B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l
T r i b u n a l e am m in i s t r a t i vo f e d e r a l e
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l
Abteilung III
C-4334/2013
Ur t e i l vom 11 . No vembe r 2 0 1 5
Besetzung
Richter Michael Peterli (Vorsitz),
Richter Christoph Rohrer,
Richterin Franziska Schneider,
Gerichtsschreiberin Susanne Fankhauser.
Parteien
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern,
2. Aquilana Versicherungen, Bruggerstrasse 46,
5401 Baden,
3. Moove Sympany AG, c/o Stiftung Sympany,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
4. Kranken- und Unfallkasse Bezirkskrankenkasse
Einsiedeln, Hauptstrasse 61, Postfach 57, 8840 Einsiedeln,
5. PROVITA Gesundheitsversicherung AG, c/o SWICA,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
6. Sumiswalder Krankenkasse, Spitalstrasse 47,
3454 Sumiswald,
7. Krankenkasse Steffisburg, Unterdorfstrasse 37,
Postfach, 3612 Steffisburg,
8. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
9. Atupri Krankenkasse, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65,
10. Avenir Krankenversicherung AG, Rue des Cèdres 5,
1920 Martigny,
11. Krankenkasse Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19,
6144 Zell LU,
12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
13. Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
14. Krankenversicherung Flaachtal AG,
Bahnhofstrasse 22, Postfach 454, 8180 Bülach,
15. Easy Sana Krankenversicherung AG,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
16. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung,
Sernftalstrasse 33, Postfach, 8762 Schwanden GL,
17. Cassa da malsauns LUMNEZIANA, Postfach 41,
7144 Vella,
18. KLuG Krankenversicherung, Gubelstrasse 22,
6300 Zug,
19. EGK Grundversicherungen, Brislachstrasse 2,
Postfach, 4242 Laufen,
20. sanavals Gesundheitskasse, Haus ISIS, Postfach 18,
7132 Vals,
21. Krankenkasse SLKK, Hofwiesenstrasse 370, Postfach,
8050 Zürich,
22. sodalis gesundheitsgruppe, Balfrinstrasse 15,
3930 Visp,
23. vita surselva, Bahnhofstrasse 33, Postfach 217,
7130 Ilanz,
24. Krankenkasse Zeneggen, Neue Scheune,
3934 Zeneggen,
25. Krankenkasse Visperterminen, Wierastrasse,
3932 Visperterminen,
26. Caisse-maladie de la Vallée d'Entremont société
coopérative, Place centrale, Postfach 13, 1937 Orsières,
27. Krankenkasse Institut Ingenbohl, Postfach 57,
8840 Einsiedeln,
28. Stiftung Krankenkasse Wädenswil,
Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil,
29. Krankenkasse Birchmeier, Hauptstrasse 22,
5444 Künten,
30. kmu-Krankenversicherung, Bachtelstrasse 5,
8400 Winterthur,
31. Krankenkasse Stoffel Mels, Bahnhofstrasse 63,
8887 Mels,
32. Krankenkasse Simplon, Blatt 1, 3907 Simplon Dorf,
33. SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38,
8401 Winterthur,
34. GALENOS Kranken- und Unfallversicherung,
Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich,
35. rhenusana, Heinrich-Wild-Strasse 210, Postfach,
9435 Heerbrugg,
36. Mutuel Assurance Maladie SA, Rue des Cèdres 5,
1920 Martigny,
37. Fondation AMB, Route de Verbier 13,
1934 Le Châble VS,
38. INTRAS Krankenversicherung AG,
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
39. PHILOS Assurance Maladie SA Groupe Mutuel,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
40. Visana AG, Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253,
3000 Bern 15,
41. Agrisano Krankenkasse AG, Laurstrasse 10,
5201 Brugg AG,
42. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
43. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
44. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
45. Sanagate AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568,
6002 Luzern,
alle vertreten durch tarifsuisse ag, Römerstrasse 20,
Postfach 1561, 4500 Solothurn,
diese vertreten durch lic. iur. Andreas Gafner, Rechtsanwalt,
Neuengasse 19, Postfach 523, 2501 Biel/Bienne,
Beschwerdeführerinnen,
gegen
Klinik Barmelweid AG, 5017 Barmelweid,
vertreten durch Dr. Andreas C. Albrecht, Advokat, und
lic. iur. Mathias Kuster, Advokat, Vischer AG,
Aeschenvorstadt 4, Postfach 526, 4010 Basel,
Beschwerdegegnerin,
Regierungsrat des Kantons Aargau,
Staatskanzlei, 5001 Aarau,
handelnd durch Departement Gesundheit und Soziales
des Kantons Aargau, Bachstrasse 15, 5001 Aarau,
Vorinstanz.
Gegenstand
Krankenversicherung, Festsetzung Tagespauschale
pulmonale Rehabilitation (RRB vom 3.7.2013).
C-4334/2013
Seite 4
Sachverhalt:
A.
A.a Mit Schreiben vom 28. November 2011 informierte die Klinik Barmel-
weid AG (nachfolgend Klinik oder Beschwerdegegnerin) das Departement
Gesundheit und Soziales des Kantons Aargau (nachfolgend: Departement
oder DGS) über die Ergebnisse der Tarifverhandlungen. Mit der Einkaufs-
gemeinschaft tarifsuisse ag (nachfolgend tarifsuisse) habe für die Bereiche
Akutsomatik, kardiale Rehabilitation und Psychosomatik/Psychotherapie
eine Einigung erzielt werden können, nicht aber für die pulmonale Rehabi-
litation. Da für die gleiche Leistung grundsätzlich der gleiche Preis zur An-
wendung kommen sollte, beantrage sie die Festsetzung (vgl. Art. 47 Abs. 1
KVG) in der Höhe von CHF 834.- pro Pflegetag, analog zur vertraglichen
Vereinbarung mit der Einkaufsgemeinschaft Helsana/Sanitas/KPT (HSK;
V-act. 35; vgl. auch Eingabe vom 20. März 2012 [V-act. 76]).
A.b Im Namen von 48 Krankenversicherern beantragte tarifsuisse am
22. März 2012, für den Bereich der pulmonalen Rehabilitation sei mit Wir-
kung ab 1. Januar 2012 eine Tagespauschale von CHF 621.- festzusetzen
(V-act. 118).
A.c In ihren Stellungnahmen vom 28. August bzw. vom 30. August 2012
hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (V-act. 130 und 132).
A.d Die vom Departement zur Stellungnahme eingeladene Preisüberwa-
chung gab nur zur vereinbarten SwissDRG-Baserate eine Empfehlung ab.
Aus Kapazitätsgründen müsse für dieses Jahr von detaillierten Empfehlun-
gen zu Psychiatrie- und Rehabilitationstarifen in der Regel abgesehen wer-
den (Schreiben vom 17. Oktober 2012; V-act. 138).
A.e Mit Schreiben vom 14. März 2013 stellte das Departement den Par-
teien seine eigenen Berechnungen zu, stellte in Aussicht, dem Regierungs-
rat eine Festsetzung in der Höhe von CHF 801.- zu empfehlen, und gab
ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme (V-act. 145).
A.f Mit Eingaben vom 28. März 2013 nahmen tarifsuisse (V-act. 148) und
die Klinik (V-act. 151) zu den Berechnungen des Departements Stellung
und hielten an ihren Anträgen fest.
C-4334/2013
Seite 5
B.
Mit Beschluss vom 3. Juli 2013 (Nr. 2013-000818) setzte der Regierungs-
rat des Kantons Aargau (nachfolgend: Regierungsrat oder Vorinstanz) die
Tagespauschale für pulmonale Rehabilitation in der Klinik (betreffend die
von tarifsuisse vertretenen Versicherer) mit Wirkung ab 1. Januar 2012 auf
CHF 801.- fest (V-act. 160).
Zur Begründung wird insbesondere die Kalkulation der Tagespauschale
aufgrund der spitalindividuellen Kosten dargelegt. Anschliessend wird be-
treffend Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgeführt, der Regierungsrat aner-
kenne, dass entsprechend den neuen Bestimmungen zur Spitalfinanzie-
rung (Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG) ein Benchmarking vorzunehmen wäre.
Bisher existiere jedoch noch kein allgemein anerkanntes System des
Benchmarkings. Insbesondere im Bereich der Rehabilitation, in welchem
zurzeit noch kein gesamtschweizerisch einheitliches Tarifsystem bestehe,
seien Benchmarkings schwierig. Da sich das Patientengut und das Ange-
bot teilweise sehr stark unterscheiden würden, sei ein methodengerechtes
Benchmarking mit den aktuell zur Verfügung stehenden Unterlagen nicht
möglich. Den von tarifsuisse vorgenommenen Tarifvergleich (mit vier Klini-
ken) erachte der Regierungsrat als zufällig und zu wenig aussagekräftig.
Zudem seien die Ausgangsdaten aus dem Jahr 2011 nicht adäquat, weil
die Leistungsangebote nicht berücksichtigt worden seien.
C.
Im Namen der 45 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer liess ta-
rifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Gafner, am 30. Juli 2013
Beschwerde erheben und – unter Kosten- und Entschädigungsfolgen – fol-
gende Rechtsbegehren stellen (act. 1):
"1. Der Beschluss des Regierungsrats des Kantons Aargau Nr. 2013-000818
vom 3. Juli 2013 sei aufzuheben.
2. Es sei für die stationäre Behandlung im Bereich pulmonale Rehabilitation
zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung in der Klinik Barmel-
weid AG eine Tagesvollpauschale von CHF 631.-, inkl. Anlagenutzungs-
kosten und Anteil des Wohnkantons, festzusetzen; es sei dabei festzustel-
len, dass damit sämtliche KVG-Leistungen während des stationären Auf-
enthaltes abgegolten sind.
3. Für die Dauer des vorliegenden Beschwerdeverfahrens sei provisorisch –
aus Praktikabilitätsgründen – weiterhin die von der Vorinstanz festge-
setzte Tagesvollpauschale von CHF 845.- festzusetzen."
