B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l
T r i b u n a l e am m in i s t r a t i vo f e d e r a l e
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l
Abteilung III
C-4461/2013
U r t e i l v o m 1 0 . N o v e m b e r 2 0 1 4
Besetzung
Richter Michael Peterli (Vorsitz),
Richterin Franziska Schneider,
Richterin Madeleine Hirsig-Vouilloz,
Gerichtsschreiberin Susanne Fankhauser.
Parteien
Hirslanden Klinik Aarau AG,
vertreten durch Rechtsanwälte Prof. Dr. iur. Urs Saxer und
lic. iur. Thomas Rieser,
Beschwerdeführerin,
gegen
Regierungsrat des Kantons Aargau,
handelnd durch Departement Gesundheit und Soziales des
Kantons Aargau, Bachstrasse 15, 5001 Aarau,
Vorinstanz,
Assura-Basis SA,
SUPRA 1846 SA,
Mitbeteiligte.
Gegenstand
KVG, Nichtgenehmigung Tarifvertrag und Tariffestsetzung
stationäre Spitalbehandlung (RRB vom 19. Juni 2013).
C-4461/2013
Seite 2
Sachverhalt:
A.
Mit Datum vom 16. Mai 2012 liess die Hirslanden Klinik Aarau AG ihre mit
den Krankenversicherern Assura-Basis SA (nachfolgend: Assura) und
SUPRA 1846 SA (nachfolgend Supra) abgeschlossenen Tarifvertrag im
Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG zur Genehmigung durch den Regierungsrat
einreichen (Akten Vorinstanz [V-act.] 3-21). Der Vertrag sah (gemäss An-
hang 2) für das Jahr 2012 eine Baserate (Basisfallwert) von CHF 10'150.-
vor.
A.a Mit Schreiben vom 31. Mai 2012 teilte das Departement Gesundheit
und Soziales des Kantons Aargau (nachfolgend: Departement oder DGS)
den Tarifparteien mit, dass von anderen Vertragsparteien für die gleichen
Leistungen ein Antrag auf Tariffestsetzung eingereicht worden sei und die
verschiedenen Verfahren zeitlich aufeinander abgestimmt würden. Das
Verfahren zur Vertragsgenehmigung werde daher deutlich länger dauern
als bisher (V-act. 22). Am 13. August 2012 verlangte das Departement bei
der Klinik ergänzende Unterlagen für seine interne Tarifberechnung (V-
act. 24).
A.b Weiter holte das Departement bei der Preisüberwachung die Stel-
lungnahme vom 11. Oktober 2012 ein (V-act. 33-42). Diese empfahl, den
vorgelegten Tarifvertrag nicht zu genehmigen bzw. einen Basisfallwert
von höchstens CHF 8'974.- zu genehmigen oder festzusetzen.
A.c Nachdem das Departement von der Klinik weitere Auskünfte verlangt
hatte (vgl. V-act. 44-48), stellte es den Parteien seine eigene Berechnung
des Basisfallwerts zu und stellte in Aussicht, dem Regierungsrat die
Nichtgenehmigung der Tarifverträge zu empfehlen. Sodann erhielten die
Parteien Gelegenheit, einen angepassten Tarifvertrag mit einem Basis-
preis (Basisfallwert) von maximal CHF 9'864.- (inkl. Anlagenutzungskos-
ten) zur Genehmigung oder allfällige Schlussbemerkungen einzureichen
(V-act. 51-55).
A.d Die Klinik nahm mit Eingabe vom 14. Februar 2013 zur Empfehlung
der Preisüberwachung und den Berechnungen des Departements Stel-
lung. Weiter bestätigte sie ihren Antrag auf Genehmigung der Tarifverträ-
ge (V-act. 62-73).
B.
Der Regierungsrat des Kantons Aargau (nachfolgend: Regierungsrat) be-
C-4461/2013
Seite 3
schloss am 19. Juni 2013 (RRB 2013-720), den von der Klinik mit Assura
und Supra abgeschlossenen Tarifvertrag nicht zu genehmigen (Dispositiv-
Ziff. 1). Gleichzeitig setzte er die für die Tarifparteien anwendbare Basera-
te (Basisfallwert) für das Jahr 2012 auf CHF 9'864.- fest (Dispositiv-
Ziff. 2).
