C-3940/2009 - Abteilung III - Leistungserbringer - Krankenversicherung Tarifvertrag (Regierungsratsbe...

Abtei lung II I
C-3940/2009/frj/fas
{T 1/2}
U r t e i l v o m 2 0 . J u l i 2 0 1 0

Richter Johannes Frölicher (Vorsitz),
Richterin Elena Avenati-Carpani, Richter Michael Peterli,
Richter Alberto Meuli, Richter Beat Weber,
Gerichtsschreiberin Susanne Fankhauser.
Verein santésuisse,
handelnd durch Geschäftsstelle santésuisse Bern,
Waisenhausplatz 25, Postfach 605,
3000 Bern 7 Bärenplatz,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur.
Andreas Gafner, Neuengasse 19, Postfach 653,
2501 Biel/Bienne,
Beschwerdeführer,
gegen
Verein diespitä, c/o Spital STS AG,
Krankenhausstrasse 12, 3600 Thun,
Beschwerdegegner,
Regierungsrat des Kantons Bern,
Rathausgasse 1, Postgasse 68, 3011 Bern,
vertreten durch die
Gesundheits- und Fürsorgedirektion (GEF) des Kantons
Bern,
Rathausgasse 1, 3011 Bern.
Krankenversicherung, Tarifvertrag
(Regierungsratsbeschluss Nr. 0889 vom 13. Mai 2009
betreffend die Festsetzung der Tarife ab dem
B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t
T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l
T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e
T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Besetzung
Gegenstand
Parteien
C-3940/2009
1. Januar 2009 für die stationäre Behandlung auf der
allgemeinen Abteilung in den psychiatrischen Kliniken
des Kantons Bern).
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C-3940/2009
Sachverhalt:
A.
A.a Mit Schreiben vom 23. Juni 2008 und vom 14. Juli 2008 teilten der
Verein diespitä und der Verein santésuisse, handelnd durch die
Geschäftsstelle santésuisse Bern (nachfolgend santésuisse), der
Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern (nachfolgend
GEF) das Scheitern der Verhandlungen über die Tarife 2009 für die
stationäre Behandlung in den öffentlich subventionierten psychiatri-
schen Kliniken (allgemeine Abteilung) mit (Akt. 9 I/3 und I/6). Der
Verein diespitä kündigte (als Rechtsnachfolger des Verbands
Bernischer Krankenhäuser [VBK]) die Verträge zwischen santésuisse
und VBK über die stationäre und teilstationäre Behandlung in den
psychiatrischen Institutionen des Kantons Bern am 27. Juni 2008
(Akt. 9 I/5, vgl. auch Akt. 9 I/59). Am 12. September 2008 gab der
Verein diespitä der GEF bekannt, betreffend die Tarife für
Tageskliniken und die Behandlung von Chronischkranken und Pflege-
bedürftigen sei eine Einigung erzielt worden, und beantragte
gleichzeitig, die Tarife ab Januar 2009 für die stationäre Behandlung in
den Bereichen Erwachsenenpsychiatrie (ab 1.-90. Tag und ab 91. Tag)
sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie seien durch den Regierungsrat
festzusetzen (Akt. 9 I/16). Von der Vertragskündigung betroffen waren
folgende Institutionen: Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD,
psychiatrisches Universitätsspital), Psychiatriezentrum Münsingen
(PZM), Psychiatrische Dienste Biel-Seeland-Berner Jura (PDBBJ),
Privatklinik Meiringen (PM), Psychiatrischer Dienst Regionalspital
Emmental (RSE), Psychiatrische Dienste Spital Region Oberaargau
(SRO) und Soteria, Bern.
A.b Die GEF holte bei den Parteien die Akten (Akt. 9 I/7) sowie eine
Stellungnahme der Preisüberwachung (vom 5. Dezember 2008) ein.
Letztere empfahl, die Tagespauschalen zu Lasten der sozialen
Krankenversicherung seien im Bereich Erwachsenenpsychiatrie auf
maximal Fr. 237.- (1. - 90. Tag) bzw. Fr. 158.- (ab 91. Tag), in der
Kinder- und Jugendpsychiatrie auf maximal Fr. 319.- festzusetzen
(Akt. 9 I/28). Santésuisse beantragte mit Schreiben vom 21. Januar
2009, es seien die Tarife gemäss den Empfehlungen der Preisüber-
wachung festzusetzen (Akt. 9 I/34). Der Verein diespitä wendete
in seiner Stellungnahme vom 22. Januar 2009 hingegen ein, die von
der Preisüberwachung empfohlenen Tarife lägen weit unter den
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Ansätzen für das Jahr 2008. Insbesondere die Reduktionen beim
Kostendeckungsgrad sowie der Abzug für Lehre und Forschung und
aufgrund von Überkapazität wurden als nicht sachgerecht bezeichnet
(Akt. 9 I/37).
A.c Mit Beschluss Nr. 0889 vom 13. Mai 2009 (nachfolgend RRB
Nr. 0889) setzte der Regierungsrat des Kantons Bern (im Folgenden
Regierungsrat) die Tarife ab dem 1. Januar 2009 für die stationäre
Behandlung auf der allgemeinen Abteilung in den psychiatrischen
Kliniken des Kantons Bern wie folgt fest: In der Erwachsenen-
psychiatrie Fr. 250.- vom 1. - 90. Tag und Fr. 166.- ab dem 91. Tag, in
der Kinder- und Jugendpsychiatrie Fr. 397.- (Akt. 1/2). Zur Begründung
führte der Regierungsrat unter anderem aus, er erachte aufgrund der
eingereichten Unterlagen einen Kostendeckungsgrad von 47 % als
angemessen. Der von der Privatklinik Meiringen ausgewiesene Verlust
dürfe – entsprechend den Empfehlungen der Preisüberwachung –
nicht in die Berechnung der anwendbaren Kosten einfliessen. Bei den
Kostenrechnungen der UPD finde sich kein Anhaltspunkt, wonach die
Kosten für Lehre und Forschung nicht korrekt aufgeführt seien. Es
bestehe deshalb – entgegen der Auffassung der Preisüberwachung
und von santésuisse – keine Veranlassung, einen Pauschalabzug in
der Höhe von 25 % der Betriebskosten vorzunehmen. Nicht gefolgt
werden könne der Preisüberwachung auch beim vorgenommenen
Abzug wegen Überkapazität. Da die Institutionen UPD, PZM, PDBBJ
und PM gemäss Leistungsauftrag eine Notaufnahmepflicht hätten, sei
der normative Bettenbelegungsgrad auf 85 % (nicht auf 90 %)
festzusetzen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung sei durch intrakantonale
Betriebsvergleiche erfolgt, wobei – im Bereich Erwachsenenpsychiatrie
– die drei kleineren stationären psychiatrischen Einrichtungen (RSE,
SRO und Soteria) nicht in den Kostenvergleich einbezogen worden
seien. Auch die Tarife der Kinder- und Jugendpsychiatrie habe der
Regierungsrat einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen.
B.
Der Verein santésuisse liess, vertreten durch Rechtsanwalt Andreas
Gafner, am 18. Juni 2009 Beschwerde erheben und beantragen, der
RRB Nr. 0889 vom 13. Mai 2009 sei – unter Kosten- und Entschä-
digungsfolgen – aufzuheben und der Tarif für die stationäre Behand-
lung in psychiatrischen Kliniken des Kantons Bern sei für die Zeit ab
1. Januar 2009 folgendermassen festzusetzen:
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- Erwachsenenpsychiatrie: Fr. 237.- (1. - 90. Tag)
Fr. 158.- (ab 91. Tag)
- Kinder- und Jugendpsychiatrie: Fr. 319.-
Der Beschwerdeführer brachte im Wesentlichen vor, der Kosten-
deckungsgrad sei abweichend von der Praxis auf 47 % statt auf 46 %
festgesetzt worden. Weiter sei der vom Regierungsrat akzeptierte
Aufwand der UPD für Lehre und Forschung von lediglich 5.4 % un-
realistisch tief, weshalb der Pauschalabzug von 25 % hätte vorge-
nommen werden müssen. Im Widerspruch zur Praxis des Bundesrates
stehe auch ein normativer Bettenbelegungsgrad von 85 % für psy-
chiatrische Kliniken mit Notfallaufnahmepflicht. Bei der Wirtschaft lich-
keitsprüfung habe der Regierungsrat ein anderes Vergleichsspital als
santésuisse und Preisüberwachung gewählt und – entgegen den
Ausführungen im Beschluss – die drei kleinsten Institutionen mit
einbezogen. Die von santésuisse gewählte Methode – welche auch
derjenigen der Preisüberwachung entspreche – sei sachgerechter. Der
festgesetzte Tarif für Kinder- und Jugendpsychiatrie sei sogar höher
als vom Verein diespitä beantragt und massiv höher als in der
Berechnung der Preisüberwachung, wobei diese Abweichung nicht
begründet werde.
C.
Mit Zwischenverfügung vom 30. Juni 2009 setzte der zuständige
Instruktionsrichter den Kostenvorschuss auf Fr. 4'000.- fest und
forderte die Parteien auf, zur Frage des für die Verfahrensdauer
anwendbaren Tarifs Stellung zu nehmen (Akt. 2). Der Kostenvorschuss
ging am 10. Juli 2009 bei der Gerichtskasse ein (Akt. 6).
D.
In ihrer Vernehmlassung vom 3. August 2009 beantragte die
Vorinstanz, die Beschwerde sei abzuweisen und für die Dauer des
Beschwerdeverfahrens sei der ab 1. Januar 2008 gültige Tarif
anzuwenden (Akt. 9).
E.
Der Beschwerdeführer und der Beschwerdegegner beantragten über-
einstimmend, vorläufig sei der für das Jahr 2008 gültige Tarif anzu-
wenden (Akt. 7 und 12). Mit Zwischenverfügung vom 14. September
2009 (Akt. 13) wurde für die Dauer des Verfahrens einstweilen der vom
Regierungsrat genehmigte Tarif für das Jahr 2008 festgesetzt (Erwach-
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senenpsychiatrie: Fr. 251.- [1. bis 90. Tag] bzw. Fr. 167.- [ab 91. Tag],
Kinder- und Jugendpsychiatrie: Fr. 355.-).
F.
Der Beschwerdegegner beantragte in seiner Beschwerdeantwort vom
16. September 2009 die kostenfällige Abweisung der Beschwerde
(Akt. 14).
G.
Die Preisüberwachung hielt mit Eingabe vom 23. Oktober 2009 an
ihrer Empfehlung vom 5. Dezember 2008 fest (Akt. 19).
H.
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) schloss sich in seiner Stellung-
nahme vom 14. Dezember 2009 im Wesentlichen den Empfehlungen
der Preisüberwachung an. Der Beschluss des Regierungsrates sei
deshalb aufzuheben und der Tarif neu festzusetzen (Akt. 21).
I.
Auf die weiteren Vorbringen der Beteiligten und die eingereichten
Akten wird – soweit für die Entscheidfindung erforderlich – im Rahmen
der Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Nach Art. 53 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die
Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) kann gegen Beschlüsse der
Kantonsregierungen nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungs-
gericht Beschwerde geführt werden. Der angefochtene RRB Nr. 0889
vom 13. Mai 2009 wurde gestützt auf Art. 47 KVG erlassen. Das
Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde
zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
2.
Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss
Art. 37 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (VGG, SR
173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach dem
Bundesgesetz vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsver-
fahren (VwVG, SR 172.021). Vorbehalten bleiben allfällige Abwei-
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chungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53
Abs. 2 KVG.
2.1 Nach Art. 48 Abs. 1 VwVG ist zur Beschwerde berechtigt, wer vor
der Vorinstanz am Verfahren teilgenommen hat oder keine Möglichkeit
zur Teilnahme erhalten hat (Bst. a); durch die angefochtene Verfügung
besonders berührt ist (Bst. b); und ein schutzwürdiges Interesse an
deren Aufhebung oder Änderung hat (Bst. c). Der Beschwerdeführer
hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen und ist Adressat des
angefochtenen Beschlusses, weshalb die Beschwerdelegitimation zu
bejahen ist.
2.2 Die Beschwerde ist innerhalb von 30 Tagen nach Eröffnung der
Verfügung einzureichen (Art. 50 Abs. 1 VwVG). Der RRB Nr. 0889
wurde dem Beschwerdeführer am 19. Mai 2009 zugestellt (Akt. 1/2)
und die Beschwerde am 18. Juni 2009 der schweizerischen Post
übergeben. Auf die rechtzeitig erhobene und formgerecht (vgl. Art. 52
VwVG) eingereichte Beschwerde ist – nachdem auch der Kostenvor-
schuss fristgerecht geleistet wurde – einzutreten.
2.3 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) und die Preisüberwachung
(PUE) wurden im Instruktionsverfahren eingeladen, eine Stellung-
nahme einzureichen. Im vorliegenden Verfahren sind die PUE und das
BAG jedoch nicht Parteien im Sinne von Art. 6 VwVG.
2.3.1 Die Beschwerdeinstanz kann andere Beteiligte, welchen im
Beschwerdeverfahren nicht Parteistellung zukommt, einbeziehen und
von diesen eine Stellungnahme einholen (vgl. Art. 57 Abs. 1 VwVG,
siehe auch FRANK SEETHALER/KASPAR PLÜSS, in: Praxiskommentar VwVG,
Waldmann/Weissenberger (Hrsg.), Zürich 2009 [nachfolgend: Praxis-
kommentar VwVG], Art. 57 N. 16, VERA MARANTELLI-SONANINI/SAID HUBER,
a.a.O., Art. 6 N. 58; ANDRÉ MOSER, in: Auer/Müller/Schindler (Hrsg.),
Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren
(VwVG), Zürich 2008 [nachfolgend: VwVG-Kommentar], Art. 57 N. 6;
BGE 122 II 382 E. 2c, BGE 124 II 409 E. 2, BGE 135 II 384 E. 1.2.1).
Unter "andere Beteiligte" im Sinne von Art. 57 Abs. 1 VwVG (bzw.
"weitere Beteiligte" im Sinne von Art. 102 Abs. 1 des Bundesgerichts-
gesetzes vom 17. Juni 2005 [BGG, SR 173.110]) fallen insbesondere
Behörden, die im erstinstanzlichen Verfahren anzuhören sind ( ISABELLE
HÄNER, Die Beteiligten im Verwaltungsverfahren und Verwaltungs-
prozess, Zürich 2000, Rz. 293), sowie in ihrer Aufgabenerfüllung
betroffene Amtsstellen (ALFRED KÖLZ/ISABELLE HÄNER, Verwaltungsver-
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fahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. Aufl., Zürich 1998,
Rz. 527). Ob auch Fachstellen, die als Sachverständige beigezogen
werden (d.h., die Gutachten oder Amtsberichte, welche materiell
Gutachtenscharakter aufweisen, erstellen), als weitere Beteiligte zu
qualifizieren sind, erscheint fraglich (vgl. HÄNER und KÖLZ/HÄNER,
ebenda, MOSER, a.a.O., N. 6). Sofern jedoch eine Kommission von
Sachverständigen im erstinstanzlichen Verfahren von Gesetzes
wegen beteiligt ist und Antrag an die entscheidende Behörde zu
stellen hat, kann sie als "weitere Beteiligte" ins Beschwerdeverfahren
einbezogen werden (vgl. BGE 135 II 384 E. 1.2).
2.3.2 Die PUE ist im Tariffestsetzungsverfahren nach Art. 47 Abs. 1
KVG von der Kantonsregierung anzuhören (vgl. Art. 14 Abs. 1 des
Preisüberwachungsgesetzes vom 20. Dezember 1985 [PüG, SR
942.20], RKUV 2001 KV 177 S. 353 E. 2.1, RKUV 1997 KV 16 S. 343
E. 4). Sie kann gemäss Art. 14 Abs. 1 Satz 2 PüG beantragen, auf
die Preiserhöhung ganz oder teilweise zu verzichten oder einen
missbräuchlich beibehaltenen Preis zu senken. Den Stellungnahmen
der PUE kommt nicht – oder jedenfalls nicht in erster Linie – die
Funktion zu, eine sachverständige Ermittlung und Würdigung des
rechtserheblichen Sachverhalts zu Handen der entscheidenden
Behörde vorzunehmen (vgl. Art. 12 Bst. e VwVG, PATRICK L. KRAUS-
KOPF/KATRIN EMMENEGGER, in: Praxiskommentar VwVG, Art. 12 N. 147 f.).
Vielmehr hat die PUE auch eine Beurteilung vorzunehmen, ob der
von der Kantonsregierung in Aussicht genommene Tarif als miss-
bräuchlich im Sinne des PüG zu qualifizieren ist. Insofern als die
PUE eine rechtliche Beurteilung vornimmt, handelt es sich nicht um
ein Beweismittel und somit auch nicht um einen Amtsbericht, wel-
chem materiell Gutachtenscharakter zukommt (vgl. dazu BGE 123 V
331 E. 1b, KÖLZ ALFRED/BOSSHART JÜRG/RÖHL MARTIN, Kommentar zum
Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 2. Aufl., Zürich
1999, § 7 N. 78). Als solcher hätte sich der Bericht der PUE nämlich
nicht zu Rechtsfragen, sondern nur zu den von der entscheidenden
Behörde gestellten Fragen zum Sachverhalt zu äussern (vgl. auch
CHRISTOPH AUER, in: VwVG-Kommentar, Art. 12 N. 43). Die vom Bun-
desverwaltungsgericht übernommene Rechtsprechung des Bundes-
rates zur Stellung der PUE-Empfehlungen (vgl. Zwischenverfügung
BVGer C-297/2009 vom 8. Juli 2009 mit Hinweisen) ist entsprechend
zu präzisieren.
Die PUE kann demnach als Fachstelle, die im erstinstanzlichen Ver-
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fahren anzuhören war, im Verfahren vor Bundesverwaltungsgericht
ohne Weiteres einbezogen werden.
2.3.3 Das BAG ist das für die Krankenversicherung zuständige
Bundesamt. Ihm kommen bei der Durchführung der obligatorischen
Krankenversicherung – wenn auch nicht explizite bei der Tarif -
festsetzung nach Art. 47 KVG – wesentliche Aufsichtsfunktionen zu
(vgl. Art. 21 KVG, Art. 24 ff. KVV). Es rechtfertigt sich, angesichts des
unbestreitbar bestehenden Zusammenhanges zwischen den Tarif-
fragen und den Kosten der obligatorischen Krankenversicherung, das
BAG als für die Durchführung des KVG-Obligatoriums verantwortliche
Behörde am Verfahren zu beteiligen.
2.4 Die Beschwerdeführenden können im Rahmen des Beschwerde-
verfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Miss-
brauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder
unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie
die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur so weit vorgebracht
werden, als erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt. Neue
Begehren sind unzulässig (Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG).
Tariffestsetzungsbeschlüsse nach Art. 47 KVG sind vom Bundesver-
waltungsgericht – im Unterschied zu Beschlüssen über die Spital-
planung (vgl. Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG) – mit voller Kognition zu über-
prüfen.
2.4.1 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde,
der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entschei-
dungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unange-
messene Entscheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die
Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen (BGE
133 II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den
Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren
Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn
die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbe-
griffe oder die Sachverhaltswürdigung hoch stehende, spezialisierte
technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfor-
dert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorins-
tanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3, BGE
133 II 35 E. 3, BGE 128 V 159 E. 3b/cc). Es stellt daher keine unzu-
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lässige Kognitionsbeschränkung dar, wenn das Gericht – das nicht
als Fachgericht ausgestaltet ist – nicht ohne Not von der Auffassung
der Vorinstanz abweicht, soweit es um die Beurteilung technischer,
wissenschaftlicher oder wirtschaftlicher Spezialfragen geht, in denen
die Vorinstanz über ein besonderes Fachwissen verfügt (vgl. BGE
135 II 296 E. 4.4.3, BGE 133 II 35 E. 3 mit Hinweisen; siehe zum
Ganzen auch YVO HANGARTNER, Behördenrechtliche Kognitions-
beschränkungen in der Verwaltungsrechtspflege, in: Benoît Bovay/
Minh Son Nguyen [Hrsg.], Mélanges en l'honneur de Pierre Moor,
Bern 2005, S. 319 ff.; RETO FELLER/MARKUS MÜLLER, Die Prüfungszu-
ständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts – Probleme der prak-
tischen Umsetzung, Schweizerisches Zentralblatt für Staats- und
Verwaltungsrecht [ZBl] 110/2009 S. 442 ff.).
2.4.2 Im Bereich der Tariffestsetzungen gilt es indessen zu beachten,
dass die Kantonsregierung die PUE nicht nur anhören, sondern
gemäss Art. 14 Abs. 2 PüG auch begründen muss, wenn sie deren
Empfehlung nicht folgt. Nach der Rechtsprechung des Bundesrates
kommt den Empfehlungen der PUE ein besonderes Gewicht zu, weil
die auf Sachkunde gestützte Stellungnahme bundesweit einheitliche
Massstäbe bei der Tariffestsetzung setzt (vgl. RKUV 1997 KV 16
S. 343 E. 4.6). Das Gericht hat sich insbesondere dann eine Zurück-
haltung aufzuerlegen, wenn der Entscheid der Vorinstanz mit den
Empfehlungen der PUE übereinstimmt.
2.4.3 Weicht die Kantonsregierung hingegen von den Empfehlungen
der PUE ab, kommt weder der Ansicht der PUE noch derjenigen der
Vorinstanz generell ein Vorrang zu (vgl. auch DANIEL STAFFELBACH/YVES
ENDRASS, Der Ermessensspielraum der Behörden im Rahmen des
Tariffestsetzungsverfahrens nach Art. 47 in Verbindung mit Art. 53
KVG, Zürich etc. 2006 Rz. 231). Nach dem Willen des Gesetzgebers
obliegt es – trotz Anhörungs- und Begründungspflicht gemäss Art. 14
PüG – der Kantonsregierung, bei vertragslosem Zustand den Tarif
festzusetzen (vgl. auch RKUV 2004 KV 265 S. 2 E. 2.4; RUDOLF LANZ,
Die wettbewerbspolitische Preisüberwachung, in: Thomas Cottier/
Matthias Oesch [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
Band XI, Allgemeines Aussenwirtschafts- und Binnenmarktrecht,
2. Aufl., Basel 2007, N. 113). Das Gericht hat in diesen Fällen
namentlich zu prüfen, ob die Vorinstanz die Abweichung in nachvoll-
ziehbarer Weise begründet hat. Im Übrigen unterliegen die verschie-
denen Stellungnahmen – auch der weiteren Verfahrensbeteiligten –
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der freien Beweiswürdigung bzw. Beurteilung durch das Bundesver-
waltungsgericht (vgl. BGE 124 II 409 E. 2).
3.
Streitig und im vorliegenden Verfahren zu beurteilen ist der für die
psychiatrischen Kliniken im Kanton Bern festgesetzte Tarif für die
stationäre Behandlung in der allgemeinen Abteilung ab Januar 2009.
3.1 Gemäss Art. 43 KVG erstellen die Leistungserbringer ihre Rech-
nungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1). Der Tarif ist die Grundlage
für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich einen Zeittarif
oder einen Pauschaltarif vorsehen (Abs. 2 Bst. a und c). Tarife und
Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungser-
bringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten
Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine
betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der
Tarife zu achten (Abs. 4). Die Vertragspartner und die zuständigen
Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hochstehende und
zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen
Kosten erreicht wird (Abs. 6).
3.2 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leis-
tungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder
mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1
KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige
Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll,
durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Frist für die
Kündigung eines Tarifvertrages beträgt mindestens 6 Monate (Art. 46
Abs. 5 KVG).
3.3 Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarif-
vertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der
Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Können sich Leistungs-
erbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifver-
trages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden
Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein
Vertrag zustande, so setzt sie nach Anhören der Beteiligten den Tarif
fest (Art. 47 Abs. 3 KVG). Die Kantonsregierung kann im vertragslosen
Zustand nach der Auflösung eines bestehenden Vertrags entweder
nach Abs. 1 selbst einen Tarif festsetzen oder nach Abs. 3 den Vertrag
um ein Jahr verlängern (RKUV 2001 KV 177 S. 353 E. 2.1, unver-
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öffentlichter Bundesratsentscheid [BRE] vom 23. September 1996 [96-
84 TG] E. 4).
3.4 Die besonderen Grundsätze betreffend Tarifverträge mit Spitälern
werden in Art. 49 KVG geregelt. Diese sind auch von der Kantons-
regierung zu beachten, wenn sie den Tarif hoheitlich festsetzt (vgl.
unveröffentlichter BRE vom 23. Juni 2004 [02-11-23 TG] E. 4).
3.4.1 Die in Art. 49 Abs. 1 KVG (in der ab 1. Januar 2009 geltenden
Fassung) neu vorgesehenen leistungsbezogenen (Fall-)Pauschalen,
welche auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhen,
wurden bisher noch nicht eingeführt; die Einführung muss bis am
31. Dezember 2011 abgeschlossen sein (Übergangsbestimmungen
zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung] Abs. 1).
Das Gleiche gilt für den per 1. Januar 2009 eingefügten Art. 49a KVG
betreffend Abgeltung der stationären Leistungen (vgl. RRB Nr. 0889,
S. 6 FN 8). Der angefochtene Entscheid ist daher im Lichte des Art. 49
KVG, in der Fassung vom 18. März 1994 (AS 1995 1328), zu beur-
teilen (vgl. Abs. 4 der erwähnten Übergangsbestimmungen; GEBHARD
EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich etc.
2010, Art. 49 N. 1), weshalb die Bestimmung im Folgenden in der bis
Ende 2008 in Kraft gestandenen Fassung zitiert wird.
3.4.2 Nach altArt. 49 Abs. 1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien für
die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in
einem Spital (im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG) Pauschalen. Diese
decken für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen
oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 % der anre-
chenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe
in der allgemeinen Abteilung. Die anrechenbaren Kosten werden bei
Vertragsabschluss ermittelt. Betriebskostenanteile aus Überkapazität,
Investitionskosten sowie Kosten für Lehre und Forschung werden nicht
angerechnet.
3.4.3 Die Spitäler ermitteln ihre Kosten und erfassen ihre Leistungen
nach einheitlicher Methode; sie führen hiezu eine Kostenstellenrech-
nung und eine Leistungsstatistik. Die Kantonsregierung und die Ver-
tragsparteien können die Unterlagen einsehen. Der Bundesrat erlässt
die nötigen Bestimmungen (altArt. 49 Abs. 6 KVG). Diesem Auftrag
des Gesetzgebers ist der Bundesrat mit dem Erlass der Verordnung
vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfas-
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sung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung
(VKL, SR 832.104) nachgekommen (in Kraft seit 1. Januar 2003).
3.4.4 Nach altArt. 49 Abs. 7 KVG ordnen die Kantonsregierungen und,
wenn nötig, der Bundesrat Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an.
Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen
liefern. Ergibt der Betriebsvergleich, dass die Kosten eines Spitals
deutlich über den Kosten vergleichbarer Spitäler liegen, oder sind die
Unterlagen eines Spitals ungenügend, so können die Versicherer den
Tarifvertrag nach Art. 46 Abs. 5 KVG kündigen und der Genehmi-
gungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG) beantragen, die
Tarife auf das richtige Mass zurückzuführen.
3.5 Die VKL regelt die einheitliche Ermittlung der Kosten und Erfas-
sung der Leistungen im Spital- und Pflegeheimbereich (Art. 1 Abs. 1
VKL). Aufgrund der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung wurde auch
die VKL am 22. Oktober 2008 per 1. Januar 2009 geändert (AS 2008
5105). Die Anwendung der revidierten VKL würde voraussetzen, dass
der Tarif bereits nach den Grundsätzen des seit 1. Januar 2009 in
Kraft stehenden Art. 49 KVG festzusetzen wäre, was vorliegend – wie
bereits festgestellt – nicht der Fall ist (vgl. auch den Kommentar des
BAG zu den Änderungen der VKL und der KVV vom 22. Oktober 2008
[ > Themen > Krankenversicherung > Revisionen
der Krankenversicherung > Abgeschlossene Revisionen > Verord-
nungsänderungen > Archiv: Abgeschlossene Verordnungsänderungen
im Jahr 2008; abgerufen am 20. Mai 2010]). Es ist deshalb – wie bei
Art. 49 KVG – auf die bis Ende Dezember 2008 gültige Fassung der
VKL abzustellen.
4.
Der Beschwerdeführer beanstandet zunächst den vom Regierungsrat
festgesetzten Kostendeckungsgrad von 47 %.
4.1 Nach der Rechtsprechung des Bundesrates sind die Spitäler –
obwohl dies aus dem deutschen Wortlaut des altArt. 49 Abs. 6 KVG
nicht klar hervorgeht – gehalten, nebst der Leistungsstatistik eine
Betriebsabrechnung vorzulegen, welche die Kostenrechnung (beste-
hend aus der Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung)
sowie die Ermittlung des Betriebserfolges umfasst (RKUV 2005 KV
338 S. 339 E. 5.2). Legt ein Spital eine gute Kostenstellenrechnung
sowie eine vollständige, qualitativ gute, ausreichend detaillierte Kos-
tenträgerrechnung (inkl. Leistungserfassung) vor, ist die Kostentrans-
Seite 13
C-3940/2009
parenz vollständig gegeben (a.a.O. E. 6.2 mit Hinweisen).
Bei ungenügender Kostentransparenz besteht die Gefahr, dass die
Spitalpauschalen bei öffentlich subventionierten Spitälern mehr als
das gesetzlich vorgesehene Maximum (höchstens 50 % der anrechen-
baren Kosten) decken. Der Bundesrat hat deshalb den Grad der
Kostendeckung (oder Deckungsquote) je nach Kostentransparenz
abgestuft. Lag eine gute Kostenstellenrechnung – jedoch keine
Kostenträgerrechnung – vor, wurde die Deckungsquote auf 46 %
festgesetzt (RKUV 2002 KV 220 [nur elektronische Publikation]
E. 13.2). Eine höhere Deckungsquote von 48 % gewährte der Bundes-
rat im Fall eines öffentlichen Spitals, welches über eine – allerdings
noch nicht restlos genügende – Kostenträgerrechnung verfügte (unver-
öffentlichter BRE vom 2. Juli 2003 [02-16 WS] E. 5.2.2, vgl. auch in
RKUV 2005 KV 325 S. 159 [BRE vom 30. Juni 2004] nicht veröffent-
lichte E. 12.1 mit Hinweisen).