C-4334/2013
Seite 6
Die Beschwerdeführerinnen rügen zunächst die Tarifkalkulation der Vorin-
stanz. Insbesondere habe der Regierungsrat zu Unrecht auf einen Intrans-
parenzabzug verzichtet. Weiter wird die Bemessung der Kosten für univer-
sitäre Lehre und Forschung, der Anlagenutzungskosten und der Teuerung
beanstandet. Gemäss Berechnung der Beschwerdeführerinnen würde ein
kalkulierter Tarif von CHF 737.- pro Pflegetag resultieren. Weiter kritisieren
die Beschwerdeführerinnen, die Vorinstanz habe die von ihr kalkulierte Ta-
gespauschale keinem Wirtschaftlichkeitsvergleich unterzogen. Die von der
Vorinstanz festgesetzte Pauschale liege um 27% über dem hochgerechne-
ten Tarif der Klinik von 2011 und sei auch im Vergleich zu ausserkantonalen
Institutionen erheblich zu hoch.
D.
Der mit Zwischenverfügung vom 31. Juli 2013 auf CHF 8'000.- festgesetzte
Kostenvorschuss (act. 2) ging am 6. August 2013 bei der Gerichtskasse
ein (act. 4).
E.
Mit Zwischenverfügung vom 20. August 2013 trat das Gericht auf das Ge-
such der Beschwerdeführerinnen um Festsetzung eines provisorischen Ta-
rifs nicht ein (act. 6). Der Entscheid wurde damit begründet, dass die Vor-
instanz bereits für die Dauer des Tariffestsetzungsverfahrens vorsorgliche
Massnahmen getroffen und einen provisorischen Tarif erlassen habe. Da
vorsorgliche Massnahmen grundsätzlich bis zum Eintritt der Rechtskraft
der Hauptverfügung Bestand hätten, bestehe kein Interesse an den bean-
tragten vorsorglichen Massnahmen (provisorischer Tarif in der gleichen
Höhe wie der von der Vorinstanz festgesetzte).
F.
Die Vorinstanz nahm in der Vernehmlassung vom 18. September 2013 zu
den Vorbringen der Beschwerdeführerinnen Stellung und beantragte, die
Beschwerde sei – unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der
Beschwerdeführerinnen – vollumfänglich abzuweisen (act. 8).
G.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 19. September 2013 liess die Beschwer-
degegnerin ebenfalls die Abweisung der Beschwerde – unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen – beantragen, soweit darauf einzutreten sei (act. 9).
Die Beschwerdegegnerin nahm eingehend zu den Rügen der Beschwer-
deführerinnen Stellung. Sie machte unter anderem geltend, die von ta-
C-4334/2013
Seite 7
rifsuisse vorgenommene Hochrechnung des Tarifs 2011 sei falsch; bei kor-
rekter Berechnung würde dieser über dem von der Vorinstanz festgesetz-
ten Tarif liegen. Im Bereich der Rehabilitation liessen sich die Leistungen
der einzelnen Kliniken nicht ohne Weiteres vergleichen.
H.
Auf entsprechende Einladung des Gerichts reichte das Bundesamt für Ge-
sundheit (BAG) als Fachbehörde seine Stellungnahme vom 10. Dezember
2013 ein (act. 11). Das Amt beanstandete die vorinstanzliche Tarifberech-
nung in verschiedener Hinsicht (namentlich betreffend Anlagenutzungs-
kosten, universitäre Lehre und Forschung, Teuerungszuschlag und Ver-
zicht auf Intransparenzabzug). Weder das von der Vorinstanz vorgenom-
mene noch das von den Beschwerdeführerinnen vorgeschlagene Vorge-
hen entspreche den Anforderungen an eine KVG-konforme Wirtschaftlich-
keitsprüfung. Nach der Ansicht des BAG sei die Beschwerde teilweise gut-
zuheissen und die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzu-
weisen.
I.
In ihren Schlussbemerkungen vom 29. Januar (act. 16), 3. Februar
(act. 17) und 10. Februar 2014 (act. 18) hielten die Parteien an ihren An-
trägen fest.
J.
Mit Eingabe vom 2. Mai 2014 reichte der Rechtsvertreter der Beschwerde-
führerinnen seine Honorarnote ein (act. 20).
K.
Auf die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereich-
ten Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen
der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
C-4334/2013
Seite 8
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Den angefochtenen Beschluss vom 3. Juli 2013 hat die Vorinstanz ge-
stützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann
gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 47 KVG beim Bun-
desverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Das Bundesverwal-
tungsgericht ist demnach zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl.
auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss
Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vor-
schriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG
und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.3 Die Beschwerdeführerinnen sind primäre Adressatinnen des angefoch-
tenen Beschlusses und ohne Zweifel zur Beschwerde legitimiert (vgl.
Art. 48 Abs. 1 VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde
ist, nachdem auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzu-
treten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.4 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollstän-
dige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unange-
messenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
Das Bundesverwaltungsgericht hat Tariffestsetzungsbeschlüsse mit voller
Kognition zu überprüfen, den – erheblichen (vgl. [zum akutsomatischen
Bereich] BVGE 2014/36 E. 5.4, 2014/3 E. 10.1.4) – Ermessensspielraum
der Vorinstanz jedoch zu respektieren. Insbesondere dann, wenn die Er-
messensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die
Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische, wissen-
schaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung
des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt.
Vorausgesetzt wird, dass die Vorinstanz die für den Entscheid wesentli-
chen Gesichtspunkte geprüft und die erforderlichen Abklärungen sorgfältig
und umfassend durchgeführt hat (vgl. BVGE 2014/3 E. 1.4.1 m.w.H.; zur
Würdigung der Empfehlungen der Preisüberwachung vgl. BVGE 2014/3
E. 1.4.2).
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Seite 9
2.
Streitig und im vorliegenden Verfahren zu beurteilen ist die von der Vor-
instanz festgesetzte Tagespauschale für die von der Klinik ab 1. Januar
2012 erbrachten Rehabilitationsleistungen. Massgebend sind namentlich
folgende Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen.
2.1 Spitäler sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur
Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzun-
gen gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen ge-
meinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung
entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien
gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.2 Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose
oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1
KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführ-
ten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation
(Art. 25 Abs. 2 Bst. d KVG) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend
dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 Bst. e KVG).
Die medizinische Rehabilitation im Sinn von Art. 25 Abs. 2 Bst. d KVG
schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die
durch die Krankheit oder Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der
körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer
Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere
bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des ver-
bliebenen Funktionsvermögens (BGE 126 V 323 E. 2c).
2.3 Gemäss Art. 43 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer
ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1). Tarife und Preise wer-
den in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifver-
trag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zustän-
digen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Be-
messung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Abs. 4). Die
Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine
qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung
zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann
Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte
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Seite 10
Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Ko-
ordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen
(Abs. 7).
2.4 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungser-
bringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Ver-
sicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der Tarif-
vertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung
oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat
(Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Ta-
rifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billig-
keit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leis-
tungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die
Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47
Abs. 1 KVG).
2.5 Art. 49 KVG trägt den Titel "Tarifverträge mit Spitälern". Obwohl sich
diese Bestimmung nach ihrem Wortlaut (nur) an die Tarifparteien richtet,
sind die darin verankerten Grundsätze auch bei einer hoheitlichen Festset-
zung im Sinne von Art. 47 KVG zu beachten (BVGE 2014/3 E. 2.7).
2.5.1 Nach Abs. 1 des Art. 49 KVG vereinbaren die Vertragsparteien für die
Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pfle-
geleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus
(Art. 29) Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die
Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch
einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass
besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pau-
schale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die
Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die
tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität ef-
fizient und günstig erbringen.
2.5.2 Die Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisa-
tion ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpas-
sung und Pflege der Strukturen zuständig ist (Art. 49 Abs. 2 Satz 1 KVG).
Die von der Organisation erarbeiteten Strukturen sowie deren Anpassun-
gen werden von den Tarifpartnern dem Bundesrat zur Genehmigung unter-
breitet (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG).
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Seite 11
2.5.3 Laut Art. 49 Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine
Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehö-
ren insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regio-
nalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre
Lehre (Bst. b).
2.5.4 Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbe-
sondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Be-
triebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kos-
tenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Be-
urteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung
und für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und
die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7 KVG).
2.5.5 Gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenar-
beit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern
an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spi-
täler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der
Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.
2.6 Gestützt auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV erlas-
sen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft
die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Ta-
rifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf
höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken
(Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf
keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss an-
zuwenden.
2.7 Die Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung
durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversiche-
rung (VKL, SR 832.104) regelt nach deren Art. 1 Abs. 1 die einheitliche Er-
mittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen im Spital- und Pflege-
heimbereich.
2.7.1 Zu den Zielen der Kosten- und Leistungserfassung gehören gemäss
Art. 2 Abs. 1 VKL namentlich die Schaffung der Grundlagen für die Bestim-
mung der Leistungen und der Kosten der OKP in der stationären Behand-
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Seite 12
lung im Spital und im Geburtshaus (Bst. b) und die Ausscheidung der ge-
meinwirtschaftlichen Leistungen im Sinne von Art. 49 Abs. 3 KVG und von
deren Kosten (Bst. g). Weiter sollen dadurch unter anderem Betriebsver-
gleiche, Tarifberechnungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen ermöglicht
werden (Art. 2 Abs. 2 Bst. b, Bst. c und Bst. f VKL).
2.7.2 Art. 3 VKL definiert die stationäre Behandlung, Art. 7 VKL die Kosten
für die universitäre Lehre und für die Forschung, Art. 8 VKL die Investitio-
nen.