Zur Begründung wird einerseits auf bundesrechtliche Tarifgestaltungs-
grundsätze (namentlich der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit) und anderer-
seits auf § 8 Abs. 2 des Spitalgesetzes des Kantons Aargau vom
25. Februar 2003 (SpiG, SAR 331.200) verwiesen, wonach für das Jahr
2012 pro Leistungserbringer nur eine Baserate (Basisfallwert) genehmigt
werden könne. Weiter dürfe der Tarif gemäss Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV
(SR 832.102) höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leis-
tung decken. Weil der vertraglich vereinbarte Tarif erheblich über der vom
Departement kalkulierten Baserate (Basisfallwert) liege, könne der Tarif-
vertrag nicht genehmigt werden. Somit liege ein tarifloser Zustand vor,
weshalb der Regierungsrat den Tarif hoheitlich festzusetzen habe. Auf-
grund der kantonalrechtlichen Vorgabe habe der Regierungsrat die glei-
che Baserate (Basisfallwert) wie im parallel laufenden Tariffestsetzungs-
verfahren festzusetzen.
Ebenfalls am 19. Juni 2013 beschloss der Regierungsrat, die von der Kli-
nik mit der Einkaufsgemeinschaft Helsana/Sanitas/KPT (HSK) abge-
schlossenen Tarifverträge nicht zu genehmigen, und den Basisfallwert für
die Tarifparteien auf CHF 9'864.- (für das Jahr 2012) festzusetzen (RRB
2013-721). Den gleichen Basisfallwert setzte er mit RRB 2013-691 vom
19. Juni 2013 gegenüber den von der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse
AG vertretenen Krankenversicherern fest.
C.
Die Hirslanden Klinik Aarau AG, vertreten durch die Rechtsanwälte Urs
Saxer und Thomas Rieser, liess am 22. Juli 2013 Beschwerde gegen die
drei Beschlüsse (RRB 2013-721, RRB 2013-720 und RRB 2013-691) er-
heben (Verfahren C-4190/2013). Betreffend RRB 2013-720 liess sie be-
antragen, der angefochtene Beschluss sei aufzuheben und der von der
Klinik mit Assura und Supra abgeschlossene Tarifvertrag sei zu genehmi-
gen; eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zu-
rückzuweisen. Zur Begründung wird insbesondere vorgebracht, die Vor-
instanz habe das Verhandlungsprimat bzw. die Tarifautonomie nicht be-
achtet, kein Benchmarking vorgenommen sowie die KVG-widrigen
Art. 59c KVV und § 8 Abs. 2 SpiG angewendet (act. 1).
C-4461/2013
Seite 4
D.
Mit Zwischenverfügung vom 14. August 2013 wurde das Verfahren betref-
fend RRB 2013-720 vom Verfahren C-4190/2013 abgetrennt und den
Parteien die neue Verfahrensnummer C-4461/2013 bekanntgegeben
(act. 2). Weiter wurde die Beschwerdeführerin zur Leistung eines Kosten-
vorschusses von CHF 6'000.- aufgefordert. Der Betrag ging am
21. August 2013 bei der Gerichtskasse ein (act. 3 und 4).
E.
Die Vorinstanz schloss in ihrer Vernehmlassung vom 12. September 2013
auf Abweisung der Beschwerde (act. 6).
F.
Die Mitbeteiligten (Assura und Supra) reichten keine Stellungnahme ein.
G.
Mit Verfügung vom 23. Oktober 2013 wurde den Verfahrensbeteiligten
mitgeteilt, dass der im Verfahren C-1698/2013 bei der SwissDRG AG ein-
geholte Bericht vom 16. September 2013 zu den Akten genommen werde
(act. 8).
H.