4.2
In der VKL wurden die von der Rechtsprechung entwickelten Grund-
sätze zur Nachvollziehbarkeit der Kosten übernommen (vgl. Stellung-
nahme des Bundesrates vom 30. September 2002 zum Bericht der
Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 5. April 2002
betreffend die „Aufsichtseingabe der Kantone zur Entscheidpraxis des
Bundesrates bei Beschwerden gegen Tarifentscheide der Kantons-
regierungen in der Krankenversicherung“ [BBl 2003 334]).
4.2.1 Die Ermittlung der Kosten und die Erfassung der Leistungen
muss gemäss Art. 2 Abs. 1 VKL so erfolgen, dass damit namentlich
die Grundlagen geschaffen werden für die Unterscheidung der Leis-
tungen und der Kosten zwischen der stationären, teilstationären (mit
dem am 1. Januar 2009 in Kraft getretenen Art. 49 KVG wurde die
Kategorie „teilstationäre Behandlung“ aufgehoben), ambulanten und
Langzeitbehandlung (Bst. a), die Bestimmung der Leistungen und der
Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der stationä-
ren Behandlung im Spital (Bst. b) und die Ausscheidung der nicht
anrechenbaren Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
in der stationären Behandlung im Spital (Bst. g). Die Unterscheidung
und Bestimmung der in Abs. 1 genannten Kosten und Leistungen soll
die Bildung von Kennzahlen (Bst. a), Betriebsvergleiche auf regionaler,
kantonaler und überkantonaler Ebene zur Beurteilung von Kosten und
Leistungen (Bst. b), die Berechnung der Tarife (Bst. c), die Berechnung
Seite 14
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von Globalbudgets (Bst. d), die Aufstellung von kantonalen Planungen
(Bst. e), die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit der Leis-
tungserbringung (Bst. f) sowie die Überprüfung der Kostenentwicklung
und des Kostenniveaus (Bst. g) erlauben (Art. 2 Abs. 2 VKL).
4.2.2 Nach Art. 9 Abs. 1 und 2 VKL müssen die Spitäler eine Kosten-
rechnung führen, welche insbesondere die Elemente Kostenarten,
Kostenstellen, Kostenträger und die Leistungserfassung umfassen
muss. AltArt. 10 Abs. 1 VKL verpflichtet die Spitäler zudem, eine
Finanzbuchhaltung zu führen.
4.3 Der Regierungsrat und der Verein diespitä erachten die
eingereichten Kostenrechnungen als transparent, weshalb der Kosten-
deckungsgrad auf 47 % festzusetzen sei. Demgegenüber vertreten der
Beschwerdeführer, die PUE und das BAG die Ansicht, es könne ledig-
lich ein Deckungsgrad von 46 % gewährt werden, weil keine Kosten-
trägerrechnung vorliege.
4.3.1 Im angefochtenen Beschluss wird dazu Folgendes ausgeführt:
Für psychiatrische Leistungen gebe es bis anhin noch keine kosten-
adäquatere Leistungseinheit als die Pflegetage. Daher würden die
Tarife in der Psychiatrie – im Unterschied zur Akutsomatik – nach wie
vor pflegetagorientiert ermittelt. Für pflegetagorientierte Tarife sei ein
Kalkulationsobjekt (Kostenträger) dann zweckmässig, wenn es die
Kosten der erbrachten Pflegetage sachgerecht abbilde. Diese Anfor-
derung würden die eingereichten Kostenrechnungen erfüllen. Weiter
wird darauf hingewiesen, dass die psychiatrischen Institutionen zudem
daran seien, eine fallorientierte Kostenträgerrechnung aufzubauen. Da
die Kostenträgerrechnungen noch nicht in allen Institutionen den
gleichen Stand aufwiesen, erachte der Regierungsrat auf Grund der
eingereichten Unterlagen einen Kostendeckungsgrad von 47 % als
angemessen (S. 6 f.).
4.3.2 Dieser Argumentation kann nicht gefolgt werden. Weder aus der
Rechtsprechung des Bundesrates noch aus der VKL kann geschlos-
sen werden, dass für psychiatrische Institutionen geringere Anforde-
rungen an die Kostenrechnungen zu stellen wären bzw. die erforder-
liche Transparenz auch lediglich mit Kostenstellenrechnungen gewähr-
leistet würde. Auch dem Handbuch REKOLE® von H+ (PASCAL BESSON,
REKOLE® Betriebliches Rechnungswesen im Spital, 3. Aufl. Bern
2008) lässt sich nicht entnehmen, dass Kostenträgerrechnungen im
Bereich Psychiatrie nicht erforderlich wären (vgl. S. 17, S. 253 ff.),
Seite 15
C-3940/2009
zumal die Kostenträgerrechnung unter anderem eine transparente
Ausscheidung der Kosten für Lehre und Forschung gewährleisten soll
(vgl. BESSON, a.a.O., S. 272 ff.). Im Übrigen erscheint die Begründung
des Regierungsrates etwas widersprüchlich, wenn er zunächst sinnge-
mäss geltend macht, in der Psychiatrie sei eine Kostenträgerrechnung
entbehrlich, und gleich anschliessend ausführt, die Kostenträgerrech-
nungen würden in den psychiatrischen Institutionen eingeführt. Allein
der Umstand, dass mit der Einführung der nach Art. 9 Abs. 2 VKL
erforderlichen Kostenträgerrechnung begonnen wurde, rechtfertigt für
das Bundesverwaltungsgericht kein Abweichen von der konstanten
Rechtsprechung des Bundesrates, wonach bei Vorliegen einer guten
Kostenstellenrechnung ein Kostendeckungsgrad von 46 % zu gewäh-
ren ist.
4.3.3 Dass die Tarifparteien in ihrem bis Ende 2008 gültigen Tarifver-
trag einen Kostendeckungsgrad von 47 % vereinbart hatten, ändert an
dieser Beurteilung nichts. Der Regierungsrat hatte nur die Möglichkeit,
den Tarif neu festzusetzen oder den bestehenden Vertrag um ein Jahr
zu verlängern. Eine dritte Möglichkeit, im Sinne einer Vertragsver-
längerung mit Änderung einzelner Bestimmungen, gibt es nach der
Rechtsprechung des Bundesrates, welche fortzuführen ist, nicht (BRE
vom 23. September 1996 [96-84 TG] E. 4 mit Hinweis auf VPB 54.34
und 56.44; vgl. auch EUGSTER, a.a.O., Art. 47 N. 11 und 13). Wird der
Tarif neu festgesetzt, muss dieser den Anforderungen, welche sich aus
Gesetz und Rechtsprechung ergeben, entsprechen.
4.4 Vorliegend ist der Kostendeckungsgrad demnach auf 46 % festzu-
setzen.
5.
Streitig ist weiter der Abzug für Lehre und Forschung.
5.1 Nach altArt. 49 Abs. 1 KVG sind die Kosten für Lehre und For-
schung von den auf die Pauschalen anrechenbaren Kosten abzu-
ziehen.
5.1.1 Die Kosten für die Lehre umfassen laut altArt. 7 Abs. 1 VKL die
Aufwendungen für die theoretische und praktische Ausbildung der
Studierenden der Medizin bis zum Erwerb des Staatsexamens (Bst. a),
die Weiterbildung der Ärzte und Ärztinnen bis zum Erwerb eines Fach-
arzttitels (Bst. b), die Aus- und Weiterbildung des übrigen medizini-
schen akademischen Personals (Bst. c), die theoretische und prakti-
Seite 16
C-3940/2009
sche Aus- und Weiterbildung des Pflegepersonals (Bst. d) sowie die
theoretische und praktische Aus- und Weiterbildung des Personals
medizinisch-technischer und medizinisch-therapeutischer Fachberei-
che (Bst. e).
5.1.2 Die Kosten für die Forschung umfassen die Aufwendungen für
systematische schöpferische Arbeiten und experimentelle Entwicklung
zwecks Erweiterung des Kenntnisstandes sowie deren Verwendung mit
dem Ziel, neue Anwendungsmöglichkeiten zu finden. Darunter fallen
Projekte, die zur Gewinnung wissenschaftlicher Erkenntnisse sowie
zur Verbesserung der Prävention, der Diagnostik und Behandlung von
Krankheiten ausgeführt werden (altArt. 7 Abs. 2 VKL).
5.1.3 Ebenfalls als Kosten für Lehre und Forschung gelten die indirek-
ten Kosten sowie die Aufwendungen, die durch von Dritten finanzierte
Lehr- und Forschungstätigkeiten verursacht werden (altArt. 7 Abs. 3
VKL).
5.1.4 Die Definition der Lehre und Forschung in altArt. 7 VKL ent-
spricht im Wesentlichen der bundesrätlichen Praxis (BRE vom 23. Juni
2004 [02-11-23 TG] E. 6.3.2), wonach von einem weiten Begriff der
Lehre und Forschung auszugehen ist. Ein Abzug für Lehre ist immer
vorzunehmen, wenn Angestellte gemäss Pflichtenheft zumindest wäh-
rend eines Teils ihrer Arbeitszeit als Ausbildnerin oder Ausbildner tätig
sind; die entsprechenden Kosten sind auszuweisen (RKUV 2002 KV
220 [nur elektronische Publikation] E. 1.6.3, unveröffentlichte BRE vom
14. April 1999 [98-94 SG] E. 8.3.2 und vom 4. März 2005 [03-24-25
LU] E. 16).
5.2 Nach der Rechtsprechung des Bundesrates, welche auch in dieser
Hinsicht fortzuführen ist, sind die effektiven Kosten für Lehre und
Forschung abzuziehen, sofern diese bekannt sind; anderenfalls sind
normative Abschlagssätze anzuwenden (RKUV 2002 KV 220 [nur
elektronische Publikation] E. 10.1, RKUV 1997 KV 16 S. 343 E. 8.2).
Sind die Kosten für Lehre und Forschung nicht ausgewiesen, kommen
praxisgemäss folgende, nach Spitalgrösse und -typ abgestufte Abzüge
zur Anwendung: bei Universitätsspitälern 25 %, bei mittelgrossen und
grossen Spitälern (über 125 Betten) 5 %, bei Spitälern mit 75 - 124
Betten 2 % und bei kleineren Spitälern 1 % (vgl. RKUV 1997 KV 17
S. 375 E. 8.2, RKUV 2002 KV 220 [nur elektronische Publikation]
E. 10.1.1).
Seite 17
C-3940/2009
5.3 Unbestritten ist, dass die Nicht-Universitätsspitäler in ihren Kos-
tenrechnungen die effektiven Kosten für Lehre und Forschung nicht
oder nicht vollständig ausweisen und deshalb der entsprechende
Pauschalabzug vorzunehmen ist. Streitig und vorliegend zu prüfen ist,
ob die von den UPD ausgewiesenen Kosten in der Höhe von 5.4 % der
Gesamtkosten vollständig sind.
5.3.1 Im angefochtenen Beschluss hat der Regierungsrat dazu ausge-
führt, er finde keinen Anhaltspunkt, dass die von der UPD ausgewie-
senen Kosten für Lehre und Forschung nicht korrekt seien. Daher
bestehe entgegen der Auffassung von santésuisse und PUE keine
Veranlassung für einen Pauschalabzug in der Höhe von 25 % der
Betriebskosten (S. 7).
5.3.2 Der Beschwerdeführer erachtet – wie die PUE – die von den
UPD ausgewiesenen Kosten in der Höhe von 5.4 % im Vergleich zu
dem nach der Praxis vorzunehmenden Pauschalabzug von 25 % als
unrealistisch tief (Akt. 1 S. 8, zur Stellungnahme der PUE vgl. Akt. 19
und Akt. 9 I/28 S. 5). Der Lehre und Forschung käme bei den UPD
jedoch ein hoher Stellenwert zu, wie sich auf ihrer Homepage deutlich
zeige.
5.3.3 Der Beschwerdegegner macht geltend, die Kosten seien von
den UPD in ihrer Kostenrechnung detailliert ausgeschieden worden.
Der Beschwerdeführer zweifle die ausgewiesenen Kosten an, ohne
seinen Vorwurf zu konkretisieren und konkrete Fehler, Missrechnungen
oder Auslassungen zu belegen. Weiter sei der normative Abzug von
25 % für Universitätsspitäler im Bereich Akutsomatik festgesetzt wor-
den. Die Kosten für Lehre und Forschung in der Psychiatrie könnten
jedoch nicht mit denjenigen in der Akutsomatik verglichen werden.
Dass für die Lehre und Forschung in der Psychiatrie wesentlich weni-
ger teure technische Einrichtungen benötigt würden und deshalb die
Kosten erheblich geringer seien als in der Akutsomatik, sei allgemein
bekannt und jederzeit belegbar (Akt. 14 S. 3 f.).
5.3.4 Die Argumentation der Vorinstanz stimmt weitgehend mit derje-
nigen des Beschwerdegegners überein. Ergänzend führt sie aus, die
Mutmassungen des Beschwerdeführers würden auch deshalb nicht
gestützt, weil bei Anwendung des normativen Abzuges von 25 %
gerade das Universitätsspital die mit Abstand tiefsten Kosten pro
Pflegetag ausweisen würde, obwohl dort die medizinisch anspruchs-
vollsten Patientinnen und Patienten behandelt würden (Akt. 9 S. 4).
Seite 18
C-3940/2009
5.3.5 Das BAG führt in seiner Stellungnahme aus, das nähere
Studium der Kostenstellen habe ergeben, dass – entgegen den Aus-
führungen des Regierungsrates – Anhaltspunkte vorlägen, dass die
ausgewiesenen Kosten nicht korrekt und zu tief seien. Beispielsweise
würden für Assistenzärztinnen und -ärzte sowie für medizinische
Praktikantinnen und Praktikanten nur bei ganz wenigen Kostenstellen
(Abteilung für Psychotherapie und einzelne Kostenstellen im Bereich
Forschung) überhaupt Kosten für Lehre ausgewiesen. Weshalb bei
den Gehältern des in Aus- oder Weiterbildung stehenden medizini -
schen Personals oft keine bzw. insgesamt so geringe Abzüge für Lehre
vorgenommen worden sei, lasse sich den Akten nicht entnehmen.
Angesichts der Intransparenz und der festgestellten Hinweise auf zu
tief ausgewiesene Kosten im Bereich Lehre und Forschung halte das
BAG einen normativen Abzug für gerechtfertigt. Im Übrigen sei die
Argumentation des Beschwerdegegners und der Vorinstanz betreffend
zu hohem Pauschalabzug nicht stichhaltig.
5.4 Nach der vom Regierungsrat vorgenommenen Berechnung bzw.
der von ihm als plausibel erachteten Kostenrechnungen der Kliniken
würden die UPD als Universitätsspital 5.4 % der Betriebskosten und
die zweitgrösste Klinik, das PZM, 5 % der Personalkosten für Lehre
und Forschung ausgeben. Allein dieser Vergleich lässt gewisse Zweifel
entstehen, dass die von den UPD ausgewiesenen Kosten alle nicht -
anrechenbaren Kosten im Sinne von Art. 7 VKL enthalten.
5.4.1 Wie ein Blick auf die Homepage und in den Jahresbericht der
UPD zeigt, nimmt die Lehre und Forschung einen wichtigen
Stellenwert ein (/upd; [besucht am
21.5.2010]). Die UPD führen zwei Forschungsabteilungen (für
Psychiatrische Neurophysiologie und für Psychotherapie) und eine
Sektion Versorgungsforschung sowie verschiedene Projektgruppen,
die über bestimmte Themen Forschung betreiben. Aus- und Weiter-
bildung werden insbesondere in den Bereichen Medizin/Psychiatrie,
Psychologie und Pflege angeboten. Vor diesem Hintergrund erscheint
der von den UPD ausgewiesene Betrag tatsächlich als unrealistisch
tief und hätte zumindest einer genaueren Überprüfung durch die Vor-
instanz bedurft.
5.4.2 Die Akten enthalten Auszüge einzelner Kostenstellen, welche
Kosten für Lehre und/oder Forschung ausweisen. Aus den Unterlagen
geht jedoch beispielsweise nicht hervor, ob bzw. welche der „üblichen“
Seite 19
C-3940/2009
Aus- und Weiterbildungskosten, die in einer psychiatrischen (Uni)Klinik
anfallen, ausgeschieden wurden, namentlich Lohnkosten für Personal,
das an Weiterbildungen teilnimmt oder mit Ausbildungsaufgaben
betraut ist. Zudem scheint auch der Beschwerdegegner davon auszu-
gehen, dass die UPD nicht alle Kosten – einschliesslich die indirekten
Kosten – ausgewiesen hat. Jedenfalls wird im Schreiben vom 23. Juni
2008 an die GEF, mit welchem diespitä das Scheitern der
Verhandlungen mitteilte, ausgeführt, die UPD würden die Kosten für
Lehre und Forschung gemäss REKOLE ausscheiden, sie verfüge aber
nicht über eine detaillierte Erfassung aller Leistungen für Lehre und
Forschung. Vom Tarifausschuss Psychiatrie sei daher vorgeschlagen
worden, die effektiven (recte: ausgewiesenen) Kosten für Lehre und
Forschung sowie zusätzlich 5 % in Abzug zu bringen. Dieser Vorschlag
sei von santésuisse jedoch abgelehnt worden (Akt. 9 I/3). Selbst wenn
die Parteien nicht auf ihre Aussagen während den Tarifverhandlungen
behaftet werden können, ist die inhaltliche Aussage betreffend der
transparent auszuweisenden Kosten für Lehre und Forschung ein-
deutig.
5.4.3 Im Rahmen der Vertragsverhandlungen wurden auch die Quoten
für Lehre und Forschung von zwei anderen psychiatrischen Univer-
sitätskliniken herangezogen, welche mit 11 % bzw. 12 % deutlich
höhere Kosten auswiesen als die UPD (vgl. Protokoll vom 12. Juni
2008, Akt. 9 II/119). Angesichts der sehr tiefen Quote, welche von den
UPD für Lehre und Forschung ausgewiesen wurden, und der Indizien,
dass die Kosten nicht vollständig ausgeschieden wurden, kann es
nicht Sache des Beschwerdeführers sein, konkrete Fehler nachzu-
weisen. Vielmehr wäre es Aufgabe der Klinik gewesen zu erläutern,
wie die Ausscheidung vorgenommen wurde und weshalb eine solch
tiefe Quote als plausibel erscheinen soll. Es sei hier nochmals auf die
obigen Ausführungen zur Transparenz der vorgelegten Unterlagen
verwiesen.
5.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die effektiven Kosten für
Lehre und Forschung von den UPD nicht hinreichend ausgeschieden
und ausgewiesen wurden, weshalb ein normativer Abzug vorzu-
nehmen ist. Dieser beträgt nach der Rechtsprechung für Universitäts-
spitäler 25 % der Gesamtkosten.
5.5.1 Das erst im Beschwerdeverfahren vorgebrachte Argument des
Beschwerdegegners, für die Lehre und Forschung würden in der
Seite 20
C-3940/2009
Psychiatrie wesentlich weniger teure technische Einrichtungen
benötigt und deshalb seien die Kosten erheblich geringer als in der
Akutsomatik (was allgemein bekannt und jederzeit belegbar sei), ist
nicht zu hören (vgl. Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG).
5.5.2 Die Pauschalabzüge für Lehre und Forschung stellen nach der
Rechtsprechung des Bundesrates lediglich ein Korrektiv dar, welches
anzuwenden ist, wenn die Spitäler ihrer Pflicht, die effektiven Kosten
auszuscheiden, nicht nachgekommen sind. Daher sind an die Berech-
nungen der Pauschalabzüge keine sehr differenzierten Anforderungen
zu stellen (unveröffentlichter BRE vom 14. April 1999 [98-94, SG]
E. 8.3.4). Der Bundesrat wendete in den Bereichen Akutsomatik und
Psychiatrie die gleichen Pauschalabzüge an (vgl. unveröffentlichter
BRE vom 23. Juni 2004 [02-11-23, TG] E. 6.3.2, siehe auch RKUV
1997 KV 17 S. 375 E. 8.2 und E. 10.3.2). Es besteht für das Bundes-
verwaltungsgericht kein Anlass, von dieser Praxis abzuweichen.
5.6 Entsprechend dem Antrag des Beschwerdeführers ist somit bei
der UPD ein Abzug von 25 % (von den Betriebskosten) vorzunehmen.
6.
Nicht zu den anrechenbaren Kosten gehören gemäss altArt. 49 Abs. 1
KVG Betriebskostenanteile aus Überkapazität.
6.1 Ob in einem Spital Überkapazitäten bestehen, beurteilt sich nach
der Rechtsprechung des Bundesrates aufgrund der Bettenbelegung.
Dabei wurde der Auslastungsschwellenwert für Akutspitäler mit Notfall-
station auf 85 % festgelegt. Für Akutspitäler ohne Notfallstation, für
Psychiatrie-, Geriatrie- und Rehabilitationsspitäler gilt hingegen ein
Auslastungsschwellenwert von 90 % (RKUV 1997 KV 17 S. 375 E. 8.4,
RKUV 1997 KV 16 S. 343 E. 8.1.2 unveröffentlichter BRE vom
14. April 1999 [98-94, SG] E. 8.2.2, vgl. auch RKUV 2002 KV 220 [nur
elektronische Publikation] E. 10.1.2).
6.2 Die einzelnen Kliniken weisen folgende Bettenbelegungsgrade
aus: UPD Erwachsenenpsychiatrie (Erw.) 91 %, UPD Kinder und
Jugendpsychiatrie (KJP) 94.82 %, PZM 87 %, SPJBB Erw. 78 %,
SPJBB KJP 99.69 %, PM 100 %, RSE 93 %, Soteria 86 %, SRO 83 %
(Akt. 9 I/28).
6.2.1 Die Vorinstanz hat erwogen, die psychiatrischen Institutionen,
die gemäss Leistungsauftrag eine Notfallaufnahmepflicht hätten (UPD,
Seite 21
C-3940/2009
PZM, PDBBJ und PM), seien als Akutspitäler mit Notfallstation zu
qualifizieren, weshalb der Bettenbelegungsgrad mindestens 85 % –
und nicht 90 % wie von der PUE vertreten – betragen müsse. Ein
Abzug für Überkapazität wurde bei drei Institutionen (SPJBB Erw.,
Soteria und SRO) vorgenommen (Akt. 9 I/51 S. 8 und 10).
6.2.2 Der Beschwerdeführer bringt vor, nach der Rechtsprechung
müsse für alle psychiatrischen Kliniken ein normativer Bettenbele-
gungsgrad von 90 % gelten. Es bestünden deshalb in den Kliniken
PZM, SPJBB (Erw.), Soteria und SRO Überkapazitäten (Akt. 1 S. 9).
6.2.3 Nach Ansicht des Beschwerdegegners hat der Bundesrat in
seiner Rechtsprechung nicht zwischen akutsomatischen und akut-
psychiatrischen Institutionen unterschieden. Kliniken, die gemäss Leis-
tungsvertrag eine Dienst- und Aufnahmepflicht zu erfüllen hätten, wür-
den eine Notfallstation im Sinne der bundesrätlichen Praxis betreiben,
weshalb der Auslastungsschwellwert bei 85 % liege (Akt. 14 S. 4).
6.2.4 Die Vorinstanz geht laut ihren Ausführungen in der Vernehm-
lassung davon aus, dass die PUE in ihrer Publikation „Spitaltarife –
Praxis des Preisüberwachers bei der Prüfung von stationären Spital -
tarifen“ vom Dezember 2006 ([nachfolgend: PUE-Broschüre Spital-
tarife], Ziff. 3.1.1 Bst. a) irrtümlicherweise nur somatische Spitäler als
Akutspitäler bezeichne. Auch ein psychiatrisches Spital könne ein
Akutspital sein. Die psychiatrischen Kliniken im Kanton Bern würden
denn auch so genannte Akutabteilungen führen (Akt. 9 S. 5).
6.2.5 Die PUE führt in ihrer Stellungnahme vom 23. Oktober 2009
aus, eine Notfallstation eines psychiatrischen Spitals könne ihres
Erachtens nicht mit einer Notfallstation eines Akutspitals verglichen
werden. Unterschiedlich seien die Anzahl Patientinnen und Patienten,
die via Notfallstation ins Spital aufgenommen würden, die notwendige
Infrastruktur und das Personal, welches zur Aufrechterhaltung der
Notfallstation zur Verfügung gestellt werden müsse. Sofern ein
psychiatrisches Spital wegen der Notfallaufnahmepflicht Reserven
einbauen müsse, so dass die Sollauslastung von 90 % nicht mehr
eingehalten werden könne, wäre eine Reduktion des Schwellenwertes
für die Zukunft denkbar. Der entsprechende Nachweis obliege aber
den Spitälern (Akt. 19).
6.2.6 Das BAG schliesst sich der Ansicht der PUE an und verweist
darauf, dass in der Rechtsprechung des Bundesrates nicht zwischen
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psychiatrischen Kliniken mit und ohne Notfallstation unterschieden
werde (Akt. 21 S. 7).
6.3 Zur vorliegend streitigen Frage hat sich der Bundesrat in seinen
Entscheiden nie explizit geäussert.
6.3.1 Die Krankenhaustypologie des Bundesamtes für Statistik (BFS),
auf welche auch die Rechtsprechung abstellt (vgl. nachfolgende
E. 10.5.1), unterscheidet zwischen den beiden Hauptkategorien „Allge-
meine Krankenhäuser“ (K1) und „Spezialkliniken“ (K2). Die psychiat-
rischen Kliniken bilden eine Unterkategorie der Spezialkliniken (K21)
und werden in zwei Versorgungsniveaus unterteilt, wobei für die Unter-
scheidung die Anzahl Pflegetage massgebend ist (vgl. Krankenhaus-
typologie, Version 5.2, BFS, Neuchâtel 2006, S. 3 f. und S. 7). In der
Medizinischen Statistik der Krankenhäuser werden unter dem Begriff
„Akutspitäler“ alle allgemeinen Krankenhäuser sowie die Spezialklini-
ken für Chirurgie, Gynäkologie/Neonatologie und Pädiatrie zusammen-
gefasst. Nicht unter die Akutspitäler fallen die psychiatrischen Kliniken
(vgl. BFS Aktuell vom März 2007, Spitalaufenthalte im Überblick –
Ergebnisse aus der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser 2005,
S. 6 [/bfs/portal/de/index/news/publikationen.html?
publicationID=2586; abgerufen am 10.6.2010]). In den Studien des
BAG wird der Begriff „Akutspitäler“ im gleichen Sinne verwendet (vgl.
Qualitätsindikatoren der Schweizer Akutspitäler 2006, Statistiken zur
Krankenversicherung, BAG, PDF-Version vom 17. Februar 2009, S. 13
[ > Themen > 14 – Gesundheit > Zum Nachschlagen
> Publikationen; abgerufen am 10.6.2010]).
6.3.2 Aufgrund der von der Rechtsprechung vorgenommenen Unter-
scheidung zwischen Akutspitäler mit Notfallstation einerseits und Akut-
spitäler ohne Notfallstation, Psychiatrie-, Geriatrie- und Rehabilita-
tionsspitäler andererseits ist davon auszugehen, dass unter dem
Begriff „Akutspitäler“ – entsprechend der Terminologie des BFS und
des BAG im Bereich Statistik – lediglich somatische und nicht psy-
chiatrische Spitäler erfasst werden sollten. Nach der Rechtsprechung
des Bundesrates gilt im Bereich der stationären Psychiatrie lediglich
die Besonderheit, dass eine normative Korrektur der Aufenthaltsdauer
nicht möglich ist, weshalb von der tatsächlichen Anzahl Pflegetage
auszugehen ist (vgl. BRE vom 23. Juni 2004 [02-11-23 TG] E. 6.3.1).
Aus der Rechtsprechung des Bundesrates lässt sich jedoch nicht
Seite 23
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ableiten, dass bei psychiatrischen Kliniken zwischen zwei Kategorien –
mit bzw. ohne Notfallaufnahme – unterschieden werden soll.
6.3.3 Die Argumentation des Beschwerdegegners und der Vorinstanz
erscheint zwar insofern nachvollziehbar, dass psychiatrische Kliniken,
die gemäss Leistungsauftrag verpflichtet sind, Notfälle aufzunehmen,
über eine gewisse Kapazitätsreserve verfügen müssen. Da in anderen
Kantonen die Bettenbelegung zum Teil deutlich über 90 % liegt (vgl.
bspw. BRE vom 23. Juni 2004 [02-11-23 TG] E. 6.3.1; Jahresbericht
2009 der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich [ >
Aktuelles; abgerufen am 31.5.2010] S. 58), kann ein Auslastungs-
schwellenwert von 90 % in den psychiatrischen Kliniken mit Notfall-
aufnahmepflicht jedoch nicht als offensichtlich zu hoch bezeichnet
werden. Weder die Vorinstanz noch der Beschwerdegegner machen –
unter Vorlage entsprechender Beweise – geltend, eine durchschnitt-
liche Auslastung der Kliniken von mindestens 90 % würde dazu
führen, dass Akutabteilungen periodisch überbelegt seien und die
erforderliche Qualität in der Versorgung deshalb nicht mehr gewähr-
leistet wäre. Wie die PUE und das BAG zu Recht bemerkten, müssten
die Spitäler den Nachweis erbringen, dass eine Auslastungsreserve
von 10 % in der Praxis unzureichend ist.
6.4 Nach dem Gesagten hätte die Vorinstanz ihrer Berechnung bei
allen Kliniken einen Auslastungsschwellenwert von 90 % zugrunde
legen müssen. Die Abzüge wegen Überkapazität sind demnach
gemäss dem Antrag des Beschwerdeführers – welcher mit den
Empfehlungen der PUE übereinstimmt – bei den Kliniken PZM, SPJBB
(Erw.), Soteria und SRO vorzunehmen.
7.
Die Bestimmung, wonach die Kantonsregierung bei der Genehmigung
von Tarifverträgen zu prüfen hat, ob diese mit dem Gesetz und dem
Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang stehen (Art. 46
Abs. 4 KVG), gilt auch bei der Tariffestsetzung im vertragslosen
Zustand nach Art. 47 KVG (BVGE C-6571/2007 vom 21. Juni 2010
E. 4.3; RKUV 2004 KV 311 S. 502 E. 3.3).
7.1 Bei Vergleichen zwischen Spitälern dürfen nach der Recht-
sprechung des Bundesrates nicht einfach die blossen Tarife einander
gegenüber gestellt werden, weil damit nicht gewährleistet ist, dass
Gleiches mit Gleichem verglichen wird und daraus die richtigen
Schlüsse gezogen werden. Eine taugliche Vergleichsbasis besteht
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daher nur dann, wenn Kosten einander gegenüber gestellt werden, die
auf vergleichbare Leistungen entfallen. In diesem Sinne sind zunächst
die mit den strittigen Tarifen abgegoltenen Leistungen eines Spitals
sowie die darauf entfallenden Kosten zu bestimmen und sodann den
Leistungen sowie Kosten eines oder mehrerer anderer Spitäler (im
Folgenden: Referenzspitäler) gegenüber zu stellen. Der an Hand der
Zahlen der Referenzspitäler ermittelte Wert wird als Benchmark (oder
auch als Referenzwert oder Vergleichswert) bezeichnet, die Methode
zur Bestimmung und zum Vergleich der Leistungen und Kosten als
Benchmarking und das zu vergleichende Spital als das zu bench-
markende Spital (RKUV 2002 KV 232 S. 480 E. 16.2.1 mit Hinweis).
7.2 Die Verfahrensbeteiligten sind sich darin einig, dass im Bereich
der Erwachsenenpsychiatrie ein intrakantonales Benchmarking vorzu-
nehmen und bei Institutionen, welche gegenüber dem Referenzspital
um mehr als 5 % höhere Kosten pro Pflegetag aufweisen, ein Abzug
vorzunehmen seien. Im Übrigen gehen die Meinungen zur Ermittlung
des Referenzspitals und zur Methode des Benchmarkings aber ausei-
nander.
7.2.1 Der Beschwerdegegner hat in seiner Kostenrechnung vom
17. April 2008 (bzw. 14. Oktober 2008) die PM als zweitgünstigste
Klinik als Referenzspital bezeichnet und einen Benchmark von
Fr. 524.- ermittelt. Die gemäss dieser Berechnung höheren Kosten der
SPJBB, Soteria und SRO (nicht aber diejenigen der UPD) wurden auf
den Vergleichswert gekürzt. Die Kosten des RSE pro Pflegetag von
Fr. 442.- wurden auf Fr. 524.- angehoben (Akt. 9 II/191).
7.2.2 Der Beschwerdeführer hat in seiner Eingabe an die Vorinstanz
vom 11. September 2008 ausgeführt, die Nettobetriebskosten pro
Klinik seien – mit Ausnahme der Soteria – einem Benchmarking unter-
zogen worden. Als Referenzgrösse habe das PZM gedient, wobei eine
Toleranz von plus 5 % zugelassen worden sei (Akt. 9 II/230). Nach der
Berechnung von santésuisse wäre das PZM die zweitgünstigste Klinik,
wenn das RSE (als kleine Institution) und die UPD nicht berücksichtigt
werden.
7.2.3 Wie aus der Stellungnahme der PUE an die Vorinstanz hervor-
geht, hatten sich die Tarifparteien in früheren Tarifverhandlungen auf
ein Benchmarking geeinigt, das ausgehend von der zweitgünstigsten
Institution – ausser UPD und die drei kleinen Institutionen RSE,
Soteria und SRO – mit einem Zuschlag von 5 % operierte. Dieses
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Benchmarking sei von der PUE analog übernommen worden. Als
Referenzgrösse dienten ebenfalls die standardisierten betriebswirt-
schaftlichen Kosten (STKo) des PZM. Den vom Benchmarking
betroffenen Institutionen (SPJBB, Soteria und SRO) seien 5 % höhere
STKo (Fr. 515.-) zugewiesen worden (Akt. 9 I/28 S. 9).
7.2.4 Im angefochtenen Entscheid führt der Regierungsrat aus, er
habe die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Methode der PUE (Fall -
kosten-Vergleich intrakantonal; vgl. dazu PUE-Broschüre Spital tarife
S. 26) durchgeführt. Demnach gelte ein Spital als wirtschaftlich, wenn
seine Fallkosten nicht mehr als 5 % über denjenigen des günstigsten
(nicht des zweitgünstigsten) kantonalen Vergleichsspitals lägen. In
Übereinstimmung mit den Auffassungen der Parteien seien hingegen
die drei kleinen stationären psychiatrischen Einrichtungen (RSE, Sote-
ria und SRO) nicht in den Kostenvergleich einbezogen worden, da die
Zufallsschwankungen aufgrund der geringen Grösse keine verläss-
lichen, statistischen Aussagen zuliessen.
Als Referenzspital diente die PM mit den ermittelten Kosten von
Fr. 480.- pro Pflegetag. Bei den über dem Referenzwert von Fr. 504.-
(Kosten PM plus 5 %) liegenden Institutionen PZM, UPD, SPJBB,
Soteria und SRO wurden die Kosten entsprechend reduziert, beim
RSE wurden die anrechenbaren Kosten von Fr. 439.- auf Fr. 504.-
angehoben.
Die Vorinstanz hat zudem – im Unterschied zu den übrigen Beteiligten
– auch bei den beiden Institutionen der KJP ein Benchmarking vorge-
nommen.
7.3 Da der Regierungsrat den Tarif hoheitlich neu festsetzte und nicht
den bisherigen Vertrag gestützt auf Art. 47 Abs. 3 KVG verlängerte,
war er nicht gehalten, eine zwischen den Vertragsparteien vereinbarte
Methode des Benchmarkings zu übernehmen (vgl. E. 4.3.3 hiervor).
Das von ihm im Rahmen der Tariffestsetzung gewählte Benchmarking
muss den von der Rechtsprechung formulierten Anforderungen ent-
sprechen.
7.3.1 Aus der Forderung, dass nur Gleiches mit Gleichem verglichen
werden darf, folgt nach der Rechtsprechung des Bundesrates, dass (1)
das zu benchmarkende Spital und die Referenzspitäler über dieselben
rechnerischen Grundlagen in Form von Kostenstellenrechnungen ver-
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fügen müssen. Zudem (2) müssen die Leistungen und Kosten des zu
benchmarkenden Spitals und der Referenzspitäler an Hand bestimm-
ter Kriterien fassbar und vergleichbar sein (je nach Art des Kosten-
vergleichs beispielsweise hinsichtlich Versorgungsstufe, Leistungsan-
gebot in Diagnostik und Therapie, Zahl und Art sowie Schweregrad der
Fälle oder hinsichtlich Leistungen in Hotellerie/Service und Pflege
[RKUV 2005 KV 325 S. 159 E. 11.1; vgl. auch BVGE 2009/24 E. 4.2.4
S. 299]).
7.3.2 Wenn die Leistungen vergleichbar sind, so ist zu vermuten, dass
auch deren Kosten etwa gleich hoch liegen werden. Falls dies im
Einzelfall nicht zutrifft und das zu benchmarkende Spital für die
strittigen Leistungen höhere Kosten aufweist als die Referenzspitäler,
kann das Spital diese Vermutung umstossen, indem es die höheren
Kosten stichhaltig begründet. Wenn dies nicht gelingt, so ist anzu-
nehmen, dass die höheren Kosten mindestens teilweise auf einer
unwirtschaftlichen Leistungserbringung beruhen, was mit dem KVG
nicht vereinbar und daher beim zu benchmarkenden Spital zu korri-
gieren ist (Art. 43 Abs. 6 und 7 sowie Art. 46 Abs. 4 KVG; RKUV 2002
KV 232 S. 480 E. 16.2.1, RKUV 2005 KV 325 S. 159 E. 11.1).
7.4 Das von der Vorinstanz vorgenommene Benchmarking erfüllt die
Anforderungen der Rechtsprechung nicht.
7.4.1 Zunächst ist festzuhalten, dass es nicht zulässig ist, bei den
günstigeren Institutionen die effektiv ermittelten anrechenbaren Kosten
auf den Benchmark anzuheben – vorliegend die Erhöhung beim RSE
von Fr. 439.- auf Fr. 504.- Mit dem Benchmarking soll lediglich ver-
hindert werden, dass unwirtschaftlich erbrachte Leistungen nicht von
der Krankenversicherung finanziert werden (vgl. auch RKUV 2002 KV
213 S. 195 E. 8.3.2 in fine), nicht aber die wirtschaftlich arbeitenden
Spitäler mit einer Prämie zu belohnen.
7.4.2 Der Regierungsrat hat bei den Institutionen UPD, PZM, PDBBJ,
SRO und Soteria einen Abzug wegen unwirtschaftlicher Leistungs-
erbringung vorgenommen. Der Entscheid enthält jedoch keine
Ausführungen zur Frage der Vergleichbarkeit der Kliniken und deren
Leistungen. Die Ausführungen der Vorinstanz in der Vernehmlassung
dazu sind zudem widersprüchlich, da im Zusammenhang mit dem
Abzug für Lehre und Forschung vorgebracht wird, im Universitätsspital
würden die medizinisch anspruchsvollsten Patientinnen und Patienten
behandelt (Akt. 9 S. 4), beim Benchmarking aber davon ausgegangen
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wird, dass die Leistungen der UPD mit denjenigen der übrigen Kliniken
ohne Weiteres vergleichbar seien (vgl. a.a.O. S. 6).
7.4.3 Der Beschwerdeführer hat in seiner bei der Vorinstanz einge-
reichten Tarifberechnung die Soteria vom Benchmarking ausgenom-
men und – im Unterschied zu den Berechnungen der Vorinstanz, der
PUE und der Kliniken – bei dieser Institution auch keinen Wirtschaft -
lichkeitsabzug vorgenommen. Eine Begründung dafür lässt sich den
Akten nicht entnehmen. Da die Soteria (als sehr kleine Einrichtung)
sich mit einem speziellen Therapiekonzept für eine besondere Ziel-
gruppe anbietet (vgl. [besucht am 2. Juni 2010]), ist
diese Institution nicht nur aufgrund der geringen Anzahl Pflegetage
vom Benchmarking auszunehmen, sondern insbesondere weil sie
nicht die gleichen Leistungen erbringt. Zweifelhaft erscheint die
Vergleichbarkeit aber auch bei den anderen beiden Kleininstitutionen,
insbesondere beim SRO, welches – soweit ersichtlich – im Bereich der
stationären Psychiatrie nur eine Kriseninterventionsstation führt (vgl.
/803.html [besucht am 2. Juni 2010]). Das RSE
betreibt eine offen geführte psychiatrische Station im Spital Burgdorf
mit 18 Betten (/18_1031.html, [besucht am 2. Juni 2010]).
7.4.4 Den Kliniken UPD, PZM, PDBBJ und PM wurde mit RRB
Nr. 2838 vom 29. Juni 1988 ein Pflichtaufnahmegebiet zugeteilt (Akt. 9
I/39). In diesem Punkt sind diese vier Kliniken vergleichbar. Ob das
Leistungsangebot tatsächlich gleich ist, lässt sich indessen nicht
ermitteln.
7.4.5 Ebenfalls nicht beurteilt werden kann die Vergleichbarkeit der
beiden Institutionen im Bereich KJP (UPD und SPJBB).
7.5 Als Ergebnis kann somit bloss festgehalten werden, dass die vor-
liegenden Akten kein rechtskonformes Benchmarking ermöglichen,
weil nicht festgestellt werden kann, ob bzw. welche Kliniken mitei-
nander vergleichbar sind. Deshalb kann auch nicht auf eine andere
von den Verfahrensbeteiligten vorgeschlagene Methode abgestellt
werden. Die Sache ist deshalb zur Neubeurteilung an die Vorinstanz
zurückzuweisen.
8.
Wie sich aus den vorstehenden Erwägungen ergibt, verstösst nicht nur
der von der Vorinstanz für den Bereich Erwachsenenpsychiatrie fest-
gesetzte Tarif gegen Bundesrecht, sondern auch der Tarif für die KJP
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(zu Letzterem siehe insbesondere E. 5 [Abzug für Lehre und For-
schung UPD] und E. 7 [Benchmarking]).
9.
Anzufügen bleibt, dass die Tarifberechnungen der Verfahrensbeteilig-
ten (Klinken, santésuisse, PUE und Regierungsrat) nicht nur hinsicht -
lich der vom Beschwerdeführer explizite gerügten Punkte auseinander-
gehen. Zum Teil stimmen bereits die der Berechnung zu Grunde
gelegten Kosten nicht überein. Dem angefochtenen Beschluss lässt
sich indessen nicht entnehmen, weshalb sich die Vorinstanz auf
welche Zahlen gestützt hat. Auch aus diesem Grund kann der Tarif
nicht vom Bundesverwaltungsgericht neu festgesetzt werden.
10.
10.1 Bei der Neufestsetzung der Tarife wird die Vorinstanz zudem zu
berücksichtigen haben, dass nach der Rechtsprechung Gruppentaxen
– dieselbe Pauschale für eine Gruppe von Spitälern – nur unter
bestimmten Voraussetzungen zulässig ist. Da die Kosten gemäss
Art. 49 KVG für jedes Spital separat zu ermitteln sind, müssen grund-
sätzlich auch die Pauschalen für jedes Spital einzeln berechnet
werden. Gruppentaxen sind ausnahmsweise dort zulässig, wo die
Spitäler bei entsprechender Struktur vergleichbare Kosten aufweisen
(RKUV 2002 KV 220 [nur elektronische Publikation] E. 10.5 mit
Hinweis; EUGSTER, a.a.O., Art. 49 N. 19).
10.2 Der Bundesrat hat sich in seiner Rechtsprechung vorwiegend mit
dem interkantonalen Vergleich von (somatischen) Akutspitälern be-
fasst. Aus prozessökonomischen Gründen rechtfertigen sich daher die
nachfolgenden Ausführungen zum Benchmarking.
10.2.1 Im Bereich der Akutspitäler stehen für den (interkantonalen)
Vergleich der Fallkosten in der Regel die Casemix-Indizes-Berech-
nungen (durchschnittlicher Schweregrad der in einem Spital behan-
delten Fälle) im Vordergrund (vgl. eingehend RKUV 2005 KV 325
S. 159 E. 11). Nach der Rechtsprechung des Bundesrates eignet sich
indessen auch die Krankenhaustypologie bzw. die Einreihung der
Spitäler in eine der Versorgungsstufen als Einstieg für Betriebsver-
gleiche, weil sich daraus drei grundsätzliche Schlüsse ziehen lassen:
(1) Spitäler der gleichen Stufe müssten ähnliche Kostenniveaus auf-
weisen, (2) ein Spital sollte zumindest nicht teurer sein als eines, das
eine Versorgungsstufe höher liegt, und (3) ein Spital kann nicht gleich
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teuer oder teurer sein als eines, das mindestens zwei Versorgungs-
stufen höher liegt. Weist ein zwei Stufen tiefer liegendes Spital
dennoch gleiche oder höhere Kosten aus, entsteht (automatisch) die
Vermutung der unwirtschaftlichen Leistungserbringung und es obliegt
dem betreffenden Spital diese Vermutung umzustossen. Hingegen
entsteht eine solche Vermutung nicht ohne Weiteres bei einem auf der
gleichen oder um eine Stufe tiefer liegenden Spital, weil zahlreiche
Unterschiede die verschiedenen Kostenniveaus erklärbar machen
können (RKUV 2005 KV 326 S. 172 E. 3.3).
10.2.2 Im Bereich der Psychiatrie lässt sich aus der Versorgungsstufe
kaum etwas für die Betriebsvergleiche ableiten, weil die Kranken-
haustypologie für psychiatrische Kliniken (2 Versorgungsniveaus, vgl.
E. 6.3.1) im Vergleich zu den allgemeinen Spitälern (mit 5 Versor-
gungsniveaus) weit weniger Differenzierungen vornimmt. Der Case-
Mix-Index ist eine der Grundlagen für die Festsetzung von (diag-
nosebezogenen) Fallpauschalen in den Akutspitälern und wird für
psychiatrische Kliniken nicht ermittelt, weil noch nicht festgelegt ist, ob
bzw. nach welchen Kriterien der Schweregrad der in der Psychiatrie
behandelten Fälle bestimmt werden kann/soll (vgl. >
Informationen zu SwissDRG sowie SwissDRG System 0.2 > Bericht
betreffend Tarifentwicklungen in den Bereichen Psychiatrie, Rehabi-
litation und Geburtshäuser, vom 12.6.2009 [nachfolgend: Bericht Tarif-
entwicklungen]; besucht am 10.6.2010; Kommentar des BAG zu den
Änderungen der KVV per 1. Januar 2009, S. 5 [vgl. E. 3.5 hiervor]). Für
den Kostenvergleich im Bereich Psychiatrie kann der Case-Mix-Index
deshalb keine Rolle spielen. Im Hinblick auf die Einführung von leis-
tungsbezogenen Pauschalen gemäss dem neuen Art. 49 Abs. 1 KVG
(in der seit 1. Januar 2009 gültigen Fassung) soll auch bei Tagespau-
schalen die Art der Leistung einerseits und die Ressourcenintensität
bzw. die Intensität der Leistung andererseits berücksichtigt werden
(vgl. Art. 59d Abs. 4 KVV [in Kraft seit 1. Januar 2009]; soeben zitierter
Kommentar des BAG S. 11 f.). Zur Zeit liegt noch kein Tarifierungs-
projekt der SwissDRG AG für den Bereich Psychiatrie vor, aus
welchem sich allenfalls anerkannte Kriterien zur Beurteilung einer
wirtschaftlichen Leistungserbringung in der stationären Psychiatrie
ableiten liessen (vgl. Bericht Tarifentwicklungen).
10.2.3 Daraus folgt, dass allein die höheren anrechenbaren Kosten
der einen psychiatrischen Klinik gegenüber einer anderen Institution
noch nicht die Vermutung der unwirtschaftlichen Leistungserbringung
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begründet. Vielmehr muss – wie der Bundesrat in RKUV 2005 KV 326
S. 172 erwogen hat – zunächst glaubhaft gemacht werden, dass
tatsächlich einerseits Vergleichbarkeit und andererseits unwirtschaft-
liche Leistungserbringung gegeben sind, was eine entsprechend
zuverlässige und umfassende Datenbasis erfordert (E. 3.3).
11.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen,
dass der angefochtene RRB vom 13. Mai 2009 aufzuheben und die
Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen ist, damit diese im Sinne der
Erwägungen den Tarif neu festsetze.
12.
Zu befinden bleibt noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige
Parteientschädigung.
12.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1
VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei.
Den Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63
Abs. 2 VwVG). Als unterliegende Partei hat der Beschwerdegegner die
Verfahrenskosten zu tragen. Gemäss Art. 2 Abs. 1 des Reglements
vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem
Bundesverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) bemisst sich die
Gerichtsgebühr nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache, Art
der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien. Zu berück-
sichtigen ist, dass es sich bei Tariffestsetzungsstreitigkeiten um eine
Streitigkeit mit Vermögensinteresse im Sinne von Art. 4 VGKE handelt,
der Streitwert indessen nicht bestimmbar ist (vgl. BVGE C-4308/2007
vom 13. Januar 2010 E. 8.1). Für das vorliegende Verfahren sind die
Verfahrenskosten auf Fr. 4'000.- festzusetzen.
Dem Beschwerdeführer ist der geleistete Kostenvorschuss zurück-
zuerstatten.
12.2 Der anwaltlich vertretene Beschwerdeführer hat gemäss Art. 64
Abs. 1 VwVG und Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über
die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht
(VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Parteientschädigung. Der
unterlegene Beschwerdegegner hat sich mit selbständigen Begehren
am Verfahren beteiligt, weshalb ihm die Parteientschädigung aufzu-
erlegen ist (vgl. Art. 64 Abs. 3 VwVG). Da keine Kostennote einge-
reicht wurde, ist die Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen
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(vgl. Art. 14 Abs. 2 VGKE). Unter Berücksichtigung des gebotenen und
aktenkundigen Aufwandes erscheint eine Entschädigung von
Fr. 4'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) angemessen.
13.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das
Bundesgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversi-
cherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i
VGG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist unzulässig
(vgl. Art. 83 Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005
[BGG, SR 173.110]). Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefoch-
tene Beschluss aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurück-
gewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen den Tarif neu
festsetze.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 4'000.- werden dem Beschwerdegegner
auferlegt. Der Betrag ist innert 30 Tagen nach Versand des vorlie-
genden Urteils zu Gunsten der Gerichtskasse zu überweisen.
Dem Beschwerdeführer wird der geleistete Kostenvorschuss von
Fr. 4'000.- zurückerstattet.
3.
Dem Beschwerdeführer wird eine Parteientschädigung zu Lasten des
Beschwerdegegners in der Höhe von Fr. 4'500.- (pauschal, inkl. Mehr-
wertsteuer) zugesprochen.
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4.
Dieses Urteil geht an:
- den Beschwerdeführer (Gerichtsurkunde)
- den Beschwerdegegner (Gerichtsurkunde; Beilage: Einzahlungs-
schein)
- die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 0889; Gerichtsurkunde)
- das Bundesamt für Gesundheit (zur Kenntnis)
- die Preisüberwachung (zur Kenntnis)
Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:
Johannes Frölicher Susanne Fankhauser
Versand:
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