2.7.3 Die Ermittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen ist im 3. Ab-
schnitt (Art. 9 ff.) der VKL geregelt. Nach Art. 9 VKL müssen Spitäler, Ge-
burtshäuser und Pflegeheime eine Kostenrechnung führen, in der die Kos-
ten nach dem Leistungsort und dem Leistungsbezug sachgerecht ausge-
wiesen werden (Abs. 1). Die Kostenrechnung muss insbesondere die Ele-
mente Kostenarten, Kostenstellen, Kostenträger und die Leistungserfas-
sung umfassen (Abs. 2). Sie muss den sachgerechten Ausweis der Kosten
für die Leistungen erlauben. Die Kosten sind den Leistungen in geeigneter
Form zuzuordnen (Abs. 3). Das Eidgenössische Departement des Innern
(Departement) kann nähere Bestimmungen über die technische Ausgestal-
tung der Kostenrechnung erlassen. Es hört dabei die Kantone, Leistungs-
erbringer und Versicherer an (Abs. 6).
2.7.4 Art. 10 VKL trägt den Titel «Anforderungen an Spitäler und Geburts-
häuser». Abs. 1 verpflichtet die Spitäler und Geburtshäuser, eine Finanz-
buchhaltung zu führen. Spitäler müssen die Kosten der Kostenstellen nach
der Nomenklatur der nach dem Anhang zur Verordnung vom 30. Juni 1993
über die Durchführung von statistischen Erhebungen des Bundes durch-
geführten Krankenhausstatistik ermitteln (Abs. 2). Die Spitäler und Ge-
burtshäuser müssen eine Lohnbuchhaltung führen (Abs. 3). Es ist eine
Kosten- und Leistungsrechnung zu führen (Abs. 4). Zur Ermittlung der Kos-
ten für Anlagenutzung müssen die Spitäler und Geburtshäuser eine Anla-
gebuchhaltung führen. Objekte mit einem Anschaffungswert von CHF
10'000.- und mehr gelten als Investitionen nach Art. 8 VKL (Abs. 5).
2.7.5 Nach Art. 15 VKL sind Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime ver-
pflichtet, die Unterlagen eines Jahres ab dem 1. Mai des Folgejahres zur
Einsichtnahme bereitzuhalten. Zur Einsichtnahme berechtigt sind die Ge-
nehmigungsbehörden, die fachlich zuständigen Stellen des Bundes sowie
die Tarifpartner.
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Seite 13
3.
Die Voraussetzungen für eine hoheitliche Tariffestsetzung nach Art. 47
Abs. 1 KVG waren vorliegend zweifellos erfüllt, was unter den Parteien un-
bestritten ist. Weiter ist festzuhalten, dass die Vorinstanz ihrer Pflicht, die
Preisüberwachung anzuhören (vgl. Art. 14 Abs. 1 PüG [SR 942.20]), nach-
gekommen ist. Da die Preisüberwachung darauf verzichtet hat, zum vorlie-
gend streitigen Tarif eine Empfehlung abzugeben, entfällt die Prüfung, ob
die Vorinstanz eine allfällige Abweichung nachvollziehbar begründet hat
(vgl. BVGE 2014/3 E. 1.4.2).
4.
4.1 Die revidierten Bestimmungen des KVG zur Spitalfinanzierung (Ände-
rung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) sind am 1. Januar 2009 in
Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung
vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) müssen die Einführung der
leistungsbezogenen Pauschalen nach Art. 49 Abs. 1 KVG sowie die An-
wendung der Finanzierungsregelung nach Art. 49a KVG mit Einschluss der
Investitionskosten spätestens am 31. Dezember 2011 abgeschlossen sein.
Während der Systemwechsel im Bereich der Akutsomatik per 1. Januar
2012 vollzogen und mit SwissDRG eine schweizweit einheitliche Tarifstruk-
tur eingeführt wurde, fehlt eine solche im Bereich der stationären Rehabili-
tation. Im Auftrag der SwissDRG AG (als Organisation im Sinne von Art. 49
Abs. 2 KVG) wird derzeit die national einheitliche und leistungsorientierte
Tarifstruktur ST Reha entwickelt, die auf der Bildung von leistungs- und
kostenhomogenen Gruppen basiert, welche die Art und die Intensität der
Leistung pauschalisierend abbilden. Die schweizweite Einführung ist erst
per 2018 geplant (Newsletter der SwissDRG AG vom 12.06.2014;
Rehabilitation, abgerufen am 8.10.2015).
4.2 Die Parteien sind sich insoweit einig, als der Tarif vorliegend in Form
einer Tagespauschale festzulegen ist. Solche Pauschalen sind im Bereich
der stationären Rehabilitation nicht unzulässig (vgl. Urteil BVGer C-
2141/2013 vom 19. Oktober 2015 E. 9.3; Urteil BVGer C-2142/2013 vom
20. Oktober 2015 E. 9.3 [zur Publikation vorgesehen]).
4.3 Die mit BVGE 2014/3 und BVGE 2014/36 im Zusammenhang mit der
neuen Spitalfinanzierung aufgestellten Grundsätze betreffend Festsetzung
eines Basisfallwerts für leistungsbezogene und auf der SwissDRG-Ta-
rifstruktur beruhende Fallpauschalen können aufgrund der fehlenden
schweizweit einheitlichen Tarifstruktur im Bereich der Rehabilitation auf
C-4334/2013
Seite 14
den vorliegenden Fall nur beschränkt Anwendung finden, insbesondere
was den Preisbildungsmechanismus aufgrund eines Vergleichs der schwe-
regradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevante Basiswerte) der
Spitäler anbelangt (vgl. BVGE 2014/3 E. 2.8.4.4). Für die Rehabilitation
liegt – im Gegensatz zur Akutsomatik – noch keine Methode vor, mit der
die unterschiedlichen Schweregrade der einzelnen Behandlungen sachge-
recht abgebildet werden können, weshalb eine Preisbestimmung anhand
eines Referenzwerts im Sinn von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG, der aufgrund
eines Benchmarkings der schweregradbereinigten Fallkosten bestimmt
wird, vorliegend nicht möglich ist (C-2142/2013 E. 9.2 mit Hinweis auf Urteil
BVGer C-3133/2013 vom 24. August 2015 E. 8.2).
4.4 Wie das Bundesverwaltungsgericht in den Urteilen C-2141/2013 und
C-2142/2013 erkannt hat, ist – als erster Schritt zur Tariffindung – die Ori-
entierung an den eigenen Betriebskosten des Spitals einstweilen noch zu
akzeptieren, wenn wie im Bereich der stationären Rehabilitation (noch)
keine schweizweit einheitliche Tarifstruktur im Sinne von Art. 49 Abs. 1
Satz 2 KVG zur Verfügung steht und die Preisbestimmung anhand eines
Referenzwertes nicht möglich ist. Die ausgewiesenen spitalindividuellen
Betriebskosten sind aber einer strengen Prüfung zu unterziehen. Es ist ins-
besondere sicherzustellen, dass alle nicht tarifrelevanten Kosten sowie
Kosten, die einer ineffizienten Leistungserbringung zuzuschreiben sind,
ausgeschieden sind. Es kommen auch Normabzüge (wie Intransparenz-
und Überkapazitätsabzüge) in Betracht, die nicht primär auf die «objektive
Kostenwahrheit» ausgerichtet sind, sondern gestützt auf die altrechtlichen
Regeln der Spitalfinanzierung zur Vermeidung von Überentschädigungen
entwickelt wurden (vgl. dazu BVGE 2014/36 E. 6.4). Der festzusetzende
Tarif hat sich aber dennoch am Tarif derjenigen Spitäler zu orientieren, wel-
che die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen
Qualität effizient und günstig erbringen (Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG). In ei-
nem zweiten Schritt ist daher zumindest eine Wirtschaftlichkeitsprüfung
durch Vergleich des spitalindividuell ermittelten Tarifs mit den Tarifen ande-
rer Spitäler vorzunehmen (C-2141/2013 E. 9.4; C-2142/2013 E. 9.4 mit
Hinweis auf Urteil BVGer C-3133/2013 vom 24. August 2015 E. 8.4).
5.
Nachfolgend ist die von der Vorinstanz vorgenommene Kalkulation der Ta-
gespauschale zu überprüfen.
C-4334/2013
Seite 15
5.1 Die Vorinstanz hat ihre Berechnungen auf die von der Klinik eingereich-
ten Kostendaten 2010 gemäss dem integrierten Tarifmodell Kostenträger-
rechnung (ITAR_K) Version 1.0 (V-act. 71) gestützt. Soweit die Beschwer-
deführerinnen dies beanstanden und geltend machen, es handle sich so-
wohl bei ITAR_K als auch REKOLE® – auf welchem ITAR_K beruht – um
einseitig vom Branchenverband H+ erarbeitete Rechnungslegungs- und
Tarifherleitungsmodelle, ist auf BVGE 2014/3 zu verweisen. Demnach ist
angesichts der Bedeutung und der Verbreitung, welche REKOLE® und
ITAR_K zwischenzeitlich erlangt haben, deren Anwendbarkeit nicht grund-
sätzlich in Frage zu stellen. Zu prüfen ist jedoch, ob einzelne in diesen Mo-
dellen enthaltene Berechnungsvorgaben gesetzeskonform sind (BVGE
2014/3 E. 3.4.3).
5.2 Grundlage für die Berechnungen bilden die ausgewiesenen Betriebs-
kosten für OKP-relevante stationäre Leistungen (Grund- und Zusatzversi-
cherte, soweit es sich um Pflichtleistungen handelt; vgl. BVGE 2010/62
E. 4.12.1; 2014/3 E. 3.6.3), was unter den Parteien nicht strittig ist. Mass-
gebend für die Tarife 2012 sind grundsätzlich die Kostendaten des Jahres
2010 (Tarifjahr X – 2 = Basisjahr; BVGE 2014/3 E. 3.5). Die Beschwerde-
gegnerin weist im ITAR_K die Kosten für pulmonale Rehabilitation (KVG)
separat aus (Spalte S).
5.3 In einem ersten Schritt hat die Vorinstanz die Nettobetriebskosten I
(von CHF 9'705'326.-) ermittelt. Vom Total der Kosten gemäss Betriebs-
buchhaltung (CHF 11'276'096.-) hat sie die Arzthonorare für Zusatzversi-
cherte (CHF 195'409.-), die ausgewiesenen Anlagenutzungskosten (CHF
1'373'676.-) sowie die Erlöse der Kontengruppe 65 (CHF 5'604.-) abgezo-
gen und die Erlöse der Kontengruppen 66 (CHF 3'919.-) hinzugerechnet.
Anschliessend hat sie Kosten für Forschung und universitäre Lehre (CHF
81'896.-) sowie übrige gemeinwirtschaftliche Leistungen (CHF 51'006.-)
abgezogen, was die Nettobetriebskosten II (von CHF 9'572'424.-) ergab.
Weiter hat sie – zur Ermittlung der standardisierten betriebswirtschaftlichen
Kosten (SBKo) – je einen Abzug für Mehrkosten für Leistungen an Zusatz-
versicherte (CHF 191'448.-) und für nicht-universitäre Bildung (CHF
97'297.-) sowie einen Zuschlag für kalkulatorische Zinsen auf dem Umlauf-
vermögen (CHF 15'057.-) vorgenommen (SBKo von CHF 9'298'736.-). Bei
13'129 Pflegetagen ergab dies CHF 708.- pro Pflegetag. Zu den SBKo pro
Pflegetag hinzugerechnet wurden schliesslich ein Teuerungszuschlag von
CHF 13.-, ein Zuschlag für nicht-universitäre Bildung von CHF 7.- sowie
ein Zuschlag für Anlagenutzungskosten von CHF 73.-. Dies ergab eine Ta-
gespauschale von CHF 801.-.
C-4334/2013
Seite 16
5.4 Nicht zu beanstanden sind die von der Vorinstanz – entsprechend der
bisherigen Praxis – vorgenommenen Abzüge für Arzthonorare für Zusatz-
versicherte und für Mehrkosten für Leistungen (insbes. Hotellerie) an Zu-
satzversicherte (von 2%) sowie der Zuschlag für kalkulatorische Zinsen auf
dem Umlaufvermögen (vgl. auch BVGE 2014/3 E. 3.7). Dagegen haben
auch die Beschwerdeführerinnen keine Einwände erhoben.
5.5 Umstritten und nachfolgend zu prüfen sind die Zuschläge für Anlage-
nutzungskosten (E. 6) und Teuerung (E. 7) sowie die Abzüge für For-
schung, universitäre Lehre und übrige gemeinwirtschaftliche Leistungen
(E. 8). Weiter ist zu klären, ob die Vorinstanz einen Intransparenzabzug
hätte vornehmen müssen (E. 9).
5.6 Was die – von den Beschwerdeführerinnen nicht beanstandeten – Ab-
züge der Erträge (für übrige, nicht OKP-versicherte Leistungen an Patien-
tinnen und Patienten) aus der Kontengruppe 65 betrifft, ist Folgendes fest-
zustellen. Die Vorinstanz hat die Zahlen gemäss ITAR_K übernommen,
d.h. eine Gewinnmarge von 50% akzeptiert und die Erträge nur zu 50%
angerechnet. Gemäss BVGE 2014/3 sind jedoch die Erträge der Konten-
gruppe 65 zu 100 % in Abzug zu bringen sind, sofern – wie hier – ein Spital
diesbezüglich auf eine exakte Kostenausscheidung verzichtet und eine
Gewinnmarge nicht bewiesen werden kann (BVGE 2014/3 E. 4.3).
6. Anlagenutzungskosten
6.1 Für die Berechnung der Anlagenutzungskosten hat sich die Vorinstanz
auf Abs. 4 der Schlussbestimmungen der Änderungen der KVV vom
22. Oktober 2008 (nachfolgend: SchlB KVV) gestützt, wonach in Abwei-
chung von den Schlussbestimmungen der Änderung der VKL vom 22. Ok-
tober 2008 im Jahr 2012 die Abgeltung der Anlagenutzungskosten im Falle
eines Vergütungsmodells vom Typus DRG mittels eines Zuschlags von
10 % auf den in den Tarifverträgen verhandelten Basispreisen erfolgt.
6.2 Die Beschwerdeführerinnen machen zu Recht geltend Abs. 4 SchlB
KVV komme, entsprechend dem klaren Wortlaut der Norm, nur bei Vergü-
tungsmodellen vom Typus DRG zur Anwendung. Eine analoge Anwendung
dieser Bestimmung auf die Tagespauschalen im Bereich der Rehabilitation
erscheint nicht angezeigt (C-2141/2013 E. 11.6 m.w.H.). Entgegen der An-
sicht der Beschwerdeführerinnen ist aber auch nicht ein Zuschlag von
(höchstens) 8% auf dem kalkulierten Tarif vorzunehmen. Vielmehr sind für
C-4334/2013
Seite 17
die Ermittlung der tarifrelevanten Kosten die transparent und bundes-
rechtskonform ausgewiesenen Anlagenutzungskosten zu berücksichtigen
und sodann auf den einzelnen Pflegetag umzulegen (C-2141/2013
E. 11.7).
6.3 Seit dem 1. Januar 2003 sind die Spitäler gemäss Art. 10 Abs. 4 VKL
(AS 2002 2835; bzw. Art. 10 Abs. 5 VKL, in der ab 1. Januar 2009 gelten-
den Fassung [AS 2008 5105]) verpflichtet, zur Ermittlung der Kosten für
Anlagenutzung eine Anlagebuchhaltung zu führen. Mit der Änderung der
VKL vom 22. Oktober 2008 wurde Art. 10a VKL eingefügt, der die Anforde-
rungen an die Anlagebuchhaltung wie folgt konkretisiert:
Die Anlagebuchhaltung muss für jede Anlage mindestens die Angaben
über das Anschaffungsjahr, die geplante Nutzungsdauer in Jahren, den An-
schaffungswert, den Buchwert der Anlage am Anfang des Jahres, den Ab-
schreibungssatz, die jährliche Abschreibung, den Buchwert der Anlage am
Ende des Jahres, den kalkulatorischen Zinssatz, den jährlichen kalkulato-
rischen Zins sowie die jährlichen Anlagenutzungskosten als Summe der
jährlichen Abschreibungen und der jährlichen kalkulatorischen Zinsen ent-
halten (Art. 10a Abs. 1 VKL). Die zur Erfüllung des Leistungsauftrags der
Einrichtung betriebsnotwendigen Anlagen dürfen höchstens mit ihrem An-
schaffungswert berücksichtigt werden (Abs. 2). Die maximalen jährlichen
Abschreibungen berechnen sich bei linearer Abschreibung vom Anschaf-
fungswert über die geplante Nutzungsdauer auf den Restwert Null (Abs. 3).
Die kalkulatorische Verzinsung der für die Erbringung der stationären Leis-
tungen erforderlichen betriebsnotwendigen Anlagen berechnet sich nach
der Durchschnittswertmethode. Der Zinssatz beträgt 3,7 Prozent. Er wird
periodisch überprüft (Abs. 4).
6.4 Gemäss den Schlussbestimmungen der Änderung der VKL vom
22. Oktober 2008 können die vor dem Übergang zur Vergütung der Spitäler
mittels leistungsbezogenen Pauschalen getätigten Investitionen in die Kos-
tenermittlung miteinbezogen werden, wenn im Zeitpunkt des Übergangs
eine Anlage mit ihrem aktuellen Buchwert in der Anlagebuchhaltung des
Spitals erfasst ist (Abs. 1). Im Zeitpunkt des Übergangs darf der Buchwert
nach Abs. 1 den Buchwert nicht übersteigen, der durch die Wertermittlung
nach Art. 10a VKL zustande gekommen wäre (Abs. 2). Die Abschreibung
erfolgt vom Buchwert mit der geplanten Restnutzungsdauer. Die kalkulato-
rischen Zinsen berechnen sich mittels Durchschnittswertmethode, wobei
der Anschaffungswert durch den Buchwert im Zeitpunkt des Übergangs er-
setzt wird (Abs. 3).
C-4334/2013
Seite 18
6.5 Auf die von der Klinik im ITAR_K ausgewiesenen Anlagenutzungskos-
ten von CHF 1'373'676.- kann nicht ohne Weiteres abgestellt werden, wie
die Beschwerdeführerinnen zu Recht vorbringen. Die Vorgaben der VKL
zur Anlagebuchhaltung weichen zum Teil von den betriebsbuchhalteri-
schen Grundsätzen ab und sind aus diesem Grund nicht in allen Punkten
mit REKOLE® kompatibel; die Anwendung von REKOLE® schliesst indes-
sen eine VKL-konforme Anlagebuchhaltung nicht aus (vgl. PASCAL BES-
SON, REKOLE® – Betriebliches Rechnungswesen im Spital, 4. Aufl. 2013,
S. 110 ff.). Auf die im ITAR_K ausgewiesenen Anlagenutzungskosten kann
nur abgestellt werden, wenn sichergestellt ist, dass diese den Vorgaben
der VKL entsprechen (C-2141/2013 E. 11.7). Dies ist vorliegend schon des-
halb nicht der Fall, weil die Beschwerdegegnerin einräumt, dass «im Jahr
2010 noch keine vollständige Anlagebuchhaltung bestand» (act. 9 Ziff. 50).
6.6 Reicht das Spital im Tariffestsetzungsverfahren keine Anlagebuchhal-
tung im Sinne von Art. 10 Abs. 5 in Verbindung mit Art. 10a VKL ein, ist die
Festsetzungsbehörde gehalten, eine solche zu verlangen (vgl. BVGE
2014/3 E. 3.6.3). Die Vorinstanz hat von der Beschwerdegegnerin keine
VKL-konforme Anlagebuchhaltung verlangt und insoweit den rechtserheb-
lichen Sachverhalt unvollständig abgeklärt. Die von der Beschwerdegeg-
nerin mit der Beschwerdeantwort eingereichten Daten gemäss Kranken-
hausstatistik betreffen die Anlagebuchhaltung für das Jahr 2012 und nicht
das Jahr 2010 (vgl. act. 9 Beilage 7), weshalb sie vorliegend nicht rechts-
erheblich sind. Es obliegt der Vorinstanz, die einschlägigen Daten von der
Beschwerdegegnerin zu verlangen, die Anlagenutzungskosten für das Jahr
2010 betreffend die Leistungserbringung zulasten der OKP zu ermitteln
und sicherzustellen, dass keine Überentschädigung zulasten der OKP re-
sultiert (vgl. auch C-2141/2013 E. 11.8).
7. Teuerungszuschlag
7.1 Die Vorinstanz hat auf den SBKo pro Pflegetag einen Zuschlag von
1.77% für die Teuerung gewährt. Nach Ansicht des Regierungsrates sei die
Teuerung für zwei Jahre zu berücksichtigen, da die Datengrundlagen eben-
falls zwei Jahre zurücklägen. Die Beschwerdeführerinnen machen zu
Recht geltend, die Teuerung sei praxisgemäss nur für ein Jahr auszuglei-
chen.
7.2 Kosten, die erst in der Tarifperiode anfallen, können bei Tariffestlegun-
gen grundsätzlich nicht berücksichtigt werden, es sei denn, es handle sich
um budgetierte Mehrkosten, welche vor dem Geltungsbeginn des Tarifs
C-4334/2013
Seite 19
rechnerisch genau ausgewiesen waren und im Tarifjahr tatsächlich anfallen
(BVGE 2014/3 E. 3.5.2 m.w.H.). Diese Voraussetzungen sind bei der im
Tarifjahr auflaufenden Teuerung regelmässig nicht gegeben. Massgebend
ist daher weiterhin die gewichtete Teuerung für das Jahr X-1 beziehungs-
weise vorliegend für das Jahr 2011; dabei ist für den Personalaufwand auf
den Nominallohnindex 2011 und für den Sachaufwand auf den Landesin-
dex der Konsumentenpreise 2011 abzustellen (BVGE 2014/3 E. 8.1). Bei
den ausgewiesenen Werten für die Lohnteuerung von + 1 % und der allge-
meinen Teuerung (LIK) von + 0.2 % und einer Gewichtung von 70 % (Lohn-
teuerung) zu 30 % (allgemeine Teuerung), ist eine Teuerung von 0.76 % zu
berücksichtigen.
8. Gemeinwirtschaftliche Leistungen
8.1 Betreffend Kosten für Forschung und universitäre Lehre wird im ange-
fochtenen Beschluss unter Hinweis auf Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG festge-
halten, diese seien auszuscheiden und von den Nettobetriebskosten abzu-
ziehen. Aufgrund der «fehlenden belastbaren Daten zur universitären
Lehre und Forschung aus der Vergangenheit» seien die vom Departement
für das Jahr 2012 kalkulierten Beiträge für Lehre und Forschung von ins-
gesamt CHF 300'250.- als Grundlage verwendet und anteilmässig auf die
verschiedenen Bereiche umgewälzt worden (S. 11). Bei diesem Vorgehen
bestehe kein Grund zur Vornahme eines normativen Abzuges.
8.1.1 Die Beschwerdeführerinnen machen geltend, die Abgeltung des Kan-
tons Aargau für Forschung und universitäre Lehre sei für die Bestimmung
der Kosten irrelevant, zumal ein solcher Betrag nicht den tatsächlich ange-
fallenen Kosten entsprechen müsse. Da die Beschwerdegegnerin offenbar
nicht in der Lage sei, die effektiven Kosten für Forschung und universitäre
Lehre auszuscheiden, sei ein normativer Abzug von mindestens 3% (auf
den Personalkosten im Bereich pulmonale Rehabilitation) vorzunehmen
(act. 1 S. 8 f.).
8.1.2 Nach Ansicht der Beschwerdegegnerin ist der von der Vorinstanz vor-
genommene Abzug für Forschung und universitäre Lehre «im Ergebnis
nicht zu beanstanden» (act. 9 Ziff. 31). Der von den Beschwerdeführerin-
nen geforderte Pauschalabzug stehe in keinem Verhältnis zu den effekti-
ven Kosten. Die Beschwerdegegnerin sei lediglich im Bereich der Weiter-
bildung von Assistenzärztinnen und -ärzten sowie in der Ausbildung von
Unterassistentinnen und -assistenten tätig. Die Klinik erhalte pro Jahr je
Assistenzärztin oder -arzt einen Betrag von CHF 18'270.- und CHF 6'600.-
C-4334/2013
Seite 20
je Unterassistentin oder -assistent. Zudem würde pro Ausbildungstag und
Blockstudierende ein Betrag von CHF 800.- vergütet. Wie eine Nachkalku-
lation der Beschwerdegegnerin gezeigt habe, seien die 2012 effektiv an-
gefallenen Kosten leicht tiefer (CHF 17'837.- bzw. CHF 6'597.-) ausgefal-
len. Die Beschwerdegegnerin betreibe ihre insgesamt bescheidene For-
schungstätigkeit schwergewichtig im Bereich Schlafmedizin. Auf den Be-
reich pulmonale Rehabilitation entfielen «praktisch keine Forschungsakti-
vitäten». Die seltenen und geringfügigen Tätigkeiten, die sich unter den
Begriff der Forschung subsumieren liessen, würden die Beteiligung an Stu-
dien von Dritten oder reine Datenlieferung für Forschungsprojekte Dritter
betreffen. Der Kostenaufwand sei marginal und betrage durchschnittlich
etwa CHF 10'000.- bis 15'000.- pro Jahr. Wenn die Beschwerdeführerinnen
geltend machen wollten, dass in den ausgewiesenen Kosten beträchtliche
Aufwendungen für Forschung enthalten seien, müssten sie dies beweisen
oder zumindest spezifisch glaubhaft machen.
8.1.3 Das BAG vertritt die Auffassung, es sei ein normativer Abzug gemäss
den Empfehlungen der Preisüberwachung für Tarife 2012 vorzunehmen,
weil keine transparente Kostenausscheidung erfolgt sei (act. 11 S. 5).
8.2 Laut Art. 49 Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1
KVG keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten,
wozu insbesondere die Forschung und universitäre Lehre gehören. Der
neue Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG schliesst nur noch die universitäre Lehre
und – wie bisher – die nicht universitäre und die universitäre Forschung
aus, währendem aArt. 49 Abs. 1 KVG auch die Kosten für die nicht-univer-
sitäre Lehre ausschloss. Die Kosten der nicht-universitären Lehre sind
nach neuem Recht in den von der OKP zu leistenden Vergütungen enthal-
ten und daher in die Tagespauschale einzubeziehen.
8.2.1 Nach Art. 7 Abs. 1 VKL gelten als Kosten für die universitäre Lehre
nach Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG die Aufwendungen für die theoretische und
praktische Ausbildung der Studierenden eines im Bundesgesetz über die
Medizinalberufe geregelten Medizinalberufes bis zum Erwerb des eidge-
nössischen Diploms (Bst. a) sowie die Weiterbildung der Studierenden
nach Buchstabe a bis zur Erlangung des eidgenössischen Weiterbildungs-
titels (Bst. b). Mit Blick auf das Ziel einer einheitlichen Ausscheidung von
Kosten für universitäre Lehre rechtfertigt es sich, Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG
in dem Sinne auszulegen, dass nur die Kosten für erteilte Aus- und Weiter-
bildung im Sinn von Art. 7 Abs. 1 Bst. a und b VKL als gemeinwirtschaftliche
C-4334/2013
Seite 21
Leistungen auszuscheiden sind, solange der Verordnungsgeber keine ab-
weichenden Vorschriften erlässt (BVGE 2014/3 E. 6.6.3; 2014/36 E. 16).
8.2.2 Als Kosten für die Forschung nach Art. 49 Abs. 3 KVG gelten die Auf-
wendungen für systematische schöpferische Arbeiten und experimentelle
Entwicklung zwecks Erweiterung des Kenntnisstandes sowie deren Ver-
wendung mit dem Ziel, neue Anwendungsmöglichkeiten zu finden. Darun-
ter fallen Projekte, die zur Gewinnung wissenschaftlicher Erkenntnisse so-
wie zur Verbesserung der Prävention, der Diagnostik und Behandlung von
Krankheiten ausgeführt werden (Art. 7 Abs. 2 VKL).
8.2.3 Als Kosten für die universitäre Lehre und für die Forschung gelten
auch die indirekten Kosten sowie die Aufwendungen, die durch von Dritten
finanzierte Lehr- und Forschungstätigkeiten verursacht werden (Art. 7
Abs. 3 VKL).
8.3 Die Spitäler sind verpflichtet, die Kosten der OKP-pflichtigen Leistun-
gen transparent auszuweisen. Dies ist nur möglich, wenn auch die Kosten
für nicht OKP-pflichtige Leistungen transparent ausgeschieden werden
(BVGE 2014/3 E. 6.4.4). Sowohl durch die Spitäler als auch durch die Fest-
setzungs- und Genehmigungsbehörde ist daher sicherzustellen, dass
transparent und nachvollziehbar dargestellt wird, mit welcher Methode und
in welcher Höhe diese Kostenanteile abgegrenzt wurden. ITAR_K sieht für
die universitäre Lehre und Forschung eigene Kostenträger vor, und auch
die GDK empfiehlt die Erfassung dieser Kosten auf einem separaten Kos-
tenträger (vgl. GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 4 f.).
Obwohl es vorliegend nicht wie in BVGE 2014/3 und 2014/36 um die Er-
mittlung der schweregradbereinigten Fallkosten geht, welche im akutsoma-
tischen Bereich Grundlage des Benchmarkings und des Referenzwerts im
Sinne von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG bilden (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.4.4;
2014/36 E. 16.1.6), gelten die Anforderungen an eine transparente Kosten-
ausscheidung auch im Bereich der Rehabilitation. Daher muss bereits im
Verwaltungsverfahren zur Festsetzung oder Genehmigung von Spitaltari-
fen für die Parteien transparent nachvollziehbar sein, wie die nicht OKP-
pflichtigen Kosten ausgeschieden wurden (vgl. BVGE 2014/36 E. 16.1.4).
Auszuscheiden sind die tatsächlichen Kosten der universitären Lehre und
Forschung, wobei diese möglichst realitätsnahe zu ermitteln oder datenba-
siert abzuschätzen sind (vgl. BVGE 2014/36 E. 16.1.6). Den Spitälern steht
es nicht frei, ob sie die Kosten für universitäre Lehre und Forschung aus-
scheiden wollen oder einen normativen Abzug bevorzugen (BVGE 2014/3
E. 6.4.4).
C-4334/2013
Seite 22
8.4 Im ITAR_K der Beschwerdegegnerin wird kein separater Kostenträger
für Forschung und universitäre Lehre geführt, aber auch kein subsidiärer
Abzug vorgenommen (vgl. V-act. 71). Den vorinstanzlichen Akten lässt sich
nichts zu einer allfälligen Ausscheidung dieser Kosten oder deren tatsäch-
lichen Höhe entnehmen. Wie die Beschwerdeführerinnen zutreffend vor-
bringen, kann nicht auf die Vergütungen des Kantons für Forschung und
universitäre Lehre (für das Jahr 2012) abgestellt werden, weil nicht erstellt
ist, dass diese den tatsächlichen Kosten entsprechen. Zudem sind für die
Bestimmung der tarifrelevanten Kosten grundsätzlich die Daten des Jahres
2010 (nicht des Tarifjahres 2012) massgebend (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.4.2,
C-2142/2013 E. 12.8 m.w.H.).
8.5 Aufgrund der VKL- und REKOLE®-Vorgaben müsste die Beschwerde-
gegnerin grundsätzlich in der Lage sein, die für die Kostenausscheidung
massgebenden Daten zu liefern (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.5). Diese wurden
von der Vorinstanz jedoch nicht verlangt. Was die Kosten für Forschung
und universitäre Lehre betrifft, erweist sich der Sachverhalt demnach eben-
falls als unvollständig abgeklärt.
8.6 Ein normativ ermittelter Abzug für die entstandenen Kosten der For-
schung und universitären Lehre wäre allenfalls dann vorzunehmen, wenn
es der zuständigen Kantonsbehörde nicht gelingen sollte, vom betreffen-
den Spital die entscheiderheblichen (transparenten) Daten zu erhalten. In
diesem Fall müsste der normative Abzug so angesetzt sein, dass das Spi-
tal mit Sicherheit keinen Vorteil daraus ziehen kann, dass es – entgegen
den Vorschriften – keine transparenten Daten eingereicht hat (C-
2142/2013 E. 12.10 mit Hinweis; BVGE 2014/3 E. 6.5). Wie hoch dieser
Normabzug anzusetzen wäre, ist vorliegend nicht zu beurteilen.
8.7 Betreffend die übrigen gemeinwirtschaftlichen Leistungen im Sinne von
Art. 49 Abs. 3 KVG gilt das soeben Ausgeführte analog. Massgebend sind
nicht die unter diesem Titel gewährten kantonalen Abgeltungen, sondern
die tatsächlichen Kosten für im Jahr 2010 erbrachte Leistungen. Ob die
Behauptung der Beschwerdegegnerin zutrifft, wonach sie im Bereich pul-
monale Rehabilitation keine gemeinwirtschaftlichen Leistungen erbringe
(V-act. 9 Ziff. 27), wird die Vorinstanz noch zu prüfen haben.
9. Intransparenzabzug
9.1 Die Vorinstanz hat von einem Intransparenzabzug abgesehen mit der
Begründung, im Einführungsjahr der neuen Spitalfinanzierung bestünden
C-4334/2013
Seite 23
noch viele Unsicherheitsfaktoren und die Anforderungen an die Datenliefe-
rung der Spitäler sei noch nicht präzise genug definiert. Die vom Departe-
ment einverlangten Unterlagen habe die Klinik jedoch in grundsätzlich gu-
ter Qualität geliefert.
9.2 Die Beschwerdeführerinnen machen geltend, eine vollständige Trans-
parenz der Daten sei nicht gegeben. Insbesondere im Bereich Lehre und
Forschung fehle eine detaillierte Kostenermittlung und Leistungserfassung.
Nur mit einem Intransparenzabzug von 4% könnten die bundesrechtlichen
Vorgaben eingehalten werden.
9.3 Ein Intransparenzabzug ist grundsätzlich möglich, wenn – wie im Be-
reich Rehabilitation – der Tarif nicht aufgrund eines Referenzwertes im
Sinne von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG, der aufgrund eines Benchmarkings
der schweregradbereinigten Fallkosten bestimmt wird, sondern auf der Ba-
sis der spitalindividuellen Kosten festgesetzt wird (vgl. vorne E. 4.3). Die
Rechtsprechung gemäss BVGE 2014/3 E. 9.2.2, wonach bei der Ermitt-
lung der benchmarking-relevanten Betriebskosten (also vor dem Bench-
marking) kein Intransparenzabzug vorzunehmen, ist hier nicht einschlägig.
Die Frage nach einem Intransparenzabzug und dessen Höhe stellt sich je-
doch erst dann, wenn es der Vorinstanz nicht gelingen sollte, die entscheid-
wesentlichen Daten der Beschwerdegegnerin zu erheben (C-2142/2013
E. 16.2 mit Hinweis).
10.
Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass der Kostenausweis der Be-
schwerdegegnerin und die gestützt darauf von der Vorinstanz vorgenom-
mene Berechnung der tarifrelevanten Betriebskosten den bundesrechtli-
chen Vorgaben nicht entsprechen. Gestützt darauf kann folglich kein ge-
setzeskonformer Tarif festgelegt werden.
11. Wirtschaftlichkeitsprüfung
11.1 Im angefochtenen Beschluss wird zur Wirtschaftlichkeitsprüfung aus-
geführt, der Regierungsrat anerkenne, dass entsprechend den neuen
Bestimmungen zur Spitalfinanzierung (Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG) ein
Benchmarking vorzunehmen wäre. Bisher existiere jedoch noch kein allge-
mein anerkanntes System des Benchmarkings. Insbesondere im Bereich
der Rehabilitation, in welchem zurzeit noch kein gesamtschweizerisch ein-
heitliches Tarifsystem bestehe, seien Benchmarkings schwierig. Da sich
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das Patientengut und das Angebot teilweise sehr stark unterscheiden wür-
den, sei ein methodengerechtes Benchmarking mit den aktuell zur Verfü-
gung stehenden Unterlagen nicht möglich. Der von tarifsuisse vorgenom-
mene Tarifvergleich (mit vier Kliniken) beruhe auf unzureichenden Grund-
lagen und sei nicht aussagekräftig. Zudem müsse ein Benchmarking ent-
sprechend Art. 49 Abs. 8 KVG nebst den Kosten auch die medizinische Er-
gebnisqualität mitberücksichtigen (S. 12 f.).
11.1.1 Die Beschwerdeführerinnen kritisieren, die Vorinstanz habe die von
ihr aufgrund der spitalindividuellen Kosten ermittelte Tagespauschale kei-
nem Wirtschaftlichkeitsvergleich unterzogen. Da es tarifsuisse bewusst
sei, dass die Leistungsaufträge vergleichbarer Kliniken im Detail voneinan-
der abweichen könnten, habe sie nicht auf einen reinen Tarifvergleich mit
anderen Kliniken abgestellt, sondern auch eine Hochrechnung des Tarifs
der Beschwerdegegnerin von 2011 auf das Jahr 2012 vorgenommen. Bei
dieser Hochrechnung seien 8% für Anlagenutzungskosten, 2% (der Perso-
nalkosten) für die nicht-universitäre Ausbildung sowie eine Toleranzmarge
von 2% berücksichtigt worden und von einem Kostendeckungsgrad von
96% ausgegangen worden. Dies habe eine Pauschale von CHF 631.- er-
geben. Der von tarifsuisse aufgrund der ausgewiesenen Kosten 2010 be-
rechnete Tarif von CHF 737.- liege um 17% über dem hochgerechneten
Tarif. Der von der Vorinstanz festgesetzte Tarif von CHF 801.- übersteige
die hochgerechnete Pauschale gar um 27%. Eine solch starke Kostenstei-
gerung lasse sich bei gleichbleibendem Leistungsangebot nicht begrün-
den. Dass der festgesetzte Tarif zu hoch sei, zeige auch der Vergleich mit
ausserkantonalen Kliniken. Für das Berner Reha Zentrum Heiligen-
schwendi (nachfolgend: Klinik Heiligenschwendi) gelte eine Tagespau-
schale von CHF 691.- (provisorischer Tarif), für die Luzerner Klinik Montana
(nachfolgend: Klinik Montana) sei eine Tagespauschale von CHF 610.- und
für Walenstadtberg eine Tagespauschale von CHF 620.- genehmigt wor-
den (act. 1 S. 11 ff.).
11.1.2 Die Beschwerdegegnerin spricht der von tarifsuisse vorgenomme-
nen Hochrechnung jegliche Aussagekraft ab. Insbesondere beruhe diese
auf dem Mischtarif für die verschiedenen Leistungsbereiche, nicht auf den
– von santésuisse damals berechneten – Kosten im Bereich Pneumologie.
Ausgangsbasis für eine Hochrechnung müsste deshalb der Betrag von
CHF 317.- (und nicht CHF 270.-) sein, wobei dies dem damaligen Kosten-
deckungsgrad von 46% entspreche. Weiter wäre dieser auf 100% (und
nicht auf 96%) hochzurechnen. Würden zudem – wie von der Beschwer-
degegnerin beantragt – 15% statt nur 8% für die Anlagenutzungskosten
C-4334/2013
Seite 25
berücksichtigt, zeige sich eine deutliche Preisreduktion gegenüber dem
Vorjahr. Weiter wird geltend gemacht, im Bereich der Rehabilitation seien
die Voraussetzungen für einen Tarifvergleich nicht erfüllt, zumal es keine
einheitliche Tarifstruktur gebe, welche die Fallschwere abbilde. Der Ver-
gleich mit Tagespauschalen von drei zufällig ausgewählten Rehabilitations-
kliniken sei willkürlich und die Grundlagen nicht nur unvollständig, sondern
auch intransparent. Die Klinik biete mit ihrem akkreditierten pulmonalen
Rehabilitationsprogramm medizinische Leistungen auf höchstem Niveau
und in ausgezeichneter Qualität, die es erlaubten, auch komplexe und
kompliziertere Fälle erfolgreich zu behandeln. Von anderen Rehabilitati-
onskliniken unterscheide sie sich namentlich darin, dass sie Mitglied von
"SW!SS REHA" sei, von der Swiss Association for Quality (SAQ) mit 4 Ster-
nen ausgezeichnet worden sei und aufgrund einer grossen Anzahl hoch-
qualifizierten medizinischen Personals auch sehr schwere Fälle erfolgreich
behandeln könne (act. 9 S. 12 ff.).
11.1.3 In ihrer Vernehmlassung weist die Vorinstanz namentlich darauf hin,
dass nach der Rechtsprechung (BVGE 2010/25 E. 10.2) allein die Tatsa-
che, dass eine Klinik höhere (tarifrelevante) Kosten ausweise, noch nicht
die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit begründe. Zunächst müsse darge-
legt werden können, dass die Angebote der in den Vergleich einbezogenen
Spitäler tatsächlich vergleichbar seien, was eine zuverlässige und umfas-
sende Datenbasis erfordere. Der Kanton habe keinen Zugriff auf die Kos-
tendaten ausserkantonaler Kliniken und die in Art. 49 Abs. 8 KVG vorgese-
henen Betriebsvergleiche lägen nicht vor. Unter den gegebenen Umstän-
den sei die Tariffestsetzung (in der Höhe der kalkulierten Kosten) als sach-
gerecht und rechtskonform zu betrachten. Sofern – trotz Fehlens eines
schweregradbereinigten Tarifsystems – ein Vergleichstarif herangezogen
werden sollte (bspw. der Klinik Walenstadtberg), müsste eine relativ gross-
zügige Sicherheitsmarge von rund 30% dazugeschlagen werden, womit
sich die festgesetzte Tagespauschale ebenfalls als wirtschaftlich erweisen
würde (act. 8 S. 3 ff.).
11.1.4 Das BAG erachtet eine angemessene Sicherheitsmarge ebenfalls
als angezeigt, wenn die Fallschwere nur mit einer gewissen Ungenauigkeit
geschätzt werden könne. Mit der von der Vorinstanz vorgeschlagenen Si-
cherheitsmarge von 30% könne aber kein Nachweis der Wirtschaftlichkeit
erbracht werden. Die Methode der Beschwerdeführerinnen, den Tarif aus
dem Jahr 2011 hochzurechnen, genüge den Anforderungen nicht. Die Ana-
lyse beruhe auf einem Mischtarif und daher nicht auf einer adäquaten Ver-
gleichsbasis (act. 11 S. 9 f.).
C-4334/2013
Seite 26
11.1.5 Die Beschwerdeführerinnen bestreiten in ihren Schlussbemerkun-
gen, dass es sich beim Tarif 2011, welcher Grundlage für die Hochrech-
nungen bildete, um einen Mischtarif handelte. Vielmehr hätten sich die Par-
teien damals darauf geeinigt, dass für jeden einzelnen Bereich eine Tages-
pauschale von CHF 270.- gelten soll. Weiter sei in den von der Beschwer-
degegnerin angeführten Kostendaten von santésuisse auch ein (kleiner)
Anteil Akutsomatik enthalten. Mit dem Vorschlag der Vorinstanz, als Ver-
gleich den Tarif der Klinik Walenstadtberg heranzuziehen, könnten sich die
Beschwerdeführerinnen einverstanden erklären. Es dürfte aber lediglich
eine Sicherheitsmarge von 5% hinzugerechnet werden (act. 16 S. 4).
11.1.6 Die Beschwerdegegnerin hält in ihren Schlussbemerkungen daran
fest, dass die Vergleichbarkeit mit anderen Kliniken, welche pulmonale Re-
habilitation anböten, nicht gegeben sei. Daher müsse die erforderliche
Wirtschaftlichkeitsprüfung auf andere Weise erfolgen, z.B. durch Vergleich
mit den mit anderen Krankenversicherern verhandelten Tarifen oder durch
eine innerbetriebliche Analyse der Kostenentwicklung (act. 17).
11.2 Wie oben (E. 4.4) dargelegt, ist im Bereich der Rehabilitation eine Ori-
entierung an den eigenen Betriebskosten des Spitals einstweilen noch zu
akzeptieren, wobei die ausgewiesenen Betriebskosten einer strengen
Überprüfung zu unterziehen und allenfalls Normabzüge zur Vermeidung
von Überentschädigungen vorzunehmen sind. Dies stellt jedoch nur den
ersten Schritt zur Tariffindung dar. Auch wenn noch kein (gesamtschweize-
risches) Benchmarking der schweregradbereinigten Fallkosten möglich ist,
muss die Preisbildungsregel von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beachtet wer-
den. Daher hat sich auch ein spitalindividuell ermittelter Tarif an der Ent-
schädigung jener Spitäler zu orientieren, welche die tarifierte obligatorisch
versicherte Leitung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbrin-
gen. Eine Tariffestsetzung einzig anhand der Kosten eines Spitals liesse
sich mit den Vorgaben des KVG nicht in Einklang bringen. In einem zweiten
Schritt ist deshalb eine Plausibilisierung des ermittelten Tarifs anhand eines
Vergleichs mit anderen Spitälern geboten.
11.3 Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG verlangt grundsätzlich eine Orientierung an
anderen (effizienten) Leistungserbringern. Daher genügt es nicht, wenn die
Tagespauschale lediglich mit Tarifen, welche die betreffende Klinik mit an-
deren Krankenversicherern vertraglich vereinbart hat, verglichen wird (vgl.
C-2141/2013 E. 15.6; C-3133/2013 E. 17.5.4). Ob ausnahmsweise eine in-
nerbetriebliche Analyse der Kostenentwicklung zu akzeptieren wäre, wenn
ein Benchmarking nicht möglich ist, braucht vorliegend nicht entschieden
C-4334/2013
Seite 27
zu werden. Die von den Parteien vorgenommenen Hochrechnungen des
Tarifs 2011 beruhen – unabhängig davon, ob damals ein Mischtarif verein-
bart wurde – jedenfalls nicht auf hinreichend transparenten Datengrundla-
gen und rechtskonformen Berechnungen. Da bis zur Einführung der neuen
Spitalfinanzierung die Investitionskosten bei öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spitälern nicht zu berücksichtigen waren (vgl. aArt. 49
Abs. 1 KVG; BVGE 2014/3 E. 2.7.2 und 3.1.1), im Bereich der Rehabilita-
tion nun aber die effektiven Anlagenutzungskosten anzurechnen sind
(vorne E. 6.2), wäre eine Hochrechnung ohnehin schwierig.
11.4 Was die Vorbringen betreffend Berücksichtigung der Ergebnisqualität
betrifft, ist festzuhalten, dass eine qualitativ hochstehende gesundheitliche
Versorgung (Art. 43 Abs. 6 KVG) entsprechend dem Standard der medizi-
nischen Wissenschaft bei der Tariffestlegung vorausgesetzt wird. Die Vor-
gabe von Art. 49 Abs. 8 KVG, wonach die medizinische Ergebnisqualität in
die Betriebsvergleiche einzubeziehen ist, dient der Verbesserung der
Transparenz (BVGE 2014/36 E. 3.5). Eine höhere Behandlungsqualität
vermag auch im akutsomatischen Bereich keine höhere Baserate zu recht-
fertigen (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.8.5 und 11.3).
11.5 Soweit verwertbare Kostendaten vergleichbarer Institutionen fehlen,
kann sich die Festsetzungsbehörde ausnahmsweise an rechtskräftig fest-
gesetzten oder genehmigten Tarifen anderer Rehabilitationseinrichtungen
orientieren. Zu berücksichtigen ist dabei, dass bei Preisvergleichen die Ge-
fahr besteht, dass sich der Vergleich auf überhöhte oder unwirtschaftliche
Verhandlungsergebnisse bezieht. Andererseits könnte ein Spital bereit
sein, günstige Tarife der OKP zu akzeptieren, wenn sein Trägerkanton be-
reit ist, entsprechende Lücken durch Subventionen zu schliessen. Die Ori-
entierung an solchen Tarifen wäre nicht sachgerecht (vgl. BVGE 2014/36
E. 6.7). Diese Ausgangslage sowie der Umstand, dass die Fallschwere der
Patientinnen und Patienten in den Vergleichsspitälern allenfalls nur mit ei-
ner gewissen Ungenauigkeit geschätzt werden kann, rechtfertigt die Be-
rücksichtigung einer Sicherheitsmarge (vgl. C-2141/2013 E. 15.9 m.w.H.).
11.6 Nach der Rechtsprechung begründen allein die höheren tarifrelevan-
ten Kosten der einen Rehabilitationseinrichtung gegenüber einer anderen
Institution noch nicht die Vermutung der unwirtschaftlichen Leistungser-
bringung (C-2141/2013 E. 15.8 mit Hinweis auf BVGE 2010/25 E. 10.2.2
f.). Vielmehr müsste zunächst untersucht werden, ob tatsächlich Vergleich-
barkeit gegeben ist, was eine entsprechend zuverlässige und umfassende
Datenbasis erfordert. Im Bereich der Rehabilitation erscheint dies zwar
C-4334/2013
Seite 28
grundsätzlich möglich, wegen der Spezialitätenvielfalt und der Verschie-
denheit des Patientengutes aber sehr schwierig (C-2141/2013 E. 15.8
m.w.H.).
11.7 Wird lediglich ein Vergleich zur Plausibilisierung des ermittelten kos-
tenbasierten Tarifs verlangt, sind die Anforderungen an die Vergleichbarkeit
geringer als bei einem Benchmarking, das Grundlage für die Bestimmung
des Referenzwertes im Sinne von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG und die Tarif-
festsetzung bildet. Der Hinweis, die Leistungen im Bereich der Rehabilita-
tion seien nicht ohne Weiteres vergleichbar, entbindet die Festsetzungsbe-
hörde daher nicht davon, einen Vergleich mit anderen Einrichtungen, die
einen gleichen oder ähnlichen Leistungsauftrag (vorliegend für pulmonale
Rehabilitation) haben, vorzunehmen. Da nun vermehrt auch im Rehabilita-
tionsbereich differenzierende Tagespauschalen festgelegt werden, ist zu-
mindest ein gewisser Vergleich innerhalb einer Gruppe von Kliniken mit
vergleichbarem Leistungsauftrag möglich. Liegen Indizien für wesentliche
Unterschiede bei den Schweregraden vor, hat die Festsetzungsbehörde
diesen Umstand angemessen zu berücksichtigen und die Sicherheits-
marge entsprechend anzupassen. Wie hoch eine solche Sicherheitsmarge
anzusetzen ist, kann daher nicht allgemein festgelegt werden. Der Ent-
scheid liegt grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Festsetzungs-
behörde. Eine Sicherheitsmarge von 30%, wie von der Vorinstanz in der
Vernehmlassung postuliert, würde den (erheblichen) Ermessensspielraum
aber zweifellos überschreiten. Zudem ist darauf hinzuweisen, dass ein sol-
cher Ermessensentscheid hinreichend begründet sein muss.
11.8 Was den von den Beschwerdeführerinnen vorgenommenen Tarifver-
gleich mit den Kliniken Heiligenschwendi, Montana und Walenstadtberg
betrifft, ist darauf hinzuweisen, dass ein solcher Vergleich rechtskräftige
Tarife voraussetzt, weshalb der provisorische Tarif der Klinik Heiligen-
schwendi nicht massgebend sein kann. Da für den ersten Schritt der Tarif-
festsetzung (kostenbasierte Tagespauschale) noch zusätzliche Abklärun-
gen vorzunehmen sind und der Vergleich mit anderen Kliniken erst den
zweiten Schritt zur Tariffestsetzung bildet, ist nicht weiter auf diesen Tarif-
vergleich einzugehen, zumal in der Zwischenzeit weitere rechtskräftige Ta-
rife 2012 für den Bereich der pulmonalen Rehabilitation vorliegen (bspw.
Klinik Heiligenschwendi, [vgl.
heit/gesundheit/spitalversorgung/spitaeler/superprovisorischetarife.asse-
tref/dam/documents/GEF/SPA/de/Spitalversorgung/Tarife/Uebersicht_Ta-
rife_2012_20150817_d.pdf>, abgerufen am 19.10.2015]).
C-4334/2013
Seite 29
12.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der angefochtene Beschluss mit
den bundesrechtlichen Vorgaben nicht vereinbar und daher aufzuheben
ist. Da der rechtserhebliche Sachverhalt weiterer Abklärung bedarf und
über verschiedene Ermessensfragen zu entscheiden ist, fällt ein reforma-
torisches Urteil praxisgemäss nicht in Betracht (Urteil BVGer C-5749/2013
vom 31. August 2015 E. 7.1 m.w.H.; BVGE 2014/3 E. 10.4). Die Sache ist
daher zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zu-
rückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen.
Abzuweisen ist hingegen der Antrag 2, es sei eine Tagesvollpauschale von
CHF 631.- (was dem von tarifsuisse hochgerechneten Tarif der Klinik ent-
sprechen würde) festzusetzen.
Die Vorinstanz wird zunächst die notwendigen Abklärungen und die Neu-
berechnung der Tagespauschale aufgrund der tarifrelevanten Kosten vor-
zunehmen haben (vgl. E. 5 – 10). Anschliessend wird sie den kostenba-
sierten Tarif mit den Tarifen anderer Kliniken für pulmonale Rehabilitation
vergleichen und eine Tagespauschale festsetzen, die dem Grundsatz der
Wirtschaftlichkeit entspricht (vgl. E. 11).
13.
Zu befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und allfällige Par-
teientschädigungen.
13.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der
Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden
die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen
werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die
Spruchgebühr richtet sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache,
Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63
Abs. 4bis VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl.
BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das für die Kostenverteilung massgebende Aus-
mass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren zu be-
urteilen (MICHAEL BEUSCH, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen (MO-
SER ET AL., Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2. Aufl. 2013,
Rz. 4.43).
C-4334/2013
Seite 30
13.1.1 Die Beschwerdeführerinnen obsiegen insoweit, als sie die Aufhe-
bung des Tariffestsetzungsbeschlusses beantragen. Sie unterliegen, so-
weit sie die Festsetzung einer tieferen Tagespauschale und den Erlass vor-
sorglicher Massnahmen durch das Gericht beantragen. Die Beschwerde-
gegnerin beantragt die Bestätigung des angefochtenen Beschlusses und
damit die Bestätigung der von der Vorinstanz festgesetzten Tagespau-
schale sowie – sinngemäss und ohne Begründung – ein teilweises Nicht-
eintreten auf die Beschwerde. Die Aufhebung des angefochtenen Be-
schlusses und Rückweisung an die Vorinstanz zur Neubeurteilung ist vor-
liegend als überwiegendes Obsiegen der Beschwerdeführerinnen (im Um-
fang von zwei Dritteln) zu betrachten.
13.1.2 Die Verfahrenskosten werden auf CHF 6'000.- festgelegt. Davon ha-
ben die Beschwerdeführerinnen einen Drittel (CHF 2'000.-), die Beschwer-
degegnerin zwei Drittel (CHF 4'000.-) zu übernehmen. Der von den Be-
schwerdeführerinnen zu leistende Anteil wird dem Kostenvorschuss (von
CHF 8'000.-) entnommen. Der Restbetrag von CHF 6'000.- wird ihnen zu-
rückerstattet.
13.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf
eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver-
hältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements vom
21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes-
verwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teil-
weise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7
Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen
Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie
nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs.
2 VwVG).
13.2.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend haben die Beschwerdefüh-
rerinnen und die Beschwerdegegnerin je Anspruch auf eine reduzierte Par-
teientschädigung zu Lasten der Gegenpartei. Der Rechtsvertreter der Be-
schwerdeführerinnen hat eine Honorarnote eingereicht. Die Parteientschä-
digung für die Beschwerdegegnerin ist mangels Kostennote aufgrund der
Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE).
13.2.2 Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerinnen macht einen Zeit-
aufwand von 25 Stunden und 45 Minuten (bei einem Stundenansatz von
CHF 250.-) sowie Auslagen von CHF 205.50 und einen Zuschlag von 8%
für Mehrwertsteuer geltend, was einen Totalbetrag von CHF 7'174.45
C-4334/2013
Seite 31
ergibt. Mit Blick auf den gebotenen (vgl. Art. 8 Abs. 2 VGKE) und aktenkun-
digen Aufwand erscheint der geltend gemachte Zeitaufwand zu hoch. Ins-
besondere enthält die Beschwerde kaum Argumente, die nicht entweder
von tarifsuisse bereits im vorinstanzlichen Verfahren oder in gleichgelager-
ten Beschwerdeverfahren vorgetragen wurden; weiter hätte dem Rechts-
vertreter aufgrund der ihm in anderen Beschwerdeverfahren bereits zuge-
stellten Nichteintretensverfügungen (C-3454/2013, C-3497/2013) bekannt
sein müssen, dass der Antrag auf Festsetzung eines provisorischen Tarifs
unnötig war. Die volle Parteientschädigung ist daher zu kürzen und ermes-
sensweise auf pauschal CHF 6'000.- festzusetzen. In gleicher Höhe ist die
volle Parteientschädigung für die Beschwerdegegnerin festzusetzen.
13.2.3 Entsprechend dem nur teilweisen Obsiegen (zwei Drittel bzw. ein
Drittel) haben die Beschwerdeführerinnen die Beschwerdegegnerin mit
CHF 2'000.- und die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerinnen mit
CHF 4'000.- zu entschädigen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf Par-
teientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).
14.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes-
gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die
das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin-
dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r BGG
(SR 173.110) unzulässig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der ange-
fochtene Beschluss aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurück-
gewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen die Tagespauschale
neu festsetze.
C-4334/2013
Seite 32
2.
Die Verfahrenskosten von CHF 6'000.- werden zu einem Drittel den Be-
schwerdeführerinnen und zu zwei Dritteln der Beschwerdegegnerin aufer-
legt.
Der von den Beschwerdeführerinnen zu leistende Anteil von CHF 2'000.-
wird dem Kostenvorschuss (CHF 8'000.-) entnommen. Der Restbetrag von
CHF 6'000.- wird ihnen zurückerstattet.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, innert 30 Tagen nach Zustellung
des vorliegenden Urteils den Betrag von CHF 4'000.- zugunsten der Ge-
richtskasse zu überweisen.
3.
Den Beschwerdeführerinnen wird zu Lasten der Beschwerdegegnerin eine
Parteientschädigung von CHF 4'000.- zugesprochen.
Der Beschwerdegegnerin wird zu Lasten der Beschwerdeführerinnen eine
Parteientschädigung von CHF 2'000.- zugesprochen.
4.
Dieses Urteil geht an:
– die Beschwerdeführerinnen (Gerichtsurkunde; Beilage: Auszahlungs-
formular)
– die Beschwerdegegnerin (Gerichtsurkunde; Beilage: Einzahlungs-
schein)
– die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 2013-000818; Gerichtsurkunde)
– das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben)
Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:
Michael Peterli Susanne Fankhauser
Versand: