di competenza. Le prestazioni multidisci-
plinari e complesse sono state attribuite ad istituti dell’Ente Ospedaliero
Cantonale (Neurocentro, Stroke Unit, Trauma Center, Polo oftalmologico)
ed al Cardiocentro del Cantone Ticino (allegato 52 pag. 38 e 42).
6.8 Con Messaggio no. 6945 del 26 maggio 2014, il Consiglio di Stato ha
sottoposto all’esame del Gran Consiglio il Decreto legislativo concernente
l’elenco degli istituti ospedalieri. In particolare, secondo il Messaggio, la
proposta pianificatoria è fondata sul Rapporto del gennaio 2014 del Dipar-
timento della sanità e della socialità e della Commissione della pianifica-
zione sanitaria. L’offerta del settore pubblico è completa e basata su due
poli regionali (Ospedale Regionale di Lugano e Ospedale San Giovanni di
Bellinzona). Gli altri ospedali dell’Ente ospedaliero cantonale e la ricorrente
restano poli di riferimento regionali con le specialità necessarie per garan-
tire una medicina di prossimità di buon livello. Le cliniche private si raffor-
zano nelle loro specialità (ortopedia, cardiologia e cardiochirurgia; allegato
54 pag. 5, 6 e 77).
6.9 Su incarico del Consiglio di Stato (allegato 65), nella perizia del 17
marzo 2015, il dott. oec. W. Oggier, pur rilevando che la proposta di piani-
ficazione può considerarsi condivisibile, ha in particolare criticato la proce-
dura di attribuzione dei mandati in quanto i criteri d’assegnazione non sono
sempre apparsi trasparenti (allegato 69; v. anche allegato 77 pag. 5).
6.10 Con presa di posizione del 18 novembre 2015, il Consiglio di Stato ha
rilevato, fra l’altro, che l’offerta di cure somatico-acute nel cantone è assi-
curata dagli ospedali pubblici e dalle cliniche private che concorrono alla
copertura del fabbisogno di cure ospedaliere (allegato 76 pag. 10).
C-2229/2016
Pagina 21
6.11 Con rapporto no. 6945R1-6945A R1 del 30 novembre 2015, la Com-
missione speciale pianificazione ospedaliera ha invitato il Gran Consiglio
ad approvare il decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti auto-
rizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le ma-
lattie (allegato 77 pag. 57).
6.12 Il 15 dicembre 2015, il Gran Consiglio ha approvato il nuovo elenco
ospedaliero (doc. TAF 9 pag. 4 e 31 nonché doc. 37).
7.
L’elenco degli ospedali deve essere basato su una pianificazione ospeda-
liera conforme al diritto federale (art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal). La procedura
di pianificazione ospedaliera si svolge in due fasi; il cantone determina dap-
prima il fabbisogno di cure ed in seguito adotta l’elenco degli ospedali, sce-
gliendo i fornitori di prestazioni necessari per assicurare la copertura del
fabbisogno di cure (e attribuendo i mandati di prestazione; art. 58b cpv. 1
a 3 OAMal). La pianificazione ospedaliera cantonale è intesa, da un lato, a
garantire che la popolazione riceva cure ospedaliere adeguate alle sue esi-
genze e, dall’altro, a contenere i costi ed a ridurre la sovraccapacità. Anche
se con la revisione della LAMal sul finanziamento ospedaliero, il legislatore
ha voluto promuovere la concorrenza tra fornitori di prestazioni, la concor-
renza non sostituisce la pianificazione ospedaliera intesa a coprire il fabbi-
sogno di cure. Di principio, la pianificazione del fabbisogno è adeguata al
fabbisogno di cure quando copre questo fabbisogno, ma non più del fabbi-
sogno. Solo il numero di ospedali necessari per coprire il fabbisogno di
cure dovrebbe essere ammesso ad esercitare prestazioni a carico dell’as-
sicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (sentenze del TAF
C- 5603/2017 consid. 9.1, C-4232/2014 consid. 5.4.2, C-2372/2012 e
C- 1869/2014 del 21 agosto 2015 consid. 8.2.2).
8.
8.1 Secondo le disposizioni legali, la pianificazione elaborata dal cantone
deve essere intesa a coprire il fabbisogno di cure della popolazione e va
verificata periodicamente. Essa deve riferirsi alle prestazioni per le cure
somatico-acute; deve sfociare in un elenco degli istituti cantonali ed extra-
cantonali necessari ad assicurare l’offerta a copertura del fabbisogno e si
concretizza con l’attribuzione di mandati di prestazione ai singoli ospedali
figuranti sull’elenco. I mandati specificano segnatamente il ventaglio di pre-
stazioni che ogni istituto può offrire. Per valutare e scegliere gli istituti da
iscrivere sull’elenco, i Cantoni devono considerare, in particolare, l’econo-
micità e la qualità della fornitura delle prestazioni, l’accesso alle cure entro
C-2229/2016
Pagina 22
un termine utile e la disponibilità e la capacità dell’istituto ad adempiere il
mandato di prestazioni. Gli ospedali figuranti sull’elenco cantonale sono
tenuti, nei limiti dei loro mandati di prestazione e delle loro capacità, a ga-
rantire la presa a carico di tutti gli assicurati, indipendentemente dal loro
domicilio o dalla loro copertura assicurativa. Il Comitato direttore della Con-
ferenza svizzera delle direttrici e dei direttori cantonali della sanità ha inol-
tre raccomandato ai Cantoni, con decisione del 27 gennaio 2011 (v. alle-
gato 8), l’applicazione del concetto e del modello di raggruppamento delle
prestazioni sviluppato dalla Direzione della sanità del Canton Zurigo non-
ché l’adozione dei requisiti minimi specifici definiti dallo stesso Canton Zu-
rigo per singolo gruppo di prestazioni (v. il Rapporto sull’aggiornamento
della pianificazione ospedaliera del gennaio 2014 [allegato 52 pag. 4 a 6]).
8.2 Tutti gli istituti sono tenuti a soddisfare i requisiti generali definiti dalle
norme legislative federali (LAMal, OAMal) e cantonali (LCAMal, LSan). La
LAMal in particolare stabilisce che gli istituti che forniscono cure stazionarie
devono adempiere a requisiti di qualità delle prestazioni erogate e di eco-
nomicità ai fini sia del finanziamento delle prestazioni di cura sia del rico-
noscimento degli istituti nelle pianificazioni ospedaliere cantonali. Oltre ai
requisiti di qualità e di economicità, sono requisiti generali anche l’obbligo
di ammissione di tutti i pazienti, indipendentemente dal tipo di copertura
assicurativa, e la garanzia di accessibilità alle cure entro un termine utile
(art. 41a LAMal [v. pure allegato 52 pag. 20 e 21]).
8.3 Il modello di Zurigo prevede poi per ognuno dei 125 gruppi di presta-
zioni i requisiti specifici necessari (a livello organizzativo e di sicurezza dei
pazienti) per garantire la qualità di ogni singolo gruppo di prestazioni (v.
pure allegato 52 pag. 21 a 24).
9.
9.1 La ricorrente è un istituto di cura privato – figurante sull’elenco canto-
nale degli ospedali autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione ob-
bligatoria delle cure medico-sanitarie, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal –
che secondo le sue indicazioni offre prestazioni in chirurgia, ginecologia,
oftalmologia, otorinolaringoiatria, urologia, ortopedia e traumatologia, me-
dicina interna (cardiologia, endocrinologia, epatologia, gastroenterologia,
nefrologia, neurologia, pneumologia, reumatologia), geriatria, oncologia ed
ematologia. Dispone di pronto soccorso categoria B, servizio di anestesia
e cure intense, servizio di fisioterapia, servizio di radioterapia, centro am-
bulatoriale di radioterapia e servizio di cure ferite, stomatologia ed inconti-
nenza (doc. 34; v. il ricorso [doc. TAF 1 ad pto 5]).
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Pagina 23
9.2 La ricorrente fa sostanzialmente valere che la decisione impugnata –
omettendo in particolare, nell’ambito della pianificazione, di determinare
correttamente il fabbisogno nonché di considerare l’economicità e la qua-
lità – ha violato il diritto federale (LAMal [segnatamente l’art. 39] e OAMal
[segnatamente gli art. 58a e segg.]), oltre ai diritti costituzionali quali il diritto
all’uguaglianza (art. 8 Cost.), il principio della proporzionalità e della legalità
(artt. 5 e 36 Cost.), la protezione della buona fede e il divieto dell’arbitrio
(art. 9 Cost.), la libertà economica (art. 27 Cost.), il diritto di essere sentita
e la parità ed equità di trattamento (art. 29 Cost.) fra concorrenti diretti, di
cui essa chiede tutela per attuare una concorrenza fra ospedali conforme
al diritto (federale) e all’obiettivo della LAMal. La procedura di pianifica-
zione attuata dall’autorità inferiore avrebbe altresì violato il principio della
trasparenza e gli iniziali postulati di attribuzione dei mandati secondo il “mo-
dello di Zurigo”.
9.3 Con riferimento alla doglianza sollevata dall’insorgente secondo la
quale dopo l’inoltro della propria offerta per l’ammissione nell’elenco degli
istituti autorizzati a fornire cure medico-sanitarie, non è più stata interpel-
lata, né consultata, non sono state avviate discussioni o negoziazioni, non
le è stata trasmessa alcuna comunicazione sui mandati richiesti, sui criteri
di pianificazione, tanto meno sui progetti di lista ospedaliera, che pur la
concernevano, con conseguente violazione del diritto di essere sentita
(doc. TAF 1 pag. 43), giova rilevare quanto segue. A prescindere dal fatto
che l’8 novembre 2013 vi è stato un incontro fra rappresentanti della Divi-
sione della salute pubblica ed il direttore amministrativo e il direttore sani-
tario della ricorrente – quest’ultimi non avendo potuto partecipare alle riu-
nioni del 22 e 25 ottobre 2013, in cui erano stati illustrati il progetto di pia-
nificazione ospedaliera per il settore somatico-acuto e la proposta relativa
agli istituti di cura (allegati 37, 42 e 44) – la censura relativa ad una viola-
zione del diritto di essere sentito da parte dall’autorità cantonale può essere
lasciata indecisa nel suo insieme, ritenuto che per i motivi che saranno
esposti ai considerandi da 10 a 14 del presente giudizio, il ricorso va co-
munque accolto e il decreto legislativo del 15 dicembre 2015 / 15 marzo
2016 del Gran Consiglio nonché il decreto esecutivo del 22 marzo 2016
del Consiglio di Stato annullati nella misura in cui concernono la ricorrente
(cfr. consid. 15 del presente giudizio).
10. Esame dal profilo del fabbisogno
10.1 Ai sensi dell’art. 58a cpv. 1 OAMal, la pianificazione intesa a coprire il
fabbisogno ai sensi dell'art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal garantisce le cure ospe-
daliere in ospedale o in una casa per partorienti e le cure in una casa di
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cura agli abitanti dei Cantoni che effettuano la pianificazione. Inoltre, l’art.
58b cpv. 1 OAMal prevede che i Cantoni determinano il fabbisogno se-
condo una procedura trasparente. Si basano in particolare su dati statistici
fondati e su confronti. Determinano l'offerta utilizzata in istituti che non fi-
gurano sull'elenco da essi emanato (art. 58b cpv. 2 OAMal) e determinano
l'offerta da assicurare mediante l'inserimento di istituti cantonali ed extra-
cantonali nell'elenco di cui all'articolo 58e affinché la copertura del fabbiso-
gno sia garantita. Questa offerta corrisponde al fabbisogno di cui al capo-
verso 1, dedotta l'offerta di cui al capoverso 2 (art. 58b cpv. 3 OAMal).
10.2 La ricorrente fa valere nel gravame che la determinazione del fabbi-
sogno non è stata effettuata in modo corretto e rispettoso del principio della
trasparenza. Si duole segnatamente del fatto che “le previsioni di fabbiso-
gno sono espresse solo in numero di pazienti (casi) e giornate di cura,
benché fin dal 2010, in Ticino, la casistica fosse stata codificata e permet-
tesse di essere raggruppata secondo la struttura tariffale Swiss DRG, l’au-
torità inferiore essendo intenzionata ad esprimere il fabbisogno in case-
load” (cfr. ricorso, pag. 27). Fa poi valere che secondo il rapporto dell’aprile
2014 della Commissione sanitaria, essa partecipa oggi alla copertura di un
fabbisogno che diminuirà, secondo la tendenza, in termini di giornate di
cura, ma che resterà sostanzialmente invariato e conoscerà, in alcuni set-
tori, un aumento in termini di numero di casi (cfr. ricorso, pag. 59). Nella
replica del 5 settembre 2016, l’insorgente precisa poi di contestare che
nello studio sul fabbisogno vi siano spiegazioni valide sugli scostamenti del
tasso di ospedalizzazione in Ticino secondo i dati 2010, rispetto alla media
svizzera e a quella di Zurigo (cfr. replica, pag. 5). Inoltre, il Cantone base-
rebbe la pianificazione ospedaliera su una previsione di durata media di
degenza di 5,8 giorni a fronte dei 7,2 del 2010 e dei 7 giorni che risultano
da dati più recenti, elaborati dall’Unità di statistiche sanitarie per il periodo
2010/2014 (cfr. replica, pag. 6). In sostanza, non sarebbe dimostrato che il
fabbisogno del Cantone trovi copertura al momento dell’entrata in vigore
della nuova pianificazione ospedaliera il 15 marzo 2016, considerata anche
la previsione di aumento del numero dei casi, secondo il rapporto sul fab-
bisogno (cfr. replica, pag. 7). Nelle osservazioni alla duplica del 1° marzo
2017, la ricorrente osserva inoltre che il rapporto sul fabbisogno prodotto
con la duplica, con nuovo allegato 52 annesso 6, è una seconda edizione,
non una ristampa, del rapporto prodotto con la risposta sub allegati 7, 9 e
10, che risalgono a date antecedenti. Non è altresì stata messa a disposi-
zione la versione sul fabbisogno che “la GD di Zurigo ha elaborato in fun-
zione della Risoluzione governativa di cui all’allegato 5” (cfr. osservazioni,
pag. 2).
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10.3 Dal rapporto sul fabbisogno di cure ospedaliere in Ticino 2010-2020
del Dipartimento della sanità e socialità (DSS) del mese di agosto 2012,
risulta che nell’autunno 2011, la Commissione della pianificazione sanitaria
istituita il 13 luglio 2010 dal Consiglio di Stato, su proposta del DSS, aderi-
sce al principio di far capo al “modello di Zurigo”, prendendo altresì atto
che tale modello è adottato da una quindicina di altri cantoni. In base a
questo indirizzo, il Consiglio di Stato, con risoluzione del 21 dicembre 2011,
autorizza la Divisione della salute pubblica del DSS a sottoscrivere un con-
tratto con la GD ZH (Gesundheitsdirektion del Cantone Zurigo) per l’elabo-
razione dell’analisi e della previsione del fabbisogno ospedaliero 2020 del
Cantone Ticino (“Bedarfsanalyse” e “Bedarfsprognose”). “Si tratta di un im-
portante lavoro di analisi, di sistemazione delle prestazioni di cura erogate
dagli istituti ospedalieri in ambito stazionario e di previsione del futuro fab-
bisogno che, sia in Ticino che negli altri cantoni, viene fatto per la prima
volta sotto questa forma, ossia con questo grado di dettaglio (pazienti e
giornate di cure per singole prestazioni anziché totale dei pazienti e delle
giornate di cura) e di modulazione della previsione, non più tenendo conto
unicamente dell’evoluzione prevista della popolazione, bensì aggiungen-
dovi anche l’influsso dei fattori epidemiologici, dello sviluppo della tecnica-
medica nonché dell’influsso di alcuni fattori economici”(cfr. rapporto, pag.
2). La ricorrente si è doluta a giusto titolo del fatto di non avere potuto con-
sultare, perlomeno dopo l’emanazione dei decreti impugnati (cfr. sentenza
del TAF C-4358/2017 del 5 marzo 2018 consid. 2.5.1 con rinvii), la versione
sul fabbisogno che “la GD di Zurigo ha elaborato in funzione della Risolu-
zione governativa di cui all’allegato 5” (questa versione non risulta altresì
neppure agli atti di causa trasmessi a questo Tribunale). Da questo profilo,
non soccorre l’autorità inferiore l’indicazione contenuta nel rapporto sul fab-
bisogno qui in esame secondo cui “I primi risultati del mandato conferito
alla GD ZH, relativi al settore somatico-acuto, sono presentati alla Com-
missione della pianificazione sanitaria il 10 maggio e il 21 giugno 2012.
Essi vengono ripresi, completati, analizzati e commentati nel presente rap-
porto” (cfr. rapporto, pag. 2). A prescindere da ciò, la determinazione del
fabbisogno di cui al rapporto sul fabbisogno del mese di agosto 2012 non
convince, non tanto perché esso si discosta dal “modello di Zurigo – ciò
che di principio non è censurabile in quanto tale, detto modello non es-
sendo di per sé vincolante (sentenza del TAF C-5017/2015 consid. 7.4) –
ma perché è incompatibile con l’art. 39 LAMal in combinazione segnata-
mente con gli art. 58b cpv. 1 e 58c OAMal. In effetti, nel rapporto sul fabbi-
sogno di agosto 2012, partendo dalla constatazione che nel 2010 sussiste-
vano in Ticino dei tassi di ospedalizzazione con scostamenti di un certo
rilievo rispetto alla media Svizzera e del Cantone Zurigo, è stata effettuata
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una verifica per quattro gruppi di prestazioni (cure di base, otorinolaringoia-
tria, cardiologia e cardiochirurgia nonché chirurgia ortopedica [non es-
sendo possibile e non rientrando nelle finalità delle verifiche, secondo le
risultanze del rapporto sul fabbisogno, compiere un’analisi sistematica di
tutti i ricoveri registrati]), ed è poi stato concluso che i dati dei gruppi di
prestazioni otorinolaringoiatria, cardiologia e cardiochirurgia nonché chirur-
gia ortopedica, nonostante gli importanti scostamenti con la media Sviz-
zera e del Cantone Zurigo, non giustificavano di “essere revisionati”, ma
che per contro, sui 5'285 casi analizzati nelle cure di base (o meglio nella
medicina di base e nella chirurgia interna), 3’499 casi andavano scorporati
dal settore somatico-acuto e nuovamente attribuiti ai settori della riabilita-
zione (480 casi), della psichiatria (68 casi) rispettivamente alla nuova tipo-
logia CAT/STT (per cure acute transitorie/soggiorni terapeutici temporanei)
(2'951 casi), quest’ultima tipologia, ossia CAT/STT, essendo poi stata suc-
cessivamente inglobata, almeno in parte nei RAMI (reparti acuti a minore
intensità [art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal]). Sennonché, da un lato, non è
dato di sapere con la necessaria precisione e trasparenza i dati e motivi
che hanno indotto allo scorporo di 3'499 casi (480 + 68 + 2’951) dal settore
delle cure somatico-acute. Al riguardo i dati e i motivi del rapporto sul fab-
bisogno dell’agosto 2012 sono sostanzialmente troppo generici e non con-
sentono una qualsivoglia verifica seria dei risultati cui si è giunti nel rap-
porto medesimo (cfr. rapporto, pag. 25 a 31, segnatamente pag. 28). Non
risulta dunque possibile di concludere che sotto questo profilo la determi-
nazione del fabbisogno sia la risultanza di una procedura trasparente e che
si basa su dati statistici fondati ai sensi dell’art. 58b cpv. 1 OAMal. Peraltro,
in Ticino – anche secondo il rapporto sul fabbisogno del settore somatico-
acuto qui in esame – il tasso di ospedalizzazione nel settore della medicina
di base resta comunque superiore del 18% rispetto a quello del Cantone
Zurigo (cfr. rapporto, pag. 28), anche dopo il summenzionato scorporo di
3'499 casi dal settore somatico-acuto, ciò che fa apparire la metodologia di
questa analisi comunque come certamente incompleta. Dall’altro lato, la
previsione sul fabbisogno di cure per i 2'951 casi dapprima classificati
CAT/STT (di 185 posti letto) – nonché di ulteriori casi che potrebbero in
futuro usufruire di queste cure (di una cinquantina di posti letto) – è stato
fatto di principio nel rapporto sull’aggiornamento della pianificazione ospe-
daliera del gennaio 2014 per un totale di almeno 250 posti letto (allegato
52, pag. 78). Ora, a prescindere dalla relativa imprecisione dei dati e della
determinazione del fabbisogno in posti letto di cui al citato rapporto d’ag-
giornamento della pianificazione ospedaliera, già di per sé in contrasto con
i dettami dell’art. 58b cpv. 1 OAMal, va rilevato che ancora in sede di seduta
del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015 – giorno in cui il Gran Consiglio
medesimo ha poi adottato, fra l’altro, l’elenco degli istituti ai sensi dell’art.
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39 cpv. 1 LAMal nonché dell’art. 39 cpv. 3 LAMal – il fabbisogno in posti
letto per i casi CAT/STT (STT poi divenuti RAMI) è stato nuovamente
emendato e aumentato rispetto al Messaggio del Consiglio di Stato sotto-
posto al Gran Consiglio (cfr. estratto del verbale del Gran Consiglio del 15
dicembre 2015, allegato 37, in particolare pag. 23, 58 e 88). Questo modo
di procedere – fondato altresì sulla presa in considerazione di motivi peral-
tro almeno in parte diversi da quelli che avevano fondato la determinazione
del fabbisogno di cui al Messaggio governativo – pure esso non rispetta il
principio della determinazione del fabbisogno nell’ambito della pianifica-
zione ospedaliera secondo una procedura trasparente e basata su con-
fronti e dati fondati (art. 58b cpv. 1 OAMal), poiché manca un’analisi appro-
fondita dei relativi generici dati e della pertinenza degli stessi nel contesto
di una pianificazione ospedaliera rispettosa del diritto federale.
10.4
10.4.1 Quanto alle strutture acute a minore intensità (RAMI), la ricorrente
ha sottolineato che, secondo il decreto legislativo del 29 novembre 2005
sull’elenco degli ospedali, dispone di 80 posti letto in medicina di base,
reparto adibito alla continuazione delle cure dei pazienti dimessi dalle strut-
ture somatico-acute. Nell’ambito della nuova pianificazione ospedaliera, le
sono stati attribuiti 60 posti letto quale istituto per cure acute a minore in-
tensità, senza peraltro che essa si sia candidata per questo mandato, la
cui definizione ed il cui contenuto non sono altresì disciplinati nella LAMal.
L’insorgente ha poi rilevato che i reparti acuti a minor intensità sono collo-
cati nella LCAMal all’interno degli ospedali somatici acuti, ai sensi dell’art.
39 cpv. 1 LAMal, ma la loro pianificazione è riferita alle capacità ed il loro
finanziamento è garantito tramite una tariffa giornaliera, ai sensi dell’art. 39
cpv. 3 LAMal. La decisione relativa ai reparti per trattamenti acuti a minore
intensità è pertanto contraria all’art. 39 cpv. 1 e 3 LAMal, fermo restando
che non si giustifica, in assenza di uno studio sul fabbisogno riferito alle
strutture acute a minor intensità, il numero di posti letto (60) che le sono
stati attribuiti per questo mandato di prestazione (v. il ricorso [doc. TAF 1
ad pto V.9], la replica [doc. TAF 16 ad pto III.6] e le osservazioni [doc. TAF
29 ad pto 7]).
10.4.2 Il Consiglio di Stato ha indicato che lo studio sul fabbisogno nel set-
tore somatico acuto ha evidenziato un bisogno di letti dedicati alle cure
post-acute o di minore intensità, per la presa a carico di pazienti dimessi
dall’ospedale somatico-acuto, ma non ancora pronti per ritornare al domi-
cilio, o di pazienti provenienti dal domicilio, ma che non necessariamente
dovrebbero essere ricoverati in un ospedale somatico-acuto. L’autorità
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cantonale ha quindi deciso di raggruppare sotto la denominazione di strut-
ture acute a minore intensità, considerate istituti di cura, ai sensi dell’art. 39
cpv. 3 LAMal, i letti provenienti da reparti acuti di medicina di base presso
l’Ente ospedaliero cantonale (sedi di Acquarossa, Mendrisio e Locarno) e
presso le cliniche private (Malcantonese di Castelrotto, Varini di Orselina e
sede di San Rocco della ricorrente), destinati a pazienti bisognosi di cure
a bassa intensità medica, diagnostica e terapeutica, ubicati nelle vicinanze
di un istituto somatico-acuto o di una casa per anziani, con ripartizione ter-
ritoriale facilmente accessibile, pianificati secondo le capacità e finanziati
da assicuratori, cantone, comuni e pazienti (solo le prestazioni di cura in-
fermieristiche, mediche, terapeutiche e diagnostiche sono poste a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; v. la risposta al
ricorso [doc. TAF 9 ad pto IV.6] e la duplica [doc. TAF 25 ad pto III.A.7]).
10.4.3 L’UFAS ha osservato che la legge sull’assicurazione malattie non
contempla, fra gli istituti ospedalieri, le strutture acute a minore intensità.
Per il resto, negli istituti di medicina di base vengono fornite cure ospeda-
liere per la cura di malattie somatiche acute e la loro pianificazione deve
essere riferita alle prestazioni, come negli ospedali somatici acuti. I reparti
acuti a minore intensità sarebbero situati anche all’interno di case per an-
ziani. Sussiste quindi un amalgama fra pianificazione degli ospedali e pia-
nificazione delle case di cura (v. la presa di posizione dell’UFAS del 7 no-
vembre 2016 [doc. TAF 18 ad pto 7.3]).
10.4.4 Questo Tribunale rileva che la legge sull’assicurazione malattie pre-
vede gli ospedali per la cura delle malattie somatiche acute (e delle malattie
psichiche) e per la riabilitazione, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 in combinazione
con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal, le cui prestazioni sono remunerate tramite
importi forfettari per caso basati sulla struttura tariffale SwissDRG, giusta
l’art. 49 cpv. 1 LAMal. Ai sensi della LAMal, anche la continuazione delle
cure al di fuori di un ospedale di pazienti dopo un ricovero ospedaliero rien-
tra nel concetto di cure acute: si tratta delle cosiddette “cure acute e tran-
sitorie” (CAT) – e non subacute o postacute – che devono essere remune-
rate secondo “le disposizioni sul finanziamento ospedaliero” (art. 25a cpv.
2 LAMal). La LAMal contempla poi anche le case di cura, ove vengono
dispensate cure, assistenza medica e misure di riabilitazione a pazienti
lungodegenti, ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv.
2 lett k LAMal, per le cui spese l’assicuratore assume le stesse prestazioni
previste in caso di cura ambulatoriale (art. 50 LAMal in combinazione con
l’art. 25a LAMal). I reparti acuti a minore intensità, ai sensi dell’art. 63a cpv.
1 lett. d LCAMal, sono istituti destinati – secondo quanto previsto dal Can-
tone Ticino – a pazienti che presentano affezioni o problematiche cliniche
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tali da necessitare una presa a carico diretta o la continuazione delle cure
stazionarie acute, che non sono in grado di restare o rientrare al proprio
domicilio e che non abbisognano nell’immediato di esami strumentali com-
plessi (allegato 52 pag. 77), ove vengono fornite prestazioni mediche, in-
fermieristiche e terapeutiche (allegato 52 pag. 81). Quanto al personale
medico, è prevista la presenza diurna di un medico e di due assistenti me-
dici, mentre di notte è garantito un picchetto medico. Per quanto riguarda
il personale paramedico, è stabilito un effettivo in unità di personale curante
(personale infermieristico), personale terapeutico (fisioterapisti, ergoterapi-
sti), aiuto medico, dietista ed assistente sociale per posto letto (allegato 57
pag. 11). La remunerazione di queste cure prevede la partecipazione for-
fettaria degli assicuratori per le prestazioni infermieristiche, la remunera-
zione all’atto per le prestazioni mediche e terapeutiche, il finanziamento da
parte dell’ente pubblico (come avviene per le case per anziani) e l’assun-
zione dal cantone e dai comuni della parte non coperta da assicuratori e
pazienti (allegato 52 pag. 83). La legislazione cantonale prevede altresì
che i reparti acuti a minore intensità sono fornitori di prestazioni e li colloca
di regola all’interno degli ospedali somatici acuti, quali strutture destinate,
appunto di regola, ad erogare prestazioni ospedaliere (art. 63a cpv. 1 lett.
d LCAMal), e li definisce quale categoria distinta dalle case di cura (art. 63a
cpv. 1 lett. c rispettivamente d LCAMal). La pianificazione dei reparti acuti
a minore intensità è però riferita alle capacità in termini di numero di letti
(art. 63b LCAMal) e la fatturazione può essere concordata vuoi a scelta tra
le parti vuoi secondo i dettami dell’art. 84a LCAMal. A prescindere dal fatto
che i reparti acuti a minore intensità non sono previsti quali ospedali e nep-
pure quali case di cura dalla LAMal, questo Tribunale ritiene, come rilevato
dall’UFAS (v. la presa di posizione [doc. TAF 18 ad pto 7.3]), che l’autorità
cantonale incorre in un amalgama, per quanto attiene alla determinazione
del fabbisogno dei reparti acuti a minore intensità (ma anche dal profilo
della fatturazione), di elementi relativi agli istituti somatico-acuti con quelli
della case di cura. Ora, e come rettamente rilevato anche durante il dibat-
timento della seduta del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015, i reparti
acuti a minore intensità di cui all’art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal costituiscono
una nuova categoria di fornitori di prestazioni non previsto dalla legisla-
zione federale – segnatamente né dalla LAMal né dall’OAMal – che per
come è presentata nella legge ticinese è una forma ibrida, di regola inserita
negli ospedali somatico-acuti ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (in combi-
nazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal), ma la cui pianificazione è riferita
alle sole capacità (art. 63b LCAMal), ciò che nella legge federale è consen-
tito per le case di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2
lett. k LAMal e con l’art. 58c let. c OAMal) rispettivamente per la riabilita-
zione o la cura di malattie psichiatriche allorquando detta pianificazione
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non è riferita alle prestazioni (art. 58c lett. b OAMal). A prescindere dalla
problematica della compatibilità alla legge federale del metodo di fattura-
zione dei reparti acuti a minore intensità previsto all’art. 84a LCAMal (que-
stione che può essere lasciata indecisa in questa sede, la fattispecie in
esame non riguardando tale problematica), è chiaro che la forma ibrida che
costituiscono i reparti acuti di minore intensità come prevista dalla legisla-
zione cantonale (63a cpv. 1 lett. d LCAMal) viola il diritto federale. Il fatto
che poi tale nuova forma di fornitori di prestazioni possa essere ricompresa
nell’ambito di una specifica pianificazione ospedaliera, come quella di spe-
cie su decisione del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015, nelle case di
cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal (in combinazione con l’art. 35 cpv. 2
lett. k LAMal e l’art. 58c lett. c OAMal), nulla cambia alla sostanza della
problematica di base. La legislazione cantonale d’applicazione non può in
effetti prevedere che sia creata una nuova categoria di fornitori di presta-
zione non prevista dalla legge federale, la quale, peraltro, può essere sus-
sunta dal profilo giuridico, con discrezionalità, di regola ad un ospedale so-
matico-acuto (39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal)
o eccezionalmente ad una casa di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con
l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal). Una simile soluzione legislativa, come ben
dimostra il caso concreto, crea pure un’incertezza di diritto, dovendosi di
volta in volta ancora preliminarmente determinare a quale categoria, ai
sensi dell’art. 39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett h LAMal o
allora dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal,
siano da sussumere in Ticino i diversi reparti acuti a minore intensità dei
diversi fornitori di prestazione, con il rischio peraltro che taluni RAMI siano
ricompresi tra gli ospedali somatico-acuti (39 cpv. 1 in combinazione con
l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal) ed altri nelle case di cura (art. 39 cpv. 3 in
combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal [la legge cantonale d’appli-
cazione della LAMal, nella sua formulazione attuale, non escludendo una
siffatta costellazione]), non senza dimenticare che in altri cantoni, e a giusto
titolo allo stato attuale della legislazione federale, non è prevista una siffatta
categoria ibrida di fornitori di prestazione con la conseguenza che la deter-
minazione del fabbisogno, in relazione pure al flusso dei pazienti tra Can-
toni (v., sulla questione, la sentenza del TAF C-5017/2015 consid. 10), non
può fondarsi su una procedura trasparente e soprattutto su dati statistici
fondati. Peraltro, nella perizia del dott. oec. W. Oggier del 15 marzo 2015
dal titolo: “Der Spitalplanungsansatz im Kanton Tessin - Gutachten aus ge-
sundheitsökonomischer Sicht”, perizia richiesta dal Consiglio di Stato del
Cantone Ticino, il perito ha espresso un parere negativo sulla creazione
degli “istituti di cura” (poi denominati RAMI), ritenuto in particolare che il
Cantone Ticino si muove in tale ambito su un campo inesplorato e nuovo
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Pagina 31
che, oltre ad essere definito in modo relativamente diffuso, è accompa-
gnato da rischi e diversi problemi (pag. 2 e 47 e segg. della perizia), tra cui
in particolare quello del suo inserimento in una specifica categoria (ospe-
dali somatico-acuti o case di cura) e quello della tariffa applicabile. Infine,
la nozione di medicina di base, più volte richiamata dall’autorità di prima
istanza, oltre ad essere generica ed imprecisa (v. la risposta al ricorso, pag.
61 e 62 [basti rilevare che non è dato di sapere perché questa medicina di
base riguarderebbe solo, o comunque principalmente, le persone anziane
e non anche altre categoria di età]) non può comunque potersi confondere
con il “pacchetto di base” del modello di Zurigo, dal momento che la medi-
cina di base come ritenuta dall’autorità cantonale non è riferita al settore
somatico-acuto, ma è collocata nei RAMI (v. risposta al ricorso, pag. 62 [cfr.
pure considerandi 10.3 {segnatamente il rapporto sul fabbisogno del mese
di agosto 2012} e 11.5.5 del presente giudizio]).
10.5 Da quanto esposto, consegue che per quanto emerge dalle carte pro-
cessuali al loro stato attuale, la determinazione del fabbisogno nell’ambito
della pianificazione ospedaliera ticinese qui in esame non è conforme al
diritto federale.
11. Esame dal profilo dell’economicità
11.1 Secondo la LAMal, la pianificazione ospedaliera cantonale deve ba-
sarsi su comparazioni tra ospedali per quanto concerne l’economicità (ma
anche la qualità) delle prestazioni (cpv. 3 delle disposizioni transitorie rela-
tive alla modifica della LAMal del 21 dicembre 2007). Conformemente
all’art. 58b cpv. 1 OAMal, i Cantoni determinano il fabbisogno secondo una
procedura trasparente e si basano in particolare su dati statistici fondati e
su confronti. Nell’eseguire la valutazione e la scelta dell’offerta da assicu-
rare che figura sull’elenco, in virtù dell’art. 58b cpv. 4 OAMal, i Cantoni con-
siderano segnatamente l’economicità e la qualità della fornitura di presta-
zioni (lett. a), l’accesso dei pazienti alle cure entro un termine utile (lett. b)
e la disponibilità nonché capacità dell’istituto di adempiere il mandati di
prestazione di cui all’art. 58e (lett. c). Inoltre, secondo l’art. 58b cpv. 5 OA-
Mal, nel valutare l’economicità e la qualità, i Cantoni considerano in parti-
colare l’efficienza della fornitura (lett. a), la prova della qualità necessaria
(lett. b) il numero minimo di casi e lo sfruttamento delle sinergie nel settore
ospedaliero (lett. c).
11.2 La ricorrente ha rilevato che l’autorità cantonale non ha effettuato al-
cun confronto dei costi delle prestazioni fornite dagli ospedali, benché di-
sponesse dei dati sui costi prodotti dagli istituti su formulari ITAR_K dal
C-2229/2016
Pagina 32
2012, e non ha neppure determinato una tariffa di riferimento, essendosi
limitata a ritenere, peraltro a torto, che le tariffe ospedaliere convergono
verso un importo di fr. 9'000.-/9'300.-. A tal proposito, la clinica è stata clas-
sificata fra gli istituti somatico-acuti. La sua tariffa ammontava a fr. 8'275.-
nel 2012, a fr. 8'125.- nel 2014 ed a fr. 8'280.- nel 2015, mentre la tariffa,
fra gli altri, dell’Ente ospedaliero cantonale era pari a fr. 9'756.-/9'856.- nel
2012, a fr. 9'756.- nel 2015 ed a fr. 9'500.- nel 2015 (doc. 13). La clinica,
ossequiando al pari dell’Ente ospedaliero cantonale il criterio della qualità,
fornisce pertanto prestazioni più economiche. Peraltro, nell’ambito del con-
fronto fra le tariffe degli ospedali, l’autorità cantonale ha arbitrariamente
corretto verso l’alto la tariffa per la sede di Moncucco in fr. 8'750.-, fermo
restando che al momento dell’approvazione della tariffa il governo canto-
nale non ha apportato alcuna correzione alla tariffa concordata con gli as-
sicuratori (allegato 105) e che la clinica ha negoziato una tariffa sola per le
sedi unificate di Moncucco e San Rocco (v. il riassunto dei fatti del presente
giudizio lettera A.b), senza distinguere fra fornitura di prestazioni somatico-
acute e fornitura di prestazioni di medicina di base (v. il ricorso [doc. TAF 1
ad pto V.3], la replica [doc. TAF 16 ad pto III.8] e le osservazioni [doc. TAF
29 ad pto 1]).
11.3 Il Consiglio di Stato ha indicato che l’autorità cantonale ha proceduto
alla verifica dell’economicità delle prestazioni, tramite un confronto delle
tariffe degli ospedali, che si fondano sui costi delle singole strutture. In pre-
senza di tariffe negoziate tra fornitori di prestazioni ed assicuratori sulla
base dei costi riconosciuti per l’erogazione delle cure e fondate sulla strut-
tura tariffale SwissDRG – e sulle quali si è espressa la Sorveglianza dei
prezzi e che sono state approvate dall’autorità cantonale, la quale ha veri-
ficato la determinazione dei costi – la tariffa rappresenta la sintesi del grado
di economicità delle prestazioni fornite dagli istituti. Al momento dell’esame
dell’economicità, per i cinque ospedali somatico-acuti ritenuti confrontabili,
erano disponibili le tariffe per gli anni 2012-2014. Il confronto è stato pre-
ceduto da una correzione delle tariffe per gli elementi di costo che caratte-
rizzano solo alcuni istituti. Un confronto fra i 5 istituti indicava una conver-
genza delle tariffe a fr. 9'000.-/9'300.- per il 2015. Un raffronto a livello sviz-
zero (Benchmark della Sorveglianza dei prezzi di fr. 9'005.- per il 2013, del
Canton Zurigo di fr. 9'480.- per il 2012 e dell’Associazione Spitalbenchmark
di fr. 9'400.- per il 2014) confermava che le tariffe degli istituti ticinesi erano
equivalenti a quelle nazionali. L’esame dell’economicità ha permesso di ri-
tenere che tutti gli ospedali che hanno presentato un’offerta di prestazioni
erano da considerarsi economici. L’attribuzione dei mandati di prestazione
non è avvenuta in funzione del criterio di economicità, bensì in ragione de-
gli altri criteri definiti per l’elaborazione della pianificazione ospedaliera (v.
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Pagina 33
la risposta al ricorso [doc. TAF 9 ad pto IV.8] e la duplica [doc. TAF 25 ad
pto III.A.1 e III.B.IV.8]).
11.4 L’UFAS ha sottolineato che nell’ambito del nuovo finanziamento ospe-
daliero, i costi e la qualità delle prestazioni sono i criteri fondamentali per
la valutazione degli ospedali che dovranno figurare nell’elenco e fornire
prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sani-
tarie. I costi e le prestazioni devono essere determinati secondo le dispo-
sizioni dell’ordinanza sul calcolo dei costi e la registrazione delle presta-
zioni da parte degli ospedali (OCPre), che prevede che la distinzione e la
determinazione dei costi e delle prestazioni devono permettere di appron-
tare le pianificazioni cantonali. Nell’eseguire la scelta dei fornitori di presta-
zioni, il cantone non si è basato sui costi, ai sensi dell’OCPre, ma ha con-
siderato le tariffe. Le tariffe ospedaliere sono tuttavia negoziate tra fornitori
di prestazioni ed assicuratori e possono essere il risultato di discussioni
specifiche, che dipendono da situazioni particolari, quali l’evoluzione dei
costi o la modifica di tariffe previgenti (v. la presa di posizione dell’UFAS
del 7 novembre 2016 [doc. TAF 18 ad pto III.1.3]).
11.5
11.5.1 Nell’elaborazione dell’elenco degli ospedali e nell’attribuzione dei
mandati di prestazione, il cantone deve effettuare un esame dell’economi-
cità della fornitura delle prestazioni, mediante comparazione tra ospedali.
In tale ambito, deve confrontare le prestazioni ed i costi dei vari ospedali
(sentenze del TAF C-4232/2014 consid. 5.1, C- 4302/2011 del 15 luglio
2015 consid. 5.3 e C-5647/2011 del 16 luglio 2013 consid. 5.3.1 e 5.4).
11.5.2 La revisione della LAMal sul finanziamento ospedaliero ha in parti-
colare introdotto il sistema degli importi forfettari per caso, in funzione delle
prestazioni, basati su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Nel nuovo fi-
nanziamento ospedaliero, i costi individuali di un ospedale costituiscono la
base per il Benchmarking. Le tariffe ospedaliere – quali importi forfettari in
funzione delle prestazioni basati sulla struttura tariffale SwissDRG – si ri-
fanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione ta-
riffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo effi-
ciente e vantaggioso (art. 49 cpv. 1 LAMal). Il sistema della struttura tarif-
fale SwissDRG, introdotto a livello svizzero dal 1° gennaio 2012, permette
di principio di confrontare gli ospedali alfine di valutare l’economicità della
fornitura delle prestazioni, indipendentemente dal settore di attività e dal
tipo di ospedale (sentenze del TAF C-4232/2014 consid. 5.1.1 a 5.1.3,
C- 4302/2011 consid. 5.2.3 e C-5647/2011 consid. 5.4.2).
C-2229/2016
Pagina 34
11.5.3 Nella DTAF 2014/36, questo Tribunale ha stabilito quali presupposti
ideali devono essere adempiuti per procedere al confronto dei costi per
singolo caso (consid. 4) e quali presupposti mancano tuttora rispettiva-
mente devono essere migliorati (consid. 5). Tra i presupposti che mancano
tuttora rispettivamente che devono essere migliorati, vi sono in particolare
le comparazioni tra ospedali a livello svizzero sui costi (art. 49 cpv. 8 LA-
Mal), la standardizzazione della determinazione dei costi e delle presta-
zioni (art. 49 cpv. 7 LAMal) ed il perfezionamento della struttura tariffaria.
L’art. 49 cpv. 8 LAMal prevede inoltre che, in collaborazione con i Cantoni,
il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in
particolare sui costi e la qualità dei risultati medici e pubblica le compara-
zioni tra ospedali; ciò che finora non è altresì stato fatto. Per quanto ri-
guarda la futura determinazione degli importi forfettari, è essenziale che
l’obbligo di elaborare dei confronti tra ospedali in particolare sui costi, sia
attuato quanto prima possibile. Anche nella fase introduttiva, la determina-
zione della tariffa dovrà essere effettuata sulla base degli obiettivi perse-
guiti dal legislatore. In tale ambito, il Tribunale amministrativo federale do-
vrà, perlomeno nella fase introduttiva degli importi forfettari per caso, ac-
cordare un ampio margine di apprezzamento all’autorità inferiore nell’am-
bito nell’attuazione del sistema delle tariffe ospedaliere rispettivamente
nell’elaborazione del Benchmarking. Se il modo di procedere dell’autorità
inferiore appare sostenibile, la decisione deve essere confermata, anche
se altri procedimenti sembrano più idonei al conseguimento degli obiettivi
perseguiti dal legislatore (DTAF 2014/36 consid. 5.4; v. anche DTAF 2014/3
consid. 10.1.4 e sentenza del TAF C-4232/2014 consid. 5.1.4). Per la pia-
nificazione ospedaliera non possono essere poste esigenze più severe ri-
spetto alla procedura di determinazione delle tariffe per quanto attiene ai
confronti degli ospedali in materia di costi delle prestazioni (sentenza del
TAF C-5017/2015 consid. 12.2 con rinvii). Nell’ambito della pianificazione
va però tenuto conto del fatto che il principio dell’economicità è concretiz-
zato e completato da ulteriori criteri (v. sentenza del TAF C-4232/2014 con-
sid. 5.3 con rinvii, in particolare ai consid. 4.2.2 e 4.3), rispetto alla proce-
dura di fissazione delle tariffe, in particolare l’efficienza della fornitura di
prestazioni (art. 58b cpv. 5 lett. a OAMal), la prova della qualità necessaria
(art. 58b cpv. 5 lett. b OAMal) e, nel settore ospedaliero, il numero minimo
di casi e lo sfruttamento delle sinergie (art.58b cpv. 5 lett. c OAMal). In
materia di fissazione della tariffe, per contro, è primariamente determinante
la regola di cui all’art. 49 cpv. 1 quinta frase LAMal, secondo cui le tariffe
ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la
prestazione tariffaria assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessa-
ria, in modo efficiente e vantaggioso. La qualità necessaria è supposta in
virtù delle verifiche effettuate nell’ambito della pianificazione ospedaliera
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Pagina 35
(cfr. la sentenza del TAF C-4232/2014 consid. 5.3 con rinvii, segnatamente
alla DTAF 2014/36 consid. 3.5, 6.8.5 e 11.3).
11.5.4 Questo Tribunale osserva, inoltre, che l’autorità inferiore riconosce
sia nella sua risposta al ricorso del 13 giugno 2016 (pag. 71-75) sia nella
duplica del 17 gennaio 2017 (pag. 4-9), di non avere proceduto ad una
verifica dell’economicità a partire dai costi delle singole strutture. Essa so-
stiene che il confronto fra ospedali in sede di pianificazione è però avvenuto
sulla base di tariffe approvate che, contrariamente a quanto affermato
dall’UFSP, non ha fatto astrazione da una verifica dei costi degli ospedali,
dal momento che le tariffe confrontate rispecchierebbero la realtà di costo
delle strutture ospedaliere. In presenza di tariffe verificate ed approvate
dall’autorità cantonale, la tariffa rappresenterebbe, così l’opinione dell’au-
torità inferiore, la sintesi estrema del grado di economicità. Tuttavia, tale
opinione dell’autorità cantonale, come d’altronde rettamente rilevato
dall’UFSP nelle sue osservazioni del 7 novembre 2016, non può essere
condivisa. Certo questo Tribunale, nella sentenza richiamata dall’autorità
inferiore (C-4302/2011 del 15 luglio 2015 consid. 5.5.6), ha considerato che
un rudimentale esame dell’economicità basato sulle tariffe, come quello ef-
fettuato dal Cantone Zugo per la lista ospedaliera del 2012, benché non
rispettasse i presupposti legali attuali, poteva, in considerazione dell’(al-
lora) assenza di dati rispettivamente costi comparabili a livello nazionale,
ancora essere accettato. Sennonché, questo Tribunale ha poi successiva-
mente precisato che un esame dell’economicità basato su un confronto
delle tariffe non poteva più essere considerato come conforme al diritto
federale, in particolare allorquando era basato su confronti intracantonali
di ospedali (sentenza del TAF C-4232/2014 consid. 5.3.1 con rinvii), i Can-
toni non potendo più fare riferimento alla mancanza di dati e costi compa-
rabili a livello nazionale rispettivamente dovendo provvedere a richiedere
agli ospedali la produzione dei relativi dati e costi (peraltro già nella perizia
del dott. oec. W. Oggier del 17 marzo 2015, richiesta dal Consiglio di Stato
del Cantone Ticino, quest’ultimo è stato reso edotto del rischio di non po-
tere più beneficiare, nell’ambito della nuova pianificazione, di un “bonus-
transitorio” per un esame dal profilo dell’economicità basato su un con-
fronto delle tariffe invece che dei costi degli istituti somatico-acuti [pag. 33]).
Peraltro, l’autorità inferiore sembra confondere i presupposti legali per un
esame dell’economicità conforme al diritto federale nell’ambito della piani-
ficazione ospedaliera con la possibilità accordata ai Cantoni, in virtù del
margine di apprezzamento di cui beneficiano, di tenere conto – almeno nei
primi anni dopo l’introduzione nel 2012 della struttura tariffaria SwissDRG
– della situazione specifica dei fornitori di prestazioni nella fissazione delle
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Pagina 36
tariffe ospedaliere, fissazione delle tariffe che costituisce tuttavia un’opera-
zione diversa dalla pianificazione. Inconsistente è peraltro l’affermazione
dell’autorità inferiore secondo la quale il Cantone Zurigo ha effettuato
l’esame dell’economicità a partire dai costi delle singole strutture non di-
sponendo (ancora) di tariffe basate sulla struttura SwissDRG. Peraltro, se-
condo la giurisprudenza di questo Tribunale, una pianificazione ospeda-
liera che mette in esecuzione il nuovo sistema di finanziamento, secondo
il sistema introdotto con la revisione della LAMal entrata in vigore il 1°gen-
naio 2009, obbligatoria dopo il 31 dicembre 2014, deve rispettare tutti i cri-
teri degli art. 58a e segg. OAMal, segnatamente quello dell’economicità. I
cantoni non possono fare astrazione da un esame dell’economicità se-
condo i nuovi dettami, tanto meno invocando un’assenza sufficiente di dati
(sentenza del TAF C-5017/2015 consid. 12.4.1 con rinvii). In sostanza,
l’esame dell’economicità si basa, contrariamente a quanto prevede il diritto
federale, sul confronto delle tariffe di 5 istituti somatico-acuti piuttosto che
sui costi di tutti gli istituti somatico-acuti del Cantone.
11.5.5 Ma vi è di più. Quand’anche per denegata ipotesi, e a titolo del tutto
eccezionale, questo Tribunale avesse ancora potuto eventualmente tolle-
rare un esame dell’economicità nell’ambito della pianificazione ospedaliera
orientato, ma non basato, sulle tariffe dei fornitori di prestazioni, lo avrebbe
potuto fare solo se il Cantone avesse provveduto ad un controllo dell’affi-
dabilità dei dati da confrontare, considerato che sulla base di un generico
confronto di tariffe tra gli ospedali sussiste la possibilità che il confronto si
fondi su tariffe negoziate o fissate sulla base di un importo eccessivo o di
un importo non economico o altre riflessioni/considerazioni estranee
all’economicità in senso stretto (sentenze del TAF C-4232/2014 consid.
5.1.6, C-4302/2011 consid. 5.2.2 e C-5647/2011 consid. 5.3.2). Tuttavia,
tale controllo d’affidabilità non risulta essere stato fatto nel caso in esame
o comunque non è stato reso plausibile che lo sia stato fatto correttamente
sulla base di dati, riflessioni e motivazioni intelligibili. Basti qui rilevare che
nel modulo d’offerta per il settore somatico-acuto (doc. 6.1), è stato indicato
che la Divisione della salute pubblica avrebbe effettuato dei confronti
sull’economicità delle prestazioni sulla base dei dati contabili dei singoli
istituti. Nell’ambito della propria candidatura, gli istituti ospedalieri sono
quindi stati invitati a presentare i dati relativi ai costi totali dell’istituto, ai
costi d’utilizzo delle immobilizzazioni, ai costi per la formazione, ai costi per
il pronto soccorso, ai costi per le prestazioni ambulatoriali, ai costi per pa-
zienti stazionari di psichiatria, riabilitazione e lungodegenze ed ai costi per
pazienti stazionari del settore somatico-acuto così come la contabilità per
unità finali d’imputazione, basata sui casi per gli anni 2011 e 2012, con voci
sui costi dell’attività medica, onorari medici, costi di cura, costi del materiale
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Pagina 37
sanitario, costi alberghieri, prestazioni medico-tecniche, costi amministra-
tivi e costi d’utilizzo delle immobilizzazioni (doc. 6.1 pag. 24). Il 20 giugno
2013, la ricorrente ha fornito i propri dati contabili (doc. 8). Quanto ad un
confronto fra ospedali, nella sentenza C-4232/2014 del 26 aprile 2016,
questo Tribunale ha sottolineato che la legge non prevede più alcuna
norma secondo cui i confronti devono essere effettuati solo tra ospedali
comparabili, il sistema della struttura tariffale SwissDRG permettendo di
principio di confrontare gli ospedali indipendentemente dal settore di atti-
vità e dal tipo di ospedale (sentenza del TAF C-4232/2014 consid. 5.1.3 e
5.1.4), di modo che un esame dell’affidabilità delle tariffe avrebbe, da un
lato, dovuto essere effettuato fra tutti gli istituti somatico-acuti del cantone,
e, dall’altro lato, l’autorità inferiore avrebbe dovuto indicare rispettivamente
dimostrare in dettaglio le ragioni per cui le tariffe rispettavano il principio
dell’economicità fondato su un esame dei costi dei singoli fornitori di pre-
stazioni. Ciò non è però avvenuto. Il Consiglio di Stato ha certo illustrato la
procedura di approvazione delle convenzioni tariffali sottoscritte tra la ricor-
rente e gli assicuratori malattie per gli anni dal 2012 al 2014, nell’ambito
della quale è stato accertato che tali convenzioni erano conformi alla legge
ed ai principi di equità e di economicità (v. la duplica [doc. TAF 25 pag. 6]).
Non è però dato sapere per quale motivo l’autorità cantonale, che dapprima
ha chiesto agli istituti di presentare i dati contabili sui costi (doc. 6.1), abbia
poi deciso di procedere alla verifica dell’economicità tramite un confronto
delle tariffe ospedaliere, peraltro di soli 5 istituti somatico-acuti del cantone
(allegato 52 pag. 35). Basti ancora rilevare, per sovrabbondanza, che l’au-
torità cantonale ha ritenuto una tariffa di fr. 9'300.- per l’Ente ospedaliero
cantonale, di fr. 9'025.-/9'050.- per la Clinica Ars Medica, di fr. 9'025.-/
9'050.- per la Clinica Sant’Anna, di fr. 8'150.- per la Clinica Santa Chiara e
di fr. 8'750.- per l’insorgente (v. la risposta al ricorso [doc. TAF 9 pag. 74]).
Questo Tribunale rileva che la ricorrente ha invero concordato con gli assi-
curatori malattie una tariffa di fr. 8'125.- per il 2014 (v. le convenzioni tariffali
[allegato 105]), tariffa poi approvata che appare stabilita per tutta l’attività
della clinica, senza distinzioni fra prestazioni somatico-acute e prestazioni
di medicina di base. L’autorità cantonale ha però corretto questa tariffa
nell’ambito della presente procedura ai fini del confronto, in fr. 8'750.-,
quale tariffa per le prestazioni somatico-acute per la sede di Moncucco, e
fr. 6'700.-, quale tariffa per le prestazioni di medicina di base per la sede di
San Rocco (prendendo come riferimento l’Ospedale Malcantonese e la Cli-
nica Varini e un’attività in termini di caseload del 70% su Moncucco e del
30% su San Rocco), in quanto la sede di Moncucco è confrontabile con gli
altri 4 istituti somatico-acuti, mentre la sede di San Rocco rientra negli isti-
tuti attivi nella medicina di base, con una proporzione di letti dedicati alla
medicina di base del 43% (80 posti letto su un totale di 184 posti letto; v. la
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risposta al ricorso [doc. TAF 9 pag. 74] e la duplica [doc. TAF 25 pag. 37]).
A prescindere dal fatto che il calcolo effettuato non appare comprensibile
(appare altresì poco chiaro come si possa concludere che le tariffe degli
indicati 5 istituti convergano verso un baserate di fr. 9'000.-/9'300.-, la tariffa
dell’insorgente essendo pari a fr. 8'125.- e quella della Clinica Santa Chiara
a fr. 8'150.-), va rilevato che la pianificazione per gli ospedali nel settore
somatico-acuto andrebbe riferita alle prestazioni, e non alle capacità (art.
58c OAMal). Inoltre, la nozione di medicina di base, più volte richiamata
dall’autorità di prima istanza, oltre ad essere generica ed imprecisa (v. la
risposta al ricorso, pag. 61 e 62 [basti rilevare che non è dato di sapere
perché questa medicina di base riguarderebbe solo, o comunque principal-
mente, le persone anziane e non anche altre categoria di età]) non può
comunque potersi confondere con il “pacchetto di base” del modello di Zu-
rigo, dal momento che la medicina di base come ritenuta dall’autorità can-
tonale non è riferita al settore somatico-acuto, ma è collocata nei RAMI (v.
risposta al ricorso, pag. 62 [cfr. pure considerando 10.4.4 del presente giu-
dizio; segnatamente il rapporto sul fabbisogno del mese di agosto 2012]).
11.6 In conclusione, il confronto dell’economicità delle prestazioni svolto
dall’autorità cantonale non è conforme alle esigenze previste dal diritto fe-
derale e dalla giurisprudenza. Riflessioni generiche e poco chiare dell’au-
torità inferiore non possono costituire un riferimento fondato per una veri-
fica dell’economicità delle prestazioni della ricorrente, fermo restando che
non è comunque consentito ritenere una soglia, vuoi un intervallo, a partire
dalla quale si possa concludere indistintamente all’economicità della forni-
tura di prestazioni senza avere precedentemente assunto e poi analizzato
in modo dettagliato e convincente i costi della fornitura delle prestazioni.
Anche se l’autorità inferiore non ha contestato l’economicità della fornitura
di prestazioni da parte della ricorrente e non l’ha contestata neppure l’in-
sorgente per sé stessa (ma solo in senso generale), il rinvio degli atti di
causa all’autorità inferiore si impone comunque anche su questo punto,
poiché l’assenza di un esame dell’economicità delle prestazioni conforme
al diritto federale non consentirebbe in futuro di verificare, in caso di con-
testazione, se l’autorità inferiore abbia poi determinato la lista ospedaliera
per quanto attiene alla ricorrente (ed a altri istituti somatico-acuti che aves-
sero inoltrato ricorso) nel rispetto del pur ampio margine di apprezzamento
di cui dispone da questo profilo o sia incorsa in un abuso od in un eccesso
del proprio potere d’apprezzamento.
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Pagina 39
12. Esame dal profilo della qualità
12.1 Secondo la LAMal, la pianificazione ospedaliera cantonale deve es-
sere supportata, oltre che da confronti sull’economicità degli istituti ospe-
dalieri, anche da confronti sulla qualità delle loro prestazioni (cpv. 3 delle
disposizioni transitorie relative alla modifica della LAMal del 21 dicembre
2007). L’art. 58b cpv. 5 lett. b OAMal stabilisce che i Cantoni devono in
particolare esaminare che sia provata la qualità necessaria. Peraltro, al di
là di quanto previsto agli art. 58a fino a 58e OAMal, il Consiglio federale
non ha ancora definito quali dati e criteri precisi devono essere utilizzati per
i confronti di qualità degli istituti ospedalieri (art. 39 cpv. 2ter LAMal). Peral-
tro, conformemente all’art. 49 cpv. 8 LAMal, il Consiglio federale, in colla-
borazione con i Cantoni, ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero
in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Can-
toni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale
pubblica le comparazioni tra ospedali (sentenze del TAF C-3947/2016 del
10 aprile 2018 consid. 3.5.5 nonché C-4232/2014 consid. 5.1.4). La Dire-
zione della sanità del Canton Zurigo ha elaborato degli standard minimi
volti a garantire la necessaria qualità da parte di tutti gli istituti ospedalieri,
fra i quali, l’elaborazione di un concetto per la garanzia della qualità, l’esi-
stenza di un Critical Incident Reporting System (CIRS), la partecipazione
regolare alle misurazioni degli indicatori di qualità definite dall’Associazione
Nazionale per la Qualità (ANQ), i sondaggi regolari sul grado di soddisfa-
zione dei pazienti. Il modello di Zurigo prevede altresì per ognuno dei 125
gruppi di prestazioni i requisiti specifici necessari, a livello organizzativo e
di sicurezza dei pazienti, per garantire la qualità di ogni singolo gruppo di
prestazioni (allegato 52 pag. 21 a 24).
12.2 La ricorrente ha indicato che il modulo d’offerta per il settore somatico-
acuto era basato sul modello di Zurigo, valendo requisiti di qualità, econo-
micità, l’obbligo di ammissione di tutti i pazienti e requisiti specifici per sin-
golo gruppo di prestazioni a livello organizzativo, di sicurezza dei pazienti
e di servizi particolari (doc. 6.1 pag. 11). Successivamente all’inoltro delle
candidature, l’autorità cantonale ha tuttavia modificato i criteri di attribu-
zione dei mandati, scomponendo il modello di Zurigo in quattro categorie
di prestazioni, e meglio prestazioni di base, prestazioni specialistiche, pre-
stazioni multidisciplinari e complesse e discipline trasversali. Ha però poi
assegnato i mandati di prestazione agli ospedali senza aver verificato il
rispetto dei requisiti specifici previsti dal modello di Zurigo, senza aver esa-
minato la qualità della fornitura delle prestazioni, senza aver valutato la
capacità dell’istituto di fornire le prestazioni, senza aver verificato il princi-
pio dell’accesso dei pazienti alle cure entro un termine utile nonché senza
C-2229/2016
Pagina 40
aver rilevato le inadempienze di ogni istituto quanto ai requisiti specifici che
devono essere adempiuti per poter fornire ogni singola prestazione (v. il
ricorso [doc. TAF 1 ad pto V.2], la replica [doc. TAF 16 ad pto IV.1.3 e IV.3]
e le osservazioni [doc. TAF 29 ad pto 2]).
12.3 Il Consiglio di Stato ha sottolineato che, per poter garantire un’ampia
distribuzione delle prestazioni di base e concentrare le prestazioni specia-
listiche, l’autorità cantonale ha suddiviso i 125 gruppi di prestazioni previsti
dal modello di Zurigo in quattro categorie, segnatamente pacchetto di base
e pacchetto di base elettivo, prestazioni specialistiche, prestazioni multidi-
sciplinari e complesse, discipline trasversali. Tale adeguamento, rispetto al
modello di Zurigo, non ha comunque modificato i requisiti specifici previsti
per ogni singolo gruppo di prestazioni. In merito all’esame della qualità
delle prestazioni, il Consiglio di Stato ha poi precisato che il Dipartimento
della sanità e della socialità esercita la vigilanza sugli istituti ospedalieri
quanto al rispetto dei requisiti di struttura, di personale e delle procedure,
a cui è subordinata la concessione dell’autorizzazione d’esercizio (art. 79
a 81 Legge sanitaria del 18 aprile 1989; RL/TI 801.100 [LSan]). All’esame
degli indicatori di qualità dell’Associazione nazionale per lo sviluppo della
qualità in ospedali e cliniche (ANQ; segnatamente tasso di infezioni noso-
comiali, tasso di riammissione potenzialmente evitabile, prevalenza decu-
bito e cadute, grado di soddisfazione dei pazienti), gli istituti ospedalieri in
Ticino presentano dei risultati del tutto simili tra loro. Fa poi valere che la
verifica dell’adempimento dei requisiti specifici previsti per singola presta-
zione dal modello di Zurigo poteva però essere effettuata solo posterior-
mente all’entrata in vigore della pianificazione. L’autorità cantonale non po-
teva pretendere che gli istituti investissero in risorse umane e in strutture
necessarie per l’adempimento dei requisiti prima di avere la garanzia
dell’attribuzione del mandato. Il cantone si è quindi basato sulla dichiara-
zione degli ospedali, formulata nei singoli moduli d’offerta, secondo cui i
requisiti erano adempiuti vuoi facilmente attuabili. L’Ufficio del medico can-
tonale avrebbe poi verificato il rispetto dei requisiti specifici previsti dal mo-
dello di Zurigo dopo un congruo termine dall’assegnazione dei mandati (è
fatto riferimento agli art. 3 a 5 del decreto legislativo del 15 dicembre 2015,
secondo cui gli istituti devono adeguare la loro organizzazione ai nuovi
mandati di prestazione entro sei mesi; v. la risposta al ricorso [doc. TAF 9
ad pto IV.1.1.1 e IV.9] e la duplica [doc. TAF 25 ad pto III.A.2 e III.A.4]).
12.4 L’UFAS ha rilevato nella sua presa di posizione che una pianificazione
basata sulla qualità deve confrontare gli istituti e scegliere di inserire
nell’elenco ospedaliero solo quelle che garantiscono la migliore qualità. Se-
condo la documentazione agli atti, l’autorità inferiore non ha però applicato
C-2229/2016
Pagina 41
in modo corretto il criterio della qualità nella scelta degli ospedali (v. la
presa di posizione dell’UFAS del 7 novembre 2016 [doc. TAF 18 ad pto
2.3]).
12.5 Nell’eseguire la valutazione e la scelta dell’offerta da assicurare che
figura nell’elenco, i cantoni considerano in particolare la qualità della forni-
tura di prestazioni (art. 39 cpv. 1 LAMal in combinazione con l’art. 58b cpv.
4 lett. a OAMal). A tal fine, garantiscono che sia dimostrata la qualità ne-
cessaria (art. 58b cpv. 5 lett. b OAMal). I cantoni sono tenuti a verificare la
qualità dell’assistenza sanitaria a livello cantonale, conformemente ai re-
quisiti previsti a livello nazionale. L’art. 58b OAMal non prescrive ai cantoni
in base a quali criteri deve essere valutata la qualità delle prestazioni. I
cantoni decidono in base a quali parametri valutano la qualità degli ospe-
dali. Un cantone può inoltre stabilire dei requisiti di qualità specifici per sin-
gola prestazione, a dipendenza del ventaglio di prestazioni o dei gruppi di
prestazioni per i quali l’ospedale riceve un mandato di prestazioni. Nell’am-
bito del concetto di raggruppamento delle prestazioni elaborato dal Can-
tone Zurigo sono altresì stati definiti dei requisiti specifici per singolo
gruppo di prestazioni, che concernono, fra gli altri, la disponibilità di medici
specialisti, il pronto soccorso, la medicina intensiva, il numero minimo di
casi (sentenza del TAF C-5603/2017 consid. 7.6.6.2 e 14.1). Sennonché,
l’autorità cantonale, al di là dell’allegata presa in considerazione degli indi-
catori di qualità dell’ANQ – i cui dati per singolo ospedale non risultano però
agli atti – ha attribuito i mandati di prestazione agli ospedali senza aver
verificato se gli stessi adempivano, o meno, i richiesti requisiti del modello
di Zurigo. Ora, anche se il modello di Zurigo e relativi requisiti per la verifica
della qualità non è di per sé vincolante per altri Cantoni, di principio i requi-
siti previsti nello stesso vanno considerati nell’ambito della pianificazione
(doc. 52 pag. 20), a maggior ragione quando è il Cantone Ticino stesso ad
avervi fatto riferimento. Il modello di Zurigo prevede altresì che un istituto
debba rispettare tutti i requisiti prima che gli sia attribuito il mandato, come
indicato dallo stesso Dipartimento della sanità e della socialità sia nello
scritto del 4 aprile 2013 (doc. 6 pag. 2) sia nell’ambito della seduta del Gran
Consiglio del 15 dicembre 2015 (v. estratto del verbale del Gran Consiglio
del 15 dicembre 2015 [doc. 37 pag. 36]), di modo che non appare com-
prensibile assegnare agli ospedali i mandati di prestazione prescindendo
da un esame dei requisiti previsti dal modello di Zurigo stesso, requisiti che
hanno costituito la base delle candidature (doc. 6.1 [modulo d’offerta]), ma
soprattutto senza avere comunque effettuato un concreto e dettaglio con-
fronto della qualità dei singoli istituti basato su criteri fondati e trasparenti.
Certo, secondo il Consiglio di Stato, questa verifica sarebbe stata effettuata
solo dopo l’assegnazione dei mandati per evitare che gli istituti investissero
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Pagina 42
in risorse umane e in strutture necessarie per l’adempimento del mandato
prima di avere la garanzia dell’attribuzione dello stesso. Tale spiegazione
non convince, già solo per il fatto che non è dimostrato che gli istituti non
fossero disponibili ad effettuare eventuali necessari investimenti prima di
ottenere un mandato di prestazione, fermo restando, sia rilevato per so-
vrabbondanza, che il buon senso impone che gli investimenti necessari a
garantire la qualità delle prestazioni devono, per principio, essere effettuati
prima dell’attribuzione (o della conferma) di un mandato di prestazioni. In
conclusione, questo modo di procedere ha avuto per conseguenza che
l’autorità inferiore non ha effettuato una verifica concreta e dettagliata,
tanto meno un confronto, della qualità dei singoli istituti, in violazione dei
criteri di pianificazione previsti dalla legge federale.
12.6 Può essere ancora rilevato, con riferimento all’esame della qualità de-
gli istituti ospedalieri, che i requisiti di cui all’art. 39 cpv. 1 lett. a) a c) LAMal,
segnatamente la fornitura di una sufficiente assistenza medica e la dispo-
nibilità del necessario personale specializzato e di appropriate installazioni
mediche, sono requisiti di polizia sanitaria e sono certo di principio esami-
nati dall’autorità cantonale, come da essa indicato, nell’ambito della proce-
dura di rilascio dell’autorizzazione cantonale d’esercizio, in virtù della legge
sanitaria cantonale (art. 81 LSan). Le strutture che dispongono di un’auto-
rizzazione cantonale d’esercizio per un ospedale adempiono, di regola, i
requisiti di cui all’art. 39 cpv. 1 lett. a) a c) LAMal. Tuttavia, nell’ambito della
procedura di concessione dell’autorizzazione all’esercizio, viene accertato
unicamente che siano soddisfatti i requisiti atti a garantire le premesse di
qualità delle cure. Se per la fornitura di una determinata prestazione, sono
richiesti, fra l’altro, una specifica infrastruttura e del personale qualificato,
tali requisiti devono essere garantiti nell’ambito del mandato di prestazione
(sentenza del TAF C-5603/2017 consid. 7.4.3). Nel caso di specie, tale
esame non è tuttavia stato eseguito nell’ambito della procedura in esame.
12.7 Per gli stessi motivi già indicati al considerando 12.5 del presente giu-
dizio, l’assenza del necessario e possibile esame della qualità delle pre-
stazioni conforme al diritto federale – anche se contestato solo generica-
mente dalla ricorrente e non esplicitamente per quanto attiene alla sua si-
tuazione – impone un rinvio degli atti di causa all’autorità inferiore pure da
questo profilo, ritenuto che l’assenza di un siffatto esame non consenti-
rebbe in futuro di verificare, in caso di contestazione, se l’autorità inferiore
abbia poi determinato la nuova lista ospedaliera per quanto attiene alla ri-
corrente medesima (ev. ad altri istituti somatico-acuti che avessero inoltrato
ricorso) nel rispetto del pur ampio margine di apprezzamento di cui dispone
C-2229/2016
Pagina 43
o sia incorsa in un abuso od in un eccesso del proprio potere d’apprezza-
mento.
13. Esame dal profilo degli altri criteri di pianificazione adottati
13.1 Giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal, gli enti privati devono essere presi
in considerazione adeguatamente nell’ambito della pianificazione ospeda-
liera.
13.2 La ricorrente ha indicato che in Ticino il 40% dei posti letto, secondo
il decreto legislativo del 29 novembre 2005, sono attribuiti al settore privato,
che pertanto copre il 40% del fabbisogno di cure del cantone. Tutti gli ospe-
dali e tutte le cliniche del cantone sono stati invitati a presentare un’offerta
per l’ammissione nell’elenco degli istituti autorizzati a fornire delle cure me-
dico-sanitarie. Solo dopo aver ricevuto le candidature degli ospedali, l’au-
torità cantonale ha stabilito nuovi principi per la pianificazione cantonale,
secondo cui, fra l’altro, le strutture pubbliche devono poter fornire l’insieme
dei gruppi di prestazioni alfine di garantire la continuità dell’erogazione
delle prestazioni sanitarie sul territorio cantonale, anche in caso di abban-
dono dell’attività da parte di strutture private. Secondo l’insorgente, la vo-
lontà di attribuire agli ospedali pubblici tutti i mandati di prestazione, a pre-
scindere dallo studio sul fabbisogno di cure e dal confronto dell’economi-
cità delle prestazioni, non è supportata da alcun valido motivo e non per-
mette di dimostrare che l’assegnazione di tutti i mandati agli ospedali pub-
blici assicuri la qualità e l’economicità delle prestazioni e che gli stessi
siano in grado di fornire il volume di prestazioni conferite (v. il ricorso [doc.
TAF 1 ad pto V.2, V.7.1 e V.8.2] e le osservazioni [doc. TAF 29 ad pto 3]).
13.3 Il Consiglio di Stato ha sottolineato che, nell’attribuzione dei mandati
di prestazione agli ospedali, l’autorità cantonale si è riferita alla metodolo-
gia pianificatoria zurighese, completata da criteri supplementari. In partico-
lare, la pianificazione cantonale è fondata su principi specifici, secondo cui,
fra gli altri, le strutture pubbliche devono poter fornire l’insieme dei gruppi
di prestazioni alfine di garantire la continuità dell’erogazione delle presta-
zioni sul territorio cantonale, anche in caso di abbandono dell’attività da
parte di strutture private. A tal proposito, ha precisato che gli ospedali
dell’Ente ospedaliero cantonale devono garantire l’intero spettro delle pre-
stazioni assicurato in Ticino, ad eccezione delle specialità cardiache, che
sono assicurate dal Cardiocentro Ticino. Nell’eventualità, seppur remota,
in cui una clinica privata possa cessare la propria attività, gli istituti dell’Ente
ospedaliero cantonale devono essere in grado di poter erogare anche
quelle prestazioni. Pertanto, nella misura in cui un mandato debba essere
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Pagina 44
concentrato su un unico polo, questo sarà attribuito ad un ospedale
dell’Ente ospedaliero cantonale. L’assegnazione di tutti i mandati di presta-
zione almeno ad un ospedale dell’Ente ospedaliero cantonale è il risultato
dell’attribuzione dei mandati multidisciplinari e complessi alle strutture con
le competenze più elevate, perseguendo nel contempo un principio di mo-
derata concentrazione. L’attività delle cliniche private è stata peraltro am-
piamente riconosciuta, rispettando, laddove i requisiti di qualità e di casi-
stica lo permettono, il principio della concorrenza fra istituti (v. la risposta
al ricorso [doc. TAF 9 ad pto IV.1.3] e la duplica [doc. TAF 25 ad pto IV]).
13.4 L’UFAS ha segnalato che con la revisione della LAMal sul finanzia-
mento ospedaliero, gli ospedali pubblici e le cliniche private sono su un
piano di parità per quanto concerne il loro finanziamento e nell’ambito della
pianificazione ospedaliera. In particolare, gli ospedali pubblici e le cliniche
private sono in concorrenza tra loro allorquando hanno ricevuto dei man-
dati di prestazione per lo stesso ventaglio di prestazioni e la loro offerta è
rivolta agli stessi pazienti. A tal proposito, l’attribuzione di tutti i mandati di
prestazione agli ospedali pubblici, partendo dal presupposto che una cli-
nica privata potrebbe non più fornire una determinata prestazione, non è
conforme ad una pianificazione basata sui requisiti di economicità e di qua-
lità delle prestazioni. Se gli ospedali pubblici forniscono tutte le prestazioni,
non appare potersi escludere che l’autorizzazione agli ospedali pubblici
non sia giustificata per determinati gruppi di prestazioni, dal momento che
le cliniche private potrebbero fornire queste prestazioni in modo più econo-
mico e con una migliore qualità. Le cliniche private sono tenute a fornire le
prestazioni, in base al mandato che è stato loro conferito, e devono poter
contribuire all’economicità ed alla qualità della fornitura delle prestazioni (v.
la presa di posizione dell’UFAS del 7 novembre 2016 [doc. TAF 18 ad pto
3.3 e 3.4]).
13.5
13.5.1 Questo Tribunale ha già avuto modo di sottolineare che scopo della
revisione della LAMal sul finanziamento ospedaliero è di migliorare l’effi-
cienza e la qualità, segnatamente instaurando una concorrenza fra istituti
ospedalieri interessati a essere ammessi a esercitare a carico dell’assicu-
razione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, ritenuto che nella lista
ospedaliera cantonale figurano gli ospedali che forniscono le prestazioni di
migliore qualità e più economiche dei loro concorrenti (sentenza del TAF
C-401/2012 consid. 10.1). Con la revisione della LAMal sul finanziamento
ospedaliero, è stato introdotto un cambiamento di sistema, dal finanzia-
mento per stabilimento al finanziamento delle prestazioni, cambiamento
C-2229/2016
Pagina 45
che doveva rafforzare in particolare la concorrenza (sentenza del TAF
C- 5647/2011 consid. 5.3). In conformità con il nuovo sistema di finanzia-
mento tramite importi forfettari per caso, che dovrebbe in particolare per-
mettere la concorrenza a livello di qualità, la pianificazione deve creare le
condizioni sufficienti per promuovere l’economicità della fornitura delle pre-
stazioni e la concorrenza a livello di qualità. Nel nuovo sistema, che deter-
mina i criteri pianificatori, dovrebbe crearsi l’incentivo per la fornitura di pre-
stazioni più economiche e di migliore qualità. In questo senso, dovrebbe
essere data la possibilità ai fornitori di prestazioni di migliore qualità di gua-
dagnare quote di mercato a scapito dei fornitori di qualità inferiore. Il nuovo
finanziamento ospedaliero ha pure quale obiettivo, per i pazienti, la libera
scelta dei fornitori di prestazioni cantonali ed extracantonali (art. 41 cpv.
1bis LAMal; sentenza del TAF C-4302/2011 consid. 6.1.3).
13.5.2 Nella già citata sentenza C-401/2012 del 28 gennaio 2014, questo
Tribunale ha poi indicato che, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal, gli
enti privati devono essere presi in considerazione adeguatamente nella
pianificazione ospedaliera, ma ciò non implica che l’istituto interessato
debba essere iscritto direttamente nell’elenco ospedaliero o lo debba es-
sere per la fornitura di tutte le prestazioni offerte, ma soltanto che gli è con-
ferito un posto tra gli istituti ammessi alla procedura di valutazione degli
ospedali suscettibili di coprire il fabbisogno di cure ospedaliere in relazione
all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (v. anche “Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung”, in: Soziale Sicherheit, SBVR
volume XIV, 3° ed., pag. 660 n. 822). Più in generale, il nuovo sistema di
finanziamento tratta gli ospedali pubblici e privati (autorizzati ad esercitare
a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie) allo
stesso modo per quanto concerne il loro finanziamento. La preesistente
differenza di trattamento, voluta dal legislatore, tra gli ospedali pubblici e
quelli privati è stata quindi soppressa e vi è ora di principio un diritto alla
parità di trattamento anche in tale contesto, dato che ora gli ospedali pub-
blici sono in concorrenza diretta con quelli privati. Ciò non cambia, tuttavia,
nulla al fatto che, anche secondo il nuovo sistema legale, l’ammissione
nell’elenco avviene unicamente in base ad una pianificazione statale ed è
legata a prestazioni finanziare cantonali. Infatti, anche se ora la quota-parte
cantonale non finanzia più gli stabilimenti in quanto tali, ma le prestazioni,
la stessa è versata a seconda delle prestazioni fornite dall’ospedale (art.
49a cpv. 3 LAMal). La libertà economica non conferisce alcun diritto ad un
finanziamento delle prestazioni quantitativamente illimitato da parte dello
Stato e non esclude, per conseguenza, una limitazione delle prestazioni
C-2229/2016
Pagina 46
(co)finanziate dallo Stato. I diritti scaturenti dalla libertà economica si esau-
riscono per conseguenza nel diritto ad una pianificazione obiettivamente
sostenibile (DTF 138 II 398 consid. 3.9.3 e 3.9.4).
13.5.3 L’autorità inferiore sostiene nelle sue allegazioni di avere applicato
la giurisprudenza di questo Tribunale (sentenza del TAF C-401/2012 con-
sid. 10.3) per quanto attiene alla nozione di “presa in considerazione ade-
guata” degli enti privati. La ricorrente fa valere, per contro, che la pianifica-
zione ospedaliera di cui trattasi non mira alla concentrazione per promuo-
vere l’economicità e la qualità delle prestazioni, bensì porta alla distorsione
del sistema di concorrenza sancito dalla LAMal per favorire gli ospedali
pubblici, tramite meccanismi che violano il principio della proporzionalità e
il diritto alla parità di trattamento. L’UFAS, dal canto suo, ritiene che la pia-
nificazione ospedaliera del Cantone Ticino non è conforme al diritto fede-
rale nemmeno da questo profilo.
13.5.4 Questo Tribunale considera che l’autorità inferiore non ha interpre-
tato correttamente l’effettiva portata del considerando 10.3 della sentenza
del TAF C-401/2012 nonché esorbitato nella pianificazione ospedaliera di
cui trattasi il proprio pur ampio margine d’apprezzamento – per quanto at-
tiene ad una pianificazione ospedaliera sostenibile rispettosa della parità
di trattamento e della proporzionalità in materia di concorrenza tra ospedali
pubblici e privati (art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal) – prevedendo nella propria
pianificazione, in modo categorico e quale postulato di base (duplica pag.
14) – dunque a prescindere da un esame approfondito dell’economicità e
della qualità delle prestazioni già fornite, o che potrebbero essere fornite,
per soddisfare un fabbisogno – che “Le strutture pubbliche devono poter
fornire l’insieme dei gruppi di prestazioni, alfine di garantire la continuità
dell’erogazione delle prestazioni sanitarie su tutto il territorio cantonale, an-
che in caso di abbandono dell’attività da parte di strutture private”. Anche
nella già citata perizia del dott. oec. W. Oggier del 15 marzo 2015, il Can-
tone Ticino è stato reso edotto del fatto che – se nel risultato un’attribuzione
di tutti i mandati all’EOC in considerazione delle strutture esistenti potrebbe
anche giustificarsi – la procedura per giungere a tale conclusione, senza
un esame dei criteri fondamentali, non convince, poiché non può essere
evitato che si consideri avvantaggiato un istituto (in caso un ospedale pub-
blico) rispetto ad un altro (pag. 43 della perizia). In conclusione, anche da
questo profilo, la pianificazione ospedaliera in esame viola il diritto federale,
segnatamente la parità di trattamento (DTF 138 II 398 consid. 3.9.3; v., in
particolare, la sentenza del TAF C-5017/2015 consid. 14). Certo, e per
completezza, giova pure rammentare che anche nell’ambito della pianifi-
cazione ospedaliera, secondo la legislazione federale in vigore, non è
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Pagina 47
esclusa una concentrazione dell’offerta verso quei fornitori di prestazione
che possono vantare un numero di casi più elevato. Tuttavia, ciò presup-
pone comunque l’effettuazione di una pianificazione ospedaliera conforme
al diritto federale (segnatamente dal profilo della determinazione del fabbi-
sogno e dell’esame dell’economicità e della qualità) e una scelta di con-
centrazione che non incorra in un eccesso od un abuso del potere di ap-
prezzamento (sentenze del TAF C-3413/2014 dell’11 maggio 2017 consid.
11. 4 e C-3301/2014 dell’11 maggio 2017 consid. 7).
14. Collaborazione tra il settore pubblico e quello privato
Per il resto, questo Tribunale rileva che il Consiglio di Stato ha indicato che
la pianificazione ospedaliera contemplava anche due progetti di collabora-
zione tra il settore pubblico ed il settore privato, l’uno tra l’Ospedale regio-
nale di Lugano e la Clinica Sant’Anna di Sorengo, l’altro tra l’Ospedale re-
gionale di Locarno e la Clinica Santa Chiara di Locarno. L’obiettivo di en-
trambi i progetti era la creazione di due centri “donna, madre e bambino”
(ossia ostetricia, neonatologia di base e ginecologia) e nel Locarnese la
creazione di un’unica struttura ospedaliera (allegato 57, doc. 2 e 3). I man-
dati per la ginecologia sono quindi stati assegnati provvisoriamente
all’Ospedale regionale di Lugano ed alla Clinica Sant’Anna nonché
all’Ospedale regionale di Locarno ed alla Clinica Santa Chiara. Le collabo-
razioni sarebbero però state possibili solo con una modifica della Legge
sull’Ente ospedaliero cantonale del 19 dicembre 2000 (Legge sull’EOC;
RL/TI 811.100). La proposta di modifica del 15 dicembre 2015 della legge
sull’EOC, adottata contestualmente all’elenco ospedaliero allo scopo, fra
l’altro, di codificare la possibilità per l’EOC, limitatamente all’ambito stazio-
nario, di costituire società, assumere partecipazioni o collaborare sotto al-
tra forma con terzi (art. 3 cpv. 3 [nuovo]; doc. 1.3) è stata respinta in vota-
zione popolare il 5 giugno 2016. Secondo il Consiglio di Stato, questo ri-
sultato non permette di sviluppare i progetti di collaborazione ed imporrà
pertanto nuove decisioni di attribuzione per i mandati condivisi attribuiti in
maniera provvisoria nel decreto legislativo del 15 dicembre 2015 / 15
marzo 2016 (v. la risposta al ricorso [doc. TAF 9 ad pto IV.1.4.3]). Anche da
questo profilo, si impone una nuova pianificazione cantonale conforme al
diritto federale nell’ambito della quale deve essere tenuto conto anche, e
perlomeno, della richiesta della ricorrente di vedersi attribuiti dei mandati
di prestazione nel settore della ginecologia (GYN1 e GYN2).
C-2229/2016
Pagina 48
15.
15.1 Da quanto esposto, discende che il decreto legislativo del 15 dicem-
bre 2015 /15 marzo 2016 del Gran Consiglio del Cantone Ticino ed il de-
creto esecutivo del 22 marzo 2016 del Consiglio di Stato del Cantone Ticino
incorrono nell’annullamento nella misura in cui concernono la ricorrente e
gli atti di causa sono rinviati all’autorità cantonale affinché proceda ad ef-
fettuare una pianificazione ospedaliera conforme al diritto federale ai sensi
dei considerandi 10 a 14.
15.2 Stante la premessa, la conclusione in via subordinata n. 4 è senza
oggetto, avuto riguardo al fatto che con l’annullamento dell’elenco ospeda-
liero 2015/2016, la ricorrente è autorizzata ad esercitare i mandati di pre-
stazione secondo l’elenco del 29 novembre 2005. Per ogni ulteriore incom-
benza in merito, la ricorrente dovrà rivolgersi all’autorità cantonale compe-
tente.
16.
16.1
16.1.1 Di regola, secondo l’art. 63 cpv. 1 PA, le spese processuali sono
poste a carico della parte che soccombe, fermo restando che, secondo
l’art. 63 cpv. 2 PA, nessuna spesa processuale è messa a carico dell’auto-
rità inferiore.
16.1.2 Visto l’esito della causa, l’anticipo equivalente alle presunte spese
processuali di fr. 5'000.- versato dalla ricorrente il 3 maggio 2016, sarà re-
stituito a quest’ultima, vincente in causa, mediante versamento sul conto
che la stessa indicherà a questo Tribunale.
16.2
16.2.1 In virtù dell’art. 64 cpv. 1 PA, l’autorità di ricorso, se ammette il ri-
corso in tutto o in parte, può, d’ufficio o a domanda, assegnare al ricorrente
un’indennità per le spese indispensabili e relativamente elevate che ha
sopportato (v. anche art. 7 segg. del regolamento del 21 febbraio 2008 sulle
tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo
federale [TS-TAF; RS 173.320.2]).
16.2.2 Ritenuto che la ricorrente, integralmente vincente in causa (ritenuto
altresì che il rinvio della causa all’autorità cantonale per completamento
istruttorio ai sensi dei considerandi equivale a un pieno successo di causa
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[DTF 132 V 215 consid. 6.2]), è rappresentata in questa sede da manda-
tarie professionali, si giustifica l’attribuzione di un’indennità a titolo di spese
ripetibili. La stessa, in assenza di una nota dettagliata, è fissata d’ufficio
(art. 14 cpv. 2 TS-TAF) complessivamente in fr. 10'000.-, disborsi ed impo-
sta sul valore aggiunto compresi (v. art. 1 cpv. 2 lett. a in correlazione con
l’art. 8 cpv. 1 e gli art. 18 cpv. 1 e 25 cpv. 1 della legge federale del 12
giugno 2009 concernente l’imposta sul valore aggiunto [LIVA; RS 641.20]),
tenuto conto della notevole ampiezza dell’incarto di causa, delle difficoltà
della stessa e del lavoro utile e necessario svolto dalle rappresentanti
dell’insorgente (cfr., sull’ammontare delle ripetibili in causa simile, sentenza
del TAF C-5017/2015 consid. 27.2). L’indennità per ripetibili è posta a ca-
rico dell’autorità cantonale.
17.
Il ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale contro le deci-
sioni in materia di assicurazione malattie, pronunciate dal Tribunale ammi-
nistrativo federale in virtù dell’art. 33 lett. i LTAF in combinazione con gli
art. 53 cpv. 1 e 90a cpv. 2 LAMal, è inammissibile, giusta l’art. 83 lett. r LTF.
Pertanto, il presente giudizio è definitivo.
(dispositivo alla pagina seguente)
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Per questi motivi, il Tribunale amministrativo federale pronuncia:
1.
Il ricorso è accolto nel senso che il decreto legislativo del 15 dicembre
2015/15 marzo 2016 del Gran Consiglio del Cantone Ticino ed il decreto
esecutivo del 22 marzo 2016 del Consiglio di Stato del Cantone Ticino sono
annullati nella misura in cui concernono la ricorrente. In tale misura, gli atti
di causa sono rinviati all’autorità cantonale affinché proceda ad effettuare
una pianificazione ospedaliera conforme al diritto federale e si pronunci
nuovamente ai sensi dei considerandi.
2.
Non si prelevano spese processuali. L’anticipo spese di fr. 5'000.-, corri-
sposto il 3 maggio 2016, sarà restituito alla ricorrente.
3.
L’autorità inferiore rifonderà alla ricorrente fr. 10’000.- a titolo di spese ripe-
tibili.
4.
Comunicazione a:
– rappresentanti della ricorrente (Atto giudiziario; allegato: formulario
“indirizzo per il pagamento”)
– autorità inferiore (n. di rif. BU 12/2016 135; BU 15/2016 173; Atto
giudiziario)
– Ufficio federale della sanità pubblica (Raccomandata)
Il presidente del collegio: La cancelliera:
Vito Valenti Marcella Lurà
Data di spedizione: