C-4287/2011 - Abteilung III - Tarife der Leistungserbringer - Festsetzung des stationären Tarifs zulasten OKP; B...

B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l
T r i b u n a l e am m in i s t r a t i vo f e d e r a l e
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l








Abteilung III
C-4287/2011


U r t e i l v o m 1 4 . M a i 2 0 1 4
Besetzung

Richter Beat Weber (Vorsitz),
Richter Vito Valenti, Richter Christoph Rohrer,
Gerichtsschreiberin Sonja Andrea Fünfkirchen.



Parteien

Geburtshaus A._______,
Beschwerdeführerin,



gegen


santésuisse Y._______,
Beschwerdegegnerin,

Regierungsrat des Kantons Y._______,
Vorinstanz.

Gegenstand

Festsetzung des stationären Tarifs zulasten OKP;
Beschluss Nr. […] des Regierungsrates des Kantons
Y._______ vom […] 2011.


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Sachverhalt:
A.
Die Geburtshaus A._______ GmbH (nachfolgend: Geburtshaus
A._______, Geburtshaus oder Beschwerdeführerin) wurde am […] als
Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) gegründet und am […] in
eine Aktiengesellschaft (AG) überführt. Am 1. Juli 2001 nahm es vorerst
als ambulante Einrichtung seine Dienstleistungen im Bereich Schwanger-
schaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit auf. Als kantonal zugelassene
Einrichtung des Gesundheitswesens erfülle es – laut eigenen Aussagen
- die Bedingungen nach Art. 55a KVV und habe es das Angebot auf
stationäre Leistungen erweitert. Am 18. Juli 2008 habe es eine Betriebs-
bewilligung gemäss Art. 71 des Spitalversorgungsgesetzes des Kantons
Y._______ erhalten (act. 1/2, S. 3).
B.
Der Regierungsrat des Kantons Y._______ (nachfolgend: Regierungsrat
oder Vorinstanz) hat mit Beschluss (RRB) Nr. […] vom […] 2009 die
Geburtshaus A._______ GmbH per 1. Juli 2009 auf die Liste der Geburts-
häuser des Kantons Y._______ aufgenommen und ihr einen
Leistungsauftrag im Bereich der Geburtshilfe (stationäre Entbindung und
Betreuung im Wochenbett) als Leistungserbringer ohne Beiträge der
öffentlichen Hand erteilt (Vorakten Nr. 1 f.).
C.
Nachdem die Vertragsverhandlungen zwischen dem Geburtshaus
A._______ und santésuisse (nachfolgend: santésuisse oder
Beschwerdegegnerin) betreffend Festlegung einer Pauschale am
2. Dezember 2009 gescheitert waren (Vorakten Nr. 7), beantragten beide
Parteien bei der Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons
Y._______, X._______ (nachfolgend: GEF), am 3. Dezember 2009 die
sofortige Festlegung eines provisorischen Tarifs, damit das Geburtshaus
die erbrachten stationären Leistungen in Rechnung stellen könne, auf
welche Kundinnen des Geburtshauses seit dem 1. Juli 2009 Anrecht
hätten (Vorakten Nr. 11). Zudem wies santésuisse darauf hin, dass die
Verlegungen in ein akut-somatisches Spital beziehungsweise die
Rückverlegungen ins Geburtshaus zu regeln seien, sofern es sich beim
provisorischen Tarif um eine Fallpauschale handle (Vorakten Nr. 7).

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D.
Mit Verfügung vom 9. Februar 2010 hat die GEF als instruierende Be-
hörde gemäss Artikel 27 Absatz 1 des Gesetzes vom 23. Mai 1989 über
die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21) bis zum Vorliegen des
durch den Regierungsrat definitiv festgesetzten Tarifs für das Geburts-
haus folgende Tarife rückwirkend und provisorisch ab dem 1. Juli 2009
festgesetzt:
- Geburt ohne Verlegung in ein akutsomatisches Spital Fr. 5'566.-
- Geburt mit Verlegung in ein akutsomatisches Spital Fr. 2'763.-
- Geburt mit Verlegung in ein akutsomatisches Spital und
anschliessender Rückverlegung ins Geburtshaus Fr. 3'684.-
Basis der provisorischen Tariffestsetzung für Geburten im Geburtshaus
bilde der Vertrag vom 25. November 2009 zwischen B._______ und
santésuisse betreffend die Leistungsabgeltung nach APDRG (All Patient
Diagnosis Related Groups) bei stationären Akutpatienten im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung, allerdings mit punktuellen
Abweichungen bei den Personal- und Sachkosten im Vergleich zu den
Regionalen Spitalzentren (nachfolgend: RSZ; Vorakten Nr. 9).
E.
Mit Gesuch vom 2. März 2010 beantragte santésuisse, dass die Fall-
pauschalen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wie
folgt definitiv festzusetzen seien:
- Geburt ohne Verlegung in ein akutsomatisches Spital Fr. 4'960.-
- Geburt mit Verlegung in ein akutsomatisches Spital Fr. 1'653.-
- Geburt mit Verlegung in ein akutsomatisches Spital und
anschliessender Rückverlegung ins Geburtshaus Fr. 3'307.-
Die Entlöhnung der im Geburtshaus tätigen Hebammen sei durch den
"Personalaufwand ohne ärztliche Besoldung" gedeckt, sodass der Anteil
der Arztbesoldung bei der Berechnung der Fallpauschalen ausge-
schieden worden sei. Zudem würden im Geburtshaus keine chirurgischen
Eingriffe vorgenommen. Ein Anteil von 2% an den Gesamtkosten für
medizinischen Bedarf sei aus der Sicht von santésuisse gerechtfertigt.
Der korrigierten Pauschale sei gemäss APDRG ein Kostengewicht von
0.84 zugrunde zu legen. Da es sich beim Geburtshaus um einen Kleinst-
betrieb mit zwei Betten und einem sehr engen Leistungsspektrum handle
sowie die Tarifkalkulation nicht auf Kostendaten basiere, erachte
santésuisse einen Kostendeckungsgrad von 92% als angemessen. Die
anhand des Spitaltaxmodells von santésuisse ermittelten "Analogietarife"
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seien ab 1. Juli 2009 bis mindestens zum 31. Dezember 2011 festzu-
setzen (Vorakten Nr. 18-21).
F.
Mit Gesuch vom 17. März 2010 an den Regierungsrat beantragte das
Geburtshaus, dass aufgrund der kalkulatorischen Grundlagen ein kosten-
deckender, einheitlicher Pauschaltarif in der Höhe von Fr. 6'821.- für
jeden stationären Austritt definitiv festzulegen sei. Zudem sei für den Tarif
eine indexgebundene Teuerungsanpassung vorzusehen. Da das Geburts-
haus A._______ am 18. Juli 2008 das Angebot auf stationäre Leistungen
mit Bewilligung des Kantons erweitert habe und es auf der vom
Regierungsrat am […] 2008 erlassenen "Spitalliste", die auf den 1. Januar
2009 hätte in Kraft treten sollen, aufgelistet worden sei, solle der Tarif
somit rückwirkend ab 1. Januar 2009 Gültigkeit erlangen. Weil der
Regierungsrat aufgrund einer Beschwerde als provisorische Massnahme
eine "Liste der Geburtshäuser" erlassen habe, sei diese (und nicht die
"Spitalliste") seit dem 1. Juli 2009 in Kraft (Vorakten Nr. 37-49 inkl. Bei-
lagen Nr. 24-36).
G.
Die GEF hat die Tarifberechnungen des Geburtshauses sowie ihre
eigenen Berechnungen (Kostendeckungsgrad: 92%, Tarif: Fr. 5’179.-) am
10. Dezember 2010 der Preisüberwachung (nachfolgend: PUE) zur
Stellungnahme zugestellt (Vorakten Nr. 51-54 und Nr. 22-50). Gemäss
Empfehlungen der Preisüberwachung vom 25. Januar 2011 sei eine Fall-
pauschale per 1. Juli 2009 festzusetzen, welche bei einem
Kostendeckungsgrad von 96% maximal Fr. 6'565.- betragen solle (Vor-
akten 55-60).
H.
Während des Festsetzungsverfahrens holte die GEF (Vorakten 61 f.) je
eine Stellungnahme des Geburtshauses (Vorakten Nr. 70-75) und von
santésuisse (Vorakten Nr. 63-69) zu den Empfehlungen der Preisüber-
wachung ein (Vorakten Nr. 61-75).
I.
Mit Regierungsratsbeschluss (RRB) Nr. […] vom […] 2011 setzte der
Regierungsrat des Kantons Y._______ für die stationäre Behandlung von
Krankenversicherungspatientinnen im Geburtshaus für die Zeit vom
1. Juli 2009 bis 31. Dezember 2011 eine Fallpauschale von Fr. 5'111.- bei
einem Kostendeckungsgrad von 92% definitiv fest (Vorakten Nr. 76-91).
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J.
Das Geburtshaus A._______ beantragte mit Beschwerde vom 2. August
2011 beim Bundesverwaltungsgericht, der Beschluss der Vorinstanz vom
[…] 2011 sei aufzuheben und durch einen für den ordentlichen Betrieb
des Geburtshauses kostendeckenden Tarif im Sinne ihres Gesuchs vom
17. März 2010 an den Regierungsrat zu ersetzen (act. 1; vgl. Buchstabe
F.). Es rügte sinngemäss die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich
der Ermessensüberschreitung sowie die unrichtige oder unvollständige
Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts durch den Regierungs-
rat. Im Wesentlichen begründete es die Beschwerde damit, dass die vom
Regierungsrat festgesetzte einheitliche Fallpauschale von Fr. 5'111.- um
Fr. 1'710.- tiefer als ihr Antrag und sogar Fr. 2'941.- tiefer als der für die
Regionalspitäler geltende Tarif für die Spontangeburt ohne Komplika-
tionen sei. Zudem habe der Regierungsrat „fiktive Überkapazitäten“
festgestellt, die nicht der Realität des Geburtshauses entsprechen
würden.
K.
Der mit Zwischenverfügung vom 10. August 2011 (act. 2) von der Be-
schwerdeführerin einverlangte Kostenvorschuss von Fr. 3'000.- ging beim
Bundesverwaltungsgericht am 26. August 2011 ein (act. 4).
L.
Am 29. September 2011 teilte das Bundesverwaltungsgericht mit, dass
gemäss Art. 55 Abs. 1 VwVG einer Beschwerde aufschiebende Wirkung
zukomme. Da vorliegend die Vorinstanz einer allfälligen Beschwerde
gegen den angefochtenen Regierungsratsbeschluss Nr. […] vom […]
2011 die aufschiebende Wirkung nicht entzogen habe, komme der gegen
den Regierungsratsbeschluss erhobenen Beschwerde aufschiebende
Wirkung zu. Daher gelte aktuell die Rechtslage wie vor Ergehen des
Regierungsratsbeschlusses (act. 6).
M.
Mit Vernehmlassung vom 5. Oktober 2011 beantragte die Vorinstanz,
handelnd durch die GEF, dass santésuisse als Beschwerdegegnerin in
das Verfahren aufzunehmen und die Beschwerde unter Kostenfolge
abzuweisen sei (act. 7). Zudem seien die erst im Rahmen des
Beschwerdeverfahrens seitens des Geburtshauses vorgebrachten
Beweismittel (Arbeitszeitberechnung 2008 und Kostenberechnungen
Budget 2011; [vgl. act. 1, Beilage 4 und 6]) gemäss Art. 53 Abs. 2 lit. a
KVG nicht zu berücksichtigen.
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Seite 6
N.
Mit Verfügung vom 19. Oktober 2011 wurden santésuisse und die PUE im
Rahmen des Beschwerdeverfahrens zur Stellungnahme eingeladen
(act. 8).
O.
Mit Eingabe vom 16. November 2011 verzichtete santésuisse auf das
Stellen eigener Anträge und hielt in ihrer Stellungnahme an ihren Be-
gründungen im Festsetzungsantrag vom 2. März 2010 sowie ihrer
Stellungnahme vom 9. Februar 2011 fest (act. 9). Als zusätzlich zu
berücksichtigende Aspekte führte die Beschwerdegegnerin an, dass die
Geburtshaus A._______ GmbH per 1. Juli 2009 auf die Spitalliste des
Kantons Y._______ (Art. 39 KVG) aufgenommen worden sei und nicht –
wie von der Beschwerdeführerin beantragt – ab 1. Januar 2009. Auch
schliesse sich santésuisse der Ansicht des Rechtsamtes der GEF des
Kantons Y._______ an, dass die von der Beschwerdeführerin erst im
Beschwerdeverfahren nachträglich beigebrachten Beweismittel
unzulässig seien (vgl. act. 7, S. 3). Santésuisse habe diese Unterlagen im
Rahmen des Festsetzungsverfahrens nicht prüfen und in der
vorliegenden Stellungnahme nicht berücksichtigen können (act. 9, S. 4).
P.
Mit Stellungnahme vom 16. November 2011 führte die PUE an, sie sehe
keine Veranlassung, von ihrer Empfehlung vom 25. Januar 2011 zu-
handen der Vorinstanz abzuweichen (vgl. Bst. G). Auch würde die PUE
bei derart kleinen Spitälern und Geburtshäusern auf einen Abzug wegen
Überkapazitäten verzichten, da der Auslastungsgrad aus praktischen
Gründen nicht erreicht werden könne (act. 10).
Q.
Mit Verfügung vom 23. November 2011 lud der Instruktionsrichter das
Bundesamt für Gesundheit (BAG) ein, als Fachbehörde Stellung zu
nehmen (act. 11).
R.
In seiner Stellungnahme vom 28. Dezember 2011 (act. 12) legte das BAG
im Wesentlichen dar, dass die vom Regierungsrat beschlossene Be-
fristung des festgelegten Tarifs bis Ende 2011 grundsätzlich legitim sei.
Um den Änderungen des Krankenversicherungsgesetzes ab 1. Januar
2009 besser Rechnung tragen zu können, sei nach Ansicht des BAG der
Tarif 2011 (allenfalls auch für 2010) auf der Grundlage der Kosten- und
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Leistungsdaten 2009 zu beurteilen und in der Folge einzig eine Tariffest-
setzung für das Jahr 2009 (Juli bis Ende 2009) vorzunehmen. Der von
der Kantonsregierung durchgeführte Abzug für Investitionskosten
hinsichtlich Objekte unter Fr. 3'000.- sei nicht gerechtfertigt. Auch könne
die angewandte Methode zum Abzug wegen Überkapazität nicht
nachvollzogen und gestützt werden. In Anlehnung an die Stellungnahme
der PUE vom 16. November 2011 sei vorläufig von einem Benchmarking
– aufgrund fehlender Informationen zur Vergleichbarkeit der Leistungsan-
gebote und Tarife von Geburtshäusern – abzusehen. Das BAG schluss-
folgerte, dass demnach die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die
Angelegenheit an den Kanton zur erneuten Beurteilung zurückzuweisen
sei.
S.
Mit Verfügung vom 3. Januar 2012 erhielten die Verfahrensbeteiligten die
Gelegenheit, allfällige Schlussbemerkungen bis zum 2. Februar 2012
einzureichen (act. 13).
T.
In den Schlussbemerkungen vom 1. Februar 2012 hielt das Geburtshaus
an der Einheitsfallpauschale in der Höhe von Fr. 6'821.- und einem
Kostendeckungsgrad von 100% fest, welche für die Zeitspanne vom
1. Juli 2009 (anstatt 1. Januar 2009) bis 31. Dezember 2011 festzulegen
seien. Überkapazitäten seien bei Kleinststrukturen (wie bei Geburts-
häusern) zu akzeptieren und würden auch nicht ins Gewicht fallen, weil
ein Mindestbestand an Personal für die Aufrechterhaltung eines 24-
Stunden-Betriebes während 365 Tagen im Jahr unumgänglich sei. Zudem
seien die Ausbildungsleistungen, die der Qualitätserhaltung und -entwick-
lung dienen würden und für die das Geburtshaus keine Subventionen be-
zogen habe, in den Pflichtleistungen miteinzuberechnen (act. 14).
U.
Die GEF wies in ihren Schlussbemerkungen vom 1. Februar 2012 aber-
mals darauf hin, dass der Regierungsrat in der angefochtenen Verfügung
kein Recht verletzt, den rechtserheblichen Sachverhalt vollständig fest-
gestellt und den ihm zustehenden Ermessensspielraum pflichtgemäss
ausgeübt habe. Die Beschwerde erweise sich daher mit Blick auf die in
Art. 49 VwVG enthaltenen Beschwerdegründe als unbegründet (act. 15).

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V.
Der Instruktionsrichter schloss den Schriftenwechsel mit Verfügung vom
28. Februar 2012 ab (act. 16).
W.
Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten
wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der
nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1. Nach Art. 53 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über
die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) kann gegen Beschlüsse der
Kantonsregierungen nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht
Beschwerde geführt werden. Der angefochtene RRB Nr. […] vom
[…] 2011 wurde gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Das Bundes-
verwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig
(vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
1.2. Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich ge-
mäss Art. 37 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (VGG,
SR 173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach dem
Bundesgesetz vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren
(VwVG, SR 172.021). Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen
Regeln sind in verfahrensrechtlicher Hinsicht in der Regel diejenigen
Rechtssätze massgebend, welche im Zeitpunkt der Beschwerdebeur-
teilung Geltung haben (BGE 130 V 1 E. 3.2), unter Vorbehalt allfälliger
(hier nicht einschlägiger) spezialgesetzlicher Übergangsbestimmungen.
Das Beschwerdeverfahren richtet sich dementsprechend nach Art. 53
KVG in der seit dem 1. Januar 2009 geltenden Fassung (zu den Aus-
wirkungen der von der Vorinstanz [und santésuisse] angerufenen be-
sonderen Verfahrensbestimmungen in Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG vgl.
unten E. 3.2 ff.).
1.3. Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Tariffestsetzungs-
verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch den angefochtenen
Regierungsratsbeschluss besonders berührt und hat insoweit an dessen
Aufhebung bzw. Abänderung ein schutzwürdiges Interesse (vgl. Art. 48
VwVG). Sie ist daher zur Beschwerde legitimiert. Auf die frist- und form-
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gerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem auch der Kostenvorschuss
rechtzeitig geleistet wurde, grundsätzlich einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1,
Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
2.
2.1. Die Vorinstanz macht geltend, dass die Beschwerdeführerin im
Beschwerdeverfahren entgegen Art. 53 Abs. 2 Bst. b KVG in unzulässiger
Weise neue Begehren stelle bzw. sich auf neue Beweismittel und Tat-
sachen berufe (Arbeitszeitberechnung 2008 [act. 1/4] und Kostenbe-
rechnungen Budget 2011 [act. 1/6]). In der Begründung führt die Vor-
instanz an, dass nicht erst die angefochtene Verfügung Anlass zu diesen
Beweismitteln gegeben habe, sondern das Thema “Überkapazität“ bereits
eingehend im Festsetzungsverfahren geprüft worden sei. Daher sei im
entsprechenden Umfang auf die Beschwerde nicht einzutreten (act. 7).
2.2. Die Neuheit eines Begehrens im Sinne von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG
bestimmt sich analog der Praxis des Bundesgerichts zu Art. 99 des
Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) nach
dem Streitgegenstand. Dieser kann vor Bundesverwaltungsgericht nur
noch eingeschränkt, aber nicht ausgeweitet oder geändert werden. Mass-
gebend ist der Vergleich der im Beschwerdeverfahren und der im Ver-
fahren vor der Vorinstanz gestellten Anträge (vgl. BVGE 2012/18 E. 3.2.2
mit Hinweisen auf die bundesgerichtliche Praxis). Ob eine behauptete
Tatsache neu ist, ergibt sich aus dem Vergleich mit den Vorbringen im
vorausgehenden (kantonalen) Verfahren: Wurde die vor Bundes-
verwaltungsgericht behauptete Tatsache nicht schon der Vorinstanz
vorgetragen oder fand sie nicht auf anderem Wege in prozessual zu-
lässiger Weise Eingang in das Dossier, ist sie neu, andernfalls nicht (vgl.
Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-4303/2007 E. 1.6.2 vom 25.
Januar 2010 m.w.H.).
2.3. In der von der Beschwerdeführerin im Beschwerdeverfahren einge-
brachten Arbeitszeitberechnung geht hervor, dass im Jahr 2008 vier
Hebammen mit einem Gesamtpensum von 320% (mit einer effektiven
Arbeitszeitauslastung von insgesamt 6'712.10 Stunden) im Geburtshaus
tätig waren (vgl. Lohnbuchhaltung 2008, Vorakten Nr. 30, mit Hinweis zu
verrechneten Stunden für stationären Behandlungsaufwand und IST-
Arbeitszeitaufwand). Der Personalbestand und das Gesamtarbeits-
pensum von 320% (1 Hebamme mit 20%, 3 Hebammen mit je 100%)
sowie die 62 stationären Austritte im Jahr 2008 waren der Vorinstanz und
santésuisse bereits vor Beginn des Festsetzungsverfahrens bekannt (vgl.
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Seite 10
Vorakten Nr. 5, act. 1/2 S. 4, 5), sodass die Vorinstanz sowie die PUE in
ihren Berechnungen (u.a. betreffend die Arbeitsauslastung) auf diese
Basisinformationen zurückgreifen konnten. Hingegen enthält die
Arbeitszeitberechnung in tabellarischer Darstellung zusätzliche Angaben
über die geleisteten "Totaldienste", die Berücksichtigung von Feiertagen,
die effektiv geleistete Arbeitszeit in Stunden, die Nachtarbeitszeiten,
Zeitgutschriften etc. Diese Informationen stellen neue Erkenntnisse
respektive Tatsachen dar, die im vorinstanzlichen Verfahren zum Teil noch
nicht bekannt waren. Das nachträglich eingebrachte neue Beweismittel ist
somit als unzulässig zu betrachten und im Beschwerdeverfahren nicht zu
berücksichtigen.
2.4. Fraglich ist, ob die mit Eingabe der Beschwerde beigelegte Kosten-
berechnung für das Jahr 2011, die von der Vorinstanz als unzulässiges
Beweismittel beanstandet wurde, neue Erkenntnisse hervorbringt. Tat-
sache ist, dass die von der Beschwerdeführerin im Beschwerdeverfahren
eingereichte Beilage 6 mit dem Titel "Kostenberechnung, Basis Budget
2011 […]" (act. 1/6) nicht in den Vorakten der Vorinstanz dokumentiert ist.
Festzuhalten ist auch, dass sich die Tarifberechnungen der Vorinstanz
und der PUE für die Jahre 2009 bis Ende 2011 auf die Daten des
Geburtshauses aus dem Jahr 2008 stützen. Der Vorinstanz (und santé-
suisse) ist zuzustimmen, dass das erwähnte Beweismittel neue Tat-
sachen enthält, die im vorinstanzlichen Verfahren nicht bekannt waren.
Demnach ist das neue Beweismittel als unzulässig zu betrachten und im
Beschwerdeverfahren nicht zu berücksichtigen.
3.
3.1. Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Miss-
brauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder
unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die
Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
3.2. Tariffestsetzungsbeschlüsse nach Art. 47 KVG sind vom Bundesver-
waltungsgericht mit voller Kognition zu überprüfen (im Unterschied zu
Beschlüssen über die Spitalplanung; vgl. Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG).
3.3. Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der
volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel-
raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent-
scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter
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mehreren angemessenen Lösungen überlassen. Insbesondere dann,
wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbe-
griffe oder die Sachverhaltswürdigung hoch stehende, spezialisierte tech-
nische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist ei-
ne Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Be-
wertungen angezeigt. Es stellt daher keine unzulässige Kognitionsbe-
schränkung dar, wenn das Bundesverwaltungsgericht – das nicht als
Fachgericht ausgestaltet ist – nicht ohne Not von der Auffassung der Vor-
instanz abweicht, soweit es um die Beurteilung technischer, wissenschaft-
licher oder wirtschaftlicher Spezialfragen geht, in denen die Vorinstanz
über ein besonderes Fachwissen verfügt (vgl. BVGE 2010/25 E. 2.4.1
m.w.H.).
3.4. Das Anfechtungsobjekt im Verfahren vor dem Bundesverwaltungs-
gericht bildet den Rahmen, welcher den möglichen Rahmen des Streit-
gegenstandes begrenzt. Gegenstand des Beschwerdeverfahrens kann
nur sein, was Gegenstand des erstinstanzlichen Verfahrens war oder
nach richtiger Gesetzesauslegung hätte sein sollen. Streitgegenstand ist
in der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege das Rechtsverhältnis, das
Gegenstand der angefochtenen Verfügung bildet, soweit es im Streit liegt.
Anfechtungsobjekt und Streitgegenstand sind identisch, wenn die Ver-
fügung insgesamt angefochten wird. Bezieht sich demgegenüber die
Beschwerde nur auf einen Teil des durch die Verfügung bestimmten
Rechtsverhältnisses, gehören die nicht beanstandeten Teilaspekte des
verfügungsweise festgelegten Rechtsverhältnisses zwar wohl zum An-
fechtungsobjekt, nicht aber zum Streitgegenstand. Letzterer darf im Laufe
des Beschwerdeverfahrens weder erweitert noch qualitativ verändert
werden; er kann sich höchstens verengen und um nicht mehr streitige
Punkte reduzieren, nicht aber ausweiten. Fragen, über welche die erst-
instanzliche Behörde nicht entschieden hat, darf auch die zweite Instanz
nicht beurteilen, sonst würde in die funktionelle Zuständigkeit der ersten
Instanz eingegriffen (ANDRÉ MOSER/MICHAEL BEUSCH/LORENZ
KNEUBÜHLER, Prozessieren vor Bundesverwaltungsgericht, Basel 2008,
Rz. 2.7 f., mit weiteren Hinweisen).
3.5. Anfechtungsgegenstand und somit auch möglicher Streitgegenstand
(vgl. BGE 136 II 457 E. 4.2, BGE 133 II 35 E. 2, BGE 131 V 164 E. 2.1, je
mit Hinweisen) im vorliegenden Verfahren ist der RRB Nr. […] vom
[…] 2011, wonach der Regierungsrat des Kantons Y._______ den Tarif zu
Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für erbrachte
Leistungen des Geburtshauses ab 1. Juli 2009 festgelegt hat.
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3.5.1. Von der Beschwerdeführerin werde zunächst der Zeitpunkt des
festzulegenden Tarifs bestritten. Das Geburtshaus sei in die vom Re-
gierungsrat vom […] 2008 erlassene Spitalliste, die mit
1. Januar 2009 hätte in Kraft treten sollen, aufgenommen und zur Tätig-
keit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen
worden. Obwohl die Spitalliste wieder aufgehoben und mit 1. Juli 2009
eine neue Liste für Geburtshäuser in Kraft getreten sei, habe die Be-
schwerdeführerin bereits ab 1. Januar 2009 – als Leistungserbringer der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung – Anspruch auf Abgeltung der
erbrachten Leistungen (act. 1 und 1/2). In ihrer abschliessenden Stellung-
nahme vom 1. Februar 2012 revidierte die Beschwerdeführerin ihre
Meinung und verlangte, dass für die Zeitspanne von 1. Juli 2009 bis
31. Dezember 2011 eine Einheitsfallpauschale festzulegen sei (act. 14).
3.5.2. Vorweg ist darauf hinzuweisen, dass die Spitalliste und damit auch
die Liste für Geburtshäuser als ein Rechtsinstitut sui generis zu be-
zeichnen ist und aus einem Bündel von Einzelverfügungen besteht, wes-
halb Anfechtungsgegenstand in einem (gesonderten) Beschwerde-
verfahren betreffend Spitallisten (respektive Liste für Geburtshäuser)
grundsätzlich nur die Verfügung sein kann, die das Rechtsverhältnis
regelt, welches das Beschwerde führende Spital oder Geburtshaus be-
trifft, während die nicht angefochtenen Verfügungen der Spitalliste oder
Liste der Geburtshäuser in Rechtskraft erwachsen (vgl. BVGE 2012/9 [C-
5301/2010] E. 3.2 f. m.w.H.). Ausserdem ist darauf hinzuweisen, dass die
Ermessensausübung bei Festlegung einer Spitalliste oder Liste für Ge-
burtshäuser der gerichtlichen Überprüfung entzogen ist (vgl. E. 4.2 f. mit
weiteren Hinweisen zur Kognitionsbeschränkung; vgl. Urteil des Bundes-
verwaltungsgerichts C-2112/2009 E. 1.2 vom 31. Juli 2012).
3.5.3. Der Vorinstanz ist aufgrund der zuvor dargelegten Ausführungen
zuzustimmen, dass der Tarif per 1. Juli 2009 festzusetzen ist, da die Be-
schwerdeführerin erst ab diesem Zeitpunkt einen Leistungsauftrag für
stationäre Behandlungen in einem Geburtshaus vom Kanton Y._______
erhalten hat, die Spitalliste für das Jahr 2009 mit RRB Nr. […] vom
[…] 2008 aufgehoben worden und die unangefochtene, mit
1. Juli 2009 in Kraft getretene Liste für Geburtshäuser nicht Anfechtungs-
gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens ist (vgl. E. 3.2 f., 3.5 mit Hin-
weis zur Kognitionsbeschränkung betreffend die Spitallisten). Zudem hat
die Beschwerdeführerin in ihrer abschliessenden Stellungnahme richtig
erkannt, dass die Zulassung als Leistungserbringerin nicht in direktem
Zusammenhang zur Aufführung auf der Spitalliste steht, sodass sie ihr ur-
C-4287/2011
Seite 13
sprüngliches Begehren hinsichtlich des Tariffestsetzungszeitpunktes
korrekterweise wieder eingeschränkt hat (vgl. E. 3.4., 3.5.1).
3.6. Im Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass der Regierungsrat
den Tarif zu Recht ab 1. Juli 2009 festgesetzt hat.
3.7.
3.7.1. Bei Tariffestsetzungsverfahren gilt es zu beachten, dass die
Kantonsregierung die PUE nicht nur anhören (Art. 14 Abs. 1 PüG),
sondern gemäss Art. 14 Abs. 2 PüG auch begründen muss, wenn sie
deren Empfehlung nicht folgt. Nach der Rechtsprechung des Bundesrates
kommt den Empfehlungen der PUE ein besonderes Gewicht zu, weil die
auf Sachkunde gestützte Stellungnahme bundesweit einheitliche Mass-
stäbe bei der Tariffestsetzung setzt (vgl. RKUV 1997 KV 16 S. 343 E.
4.6). Das Gericht hat sich insbesondere dann eine Zurückhaltung aufzu-
erlegen, wenn der Entscheid der Vorinstanz mit den Empfehlungen der
PUE übereinstimmt.
3.7.2. Weicht die Kantonsregierung hingegen von den Empfehlungen der
PUE ab, kommt weder der Ansicht der PUE noch derjenigen der Vor-
instanz generell ein Vorrang zu (vgl. URS SAXER, in: Recht und Ökonomie
der KVG-Tarifgestaltung, Zürich/Basel/Genf 2010, S. 19; DANIEL
STAFFELBACH/YVES ENDRASS, Der Ermessensspielraum der Behörden im
Rahmen des Tariffestsetzungsverfahrens nach Art. 47 in Verbindung mit
Art. 53 KVG, Zürich etc. 2006 Rz. 231). Trotz Anhörungs- und Be-
gründungspflicht gemäss Art. 14 PüG obliegt es nach dem Willen des
Gesetzgebers der Kantonsregierung, bei vertragslosem Zustand den Tarif
festzusetzen (vgl. auch RKUV 2004 KV 265 S. 2 E. 2.4; RUDOLF LANZ,
Die wettbewerbspolitische Preisüberwachung, in: THOMAS COTTIER/
MATTHIAS OESCH [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
Band XI, Allgemeines Aussenwirtschafts- und Binnenmarktrecht, 2. Aufl.,
Basel 2007, N. 113). Das Gericht hat in diesen Fällen namentlich zu
prüfen, ob die Vorinstanz die Abweichung in nachvollziehbarer Weise be-
gründet hat. Im Übrigen unterliegen die Stellungnahmen auch der
weiteren Verfahrensbeteiligten der freien Beweiswürdigung bzw. Beur-
teilung durch das Bundesverwaltungsgericht (vgl. BVGE 2010/25 E. 2.4;
ferner BGE 124 II 409 E. 2).
3.7.3. Der Regierungsrat hat in casu vor der Festsetzung des um-
strittenen Tarifs die PUE konsultiert und ist deren Empfehlung zum Gross-
teil gefolgt. Seine Abweichungen zu den Empfehlungen der PUE hat er
C-4287/2011
Seite 14
begründet, sodass die Tariffestsetzung durch den Regierungsrat aus der
Sicht des PüG formal nicht zu beanstanden ist (vgl. E. 3.7.1).
4.
4.1. In materiellrechtlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechts-
sätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden
Sachverhalts Geltung haben (BGE 130 V 329 E. 2.3; BGE 134 V 315 E.
1.2).
Anfechtungsgegenstand ist vorliegend der Regierungsratsbeschluss vom
[…] 2011 betreffend den Tarif ab 1. Juli 2009 bis 31. Dezember 2011.
Massgebend sind somit in erster Linie die Rechtssätze (namentlich das
KVG, die Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung
[KVV, SR 832.102] und die Verordnung über die Kostenermittlung und die
Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenver-
sicherung [VKL, SR 832.104]), wie sie am 1. Januar 2009 galten (mit Aus-
nahme der in Art. 49 Abs. 1 KVG neu vorgesehenen leistungsbezogenen
(Fall-) Pauschalen; vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21.
Dezember 2007, Abs. 1 [Spitalfinanzierung] samt dazu gehörender Aus-
führungsbestimmungen; vgl. E. 4.8.1, 4.9). Im Übrigen ist allfälligen
Rechtsänderungen Rechnung zu tragen, welche den folgenden Zeitraum
bis zum 31. Dezember 2011 beschlagen.
4.2. Nach Art. 35 Abs. 1 KVG (in der ab 1. Januar 2009 geltenden
Fassung) sind zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraus-
setzungen nach den Artikeln 36-40 erfüllen. In der ab 1. Januar 2009
geltenden Fassung wurden neu die Geburtshäuser als Leistungserbringer
zugelassen (Art. 35 Abs. 2 Bst. i KVG), deren Leistungen den Aufenthalt
bei Entbindung enthalten (Art. 25 Abs. 2 Bst. fbis KVG).
4.3. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den
Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der be-
sonderen Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 Abs. 1 KVG). Die Leistun-
gen umfassen (Abs. 2):
a. die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten
oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und
nach der Schwangerschaft;
C-4287/2011
Seite 15
b. die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus
sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen
[neu hinzugefügt mit Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007];
c. die notwendige Stillberatung; [...].
4.4. Gemäss Art. 43 KVG erstellen die Leistungserbringer ihre
Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1). Der Tarif ist die Grund-
lage für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich einen Zeittarif
oder einen Pauschaltarif vorsehen (Abs. 2 Bst. a und c). Tarife und Preise
werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern
(Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von
der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirt-
schaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu
achten (Abs. 4). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden
achten darauf, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige ge-
sundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird
(Abs. 6).
4.5. Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungs-
erbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere
Versicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der
Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantons-
regierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den
Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Frist für die Kündigung eines
Tarifvertrages beträgt mindestens 6 Monate (Art. 46 Abs. 5 KVG).
4.6. Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarif-
vertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Be-
teiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Können sich Leistungs-
erbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages
einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein
Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so
setzt sie nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 3 KVG).
Die Kantonsregierung kann im vertragslosen Zustand nach der Auflösung
eines bestehenden Vertrags entweder nach Abs. 1 selbst einen Tarif fest-
setzen oder nach Abs. 3 den Vertrag um ein Jahr verlängern (RKUV 2001
KV 177 S. 353 E. 2.1, in BVGE 2010/25 [C-3940/2009] nicht veröffent-
lichte E. 3.3 mit Hinweisen). Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zu-
stande, so setzt sie nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Abs. 3).
C-4287/2011
Seite 16
4.7. Gemäss Art. 59c der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) hat die Genehmigungsbehörde
zu prüfen, ob der Tarifvertrag namentlich den folgenden Grundsätzen ent-
spricht: Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten
der Leistung und die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen
Kosten decken (Abs. 1 Bst. a und b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf
keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Die Vertragsparteien müssen die
Tarife regelmässig überprüfen und anpassen, wenn die Erfüllung der
Grundsätze nach Abs. 1 Bst. a und b nicht mehr gewährleistet ist. Die zu-
ständigen Behörden sind über die Resultate der Überprüfungen zu infor-
mieren (Abs. 2). Die zuständige Behörde wendet die Abs. 1 und 2 auch
bei Tariffestsetzungen nach den Art. 43 Abs. 5, Art. 47 oder Art. 48 KVG
sinngemäss an (Abs. 3).
4.8. Die besonderen Grundsätze betreffend Tarifverträge mit Spitälern
(Art. 39 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 35 KVG) oder Geburtshäusern (Art. 29
i.V.m. Art. 35 KVG) werden in Art. 49 KVG geregelt. Diese sind auch von
der Kantonsregierung zu beachten, wenn sie den Tarif hoheitlich festsetzt
(in BVGE 2010/62 [C-7967/2008] nicht veröffentlichte E. 4.8.5, in BVGE
2010/25 [C-3940/2009] nicht veröffentlichte E. 3.4, je mit Hinweisen).
4.8.1. Die in Art. 49 Abs. 1 KVG (in der ab 1. Januar 2009 geltenden
Fassung) neu vorgesehenen leistungsbezogenen (Fall-) Pauschalen,
welche auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhen,
werden erst per 1. Januar 2012 eingeführt (vgl. Übergangsbestimmungen
zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung] Abs. 1). Der
angefochtene Entscheid ist daher im Lichte des Art. 49 KVG in der
Fassung vom 18. März 1994 (AS 1995 1328) zu beurteilen (vgl. Abs. 4
der erwähnten Übergangsbestimmungen; GEBHARD EUGSTER, Recht-
sprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich etc. 2010, Art. 49 N. 1).
Soweit nicht anders vermerkt, werden Art. 49 KVG sowie die dazuge-
hörigen Ausführungsbestimmungen (Verordnung vom 27. Juni 1995 über
die Krankenversicherung [KVV, SR 832.102], Verordnung vom 3. Juli
2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch
Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL, SR 832.104],
in Kraft seit 1. Januar 2003 [AS 2002 2835]) im Folgenden in der bis 31.
Dezember 2008 in Kraft stehenden Fassung zitiert.
Grundsätzlich unbestritten und vom Bundesverwaltungsgericht nicht zu
beanstanden ist, dass sich der Regierungsratsbeschluss Nr. […] vom […]
2011 hinsichtlich der Finanzierungsbestimmungen auf Fallpauschalen
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Seite 17
gemäss Art. 49 KVG in der Fassung vom 18. März 1994 (AS 1995 1328)
stützt.
4.8.2. Nach Art. 49 Abs. 1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien für die
Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem
Spital (im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG) Pauschalen. Diese decken für
Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spitälern höchstens 50% der anrechenbaren Kosten je
Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Ab-
teilung. Die anrechenbaren Kosten werden bei Vertragsabschluss er-
mittelt. Betriebskostenanteile aus Überkapazität, Investitionskosten sowie
Kosten für Lehre und Forschung werden nicht angerechnet.
Diese Grundsätze gelten sinngemäss auch für nicht öffentliche und nicht
öffentlich subventionierte Privatspitäler. Allerdings beträgt das gesetzlich
vorgesehene Maximum der Deckung durch die OKP 100% (statt maximal
50%) der anrechenbaren Kosten. Ausserdem sind bei Privatspitälern
ohne öffentliche Betriebsbeiträge Investitionskosten nur soweit nicht an-
rechenbar, als sie von der öffentlichen Hand nach dem Recht des zu-
ständigen kantonalen oder kommunalen Gemeinwesens zu tragen sind
(vgl. BVGE 2012/18 mit weiteren Hinweisen).
Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische
oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind,
sondern getrennt in Rechnung gestellt werden (Art. 49 Abs. 2 Satz 1
KVG).
4.8.3. Die Spitäler ermitteln ihre Kosten und erfassen ihre Leistungen
nach einheitlicher Methode; sie führen hierzu eine Kostenstellenrechnung
und eine Leistungsstatistik. Die Kantonsregierung und die Vertrags-
parteien können die Unterlagen einsehen. Der Bundesrat erlässt die
nötigen Bestimmungen (Art. 49 Abs. 6 KVG).
4.8.4. Die Kantonsregierungen und, wenn nötig, der Bundesrat ordnen
Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an. Die Spitäler und die Kantone
müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Ergibt der Betriebsvergleich,
dass die Kosten eines Spitals deutlich über den Kosten vergleichbarer
Spitäler liegen, oder sind die Unterlagen eines Spitals ungenügend, so
können die Versicherer den Vertrag nach Artikel 46 Absatz 5 kündigen
und der Genehmigungsbehörde (Art. 46 Abs. 4) beantragen, die Tarife auf
das richtige Mass zurückzuführen (Art. 49 Abs. 7 KVG).
C-4287/2011
Seite 18
4.9. Dem Auftrag des Gesetzgebers, die nötigen Bestimmungen zur Er-
mittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen zu erlassen, ist der
Bundesrat mit dem Erlass der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die
Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflege-
heime in der Krankenversicherung (VKL, SR 832.104) nachgekommen (in
Kraft seit 1. Januar 2003 [AS 2002 2835]). Die Anwendung der revidierten
VKL (AS 2008 5105) würde voraussetzen, dass der Tarif bereits nach den
Grundsätzen des seit 1. Januar 2009 in Kraft stehenden Art. 49 KVG
festzusetzen wäre, was vorliegend – wie bereits festgestellt – nicht der
Fall ist (vgl. E. 4.1; in BVGE 2010/25 [C-3940/2009] nicht veröffentlichte
E. 3.5; vgl. auch den Kommentar des BAG zu den Änderungen der VKL
und der KVV vom 22. Oktober 2008, einsehbar unter:
/Themen/Krankenversicherung/Revisionen der
Krankenversicherung/Abgeschlossene Revisionen/Sammlung der Inhalte
und Kommentare/Änderung und Kommentar im Wortlaut betreffend die
Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die
Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in
der Krankenversicherung [VKL], [im Folgenden: BAG-Kommentar VKL],
sowie Änderung und Kommentar im Wortlaut zur Verordnung vom
27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV], [im Folgenden: BAG
Kommentar KVV], Änderungen per 1. Januar 2009; abgerufen am
5. März 2014]). Es ist deshalb - wie bei Art. 49 KVG - auf die bis Ende
Dezember 2008 gültige Fassung der VKL (AS 2002 2835) abzustellen,
welche im Folgenden zitiert wird.
4.9.1. In der VKL wurden die von der Rechtsprechung entwickelten
Grundsätze zur Nachvollziehbarkeit der Kosten übernommen (in BVGE
2010/62 [C-7967/2008] nicht veröffentlichte E. 4.8.7.1 mit Hinweis). Sie
regelt die einheitliche Ermittlung der Kosten und Erfassung der
Leistungen im Spital und Pflegeheimbereich (Art. 1 Abs. 1 VKL) und gilt
für die nach Art. 39 KVG zugelassenen Spitäler und Pflegeheime (Art. 1
Abs. 2 VKL) bzw. seit 1. Januar 2009 auch für Geburtshäuser (Art. 2 Abs.
2 VKL in der Fassung vom 22. Oktober 2008).
4.9.2. Die Ermittlung der Kosten und die Erfassung der Leistungen muss
gemäss Art. 2 Abs. 1 VKL so erfolgen, dass damit unter anderem die
Grundlagen geschaffen werden für die Unterscheidung der Leistungen
und der Kosten zwischen der stationären, teilstationären, ambulanten und
Langzeitbehandlung (Bst. a), für die Bestimmung der Leistungen und der
Kosten der OKP in der stationären, teilstationären, ambulanten und Lang-
zeitbehandlung im Spital (Bst. b-e), für die Bestimmung der Leistungen
C-4287/2011
Seite 19
und der Kosten der Krankenpflege bei Langzeitbehandlung im Spital (Bst.
f) und für die Ausscheidung der nicht anrechenbaren Kosten der OKP in
der stationären Behandlung im Spital (Bst. g).
4.9.3. Nach Art. 9 VKL müssen Spitäler und Pflegeheime eine Kosten-
rechnung führen, in der die Kosten nach dem Leistungsort und dem
Leistungsbezug sachgerecht ausgewiesen werden (Abs. 1). Die Kosten-
rechnung muss insbesondere die Elemente Kostenarten, Kostenstellen,
Kostenträger und die Leistungserfassung umfassen (Abs. 2). Sie muss
den sachgerechten Ausweis der Kosten für die Leistungen erlauben. Die
Kosten sind den Leistungen in geeigneter Form zuzuordnen (Abs. 3). Das
Eidgenössische Departement des Innern kann nähere Bestimmungen
über die technische Ausgestaltung der Kostenrechnung erlassen. Es hört
dabei die Kantone, Leistungserbringer und Versicherer an (Abs. 6).
4.9.4. Art. 10 VKL verpflichtet die Spitäler, eine Finanzbuchhaltung zu
führen. Grundlage ist die Nomenklatur des Kontenrahmens von H+ Die
Spitäler der Schweiz (unveränderte Ausgabe 1999) (Abs. 1). Die Spitäler
müssen die Kosten der Kostenstellen nach der Nomenklatur des
Leistungsangebots der nach dem Anhang zur Verordnung vom 30. Juni
1993 über die Durchführung von statistischen Erhebungen des Bundes
durchgeführten Krankenhausstatistik ermitteln (Abs. 2). Zur Ermittlung der
Kosten für Anlagenutzung ist eine Anlagebuchhaltung zu führen (Abs. 3).
Es ist eine Kosten- und Leistungsrechnung zu führen (Abs. 4).
5.
Streitig und im vorliegenden Verfahren zu beurteilen ist die Recht-
mässigkeit des von der Vorinstanz festgesetzten Tarifs von Fr. 5'111.- und
der Kostendeckungsgrad von 92% für die Zeit ab 1. Juli 2009 bis
31. Dezember 2011. In einem ersten Schritt ist zu prüfen, ob die
Vorinstanz die anrechenbaren Kosten zur Festlegung der Pauschale nach
Art. 49 Abs. 1 KVG zutreffend ermittelt und ihre Abweichungen zu den
Empfehlungen der PUE ausreichend begründet hat (vgl. E. 3.7.1).
5.1. Der Regierungsrat und santésuisse erachten die eingereichten
Kosten- und Leistungsdaten als nicht ausreichend transparent, weshalb
der Kostendeckungsgrad auf 92% (bzw. [neu] 90% gemäss Stellung-
nahme von santésuisse vom 16. November 2011) festzusetzen sei (vgl.
Bst. E, I). Santésuisse präzisierte in ihrer Stellungnahme vom
16. November 2011, dass das Geburtshaus zwar über eine Kostenstellen-
rechnung, aber über eine ungenaue Kostenkalkulation verfüge. Die
C-4287/2011
Seite 20
Kostenverrechnung erfolge auf dem stationären und ambulanten Bereich
aufgrund willkürlich definierter Verteilschlüssel und es sei auch keine
sachliche Abgrenzung bei den Lohnkosten durchgeführt worden (act. 1.1.
und 9). Demgegenüber vertritt die PUE bei sehr kleinen Institutionen wie
dem Geburtshaus den Standpunkt, dass zur Wahrung der Verhältnis-
mässigkeit gewisse Zugeständnisse bei der Qualität der Kostenrechnung
gemacht werden könnten. Das BAG ist der Auffassung, dass sich auch
ein tieferer Kostendeckungsbeitrag rechtfertigen liesse. Aufgrund der Be-
gründungen der PUE erachte es aber einen Kostendeckungsgrad von
96% als maximale Grösse für zulässig. Die Beschwerdeführerin argu-
mentierte in ihrer Stellungnahme vom 1. Februar 2012, dass sie den Ab-
zug wegen mangelnder Transparenz für sachwidrig halte und an einem
Kostendeckungsbeitrag von 100% festhalte (act. 13).
5.2. Im angefochtenen Beschluss wird dazu Folgendes ausgeführt: Das
Geburtshaus habe der zuständigen Stelle der GEF eine Kostenstellen-
rechnung eingereicht. Das Geburtshaus führe selber in seiner Stellung-
nahme vom 17. Februar 2011 aus, dass das Führen einer Kostenträger-
rechnung bei einem Fachgebiet nicht zwingend zusätzliche Informationen
zu den betrieblichen Kosten hervorbringen würde. Dies sei in den An-
forderungen an die Kostentransparenz zu berücksichtigen. Auch
santésuisse schreibe in ihrem Antrag vom 2. März 2010, dass die PUE in
besonderen Fällen (kleine Institutionen mit wenig betriebenen Betten,
engem Leistungsspektrum und keinen Zusatzversicherungsleistungen)
empfehle, zur Wahrung der Verhältnismässigkeit gewisse Zugeständnisse
bei der Qualität der Kostenrechnung zu machen [vgl. Vorakten Nr. 19]. Im
Gegensatz dazu bemerkte santésuisse in ihrer Stellungnahme vom
9. Februar 2011, dass davon auszugehen sei, dass in den Tarifbe-
rechnungsunterlagen auch Kosten für erbrachte Nichtpflichtleistungen wie
z.B. die Beherbergung von Begleitpersonen, individuelle Be-
ratungsgespräche, Akupunkturtherapie enthalten seien (vgl. act. 1.1,
S. 4, 12). Damit derartige Kosten nicht in die obligatorische Kranken-
pflegeversicherung einfliessen würden, erachte der Regierungsrat mit
einem Kostendeckungsgrad von 92% solche Unsicherheiten in der
Kostentransparenz als hinreichend berücksichtigt.
5.3.
5.3.1. In den Vorakten der Vorinstanz befinden sich folgende Finanzunter-
lagen des Geburtshauses für das Geschäftsjahr 2008:
– Erfolgs- und Kostenrechnung 2008 – “Kontenplan/Kostenstellenplan/Zu-
weisung Kostenarten“ (Vorakten Nr. 33-35)
C-4287/2011
Seite 21
– Tarifberechnung mit Erhebungsformular santésuisse – “Gesamtübersicht
sowie Berichtigung/Abgrenzung von Finanzbuchhaltung und Betriebs-
buchhaltung 2008“ (Vorakten Nr. 27 und 32)
– Sachliche Abgrenzungen Personalkosten 2008 (Vorakten Nr. 31)
– Personalzuweisung 2008 – “Lohnbuchhaltung 2008“ (Vorakten Nr. 30)
– Anlagenbuchhaltung gemäss REKOLE per 1.1.2009 (Vorakten Nr. 28-29)
– Berechnung der Raumkosten – “Nutzflächen“ (Vorakten Nr. 26)
– Erhebungsformular santésuisse Basisdaten – “Erhebungsformular
Kore/KST 2008, Betriebsspezifische Daten zur Geburtshaus A._______
GmbH“ (Vorakten Nr. 25)
– Erhebungsformular santésuisse Kostenstellen – “Kostenstellenrechnung
2008“ (Vorakten Nr. 24)
In den Akten ist keine gesonderte Kostenträgerrechnung, wie sie gemäss
Art. 9 Abs. 2 VKL vorgesehen ist, ersichtlich (vgl. E. 4.9.4).
5.3.2. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, ist der
Grad der Kostendeckung je nach Kostentransparenz abzustufen (vgl.
zum Nachfolgenden auch: BVGE 2012/18 E. 16.4, BVGE 2010/25 E. 4
mit Hinweisen). Vollständige Kostentransparenz ist dann gegeben, wenn
ein Spital [oder i.c. ein Geburtshaus] – wie seit 2003 von der VKL aus-
drücklich verlangt – eine gute Kostenstellenrechnung sowie eine voll-
ständige, qualitativ gute, ausreichend detaillierte Kostenträgerrechnung
(inkl. Leistungserfassung) vorlegt.
Die Praxis des Bundesverwaltungsgerichts zur Abstufung nach Kosten-
transparenz beruht im Wesentlichen auf den Empfehlungen der PUE (vgl.
Spitaltarife – Praxis des Preisüberwachers bei der Prüfung von statio-
nären Spitaltarifen, Dezember 2006, S. 31 f.). Bei einem öffentlichen oder
öffentlich subventionierten Spital beträgt der Kostendeckungsgrad maxi-
mal 44%, wenn die Tarifberechnung nur auf einer Finanzbuchhaltung be-
ruht. Liegt eine gute Kostenstellenrechnung, jedoch keine Kostenträger-
rechnung vor, ist der Kostendeckungsgrad auf 46% festzusetzen. Ein
Kostendeckungsgrad von 48% kann gewährt werden, wenn eine Kosten-
trägerrechnung und eine Leistungserfassung vorhanden ist, selbst wenn
diese den Anforderungen noch nicht restlos genügen (in BVGE 2012/18
E. 16.4, BVGE 2010/62 [C7967/2008] nicht veröffentlichte E. 5.2, BVGE
2010/25 E. 4.1, je mit Hinweisen). Ein Kostendeckungsgrad von 96%
setzt demnach eine Kostenträgerrechnung und eine Leistungserfassung
voraus, derjenige von 92% eine gute Kostenstellenrechnung und der-
jenige von 88% eine Finanzbuchhaltung.
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Seite 22
5.3.3. In Anwendung dieser Grundsätze wäre in casu lediglich ein Kosten-
deckungsgrad von 92% zu gewähren, weil die Beschwerdeführerin zwar
eine Leistungserfassung (mit Verteilschlüssel) vorgelegt hat, jedoch eine
vollständige Leistungserfassung die Kosten für jeden einzelnen Fall im
Sinne einer Kostenträgerrechnung auszuweisen gehabt hätte. Artikel 9
Abs. 2 VKL sieht explizit vor, dass die Kostenrechnung insbesondere die
„Elemente Kostenarten, Kostenstellen, Kostenträger und die Leistungs-
erfassung umfassen“ muss. Auch dem Handbuch REKOLE® von H+
(PASCAL BESSON, REKOLE® Betriebliches Rechnungswesen im Spital, 3.
Aufl., Bern 2008) lässt sich nicht entnehmen, dass Kostenträger-
rechnungen in Geburtshäusern nicht erforderlich wären (vgl. BESSON,
a.a.O., S. 17, S. 253 ff.). Wie bereits von der Vorinstanz und der PUE
korrekterweise festgestellt, kommt ein Kostendeckungsgrad von 100%
bei einem nicht subventionierten Leistungserbringer wie dem Geburts-
haus erst in Frage, wenn die volle Transparenz vorhanden ist. Die Vor-
instanz begründete nicht, ob sie tatsächlich Nichtpflichtleistungen bei der
Sichtung des Datenmaterials festgestellt hat [die bei den stationären
Leistungen in Abzug zu bringen wären], oder ob sie lediglich den Aus-
führungen von santésuisse folgt. Demgegenüber legte die PUE dar, dass
die übersichtliche Betriebsbuchhaltung – selbst bei fehlender Kosten-
stellen- und Kostenträgerrechnung und unter Berücksichtigung der
geringen Bettenanzahl – einer ausschliesslichen Behandlung von OKP-
Patientinnen und des sehr engen Leistungsspektrums “quasi als eine
Kostenstellenrechnung mit einer einzigen Kostenstelle interpretiert“ und
somit ein Kostendeckungsgrad von 96% gewährt werden könne (act. 10).
5.3.4. Die von der PUE vorgenommene Konkretisierung für kleine Institu-
tionen erscheint sachgerecht und nachvollziehbar. Bei der praxisgemäss
vorgenommenen Abstufung des Kostendeckungsgrades geht es – wie
das Bundesverwaltungsgericht in seinen Entscheiden festgehalten hat –
um eine Übergangslösung, bis die gemäss Art. 49 Abs. 6 KVG (und seit
2003 der VKL) erforderlichen einheitlichen Instrumente zur Betriebs-
rechnung und Leistungsstatistik eingeführt sind. Dabei handle es sich
nicht um ein Tarifmodell, das mathematisch genau angeben könne, wie
viele Prozente im konkreten Fall die zulässige Deckungsquote betrage.
Vielmehr gehe es darum, die verfügbaren Unterlagen zu bewerten und
dabei abzuschätzen, wo sie Kostentransparenz bieten und wo noch
Lücken bestehen. Diese Lücken in der Transparenz seien bei der Be-
stimmung der für die strittigen Tarife angemessenen Deckungsquote zu
berücksichtigen (RKUV 1997 KV 16 S. 343, E. II. 7.1.3, in RKUV 2005 KV
267 S. 28 [BRE vom 2. Juli 2003] nicht veröffentlichte E. II 8.4). Betreibt
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eine Klinik nur wenige Betten, behandelt sie ausschliesslich OKP-
Patientinnen und Patienten und verfügt über ein sehr enges Leistungs-
spektrum, welches entsprechend mit einem einheitlichen Tarif abgegolten
wird, ist die Kostentransparenz eher gegeben als bei grösseren Spitälern
mit einem breiten Leistungsspektrum, die auch zusatzversicherte Patien-
tinnen und Patienten behandeln. Die Gefahr, dass die Pauschale mehr
als das gesetzliche Maximum deckt, ist bei kleinen Institutionen, welche
die genannten Voraussetzungen erfüllen, weit geringer (vgl. Urteil des
Bundesverwaltungsgerichts vom 21. September 2011, C-2142/2010 E.
5.3).
Da diese Voraussetzungen beim Geburtshaus ohne Zweifel erfüllt sind,
ist der Kostendeckungsgrad entsprechend der Empfehlung der PUE auf
96% festzusetzen. Die bisher dargelegten Einwände der Vorinstanz und
der santésuisse, wonach ein Kostendeckungsgrad von 92% gerechtfertigt
sei, sind ebenso wenig überzeugend, wie jene der Beschwerdeführerin,
die einen Kostendeckungsgrad von 100% beantragt hat.
5.4. Die Beschwerdeführerin beanstandet, dass der Abzug für nicht an-
rechenbare Anlagenutzung in der Höhe von Fr. 1'294.- nicht gerechtfertigt
sei. Das Geburtshaus habe die Anlagenutzung entsprechend dem
Nutzungsschlüssel aufgeteilt. Es seien somit keine Anlagekosten in der
stationären Fallpauschale enthalten, welche nicht auch den stationären
Fällen zugeordnet werden könnten.
5.4.1. Die Vorinstanz äussert sich dazu in den Erwägungen im Re-
gierungsratsbeschluss wie folgt: Hinsichtlich der Anlagenutzungskosten
seien bei nicht öffentlich subventionierten Institutionen – wie das Ge-
burtshaus – von diesen selber bezahlte Investitionen grundsätzlich an-
rechenbar. Der Regierungsrat teile die Ansicht von santésuisse nicht,
dass nach Art. 10 Abs. 2 VKL das Geburtshaus die zur Erfüllung des
Leistungsauftrags notwendigen Anlagen höchstens mit ihrem An-
schaffungswert berücksichtigen dürfe, da im Jahr 2008 die erwähnte Be-
stimmung noch nicht in Kraft gewesen sei. Entgegen der Meinung der
Beschwerdeführerin seien die ausgewiesenen Anlagenutzungskosten
nach erfolgter Plausibilisierung auf der Basis des SVPK/MTK-Modells
vollständig angerechnet worden. Da gemäss VKL (Art. 10 Abs. 3 i.V.m. 8
VKL) in der bis Ende 2008 geltenden Fassung Objekte erst ab einem An-
schaffungswert von Fr. 3'000.- als Investitionen gelten, wie dies richtiger-
weise von santésuisse in ihrer Stellungnahme vom 9. Februar 2011 zu
den Empfehlungen der PUE festgestellt worden sei, rechtfertige sich da-
C-4287/2011
Seite 24
her der vom Regierungsrat vorgenommene Abzug von Fr. 1'294.- (act.
1.1, Bst. B, E. 5.1.2).
5.4.2. Santésuisse vertritt in unveränderter Weise ihre Position in ihrer
Stellungnahme vom 16. November 2011 und ergänzt, dass gemäss Art.
10 Abs. 3 VKL (vgl. hierzu E. 4.9.4; zitiert wurde hingegen Art. 10a Abs. 3
VKL in der ab 1. Januar 2009 geltenden Fassung; AS 2008 5205) sich die
jährlichen Abschreibungen bei linearer Abschreibung vom Anschaffungs-
wert über die geplante Nutzungsdauer auf den Restwert Null berechnen
würden. Sie könne in Bezug auf die Frage der anrechenbaren Anlage-
nutzungskosten weder der PUE, noch der GEF, noch der Beschwerde-
führerin folgen (act. 9).
5.4.3. In ihrer Stellungnahme vom 16. November 2011 teilte die PUE mit,
dass sie die Kritik von santésuisse an den Ankäufen mit Anschaffungs-
wert unter Fr. 3'000.- nicht nachvollziehen könne, da die angeführten
Positionen in der Anlagebuchhaltung des Geburtshauses plausibel seien.
Die Kostenartenrechnung des Geburtshauses weise Fr. 37'661.- als An-
lagenutzungskosten auf. Die PUE habe in ihrer Empfehlung vom
25. Januar 2011 die Anlagenutzungskosten des Geburtshauses mit den
Anlagenutzungskosten, die aus der Kalkulation mit dem SVPK/MTK
Modell resultierten, verglichen. Die Plausibilisierung habe gezeigt, dass
die vom Geburtshaus ausgewiesenen Anlagenutzungskosten viel tiefer
als die mit dem Modell kalkulierten Kosten seien. Zu diesem Ergebnis sei
auch der Regierungsrat gekommen, weshalb die PUE die vom Geburts-
haus ausgewiesenen Anlagenutzungskosten insgesamt als plausibel er-
achte. Sollte die eine oder andere Kleinposition ungenügend abge-
schrieben worden sein, sei diese “kleine Unsicherheit“ in dem von der
PUE empfohlenen Kostendeckungsgrad abgedeckt worden.
5.4.4. Das BAG äusserte sich dazu nur insofern, als es eine mangelhafte
Berücksichtigung der per 1. Januar 2009 in Kraft getretenen neuen Be-
stimmungen zur Spitalfinanzierung – insbesondere betreffend die Vor-
gaben der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und
die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in
der Krankenversicherung (VKL) zu den Anlagenutzungskosten (An-
schaffungswert) und der (universitären) Lehre und Forschung – sehe und
daher eine kurzzeitige Geltungsdauer des festzulegenden Tarifs be-
grüssen würde (act. 12, S. 4; vgl. E. 9 zur Frage der Befristung).
C-4287/2011
Seite 25
5.4.5. Der Begründung der Vorinstanz kann – unter Berücksichtigung von
Art. 10 Abs. 3 i.V.m. Art. 8 VKL (in der bis 31. Dezember 2008 in Kraft
stehenden Fassung) – grundsätzlich gefolgt werden. Auch hat die Vor-
instanz richtig erkannt, dass die von santésuisse erwähnte Bestimmung
bezüglich der linearen jährlichen Abschreibung (Art. 10a Abs. 3 VKL in
der ab 1. Januar 2009 geltenden Fassung) aus den bereits dargelegten
Gründen noch nicht zu berücksichtigen war (vgl. E. 4.8.1, 4.9 ff.). Die Vor-
instanz äusserte sich allerdings weder in ihren Erwägungen im RRB Nr.
[…] noch in der Vernehmlassung vom 5. Oktober 2011 darüber, welche
Positionen einen Anschaffungswert von unter Fr. 3'000.- aufweisen
würden und von ihr in Abzug gebracht worden seien.
Zudem ist auffällig, dass nebst den auch von der PUE ausgewiesenen
Zinsen (Fr. 413.-) die Kosten für nicht anrechenbare Anlagenutzung (Fr.
1'294.-) zwar in den Tarifberechnungen der Vorinstanz angeführt, jedoch
nicht von den Gesamtkosten (Fr. 422'906.-) abgezogen wurden, womit
ein Zwischentotal I (ZWT I) von Fr. 421'199.- - anstatt der von der
Vorinstanz angeführten Fr. 422'493.- - resultierte. Obwohl kein Abzug
von den Gesamtkosten erfolgte und die Berechnung offensichtlich fehler-
haft ist, deckt sich das von der Vorinstanz angeführte Ergebnis mit den
von der PUE errechneten Betriebskosten (netto 1) von Fr. 422'493.-,
weshalb zahlenmässig (im Zwischentotal I) von keiner Abweichung von
den Empfehlungen der PUE auszugehen ist. Auch unter der Berücksich-
tigung, dass die PUE allfällige “kleine Unsicherheiten“ bereits im von ihr
empfohlenen Kostendeckungsbeitrag abgedeckt hat, sieht das Bundes-
verwaltungsgericht den von der Vorinstanz nicht hinreichend begründeten
Abzug von Fr. 1'294.- als nicht gerechtfertigt.
5.4.6. Unbestritten ist, dass die Nicht-Universitätsspitäler (so auch das
Geburtshaus) in ihren Kostenrechnungen die effektiven Kosten für Lehre
und Forschung nicht oder nicht vollständig ausweisen und deshalb der
entsprechende Pauschalabzug vorzunehmen ist. Fragen werfen hin-
gegen die von der Vorinstanz berücksichtigten, jedoch von der PUE ab-
weichenden Personalkosten auf, die als Basis zur Berechnung des
Personalkostenabzugs dienten.
5.4.7. In ihren Erwägungen im Regierungsratsbeschluss führt die Vor-
instanz aus, dass im vorliegenden Festsetzungsverfahren Art. 49 Abs. 1
KVG in der Fassung vor der KVG-Revision vom 21. Dezember 2007 an-
wendbar und die Kosten für Lehre und Forschung nicht anrechenbar
seien. Diese Bestimmung umfasse sowohl die universitäre als auch die
C-4287/2011
Seite 26
nichtuniversitäre Lehre (vgl. Art. 7 Abs. 1 Bst. d, e VKL). Da das Geburts-
haus auch nichtuniversitäre Lehre betreibe, seien diese Kosten von den
auf den Tarif anrechenbaren Kosten in Abzug zu bringen. Der von der
PUE vorgeschlagene Abzug von 1% der Personalkosten sei gerecht-
fertigt. Auch sei die Beschwerdeführerin wie die allermeisten stationären
Leistungserbringer in der Schweiz nicht in der Lage, die genauen Kosten
der Lehre und Forschung konkret und genau nachzuweisen (act. 1.1, S.
8; vgl. E. 4.8.2).
5.4.8. Der Abzug von 1% der Personalkosten, der von der Vorinstanz und
der PUE vorgenommen wurde, entspricht der bundesrätlichen Recht-
sprechung (vgl. RKUV 1997 KV 17 S. 375 E. 8.2, RKUV 2002 KV 220
[nur elektronische Publikation] E. 10.1.1), die vom Bundesverwaltungs-
gericht übernommen wurde (vgl. BVGE 2012/18 E. 11.2, BVGE 2010/25
E. 5, je m.w.H.). Unklar ist hingegen, weshalb die Vorinstanz die
Personalkosten (“direkte und indirekte, 30-39“) mit Fr. 321'838.- beziffert
und einen einprozentigen Abzug von Fr. 3'218.- in ihren Berechnungen
benennt, obwohl sich die Kosten für den Personalaufwand für stationäre
Leistungen ohne Arzthonorare gemäss PUE und den Angaben der
Beschwerdeführerin [vgl. Vorakten Nr. 32, „Gesamtübersicht sowie
Berichtigung/Abgrenzung von Finanzbuchhaltung und Betriebsbuch-
haltung 2008“] auf Fr. 310'729.- belaufen und somit ein Abzug von Fr.
3'107.30 korrekt wäre. Daher ist von der Empfehlung der PUE, die einen
Abzug von Fr. 3'107.30 vorsieht, auszugehen.
5.5. Streitig ist weiter der Abzug wegen Überkapazität.
5.5.1. Der Regierungsrat geht mit der PUE einig, dass das Geburtshaus
mit den vorhandenen 320 Hebammen-Stellenprozenten keine Mindest-
auslastung der Betten von 90% erreichen könne. Abweichend von der
PUE resultiere aufgrund der Berechnungen des Regierungsrats eine
korrigierte Bettenauslastung von 76,7% beziehungsweise ein Abzug
wegen Überkapazität von 18,7% (act. 1.1., S. 9 f.). Der Regierungsrat er-
achte es allerdings als nicht sachgerecht, wenn die vollen Kosten wegen
Überkapazitäten unbesehen der sozialen Krankenpflegeversicherung an-
gelastet würden. Das Geburtshaus betreibe 2 Betten und weise im Jahr
2008 bei einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von 1,5 Tagen 93
Pflegetage aus. Das entspreche 62 Austritten. Aus den Berechnungen
des Regierungsrates gehe hervor, welche Auslastung das Geburtshaus
bei einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer für stationäre Entbindungen
und unter Einhaltung der gesetzlichen Arbeitszeitvorschriften mit den 320
C-4287/2011
Seite 27
Stellenprozenten erreichen könne. Die Differenz zwischen der möglichen
und tatsächlichen Auslastung des Geburtshauses erachte er als Über-
kapazität, die in Abzug zu bringen sei, wie er im Folgenden darlegt:
– Der Regierungsrat stützte seine Berechnungen auf eine Annahme der
mittleren Aufenthaltsdauer einer normalen Geburt gemäss damals
gültiger APDRG von 5,3 Tagen [anderer Meinung PUE: 1,5 Tage]. Be-
zogen auf die 62 Austritte im Jahr 2008 (ohne gesunde Neugeborene) er-
gebe sich eine kalkulierte Anzahl von 329 Pflegetagen.
– Des Weiteren benötige ein Spital zur Abdeckung der gesetzlichen
Arbeitszeitbestimmungen bzw. des Bereitschaftsdienstes über 365 Tage
mit mindestens 490 Hebammen-Stellenprozenten pro betriebenes Bett,
wie Erhebungen der GEF zeigen würden. Die Hebammen könnten jedoch
ihren 320 Stellenprozenten maximal 65,3% der 365 Tage Arbeit und
Bereitschaft leisten, was bedeuten würde, dass 1 Bett maximal 214,5
Tage pro Jahr ausgelastet wäre (unter Einhaltung der gesetzlichen Vor-
schriften). Um den erwähnten, von der PUE geforderten Auslastungs-
schwellenwert von 90% zu erreichen, müsste das Geburtshaus jedoch für
ein betriebenes Bett während 328,5 Tagen die Arbeit und Bereitschaft
leisten können.
5.5.2. Santésuisse stellt in ihrer Stellungnahme vom 16. November 2011
kritisch fest, dass auch im Falle von kleinen Institutionen wie dem Ge-
burtshaus nicht von den Grundsätzen der Tarifberechnung abgewichen
werden dürfe, wonach die Überkapazität von den anrechenbaren Kosten
abzuziehen seien (Art. 49 Abs. 1 KVG) und die Tarifgestaltung einer effi-
zienten Leistungserbringung zu entsprechen habe (Art. 59c KVV). Ob
dieser Abzug nach der Methode der GEF oder der üblichen Methode der
PUE vorgenommen werde, lasse sie offen, wobei sie die Berechnungen
der GEF als korrekt erachte. Es sei auch betriebswirtschaftlich belegt,
dass – egal, ob es sich um eine Geburt oder die Herstellung eines In-
dustrieproduktes handeln würde – die Kosten pro Stück durch eine Er-
höhung der Menge unter Vernachlässigung beispielsweise sprungfixer
Kosten gesenkt werden könne (act. 9). Die Beschwerdeführerin ent-
gegnet in ihrer abschliessenden Stellungnahme vom 1. Februar 2012,
dass bei den Geburten – im Gegensatz zu vielen anderen Diagnose-
gruppen – keine Mengenausweitung stattfinden könne, ohne dass tat-
sächlich eine Schwangerschaft vorliege. Eine Geburt finde entweder auf
natürlichem Wege oder mit Hilfe der Chirurgie statt (act. 14).
5.5.3. Das BAG und die PUE können die vom Regierungsrat angewandte
(eigene) Methode zum Abzug wegen Überkapazität weder nachvollziehen
noch stützen (act. 12 und 10). Nach Auffassung des BAG impliziert die
Berechnung, dass die 4 Hebammen mit 320-Stellenprozenten aus-
schliesslich für die stationäre Behandlung zur Verfügung stünden. Ge-
C-4287/2011
Seite 28
mäss Antrag des Geburtshauses vom 17. März 2010 würden jedoch die 4
Hebammen auch ambulante Leistungen erbringen. Die PUE differenziert
weiter, dass die Aufnahme eines Geburtshauses auf eine kantonale
Spitalliste nicht bedeute, dass die durchschnittliche Aufenthaltsdauer
dieses Geburtshauses genau gleich der durchschnittlichen Auf-
enthaltsdauer in einem Spital sein müsse. Die durch den Kanton auf
Basis von normativ festgelegten Referenzaufenthaltsdauern berechnete
Bettenauslastung entspreche nämlich einer hypothetischen Entwicklung
und sollte nicht unbesehen auf kleine Institutionen angewendet werden.
Beim Abbau von Überkapazitäten gehe es nicht nur um die Verminderung
des Bettenbestandes, sondern auch um eine entsprechende Reduktion
des Personalbestandes sowie den Abbau der nicht mehr benötigten Infra-
struktur. Bei einer kleinen Struktur wie dem Geburtshaus, das eine kleine
Infrastruktur und einen geringen Personalbestand aufweise, sollte auch
die minimal erforderliche Ausstattung an Personal und Produktionskapa-
zitäten mitberücksichtigt werden, die für eine qualitativ hohe und sichere
Leistungserbringung nötig seien. Somit seien ab einer gewissen Mindest-
grösse weitere Kapazitätsreduktionen nicht mehr sinnvoll.
5.5.4. Nicht zu den anrechenbaren Kosten gehören gemäss Art. 49 Abs. 1
KVG (in der geltenden Fassung bis 31. Dezember 2008) Betriebskosten-
anteile aus Überkapazität. Ob in einem Spital Überkapazitäten bestehen,
beurteilt sich nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts
aufgrund der Bettenbelegung. Dabei wurde der Auslastungs-
schwellenwert für Akutspitäler mit Notfallstation auf 85% festgelegt. Für
Akutspitäler ohne Notfallstation, für Psychiatrie-, Geriatrie- und Rehabili-
tationsspitäler gilt hingegen ein Auslastungsschwellenwert von 90%
(BVGE 2012/18 E. 12.2, BVGE 2010/25 E. 6.1).
5.5.5. Die Vorinstanz und die PUE haben erwogen, dass das Geburts-
haus als Akutspital ohne Notfallstation zu qualifizieren sei, weshalb der
Auslastungsschwellenwert grundsätzlich 90% betragen müsse, der je-
doch von der Beschwerdeführerin kaum erreicht werde. Dies ist soweit
nicht zu beanstanden.
5.5.6. Aus dem “Erhebungsformular Kore/KST 2008“ des Geburtshauses
geht hervor, dass das Geburtshaus 2 Betten betreibt, 62 Austritte von
Akutpatientinnen (ohne gesunde Neugeborene) und 93 Pflegetage (ohne
gesunde Neugeborene) verzeichnet, was somit eine durchschnittliche
Aufenthaltsdauer von 1,5 Pflegetagen ergibt [93 Tage ./. 62 Austritte =
1.3-1.4 Tage pro Fall]. Zu diesem Ergebnis ist auch die PUE gekommen.
C-4287/2011
Seite 29
Des Weiteren ist die Anzahl der gesunden Neugeborenen mit 52 sowie
der Ärztebestand mit Null beziffert, das Personal „Medizinische Fach-
bereiche“ (Hebammen) mit 320 Stellenprozenten verbucht. Die Vo-
rinstanz stützt hingegen ihre Berechnungen auf eine von ihr entwickelte
eigene Methode und geht von einer mittleren Aufenthaltsdauer bei
normaler Geburt in einem Spital nach APDRG von 5,3 Tagen aus, die auf
einer hypothetischen Annahme beruht (vgl. E. 5.5.1). Die Aufenthalts-
dauer von 5,3 Tagen pro Fall würde die Personalkosten in einem Ge-
burtshaus - im Vergleich zur oben ausgewiesenen Aufenthaltsdauer -
enorm erhöhen und im Übrigen auch dem Grundsatz einer effizienten
Leistung widersprechen (Art. 32 Abs. 1 KVG). Zudem ist nicht nachvoll-
ziehbar, weshalb die Vorinstanz ihre Annahme auf der Basis von APDRG
trifft, zumal sie selbst von einer Leistungsverrechnung mit APDRG abge-
wichen ist und – auch nach Meinung des BAG – aufgrund der festge-
legten “Mischpauschale“ Fragen wie z.B. die Verrechnung bei Hinzu-
ziehung von Ärzten, Verlegungen, Rückverlegungen offen gelassen hat
(vgl. Weisung betreffend die forcierte Zuordnung einer Hospitalisierung in
eine DRG-Gruppe, V06a, APDRG Suisse, 3. September 2010, S. 5
[, abgerufen am
12. Februar 2013]; TAR APDRG 2009, Prinzipien und Regeln der An-
wendung der Version der Kostengewichte und der SPG [...], APDRG
Suisse, Ecublens, Dezember 2008, S. 12). Auch der Versuch, die not-
wendigen “mindestens 490 Hebammen-Stellenprozente pro betriebenes
Bett“ mit den arbeitszeitrechtlichen Bestimmungen zu begründen, beruht
– nach Angabe der Vorinstanz – auf Erhebungen bei Spitälern. Letztere
sind kaum mit einer kleinen Institution wie dem Geburtshaus vergleichbar,
zumal die Spitäler in der Regel über festangestelltes medizinisches
Personal (inkl. Ärzte) mit festgelegten Arbeitszeitregelungen (Ge-
burtshaus: teilweise Arbeit auf Abruf [Pikett etc.]), einem breiteren
Leistungsspektrum (z.B. Geburtsstationen und Chirurgie) verfügen und
damit ihre Ressourcen differenzierter einsetzen können. Wie die PUE und
das BAG zu Recht bemerken, hält die Argumentation der Vorinstanz in
Bezug auf den von ihr berechneten Abzug wegen Überkapazität von
18,7% respektive einer korrigierten Bettenauslastung von 76,7 Prozent
nicht stand, sodass das Bundesverwaltungsgericht keine Veranlassung
sieht, von den zutreffenden Empfehlungen der PUE abzuweichen. Das
heisst, dass ein Abzug wegen Überkapazitäten nicht gerechtfertigt ist, da
der Auslastungsstandard, wie er bei normal grossen Spitälern gegeben
ist, aus praktischen Gründen beim Geburtshaus nicht erreichbar ist. Zu-
dem schliesst sich das Bundesverwaltungsgericht den Begründungen des
C-4287/2011
Seite 30
BAG und der PUE an, wonach die Berechnungen des Regierungsrates
weder nachvollziehbar sind noch gestützt werden können (vgl. E. 5.5.3).
5.6. Die Frage der Kostenunterschiede bei den einzelnen Patientenkate-
gorien (Grundversicherte, Privatversicherte) stellt sich vorliegend nicht,
da das Geburtshaus keine zusatzversicherten Patientinnen behandelt, die
beispielsweise einen besseren Hotelkomfort geniessen würden. Sowohl
die Vorinstanz als auch die PUE haben demnach keinen Abzug vorge-
nommen (act. 1/3). Auch der Zinszuschlag auf das Umlaufvermögen (Fr.
841.-) sowie die Teuerung (Fr. 2'521.- für ein halbes Jahr) wird seitens der
Tarifpartner, der PUE und des BAG nicht in Abrede gestellt. Dennoch ist
darauf hinzuweisen, dass die Vorinstanz in ihren Berechnungen von
einem Betriebsergebnis (“Zwischentotal III“) in der Höhe von Fr. 341'051.-
ausgegangen ist (vgl. “Betriebskosten netto 3“ der PUE: Fr. 419'386.-),
das aus dem zuvor nicht korrekt ermittelten Zahlenmaterial resultiert (vgl.
E. 5.4 ff. mit Hinweisen zum Abzug für nicht anrechenbare Anlage-
nutzung, Überkapazität etc.). Dies hat zur Folge, dass die Berechnungen
der Vorinstanz vom empfohlenen Zinszuschlag der PUE (Fr. 1'020.-) so-
wie dem Teuerungszuschlag (Fr. 3'601.-) zahlenmässig abweichen und
im Weiteren zu korrigieren sind.
5.7. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Vorinstanz die an-
rechenbaren sowie die nichtanrechenbaren Kosten zur Festlegung des
Tarifs nach Art. 49 Abs. 1 KVG nicht zutreffend ermittelt und ihre Ab-
weichungen zu den Empfehlungen der PUE nicht nachvollziehbar be-
gründet hat. Die Berechnungen der Vorinstanz beruhen zum Teil auf
hypothetischen Annahmen, die weder belegt sind noch der gängigen
Praxis der PUE und der Rechtsprechung entsprechen (vgl. E. 5.5.1 mit
Hinweis zum Abzug für Überkapazität). Auch stehen die Ausführungen in
den Erwägungen des Regierungsratsbeschluss im Verhältnis zu den tat-
sächlichen Berechnungen der Vorinstanz im Widerspruch (vgl. E. 5.4.5
mit Hinweis auf den Abzug für nichtanrechenbare Anlagenutzung). Nicht
zuletzt lässt die Vorinstanz unbegründet, von welchem Zahlenmaterial sie
ausgeht beziehungsweise weshalb sie von jenem der PUE abweicht (vgl.
E. 5.4.8 mit Hinweisen zum Abzug bei den Personalkosten im Zu-
sammenhang mit dem Abzug für Forschung und Lehre). Zudem bleiben
Fragen in Bezug auf die Zusammensetzung der "Mischpauschale" – z.B.
die Verrechnung bei Hinzuziehung von Ärzten, Verlegungen, Rückver-
legungen (vgl. E. 5.5.6) – offen. Trotz der Tatsache, dass auch kleine
Institutionen nicht von den Anforderungen in den KVG- und VKL-
Bestimmungen ausgenommen sind (insbesondere betreffend Trans-
C-4287/2011
Seite 31
parenz in der Kostenrechnung sowie wirtschaftliche Leistungs-
erbringung), lässt die Vorinstanz ausser Acht, dass sie trotz ihres Er-
messensspielraums im Festsetzungsverfahren auch die Grundsätze der
Verhältnismässigkeit und Billigkeit zu beachten hat, um nicht klein-
strukturierte und auf Geburtshilfe spezialisierte Betriebe, die explizit nach
dem Willen des Gesetzgebers als Leistungserbringer der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zugelassen wurden, zu benachteiligen. Auf-
grund der vorstehenden Erwägungen ist als Fazit festzuhalten, dass die
von der Vorinstanz berechnete Pauschale von Fr. 5'111.- nicht recht-
mässig festgelegt worden ist und das Bundesverwaltungsgericht den
nachvollziehbaren Überlegungen der PUE folgt.
6.
In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, ob die resultierenden standardisier-
ten betriebswirtschaftlichen Kosten den Wirtschaftlichkeitskriterien ge-
mäss KVG standhalten.
6.1. Die Vorinstanz und die PUE sind sich einig, dass in Ermangelung
genauerer Informationen zur Vergleichbarkeit der Leistungsangebote und
Tarife von Geburtshäusern vorliegend von einem Benchmarking abge-
sehen wird. Das BAG vertritt sinngemäss denselben Standpunkt (act. 12,
S. 7).
6.2. Diese Begründung erscheint nachvollziehbar und ist vorliegend nicht
zu beanstanden, zumal nur „Gleiches mit Gleichem“ verglichen werden
kann (Vergleichbarkeit von regionalen Spitälern mit Geburtsabteilungen –
je nach Art des Kostenvergleichs bspw. hinsichtlich Versorgungsstufe,
Leistungsangebot in Diagnostik und Therapie, Zahl und Art sowie
Schweregrad der Fälle oder hinsichtlich Leistungen in Hotellerie/Service
und Pflege [RKUV 2005 KV 325 S. 159 E. 11.1; vgl. auch BVGE 2009/24
E. 4.2.4 S. 299]; vgl. auch E. 5.5.6). Unter den gegebenen Umständen
und in Anbetracht der Kleinstrukturierung von Geburtshäusern, dem
engen Leistungsangebot und der knappen Ressourcen (insbesondere
bezüglich Personalbestand und dessen bedarfsweisen Einsatz) dürfte ein
Vergleich zwischen regionalen Spitälern mit Geburtsstationen und Ge-
burtshäusern äusserst schwierig sein, zumal er in keinem (realistischen)
Verhältnis steht. Das Bundesverwaltungsgericht erachtet es daher als zu-
lässig, dass vorliegend von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Art. 46
Abs. 4 KVG (vorläufig) abgesehen worden ist.

C-4287/2011
Seite 32
7.
7.1. Hinsichtlich der vom BAG beanstandeten Tarifmodellwahl führte die
Vorinstanz im angefochtenen Regierungsratsbeschluss aus, dass mit der
festgelegten einheitlichen Fallpauschale sämtliche im Geburtshaus er-
brachten Leistungen inklusive allfällige ärztliche Leistungen während des
stationären Aufenthalts abgegolten seien (act. 1/1, S. 13). Nach Ansicht
der Beschwerdeführerin müsste im Falle von Komplikationen ein Arzt bei-
gezogen und dessen Leistungen gesondert verrechnet werden. Die PUE
hat zur Frage der Tarifmodellwahl nicht Stellung genommen. Santésuisse
schlägt einen dreigeteilten “Analogietarif“ vor. Der korrigierten Pauschale
sei gemäss APDRG ein Kostengewicht von 0.84 zugrunde zu legen (vgl.
Bst. D.a). In Anlehnung an den Vorschlag von santésuisse erachtete die
GEF als instruierende Behörde eine höhere und ebenfalls dreigeteilte
Pauschale auf Basis des Vertrags vom 25. November 2009 zwischen
B._______ und santésuisse betreffend die Leistungsabgeltung nach
APDRG als angemessen, wobei sie punktuell bei den Personal- und
Sachkosten im Vergleich zu den Regionalen Spitalzentren abgewichen
sei (Bst. C.b).
7.2. Das BAG äussert sich in dieser Frage insofern kritisch, als dass es
eine Auseinandersetzung mit der Tarifmodellwahl in den Erwägungen im
Regierungsratsbeschluss nicht erkenne. Obwohl eine Kantonsregierung
im Rahmen der hoheitlichen Tariffestsetzung in der Tarifmodellwahl
grundsätzlich uneingeschränkt sei, sehe die Regelung in Art. 49 Abs. 1
KVG für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufent-
halt in einem Spital oder einem Geburtshaus (Art. 29 KVG) eine
Pauschale vor. Das BAG fügt hinzu, dass Verlegungen im Geburtshaus
vorgekommen seien und bei geringen Austrittszahlen (62 im Jahr 2008)
Einzelfälle von Verlegungen bzw. Überweisungen umso stärker ins Ge-
wicht fallen würden. Das Geburtshaus selbst schätze, dass ca. 20
Prozent ihrer Fälle erfahrungsgemäss in das erwähnte Spektrum fallen
würden (act. 1/2, S. 7). Die Rechtsprechung des Bundesrats erachte
andere pauschale Regelungen mit Differenzierungen unter gewissen Um-
ständen für zulässig, wenn die der Differenzierung zugrunde liegenden
Kostenunterschiede identifiziert werden können (RKUV 6/1997 375). Der
Vorschlag der santésuisse sei jedoch nicht dem entsprechend bzw. seien
die entsprechenden Fallkosten unbekannt [vgl. act. 12, Ziff. 2.2; Bst. D.a].
Das BAG gehe “im Groben“ davon aus, dass die vorliegende Austritts-
pauschale eine “Mischpauschale“ über alle Fälle (d.h. inklusive allfälliger
verlegter bzw. überwiesener und rückverlegter Fälle im Jahr 2008) dar-
stelle. Dieser Sichtweise ist zuzustimmen. Jedoch werde ein gleich-
C-4287/2011
Seite 33
bleibender Anteil verlegter bzw. überwiesener Patientinnen nach Meinung
des BAG in Zukunft suggeriert. Die Festsetzung eines anderen Tarif-
modells wie einer Tagespauschale, die bei einer geringeren Aufenthalts-
dauer einer Patientin auch einen anteilsmässigen geringeren Ver-
gütungsanspruch des Geburtshauses nach sich ziehen könnte, wäre
durch die Kantonsregierung ebenfalls zulässig gewesen.
7.3. In den Schlussbemerkungen vom 28. Februar 2012 bezieht sich die
Vorinstanz auf ihre Ausführungen in den Erwägungen in Ziffer 6 des an-
gefochtenen Regierungsratsbeschlusses. Aufgrund der geringen Anzahl
Verlegungen und Rückverlegungen halte der Regierungsrat in Über-
einstimmung mit der PUE (und entgegen der Auffassung von
santésuisse) eine einzige Pauschale für alle Austritte als sachgerecht und
vertretbar (act. 1.1., S. 13). Eine Tagespauschale wiederum würde
falsche Anreize setzen, indem das Geburtshaus durch eine längere, nicht
medizinisch angezeigte Aufenthaltsdauer seinen Vergütungsanspruch er-
höhen würde. Deshalb sehe das revidierte KVG mit der Einführung der
neuen Spitalfinanzierung in Art. 49 Abs. 1 KVG für die Vergütung von
stationären Behandlungen einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen
in einem Spital oder Geburtshaus in der Regel Fallpauschalen vor.
7.4. Wie bereits unter E. 3.3 (und in BVGE 2012/18 a.a.O. [C-5550/2010]
vom 6. Juli 2012) ausgeführt, räumt das Bundesverwaltungsgericht, wie
zuvor schon der Bundesrat, der Vorinstanz im Rahmen der Tarif-
festsetzung grundsätzlich ein erhebliches Ermessen ein. Das Bundes-
verwaltungsgericht hat gerade auch in Bezug auf die verschiedenen
Tarifgestaltungsmöglichkeiten ausgeführt, dass die Tarifverantwortlichen
über einen grossen Ermessensspielraum verfügen, soweit die Ziel-
setzung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheit-
lichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten gewahrt bleibe (vgl.
BVGE 2012/18 E. 21.4), umso mehr, als auch die PUE die Regelung der
Kantonsregierung - wie hier - akzeptiert hat. Dabei auferlegte sich der
Bundesrat und das Bundesverwaltungsgericht besondere Zurückhaltung
in Bezug auf die Aufhebung eines ganzen Tarifmodells und behielt sich
dies lediglich im Sinne eines letzten Mittels für den Fall vor, dass sich all-
fällige Mängel des Modells nicht anders beheben lassen (vgl. RKUV
3/2002 KV 220).
7.5. Die Lösung der Vorinstanz mit einer festgelegten "Mischpauschale"
impliziert, dass (zumindest) der Krankentransport bei Verlegung von
Patientinnen in ein Akutspital sowie bei allfälliger Rückverlegung zu
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Lasten des Geburtshauses verrechnet werden müsste. Nach Art. 25 KVG
sind Beiträge an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an
die Rettungskosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu übernehmen (Abs. 2 Bst. g), sofern sie der Diagnose oder Behandlung
einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Art. 33 Bst. g KVV präzi-
siert, dass das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission
einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an
die Rettungskosten bezeichnet. Hingegen definiert Art. 56 KVV, dass nur
dann ein Leistungserbringer zu Lasten eines bestimmten Versicherers
tätig sein darf, wenn er nach kantonalem Recht zugelassen ist und mit
einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchführung von
Transporten und Rettungen abgeschlossen hat. Das Geburtshaus ist
nach kantonalem Recht zugelassen. Ein zwischen dem Geburtshaus und
santésuisse abgeschlossener Vertrag über die Durchführung von Trans-
porten und Rettung ist hingegen den Beschwerdeakten nicht zu ent-
nehmen bzw. dürfte auch nicht zustande gekommen sein. Wenn die
Transport- und Rettungskosten in der vom Regierungsrat festgelegten
Mischpauschale enthalten sind, so bedeutet dies, dass gemäss den An-
gaben des Geburtshauses im Jahr 2008 rund 20% der Fälle verlegt
werden mussten und die Kosten dafür mit der Pauschale abzugelten
wären, und für 80% der stationären Geburten ohne Komplikationen keine
Transportkosten anfallen würden. Ebenso wenig ist dem RRB Nr. […]
vom […] 2011 zu entnehmen, um welche (gängige) Art von Pauschale es
sich handelt (z.B. Tagespauschale, APDRG), wobei der Regierungsrat in
seinen Schlussbemerkungen Tagespauschalen ausgeschlossen hat (E.
7.3). Der Entscheid des Regierungsrates bezüglich seiner Tarifwahl ist
angemessen, wenn mit der vorliegend ab 1. Juli 2009 neu festzulegenden
Pauschale sämtliche Leistungen des Geburtshauses abgegolten wären,
die während des Aufenthalts und der Spontangeburt im Geburtshaus
erbracht werden bzw. erbracht worden sind.
Hingegen wäre eine Fall- und somit Kostenunterscheidung zwischen Ge-
burten mit Komplikationen und Verlegung in ein akutsomatisches Spital
sowie den Geburten mit Komplikationen, Verlegung in ein akutsoma-
tisches Spital und anschliessender Rückverlegung gegenüber einer
Spontangeburt ohne Komplikationen im Sinne der Kostenoptimierung und
Transparenz effektiver gewesen. Da jedoch die Kostenunterschiede auf-
grund des fehlenden Zahlenmaterials nicht eruiert bzw. nicht ermittelt
werden konnten, ist die vorliegende Lösung mit einer "Mischpauschale"
als zulässig zu erachten. Eine andere Möglichkeit wäre die Anwendung
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von tieferen Tagespauschalen gewesen, wie es das BAG vorgeschlagen
hat.
7.6. Aufgrund der bisherigen Überlegungen und vorhergehenden Er-
wägungen kann offen bleiben, wie im Detail die (finanzielle) Gewichtung
im Falle von einzelnen Verlegungen, Überweisungen und Rückver-
legungen zu erfolgen habe (vgl. E. 3.3 mit Hinweisen zur Zurückhaltung
des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen). Voraus-
gesetzt, dass das von der Vorinstanz vorgesehene Tarifmodell mit "Ein-
heits-(misch)pauschalen" keine Mehrkosten verursacht (vgl. E. 4.7 mit
Hinweis zu Art. 59c Abs. 1 Bst. c KVG) und im Übrigen auch von der PUE
überprüft worden ist, erachtet es das Bundesverwaltungsgericht für ge-
rechtfertigt, nicht in das erhebliche Ermessen der Vorinstanz einzugreifen
und einen entsprechenden Tarifsystemwechsel vorzuschreiben.
8.
8.1. Zur Frage der Befristung des Tarifs ist schliesslich Folgendes festzu-
halten: Der Regierungsrat setzte im Dispositiv des angefochtenen Be-
schlusses einen fixen Tarif für die Zeit vom 1. Juli 2009 bis 31. Dezember
2011 fest. Er begründete die Befristung damit, dass dem Geburtshaus mit
Regierungsratsbeschluss Nr. […] vom 1. Juli 2009 ein Leistungsauftrag
im Bereich der Geburtshilfe (stationäre Entbindung und Betreuung im
Wochenbett) als Leistungserbringer ohne Beiträge der öffentlichen Hand
erteilt und es somit zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung zugelassen worden sei. Entgegen der Auffassung des
Geburtshauses sei ab diesem Zeitpunkt (und nicht ab dem 1. Januar
2009) ein Tarif festzusetzen. Da gemäss Absatz 1 der Übergangs-
bestimmungen zum revidierten KVG vom 21. Dezember 2007 die Ein-
führung der leistungsbezogenen Pauschalen nach Art. 49 Abs. 1 KVG
spätestens am 31. Dezember 2011 abgeschlossen sein müsse und das
Geburtshaus erst ab 1. Januar 2012 seine Leistungen über SwissDRG
abzurechnen habe, sei deshalb die Geltungsdauer des Tarifs bis Ende
2011 zu befristen. Der Regierungsrat führte weiter aus, dass es den
Parteien auch nach Erlass des umstrittenen Tarifs frei stehe, Tarifverträge
abzuschliessen und diese ihm zu unterbreiten. Ein entsprechend ge-
nehmigter Tarif gehe auf Grund des Verhandlungsprimats gegenüber dem
hoheitlich festgesetzten Tarif vor.
8.1.1. Das BAG führt aus, dass ein Festsetzen befristeter Tarife im KVG
nicht explizit vorgesehen, aber zulässig sei. Es sehe aber triftige Gründe,
den festzulegenden Tarif auf das Jahr 2009 (Juli bis Ende 2009), zu-
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mindest jedoch bis Ende 2010 zu befristen (act. 12). Der Tarif 2011 sollte
auf der Grundlage der Kosten- und Leistungsdaten 2009 beurteilt werden.
Vorliegend seien die Kosten- und Leistungsdaten 2008 mangels Alter-
nativen herangezogen worden, die sich allerdings auf eine Zeitperiode
beziehen würden, in welcher Geburtshäuser noch nicht als Leistungs-
erbringer im Sinne des KVG zugelassen gewesen seien. Die Änderung
der Leistungsdaten könnten sich insbesondere auf Leistungs- und
Kostendaten auswirken, wenn beispielsweise Patientinnen ab 2009
länger im Wochenbett liegen würden oder allenfalls eine Änderung der
Fallschwere und des Verlegungsanteils erfolge, weil der Aufenthalt von
der Krankenversicherung finanziert werde. Nach Ansicht des BAG seien
die in den Unterlagen erwähnten Leistungsdaten der durchschnittlichen
Pflegetage bzw. Aufenthaltsdauer (1,5 Tage im Jahr 2008 bei 93 Pflege-
tagen) Indizien, wonach ein “ceteris paribus Tarif“ auf der Datengrundlage
2008 und über einen Zeitraum bis Ende 2011 kritisch zu hinterfragen sei.
Zudem könnten Änderungen der sogenannten Spitalfinanzierung, welche
per 1. Januar 2009 in Kraft getreten und vorliegend mangelhaft berück-
sichtigt worden seien (vgl. E. 4.8.1, 4.9 mit Hinweisen zur zeitlichen An-
wendbarkeit der rechtsrelevanten Normen und den Übergangsbe-
stimmungen) – insbesondere betreffend die Vorgaben der VKL zu den
Anlagenutzungskosten (z.B. Anschaffungswert) und (universitäre) Lehre
und Forschung (vgl. E. 5.4.5 5.4.6 ff.) – eine kurzzeitige Geltungsdauer
des festzulegenden Tarifs zusätzlich begründen.
8.2. In Bezug auf die Frage der (End-)Befristung des umstrittenen Tarifs
ist Folgendes zu ergänzen:
8.2.1. Der umstrittene Tarif wurde im angefochtenen RRB für den Zeit-
raum vom 1. Juli 2009 bis 31. Dezember 2011 festgelegt. Weder die Be-
schwerdeführerin noch santésuisse machen geltend, dass der Re-
gierungsrat den Tarif jährlich festzusetzen hätte. Vorliegend ist somit
lediglich die vom BAG aufgeworfene Frage der Befristung des Tarifs zu
prüfen.
8.2.2. Zur Befristung von OKP-Tarifen nach KVG hat das Bundesver-
waltungsgericht festgehalten, dass ein gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG
hoheitlich festgesetzter Tarif grundsätzlich für die Dauer des vertrags-
losen Zustandes gilt und grundsätzlich nicht zu befristen ist. Das Bundes-
recht verpflichtet die Kantonsregierungen nicht dazu, die Geltungsdauer
der Tarife im Sinne einer Maximaldauer zu befristen oder jährlich neue
Tarife festzusetzen, verbietet dies allerdings auch nicht. Nicht mit dem
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KVG vereinbar ist es hingegen, für einen OKP-Tarif eine Mindest-
geltungsdauer oder eine feste Dauer vorzusehen. Vielmehr steht es den
Tarifpartnern jederzeit frei, selbst im Rahmen eines Beschwerde-
verfahrens und auch wenn der Tarif einer (Maximal-)Befristung unterliegt,
Verhandlungen für einen Tarifvertrag aufzunehmen, einen neuen Tarif zu
vereinbaren und den entsprechenden Tarifvertrag von der Kantonsregie-
rung genehmigen zu lassen – oder beim Scheitern der Verhandlungen
eine neue hoheitliche Tariffestsetzung zu verlangen. Insbesondere steht
es den Parteien auch frei, bereits für das dem betroffenen Tarifjahr
folgende Tarifjahr eine neue Tarifrunde einzuleiten. Ein auf Grund einer
solchen neuen Tarifrunde vereinbarter und genehmigter oder hoheitlich
festgesetzter Tarif geht dem vorgängig festgelegten hoheitlichen Tarif vor
bzw. tritt an dessen Stelle (vgl. BGVE 2012/18, E. 7.3).
8.2.3. Im Urteil des BVGer C-5543/2008 vom 1. April 2011 ist festge-
halten, dass gemäss Art. 59c KVV, welcher am 1. August 2007 in Kraft
getreten ist und im Wesentlichen eine Kodifikation der bundesrätlichen
Praxis darstellt, die Vertragsparteien und die für die Tarifgenehmigung
und Tariffestsetzung zuständigen Behörden regelmässig die KVG-
Konformität des geltenden Tarifs zu überprüfen haben, insbesondere da-
hingehend, ob der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen und für
eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten deckt. Sollten
die Tarifpartner bzw. die zuständigen Behörden feststellen, dass der bis-
herige Tarif nicht mehr KVG-konform ist, ist der Tarif entsprechend anzu-
passen (vgl. E. 6.1, 7.3 des besagten Urteils m.w.H.). In BVGE 2010/62
E. 6.13 verwies das Bundesverwaltungsgericht ausserdem auf die
bundesrätliche Rechtsprechung in RKUV 6/2002 S. 480 ff. und hielt fest,
dass eine Tariffestsetzung durch den Regierungsrat von Bundesrecht
wegen grundsätzlich nicht zu befristen sei.
8.2.4. Daraus ergibt sich, dass der Regierungsrat nicht dazu verpflichtet
gewesen war, nur für das Jahr 2009 einen Tarif festzusetzen. Vielmehr
war er dazu berechtigt, für den Zeitraum ab 1. Juli 2009 einen fixen Tarif
festzusetzen. Auch eine Maximalbefristung dieses Tarifs bis zum
31. Dezember 2011 ist (grundsätzlich) zulässig.
Unzulässig im Sinne der Rechtsprechung wäre hingegen ein Tarif, der bis
zum 31. Dezember 2011 nicht in KVG-konformer Weise angepasst
werden könnte, der in diesem Sinne zwingend während zweieinhalb
Jahren unverändert gelten würde. Vorliegend hat der Regierungsrat eine
KVG-konforme Anpassung im Rahmen einer Verhandlungsrunde in
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seinen Erwägungen im angefochtenen Regierungsratsbeschluss nicht
ausgeschlossen. Er hat sogar ausdrücklich auf die Möglichkeit neuer
Tarifverhandlungen, einer Tarifeinigung und einer Genehmigung eines
entsprechenden Tarifs durch ihn selbst hingewiesen (act. 1.1; vgl. E. 4).
Auch entspricht es dem Willen der Tarifpartner, den Tarif bis
31. Dezember 2011 zu befristen (vgl. Bst. E, F, Vorakten Nr. 21 und 47).
Zudem hat das Geburtshaus keine neue Organisationsstruktur mit Er-
teilung der Betriebsbewilligung bzw. Zulassung zur OKP erhalten. Unter
diesem Blickwinkel ist es daher nachvollziehbar, dass der Regierungsrat
einen fixen Tarif für den Zeitraum ab 1. Juli 2009 bis maximal
31. Dezember 2011 festgesetzt hat – auch im Hinblick darauf, dass die
vom Geburtshaus erbrachten Leistungen zu Lasten der OKP ab 1. Januar
2012 neu anhand von leistungsbezogenen Fallpauschalen (SwissDRGs)
abgegolten werden.
8.2.5. Wie sich aus der dargelegten Rechtsprechung ergibt, steht es den
Parteien (unter dem Vorbehalt des Rechtsmissbrauchs) frei, für einen
Zeitpunkt nach dem 1. Juli 2009 unter Berufung auf veränderte Ver-
hältnisse eine neue Tarifrunde einzuleiten, Vertragsverhandlungen aufzu-
nehmen und eine entsprechende Vereinbarung vom Regierungsrat ge-
nehmigen zu lassen oder beim Scheitern der Verhandlungen die hoheit-
liche Festsetzung eines neuen Tarifs auf Grund veränderter Umstände zu
beantragen. Werden hingegen keine Verhandlungen aufgenommen bzw.
kein entsprechend neuer Tarif genehmigt oder hoheitlich festgelegt, bleibt
der ab 1. Juli 2009 geltende Tarif bis längstens 31. Dezember 2011 in
Kraft.
9.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen,
dass der angefochtene RRB vom […] 2011 aufzuheben und der Tarif neu
auf Fr. 6'565.- sowie einem Kostendeckungsgrad von 96% im Sinne der
Erwägungen festzusetzen ist.
10.
Der Regierungsrat wird ersucht, den ab 1. Juli 2009 geltenden Tarif, der
bis längstens 31. Dezember 2011 zu begrenzen ist, im kantonalen Amts-
blatt zu veröffentlichen, da der neue Tarif den vom Regierungsrat festge-
setzten ersetzt und von diesem abweicht.
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11.
Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Partei-
entschädigung.
11.1. Gemäss Art. 63 VwVG sind die Verfahrenskosten in der Regel der
unterliegenden Partei aufzuerlegen. Unterliegt diese nur teilweise, so
werden die Verfahrenskosten ermässigt. Der Vorinstanz werden keine
Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG; zur Qualifikation als
vermögensrechtliche Streitigkeit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3).
11.2. Die Beschwerdeführerin obsiegt insofern, als der vom Regierungs-
rat festgesetzte Tarif zu erhöhen ist; sie unterliegt jedoch, insoweit der
Tarif nicht antragsgemäss auf Fr. 6'821.- und einem Kostendeckungsgrad
von 100%, sondern auf Fr. 6'565.- und einem Kostendeckungsgrad von
96% im Sinne der Erwägungen festzulegen ist. Die Beschwerdegegnerin,
die in ihrer Stellungnahme zwar keine Anträge gestellt hat, jedoch
ungeachtet dessen kostenpflichtig wird (BGE 123 V 156, 123 V 159),
unterliegt bzw. obsiegt dementsprechend. Die auf Fr. 3'000.- festzu-
setzenden Verfahrenskosten werden bei diesem Ausgang des Verfahrens
je zur Hälfte der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin auf-
erlegt, ausmachend je Fr. 1'500.-. Der Beschwerdeführerin werden sie mit
dem geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 3'000.- beglichen; die Differenz
von Fr. 1'500.- wird ihr zurückerstattet.
11.3. Die Beschwerdeinstanz kann der ganz oder teilweise obsiegenden
Partei von Amtes wegen oder auf Begehren eine Entschädigung für ihr
erwachsene notwendige und verhältnismässig hohe Kosten zusprechen
(Art. 64 Abs. 1 VwVG und Art. 7 Abs. 1 des Reglements vom 21. Februar
2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesver-
waltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Da die teilweise obsiegende Be-
schwerdeführerin nicht anwaltlich vertreten ist (Art. 8 VGKE) und sie auch
keine notwendigen Auslagen (vgl. Art. 13 VGKE) geltend macht, ist ihr
keine Parteientschädigung zuzusprechen.
Keinen Anspruch auf Parteienschädigung haben Bundesbehörden und, in
der Regel, andere Behörden, die als Parteien auftreten (Art. 7 Abs. 3
VGKE). Der unterliegenden Vorinstanz ist keine Parteientschädigung zu-
zusprechen (Art. 64 Abs. 1 VwVG e contrario, Art. 7 Abs. 3 VGKE).
Die Beschwerdegegnerin, santésuisse, liess sich im vorliegenden Ver-
fahren nicht vertreten. Es sind ihr somit keine notwendigen und
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verhältnismässig hohen Kosten erwachsen, sodass ihr keine
Parteientschädigung zuzusprechen ist (vgl. Art. 64 Abs. 1 VwVG und Art.
7 Abs. 1 VGKE, je e contrario, sowie Art. 7 Abs. 4 VGKE).
12.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das
Bundesgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenver-
sicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i
VGG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art.
83 Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR
173.110) unzulässig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.

Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen.
2.
Der Tarif wird für den Zeitraum vom 1. Juli 2009 bis 31. Dezember 2011
auf Fr. 6'565.- festgesetzt.
3.
Der Regierungsrat des Kantons Y._______ wird ersucht, Ziffer 2 des
Urteilsdispositivs im kantonalen Amtsblatt zu veröffentlichen.
4.
Die Verfahrenskosten von Fr. 3'000.- werden je zur Hälfte der Be-
schwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin auferlegt.
Der im vorliegenden Verfahren geleistete Kostenvorschuss von Fr. 3'000.-
wird mit den der Beschwerdeführerin auferlegten Verfahrenskosten in der
Höhe von Fr. 1'500.- verrechnet. Im verbleibenden Betrag von Fr. 1'500.-
wird der geleistete Kostenvorschuss der Beschwerdeführerin zurück-
erstattet.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, innert 30 Tagen nach Zu-
stellung des vorliegenden Urteils den Betrag von Fr. 1'500.- zugunsten
der Gerichtskasse zu überweisen.
5.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
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Dieses Urteil geht an:
– die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde; Beilage: Rückerstattungs-
formular)
– die Beschwerdegegnerin (Gerichtsurkunde; Beilage: Einzahlungs-
schein)
– die Vorinstanz (Ref-Nr. […]; Gerichtsurkunde)
– das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben)
– die Preisüberwachung (A-Post)


Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:

Beat Weber Sonja Andrea Fünfkirchen

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