Die Beschwerdeführerin beantragte mit Eingabe vom 4. November 2013,
es seien den Parteien vor Ansetzung einer Frist zur Stellungnahme zum
Bericht der SwissDRG AG ergänzende Informationen zukommen zu las-
sen (act. 9).
I.
Auf entsprechende Einladung des Gerichts reichte die Preisüberwachung
am 20. November 2013 ihre Stellungnahme ein. Darin hielt sie an ihrer
Empfehlung an den Regierungsrat vom 11. Oktober 2012 fest (act. 10).
J.
Mit Verfügung vom 7. Januar 2014 nahm das Gericht zu den von der Be-
schwerdeführerin aufgeworfenen Fragen betreffend Bericht der Swiss-
DRG AG Stellung und lud das Bundesamt für Gesundheit (BAG) zur Stel-
lungnahme ein (act. 11).
K.
Das BAG hielt in seiner Stellungnahme vom 6. Februar 2014 zunächst
fest, die Voraussetzungen für eine Tariffestsetzung seien vorliegend nicht
C-4461/2013
Seite 5
erfüllt gewesen. Dennoch äussere es sich zu einigen Punkten der Tarif-
festsetzung (act. 12).
L.
L.a In ihrer abschliessenden Stellungnahme vom 14. März 2014 hielt die
Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest und nahm zu den Eingaben
der Vorinstanz, des BAG und der Preisüberwachung sowie zum Bericht
der SwissDRG AG Stellung (act. 18).
L.b Die Vorinstanz bestätigte ihren Antrag auf Abweisung der Beschwer-
de und verwies zur Begründung auf ihre Vernehmlassung (act. 19).
L.c Die Mitbeteiligten reichten keine Stellungnahme ein.
L.d Die Schlussstellungnahmen wurden den Verfahrensbeteiligten mit
Verfügung vom 28. April 2014 zur Kenntnis zugestellt (act. 20).
M.
Auf die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereich-
ten Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen
der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
C-4461/2013
Seite 6
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Den angefochtenen RRB 2013-720 vom 19. Juni 2013 hat die Vorin-
stanz gestützt auf Art. 46 Abs. 4 und Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Ge-
mäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierun-
gen nach Art. 46 Abs. 4 und Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht
Beschwerde geführt werden. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb
zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2
KVG).
1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich ge-
mäss Art. 37 VGG (SR 173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätz-
lich nach den Vorschriften des VwVG (SR 172.021). Vorbehalten bleiben
allfällige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen
des Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.3 Die Beschwerdeführerin ist primäre Adressatin des angefochtenen
Beschlusses und ohne Zweifel zur Beschwerde legitimiert (vgl. Art. 48
Abs. 1 VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist,
nachdem auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzutre-
ten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.4 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Miss-
brauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder un-
vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die
Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG; zur
Überprüfungsbefugnis des Bundesverwaltungsgerichts bei Tariffestset-
zungsbeschlüssen siehe BVGE 2014/3 E. 1.4).
2.
Am 1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Ände-
rung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per
1. Januar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung voll-
zogen (vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember
2007 [Spitalfinanzierung]). Der angefochtene Beschluss ist somit auf-
grund des revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen zu
beurteilen.
C-4461/2013
Seite 7
2.1 Spitäler sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur
Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzun-
gen gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen
gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversor-
gung entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen in Kate-
gorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.2 Gemäss Art. 43 Abs. 1 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungs-
erbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen. Nach Art. 43 Abs. 4
KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Versicherern und
Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz be-
stimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf
eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur
der Tarife zu achten.
2.3 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungs-
erbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere
Versicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der
Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregie-
rung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundes-
rat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der
Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Bil-
ligkeit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Dem Genehmi-
gungsentscheid kommt konstitutive Wirkung zu (BVGE 2013/8 E. 2.1.4
m.w.H.).
2.4 Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifver-
trag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteilig-
ten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Können sich Leistungserbringer
und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so
kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlän-
gern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie
nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 3 KVG).
2.5 Unter dem Titel "Tarifverträge mit Spitälern" bestimmt Art. 49 Abs. 1
KVG, dass die Vertragsparteien für die Vergütung der stationären Be-
handlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital
(Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) Pauschalen vereinba-
ren. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind
leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen
C-4461/2013
Seite 8
Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere
diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale
enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spital-
tarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tari-
fierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effi-
zient und günstig erbringen. Gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bun-
desrat in Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsver-
gleiche zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizini-
scher Ergebnisqualität. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die
nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht die Betriebsver-
gleiche.
2.6 Gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG wurde von den Tarifpartnern und den
Kantonen die SwissDRG AG eingesetzt, die für die Erarbeitung und Wei-
terentwicklung der Tarifstruktur zuständig ist. Die Tarifstruktur und deren
Anpassungen sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5
KVG). Die ab 1. Januar 2012 im akutsomatischen Bereich anwendbare
Version 1.0 der Tarifstruktur SwissDRG wurde vom Bundesrat am 6. Juli
2011 genehmigt (Mitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011: Bundesrat
genehmigt die neue Tarifstruktur SwissDRG).
2.7 Gestützt auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV er-
lassen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1
prüft die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob
der Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif
darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung de-
cken (Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungs-
erbringung erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarif-
modells darf keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c
Abs. 3 KVV sind diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47
KVG sinngemäss anzuwenden.
3.
In einem ersten Schritt ist zu prüfen, ob die Vorinstanz die Tarifverträge zu
Recht nicht genehmigt hat. Die Nichtgenehmigung betrifft einen Tarifver-
trag, der den Basisfallwert für die leistungsbezogenen und auf der
SwissDRG-Tarifstruktur beruhenden Fallpauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz
2 und 3 KVG) festlegt.
3.1 Der zuständigen kantonalen Behörde obliegen im Festsetzungsver-
fahren nach Art. 47 Abs. 1 KVG einerseits und im Genehmigungsverfah-
C-4461/2013
Seite 9
ren nach Art. 46 Abs. 4 KVG andererseits unterschiedliche Aufgaben. Im
Genehmigungsverfahren hat sie zu prüfen, ob der von den Tarifpartnern
bestimmte Tarif mit dem Gesetz und den Geboten der Wirtschaftlichkeit
und Billigkeit im Einklang steht. Im Festsetzungsverfahren hat die Behör-
de demgegenüber selbst einen Tarif zu bestimmen, wobei auch dieser mit
den genannten Geboten im Einklang stehen muss. Bei der Preisfindung
steht sowohl den Tarifparteien als auch der Festsetzungsbehörde inner-
halb der gesetzlichen Schranken je ein Ermessensspielraum zu. Im Ge-
nehmigungsverfahren hat die Behörde nicht ihr Ermessen an die Stelle
eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner zu stellen
(siehe zum Ganzen: Urteil des BVGer C-2283/2013 vom 11. September
2014 [zur Publikation vorgesehen], E. 24.3.3 m.w.H.). Daraus folgt, dass
der Grundsatz, wonach das Bundesverwaltungsgericht – zumindest in der
Phase der Einführung der leistungsbezogenen Fallpauschalen – den Vor-
instanzen bei der Umsetzung der Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1
Satz 5 KVG beziehungsweise bei der Durchführung des Benchmarkings
einen erheblichen Spielraum einzuräumen hat (C-2283/2013 E. 5.4, vgl.
auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4), in erster Linie für Tariffestsetzungen gilt. Ist
hingegen die Nichtgenehmigung eines Tarifvertrages zu beurteilen, hat
das Bundesverwaltungsgericht auch zu prüfen, ob die Genehmigungsbe-
hörde den Ermessensspielraum, welcher den Tarifparteien zusteht, res-
pektiert hat (zum Ganzen: Urteil BVGer C-4460/2013 vom 29. Oktober
2014 [zur Publikation vorgesehen] E. 3.1).
3.2 Die zuständige Kantonsregierung hat gemäss Art. 46 Abs. 4 Satz 2
KVG namentlich zu prüfen, ob der zur Genehmigung eingereichte Tarif-
vertrag mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit in Einklang steht.
3.2.1 Die Beschwerdeführerinnen beanstanden unter anderem, die Vorin-
stanz habe ihre Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht auf ein Benchmarking
gestützt und eine reine Kostenbetrachtung vorgenommen, was dem neu-
en Recht widerspreche. Weiter habe sie das Verhandlungsprimat bezie-
hungsweise die Tarifautonomie nicht beachtet und den Spielraum für Ge-
nehmigungen generell und unbesehen der konkreten Verhältnisse auf le-
diglich 2% Abweichung festgelegt.
3.2.2 Die Vorinstanz hat von einem Benchmarking abgesehen mit der
Begründung, bisher existiere noch kein allgemein anerkanntes System
des Benchmarkings der Tarife gemäss SwissDRG und die in Art. 49
Abs. 8 KVG vorgesehenen Betriebsvergleiche lägen noch nicht vor. Die
von den verschiedenen Akteuren vorgenommenen Benchmarkings wie-
C-4461/2013
Seite 10
sen erhebliche Differenzen und auch methodische Mängel auf. Die Kan-
tone verfügten zurzeit in der Regel nicht über genügend Daten, um ein
eigenes Benchmarking vorzunehmen. Zudem könne nach Ansicht des
Regierungsrats nicht davon ausgegangen werden, dass sich aufgrund
der SwissDRG Version 1.0 die Leistungen der Spitäler beziehungsweise
der verschiedenen Spitaltypen vergleichen liessen. Im Einführungsjahr
von SwissDRG gelte es besonders das Vertragsprimat zu beachten, so-
weit die Tarife nicht wesentlich von der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss
Art. 46 Abs. 4 KVG abweichen würden (angefochtener RRB S. 10 f.). Als
genehmigungsfähig beziehungsweise mit dem Gebot der Wirtschaftlich-
keit vereinbar erachte sie – unabhängig von einem Benchmarking – ledig-
lich einen Tarif, der nicht mehr als die (spitalindividuell) transparent aus-
gewiesenen Kosten der Leistung decke, wobei eine Toleranzmarge von
2 % gewährt würde (angefochtener RRB S. 11, act. 6 S. 3).
3.2.3 Im Grundsatzentscheid C-1698/2013 betreffend Festsetzung eines
Basisfallwerts für leistungsbezogene und auf der SwissDRG-Tarifstruktur
beruhende Fallpauschalen hat das Bundesverwaltungsgericht festgestellt,
dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich durch den Vergleich der
schweregradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevante Basiswerte)
der Spitäler zu erfolgen hat (BVGE 2014/3 E. 2.8.4.4). Im System der
neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten eines Spitals die
Grundlage für die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten
und des benchmarking-relevanten Basiswerts. Für die Durchführung der
Betriebsvergleiche und die Bestimmung des Referenzwerts ist auf die
möglichst genau ermittelten Leistungs- und Kostendaten der Vergleichs-
spitäler abzustellen. Der Basisfallwert (Baserate) hat aber nicht diesen
Kosten zu entsprechen, da kein Kostenabgeltungsprinzip gilt. Die frühere
– gestützt auf aArt. 49 Abs. 1 KVG entwickelte – Praxis zu den anrechen-
baren Kosten ist somit nicht mehr anwendbar (BVGE 2014/3 E. 2.8.5). Ef-
fizienzgewinne von Spitälern (mit einem benchmarking-relevanten Basis-
wert unterhalb des gesetzeskonform bestimmten Benchmarks) sind nicht
unzulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5). Art. 59c Abs. 1 Bst. a
KVV, wonach der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten
der Leistung decken darf, ist in dem Sinne gesetzeskonform auszulegen,
dass es sich bei den "ausgewiesenen Kosten der Leistung" nicht um die
individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu beurteilen ist, handelt,
sondern um die Kosten des Spitals, welches den Benchmark bildet (und
an dessen Tarif sich die Spitaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu
orientieren haben; BVGE 2014/3 E. 2.10.1).
C-4461/2013
Seite 11
Die Nichtgenehmigung eines Tarifvertrages kann deshalb – entgegen der
Ansicht der Vorinstanz – nicht damit begründet werden, dass die verein-
barte Baserate über den vom Kanton ermittelten Kosten für das betref-
fende Spital liege (C-4460/2013 E. 3.3.2).
3.3 Der Argumentation der Vorinstanz, weshalb auf ein Benchmarking zu
verzichten sei, kann nicht gefolgt werden. Hierzu ist insbesondere auf das
zweite Grundsatzurteil betreffend Festlegung eines Basisfallwerts für leis-
tungsbezogene und auf der SwissDRG-Tarifstruktur beruhende Fallpau-
schalen hinzuweisen, in welchem sich das Bundesverwaltungsgericht
eingehend mit dem Benchmarking befasst hat (C-2283/2013 insbes. E. 4-
6, vgl. auch E. 8 ff.).
3.3.1 In diesem Urteil wurde erneut festgehalten, dass die Preisbestim-
mung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG aufgrund eines Vergleichs mit an-
deren Spitälern, welche die versicherte Leistung in der notwendigen Qua-
lität effizient und günstig erbringen, erfolgt. Zur Ermittlung und Auswahl
dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist ein Fallkosten-Betriebs-
vergleich notwendig (E. 3.6). Weiter wurde dargelegt, welche Vorausset-
zungen zur Vergleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein
müssen (E. 4) und welche dieser Voraussetzungen noch fehlen bezie-
hungsweise verbessert werden müssen (E. 5). Dazu gehören namentlich
die gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG vorgesehenen Betriebsvergleiche, deren
Ergebnisse für das hier massgebende Jahr noch nicht vorlagen. Dennoch
ist auch in der Einführungsphase eine auf die vom Gesetzgeber ange-
strebten Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforderlich. Den Tarifpart-
nern, Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden verbleibt die Möglich-
keit, ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhandene Daten abzu-
stellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrekturmassnahmen
zu "überbrücken" (E. 5.4).
3.3.2 Weiter prüfte das Gericht, welche Korrekturmassnahmen in einer
Übergangsphase sachgerecht und vertretbar sein können (C-2283/2013
E. 6). So kann beispielsweise die Auswahl einer repräsentativen Teilmen-
ge (Stichprobe) vertretbar sein, obwohl für den Betriebsvergleich idealer-
weise von der Grundgesamtheit aller akutsomatischen Spitäler auszuge-
hen wäre (E. 6.1). Zur Bildung von Benchmarking-Gruppen (z.B. nach
Spitalkategorie) hat das Gericht unter anderem erwogen, eine solche ste-
he im Widerspruch zur Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit
abgestützten Betriebsvergleichs (E. 6.6.1). Es stellte fest, dass für die zu-
künftige Entwicklung in der Preisfindungspraxis die Kategorisierung wenig
C-4461/2013
Seite 12
zielführend sei, zumal bereits die Kategorienbildung Probleme verursache
(E. 6.6.4). Dennoch könne in einer Einführungsphase der Entscheid einer
Kantonsregierung, für spezielle Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf ei-
nen eigenen Betriebsvergleich abzustellen, geschützt werden (E. 6.6.6).
Zudem ist bei der Preisgestaltung unter Umständen der spezifischen Si-
tuation der Leistungserbringer Rechnung zu tragen, so dass – ausgehend
von einem Referenzwert – aus Billigkeitsgründen differenzierte Basisfall-
werte verhandelt oder festgesetzt werden müssen (vgl. dazu E. 6.8, s.a.
E. 3.4 und E. 22.3 ff.).
3.3.3 Obwohl das Benchmarking idealtypisch kostenbasiert und nicht
aufgrund der verhandelten Preise zu erfolgen hat, sind Ausnahmen vom
Grundsatz des Fallkostenvergleichs möglich. Solange für einzelne Kanto-
ne verwertbare Kostendaten fehlen, ist für eine Übergangsphase allen-
falls auch die Orientierung an festgesetzten oder genehmigten Tarifen
anderer Spitäler zu tolerieren. Im Rahmen eines solchen Preisbenchmar-
kings müsste jedoch geprüft werden, wie weit bei der Gestaltung der Ver-
gleichstarife Verhandlungsspielräume beansprucht wurden, ob spitalindi-
viduelle Besonderheiten berücksichtigt wurden, und ob diese auch für das
zu beurteilende Spital gleichermassen zutreffen. Bei Preisvergleichen be-
steht die Gefahr, dass sich der Vergleich auf überhöhte oder unwirtschaft-
liche Verhandlungsergebnisse bezieht. Andererseits könnte ein Spital be-
reit sein, günstige Tarife der OKP zu akzeptieren, wenn sein Trägerkanton
bereit ist, entsprechende Lücken durch Subventionen zu schliessen. Die
Orientierung an solchen Tarifen wäre nicht sachgerecht. Ein Preisbench-
marking kann nur in Ausnahmefällen und unter besonderen Vorausset-
zungen sachgerecht sein. Die Verlässlichkeit der verwendeten Ver-
gleichsdaten ist abhängig davon, wie sehr die gesetzlichen Vorgaben an-
lässlich der Genehmigung beachtet wurden. Die Festsetzung oder Ge-
nehmigung von Tarifen anhand einer Orientierung an bereits genehmigten
oder festgesetzten Tarifen setzt eine bundesrechtskonforme Wirtschaft-
lichkeitsprüfung der Vergleichstarife voraus (C-2283/2013 E. 6.7, vgl.
auch BVGE 2014/3 E. 10.3.2).
3.4 Soweit im angefochtenen RRB unter Hinweis auf § 8 Abs. 2 SpiG
ausgeführt wird, der Regierungsrat müsse für die Klinik den gleichen Ba-
sisfallpreis genehmigen wie festsetzen, kann auf das Urteil C-4460/2013
verwiesen werden. Danach stellt § 8 Abs. 2 SpiG nicht eine zulässige
Konkretisierung des Grundsatzes der Billigkeit im Sinne von Art. 46
Abs. 4 Satz 2 KVG dar. Vielmehr verstösst die kantonale Norm gegen
C-4461/2013
Seite 13
diesen und weitere Grundsätze des KVG, namentlich das Vertragsprimat
und die Vertragsfreiheit (C-4460/2013 E. 3.4-3.5.3).
4.
Die Beschwerdeführerin stellt im Hauptantrag das Begehren, der ange-
fochtene Beschluss sei aufzuheben und der von der Klinik mit Assura und
Supra abgeschlossene Tarifvertrag sei zu genehmigen; eventualiter sei
die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
4.1 Aus der Feststellung, dass der Nichtgenehmigungsentscheid auf ei-
ner unrichtigen Auslegung des Bundesrechts beruht, lässt sich noch nicht
ableiten, dass die Voraussetzungen für eine Genehmigung der Tarifver-
träge (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG), erfüllt seien. Da die Vorinstanz von der
unzutreffenden Annahme ausgegangen ist, ein Tarif könne nicht als wirt-
schaftlich erachtet werden, wenn er mehr als die spitalindividuell kalku-
lierten Fallkosten decke, und ein Benchmarking deshalb als nicht erfor-
derlich erachtete, hat sie den rechtserheblichen Sachverhalt nur unvoll-
ständig abgeklärt. Wie das Bundesverwaltungsgericht bereits in BVGE
2014/3 (E. 1.5.4) festgehalten hat, sind ergänzende Sachverhaltsabklä-
rungen im Beschwerdeverfahren – mit dem Ziel, ein reformatorisches Ur-
teil zu fällen – nur in besonderen Fällen angezeigt (vgl. auch C-
2283/2013 E. 1.5.3).
4.2 Die Durchführung des Genehmigungsverfahrens obliegt gemäss
Art. 46 Abs. 4 KVG der Kantonsregierung. Dabei darf und soll sie – auch
nach Inkrafttreten der KVG-Revision zur neuen Spitalfinanzierung –
durchaus einen strengen Massstab anlegen (vgl. Botschaft KVG 1991,
S. 180), obwohl sie den Parteien einen Ermessensspielraum zuzugeste-
hen hat (vgl. vorne E. 3.1 sowie C-2283/2013 E. 24.3.3). Allein die Tatsa-
che, dass sich die Tarifparteien auf einen Basisfallpreis geeinigt haben,
lässt diesen noch nicht als wirtschaftlich erscheinen (vgl. Urteil des
BVGer C-8011/2009 vom 28. Juli 2011 E. 5). Kommt die Genehmigungs-
behörde zum Ergebnis, der Tarifvertrag könne nicht genehmigt werden,
müssen die Parteien die Möglichkeit haben, die Nichtgenehmigung ge-
richtlich überprüfen zu lassen. Würde das Bundesverwaltungsgericht an-
stelle der zuständigen Kantonsregierung das Genehmigungsverfahren
durchführen, bestünde kein Rechtsmittel gegen dessen Entscheid, was
nicht sachgerecht und mit Blick auf die Rechtsweggarantie (Art. 29a BV)
problematisch erschiene (C-4460/2013 E. 4.2).
C-4461/2013
Seite 14
4.3 Demnach ist die Beschwerde im Eventualantrag gutzuheissen. Der
angefochtene Beschluss ist aufzuheben und die Sache ist zur Neubeur-
teilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
5.
Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient-
schädigung.
5.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der
Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden
die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen
werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die
Spruchgebühr richtet sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsa-
che, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl.
Art. 63 Abs. 4bis VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitig-
keit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3).
5.1.1 Das für die Kostenverteilung massgebende Ausmass des Unterlie-
gens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren zu beurteilen (MICHAEL
BEUSCH, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz
über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13 zu Art. 63). Dabei
ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen (MOSER ET AL., Prozes-
sieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2. Aufl. 2013, Rz. 4.43).
5.1.2 Obwohl die Beschwerdeführerin vorliegend nur mit ihrem Eventual-
antrag durchdringt, rechtfertigt es sich, für den Kostenentscheid von ei-
nem vollständigen Obsiegen auszugehen. Auf das Erheben von Verfah-
renskosten ist daher zu verzichten. Der Beschwerdeführerin wird der ge-
leistete Kostenvorschuss zurückerstattet.
5.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf
eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver-
hältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements vom
21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun-
desverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Die Entschädigung wird
der Körperschaft oder autonomen Anstalt auferlegt, in deren Namen die
Vorinstanz verfügt hat, soweit sie nicht einer unterliegenden Gegenpartei
auferlegt werden kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG). Mangels Kostennote ist die
Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen (vgl. Art. 14 Abs. 2
VGKE). Unter Berücksichtigung des gebotenen und aktenkundigen Auf-
C-4461/2013
Seite 15
wandes erscheint eine Entschädigung von CHF 4'000.- (einschliesslich
Auslagenersatz und Mehrwertsteuer) angemessen.
6.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bun-
desgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung,
die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Ver-
bindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des
Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzuläs-
sig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.
C-4461/2013
Seite 16
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene
Beschluss aufgehoben und die Sache zur Neubeurteilung im Sinne der
Erwägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen wird.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der Beschwerdeführerin
wird der geleistete Kostenvorschuss zurückerstattet.
3.
Der Beschwerdeführerin wird eine Parteientschädigung zu Lasten der
Vorinstanz in der Höhe von CHF 4'000.- (inkl. Auslagenersatz und Mehr-
wertsteuer) zugesprochen.
4.
Dieses Urteil geht an:
– die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde; Beilage: Auszahlungsfor-
mular)
– die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 2013-720; Gerichtsurkunde)
– die Mitbeteiligten (Gerichtsurkunde)
– das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben)
– die Preisüberwachung (Kopie zur Kenntnis)
Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:
Michael Peterli Susanne Fankhauser
Versand: