C-2907/2008 - Abteilung III - Tarife der Leistungserbringer - Spitalliste

Bundesverwaltungsgericht
Tribunal administratif fédéral
Tribunale amministrativo federale
Tribunal administrativ federal
Abteilung III
C-2907/2008
Urteil vom 26. Mai 2011
Besetzung Richter Michael Peterli (Vorsitz),
Richter Philippe Weissenberger,
Richter Stefan Mesmer,
Gerichtsschreiberin Lucie Schafroth.
Parteien Daler Spital, Stiftung Jules Daler Spital,
route de Bertigny 34, 1700 Fribourg,
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Tomas Poledna,
Bellerivestrasse 241, Postfach 865, 8034 Zürich,
Beschwerdeführer,
gegen
Clinique Générale Garcia-St-Anne S.A.,
rue Hans-Geiler 6, 1700 Fribourg,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. iur. Ariane Ayer,
av. de la Gare 2, case postale 89, 1701 Fribourg,
Beschwerdegegnerin,
Staatsrat des Kantons Freiburg,
rue des Chanoines 17, 1700 Fribourg,
Vorinstanz.
Gegenstand Spitalliste des Kantons Freiburg
(Verordnung vom 31. März 2008).
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Sachverhalt:
A.
Mit Entscheid vom 15. Februar 2006 hiess der Bundesrat eine
Beschwerde der santésuisse gegen die Spitalliste des Kantons Freiburg
vom 13. Dezember 2004 mit der Begründung teilweise gut, die
Spitalplanung erfülle die gemäss Rechtsprechung erforderlichen Kriterien
nicht, weshalb innert 18 Monaten eine neue, den im Entscheid genannten
Anforderungen entsprechende Spitalliste zu erlassen sei (vgl.
Bundesratsentscheid [BRE] vom 15. Februar 2006 betreffend Spitalliste
Freiburg [05-09]; Vernehmlassungsbeilage 4).
B.
Mit Verordnung vom 31. März 2008 über die Liste der Spitäler des
Kantons Freiburg hat der Staatsrat des Kantons Freiburg (nachfolgend:
Staatsrat oder Vorinstanz) gestützt auf den Spitalplanungsbericht
gleichen Datums eine neue Spitalliste für den Kanton Freiburg erlassen
und dem Daler Spital, Stiftung Jules Daler Spital (nachfolgend: Daler
Spital), einer nicht öffentlich subventionierten Privatklinik, die folgenden
Leistungsaufträge zugeteilt: Ophthalmologie, Kardiologie und
Gefässsystem (Chirurgie mit den Hinweisen, dass sich der
Leistungsauftrag für Herz- und Gefässchirurgie ausschliesslich auf die
Leistungen Veneligatur und Stripping sowie Revaskularisation der
unteren Gliedmassen beschränke, das Spital pädiatrische Fälle in den
verschiedenen Fachbereichen versorge und kein Notfalldienst
sichergestellt sein soll, jedoch unprogrammierte Fälle versorgt werden
könnten), Verdauungstrakt, Gynäkologie, Dermatologie, Endokrinologie
(Chirurgie), Urologie und Nephrologie, Geburtshilfe, Neonatologie (Innere
Medizin), Radiologie, Anästhesiologie und Reanimation (vgl. Ziffer 2.6.4
und 2.6.6 des Anhangs zur Verordnung vom 31. März 2008 über die Liste
der Spitäler des Kantons Freiburg). Hinsichtlich der Bettenkapazitäten
des Daler Spitals beschloss der Staatsrat, dass die Zahl der bewilligten
Betten im Jahresdurchschnitt 61 betrage, darunter 60 KVG-Betten (vgl.
Ziffer 2.6.5 des Anhangs zur Verordnung vom 31. März 2008 über die
Liste der Spitäler des Kantons Freiburg).
C.
Gegen diese Verordnung erhob das Daler Spital (nachfolgend auch:
Beschwerdeführer oder beschwerdeführendes Spital), vertreten durch
Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, mit Eingabe vom 2. Mai 2005
(recte: 2. Mai 2008) Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und
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beantragte folgende Änderungen der angefochtenen Verordnung: In
Ergänzung zu Ziffer 2.6.4 des Anhangs zur Verordnung vom 31. März
2008 über die Liste der Spitäler des Kantons Freiburg sei dem
beschwerdeführenden Spital der Leistungsauftrag für die Orthopädie, die
Oto-Rhino-Laryngologie (ORL), die pneumologische Chirurgie, die
Implantation und die Revision von Herzschrittmachern zu erteilen; in
Ziffer 2.6.5 sei der Zusatz "darunter 60 KVG-Betten" zu streichen, sodass
die Zahl der bewilligten Betten im Jahresdurchschnitt 61 Betten betrage;
unter Kosten und Entschädigungsfolge.
Der Beschwerdeführer rügte insbesondere die unrichtige Feststellung des
Sachverhalts, die falsche Anwendung von Planungskriterien und die
Verletzung der Rechtsgleichheit. Zur Begründung führte er im
Wesentlichen aus, dass ihm aufgrund der angefochtenen Spitalliste über
15 % der Aktivitäten gestrichen worden seien, während die Clinique
Générale Garcia-St-Anne S.A. faktisch nichts habe abgeben müssen und
ihr die Leistungsaufträge für die Orthopädie und die ORL zugewiesen
worden seien. Ferner werde das Kriterium der kritischen Menge bei den
Fallzahlen der beiden Privatspitäler nicht einheitlich und nachvollziehbar
angewandt; der Konzentrationsprozess werde nur zu Lasten des
Beschwerdeführers betrieben.
Hinsichtlich des der Clinique Générale Garcia-St-Anne S.A. zugeteilten
Leistungsauftrages der Orthopädie monierte der Beschwerdeführer
ausserdem die falsche Evaluation des Angebots, die fehlende
Wirtschaftlichkeit sowie das erhöhte Versorgungsrisiko. Bei der Chirurgie
Verdauungstrakt hätte eine Konzentration zu seinen Gunsten erfolgen
müssen, zumal das beschwerdeführende Spital deutlich mehr Eingriffe
vornehme als die Clinique Générale Garcia-St-Anne S.A.. Dasselbe gelte
für den Leistungsauftrag der chirurgischen Gynäkologie. Was die einzig
dem beschwerdeführenden Spital zugeteilten Leistungsaufträge der
Geburtshilfe und der Urologie angeht, habe die Clinique Générale Garcia-
St-Anne S.A. faktisch keine Aktivität eingebüsst, da sie ihre
Geburtenabteilung bereits im März 2007 aus eigenem Interesse
geschlossen habe und bei ihr die Urologie bereits zuvor praktisch
inexistent gewesen sei. Ferner sei die Konzentration der ORL zugunsten
der Clinique Générale Garcia-St-Anne S.A. nicht stichhaltig begründet.
Diesbezüglich sei insbesondere die Ermittlung des Leistungsumfanges zu
beanstanden. Hinzu komme, dass der ehemalige Chefarzt ORL des
Kantonsspitals im Frühjahr 2007 seine Praxis im Daler Spital eröffnet und
er seither erhebliche Investitionen getätigt habe, die auch im stationären
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Bereich genutzt werden könnten. Im Übrigen betreffe der neu exklusiv
dem beschwerdeführenden Spital zugeteilte Leistungsauftrag der
Ophthalmologie weniger als zehn Fälle pro Jahr. Der Staatsrat habe mit
der Streichung der genannten Leistungsaufträge in Kauf genommen,
dass das Daler Spital in wirtschaftliche Schwierigkeiten gerate.
Ferner machte der Beschwerdeführer geltend, dass die in Ziffer 2.6.5 des
Anhangs der angefochtenen Verordnung gewählte Formulierung
"darunter 60 KVG-Betten" rechtlich nicht haltbar oder zumindest
missverständlich sei. Werde die Formulierung als Abgrenzung zu den
Betten ausserhalb der Krankenversicherung verstanden, so fehle einer
solchen die Rechtsgrundlage, sei doch die Steuerung von Betten für
Versicherte ausserhalb der Krankenversicherung nicht Teil der
Spitalplanung. Verstehe man unter "KVG-Betten" diejenigen der
allgemeinen Abteilung, so verstosse dies gegen die bisherige
Bedarfsabdeckung und stelle den Beschwerdeführer vor grosse
strukturelle und finanzielle Probleme, seien doch zur Zeit 26 % seiner
Patientinnen und Patienten zusatzversichert. Demgegenüber sei der
Clinique Générale Garcia-St-Anne S.A. der Betrieb von neun
Zusatzversicherungsbetten zugesprochen worden.
D.
Am 8. Mai 2008 forderte der zuständige Instruktionsrichter den
Beschwerdeführer auf, einen Kostenvorschuss von Fr. 4'000.- in der
Höhe der mutmasslichen Verfahrenskosten zu leisten. Der einverlangte
Kostenvorschuss ging am 16. Mai 2008 bei der Gerichtskasse ein.
E.
Mit Eingabe vom 23. Mai 2008 ersuchte die Clinique Générale Garcia-St-
Anne S.A. (nachfolgend: Beschwerdegegnerin oder
beschwerdegegnerisches Spital), vertreten durch Rechtsanwältin Dr. iur.
Ariane Ayer, um Teilnahme als Partei am vorliegenden
Beschwerdeverfahren, da sie durch die Spitalplanung direkt betroffen sei.
F.
Am 16. Juni 2008 teilte der Staatsrat mit, dass er nichts gegen die
Teilnahme der Beschwerdegegnerin als Partei am vorliegenden
Verfahren einzuwenden habe.
Der Beschwerdeführer beantragte mit Eingabe vom 21. Juli 2008, der
Beschwerdegegnerin sei die Parteistellung abzusprechen.
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Am 25. August 2008 hielt die Beschwerdegegnerin ihren Antrag auf
Teilnahme als Partei am vorliegenden Beschwerdeverfahren aufrecht.
G.
Mit Vernehmlassung vom 8. Juli 2008 beantragte der Staatsrat in der
Hauptsache die Abweisung der Beschwerde unter Kosten und
Entschädigungsfolge. Zur Begründung führte er aus, das
beschwerdeführende Spital habe parallel zum Ausbau der
Geburtenabteilung auch praktisch alle anderen Bereiche ausgebaut, um
ein "fait accompli" für das laufende Spitalplanungsverfahren zu schaffen.
Im Jahr 2007 habe seine Bettenauslastung 112.53 % betragen. Der
Beschwerdeführer könne sich demnach nicht über einen Abbau dieser
widerrechtlich geschaffenen Überkapazitäten beklagen und sich auch
nicht auf die entsprechenden Fallzahlen berufen. Der Beschwerdeführer
habe keine konstruktiven Vorschläge zur Konzentration der
Leistungsaufträge der Privatkliniken gemacht, sondern konsequent auf
der Maximalforderung, das gesamte bisherige Leistungsspektrum
beibehalten zu können, beharrt. Ferner sei das Leistungsspektrum der
orthopädischen Eingriffe im beschwerdegegnerischen Spital deutlich
grösser, weshalb die Kosten in diesem Bereich nicht verglichen werden
könnten. Das Versorgungsrisiko der Beschwerdegegnerin in diesem
Bereich werde als ausgesprochen gering eingeschätzt.
Massgebend für den Entscheid des Staatsrats sei nicht nur das
Tätigkeitsvolumen (Eingriffe) jedes einzelnen Spitals in absoluten Zahlen,
sondern auch die relative Verteilung auf alle Spitäler des Kantons
gewesen. Dieser Aspekt sei entscheidend für die Beurteilung der
kantonalen Versorgungssicherheit in einem bestimmten Bereich.
Hinsichtlich der Bereiche Chirurgie, Verdauungstrakt und Gynäkologie sei
die Aktivität, sowohl was die Anzahl Eingriffe als auch den prozentualen
Beitrag an der Versorgung angehe, bei den beiden Freiburger
Privatkliniken vergleichbar, während die Beschwerdegegnerin im
Fachbereich Orthopädie eine in jeder Beziehung hervorragende Stellung
für die chirurgisch-orthopädische Versorgung des Kantons Freiburg
innehabe. Schliesslich sei es unerheblich, ob ein neu akkreditierter
Facharzt im ambulanten Bereich erhebliche Investitionen getätigt habe.
Die Spitalplanung müsse den Bedürfnissen der Bevölkerung und nicht
denjenigen eines einzelnen Arztes oder Spitals gerecht werden.
Die Zweisprachigkeit sei keine Exklusivität des Beschwerdeführers.
Entgegen der Darstellung des Beschwerdeführers seien bei der
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Beschwerdegegnerin neben der Geburtenabteilung und der Urologie-
Nephrologie zudem auch die Kraniotomien, die pneumologische Chirurgie
und die endokrinologische Chirurgie aufgehoben worden. Eine
Benachteiligung des Beschwerdeführers liege somit nicht vor.
Die im Anhang der angefochtenen Verordnung aufgeführten "KVG-
Betten" seien nicht mit Grundversicherungsbetten gleichzusetzen. Im
Rahmen der Planung im Sinne von Art. 39 des Bundesgesetzes vom
18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) sei für
den Beschwerdeführer somit die Zahl von 60 Betten verbindlich. Die bei
den Privatspitälern zusätzlich aufgeführten Betten beträfen den Bereich
der eidgenössischen Versicherungen (Unfall-, Invaliden- und
Militärversicherung [UV, IV, MV]) sowie derjenige der Selbstzahler.
H.
Mit Eingabe vom 18. Juli 2008 liess sich santésuisse, die Schweizer
Krankenversicherer (nachfolgend: santésuisse), vernehmen und
beantragte in der Hauptsache die Abweisung der Beschwerde und die
Bestätigung der angefochtenen Verordnung. Zur Begründung führte sie
im Wesentlichen aus, dass der Beschwerdeführer in den umstrittenen
Fachbereichen im Vergleich zur Beschwerdegegnerin und anderen
Spitälern des Kantons Freiburg eine marginale Aktivität aufweise. Mit
Blick auf den ermittelten Bettenbedarf und die Kriterien der Qualität und
der Wirtschaftlichkeit sei es nicht möglich, dieselben Leistungsaufträge in
vier Spitälern im Umkreis von fünf Kilometern beizubehalten.
I.
Mit Zwischenverfügung vom 20. Oktober 2008 hiess der zuständige
Instruktionsrichter das Gesuch der Beschwerdegegnerin um Gewährung
der Parteirechte im vorliegenden Verfahren gut.
J.
Mit Eingabe vom 15. Dezember 2008 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde und die
Bestätigung der angefochtenen Spitalliste unter Kosten und
Entschädigungsfolge. Zur Begründung schloss sie sich im Wesentlichen
den Ausführungen der Vorinstanz an und führte aus, dass sie sich
schrittweise nach der Spitalplanung ausgerichtet habe; in diesem Sinne
habe sie Renovationsarbeiten vorgenommen und ihre Geburtenabteilung
im Jahr 2007 geschlossen, da ihr die Spitalplanung einen
Geburtshilfeleistungsauftrag nicht erteile. Ferner habe sie auf die Urologie
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und die Ophthalmologie verzichtet. Nebst den freiwillig aufgegebenen
Fachgebieten (Geburtenabteilung, Neonatologie, Kinderheilkunde und
Urologie) seien ihr durch die angefochtene Spitalliste die Kraniotomien,
die pneumologische Chirurgie und die endokrinologische Chirurgie
entzogen worden. Demnach könne nicht von einer Aufrechterhaltung des
Status quo gesprochen werden. Demgegenüber habe der
Beschwerdeführer die Spitalplanung nicht berücksichtigt, als er diverse
Fachbereiche weiterentwickelt und damit eine Überkapazität geschaffen
habe. Mit dem Verzicht auf die Geburtenabteilung habe sie "freiwillig und
antizipiert" ca. 20 % ihrer Aktivitäten eingebüsst. Entgegen der
Auffassung des Beschwerdeführers sei nicht sie, sondern er von der
Spitalplanung begünstigt worden, seien die Bettenkapazitäten des
beschwerdeführenden Spitals zwischen 2007 und 2008 doch um neun
Betten gestiegen, während das beschwerdegegnerische Spital in dieser
Zeit 25 Betten eingebüsst habe.
K.
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) vertrat mit Eingabe vom 12. März
2009 die Auffassung, dass die Beschwerde abzuweisen sei. Zur
Begründung führte es insbesondere aus, die Verwendung der Fallzahlen
des Jahres 2007 wäre nicht zulässig gewesen. Der Beschwerdeführer
habe einen bedeutenden Teil der Pflegetage im Jahr 2007 ausserhalb der
nach KVG zugelassenen Kapazitäten erbracht, was negativ auf die
Fallzahlen der anderen Spitäler gewirkt und vermutlich eine
Mengenausweitung durch Schaffung einer Überkapazität verursacht
habe. Dies entspräche nicht dem Sinn und Zweck der Spitalplanung nach
KVG, welche die Koordination der Leistungserbringer und den Abbau von
Überkapazitäten gewährleisten müsse. Die Spitalplanung habe sich auf
die letzten verfügbaren offiziellen und geprüften Zahlen gestützt. Damit
seien sowohl der künftige Bedarf im Detail ermittelt als auch die Aktivität
der Leistungserbringer evaluiert worden. Ferner erweise sich die
angefochtene integrale Spitalliste des Kantons Freiburg auch hinsichtlich
der zugeteilten Betten als gesetzeskonform.
L.
Mit Eingabe vom 31. März 2009 teilte die Vorinstanz mit, dass sie auf
eine weitere Stellungnahme verzichte.
M.
Santésuisse liess sich nicht mehr vernehmen.
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N.
Mit Stellungnahme vom 2. April 2009 hielt der Beschwerdeführer seine
bisher gestellten Anträge aufrecht. Hinsichtlich der genannten
Bettenauslastung von 112.53 % führte er aus, dass dies eine Folge des
sogenannten "Mitternachtszensus" sei. Danach zähle ein Bett, das am
selben Austritts- wie Eintrittstag belegt werde, doppelt (200 %). Bei einer
hohen Auslastung und eher kurzen Aufenthaltsdauer von rund fünf Tagen
führe dies zu einer statistischen Belegung von über 100 %, ohne dass
jedoch die bewilligte Bettenzahl überschritten worden wäre. Ferner rügte
er die fehlende Unabhängigkeit der Vorinstanz. Aufgrund der
Ausführungen in der Stellungnahme der Beschwerdegegnerin bestehe
Anlass zur Vermutung, dass jene seitens der Vorinstanz frühzeitig und
vor Durchführung des Spitalplanungsverfahrens über den Ausgang des
Verfahrens orientiert worden sei. Entsprechend sei die Unabhängigkeit
der Vorinstanz zu überprüfen und je nach Ausgang der Prüfung zu
entscheiden, ob die Vorinstanz als befangen zu erklären und die Sache
zur Beurteilung an eine unabhängige Instanz des Kantons Freiburg
zurückzuweisen sei.
O.
Die Beschwerdegegnerin hielt mit Eingabe vom 3. April 2009 an ihren
bisher gestellten Anträgen fest. In ihrer Stellungnahme vom 29. April
2009 beantragte sie zudem die Abweisung des Verfahrensantrags des
Beschwerdeführers betreffend Befangenheit der Vorinstanz. Es ergäbe
sich aus dem Entscheid des Bundesrats vom 15. Februar 2006, dass die
Leistungsaufträge den Spitälern je nach Spezialisierung erteilt werden
müssten. Nachdem die Spitalplanung an den Staatsrat zurückgewiesen
worden sei, habe dieser die Privatkliniken "formell angesprochen". Er
habe sie über die Spitalplanungstendenzen und die Änderungen der
Spitalfinanzierung informiert, welche dazu führen würden, dass den
verschiedenen Spitälern Leistungsaufträge in Abhängigkeit ihrer
Aktivitäten erteilt würden. Entgegen der Auffassung des
Beschwerdeführers hätten die beiden Privatkliniken jeweils über den
gleichen Wissensstand verfügt. Die Beschwerdegegnerin habe das Risiko
auf sich genommen, dass die Leistungsaufträge der Spitalplanung ihren
vorweggenommenen Umstrukturierungsentscheidungen nicht
entspreche.
P.
Mit Eingabe vom 12. Mai 2009 liess sich der Staatsrat zum
Verfahrensantrag des Beschwerdeführers vernehmen und beantragte,
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nicht darauf einzutreten, weil das gegen ihn gerichtete
Ausstandsbegehren formell unzulässig sei. In materieller Hinsicht
erwiesen sich die Anschuldigungen des Beschwerdeführers als haltlos.
Q.
In seiner Stellungnahme vom 9. Juni 2009 wiederholte der
Beschwerdeführer den Antrag auf Überprüfung der Befangenheit der
Vorinstanz.
R.
Mit Verfügung vom 14. Juli 2009 hiess der zuständige Instruktionsrichter
den Verfahrensantrag des Beschwerdeführers insoweit gut, als er die
Beschwerdegegnerin sowie die Vorinstanz aufforderte, detailliert zu den
Unstimmigkeiten Stellung zu nehmen.
S.
In ihrer Stellungnahme vom 5. August 2009 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Feststellung der Unabhängigkeit der Vorinstanz
sowie die Abweisung des Ausstandsgesuchs. Zur Begründung führte sie
im Wesentlichen aus, dass sie ihre Entscheidungen im Rahmen der
Restrukturierung sowohl nach den wahrscheinlichsten politischen und
ökonomischen Entwicklungen im Gesundheitssektor als auch nach den
eigenen Möglichkeiten, eine qualitätsgesicherte medizinische Versorgung
zu gewährleisten, ausgerichtet habe. Das Umfeld dieser Restrukturierung
sei durch den Entscheid des Bundesrats vom 15. Februar 2006 und die
KVG-Revision geprägt gewesen. Ferner räumte sie ein, ihre
Stellungnahme vom 15. Dezember 2008 weise grammatikalische und
orthographische Fehler auf.
T.
Auch der Staatsrat wies mit Stellungnahme vom 14. August 2009 auf die
"sprachlich ungeschickte" Formulierung der Beschwerdegegnerin hin.
Nach dem Bundesratsentscheid vom 15. Februar 2006 habe es den
Privatspitälern schon vor der neuen Spitalplanung klar sein müssen, dass
gewisse Abteilungen keinen Leistungsauftrag erhalten würden, obschon
damals noch ungewiss gewesen sei, welche Abteilungen in welchem
Spital konkret betroffen sein würden. Ohne irgendwelche Zusagen zu
machen, habe sich der Staatsrat aufgeschlossen gezeigt, allfällige
Vorschläge bezüglich Konzentration oder Aufgaben-Neuverteilung unter
den beiden Privatkliniken zu prüfen.
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U.
Mit Stellungnahme vom 19. Oktober 2009 zur Eingabe der santésuisse
vom 18. Juli 2008 wiederholte der Beschwerdeführer seine bisher
gestellten Anträge.
V.
Auf die weiteren Parteivorbringen und die eingereichten Unterlagen wird
– soweit für die Entscheidfindung erforderlich – im Rahmen der
Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 90a Abs. 2 KVG
beurteilt das Bundesverwaltungsgericht Beschwerden gegen Beschlüsse
der Kantonsregierungen nach Art. 39 KVG. Der Staatsrat hat am
31. März 2008 einen Beschluss im Sinne der aufgeführten Bestimmung
erlassen.
1.2. Zur Beschwerde berechtigt ist nach Art. 48 Abs. 1 des
Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das
Verwaltungsverfahren (VwVG, SR 172.021), wer vor der Vorinstanz am
Verfahren teilgenommen hat oder keine Möglichkeit zur Teilnahme
erhalten hat (lit. a); durch die angefochtene Verfügung besonders berührt
ist (lit. b); und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder
Änderung hat (lit. c). Der Beschwerdeführer hat am vorinstanzlichen
Verfahren teilgenommen, ist als Spital, dem aufgrund der neuen
Spitalliste gewisse Leistungsaufträge nicht mehr erteilt worden sind,
durch die angefochtene Verordnung ohne Zweifel besonders berührt und
hat ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung. Er
ist daher zur Beschwerde legitimiert.
1.3. Gemäss glaubwürdiger und unbestrittener Angabe des
Beschwerdeführers wurde ihm die angefochtene Spitalliste vom 31. März
2008 am 3. April 2008 eröffnet. Demnach ist die 30-tägige
Beschwerdefrist am 5. Mai 2008 abgelaufen (Art. 50 i. V. m. Art. 20
VwVG). Die Beschwerde erfolgte somit fristgerecht.
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1.4. Da die Beschwerde im Übrigen formgerecht (Art. 52 VwVG)
eingereicht und der Kostenvorschuss innert Frist geleistet wurde, ist
darauf einzutreten.
2.
Mit Verfügung vom 26. Mai 2008 hat der zuständige Instruktionsrichter
santésuisse um Stellungnahme zur vorliegenden Beschwerdesache
ersucht. Am 18. Juli 2008 liess sich santésuisse vernehmen.
Mit Urteil vom 8. September 2010 hat das Bundesverwaltungsgericht die
Legitimation der santésuisse in Beschwerdeverfahren betreffend Spital-
und Pflegeheimlisten verneint (vgl. zur Publikation vorgesehenes Urteil
des Bundesverwaltungsgerichts C-623/2009 vom 8. September 2010).
Vorliegend sind die Eingaben der santésuisse demnach als Auskünfte im
Sinne von Art. 12 lit. c VwVG zu berücksichtigen.
3.
Aufgrund der Rüge des Beschwerdeführers, die Vorinstanz habe das
beschwerdegegnerische Spital frühzeitig und vor Durchführung des
Spitalplanungsverfahrens über den Ausgang des Verfahrens orientiert, ist
vorab zu prüfen, ob der angefochtene Beschluss bereits schon wegen
Befangenheit des Staatsrats bzw. bestimmter Mitglieder desselben
aufzuheben ist.
3.1. Gemäss Lehre und Rechtsprechung hat sich die Rüge der
Befangenheit gegen einzelne, natürliche Personen und nicht gegen eine
Gesamtbehörde zu richten (Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons
Freiburg 2A 04 47 vom 2. September 2004, E. 3a mit Hinweisen;
BENJAMIN SCHINDLER, Die Befangenheit der Verwaltung, Zürich 2002,
S. 75 f.).
3.2. Soweit sich die Rüge der Befangenheit des Beschwerdeführers
gegen einzelne Mitglieder des Staatsrats (insbesondere das vorstehende
Staatsratsmitglied der Direktion für Gesundheit und Soziales [GSD]) und
damit gegen einzelne, natürliche Personen richtet, ist darauf einzutreten.
3.3. Der Anspruch auf unbefangene Entscheidträger der Verwaltung
ergibt sich aus Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung der Schweizerischen
Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 (BV, SR 101). Danach hat jede
Person in Verfahren vor Gerichts- und Verwaltungsinstanzen Anspruch
auf gleiche und gerechte Behandlung sowie auf Beurteilung innert
angemessener Frist.
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Da diese Regelung nur Mindestanforderungen für das Verfahren festlegt,
über die der kantonale Gesetzgeber hinausgehen kann, ist deshalb zu
prüfen, ob das kantonale Verfahrensrecht den Privaten mehr Rechte
einräumt als Art. 29 BV. Dabei gilt es indes zu beachten, dass mit der
Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht nur der Beschwerdegrund
der Verletzung von Bundesrecht, nicht aber der Verletzung von
kantonalem Recht vorgetragen werden kann (Art. 49 lit. a VwVG).
Bundesrecht ist aber auch dann verletzt, wenn das kantonale
Verfahrensrecht willkürlich angewendet worden ist; dann ist die
Bundesverfassung missachtet, deren Art. 9 Anspruch darauf gibt, von
den staatlichen Organen ohne Willkür behandelt zu werden. Soweit das
kantonale Verfahrensrecht über die bundesrechtlichen
Mindestanforderungen hinausgeht, ist daher weiter zu prüfen, ob eine
Verletzung von Art. 9 BV vorliegt.
Kantonale Regelungen betreffend Ausstand finden sich vorliegend in
Art. 21 ff. des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege des Kantons
Freiburg (VRG; SGF 150.1). Nach Art. 21 Abs. 1 VRG muss eine Person,
die eine Angelegenheit zu instruieren, einen Entscheid zu treffen oder
dabei mitzuwirken hat, von Amtes wegen oder auf Antrag in den
Ausstand treten, wenn sie selbst, ihr Ehegatte, ihr eingetragener Partner,
ihr Verlobter, ihre Verwandten oder Verschwägerten in gerader Linie oder
bis und mit dem vierten Grad in der Seitenlinie, der Ehemann oder die
eingetragene Partnerin der Schwester oder die Ehefrau oder der
eingetragene Partner des Bruders ihres Ehegatten, ihres eingetragenen
Partners oder die Person, deren Vormund oder Beistand sie ist oder die
mit ihr in gemeinsamem Haushalt lebt, an der Sache ein unmittelbares
Interesse hat (lit. a); sie einem Organ einer juristischen Person oder einer
Gesellschaft, die ein unmittelbares Interesse an der Sache hat, angehört
(lit. b); sie in anderer Eigenschaft früher in der Sache tätig war (lit. c); sie
Vertreter oder Beistand einer Partei ist oder mit dem Vertreter oder
Beistand in gerader Linie verwandt oder verschwägert oder dessen
Ehegatte oder eingetragener Partner ist (lit. d); zwischen ihr und einer
Partei enge Freundschaft oder persönliche Feindschaft oder ein
besonderes Pflicht- oder Anhängigkeitsverhältnis besteht (lit. e); andere
ernsthafte Gründe Zweifel an ihrer Unparteilichkeit aufkommen lassen
können (lit. f).
Die Ausstandsgründe gemäss Art. 21 Abs. 1 lit. a bis e VRG fallen
vorliegend offensichtlich nicht in Betracht. Hinsichtlich der
Ausstandspflicht nach lit. f der genannten Bestimmung ist festzuhalten,
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dass diese aufgrund eines bestimmten Verhaltens oder von gewissen
funktionellen oder organisatorischen Gegebenheiten vorliegen kann.
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts zu den
bundesverfassungsrechtlichen Normen und zu Art. 10 Abs. 1 lit. d VwVG
– welche zur Beurteilung des Ausstandsgrundes nach Art. 21 Abs. 1 lit. f
VRG sinngemäss herangezogen werden kann – muss das Misstrauen in
die Unparteilichkeit einer am Entscheid beteiligten Person objektiv und
durch vernünftige Gründe gerechtfertigt sein. Es genügt nicht, dass eine
Partei die Person als befangen empfindet (vgl. BGE 97 I 91, 119 V 456
E. 5b; VPB 59.84 mit Hinweisen; Urteil des Verwaltungsgerichts des
Kantons Freiburg 2A 04 47 vom 2. September 2004, E. 4b mit
Hinweisen).
3.4. Nach der gesetzlichen Ordnung liegt die Zuständigkeit für die
Spitalplanung und den Erlass der Spitalliste auf kantonaler Ebene. Dies
bedeutet, dass die zuständigen kantonalen Behördenmitglieder sich
zwangsläufig auch mit der Bedarfsplanung für die kantonseigenen
Spitäler befassen müssen, um den bundesrechtlichen Auftrag zur
Spitalplanung erfüllen zu können (Art 39 Abs. 1 lit. d und e KVG).
Insoweit nehmen sie öffentliche Interessen wahr, was für sich allein keine
Befangenheit zu begründen vermag (vgl. BRE vom 5. Juli 2000
betreffend Spitalplanung und Spitalliste Thurgau [98-14] E. II. G. 7.1.2 mit
Hinweisen, publiziert in RKUV 5/2001 438).
3.5. Der Beschwerdeführer macht insbesondere geltend, aufgrund der
Ausführungen in der Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin
bestehe Anlass zur Vermutung, dass die Beschwerdegegnerin seitens
der Vorinstanz frühzeitig und vor Durchführung des
Spitalplanungsverfahrens über den Ausgang des Verfahrens orientiert
worden sei. So habe sie ausgeführt, dass sie bereits im März 2007, also
weit vor Einleitung der Vernehmlassung der Spitalplanung, über den
Inhalt der Spitalplanung orientiert gewesen sei. Die Absichten des
Kantons seien erst nach den strukturellen Änderungen der
Beschwerdegegnerin (Schliessung der Geburtenabteilung und des
Standorts Clinique Garcia) bekannt geworden. Diese hätten nicht als
verbindlich betrachtet werden können. Als gewinnorientiertes
Unternehmen habe sich die Beschwerdegegnerin bei ihrer
Umstrukturierung wohl nicht auf reine Planungsabsichten des Kantons
berufen können, wenn sie nicht Sicherheit gehabt habe, dass diese
unumstösslich seien. Vermutlich habe die Vorinstanz der
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Beschwerdegegnerin die Ergebnisse der Spitalplanung vorzeitig
kommuniziert und ihr Zusicherungen gemacht.
3.6. Mit Entscheid vom 15. Februar 2006 hat der Bundesrat festgestellt,
dass der Staatsrat innert 18 Monaten eine neue Spitalliste erlassen
müsse. Die neue Liste müsse bezogen auf die aktuelle Situation und die
voraussichtliche Entwicklung der relevanten Kriterien ermittelt werden.
Der Pflegebedarf der Bevölkerung des Kantons Freiburg sei an den
verschiedenen Leistungstypen unter Berücksichtigung der
Planungsparameter zu analysieren. Es sei eine Evaluation der Angebote
durchzuführen. Entsprechend dem Resultat dieser Analyse und
basierend auf objektiven Überlegungen seien danach die
Bettenkapazitäten und die Leistungsaufträge zuzusprechen (vgl. BRE
vom 15. Februar 2006 betreffend Spitalliste Freiburg [05-09],
insbesondere E. 7). Den Spitälern des Kantons Freiburg musste folglich
klar sein, dass die neue Spitalplanung den spezifischen Möglichkeiten der
Leistungserbringer Rechnung zu tragen und eine bedarfsgerechte
Spitalversorgung zu gewährleisten hat. Es war daher durchaus
nachvollziehbar, dass sich die Beschwerdegegnerin im Vorfeld und im
Hinblick auf die neue Planung umstrukturiert hat. Entgegen der
Behauptung des Beschwerdeführers lässt dies keineswegs darauf
schliessen, dass die Beschwerdegegnerin über Informationen verfügte,
die den anderen Spitälern noch nicht bekannt waren. Vielmehr handelt es
sich dabei um legitime, strategische Entscheide eines Unternehmens im
Gesundheitswesen.
Ferner sind weder aus den Vorakten noch aus den einverlangten
Beweismitteln (diverse Korrespondenz und Protokolle) Anhaltspunkte für
die behauptete Befangenheit einzelner oder sämtlicher Mitglieder des
Staatsrats oder eines Sachbearbeiters ersichtlich.
Hinzu kommt, dass die Aussage der Beschwerdegegnerin, die
Unstimmigkeiten in ihrer Beschwerdeantwort seien auf sprachliche
Mängel zurückzuführen, plausibel erscheint. Ihre Aussage, sie habe sich
mit der Schliessung der Geburtenabteilung im März 2007 "nach der
Spitalplanung ausgerichtet, weil diese ihr einen Geburtshilfeauftrag nicht
erteilt", ist nämlich im Kontext der gesamten Rechtsschrift zu verstehen.
Wiederholt führt die Beschwerdegegnerin darin aus, dass sie mit ihrer
Restrukturierung der Spitalplanung vorgegriffen habe. Am 8. Mai 2007
habe sie zur Spitalplanung Stellung genommen und gegenüber der GSD
ihre Wünsche geäussert und präzisiert. Auch hat die
C-2907/2008
Seite 15
Beschwerdegegnerin in ihren Stellungnahmen vom 3. April 2009 und
5. August 2009 betont, dass sie jeweils über den gleichen Wissensstand
verfügt habe wie der Beschwerdeführer. Sie habe das Risiko auf sich
genommen, dass die Leistungsaufträge der Spitalplanung ihren
vorweggenommenen Umstrukturierungsentscheidungen nicht
entsprechen könnten. Ihre Entscheidungen im Rahmen der
Restrukturierung habe sie sowohl nach den wahrscheinlichsten
politischen und ökonomischen Entwicklungen im Gesundheitssektor als
auch nach den eigenen Möglichkeiten, eine qualitätsgesicherte
medizinische Versorgung zu gewährleisten, ausgerichtet. Das Umfeld
dieser Restrukturierung sei durch den Entscheid des Bundesrats vom
15. Februar 2006 und die KVG-Revision geprägt gewesen.
3.7. Demnach erweist sich die Rüge der Befangenheit des
Beschwerdeführers als unbegründet und ist abzuweisen.
4.
Nachfolgend ist zu prüfen, welche Rechtsnormen im vorliegenden
Verfahren zur Anwendung gelangen.
4.1. Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich
gemäss Art. 37 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005
(VGG, SR 173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach
dem VwVG, soweit das VGG oder das KVG keine abweichende
Regelung enthält.
4.2. Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1)
sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht
ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (vgl. Art. 1 Abs. 1
KVG). Sie finden keine Anwendung im Bereich Zulassung und
Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59 KVG; vgl. Art. 1
Abs. 2 lit. a KVG).
4.3. Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln sind in
verfahrensrechtlicher Hinsicht mangels anders lautender
Übergangsbestimmungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze
massgebend, welche im Zeitpunkt der Beschwerdebeurteilung Geltung
haben. Gemäss konstanter Rechtsprechung gilt die Regel der sofortigen
Anwendbarkeit neuer Verfahrensbestimmungen dann nicht, wenn
hinsichtlich des verfahrensrechtlichen Systems zwischen dem alten und
C-2907/2008
Seite 16
dem neuen Recht keine Kontinuität besteht und mit dem neuen Recht
eine grundlegend neue Verfahrensordnung geschaffen worden ist (BVGE
2010/15 E. 2.3 mit Hinweisen).
4.3.1. Gemäss Art. 49 VwVG kann mit der Beschwerde an das
Bundesverwaltungsgericht gerügt werden, die angefochtene Verfügung
verletze Bundesrecht (einschliesslich Über- bzw. Unterschreitung oder
Missbrauch des Ermessens), beruhe auf einer unrichtigen oder
unvollständigen Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts oder sei
unangemessen. Der seit dem 1. Januar 2009 in Kraft stehende Art. 53
Abs. 2 lit. e KVG erklärt jedoch die Rüge der Unangemessenheit in
Beschwerdeverfahren gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach
Art. 39 KVG für unzulässig. Als spezielle Norm geht Art. 53 Abs. 2 lit. e
KVG der allgemeinen Regel von Art. 49 VwVG vor. Die Frage, ob die in
Art. 53 Abs. 2 lit. e KVG normierte Kognitionsbeschränkung in einem
Verfahren zur Anwendung gelangt, obwohl die Beschwerde vor der
erwähnten Rechtsänderung eingereicht worden ist, wurde bereits in
BVGE 2009/48 geprüft und die sofortige Anwendung des neuen Rechts
bejaht. Die in Art. 53 Abs. 2 lit. e KVG festgelegte
Kognitionsbeschränkung ist somit im vorliegenden Verfahren anwendbar.
4.3.2.
4.3.2.1 Das Bundesverwaltungsgericht hat die angefochtene Verfügung
somit nur auf ihre Übereinstimmung mit dem Bundesrecht einschliesslich
Über- bzw. Unterschreitung oder Missbrauch des Ermessens sowie auf
die richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen
Sachverhalts zu überprüfen.
Die nunmehr gesetzlich normierte Beschränkung der Kognition entspricht
im Ergebnis weitgehend der Praxis des Bundesrats, welcher bis zum
Inkrafttreten der neuen Bundesrechtspflege gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG
(in der bis Ende Dezember 2006 gültigen Fassung) für die Beurteilung
von Beschwerden gegen Beschlüsse im Sinne von Art. 39 KVG zuständig
war, bei der Beurteilung von Beschwerden betreffend Aufnahme bzw.
Nichtaufnahme auf die Spitalliste (BVGE 2010/15 E. 2.3.2 mit Hinweis).
4.3.2.2 Bei der Spitalplanung und beim Erlass der Spitalliste verfügt der
Kanton über einen erheblichen Ermessensspielraum (RKUV 5/2001 438
E. 1.7.3).
C-2907/2008
Seite 17
Unter Ermessen versteht man den Handlungsspielraum, den der
Gesetzgeber den Verwaltungsbehörden bei der Anordnung von
Rechtsfolgen einräumt. Lehre und Rechtsprechung unterscheiden
zwischen Entschliessungs- und Auswahlermessen.
Entschliessungsermessen liegt vor, wenn ein Rechtssatz der Behörde
freistellt, ob überhaupt eine bestimmte Rechtsfolge anzuordnen sei.
Auswahlermessen ist gegeben, wenn es ein Rechtssatz der Behörde
überlässt, welche von mehreren gesetzlich vorgesehenen Rechtsfolgen
anzuordnen ist.
Das Ermessen ist immer pflichtgemäss, d.h. verfassungs- und
gesetzeskonform auszuüben. Wird das Ermessen nicht pflichtgemäss
ausgeübt, kann dies – je nach Schwere des Fehlers – blosse
Unangemessenheit bedeuten oder aber Rechtswidrigkeit. Bleibt eine
Behörde innerhalb des rechtlich eingeräumten Ermessensspielraums, übt
dieses Ermessen jedoch in einer Weise aus, die den Umständen des
Einzelfalls nicht gerecht wird und deshalb unzweckmässig ist, spricht man
von Unangemessenheit. Verkennt eine Behörde Vorliegen oder
Bedeutung eines Ermessensspielraums, liegt eine Rechtsverletzung vor.
Diese Rechtsverletzung kann als Ermessensüberschreitung,
Ermessenunterschreitung oder Ermessensmissbrauch in Erscheinung
treten. Ermessensüberschreitung liegt vor, wenn die Behörde Ermessen
beansprucht, wo gar keines besteht. Sie trifft eine im Gesetz nicht
vorgesehene Anordnung oder überschreitet einen Ermessensrahmen. Bei
einer Ermessensunterschreitung schöpft die Behörde einen
Ermessensspielraum nicht aus, indem sie von vornherein auf die
Ermessensausübung verzichtet oder sich als gebunden erachtet, obwohl
ihr das Gesetz Ermessen einräumt. Ermessensmissbrauch ist gegeben,
wenn die Behörde sich zwar formell an die gesetzlichen
Ermessenschranken hält, sich aber von unsachlichen, dem Zweck der
massgebenden Vorschriften fremden Erwägungen leiten lässt oder
allgemeine Rechtsprinzipien, wie das Verbot von Willkür und von
rechtsungleicher Behandlung, das Gebot von Treu und Glauben sowie
den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt (BGE 123 V 150 E. 2 mit
Hinweisen; PIERRE TSCHANNEN/ULRICH ZIMMERLI/MARKUS MÜLLER,
Allgemeines Verwaltungsrecht, 3. Aufl., Bern 2009, § 26 Rz. 3 ff.; vgl.
dazu auch BENJAMIN SCHINDLER, Verwaltungsermessen,
Gestaltungskompetenzen der öffentlichen Verwaltung in der Schweiz,
Zürich/St. Gallen 2010, § 3, insbesondere Ziff. 221 ff. und Ziff. 238 ff.).
Eine Über- bzw. Unterschreitung des Ermessens der Vorinstanz fällt
vorliegend nicht in Betracht.
C-2907/2008
Seite 18
4.4. In materiellrechtlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen
führenden Sachverhalts Geltung haben (vgl. BGE 130 V 329 E. 2.3, BGE
134 V 315 E. 1.2). Bei den materiellen Bestimmungen des KVG ist darum
auf die bis zum 31. Dezember 2008 gültig gewesene Fassung
abzustellen.
Nicht anwendbar ist hingegen die Revision des KVG vom 21. Dezember
2007, die am 1. Januar 2009 in Kraft getreten ist (Spitalfinanzierung;
AS 2008 2049 2057; BBl 2004 5551).
5.
Vorliegend ist strittig und vom Bundesverwaltungsgericht zu prüfen, ob
der Staatsrat dem Beschwerdeführer mit der Spitalliste vom 31. März
2008 zu Recht Leistungsaufträge gestrichen bzw. nicht zugewiesen und
60 "KVG-Betten" zugeteilt hat. Die Beschwerde ist im Lichte von Art. 39
Abs. 1 KVG zu beurteilen.
6.
6.1. Um zur Tätigkeit zu Lasten der sozialen Krankenversicherung
zugelassen zu werden, muss ein Spital eine ausreichende ärztliche
Betreuung gewährleisten sowie über das erforderliche Fachpersonal und
zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen
(Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzung, Art. 39 Abs. 1 lit. a - c
KVG). Die Prüfung der Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzung
erfolgt in erster Linie durch die Behörden des Standortkantons, welche
aufgrund ihrer besonderen Kenntnisse der lokalen Verhältnisse dazu am
besten in der Lage sind. Bezüglich des beschwerdeführenden Spitals
sind diese Voraussetzungen unbestrittenermassen erfüllt.
Im Weiteren muss ein Spital für die Zulassung der von einem oder
mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine
bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private
Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind
(Bedarfsdeckungs- und Koordinationsvoraussetzung; Art. 39 Abs. 1 lit. d
KVG). Im Sinne einer Publizitäts- und Transparenzvoraussetzung – an
welche Rechtswirkungen geknüpft werden – setzt die Zulassung nach
Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG schliesslich voraus, dass die Spitäler oder die
einzelnen Abteilungen in der nach Leistungsaufträgen in Kategorien
gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind. Diese
C-2907/2008
Seite 19
Voraussetzungen sollen eine Koordination der Leistungserbringer, eine
optimale Ressourcennutzung und eine Eindämmung der Kosten bewirken
(BVGE 2010/15 E. 4.1 mit Hinweis).
6.2. Die Planung der bedarfsgerechten Spitalversorgung und deren
Umsetzung auf der Ebene der Spitalliste umfassen mehrere Stufen:
Ermittlung des Angebots und des Bedarfs an stationärer medizinischer
Versorgung; Evaluation der Angebote der in Frage kommenden Spitäler;
Zuweisung und Sicherung der benötigten Kapazitäten durch
Leistungsaufträge an die in die Liste aufgenommenen Spitäler. Für die
Zuweisung und Sicherung der Kapazitäten sind die Angebote der
Leistungserbringer zu evaluieren. Die Evaluation muss aufgrund
objektiver Kriterien erfolgen, und es soll dabei möglichst grosse
Kostenwahrheit herrschen. Die Auswahl der Spitäler darf sich nicht allein
nach Kriterien der Wirtschaftlichkeit richten; ein blosser Zahlenvergleich
trägt weiteren wichtigen Kriterien, wie der Bereitschaft und Fähigkeit der
Kliniken zur Tarifbindung oder zur Aufnahme schwieriger Fälle, nicht
Rechnung. Nur ein umfassender Vergleich der Angebote kommt dem
Gebot der Gleichbehandlung nach. Zusätzlich bedarf die Planung einer
laufenden Überprüfung (BVGE 2010/15 E. 4.2).
Gemäss bundesrätlicher Rechtsprechung, welche fortzuführen ist,
ergeben sich weitere Kriterien aus dem Ziel des KVG, eine qualitativ
hochstehende und zweckmässige Versorgung der Bevölkerung zu
möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (Art. 43 Abs. 6 KVG). In
diesem Rahmen spielen die Qualität der medizinischen Leistungen eines
Anbieters eine Rolle, aber beispielsweise auch seine geographische Lage
(einschliesslich allfälliger sprachlicher Aspekte) und die Möglichkeit, seine
Dienste im Rahmen eines sachgerechten Versorgungskonzepts
heranzuziehen. Unerlässlich für die Erteilung eines Leistungsauftrages ist
schliesslich die Bereitschaft der Leistungserbringer, die damit
verbundenen Verpflichtungen zu übernehmen. Sie müssen also bereit
sein, im Umfang dieses Auftrages stationäre Behandlungen zu einem
Tarif für die allgemeine Abteilung durchzuführen und den gemäss Art. 44
KVG gebotenen Tarifschutz zu beachten (vgl. unpublizierter BRE vom
20. März 2000 betreffend Spitalliste Bern [98-68] E. 8.1 sowie BRE vom
15. Februar 2006 betreffend Spitalliste Freiburg [05-09] E. 6.2.1 und
6.2.5).
C-2907/2008
Seite 20
Präzisierend ist in diesem Zusammenhang festzustellen, dass aus
Gründen der Wirtschaftlichkeit und der Leistungsqualität zudem das
Kriterium der kritischen Menge der Fallzahlen zu beachten ist.
6.3. Aus der Entstehungsgeschichte von Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG ergibt
sich, dass nach dem Willen des Parlaments der Abbau von
Überkapazitäten im Spitalbereich auch ohne formellen Bedürfnisnachweis
geboten ist (vgl. Amtl. Bull. 1993 N 1727 und 1863 f.; Amtl. Bull. 1993
S 1077 f. und 1994 94). Zwar haben die eidgenössischen Räte diesen
Nachweis bei den ausserordentlichen Massnahmen zur Eindämmung der
Kostenentwicklung gestrichen (Amtl. Bull. 1992 S 1318 ff. und 1322; Amtl.
Bull. 1993 N 1865 und 1870). Angesichts der Vorgeschichte kann dieser
Umstand indes die Annahme nicht stützen, dass die Räte für
ausserordentliche Lagen eine Steuerung des Angebots nicht gewollt
hätten, bedeute, dass dies erst recht für die Planung des Normalfalls im
Spitalbereich gelten müsse. Die Kantonsregierung kann und muss daher
gemäss Bundesrecht einen Abbau der Überkapazitäten an Spitalbetten in
der allgemeinen Abteilung anstreben (zur Spitalliste Zürich vgl. RKUV
3/1999 225 E. 3.4.2-3.4.4). Im Sinne einer Präzisierung ist festzuhalten,
dass dies nicht nur für die erstmalige Zulassung neuer oder bestehender
Privatspitäler zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung und für die Aufnahme solcher Spitäler in eine
Spitalliste gilt, sondern auch dann, wenn ein Kanton in einer neuen
Spitalliste die Leistungsaufträge von Spitälern gegenüber der alten
Spitalliste einschränkt, wie dies vorliegend zutrifft.
6.4. Die Kantone müssen sowohl für die allgemeinen Abteilungen wie
auch für die Halbprivat- und Privatabteilungen der Spitäler eine
Spitalplanung im Sinne von Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG durchführen. Das
bedeutet namentlich, dass das Angebot und der Bedarf für alle
Versicherungsklassen gesamthaft zu ermitteln sind. Aufgrund des
Versicherungsobligatoriums können nämlich nicht nur Patientinnen und
Patienten, die sich in der allgemeinen Abteilung behandeln lassen,
sondern auch solche, welche die Halbprivat- und Privatabteilungen
beanspruchen, einen Sockelbeitrag aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung beziehen. Was den Begriff der allgemeinen
Abteilung angeht, folgt das Bundesverwaltungsgericht der
Rechtsprechung des Bundesgerichts, welches den Begriff funktional
auslegt und nicht den tatsächlichen Aufenthalt in einer örtlich
ausgeschiedenen Abteilung fordert. Der Gesetzgeber hat mit dem Begriff
der allgemeinen Abteilung den Leistungsumfang der obligatorischen
C-2907/2008
Seite 21
Krankenpflegeversicherung umschrieben und weder eine örtlich
abgetrennte Abteilung noch eine spezielle Patientenkategorie geschaffen.
Diese bezeichnet vielmehr den Leistungsumfang der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung bei stationärer Behandlung in einem Spital
(vgl. Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Unter allgemeiner Abteilung wird daher im
Folgenden jenes Leistungspaket verstanden, das die KVG-Versicherten
unter voller Kostendeckung zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung beanspruchen können (BVGE 2010/15 E. 4.3
mit Hinweisen; vgl. auch Art. 41 Abs. 1 und 2, Art. 44 Abs. 1 und Art. 49
Abs. 4 KVG).
7.
7.1. Gemäss bundesrätlicher Rechtsprechung, welche weiterzuführen ist,
verlangt eine sorgfältige und als Basis konkreter Planungsmassnahmen
dienende Ist-Analyse die Erhebung der für den Bettenbedarf
massgebenden Determinanten wie insbesondere die Hospitalisationsrate,
die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer, die Einwohnerzahl des
Versorgungsgebiets oder die Bettenbelegung. Weiter muss die Planung
im Hinblick auf die Evaluation der Spitäler und die Erteilung von
Leistungsaufträgen über die im Kanton vorhandenen Spitäler und deren
Angebot, Infrastruktur, Kenndaten und den von ihnen wahrgenommenen
Versorgungsgrad Auskunft geben. Nur so ist für den Entscheidungsträger
erkennbar, in welchen Bereichen und bei welchen Determinanten im
Hinblick auf eine bedarfsgerechte Planung Handlungsbedarf besteht und
auf welche Weise auf die vorhandene Spitalstruktur Einfluss genommen
und das Angebot gesteuert werden kann (vgl. hierzu auch BRE vom
20. Dezember 2000 betreffend Spitalplanung und Spitalliste Graubünden
[98-36] E. 5.2.7).
7.2. Nach der Spitalplanung des Kantons Freiburg vom 31. März 2008
wurden die Daten für die Bedarfsermittlung vom hierfür beauftragten
Service cantonal de recherche et d'information statistiques des Kantons
Waadt (SCRIS) bearbeitet. Das Modell stützt sich auf die Erhebung der
medizinischen Statistik 2005 des Bundesamtes für Statistik (BFS) für die
Freiburger Spitäler und die ausserhalb der Kantonsgrenzen
hospitalisierten Freiburger Patientinnen und Patienten sowie auf die
Erhebung der medizinischen Statistik 2004 über sämtliche Schweizer
Patientinnen und Patienten und Kantone für die Ermittlung der
Standarddauer von Spitalaufenthalten (vgl. Spitalplanungsbericht vom
31. März 2008, S. 38 ff.).
C-2907/2008
Seite 22
Zur Ermittlung des Bettenbedarfs in der somatischen Akutversorgung
wurden insbesondere die folgenden Determinanten erhoben: die
Bevölkerungsentwicklung, die Spitalpflege-Beanspruchung durch die
verschiedenen Altersklassen, die Aufenthaltsdauer nach Pathologietyp
sowie der normative Bettenbelegungsgrad (vgl. Spitalplanungsbericht
vom 31. März 2008, S. 46 ff.).
Im Jahr 1998 betrug der Bettenbedarf in den Spitälern des Kantons
Freiburg unter Berücksichtigung der (inner- und ausserkantonalen)
Patientenströme 855 Betten. Dieser reduzierte sich bis im Jahr 2004 auf
719 Betten. Gemäss den Prognosen über die künftige Entwicklung
reduziert sich der Bettenbedarf kontinuierlich. Im Jahr 2008 wurde er auf
666 bis 678 festgesetzt, während für die Folgejahre weiterhin eine
Reduktion des Bettenbedarfs prognostiziert wurde. Erst im Jahr 2020 ist
aufgrund der Spitalplanung wieder mit einem Anstieg des Bettenbedarfs
zu rechnen (vgl. Spitalplanungsbericht vom 31. März 2008, S. 54, 163
und 167).
7.3. Hinsichtlich der somatischen Akutversorgung ist festzuhalten, dass
das Vorgehen des Staatsrats bei der Ermittlung des Bedarfs und des
Angebots an stationärer medizinischer Versorgung sowie bei der
Evaluation der innerkantonalen Angebote der in Frage kommenden
Spitäler grundsätzlich vor dem Bundesrecht standhält. Vorliegend wird
die Ermittlung des Angebots und des Bettenbedarfs von den Parteien
denn auch nicht bestritten.
8.
8.1. Bei der Spitalplanung weiter gefordert ist wie erwähnt eine Evaluation
des Angebots der Leistungserbringer sowie gestützt darauf die Zuteilung
der künftigen Leistungsaufträge (vgl. E. 6.2 hiervor).
8.2. Während des vorinstanzlichen Spitalplanungsverfahrens brachte der
Beschwerdeführer vor, die im Planungsentwurf enthaltenen Daten des
Jahres 2005 seien zumindest im Falle des beschwerdeführenden Spitals
grösstenteils fehlerhaft (vgl. Beschwerdebeilage 4, S. 14 ff). Da dies im
vorliegenden Beschwerdeverfahren nicht mehr gerügt wurde und die
verlangten Korrekturen gemäss unbestrittenen Angaben des Staatsrats in
der definitiven Fassung der Spitalplanung berücksichtigt worden sind (vgl.
Vernehmlassung der Vorinstanz vom 8. Juli 2008, S. 9), sieht das
C-2907/2008
Seite 23
Bundesverwaltungsgericht keine Anhaltspunkte für eine mögliche
Fehlerhaftigkeit der in der angefochtenen Spitalplanung enthaltenen
Daten.
8.3.
8.3.1. Vorliegend rügt der Beschwerdeführer insbesondere, die Planung
stütze sich auf überholte Zahlen aus dem Jahr 2005. So habe beim
beschwerdeführenden Spital seit dem Jahr 2005 in verschiedenen
Bereichen (Orthopädie, ORL) eine starke Zunahme der Aktivitäten
stattgefunden, welche sich auch im Jahr 2008 fortgesetzt habe. Zudem
hätten sich bei den Privatspitälern in den Jahren 2005 bis 2007
beträchtliche Strukturveränderungen ergeben (Schliessung der Clinique
Garcia, Schliessung der Geburtenabteilung im beschwerdegegnerischen
Spital). Durch die Verwendung der Fallzahlen des Jahres 2005 sei diesen
bedeutenden Entwicklungen der letzten Jahre in keiner Weise Rechnung
getragen worden.
8.3.2. Dem entgegnet die Vorinstanz, dass sich die Spitalplanung auf die
medizinische Statistik des Bundesamtes für Statistik (BFS) der Jahre
2002 bis 2006, die Verwaltungsstatistik des BFS der Jahre 2005 und
2006 sowie die Kostenrechnungen der Spitäler der Jahre 2001 bis 2006
stütze. Für die Bedarfsermittlung hätten jedoch lediglich die Daten der
medizinischen Statistik des Jahres 2005 herangezogen werden können,
da diese im Zeitpunkt der Erstellung des Berichts die aktuellsten
vollständigen Daten darstellten, welche auch ausserkantonale
Spitalaufenthalte von Freiburger Patientinnen und Patienten
berücksichtigten. Die Daten der medizinischen Statistik 2006 seien
damals nur für die Spitalaufenthalte in den Spitälern des Kantons
Freiburg verfügbar gewesen (innerkantonale Daten). Die vom
Beschwerdeführer und einem weiteren Spital eingereichten ergänzenden
Informationen zu den ersten Monaten, Quartalen oder dem ersten
Halbjahr 2007 seien zwar in die Diskussion der Entscheidgremien
einbezogen worden. Für die Evaluation des Angebots der
Leistungserbringer hätten diese Zahlen jedoch nicht herangezogen
werden können, da sie jeweils für unterschiedlich lange Zeiträume und
überdies nicht für alle Spitäler verfügbar gewesen seien. Hinzu komme,
dass die Zunahme der Fallzahlen beim Beschwerdeführer teilweise auf
die Schliessung der Geburtenabteilung der Beschwerdegegnerin im März
2007 zurückzuführen sei. Ferner habe der Beschwerdeführer parallel zum
Ausbau der Geburtenabteilung ohne Rücksicht auf die bewilligten
C-2907/2008
Seite 24
Kapazitäten praktisch alle anderen Bereiche ausgebaut, um zu
versuchen, ein "fait accompli" für das laufende Spitalplanungsverfahren
zu schaffen. Der Beschwerdeführer könne sich daher weder über einen
Abbau dieser widerrechtlich geschaffenen Überkapazitäten beklagen
noch auf die entsprechenden Fallzahlen berufen.
8.3.3. Die Beschwerdegegnerin führt diesbezüglich aus, dass die im Jahr
2007 erfolgte Zunahme der Aktivität des beschwerdeführenden Spitals
hauptsächlich auf ihre Renovierungsarbeiten und die damit
einhergehende Verlegung der Patientinnen und Patienten sowie auf die
Schliessung ihrer Geburtenabteilung zurückzuführen sei und eine
rechtswidrig geschaffene Überkapazität darstelle.
8.3.4. Auch das BAG macht geltend, dass das beschwerdeführende
Spital einen bedeutenden Teil der Pflegetage im Jahr 2007 ausserhalb
der zugelassenen Kapazitäten erbracht habe, weshalb sich der
Beschwerdeführer nicht auf diese Zahlen berufen könne.
8.3.5.
8.3.5.1 Die Evaluation des Angebots der Leistungserbringer kann
systembedingt nur retrospektiv erfolgen, wobei in der Regel auf die
aktuellsten offiziellen Zahlen abzustellen ist. Es ist zwar denkbar, dass
nach Abschluss eines Spitalplanungsverfahrens die der Spitalplanung
zugrunde liegenden Zahlen bereits überholt sind, zumal die Durchführung
eines solchen Verfahrens erfahrungsgemäss oft länger als ein Jahr
dauern kann. In Fällen, bei denen die Spitalplanung aufgrund von
zwischenzeitlich eingetretenen erheblichen Änderungen innert kurzer Zeit
nach deren Erlass revidiert werden müsste, erscheint es aus
verfahrensökonomischen Gründen an sich sinnvoll, diese Änderungen in
die laufende Planung einzubeziehen bzw. die Spitalplanung
entsprechend zu überarbeiten. Es ist in diesem Zusammenhang
allerdings darauf hinzuweisen, dass im Falle von strukturellen
Veränderungen bei Leistungserbringern (z.B. Schliessung einer
Abteilung) die betroffenen Spitäler vorab beim Kanton ein Gesuch um
Anpassung der Spitalliste zu stellen haben, da der bisher erteilte
Leistungsauftrag nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtet.
8.3.5.2 Eine KVG-konforme Spitalplanung bedarf einer verlässlichen
planungsrechtlichen Gesamtanalyse, welche nur gestützt auf vollständige
offizielle Daten aller betroffenen Spitäler erfolgen kann. Vorliegend wies
C-2907/2008
Seite 25
der Bundesrat den Staatsrat mit Entscheid vom 15. Februar 2006 an,
innert 18 Monaten eine neue, den gesetzlichen Anforderungen
entsprechende Spitalliste zu erlassen. In diesen vom Bundesrat
vorgegebenen Zeitrahmen musste der Staatsrat das
Spitalplanungsverfahren abschliessend durchführen. In casu waren die
der Vorinstanz vorliegenden Zahlen des Jahres 2007
unbestrittenermassen unvollständig. Gemäss Spitalplanungsbericht
stammen die letzten Daten, die sämtliche Patientenströme
berücksichtigten, aus dem Jahr 2005. Hinsichtlich der Daten des Jahres
2006 fehlten einzig jene der ausserkantonalen Spitalaufenthalte von
Freiburger Patientinnen und Patienten (vgl. Spitalplanungsbericht vom
31. März 2008, S. 4). Da die ausserkantonalen Spitalaufenthalte indes
insbesondere für die Gesamtbedarfsermittlung – und nicht für die
Evaluation des Angebots der Spitäler des Kantons Freiburg – von
Bedeutung sind und jene vorliegend nicht bestritten ist (vgl. E. 7.3
hiervor), ist nicht zu beanstanden, dass sich die Vorinstanz auf die
Fallzahlen der Jahre 2002 bis 2006 gestützt und die vom
beschwerdeführenden Spital während des vorinstanzlichen Verfahrens
eingereichten (nicht näher geprüften) Daten des Jahres 2007 sowie die
im Jahr 2007 bei der Beschwerdegegnerin erfolgten strukturellen
Veränderungen bei der Evaluation des Angebots der Leistungserbringer
nicht mehr berücksichtigt hat.
8.3.5.3 Der Beschwerdeführer kann sich demnach nicht auf die
Fallzahlen der Jahre 2007 und 2008 berufen. Bezüglich dieser Fallzahlen
sind somit sämtliche Rügen des Beschwerdeführers unbegründet.
Demnach kann insbesondere auch seine Rüge, dass dem
beschwerdeführenden Spital mit der angefochtenen Spitalliste vom
31. März 2008 über 15 % seiner "bestehenden" Aktivitäten gestrichen
worden seien, während das beschwerdegegnerische Spital faktisch kein
Gebiet habe abgeben müssen, jedoch die Orthopädie und die ORL als
einzige Privatklinik im Kanton Freiburg betreuen dürfe, nicht gehört
werden.
Vollständigkeitshalber bleibt anzumerken, dass diese Rüge ohnehin
unberechtigt erscheint, wurden dem beschwerdeführenden Spital mit der
angefochtenen Spitalliste doch trotz Verringerung des
Leistungsspektrums neu 60 Betten zugewiesen, was gegenüber den
bisher zugeteilten 52 Betten eine Zunahme der Aktivität von etwa 15 %
C-2907/2008
Seite 26
darstellt. Demgegenüber wurden dem beschwerdegegnerischen Spital
weniger Betten zugeteilt als zuvor.
8.4.
8.4.1. Zu prüfen bleiben somit die Rügen hinsichtlich der in der
angefochtenen Spitalplanung berücksichtigten Fallzahlen (2002 bis
2006). Diesbezüglich führt der Beschwerdeführer insbesondere
Folgendes auf:
Zwischen 2005 und 2006 sei eine Steigerung der Fallzahlen in der
Orthopädie erfolgt. Trotzdem sei ihm der Leistungsauftrag in der
Orthopädie gestrichen worden, während die öffentlichen Spitäler in
diesem Gebiet keine Einbussen hätten hinnehmen müssen
(Beschwerdeschrift Ziffer 27 ff. S. 7 f.). Ferner sei ihm – trotz Steigerung
der Fallzahlen – auch der Leistungsauftrag im Bereich der ORL
gestrichen worden. Zur Begründung für die Streichung dieser
Leistungsaufträge habe der Staatsrat das für die Privatkliniken geltende
Ziel der Konzentration der Tätigkeiten sowie die relativ beschränkte
Versorgung durch das beschwerdeführende Spital aufgeführt. Allerdings
sei in den Bereichen der Chirurgie Verdauungstrakt und der Chirurgie
Gynäkologie keine Konzentration zu seinen Gunsten erfolgt, obwohl das
beschwerdeführende Spital in diesen Bereichen bedeutend mehr Eingriffe
vorgenommen habe als die Beschwerdegegnerin und alle öffentlichen
Spitäler, welche in diesem Gebiet tätig seien. Die Vorinstanz habe die
Planungskriterien somit unterschiedlich angewandt und den
Konzentrationsprozess nur in eine Richtung betrieben. Dadurch würden
dem Beschwerdeführer künftige Entwicklungsmöglichkeiten verwehrt und
wirtschaftliche Schwierigkeiten in Kauf genommen.
Nicht nachvollziehbar sei weiter, weshalb entgegen den Entwicklungen
bis 2006 im Bereich der Chirurgie Gynäkologie eine starke Zunahme der
Fallzahlen bei der Beschwerdegegnerin und eine Abnahme beim
beschwerdeführenden Spital prognostiziert werde, zumal diese Eingriffe
in den beiden mehrheitlich deutschsprachigen Spitälern des Freiburger
Spitalnetzes (FSN) Standort Tafers und Meyriez künftig wegfallen würden
und die Wahl von deutschsprachigen Patientinnen und Patienten aus
Sprachgründen nicht selten auf das beschwerdeführende Spital fallen
würde.
Ferner hätten die Kosten in der Orthopädie im Jahr 2006 beim
C-2907/2008
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Beschwerdeführer 18.25 % weniger betragen als beim
beschwerdegegnerischen Spital. Auch im Vergleich mit den übrigen
Spitälern des Kantons Freiburg seien seine Kosten in der Orthopädie am
tiefsten ausgefallen. Demnach hätte die geplante Konzentration eine
Verlagerung der Behandlungen an einen teureren Standort zur Folge. Die
Anzahl der verschiedenen Eingriffsarten in der Orthopädie seien kein
Hinweis für die durchschnittliche Schwere bzw. die Durchschnittskosten
pro Fall. Diesbezüglich erweise sich der Sachverhalt als ungenügend
abgeklärt.
Hinzu komme, dass die vorgesehene Konzentration eine
Risikokumulierung mit sich bringe, da das Risiko einer Gefährdung der
"kurzfristigen Gewährleistung der Kapazitäten und Fortbestand der
Versorgung" bei der Beschwerdegegnerin höher eingestuft worden sei als
beim beschwerdeführenden Spital.
8.4.2. Die Vorinstanz bringt diesbezüglich vor, die Erhöhung der
Aktivitäten im Bereich der Orthopädie und in der ORL beruhe auf einer
planungswidrigen Ausweitung der Kapazitäten. Zudem sei es nicht
zutreffend, dass die öffentlichen Spitäler keine Einbussen in der
Orthopädie hätten hinnehmen müssen. So sei dieser Bereich auch am
FSN-Standort Meyriez gestrichen worden. Ferner hätten die öffentlichen
Spitäler bereits zu einem früheren Zeitpunkt auf zahlreiche Leistungen
verzichten müssen, während die Leistungsaufträge der Privatspitäler seit
1996 unverändert geblieben seien. Für den Spitalplanungsentscheid sei
nebst dem Tätigkeitsvolumen der einzelnen Spitäler in absoluten Zahlen
insbesondere auch die relative Verteilung der Fallzahlen auf alle Spitäler
des Kantons massgebend gewesen. Während in den Fachbereichen der
Chirurgie Verdauungstrakt und der Chirurgie Gynäkologie die Anzahl
Eingriffe und der prozentuale Beitrag der beiden Privatspitäler an der
Versorgung relativ nahe beieinander lägen, habe die
Beschwerdegegnerin im Fachbereich der Orthopädie eine "in jeder
Beziehung hervorragende" Stellung für die chirurgisch-orthopädische
Versorgung des Kantons Freiburg inne. Mit der angefochtenen
Spitalplanung seien dem beschwerdegegnerischen Spital nebst der
Geburtenabteilung und der Urologie-Nephrologie die Kraniotomien, die
pneumologische Chirurgie sowie die endokrinologische Chirurgie
gestrichen worden.
Die gelebte Zweisprachigkeit des beschwerdeführenden Spitals sei keine
Exklusivität. Die Beschwerdegegnerin weise einen vergleichbaren Anteil
C-2907/2008
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an Patientinnen und Patienten aus mehrheitlich deutschsprachigen
Bezirken aus.
Der Kostenvergleich des Beschwerdeführers hinsichtlich der Eingriffe im
Bereich der Orthopädie sei nicht aussagekräftig, da er ohne Rücksicht auf
die Art der Eingriffe und das unterschiedliche Patientengut der einzelnen
Spitäler erfolgt sei. Da die Beschwerdegegnerin in diesem Bereich ein
deutlich grösseres Spektrum an verschiedenartigen Eingriffen aufweise,
könnten die Kosten allein schon deshalb nicht verglichen werden. Hinzu
komme, dass bei der Konzentration eines Fachbereichs an einem
Standort, der in diesem Bereich bereits Leistungen erbringe, lediglich die
variablen Kosten relevant seien. Die Fixkosten der Beschwerdegegnerin
variierten aufgrund der Übernahme der orthopädischen Aktivität des
beschwerdeführenden Spitals nicht, da die zusätzliche Aktivität im
Vergleich zur bereits bestehenden marginal sei. Folglich ziehe jeder
zusätzliche Eingriff nur zusätzliche Grenzkosten und nicht die
Gesamtkosten pro Fall nach sich.
Im Bereich der Orthopädie nehme die Beschwerdegegnerin eine
hervorragende Stellung in Bezug auf die gesamte Versorgung des
Kantons Freiburg ein. Das Risiko, dass die Beschwerdegegnerin eine
ihrer Kernkompetenzen aufgebe, dürfe als ausgesprochen gering
eingeschätzt werden. Ferner sei die Einschätzung des
Versorgungsrisikos ohnehin nur ein Element der Spitalplanung unter
vielen anderen.
8.4.3. Santésuisse führt aus, dass es unter Berücksichtigung des
ermittelten Bettenbedarfes, der Kriterien der Qualität und der
Wirtschaftlichkeit nicht möglich sei, die gleichen Leistungsaufträge in vier
Spitälern im Umkreis von fünf Kilometern beizubehalten. Die Streichung
der fraglichen Leistungsaufträge beim beschwerdeführenden Spital sei zu
Recht erfolgt, da dessen Aktivität in diesen Bereichen im innerkantonalen
Vergleich marginal gewesen sei.
8.4.4. Die Beschwerdegegnerin macht geltend, dass ihr mit der
angefochtenen Spitalplanung nebst den Leistungsaufträgen in der
Geburtenabteilung und in der Urologie-Nephrologie jene der
Kraniotomien, in der pneumologische Chirurgie sowie in der
endokrinologische Chirurgie gestrichen worden seien, wobei bereits die
Schliessung der Geburtenabteilung eine Umsatzverminderung von 20 %
verursacht habe. Demnach könne keinesfalls von einer Aufrechterhaltung
C-2907/2008
Seite 29
des Status quo gesprochen werden. Ihr Prozentsatz an
deutschsprachigen Patientinnen und Patienten sei vergleichbar mit jenem
des Beschwerdeführers. Im Bereich der Orthopädie würden ihre Kosten
pro Fall höher ausfallen als jene des Beschwerdeführers, weil sie
komplexere und schwerere Fälle durchführe als das beschwerdeführende
Spital.
8.4.5. Das BAG führt in diesem Zusammenhang aus, die Zunahme im
Bereich der Orthopädie sei auf eine wiederrechtlich geschaffene
Überkapazität zurückzuführen. Da die Beschwerdegegnerin im Bereich
der Orthopädie ein doppelt so grosses Spektrum wie der
Beschwerdeführer aufweise, sei ein Vergleich der gesamten Kosten pro
Fall nicht aussagekräftig.
8.4.6.
8.4.6.1 Der Beschwerdeführer rügt im Wesentlichen, die Vorinstanz habe
das Kriterium der kritischen Menge der Fallzahlen unterschiedlich
angewandt und den Konzentrationsprozess nur in eine Richtung
betrieben.
Wie zuvor festgestellt, kann vorliegend einzig auf die Fallzahlen bis zum
Jahr 2006 abgestellt werden. In diesem Rahmen wurde dem
beschwerdegegnerischen Spital mit dem angefochtenen Beschluss die
folgenden Leistungsaufträge nicht mehr erteilt: Medizin Nervensystem,
Kraniotomien, Ophthalmologie, Pneumologie, Medizin Kardiologie und
Gefässsystem, Endokrinologie, Urologie-Nephrologie, Geburtshilfe,
Neugeborene, Hämatologie, Medizin Psychiatrie, Toxikologie,
Vergiftungen und Alkohol, Mehrfachtraumen und schwere komplexe
Traumen (vgl. Spitalplanungsbericht vom 31. März 2008, S. 89 ff.). Von
einer Aufrechterhaltung des Status quo hinsichtlich des
beschwerdegegnerischen Spitals kann somit nicht die Rede sein.
Entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers fand bei diesem
keine Zunahme der Fallzahlen im Bereich der ORL statt. Vielmehr sind
seine Fallzahlen im Bereich der Chirurgie ORL seit 2002 rückläufig und
im Bereich der Medizin ORL marginal. Im Jahr 2006 betrug der Beitrag
der Beschwerdegegnerin im Bereich der Chirurgie ORL 32,5 % am
gesamten innerkantonalen Leistungsvolumen, während sich derjenige
des Beschwerdeführers lediglich auf 4,6 % belief (vgl.
Spitalplanungsbericht vom 31. März 2008, S. 98 ff.). Mit Blick auf die
C-2907/2008
Seite 30
angestrebte und vom Bundesrat mit Entscheid vom 15. Februar 2006
verlangte Konzentration ist es aus Gründen der Wirtschaftlichkeit und der
Leistungsqualität durchaus nachvollziehbar, dass die Vorinstanz mit der
angefochtenen Spitalliste dem Beschwerdeführer den Leistungsauftrag in
der ORL nicht mehr erteilte. In diesem Zusammenhang sei darauf
hingewiesen, dass auch den öffentlichen Spitälern HIB-Payerne, FSN-
Tafers und FSN-Meyriez im Bereich der Chirurgie ORL kein
Leistungsauftrag mehr zugewiesen wurde.
Hinsichtlich der Chirurgie Orthopädie und Rheumatologie ist festzuhalten,
dass der Beschwerdeführer im Jahr 2006 zwar eine relativ starke
Zunahme der Fallzahlen verzeichnen konnte. Trotzdem betrug sein Anteil
am innerkantonalen Leistungsvolumen lediglich 8,3 % (2005: 3,7 %;
2004: 2,2 %; 2003: 1,8 %; 2002: 2,7 %). Demgegenüber leistete das
beschwerdegegnerische Spital seit dem Jahr 2002 innerkantonal den
grössten Beitrag auf diesem Gebiet; dieser belief sich im Jahr 2006 auf
35,4 %. Zudem erfüllte der Beschwerdeführer im Bereich der Medizin
Orthopädie und Rheumatologie das Kriterium der kritischen Menge nicht,
da sein Beitrag marginal war (vgl. Spitalplanungsbericht vom 31. März
2008, S. 115 ff.). Die mit der angefochtenen Spitalplanung erfolgte
Konzentration zulasten des Beschwerdeführers ist somit nicht zu
beanstanden. Entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers
wurde im Übrigen auch dem öffentlichen Spital FSN-Meyriez im Bereich
Chirurgie Orthopädie und Rheumatologie kein Leistungsauftrag mehr
erteilt.
Im Bereich der Chirurgie Verdauungstrakt nahm der Beschwerdeführer im
Jahr 2006 zwar fast doppelt so viele Eingriffe vor wie die
Beschwerdegegnerin; das beschwerdeführende Spital leistete einen
Beitrag in der Höhe von 23 %. Im innerkantonalen Vergleich ist der
Beitrag der Beschwerdegegnerin jedoch nicht zu unterschätzen; dieser
betrug 11,6 %. Zudem führten drei öffentliche Spitäler weniger Eingriffe
durch als das beschwerdegegnerische Spital. In Anbetracht der
Tätigkeitsvolumen und einer relativ ausgewogenen Verteilung hat der
Staatsrat die Leistungsaufträge in diesem Bereich in beiden Privatkliniken
beibehalten. Nicht mehr erteilt wurde dieser Leistungsauftrag indessen
dem öffentlichen Spital FSN-Meyriez (vgl. Spitalplanungsbericht vom
31. März 2008, S. 108 ff.). Dass die Vorinstanz diesbezüglich auf eine
Konzentration im Bereich der Privatkliniken verzichtete, ist insbesondere
mit Blick auf den Umstand, dass der Konzentrationsprozess zulasten
eines öffentlichen Spitals erfolgte, nicht zu beanstanden. Darin kann
C-2907/2008
Seite 31
weder eine rechtsungleiche Behandlung des Beschwerdeführers noch ein
Ermessensmissbrauch durch die Vorinstanz erblickt werden.
Dasselbe kann für den Bereich der Chirurgie Gynäkologie gesagt werden.
Aus Gründen der kritischen Menge wurde der Leistungsauftrag in diesem
Bereich den öffentlichen Spitälern FSN-Tafers und FSN-Meyriez nicht
mehr zugewiesen. Demgegenüber hat der Staatsrat aufgrund des
Tätigkeitsvolumens und der relativ ausgewogenen Verteilung zwischen
der Beschwerdegegnerin und dem Beschwerdeführer diesen
Leistungsauftrag in beiden Privatkliniken beibehalten. Während der
Beschwerdeführer einen Beitrag von 31,1 % leistete, betrug derjenige der
Beschwerdegegnerin 19,8 % (vgl. Spitalplanungsbericht vom 31. März
2008, S. 112 f.). Es ist somit nicht zu beanstanden, dass der Staatsrat
von einer Konzentration zugunsten des Beschwerdeführers abgesehen
hat. In Bezug auf die vom Beschwerdeführer beanstandete Prognose im
Bereich der Chirurgie Gynäkologie bleibt festzuhalten, dass diese
gestützt auf die Fallzahlen des Jahres 2005 erfolgte, da die Daten des
Jahres 2006 hinsichtlich der ausserkantonalen Patientenströme
unvollständig waren (vgl. Spitalplanungsbericht vom 31. März 2008,
S. 90). Wie zuvor erwähnt, ist für die Gesamtbedarfsermittlung – und
damit auch für eine verlässliche Prognose – das Vorliegen von Daten,
welche sämtliche Patientenströme berücksichtigen, erforderlich (vgl.
E. 8.3.5.2 hiervor). Die Vorinstanz hat demnach, was die Prognose im
Bereich der Chirurgie Gynäkologie angeht, zu Recht auf die Fallzahlen
des Jahres 2005 abgestellt. Hinzu kommt, dass die Zunahme der
Fallzahlen des Beschwerdeführers in diesem Bereich 2006 wohl
zumindest auch auf die Renovierungsarbeiten der Beschwerdegegnerin,
welche vom 1. Juli 2006 bis zum 31. Mai 2007 stattfanden (vgl. Eingabe
der Beschwerdegegnerin vom 3. April 2009), zurückzuführen sind,
weshalb schon aus diesem Grund nicht darauf abgestellt werden kann.
Hinsichtlich des sprachlichen Aspekts gilt anzumerken, dass der Anteil an
deutschsprachigen Patientinnen und Patienten, welche vorwiegend aus
dem Sense- und dem Seebezirk stammen, beim Beschwerdeführer im
Vergleich mit der Beschwerdegegnerin nicht höher ist (vgl.
Spitalplanungsbericht vom 31. März 2008, S. 64 f.), weshalb die
diesbezüglichen Vorbringen des Beschwerdeführers ins Leere stossen.
Soweit die integrale oder teilweise Nichtaufnahme der allgemeinen
Abteilungen von Spitälern nötig ist, um die Ziele des KVG und namentlich
den Abbau von Überkapazitäten zu erreichen, sind die damit
C-2907/2008
Seite 32
verbundenen wirtschaftlichen Einbussen den betroffenen Spitälern
zuzumuten und daher nicht unverhältnismässig (RKUV 5/2001 438
E. II. G. 7.1.5).
8.4.6.2 Mit dem Beschwerdeführer und der Vorinstanz ist davon
auszugehen, dass dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit bei der Evaluation
der Angebote der Leistungserbringer grundsätzlich erhebliche Bedeutung
zukommt, da die Kosteneindämmung im Gesundheitswesen ein Hauptziel
des KVG darstellt (vgl. Spitalplanungsbericht vom 31. März 2008,
S. 69 ff.).
In der angefochtenen Spitalplanung ist ein Kostenunterschied zwischen
dem beschwerdeführenden Spital und der Beschwerdegegnerin in der
Orthopädie von ca. 18 % ersichtlich; allerdings wird auf diverse
Unsicherheiten hinsichtlich der Vergleichbarkeit der erhobenen
finanziellen Daten hingewiesen. Insbesondere wird aufgeführt, dass der
zuverlässige Nachweis von Kostenabweichungen für identische
Leistungen erst später möglich sei, "wenn im FSN und in den
Privatkliniken die Kostenrechnung nach endgültigem Kostenträger
(Kosten je Patient) und eine Finanzierung nach Pathologie (nationales
Projekt SwissDRG [Swiss Diagnosis Related Groups]) flächendeckend
eingeführt" seien (vgl. Spitalplanungsbericht vom 31. März 2008,
S. 69 ff.).
Die Vorinstanz hat sich bei der Analyse der Versorgung nach
Fachbereichen der Leistungserbringer auf die von den Spitälern in den
Jahren 2002 bis 2006 erbrachten Leistungen nach dem
Patientenklassifikationssystem All Patient Diagnosis Related Groups
(nachfolgend: APDRG) gemäss Kostengewichtsversion 4.1 gestützt (vgl.
Spitalplanungsbericht vom 31. März 2008, S. 58 f. und S. 89 f. sowie
dessen Anhang 5). Gemäss Rechtsprechung des
Bundesverwaltungsgerichts ist es mit dem APDRG-System grundsätzlich
möglich, die Spitäler inner- und ausserkantonal direkt zu vergleichen,
unabhängig vom Tätigkeitsbereich und der Krankenhaustypologie (vgl.
zur Publikation vorgesehenes Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-
7967/2008 vom 13. Dezember 2010 E. 6.11). Im zu beurteilenden Fall
erachtete das Bundesverwaltungsgericht jedoch eine Toleranzmarge von
4 % auf der Basis des Patientenklassifikationssystems APDRG mit der
Kostengewichtsversion 5.1 als sachgerecht; diese Toleranzmarge sei
zum massgebenden Benchmark (Baserate der Referenzspitäler) zu
addieren. In der angefochtenen Spitalplanung konnte wie gesagt lediglich
C-2907/2008
Seite 33
die ältere Kostengewichtsversion 4.1 berücksichtigt werden, weshalb eine
Toleranzmarge im vorliegenden Fall höher ausfallen würde als 4 %.
Demnach war die Ungenauigkeit des festgestellten Kostenunterschieds
zwischen dem beschwerdeführenden Spital und der Beschwerdegegnerin
in der Orthopädie im Zeitpunkt des Erlasses der Spitalliste nicht
vermeidbar. Ein verlässlicher Vergleich der Spitäler zur Beurteilung der
Wirtschaftlichkeit ihrer Leistungserbringung (in Form eines
Benchmarking) wird erst mit der Einführung von SwissDRG möglich sein.
Aus tarifrechtlicher Sicht ist vollständigkeitshalber darauf hinzuweisen,
dass die Privatkliniken im Jahr 2006 mit Fallpauschalen nach Abteilungen
abrechneten. Die Fallpauschale der Beschwerdegegnerin im Bereich der
Orthopädie betrug Fr. 7'333.-, während sich jene des Beschwerdeführers
auf Fr. 7'362.- belief (vgl. Tarifordner der santésuisse bezüglich der
stationären Tarife im Spital [allgemeine, halbprivate und private
Abteilungen], Version 3.2006, S. 4). Die Erfahrung mit Vergleichen
zwischen Spitälern zeigt allerdings, dass sich daraus schlüssige
Ergebnisse nicht gewinnen lassen, wenn einfach die blossen Tarife
einander gegenüber gestellt werden. Eine taugliche Vergleichsbasis
besteht nur, wenn die Kosten einander gegenüber gestellt werden, die
sich auf vergleichbare Leistungen beziehen (vgl. RKUV 3/2005 159 ff. E.
11.1).
Nebst den genannten Unsicherheiten des Kostenvergleichs gilt in diesem
Zusammenhang ausserdem zu beachten, dass der Leistungsauftrag im
Bereich der Orthopädie derjenigen Privatklinik mit der grösseren
Erfahrung in diesem Bereich zugeteilt wurde (das
beschwerdegegnerische Spital hat unbestrittenermassen ein doppelt so
grosses Leistungsspektrum in der orthopädischen Chirurgie wie der
Beschwerdeführer [Anzahl der verschiedenartigen Eingriffe pro Spital:
Beschwerdeführer: 72; Beschwerdegegnerin: 144). Ferner ist davon
auszugehen, dass die Fixkosten der Beschwerdegegnerin aufgrund der
Übernahme der orthopädischen Aktivität des beschwerdeführenden
Spitals nicht in relevanter Weise variieren dürften, da die zusätzliche
Aktivität im Vergleich zur bereits bestehenden relativ gering ist (vgl.
Spitalplanungsbericht vom 31. März 2008, S. 115 ff.). Hinzu kommt, dass
sich die Auswahl der Spitäler wie gesagt nicht allein nach wirtschaftlichen
Kriterien richtet. Insbesondere auch mit Blick auf den Umstand, dass dem
Bundesverwaltungsgericht eine freie Ermessensprüfung im Sinne einer
Angemessenheitskontrolle verwehrt ist, ergibt sich aus dem Gesagten,
C-2907/2008
Seite 34
dass der Entscheid des Staatsrats, den Leistungsauftrag der Orthopädie
dem Beschwerdeführer nicht mehr zu erteilen, nicht zu beanstanden ist.
8.4.6.3 Soweit der Beschwerdeführer mit dem Argument der
Risikoerhöhung etwas zu seinen Gunsten abzuleiten versucht, kann ihm
ebenfalls nicht gefolgt werden. Es stimmt zwar, dass das
Versorgungsrisiko der Beschwerdegegnerin im innerkantonalen Vergleich
als "mässig bis erheblich" eingestuft wurde und jenes des
beschwerdeführenden Spitals als "gering bis mässig". Da das
Versorgungsrisiko der öffentlichen Spitäler allerdings tiefer eingeschätzt
wurde, nämlich "null" bzw. "gering" (vgl. Spitalplanungsbericht vom
31. März 2008, S. 76), müsste dies nach der Argumentation des
Beschwerdeführers eine Konzentration zugunsten der öffentlichen
Spitäler zur Folge haben. Das Versorgungsrisiko stellt jedoch nur eines
der Kriterien für die Auswahl der Spitäler dar und hängt vor allem von der
Rechtsform des Spitals ab, weshalb dieser Argumentation nicht gefolgt
werden kann. Sowohl ein "geringes bis mässiges" als auch ein "mässiges
bis erhebliches" Risiko kann den Einbezug eines Spitals in die
Spitalplanung nicht per se ausschliessen. Vielmehr ist dieses Kriterium im
Gesamtkontext zu würdigen und entsprechend zu berücksichtigen. Mit
der Vorinstanz ist zudem davon auszugehen, dass insbesondere das
Versorgungsrisiko der Beschwerdegegnerin im Bereich der Orthopädie
kleiner als "mässig bis erheblich" sein dürfte, ist dies doch einer der
Kernbereiche des beschwerdegegnerischen Spitals.
8.4.6.4 Weiter rügt der Beschwerdeführer, dass die Fallzahlen der
ambulanten Eingriffe in den Bereichen der Chirurgie Orthopädie und
Chirurgie ORL in der angefochtenen Spitalplanung nicht berücksichtigt
worden seien, obwohl für die ambulanten wie für die stationären
Patientinnen und Patienten dieselben Ärzte tätig seien sowie dieselbe
Infrastruktur und dieselben Instrumente benutzt würden. Um die
Leistungsfähigkeit des Spitals, die Wirtschaftlichkeit der spezifischen
Geräte sowie die medizinische Qualität (aufgrund der Fallzahlen) zu
beurteilen, müssten sowohl die stationären als auch die ambulanten
Fallzahlen berücksichtigt werden.
Die Planungspflicht der Kantone im Bereich der Spitalversorgung gemäss
Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG erstreckt sich einzig auf den stationären Bereich.
Demgegenüber besteht im ambulanten sowie im bis zum 31. Dezember
2008 existierenden teilstationären (vgl. Art. 4 der Verordnung vom 3. Juli
2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch
C-2907/2008
Seite 35
Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL; SR 832.104]
in der bis zum 31. Dezember 2008 gültig gewesenen Fassung) Bereich
keine Planungspflicht (vgl. unpublizierter BRE vom 20. Dezember 2000
betreffend Spitalliste Graubünden [98-36] E. 6.3.2).
Der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass seit dem
1. Januar 2009 als ambulante Behandlungen nach Art. 49 Abs. 6 KVG
alle Behandlungen gelten, die nicht stationär sind, mithin also auch die
bis zum 31. Dezember 2008 als teilstationär bezeichneten Behandlungen
(vgl. Art. 3 bis 4 VKL in der seit dem 1. Januar 2009 gültigen Fassung).
Mit dem Beschwerdeführer ist davon auszugehen, dass der ambulante
(und teilstationäre) Bereich einen indirekten Einfluss auf die Qualität der
Behandlungen im stationären Bereich haben kann. Insoweit kann dieser
Bereich im Rahmen der Evaluation in die Spitalplanung einbezogen
werden. Ob ein solcher Einbezug im konkreten Fall zu erfolgen hat, liegt
grundsätzlich im Ermessen der Kantone (vgl. E. 4.3.2.2 hiervor). In den
Fällen, in welchen ein Spital im Vergleich zu den anderen Spitälern
bedeutend höhere Fallzahlen im ambulanten Bereich aufweist, dürfte sich
ein solcher Einbezug jedoch als notwendig erweisen.
Der Beschwerdeführer bemängelt, die Fallzahlen der ambulanten
Eingriffe seien in der Spitalplanung nicht berücksichtigt worden. Aus den
Akten ist ersichtlich, dass vorliegend die Fallzahlen des "teilstationären"
Bereichs in die Spitalplanung eingeflossen sind (vgl.
Spitalplanungsbericht vom 31. März 2008, S. 76 f.). Ob es sich dabei –
wie von der Vorinstanz behauptet – um die Fallzahlen des ambulanten
oder um jene des ehemals teilstationären Bereichs handelt, kann
vorliegend jedoch offenbleiben, könnte der Vorinstanz doch selbst bei
fehlendem Einbezug der ambulanten Fallzahlen in die Spitalplanung
keine rechtsfehlerhafte Ermessensausübung vorgeworfen werden, zumal
nicht aktenkundig ist, dass der Beschwerdeführer im Vergleich zu den
übrigen Spitälern im ambulanten Bereich der Chirurgie Orthopädie und
Chirurgie ORL bedeutend höhere Fallzahlen aufweist und der
Beschwerdeführer dies auch nicht vorbringt. Die Beschwerde ist somit
auch in diesem Punkt abzuweisen.
8.4.6.5 Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass in der von der
Vorinstanz vorgenommenen Zuteilung der Leistungsaufträge weder eine
rechtsungleiche oder unverhältnismässige Behandlung des
Beschwerdeführers noch ein Ermessensmissbrauch der Vorinstanz
C-2907/2008
Seite 36
erblickt werden kann. Soweit der Beschwerdeführer beantragt, Ziff. 2.6.4
des Anhangs der angefochtenen Verordnung insoweit abzuändern, als
ihm Leistungsaufträge für die Bereiche Orthopädie und ORL zu erteilen
seien, ist die Beschwerde demnach abzuweisen.
8.4.7. Im Weiteren beantragt der Beschwerdeführer, ihm sei der
Leistungsauftrag für die pneumologische Chirurgie sowie die Implantation
und die Revision von Herzschrittmachern zu erteilen.
Der Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen schliesst keine
aufsichtsrechtliche Überprüfung des angefochtenen Entscheids mit ein
(vgl. FRITZ GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., Bern 1983,
S. 213; RENÉ RHINOW/HEINRICH KOLLER/CHRISTINA KISS/DANIELA
THURNHERR/DENISE BRÜHL-MOSER, Öffentliches Prozessrecht,
Grundlagen und Bundesrechtspflege, 2. Aufl., Basel 2010, Rz. 1017). Der
Untersuchungsgrundsatz entbindet den Beschwerdeführer nicht davon,
seine Beschwerde zu begründen und die Mängel zu rügen, an denen der
angefochtene Beschluss leiden soll. Zwar nimmt der
Untersuchungsgrundsatz den Parteien einen wesentlichen Teil der
subjektiven Beweisführungslast ab, aber er befreit sie nicht im gleichen
Masse von der Behauptungslast, welche von ihnen verlangt, dass sie die
Beweismittel beibringen, welche die entscheidende Behörde von der
Wahrheit oder Unwahrheit einer Sachbehauptung überzeugen sollen
(FRITZ GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., Bern 1983, S. 270).
Da der Beschwerdeführer den erwähnten Antrag in keiner Weise
begründet, kommt er seiner Substantiierungspflicht nicht nach; die
Beschwerde ist somit auch in diesem Punkt abzuweisen.
9.
Der Beschwerdeführer beantragt ferner, Ziff. 2.6.5 des Anhangs der
angefochtenen Verordnung insofern abzuändern, als ihm im
Jahresdurchschnitt insgesamt 61 Betten – ohne Festlegung einer fixen
Anzahl von "KVG-Betten" – zuzuweisen seien.
Zur Begründung bringt er im Wesentlichen vor, dass die in Ziffer 2.6.5
des Anhangs der angefochtenen Verordnung gewählte Formulierung
"darunter 60 KVG-Betten" rechtlich nicht haltbar oder zumindest
missverständlich sei. Werde die Formulierung als Abgrenzung zu den
Betten ausserhalb der Krankenversicherung verstanden, so fehle einer
solchen die Rechtsgrundlage, sei doch die Steuerung von Betten für
C-2907/2008
Seite 37
Versicherte ausserhalb der Krankenversicherung nicht Teil der
Spitalplanung. Verstehe man unter "KVG-Betten" diejenigen der
allgemeinen Abteilung, so verstosse dies gegen die bisherige
Bedarfsabdeckung und stelle den Beschwerdeführer vor grosse
strukturelle und finanzielle Probleme, seien doch zur Zeit 26 % seiner
Patientinnen und Patienten zusatzversichert. Demgegenüber sei der
Beschwerdegegnerin der Betrieb von neun Zusatzversicherungsbetten
zugesprochen worden.
9.1. Die Vorinstanz entgegnet, dass die erwähnten "KVG-Betten" nicht
mit Grundversicherungsbetten gleichzusetzen seien. Für den
Beschwerdeführer im Rahmen der Planung im Sinne von Art. 39 KVG
verbindlich sei somit die Zahl von 60 Betten. Die bei den Privatspitälern
zusätzlich aufgeführten Betten beträfen den Bereich der eidgenössischen
Versicherungen (UV, IV, MV) sowie derjenige der Selbstzahler. Die
Differenz zur Beschwerdegegnerin erkläre sich dadurch, dass im
Fachbereich der Orthopädie relativ viele Eingriffe zu Lasten der UV
anfielen.
9.2. Das KVG spezifiziert nicht näher, in welcher Form die
vorgeschriebene Spitalplanung von den Kantonen umzusetzen ist. Es
regelt insbesondere nicht, wie die Spitallisten auszugestalten sind. Einige
Kantone haben das Modell der unterteilten Spitalliste gewählt. Diese
besteht aus einer Liste A, auf welcher den allgemeinen Abteilungen der
öffentlichen und privaten Spitäler eine feste Bettenzahl zugewiesen wird,
und einer Liste B, auf welcher die Halbprivat- und Privatabteilungen ohne
Festsetzung von Bettenzahlen aufgeführt werden. Andere Kantone haben
sich für das Modell der integralen Liste entschieden. Diese unterscheidet
nicht nach allgemeinen, privaten und halbprivaten Abteilungen. Von jenen
Spitälern, welche auf die Spitalliste aufgenommen werden, sind daher
unterschiedslos alle Abteilungen zur Tätigkeit zulasten der sozialen
Krankenversicherung zugelassen. Die Liste arbeitet mit der Zuweisung
von Gesamtbettenzahlen. Jeder Klinik wird eine feste Bettenzahl
zugewiesen, die sich nach dem in der Planung ermittelten Bedarf
bestimmt. Die Grenzen zwischen den Abteilungen werden nicht fix
bestimmt. Das Bundesrecht lässt den Kantonen die Wahl zwischen
verschiedenen Lösungen und deren konkreten Ausgestaltung. Die
Kantone verfügen somit nach konstanter Rechtsprechung bei der Wahl
des Spitallistenmodells über einen grossen Ermessensspielraum. Diese
Praxis trägt dem Umstand Rechnung, dass für den Bereich des
Gesundheitswesens nach der verfassungsmässigen
C-2907/2008
Seite 38
Kompetenzaufteilung primär die Kantone zuständig sind (BVGE 2010/15
E. 4.4 mit Hinweisen).
Im Spitalplanungsbericht findet sich eine Definition der von der Vorinstanz
in der angefochtenen Spitalliste verwendeten Bezeichnung der "KVG-
Betten". Dabei handelt es sich um die Betten der allgemeinen,
halbprivaten und privaten Abteilungen. Davon explizit ausgenommen
wurden die Betten im UV-, IV- und MV-Bereich (vgl. Spitalplanungsbericht
vom 31. März 2008, S. 20). Da sich die angefochtene Spitalliste auf den
Spitalplanungsbericht vom 31. März 2008 stützt und dieser sowohl dem
Beschwerdeführer als auch den übrigen betroffenen Spitälern vorlag,
kann diese Definition als bekannt vorausgesetzt werden.
9.3. Aus dem Spitalplanungsbericht geht somit eindeutig hervor, dass der
Kanton Freiburg durch die Festsetzung einer Gesamtbettenzahl über alle
Abteilungen das Modell der integralen Spitalliste gewählt hat (vgl. auch
E. 6.4 hiervor). Demnach wurden dem Beschwerdeführer mit der
angefochtenen Spitalliste 60 Betten im Leistungsbereich nach KVG sowie
ein Bett ausserhalb dieses Bereichs zugeteilt.
9.4. Zu prüfen bleibt somit, ob eine Zuteilung von Betten ausserhalb des
Geltungsbereichs nach KVG – wie vorliegend im UV-, IV- und MV-
Bereich – zulässig ist.
9.4.1. Die Planungspflicht der Kantone für eine bedarfsgerechte
Spitalversorgung nach Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG erstreckt sich einzig auf
den Geltungsbereich des KVG (Art. 1a KVG). Von der Planungspflicht
ausgenommen sind damit jene stationär durchgeführte Behandlungen
und Massnahmen, für welche die soziale Krankenversicherung
(obligatorische Krankenpflegeversicherung und freiwillige
Taggeldversicherung) keine Leistungen gewährt, wie in den Bereichen
der UV, IV und MV sowie bei selbstzahlenden Patientinnen und
Patienten.
9.4.2. Gemäss bundesrätlicher Rechtsprechung, ist es den Kantonen
nicht verwehrt, auch ausserhalb des KVG-Leistungsbereichs Angebot
und Bedarf an stationär-medizinischen Leistungen zu ermitteln.
Demgegenüber besteht ausschliesslich für den KVG-Leistungsbereich
eine gesetzliche Grundlage, Angebot und Nachfrage mittels hoheitlichen
Planungsmassnahmen wie Zulassung von Spitälern zur Tätigkeit zu
Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, Erteilung von
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Leistungsaufträgen und Zuweisung von Kapazitäten bedarfsgerecht zu
steuern. Beabsichtigen die Kantone, Angebot und Bedarf darüber
hinausgehend zu ermitteln, müssen sie den KVG-Leistungsbereich
getrennt erfassen. Dies ist jedenfalls dann zu verlangen, wenn der nicht
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfasste stationäre
Bereich für sich allein betrachtet bzw. im Verhältnis zum KVG-
Leistungsbereich im Sinne der Verhältnismässigkeit eine gewisse
Relevanz aufweist (vgl. unpublizierter BRE vom 20. Dezember 2000
betreffend Spitalliste Graubünden [98-36] E. 5.2.5.2).
Diese Rechtsprechung ist fortzuführen, zumal die Bereiche der UV, IV
und MV einen indirekten Einfluss auf die Qualität der Behandlungen (zum
Beispiel durch Erhöhung der Fallzahlen) im stationären KVG-Bereich
haben können. Insoweit sind diese Bereiche im Rahmen der Evaluation in
die Spitalplanung einzubeziehen. Eine hoheitliche Zuweisung von
Kapazitäten ausserhalb des KVG-Leistungsbereichs ist aufgrund der
fehlenden gesetzlichen Grundlage indes ausgeschlossen.
9.4.3. Die mittels angefochtener Spitalliste erfolgte hoheitliche Zuweisung
von einem Bett im UV-, IV- und MV-Bereich erweist sich demnach als
unzulässig. Die Beschwerde ist in diesem Punkt gutzuheissen und Ziffer
2.6.5 der angefochtenen Spitalliste ist insofern aufzuheben, als damit
eine Zuweisung von Kapazitäten ausserhalb des KVG-
Leistungsbereiches erfolgte.
10.
Zu entscheiden bleibt die Frage, auf welchen Zeitpunkt die
Nichtzuweisung bzw. Streichung der fraglichen Leistungsaufträge in Kraft
treten und damit ihre Rechtswirkungen entfalten soll.
10.1. Da die vorliegende Beschwerde für den Beschwerdeführer
aufschiebende Wirkung hat, wurde die Streichung der fraglichen
Leistungsaufträge von der Liste des Kantons Freiburg einstweilen nicht
wirksam und jener blieb bis zum Entscheid über die Beschwerde im
bisherigen Umfang als Leistungserbringer zugelassen.
10.2. Diesbezüglich ist die Rechtsprechung des
Bundesverwaltungsgerichts bei einer Nichtaufnahme eines Spitals auf die
Spitalliste heranzuziehen. Danach hat die Nichtaufnahme eines Spitals
auf die Spitalliste aufgrund der auf dem Spiel stehenden Interessen
(Beschwerdeführer, Kanton, Versicherer, Versicherte, Spitalpersonal)
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nicht rückwirkend zu erfolgen. Den betroffenen Spitälern kann eine
Übergangsfrist von bis zu sechs Monaten eingeräumt werden. Die
Übergangsfrist soll einerseits dazu dienen, die Behandlung bereits
aufgenommener Patientinnen und Patienten in den fraglichen Kliniken
abschliessen zu können, und andererseits den betroffenen Kliniken
ermöglichen, allenfalls erforderliche Anpassungen in betrieblicher
Hinsicht (z.B. betreffend Infrastruktur und Personal) vorzunehmen. Dazu
ist eine Übergangsfrist grundsätzlich geeignet (BVGE 2010/15 E. 8.2 mit
Hinweisen).
10.3. Diese Praxis ist auch bei Nichtzuweisung bzw. Streichung von
Leistungsaufträgen zutreffend und entsprechend anzuwenden.
Vorliegend erachtet das Bundesverwaltungsgericht eine Übergangsfrist
von vier Monaten allerdings als ausreichend.
10.4. Bei der Übergangsfrist handelt es sich um eine Frist, die erst nach
Abschluss des Verfahrens vor dem Bundesverwaltungsgericht ihre
rechtlichen Wirkungen entfaltet. Die Vorschrift über den Stillstand der
Fristen (Art. 22a VwVG) ist darauf nicht anwendbar (Art. 53 Abs. 2 lit. b
KVG).
10.5. Der Beschwerdeführer ist berechtigt, aber nicht verpflichtet,
während der genannten vier Monate im bisherigen aufgrund der
Spitalliste des Kantons Freiburg zugewiesenen Umfang zu arbeiten.
Soweit andere Vorschriften und Verpflichtungen nicht entgegenstehen, ist
es daher der Trägerschaft des Spitals unbenommen, die stationäre
Versorgung von allgemein nach KVG Versicherten in den fraglichen
Leistungsbereichen vor Ablauf der Frist einzustellen.
11.
Der vorliegende Entscheid bringt eine Änderung der angefochtenen
Spitalliste und betrifft grundsätzlich alle Versicherten, weshalb eine
Veröffentlichung des Dispositivs im kantonalen Amtsblatt geboten ist.
12.
12.1. Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in
der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so
werden die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG).
Vorliegend sind die Verfahrenskosten auf Fr. 4'000.- festzusetzen. Der
Beschwerdeführer obsiegt im Vergleich zu den von ihm erhobenen
Rügen in untergeordneter Weise; er hat deshalb als unterliegend zu
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gelten, weshalb ihm die gesamten Verfahrenskosten aufzuerlegen sind.
Der Beschwerdegegnerin und der Vorinstanz werden keine
Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 VwVG). Die dem Beschwerdeführer
auferlegten Verfahrenskosten von Fr. 4'000.- werden mit dem von ihm
geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe verrechnet.
12.2. Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch
auf eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und
verhältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements vom
21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem
Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Die Entschädigung
wird der Körperschaft oder autonomen Anstalt auferlegt, in deren Namen
die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie nicht einer unterliegenden
Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
Die Beschwerdegegnerin ist im vorliegenden Verfahren anwaltlich
vertreten. Ihr ist daher zulasten des Beschwerdeführers eine
Parteientschädigung für die ihr entstandenen notwendigen Kosten
zuzusprechen. Da der Rechtsvertreter keine Kostennote eingereicht hat,
ist die Parteientschädigung aufgrund der Akten festzusetzen (Art. 14
Abs. 2 Satz 2 VGKE). Eine Parteientschädigung in der Höhe von
Fr. 12'000.- (inkl. MWST und Auslagen) erscheint als angemessen.
Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 7
Abs. 3 VGKE).
13.
Dieses Urteil kann nicht beim Bundesgericht angefochten werden (Art. 83
lit. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 [BGG, SR 173.110]).
Es tritt mit Eröffnung in Rechtskraft.
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und Ziffer 2.6.5 der
angefochtenen Spitalliste des Kantons Freiburg wird insofern
aufgehoben, als damit eine Zuweisung von Kapazitäten ausserhalb des
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KVG-Leistungsbereiches erfolgte. Dies bedeutet, dass die zugewiesene
Bettenkapazität des Beschwerdeführers 60 Betten umfasst.
2.
Weitergehend wird die Beschwerde abgewiesen, soweit darauf
einzutreten ist.
3.
Die Ziffern 2.6.4 und 2.6.6 der angefochtenen Spitalliste des Kantons
Freiburg werden vier Monate ab Eröffnung dieses Urteils rechtswirksam.
4.
Die Vorinstanz wird angewiesen, die Ziffern 1 bis 3 dieses Dispositivs im
kantonalen Amtsblatt zu veröffentlichen.
5.
Die Verfahrenskosten von Fr. 4'000.- werden dem Beschwerdeführer
auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe
verrechnet.
6.
Der Beschwerdeführer hat der Beschwerdegegnerin innert 30 Tagen
nach Eröffnung des vorliegenden Urteils eine Parteientschädigung in der
Höhe von Fr. 12'000.- (inkl. MWST und Auslagen) zu bezahlen.
7.
Dieses Urteil geht an:
– den Beschwerdeführer (Einschreiben)
– die Beschwerdegegnerin (Einschreiben)
– die Vorinstanz (Einschreiben)
– santésuisse
– das BAG
Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:
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Michael Peterli Lucie Schafroth
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