C-4961/2010 - Abteilung III - Krankenversicherung (Übriges) - Krankenversicherung, Festsetzung der Spitaltaxen f...

B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l
T r i b u n a l e am m in i s t r a t i vo f e d e r a l e
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l








Abteilung III
C-4961/2010


U r t e i l v o m 1 8 . S e p t e m b e r 2 0 1 3
Besetzung

Richter Michael Beusch (Vorsitz),
Richterin Franziska Schneider, Richter Michael Peterli,
Gerichtsschreiberin Ursula Spörri.



Parteien

santésuisse Bern, Waisenhausplatz 25,
Postfach 605, 3000 Bern 7 Bärenplatz,
vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. Andreas Gafner,
Neuengasse 19, Postfach 653, 2501 Biel/Bienne,
Beschwerdeführerin,



gegen


Klinik A._______, …,
vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. Daniel Staffelbach,
…,
Beschwerdegegnerin,

Regierungsrat des Kantons Zug,
handelnd durch Gesundheitsdirektion des Kantons Zug,
Direktionssekretariat, Neugasse 2,
Postfach 455, 6301 Zug,
Vorinstanz.

Gegenstand

Krankenversicherung, Festsetzung der Spitaltaxen für
Allgemeinversicherte in stationären Abteilungen,
Regierungsratsbeschluss vom 22. Juni 2010.
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Sachverhalt:
A.
Die Klinik A._______ (nachfolgend: Klinik) und der Verein santésuisse
(nachfolgend: santésuisse) hatten am 9. März 2007 einen Tarifvertrag für
die Behandlung von Zuger Patienten in der allgemeinen Abteilung der
Klinik geschlossen. Die Tagesvollpauschale von Fr. 255.-- wurde als No-
vum auf vier Indikationen aufgeteilt (nach Massgabe der zugewiesenen
Kosten und der Anzahl ausgewiesener Tage) und zwar wie folgt:
 Neurologisch Fr. 330.--
 Muskuloskelettal Fr. 234.--
 Pulmologisch Fr. 210.--
 Postoperativ und internistisch Fr. 237.--.
B.
Diesen für mindestens zwei Jahre (2007 und 2008) abgeschlossenen Ta-
rifvertrag kündigte die Klink mit Schreiben vom 29. Mai 2008 auf Ende
des Jahres 2008. Nachdem anlässlich der Tarifverhandlungen vom
17. Oktober 2008 keine Einigung erzielt worden war, beantragte santésu-
isse mit Eingabe vom 12. November 2008 beim Regierungsrat des Kan-
tons Zug (nachfolgend: Vorinstanz) zusammengefasst, den (noch laufen-
den) Vertrag um ein Jahr bis zum 31. Dezember 2009 zu verlängern.
Eventualiter sei die kalkulatorische Tagestaxe von Fr. 255.-- um maximal
2,6 % auf Fr. 262.-- zu erhöhen. Zur Begründung brachte santésuisse im
Wesentlichen vor, die kostenbasierte Taxberechnung der Klinik falle deut-
lich zu hoch aus. Ausserdem habe die Klinik mit ihrer späten Datenliefe-
rung frühzeitige Verhandlungen verunmöglicht, weshalb sie – santésuisse
– die Vertragsverlängerung beantrage. Die späte Datenlieferung sei umso
gravierender, als die Prämien gemäss Vorgaben des Bundesamts für Ge-
sundheit (BAG) im neuen Jahr um höchstens 2,6 % steigen dürften.
Die Klinik stellte derweil insbesondere den Antrag, die Tagespauschale
pro Patient mit Wohnsitz im Kanton Zug sei je Indikation für das Jahr
2009 folgendermassen zu bestimmen:
 Neurologische Rehabilitation Fr. 360.--
 Muskuloskelettale Rehabilitation Fr. 272.--
 Internistische, postoperative Rehabilitation Fr. 272.--.
Zudem seien ab dem 1. Januar 2009 bis zum rechtskräftigen Abschluss
des Festsetzungsverfahrens die vorgenannten Beträge mittels vorsorgli-
cher Massnahme anzuordnen; einer allfälligen Beschwerde gegen die
vorsorglichen Massnahmen sei die aufschiebende Wirkung zu entziehen.
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In der Begründung machte die Klinik hauptsächlich geltend, die Teuerung
müsse berücksichtigt werden, da die Tagespauschalen für 2009 auf der
Buchführung von 2007 berechnet würden. Überdies sei der Pflege- und
Therapieaufwand der Klinik wegen unterschiedlicher Ursachen (schwere-
re Fälle, ältere Patienten, mehr neurologische Patienten) ausserordentlich
stark angestiegen. Dies habe zu signifikant höheren Personalkosten ge-
führt, was zu berücksichtigen sei.
C.
Die Vorinstanz setzte mit Zwischenverfügung vom 10. März 2009 die Spi-
taltaxen mit Wirkung ab 1. Januar 2009 für die Dauer des Verfahrens fest.
Dabei ging sie von einer Mischpauschale in der Höhe von Fr. 272.85 aus
und teilte diese wie folgt nach Indikationen auf:
 Neurologische Rehabilitation Fr. 336.--
 Muskuloskelettale Rehabilitation Fr. 252.--
 Internistische, postoperative Rehabilitation Fr. 251.--.
Den Antrag auf Verlängerung des bisherigen Tarifvertrags wies die Vorin-
stanz ab, weil die Voraussetzungen dafür nicht gegeben seien. Den pro-
visorischen Tarif errechnete sie auf der Basis der Rechnung 2008 und
setzte diesen in Bezug zu den Mehrkosten und Mehrerträgen des Jahres
2009, um zu verhindern, dass die Kapitalbasis der Klinik angegriffen wer-
de.
D.
Nach durchgeführtem zweitem Schriftenwechsel wurde von der Vorin-
stanz die Empfehlung der Preisüberwachung (PUE) eingeholt; diese
empfahl einen Durchschnittstarif von Fr. 262.10.
Während sich santésuisse mit der Empfehlung der PUE zufrieden gab,
wandte die Klinik in ihrer Stellungnahme ein, der Vorwurf, ihr Personal ar-
beite ineffizient, sei unberechtigt.
E.
Mit Schreiben vom 9. Februar 2010 beantragte die Klinik schliesslich, zu-
sätzlich die Tarife für die Behandlung von Zuger Patienten auch für das
Jahr 2010 festzulegen und zwar wie folgt:
 Neurologische Rehabilitation Fr. 373.--
 Muskuloskelettale Rehabilitation Fr. 270.--
 Internistische, postoperative Rehabilitation Fr. 278.--.
Sie habe in ihrer Eingabe vom 30. Januar 2009 ihre Anträge zwar allein
für das Jahr 2009 gestellt. Da das Verfahren aber immer noch hängig sei,
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werde weiterhin der provisorische Tarif angewandt. Weil die Tarifverhand-
lungen für 2010 gescheitert seien, müsse ein neues Tariffestsetzungsver-
fahren eingeleitet werden, wobei die Verfahren (für 2009 und 2010) zu
koordinieren seien.
Santésuisse nahm am 9. März 2010 zum vorstehenden Antrag der Klinik
Stellung und erklärte, aus rechtlichen Gründen müsse zur Festsetzung
des Tarifs 2010 ein separates Verfahren durchgeführt werden. Allenfalls
könne dieses bis zur Festsetzung des Tarifs 2009 sistiert werden.
F.
Mit Beschluss vom 22. Juni 2010 (nachfolgend: RRB) setzte die Vorin-
stanz die Spitaltaxen (Tagesvollpauschalen) der Klinik für Zuger Allge-
meinversicherte in der allgemeinen Abteilung ab 1. Januar 2009 mit
einem Kostendeckungsgrad von 48 % aufgeteilt nach Indikationen wie
folgt fest:
Für die Zeit vom 1. Januar 2009 bis 31. Dezember 2009:
 Neurologisch Fr. 338.--
 Muskuloskelettal Fr. 254.--
 Internistisch/postoperativ (inkl. pulmologisch) Fr. 253.--.
Für die Zeit ab 1. Januar 2010:
 Neurologisch Fr. 352.--
 Muskuloskelettal Fr. 250.--
 Internistisch/postoperativ (inkl. pulmologisch) Fr. 257.--.
Zudem beschloss die Vorinstanz, die Parteien seien zur rückwirkenden
Geltendmachung der Tarifdifferenzen gemäss Zwischenentscheid des
Regierungsrates vom 10. März 2009 berechtigt. Der Tarifvertrag vom
9. März 2007 werde, soweit die Bestimmungen die Tarifmodalitäten beträ-
fen, unter sinngemässer Anpassung der in diesem Beschluss festgesetz-
ten Tarife, erneut ins Recht gesetzt.
Einer allfälligen Beschwerde gegen diesen Entscheid entzog die Vorin-
stanz die aufschiebende Wirkung.
Was die Höhe der Beträge für das Jahr 2009 betrifft, führte die Vorinstanz
zur Begründung kurz zusammengefasst aus, dass der anhand der Kosten
berechnete Tarif dem Gebot der Wirtschaftlichkeit entsprechen müsse.
Bei der von der PUE vorgenommenen Wirtschaftlichkeitsprüfung (Über-
prüfung des geltend gemachten Mehraufwands) sei jedoch zu beachten,
dass es sich dabei um eine Art "Notlösung" handle. Dies, weil die übliche
Prüfmethode, das sogenannte Benchmarking (Betriebsvergleich), im Be-
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reich der Rehabilitationskliniken erst in Erarbeitung sei. Die Vorinstanz
gelangte – im Gegensatz zur PUE – überdies zum Ergebnis, dass bei der
Wirtschaftlichkeitsberechnung die Teuerung für das Jahr 2008 sowie eine
Toleranz, um die methodischen Unschärfen zu beseitigen, zu gewähren
sei. Nicht einzubeziehen seien dagegen – wie von der Klinik gefordert –
die Mehrkosten für die Personalaufstockung im Laufe des Jahres 2008.
Sowohl die PUE als auch der Bundesrat würden laut ihrer Praxis keine
Budgetzahlen bei der Beurteilung von Spitaltarifen beachten. Die durch-
schnittliche Tagespauschale 2009 setzte die Vorinstanz demzufolge auf
Fr. 274.80 fest und teilte sie – wie vorstehend aufgeführt – indikationsbe-
zogen auf.
Zur Frage, ob der Tarif für das Jahr 2010 im vorliegenden oder in einem
separaten Verfahren festzulegen sei, erläuterte die Vorinstanz insbeson-
dere, grundsätzlich stellten beide Parteien den gleichen verfahrensrecht-
lichen Antrag, die Tagestaxen 2010 in einem neuen Verfahren festzuset-
zen. Die Befolgung dieser Anträge liefe auf einen verfahrensökonomi-
schen Leerlauf hinaus. Der Tarif für 2009 sei vorliegend eingehend ge-
prüft worden, weshalb es sich rechtfertige, auch den Tarif 2010 in die Be-
urteilung miteinzubeziehen, ohne dazu nochmals ein ganzes Tariffestset-
zungsverfahren durchzuführen. Unter Berücksichtigung der Teuerung so-
wie nach einer Plausibilisierung durch die Kostenrechnung 2008 fixierte
die Vorinstanz die Tagesmischpauschale für 2010 auf Fr. 280.-- und teilte
sie – wie ebenfalls vorstehend aufgeführt – auf die unterschiedlichen In-
dikationen auf.
G.
Gegen diesen RRB vom 22. Juni 2010 liess santésuisse (nachfolgend:
Beschwerdeführerin) mit Eingabe vom 8. Juli 2010 beim Bundesverwal-
tungsgericht Beschwerde erheben mit folgenden Rechtsbegehren:
1. Der Regierungsratsbeschluss vom 22. Juni 2010 sei aufzuheben.
2. Die Spitaltaxen (Tagesvollpauschalen) der Klinik A._______ für Zu-
ger Allgemeinversicherte in der allgemeinen Abteilung seien für die
Zeit ab 1. Januar 2009 wie folgt festzusetzen:
- Mischtaxe über alle Abteilungen Fr. 262.--
- Neurologische Rehabilitation Fr. 316.--
- Muskuloskelettale Rehabilitation Fr. 243.--
- Internistische, postoperative (inkl. pulmo-
logische) Rehabilitation Fr. 242.--
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3. Soweit die festgesetzten Spitaltaxen ab 1. Januar 2010 betreffend,
seien die Akten an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie nach
Durchführung des Schriftenwechsels der Parteien und nach Einho-
lung der Stellungnahme des Preisüberwachers über die Spitaltaxen
2010 neu beschliesse.
4. Die aufschiebende Wirkung der vorliegenden Beschwerde sei wie-
derherzustellen.
5. Für die Dauer des vorliegenden Verfahrens seien die mit Zwischen-
entscheid der Vorinstanz vom 10. März 2009 provisorisch festge-
setzten Tagespauschalen in der Höhe von:
- Neurologische Rehabilitation Fr. 336.--
- Muskuloskelettale Rehabilitation Fr. 252.--
- Internistische, postoperative (inkl. pulmo-
logische) Rehabilitation Fr. 251.--
als provisorische Spitaltaxe weiterzuführen.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.
Die Beschwerdeführerin führt in der Begründung ihrer Anträge im We-
sentlichen aus, die Wirtschaftlichkeit müsse anhand eines Betriebsver-
gleichs geprüft und beurteilt werden. Der Vergleich mit anderen Rehabili-
tationskliniken ergebe, dass die Leistungserbringung der Klinik nicht wirt-
schaftlich sei. Dementsprechend seien die festgesetzten Tarife zu hoch.
Die Anordnung der von ihr beantragten Tarife entspreche der von der
PUE berechneten durchschnittlichen Tagesvollpauschale.
Bezüglich Festsetzung des Tarifs für das Jahr 2010 erklärt die Beschwer-
deführerin insbesondere, das Vorgehen der Vorinstanz sei bundesrechts-
widrig und verletze zudem den verfassungsmässigen Anspruch auf recht-
liches Gehör. In casu liege eine schwere Gehörsverletzung vor, weshalb
deren Heilung ausgeschlossen sei.
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H.
Die Vorinstanz sowie die Klinik (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) be-
antragten beide, das Begehren auf Wiederherstellung der aufschieben-
den Wirkung der Beschwerde abzuweisen. Die Vorinstanz stellte even-
tualiter den Antrag, die von ihr für das Jahr 2009 festgesetzten Tagespau-
schalen (vgl. Bst. F) als provisorische Spitaltaxen vorsorglich festzulegen.
Mit Zwischenverfügung vom 4. August 2010 wurden die aufschiebende
Wirkung der Beschwerde vom 8. Juli 2010 wiederhergestellt und im Sinne
einer vorsorglichen Massnahme folgende provisorischen Tarife mit Wir-
kung ab Erlass des angefochtenen Beschlusses für die Dauer des Ver-
fahrens festgelegt:
 Neurologische Rehabilitation Fr. 336.--
 Muskuloskelettale Rehabilitation Fr. 252.--
 Internistische, postoperative Rehabilitation Fr. 251.--.
I.
Die Vorinstanz schloss mit Vernehmlassung vom 31. August 2010 auf
Abweisung der Beschwerde.
J.
Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer ausführlichen Beschwerde-
antwort vom 17. September 2010 die Festsetzung der Tagespauschalen
für das Jahr 2009 sowie das Jahr 2010. Dabei verlangte sie im einzelnen
die folgenden Beträge:
 Neurologische Rehabilitation Fr. 360.--
 Muskuloskelettale Rehabilitation Fr. 272.--
 Internistische, postoperative Rehabilitation Fr. 272.--
für das Jahr 2009, sowie
 Neurologische Rehabilitation Fr. 373.--
 Muskuloskelettale Rehabilitation Fr. 270.--
 Internistische, postoperative Rehabilitation Fr. 278.--
für das Jahr 2010.
K.
Die PUE verwies in ihrer Stellungnahme vom 18. Oktober 2010 in erster
Linie auf ihre Tarifempfehlung an die Vorinstanz, an welcher sie vollum-
fänglich festhalte. Insbesondere bleibe sie dabei, dass die verwendete
Methode (Analyse der innerbetrieblichen Kostenentwicklung) aus ihrer
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Sicht ein erprobtes und geeignetes Verfahren für die Wirtschaftlichkeits-
prüfung sei.
Betreffend den Tarif für das Jahr 2010 erklärte die PUE, die Festlegung –
ohne Einholung ihrer Stellungnahme – stelle einen Verfahrensfehler dar,
der eine Rückweisung an die Vorinstanz rechtfertigen könne. Sie verzich-
te jedoch nachträglich auf eine gesonderte Stellungnahme, sofern für das
Jahr 2010 lediglich der Tarif von 2009 teuerungsbereinigt werde.
L.
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) gelangte in seiner Stellungnahme
vom 14. Dezember 2010 zum Ergebnis, der RRB sei aufzuheben und die
Beschwerde teilweise gutzuheissen.
M.
In ihren Schlussbemerkungen vom 14. Februar 2011 wies die Beschwer-
deführerin u.a. darauf hin, der Kostendeckungsgrad (48 %) sei vorliegend
zu hoch ausgefallen. Bei fehlender Kostenträgerrechnung könne dieser
gemäss Rechtsprechung und Empfehlungen der PUE höchstens 46 %
betragen.
N.
Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrer Stellungnahme vom 8. Februar
2011 an ihren bisherigen Anträgen fest. Überdies stellte sie die Verfah-
rensanträge, die Stellungnahmen der PUE vom 18. Oktober 2010 sowie
des BAG vom 14. Dezember 2010 seien aus dem Recht zu weisen (1).
Zudem sei eine konkrete Wirtschaftlichkeitsprüfung – u.a. anhand statisti-
scher Veränderung des Barthel-Indexes und der Wundbehandlungsbe-
dürftigkeit – durch die Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaft
(ZHAW), Institut für Pflege, in Winterthur in Auftrag zu geben (2). Zudem
beantragte die Beschwerdegegnerin, falls das Gericht erwägen sollte,
den Kostendeckungsgrad zu kürzen, dass ihr Gelegenheit gegeben wer-
de, sämtliche Daten zu edieren oder dass das Verfahren an die Vorin-
stanz zurückgewiesen werde.
O.
Auf die weiteren Begründungen in den Eingaben der Parteien sowie der
anderen Beteiligten ist – soweit entscheidwesentlich – in den nachfolgen-
den Erwägungen näher einzugehen.

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Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung
(KVG, SR 832.10) erfuhr seit seinem Erlass mehrere Änderungen, wes-
halb vorab kurz darauf einzugehen ist, welches Recht in zeitlicher Hin-
sicht vorliegend anwendbar ist.
1.1.1 Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln sind im ver-
fahrensrechtlichen Bereich grundsätzlich diejenigen Rechtssätze mass-
gebend, welche im Zeitpunkt der Beschwerdebeurteilung Geltung haben
(BGE 130 V 1 E. 3.2), unter Vorbehalt allfälliger (hier nicht einschlägiger)
spezialgesetzlicher Übergangsbestimmungen. Das Beschwerdeverfahren
richtet sich dementsprechend nach Art. 53 KVG in der seit dem 1. Januar
2009 geltenden Fassung.
1.1.2 Demgegenüber sind in materiellrechtlicher Hinsicht in der Regel die-
jenigen Bestimmungen anwendbar, die bei der Erfüllung des zu Rechts-
folgen führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 130 V 329 E. 2.3,
129 V 1 E. 1.2).
Vorliegend ist der RRB vom 22. Juni 2010 angefochten, der die Spitalta-
xen ab 1. Januar 2009 festlegt. Es sind daher die materiellrechtlichen Be-
stimmungen (insbesondere das KVG, die Verordnung vom 27. Juni 1995
über die Krankenversicherung [KVV, SR 832.102] und die Verordnung
vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung
durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL,
SR 832.104]) anwendbar, wie sie am 1. Januar 2009 galten. Seit diesem
Datum steht zwar eine neue Fassung von Art. 49 KVG in Kraft, die jedoch
Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember
2007 (Spitalfinanzierung) zufolge erst ab dem 1. Januar 2012 angewandt
wird. Der angefochtene Entscheid ist daher im Lichte des Art. 49 KVG, in
der Fassung vom 18. März 1994 (AS 1995 1328), zu beurteilen (vgl.
Abs. 4 der erwähnten Übergangsbestimmungen; GEBHARD EUGSTER,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich etc. 2010, Art. 49
N 1; Urteile des Bundesverwaltungsgerichts C-5550/2010 vom 6. Juli
2012 E. 5.6 [nicht in BVGE 2012/18 publiziert], C-8011/2009 vom 28. Juni
2011 E. 4.4). Gleiches gilt für die VKL, die aufgrund der KVG-Revision zur
Spitalfinanzierung ebenfalls auf den 1. Januar 2009 geändert wurde. Die
Anwendung der revidierten VKL würde voraussetzen, dass der Tarif be-
reits nach den Grundsätzen des seit dem 1. Januar 2009 in Kraft stehen-
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Seite 10
den Art. 49 KVG festzusetzen wäre, was vorliegend – wie gesagt – nicht
der Fall ist. Dementsprechend ist auch bei der VKL auf die bis Ende De-
zember 2008 gültige Fassung (AS 2008 5105) abzustellen (vgl. Urteil des
Bundesverwaltungsgerichts C-3940/2009 vom 20. Juli 2010 E. 3.5 [nicht
in BVGE 2010/25 publiziert]).
1.2 Nach Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregie-
rungen nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde
geführt werden. Der angefochtene RRB vom 22. Juni 2010 wurde ge-
stützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Das Bundesverwaltungsgericht ist
deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a
Abs. 2 KVG).
1.3 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich ge-
mäss Art. 37 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundes-
verwaltungsgericht (VGG, SR 173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG
grundsätzlich nach den Vorschriften des Bundesgesetzes vom 20. De-
zember 1968 über das Verwaltungsverfahren (VwVG, SR 172.021). Vor-
behalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG und die besonderen
Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG. Von diesen ist vor allem auf
Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG hinzuweisen, wonach neue Tatsachen und Be-
weismittel nur soweit vorgebracht werden dürfen, als erst der angefoch-
tene Beschluss dazu Anlass gibt, und neue Begehren unzulässig sind.
1.4 Die Beschwerdeführerin ist zur vorliegenden Beschwerde legitimiert
(vgl. Art. 48 Abs. 1 VwVG), weshalb auf die im Übrigen frist- und formge-
recht (vgl. Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereichte Be-
schwerde einzutreten ist.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin lässt in ihrer Beschwerdeantwort ausführen,
sie habe eigentlich ebenfalls beabsichtigt, Beschwerde gegen den Ent-
scheid der Vorinstanz einzureichen. Wegen eines Fehlers bei der Fristbe-
rechnung habe sie jedoch die Beschwerdefrist verpasst, was sich aber
nicht auf die Entscheidbefugnisse des angerufenen Gerichts auswirke.
Der Richter dürfe über die gestellten Anträge hinausgehen und andere als
die von den Parteien verlangten Rechtsfolgen setzen; er könne demnach
weitergehende oder auch andere Anordnungen treffen, als von der Be-
schwerdeführerin beantragt (act. 17 Ziff. 19 f.).
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Seite 11
Die Beschwerdegegnerin stellt – erst in ihrer abschliessenden Stellung-
nahme – ausserdem die Verfahrensanträge, die Stellungnahmen der PUE
vom 18. Oktober 2010 sowie des BAG vom 14. Dezember 2010 seien
aus dem Recht zu weisen; zudem sei eine konkrete Wirtschaftlichkeits-
prüfung – u.a. anhand statistischer Veränderung des Barthel-Indexes und
der Wundbehandlungsbedürftigkeit – durch die Zürcher Hochschule für
Angewandte Wissenschaft (ZHAW), Institut für Pflege, in Winterthur in
Auftrag zu geben (act. 26 S. 2). Zudem beantragt sie, falls das Gericht
erwägen sollte, den Kostendeckungsgrad zu kürzen, dass ihr Gelegenheit
gegeben werde, sämtliche Daten zu edieren oder dass das Verfahren an
die Vorinstanz zurückgewiesen werde (act. 26 Ziff. 16).
2.2 Es ist richtig, dass es der Beschwerdegegnerin offengestanden hätte,
selbst Beschwerde zu führen. Wie die Beschwerdegegnerin erklärt, war
ihr die selbständige Beschwerdeführung jedoch aufgrund eines Fristver-
säumnisses nicht mehr möglich. Ihre Beschwerdeantwort sowie die Stel-
lungnahme zu den Eingaben der PUE und des BAG sind aber trotzdem
so formuliert, als ob sie selbst Beschwerde führte. Sie verlangt denn auch
eine Abänderung der angefochtenen Verfügung zuungunsten der Be-
schwerdeführerin (reformatio in peius). Diesbezüglich ist zunächst darauf
hinzuweisen, dass weder das VwVG noch das KVG das Institut der An-
schlussbeschwerde kennen (vgl. BGE 136 II 508 E. 1.3, 134 III 332
E. 2.5; BVGE 2010/24 E. 3.3; Urteile des Bundesverwaltungsgerichts
A-3358/2011 vom 23. Oktober 2012 E. 1.4.3, A-2160/2010 vom 3. Januar
2011 E. 3; ANDRÉ MOSER/MICHAEL BEUSCH/LORENZ KNEUBÜHLER, Prozes-
sieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, Basel 2008, Rz. 2.59, 3.42).
Unter den Voraussetzungen von Art. 62 Abs. 2 VwVG ist eine reformatio
in peius zulässig und dürfen Anträge zuungunsten der beschwerdefüh-
renden Partei gestellt werden. Allerdings ist bei den Anträgen der Be-
schwerdegegnerin der Sachzusammenhang zum Streitgegenstand, wie
er in der Beschwerde bestimmt wird, zu wahren. Ausserdem müssen die
Einschränkungen von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG, wonach neue Tatsachen
und Beweismittel nur soweit vorgebracht werden dürfen, als erst der an-
gefochtene Beschluss dazu Anlass gibt, und neue Begehren unzulässig
sind (oben E. 1.3), sinngemäss auch für die Beschwerdegegnerin gelten,
da letztere ansonsten prozessual bevorteilt würde. Die Anträge der Be-
schwerdegegnerin, welche die genannten Voraussetzungen erfüllen, ha-
ben den Charakter einer prozessualen Anregung zuhanden der Be-
schwerdeinstanz, die Verfügung in diesem Sinne abzuändern (vgl. BVGE
2010/24 E. 3.3; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts A-3358/2011 vom
C-4961/2010
Seite 12
23. Oktober 2012 E. 1.4.3, MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, a.a.O.,
Rz. 3.42).
2.3 Dementsprechend sind die materiellen Anträge der Beschwerdegeg-
nerin (vgl. Sachverhalt Bst. J) als prozessuale Anregungen entgegenzu-
nehmen.
2.4
2.4.1 In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragt die Beschwerdegegne-
rin, die Eingaben der PUE und des BAG aus dem Recht zu weisen (vgl.
E. 2.1). Das Bundesverwaltungsgericht hat sich zur Stellung der PUE und
des BAG mehrfach geäussert und zusammengefasst Folgendes ausge-
führt: Die Beschwerdeinstanz könne andere Beteiligte, denen im Be-
schwerdeverfahren keine Parteistellung zukomme, in das Verfahren ein-
beziehen und von diesen eine Stellungnahme einholen (vgl. Art. 57 Abs. 1
VwVG). Zu diesen "anderen Beteiligten" im Sinne des Art. 57 Abs. 1
VwVG gehörten insbesondere Behörden, die im erstinstanzlichen Verfah-
ren anzuhören seien sowie in ihrer Aufgabenerfüllung betroffene Amts-
stellen (statt vieler: BVGE 2010/25 E. 2.3.1, mit zahlreichen Hinweisen).
Die PUE sei im Tariffestsetzungsverfahren nach Art. 47 Abs. 1 KVG von
der Kantonsregierung anzuhören (vgl. Art. 14 Abs. 1 des Preisüberwa-
chungsgesetzes vom 20. Dezember 1985 [PüG, SR 942.20]). Folglich
könne die PUE als Fachstelle, die im erstinstanzlichen Verfahren zur Ab-
gabe einer Empfehlung eingeladen worden sei, im bundesverwaltungsge-
richtlichen Verfahren ohne weiteres miteinbezogen werden (ausführlich:
BVGE 2010/25 E. 2.3.2).
Das BAG sei das für die Krankenversicherung zuständige Bundesamt,
dem bei der Durchführung der obligatorischen Krankenversicherung we-
sentliche Aufsichtsfunktionen zukämen. Es rechtfertige sich daher, ange-
sichts des unbestreitbar bestehenden Zusammenhangs zwischen den Ta-
riffragen und den Kosten der obligatorischen Krankenversicherung, das
BAG als verantwortliche Behörde am Verfahren zu beteiligen (BVGE
2010/25 E. 2.3.3).
Diese Behörden zur Stellungnahme aufzufordern, entspricht der ständi-
gen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, von der abzuwei-
chen vorliegend keine Veranlassung besteht. Demzufolge ist auf den An-
trag, die Eingaben aus dem Recht zu weisen, nicht weiter einzugehen.
Die inhaltlichen Einwände der Beschwerdegegnerin sind bei der Würdi-
gung entsprechend zu berücksichtigen.
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Seite 13
2.4.2 Weiter beantragt die Beschwerdegegnerin in ihrer abschliessenden
Stellungnahme, eine konkrete Wirtschaftlichkeitsprüfung in Auftrag zu ge-
ben. Ohne detailliert darauf einzugehen, ob dieses Begehren als neu im
Sinne von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG (vgl. oben E. 2.2) zu qualifizieren wä-
re, dient es jedenfalls dazu, die angefochtene Verfügung zuungunsten der
Beschwerdeführerin abzuändern. Falls der Antrag nicht ohnehin unzuläs-
sig wäre, ist er lediglich als prozessuale Anregung entgegenzunehmen.
Da die Wirtschaftlichkeit – wie nachfolgend zu zeigen sein wird (E. 10) –
mit den vorliegenden Unterlagen überprüft werden kann bzw. die Tarife –
wie ebenfalls weiter unten darzulegen ist (E. 10.6.5) – bereits auf dem
durch die anrechenbaren Kosten begrenzten Maximum festzulegen sind,
ist von einer externen Prüfung abzusehen.
2.4.3 Schliesslich verlangt die Beschwerdegegnerin – ebenfalls erst in der
letzten Stellungnahme –, dass ihr Gelegenheit geboten werde, sämtliche
Daten zu edieren oder dass das Verfahren zur neuen Sachverhaltsauf-
nahme an die Vorinstanz zurückgewiesen werde, falls das Bundesverwal-
tungsgericht erwägen sollte, den Kostendeckungsgrad zu kürzen. Es sei
richtig, dass die Kostenrechnungsblätter der Beschwerdegegnerin die Be-
dingungen nach KLV nicht erfüllten, weil die ausgewiesenen Angaben die
Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (nachfolgend:
OKP) der Patienten in der privaten und halbprivaten Abteilung nicht bein-
halteten (act. 26 Ziff. 10 f.). Es wäre ihr zwar durchaus möglich, die nöti-
gen Angaben zu liefern, aber bisher habe niemand einen entsprechenden
Antrag gestellt. Insbesondere der Vorinstanz wäre es ein Leichtes gewe-
sen, diese Daten edieren zu lassen (act. 26 Ziff. 15).
Abgesehen davon, dass diese Vorbringen wohl wiederum unzulässig im
Sinne von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG wären, ist jedenfalls darauf hinzu-
weisen, dass die PUE bereits mit Schreiben vom 20. Mai 2008 (recte:
2009) im vorinstanzlichen Verfahren darum ersucht hat, in der Verdich-
tung auch die Positionen für die zusatzversicherten Patienten zu ergän-
zen (act. 11/19 S. 2), was die Beschwerdegegnerin verweigerte
(act. 11/23 S. 5). In ihrer Empfehlung vom 13. August 2009 zuhanden der
Vorinstanz führte die PUE u.a. aus, es liege in den Unterlagen eine Dis-
krepanz bei der Angabe der Pflegetage für Akutpatienten der allgemeinen
Abteilung sowie der zusatzversicherten Patienten vor. Trotz dieser Un-
stimmigkeiten verzichte sie in ihrer Empfehlung auf eine Reduktion des
Kostendeckungsgrades oder einen Abzug bei den anrechenbaren Kos-
ten. Sie nehme zugunsten der Beschwerdegegnerin an, dass diese aus
"Unwissenheit gegenüber dem hinlänglich bekannten Prüfverfahren" der
C-4961/2010
Seite 14
PUE und nicht zur Vertuschung weiterer buchhalterischer Unstimmigkei-
ten die Daten der Zusatzversicherten verweigert habe (act. 11/26 S. 5 f.).
Für die Beschwerdegegnerin war also spätestens mit der Empfehlung der
PUE an die Vorinstanz ersichtlich, dass und wofür die Daten der zusatz-
versicherten Patienten eine Rolle spielten. Sie hätte die entsprechenden
Unterlagen längst einreichen können, weshalb unter diesen Umständen
auf den Antrag zur Aktenergänzung von vornherein nicht weiter einzuge-
hen ist.
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens
die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder
der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige
Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemes-
senheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). Wie bereits ausge-
führt (E. 2.2), dürfen neue Tatsachen und Beweismittel nur so weit vorge-
bracht werden, als erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt.
Neue Begehren sind unzulässig.
Tariffestsetzungsbeschlüsse nach Art. 47 KVG sind vom Bundesverwal-
tungsgericht mit voller Kognition zu überprüfen (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG
e contrario; BVGE 2010/24 E. 5.1).
3.2
3.2.1 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der
volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel-
raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent-
scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre-
ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun-
desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz
zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V
75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwen-
dung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hoch-
stehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche
Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Über-
prüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296
E. 4.4.3, 133 II 35 E. 3, 128 V 159 E. 3b/cc). Es stellt daher keine unzu-
lässige Kognitionsbeschränkung dar, wenn das Gericht – das nicht als
Fachgericht ausgestaltet ist – nicht ohne Not von der Auffassung der Vor-
instanz abweicht, soweit es um die Beurteilung technischer, wissenschaft-
C-4961/2010
Seite 15
licher oder wirtschaftlicher Spezialfragen geht, in denen die Vorinstanz
über ein besonderes Fachwissen verfügt (vgl. BGE 139 II 185 E. 9.3, 135
II 296 E. 4.4.3, 133 II 35 E. 3 mit Hinweisen; BVGE 2010/25 E. 2.4.1 mit
weiteren Hinweisen). Dies gilt jedenfalls, soweit die Vorinstanz die für den
Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte geprüft und die erforderlichen
Abklärungen sorgfältig und umfassend durchgeführt hat (BGE 139 II 185
E. 9.3, 138 II 77 E. 6.4).
3.2.2 Im Bereich der Tariffestsetzungen gilt es indessen zu beachten,
dass die Kantonsregierung die PUE zunächst anhören (vgl. Art. 14 Abs. 1
PüG) und zudem begründen muss, wenn sie deren Empfehlung nicht
folgt (Art. 14 Abs. 2 PüG). Nach der Rechtsprechung des Bundesrates
kommt den Empfehlungen der PUE ein besonderes Gewicht zu, weil die
auf Sachkunde gestützte Stellungnahme bundesweit einheitliche Mass-
stäbe bei der Tariffestsetzung setzt (vgl. RKUV 1997 KV 16 S. 343
E. 4.6). Diese Rechtsprechung hat das Bundesverwaltungsgericht grund-
sätzlich übernommen, wobei es sich insbesondere dann eine Zurückhal-
tung auferlegt, wenn der Entscheid der Vorinstanz mit den Empfehlungen
der PUE übereinstimmt (BVGE 2010/25 E. 2.4.2).
3.2.3 Weicht die Kantonsregierung hingegen von den Empfehlungen der
PUE ab, kommt weder der Ansicht der PUE noch derjenigen der Vorin-
stanz generell ein Vorrang zu (vgl. auch DANIEL STAFFELBACH/YVES END-
RASS, Der Ermessensspielraum der Behörden im Rahmen des Tariffest-
setzungsverfahrens nach Art. 47 in Verbindung mit Art. 53 KVG, Zürich
etc. 2006 Rz. 231). Nach dem Willen des Gesetzgebers obliegt es – trotz
Anhörungs- und Begründungspflicht gemäss Art. 14 PüG – der Kantons-
regierung, bei vertragslosem Zustand den Tarif festzusetzen (vgl. auch
RKUV 2004 KV 265 S. 2 E. 2.4; RUDOLF LANZ, Die wettbewerbspolitische
Preisüberwachung, in: Thomas Cottier/Matthias Oesch [Hrsg.], Schweize-
risches Bundesverwaltungsrecht, Band XI, Allgemeines Aussenwirt-
schafts- und Binnenmarktrecht, 2. Aufl., Basel 2007, N 113). Das Gericht
hat in diesen Fällen namentlich zu prüfen, ob die Vorinstanz die Abwei-
chung in nachvollziehbarer Weise begründet hat. Im Übrigen unterliegen
die verschiedenen Stellungnahmen – auch der weiteren Verfahrensbetei-
ligten – der freien Beweiswürdigung bzw. Beurteilung durch das Bundes-
verwaltungsgericht (BVGE 2012/18 E. 5.4, 2010/25 E. 2.4.3).

C-4961/2010
Seite 16
4.
4.1 Die OKP übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen
gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG fest-
gelegten Voraussetzungen. Laut Art. 43 Abs. 4 KVG werden Tarife und
Preise in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Ta-
rifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der
zuständigen Behörde festgesetzt; dabei ist auf eine betriebswirtschaftli-
che Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Die
Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine
qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung
zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG).
Parteien eines Tarifvertrags sind einzelne oder mehrere Leistungserbrin-
ger oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versi-
cherer oder deren Verbände andererseits (Art. 46 Abs. 1 KVG).
4.2 Der Anwendungsfall der in Art. 43 Abs. 4 KVG vorgesehenen hoheitli-
chen Festsetzung eines Tarifs ist in Art. 47 Abs. 1 KVG geregelt. Dem-
nach setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif
fest, wenn zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifver-
trag zustande kommt. Mit anderen Worten gilt das Verhandlungsprimat.
Durch die Regelung, wonach eine hoheitliche Festsetzung erfolgt, falls
sich Leistungserbringer und Versicherer nicht vertraglich einigen können,
wird verhindert, dass sich ein Tarifpartner seiner Leistungspflicht entzie-
hen kann. Unabdingbare Voraussetzung für ein behördliches Einschreiten
sind jedoch gescheiterte Vertragsverhandlungen oder mindestens eine
vorhanden gewesene Verhandlungsgelegenheit (THOMAS BRUMANN, Tarif-
und Tarifstrukturverträge im Krankenversicherungsrecht, Hamburg 2012,
[Diss. Bern 2011], S. 97, mit weiteren Hinweisen; EVA DRUEY JOST, Das
Prinzip betriebswirtschaftlicher Tarifbemessung im KVG, in: Jusletter
19. August 2013, Rz. 1). Gemäss Rechtsprechung gilt alsdann auch bei
der Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand nach Art. 47 KVG die Be-
stimmung, wonach die Kantonsregierung bei der Genehmigung von Tarif-
verträgen zu prüfen hat, ob diese mit dem Gesetz und den Geboten der
Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang stehen (Art. 46 Abs. 4 KVG;
BVGE 2010/24 E. 4.3 mit weiterem Hinweis).
4.3 Gemäss Art. 59c KVV hat die Genehmigungsbehörde zu prüfen, ob
der Tarifvertrag namentlich den folgenden Grundsätzen entspricht: Der
Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung
und die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten de-
C-4961/2010
Seite 17
cken (Abs. 1 Bst. a und b; vgl. auch: DRUEY JOST, a.a.O., Rz. 9 ff.). Die
Vertragsparteien müssen die Tarife regelmässig überprüfen und anpas-
sen, wenn die Erfüllung der Grundsätze nach Abs. 1 Bst. a und b nicht
mehr gewährleistet ist. Die zuständigen Behörden sind über die Resultate
der Überprüfungen zu informieren (Abs. 2). Die zuständige Behörde wen-
det die Abs. 1 und 2 auch bei Tariffestsetzungen nach den Art. 43 Abs. 5,
Art. 47 oder Art. 48 KVG sinngemäss an (Abs. 3).
4.4 Die besonderen Grundsätze betreffend Tarifverträge mit Spitälern
werden in Art. 49 KVG geregelt. Jene sind auch von der Kantonsregie-
rung zu beachten, wenn sie den Tarif hoheitlich festsetzt (Urteile des Bun-
desverwaltungsgerichts C-2142/2010 vom 21. September 2011 E. 3.4,
C-7967/2008 vom 13. Dezember 2010 [nicht in BVGE 2010/62 publizier-
te] E. 4.8.5).
4.4.1 Nach Art. 49 Abs. 1 KVG (in der hier massgeblichen Fassung, vgl.
oben E. 1.1.2) vereinbaren die Vertragsparteien für die Vergütung der sta-
tionären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (im Sinne
von Art. 39 Abs. 1 KVG) Pauschalen. Diese decken für Kantonseinwohner
und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spi-
tälern höchstens 50 % der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patien-
tin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung. Die anre-
chenbaren Kosten werden bei Vertragsabschluss ermittelt. Betriebskos-
tenanteile aus Überkapazität, Investitionskosten sowie Kosten für Lehre
und Forschung werden nicht angerechnet.
4.4.2 Die Spitäler ermitteln ihre Kosten und erfassen ihre Leistungen
nach einheitlicher Methode; sie führen hierzu eine Kostenstellenrechnung
und eine Leistungsstatistik. Die Kantonsregierung und die Vertragspartei-
en können die Unterlagen einsehen. Der Bundesrat erlässt die nötigen
Bestimmungen (Art. 49 Abs. 6 KVG). Diesem Auftrag ist der Bundesrat
mit dem Erlass der VKL nachgekommen. In dieser wurden die von der
Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur Nachvollziehbarkeit der
Kosten übernommen (Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-7967/2008
vom 13. Dezember 2010 [nicht in BVGE 2010/62 publizierte] E. 4.8.7.1
mit Hinweis). Die VKL regelt die einheitliche Ermittlung der Kosten und
Erfassung der Leistungen im Spital- und Pflegeheimbereich (Art. 1 Abs. 1
VKL) und gilt für die nach Art. 39 KVG zugelassenen Spitäler und Pflege-
heime (Art. 1 Abs. 2 VKL).
C-4961/2010
Seite 18
4.4.2.1 Die Ermittlung der Kosten und die Erfassung der Leistungen muss
gemäss Art. 2 Abs. 1 VKL so erfolgen, dass damit u.a. die Grundlagen
geschaffen werden für die Unterscheidung der Leistungen und der Kosten
zwischen der stationären, teilstationären, ambulanten und Langzeitbe-
handlung (Bst. a), für die Bestimmung der Leistungen und der Kosten der
OKP in der stationären, teilstationären, ambulanten und Langzeitbehand-
lung im Spital (Bst. b-e), für die Bestimmung der Leistungen und der Kos-
ten der Krankenpflege bei Langzeitbehandlung im Spital (Bst. f) und für
die Ausscheidung der nicht anrechenbaren Kosten der OKP in der statio-
nären Behandlung im Spital (Bst. g).
4.4.2.2 Gemäss Art. 2 Abs. 2 VKL soll die Unterscheidung und Bestim-
mung der in Abs. 1 genannten Kosten und Leistungen namentlich erlau-
ben: die Bildung von Kennzahlen (Bst. a), Betriebsvergleiche auf regiona-
ler, kantonaler und überkantonaler Ebene zur Beurteilung von Kosten und
Leistungen (Bst. b), die Berechnung der Tarife (Bst. c), die Berechnung
von Globalbudgets (Bst. d), die Aufstellung von kantonalen Planungen
(Bst. e), die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit der Leistungs-
erbringung (Bst. f) sowie die Überprüfung der Kostenentwicklung und des
Kostenniveaus (Bst. g).
4.4.2.3 Nach Art. 9 VKL müssen Spitäler und Pflegeheime eine Kosten-
rechnung führen, in der die Kosten nach dem Leistungsort und dem Leis-
tungsbezug sachgerecht ausgewiesen werden (Abs. 1). Die Kostenrech-
nung muss insbesondere die Elemente Kostenarten, Kostenstellen, Kos-
tenträger und die Leistungserfassung umfassen (Abs. 2). Sie muss den
sachgerechten Ausweis der Kosten für die Leistungen erlauben. Die Kos-
ten sind den Leistungen in geeigneter Form zuzuordnen (Abs. 3). Das
Eidgenössische Departement des Innern kann nähere Bestimmungen
über die technische Ausgestaltung der Kostenrechnung erlassen. Es hört
dabei die Kantone, Leistungserbringer und Versicherer an (Abs. 6).
4.4.2.4 Art. 10 VKL verpflichtet die Spitäler, eine Finanzbuchhaltung zu
führen. Grundlage ist die Nomenklatur des Kontenrahmens von "H+ Die
Spitäler der Schweiz" (unveränderte Ausgabe 1999) (Abs. 1). Die Spitäler
müssen die Kosten der Kostenstellen nach der Nomenklatur des Leis-
tungsangebots der nach dem Anhang zur Verordnung vom 30. Juni 1993
über die Durchführung von statistischen Erhebungen des Bundes durch-
geführten Krankenhausstatistik ermitteln (Abs. 2). Zur Ermittlung der Kos-
ten für Anlagenutzung ist eine Anlagebuchhaltung zu führen (Abs. 3). Es
ist eine Kosten- und Leistungsrechnung zu führen (Abs. 4).
C-4961/2010
Seite 19
5.
Streitig und im vorliegenden Verfahren zu beurteilen ist die Rechtmässig-
keit der von der Vorinstanz festgesetzten Spitaltaxen (Tagesvollpauscha-
len) für Zuger Allgemeinversicherte in der allgemeinen Abteilung der Be-
schwerdegegnerin ab dem 1. Januar 2009. Dabei ist zunächst zu klären,
ob die anrechenbaren Kosten korrekt ermittelt wurden (E. 6 ff.). Nachfol-
gend ist zu untersuchen, ob die festgesetzten Taxen dem Gebot der Wirt-
schaftlichkeit und Billigkeit entsprechen (E. 10). Schliesslich ist auf die
Festlegung der Spitaltaxen ab dem 1. Januar 2010 einzugehen (E. 11).
6.
Im Zusammenhang mit den anrechenbaren Kosten ist nachstehend zu
prüfen, ob ein Abzug für Lehre und Forschung vorzunehmen ist.
6.1 Nach Art. 49 Abs. 1 KVG sind die Kosten für Lehre und Forschung
von den auf die Pauschalen anrechenbaren Kosten abzuziehen (vgl.
oben E. 4.4.1). Art. 7 VKL hält detailliert fest, welche Aufwendungen die
Kosten für Lehre und Forschung umfassen. Die Definition in Art. 7 VKL
entspricht im Wesentlichen der bundesrätlichen Praxis, wonach von
einem weiten Begriff der Lehre und Forschung auszugehen ist. Ein Abzug
für Lehre ist vorzunehmen, wenn Angestellte gemäss Pflichtenheft zumin-
dest während eines Teils ihrer Arbeitszeit als Ausbildnerin oder Ausbildner
tätig sind; die entsprechenden Kosten sind auszuweisen. Laut Rechtspre-
chung sind die effektiven Kosten für Lehre und Forschung abzuziehen,
sofern diese bekannt sind; andernfalls sind normative Abschlagssätze an-
zuwenden. Sind die Kosten für Lehre und Forschung nicht ausgewiesen,
kommen praxisgemäss folgende, nach Spitalgrösse und -typ abgestufte
Abzüge zur Anwendung: bei Universitätsspitälern 25 %, bei mittelgrossen
und grossen Spitälern (über 125 Betten) 5 %, bei Spitälern mit 75-124
Betten 2 % und bei kleineren Spitälern (unter 75 Betten) 1 %. Die Pau-
schalabzüge für Lehre und Forschung stellen lediglich ein Korrektiv dar,
welches anzuwenden ist, wenn die Spitäler ihrer Pflicht, die effektiven
Kosten auszuscheiden, nicht nachgekommen sind. Daher sind an die Be-
rechnungen der Pauschalabzüge keine sehr differenzierten Anforderun-
gen zu stellen (BVGE 2012/18 E. 11.2, 2010/25 E. 5.1.4, 5.2, 5.5.2 mit
weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-5820/2010
vom 5. Februar 2013 E. 9.4.2).
6.2 Die Beschwerdeführerin äussert sich in ihren Eingaben nicht explizit
zu dem von der Vorinstanz vorgenommenen pauschalen Abzug von 2 %
der Personalkosten für Lehre und Forschung.
C-4961/2010
Seite 20
6.3 Die Beschwerdegegnerin bestreitet nicht und schon gar nicht sub-
stantiiert, dass in ihrem Betrieb eine Lehr- und Forschungstätigkeit be-
steht. Bereits im vorinstanzlichen Verfahren wies sie jedoch darauf hin,
die Kosten für Lehre und Forschung seien nie in der Rechnung enthalten
gewesen (act. 11/15 Ziff. 6). Zur Bestärkung dieser Aussage legte sie eine
"Gesamtübersicht sowie Berichtigung/Abgrenzung von Finanzbuchhal-
tung und Betriebsbuchhaltung 2007" ins Recht. Darin ist vermerkt, die
Kostenstelle "Nebenbetriebe" enthalte die Kosten für Lehre und For-
schung im Umfang der Kantonsentschädigung von Fr. 265'000.--. Dem-
entsprechend seien diese Kosten nicht mehr in den anrechenbaren Kos-
ten enthalten (act. 11/15 S. 7). In ihrer Stellungnahme zu den Ausführun-
gen der PUE gegenüber der Vorinstanz erklärte die Beschwerdegegnerin,
die detailliert nachvollziehbaren Ausgaben in der Höhe von Fr. 265'000.--
seien in der Betriebsrechnung der Nebenbetriebe aufgeführt. Falls nun
der PUE gefolgt und ein Pauschalabzug vorgenommen werde, müssten
die anrechenbaren Personalkosten um Fr. 265'000.-- erhöht werden
(act. 11/32 Ziff. 63 f.).
Die Beschwerdegegnerin wiederholt und bekräftigt diese Ausführungen in
ihrer Beschwerdeantwort im vorliegenden Verfahren. Sie habe die Kosten
für Lehre und Forschung aus der Betriebsrechnung ausgeschieden und in
den Nebenbetrieben (eigene Kostenstelle) berücksichtigt (act. 17 Ziff. 58).
So seien die Kosten für Lehre und Forschung zweimal von den Betriebs-
kosten subtrahiert worden. Dementsprechend müssten für die Berech-
nung der Pauschalen bei den anrechenbaren Kosten entweder
Fr. 265'000.-- aufgerechnet werden, ehe der der zweiprozentige Abzug für
Kosten und Lehre erfolge, oder alternativ Fr. 147'967.-- (act. 17 Ziff. 59-
61).
6.4 Aus den von der Beschwerdegegnerin eingereichten Buchhaltungsun-
terlagen geht nicht hervor, dass für Lehre und Forschung ein Betrag ab-
gezogen worden wäre. Insbesondere ist die von der Beschwerdegegnerin
selbst geltend gemachte Kostenstelle in der Höhe von Fr. 265'000.-- nicht
ersichtlich. Abgesehen davon, dass die effektiven Kosten für Lehre und
Forschung ausgewiesen und abgezogen werden müssten, ist nicht nach-
vollziehbar, dass die Beschwerdegegnerin einen Pauschalabzug vorge-
nommen hätte. Ihre diesbezüglichen Ausführungen müssen folglich als
unbelegte Parteibehauptung qualifiziert werden, weshalb keine entspre-
chende Aufrechnung zu erfolgen hat.
C-4961/2010
Seite 21
Im Übrigen ist unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin Lehre und For-
schung betreibt; ebenfalls nicht bestritten ist, dass die Beschwerdegegne-
rin zur Kategorie der Spitäler mit 75-124 Betten gehört, die bei Vorliegen
der Voraussetzungen einen Pauschalabzug von 2 % zu gewärtigen hat.
Demzufolge ist vorliegend – mangels Ausweisens der effektiven Kosten –
ein normativer Abzug vorzunehmen, der gemäss Rechtsprechung 2 %
der Gesamtkosten beträgt.
7.
Nachfolgend ist darauf einzugehen, ob auf den dergestalt ausgewiesenen
Betriebskosten ein Abzug aufgrund von Minderkosten Grundversicherter
gegenüber Zusatzversicherten vorzunehmen bzw. ob der Kostende-
ckungsgrad zu kürzen ist.
7.1
7.1.1 Die einschlägigen Bestimmungen im KVG und dessen Ausführungs-
verordnungen (vgl. oben E. 4, insbesondere E. 4.4) regeln nicht aus-
drücklich, ob zur Berechnung der standardisierten betriebswirtschaftli-
chen Kosten nur auf die Leistungen und Kosten grundversicherter Patien-
ten abzustellen sei, oder ob die Leistungen und Kosten der Zusatzversi-
cherten zulasten der OKP einzubeziehen seien (vgl. BVGE 2010/62
E. 4.8.8; BRUMANN, a.a.O., S. 101 f., auch zum Folgenden).
7.1.2 Gemäss Rechtsprechung gilt der Grundsatz, dass der Begriff der
allgemeinen Abteilung funktional und nicht örtlich zu verstehen ist. In der
seit Januar 2009 geltenden Fassung des KVG ist dieser Grundsatz in
Art. 25 Abs. 2 Bst. e explizit im Gesetz verankert. Der Begriff der allge-
meinen Abteilung umschreibt den Umfang der Vergütungspflicht der
Krankenkassen im Falle der stationären Behandlung bzw. die Qualität der
Behandlung und Pflege. Da Privatpatienten zugleich auch KVG-versichert
sind, haben sie bei Hospitalisation in der (halb-)privaten Abteilung eben-
falls Anspruch auf die Leistungen aus der OKP (vgl. BVGE 2012/18
E. 17.3.2, 2010/62 E. 4.10 ff. mit weiteren Hinweisen). Mit Art. 59 Abs. 3
KVV werden die Spitäler verpflichtet, in der Rechnung die von der obliga-
torischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen von an-
deren Leistungen klar zu unterscheiden. Damit wird sichergestellt, dass
beim Aufenthalt in der (halb-)privaten Abteilung lediglich die Kosten ent-
sprechend den Taxen für die allgemeine Abteilung verrechnet werden, wie
wenn sich der Versicherte in der allgemeinen Abteilung aufgehalten hätte
(BGE 123 V 290 E. 6 b/dd, Urteil des Bundesverwaltungsgerichts
C-4961/2010
Seite 22
C-7967/2008 vom 13. Dezember 2010 [nicht in BVGE 2010/62 publizier-
te] E. 4.10).
Hinsichtlich der Ermittlung der standardisierten betriebswirtschaftlichen
Kosten ist massgebend, dass jede zusatzversicherte Person auch grund-
versichert ist. Von der OKP sind diejenigen Leistungen zu tragen, die an
grund- sowie an zusatzversicherte Patienten erbracht werden, und die
gemäss KVG und dessen Ausführungsverordnungen als Pflichtleistungen
bezeichnet sind.
7.1.3 Bezüglich Kostendeckungsgrad (vgl. E. 4.4.1 ff.) ist zu ergänzen,
dass bei ungenügender Kostentransparenz die Gefahr besteht, dass die
Spitalpauschalen bei öffentlich subventionierten Spitälern mehr als das
gesetzlich vorgesehene Maximum in der Höhe von höchstens 50 % der
anrechenbaren Kosten decken. Die Rechtsprechung hat deshalb den
Grad der Kostendeckung (oder Deckungsquote) je nach Kostentranspa-
renz abgestuft. Liegt eine gute Kostenstellenrechnung, jedoch keine Kos-
tenträgerrechnung vor, ist der Kostendeckungsgrad auf 46 % festzuset-
zen. Ein Kostendeckungsgrad von 48 % kann gewährt werden, wenn eine
Kostenträgerrechnung und eine Leistungserfassung vorhanden ist, und
zwar selbst wenn diese den Anforderungen noch nicht restlos genügen
(BVGE 2010/25 E. 4.1; Urteile des Bundesverwaltungsgerichts
C-2142/2010 vom 21. September 2011 E. 5.1, C-7967/2008 vom 13. De-
zember 2010 [nicht in BVGE 2010/62 veröffentlichte] E. 5.2, je mit Hin-
weisen). So gewährte der Bundesrat im Fall eines öffentlichen Spitals,
welches über eine – allerdings noch nicht restlos genügende – Kosten-
trägerrechnung verfügte, eine Deckungsquote von 48 % (unveröffentlich-
ter Bundesratsentscheid [BRE] vom 2. Juli 2003 [02-16 WS] E. 5.2.2, vgl.
auch in RKUV 2005 KV 325 S. 159 [BRE vom 30. Juni 2004] nicht veröf-
fentlichte E. 12.1 mit Hinweisen).
7.2
7.2.1 Die PUE führte im vorinstanzlichen Verfahren diesbezüglich aus, die
Kostenträgerrechnung scheine auf den ersten Blick zwischen grund- und
zusatzversicherten Patienten zu unterscheiden. Die Verdichtung der Kos-
tenträgerrechnung weise jedoch unüblicherweise nur die Beträge der all-
gemeinversicherten Patienten aus. Leider sei eine weitere Plausibilisie-
rung dieser Daten nicht möglich gewesen, da die Beschwerdegegnerin
die Herausgabe der Daten der zusatzversicherten Patienten verweigert
habe. Dies sei speziell unbefriedigend, da sie die Beschwerdegegnerin
auf mehrere Unstimmigkeiten habe hinweisen müssen. Diese könnten auf
C-4961/2010
Seite 23
ein gewisses Abgrenzungsproblem hinweisen. Trotz dieser Unstimmigkei-
ten verzichte sie in ihrer Empfehlung auf einen Abzug bei den anrechen-
baren Kosten oder eine Reduktion des Kostendeckungsgrads (act. 11/26
S. 5).
In ihrer Stellungnahme im bundesverwaltungsgerichtlichen Verfahren ver-
zichtet die PUE auf explizite Ausführungen betreffend anrechenbare Kos-
ten im vorliegend relevanten Zusammenhang (act. 19).
7.2.2 Das BAG legt in seiner Stellungnahme dar, die Beschwerdegegne-
rin weise auf ihren Kostenrechnungsblättern die OKP-Kosten der Patien-
ten in der (halb-)privaten Abteilung nicht aus. Somit bleibe der Anteil der
Pflichtleistungen der OKP für diese Patienten unberücksichtigt. Bei feh-
lender Transparenz betreffend die Ausscheidung der Kosten zulasten der
Zusatzversicherung könne nicht ausgeschlossen werden, dass der Kos-
tenträger der ausschliesslich grundversicherten Patienten auch von Pati-
enten in der (halb-)privaten Abteilung verursachte Mehrkosten – nament-
lich bezüglich Hotelkomfort und aufwendigere Pflege – einschliesse. Die
VKL schreibe eine Kostenrechnung vor, welche die OKP-Kosten und die
Leistungen für alle krankenversicherten Patienten ermitteln und auswei-
sen müsse. Insofern weise die Beschwerdegegnerin keine Kostenträger-
rechnung nach den Regeln der VKL aus. Ein Kostendeckungsgrad von
48 % dürfte also eher hoch sein. Die Rüge der Beschwerdeführerin, dass
auch die zusatzversicherten Patienten berücksichtigt werden müssten,
sei also zutreffend (act. 23 Ziff. 1.5).
7.2.3 Die Beschwerdeführerin erklärt im bundesverwaltungsgerichtlichen
Verfahren, die Vorinstanz folge bei der Berechnung der anrechenbaren
Kosten der PUE; diesen Berechnungen sei grundsätzlich zuzustimmen.
Allerdings berücksichtige die PUE nur die Kosten der Patienten, die über
eine Grundversicherung verfügten. Die Beschwerdeführerin rügt, es
müssten auch die Zusatzversicherten, die ebenfalls einen Anspruch auf
Leistungen der Grundversicherung (Sockelbetrag) hätten, berücksichtigt
werden. Nach der Praxis der PUE sei ein Abzug für vermutete Minderkos-
ten für die Behandlung Grundversicherter gegenüber zusatzversicherten
Patienten vorzunehmen. Bis zu einem Zusatzversichertenanteil von 10 %
(gemessen am Anteil der Pflegetage am Gesamttotal der Pflegetage)
werde kein Abzug vorgenommen. Liege der Anteil zwischen 10 und 20 %
betrage der Abzug 1 % auf den ausgewiesenen Betriebskosten, bei über
20 % Zusatzversicherten erfolge ein Abzug von 2 %. Diese Kostenberei-
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Seite 24
nigung diene dazu, aus allen Patienten des Spitals fiktive grundversicher-
te Patienten zu machen (act. 1 S. 6).
In ihren Schlussbemerkungen gelangt die Beschwerdeführerin schliess-
lich zum Ergebnis, im Lichte der Stellungnahme des BAG (vgl. oben
E. 7.2.2) sowie des Urteils des Bundesverwaltungsgerichts C-7967/2008
vom 13. Dezember 2010 sei der dem im angefochtenen RRB festgesetz-
ten Tarif zugrunde liegende Kostendeckungsgrad von 48 % zu hoch aus-
gefallen. Dieser könne bei einer fehlenden Kostenträgerrechnung gemäss
Rechtsprechung und laut Empfehlungen der PUE höchstens 46 % betra-
gen (act. 27 S. 2).
7.2.4 Die Beschwerdegegnerin wendet zu diesen Vorbringen ein, sie ha-
be eine korrekte Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung, was auch die
Beschwerdeführerin nicht bestreite. Wenn eine solche korrekte Rechnung
vorliege, ergebe es keinen Sinn, mit normativen Kosten/Abzügen zu
rechnen, würden doch durch diese Art der Rechnungslegung die jeweili-
gen Kosten den Kostenträgern zugewiesen. Wenn normative Abzüge zu-
gelassen würden, müssten die ausgewiesenen Kosten der Grundversi-
cherung anderweitig getragen bzw. durch eine andere Einnahmequelle
quersubventioniert werden. So oder anders dürften (durch die Beschwer-
deführerin) neue Tatsachen und Beweismittel nur so weit vorgebracht
werden, als erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gebe. Wie
mehrfach von der Vorinstanz ausgeführt, habe sich die Beschwerdeführe-
rin im Verfahren vor der Vorinstanz aber den Erwägungen der PUE in
diesem Punkt der Berechnung der anrechenbaren Kosten angeschlossen
(act. 17 Ziff. 185-188). In ihrer abschliessenden Stellungnahme räumt die
Beschwerdegegnerin ein, die Feststellung des BAG sei richtig, dass sie
nicht alle nötigen Daten geliefert habe und ihre Kostenrechnungsblätter
die Bedingungen nach KLV nicht erfüllten, weil die ausgewiesenen Anga-
ben die OKP-Kosten der Patienten der (halb-)privaten Abteilung nicht be-
inhalteten. Es wäre ihr durchaus möglich, die nötigen Angaben zu liefern.
Bisher habe jedoch niemand einen entsprechenden Antrag gestellt. Ins-
besondere wäre es der Vorinstanz ein Leichtes gewesen, diese Daten
edieren zu lassen(act. 26 Ziff. 10, 11, 15).
7.2.5 Die Vorinstanz führt in ihrer Vernehmlassung aus, die Beschwerde-
führerin habe sich in ihrem Verfahren bei der Tarifberechnung mit den
Überlegungen der PUE einverstanden erklärt. Nun habe die Beschwerde-
führerin offensichtlich ihre Meinung geändert. Dabei begründe sie in ihrer
Beschwerdeschrift die Forderung nach Abzug der Minderkosten lediglich
C-4961/2010
Seite 25
in genereller Art und Weise mit der Praxis der PUE. Da sie nicht konkret
darlege, warum entgegen ihrer am 9. September 2009 geäusserten Mei-
nung der Empfehlung der PUE nicht zu folgen sei, sei die Rüge abzuwei-
sen (act. 11 S. 2 f.).
7.3
7.3.1 Die Beschwerdegegnerin macht zumindest implizit geltend, die Be-
schwerdeführerin bringe im Sinne von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG unzuläs-
sige neue Tatsachen und Beweismittel vor (vgl. E. 1.3), wenn sie nun eine
Kürzung der anrechenbaren Kosten aufgrund der (halb-)privaten Patien-
ten verlange. Für das Bundesverwaltungsgericht ist nicht ersichtlich, dass
die Beschwerdeführerin neue Tatsachen oder Beweismittel eingebracht
hätte; gestellt wird lediglich ein Antrag, der so bisher (nur) nicht explizit
vorgebracht worden ist. Allerdings ist auch dieser nicht als neu gemäss
Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG zu werten, da sie dadurch den Streitgegens-
tand (Festsetzung der Spitaltaxen für Allgemeinversicherte in der statio-
nären Abteilung ab 1. Januar 2009) nicht erweitert (vgl. dazu auch MO-
SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, a.a.O., Rz. 2.208). Dementsprechend ist das
Vorbringen der Beschwerdeführerin aus prozessualer Sicht nicht zu be-
mängeln.
7.3.2 Vorliegend sind die Grundlagen für die gesetzeskonforme Berech-
nung des Tarifs im Grundsatz vorhanden, führt die Beschwerdegegnerin
doch eine Kostenträger-, Kostenstellen- und Kostenartenrechnung. Wie
aus den Akten hervorgeht und überdies die Beschwerdegegnerin selbst
einräumt, sind jedoch verschiedene Leistungen nicht den einzelnen Pati-
enten zugeordnet. So sind insbesondere Leistungen wie Patientenadmi-
nistration, ärztliche und therapeutische Sekretariate, Labor, Küche und
Hotellerie wie auch die weiteren (Mehr-)Leistungen, deren Kosten durch
die Zusatzversicherung aufgrund des VVG zu tragen sind, im Jahr 2007
nicht fallbezogen und damit grundsätzlich nicht verordnungsgemäss er-
fasst. Dementsprechend kann die Beschwerdegegnerin die Kosten für
sämtliche grund- und zusatzversicherten Patienten, die von der OKP zu
tragen sind, nicht separat ausweisen.
Bereits im vorinstanzlichen Verfahren ist auf entsprechende Mängel hin-
gewiesen worden. Dennoch verzichtete die PUE sowohl auf einen Abzug
bei den anrechenbaren Kosten als auch auf eine Reduktion des Kosten-
deckungsgrades und ging zugunsten der Beschwerdegegnerin davon
aus, dass sie "aus Unwissenheit die Daten der Zusatzversicherten ver-
weigert" habe (act. 11/26 S. 5). Die Beschwerdeführerin erklärte sich mit
C-4961/2010
Seite 26
der Empfehlung der PUE insbesondere deshalb einverstanden, da diese
im Ergebnis praktisch denselben Betrag für die kalkulatorische Mischtaxe
vorschlug, den die Beschwerdeführerin beantragt hatte. Sie ersuchte da-
her die Vorinstanz, diesen Betrag in ihren Entscheid zu übernehmen
(act. 11/30 S. 2). Wenn sie nun im Beschwerdeverfahren, nachdem die
Vorinstanz den Empfehlungen der PUE nur teilweise gefolgt ist, auf ein-
zelne Aspekte der Ermittlung der anrechenbaren Kosten zurückkommt, ist
dies – entgegen der Ansicht der Vorinstanz – nicht zu beanstanden. Der
Antrag der Beschwerdegegnerin, die nach der Weigerung im vorinstanzli-
chen Verfahren nun doch noch Gelegenheit erhalten möchte, Daten
nachzureichen, ist bereits abschlägig beurteilt worden (vgl. E. 2.4.3).
7.3.3 Aus diesen Ausführungen ist ersichtlich, dass bereits im vorinstanz-
lichen Verfahren nicht unumstritten war, ob aufgrund nicht vollständig kor-
rekt ausgewiesener einschlägiger Kosten ein Abzug vorzunehmen sei.
Fraglich ist, ob ein Abzug wegen mangelnder Ausscheidung der Patien-
tenkategorien, eine Reduktion des Kostendeckungsgrades zufolge In-
transparenz, beide Abzüge oder keiner zu veranlassen sind.
7.3.3.1 Wie der Bundesrat, als frühere Beschwerdeinstanz, ausführte, be-
ruht ein Abzug wegen mangelnder Ausscheidung der Patientenkategorien
nicht auf denselben Überlegungen wie jener wegen Intransparenz, der
aufgrund einer Gesamtbeurteilung der der Tarifberechnung zugrunde lie-
genden Berechnungsgrundlagen und deren Qualität (bezüglich des Kos-
tendeckungsgrades) vorgenommen wird. Der erstgenannte Abzug sankti-
oniere nicht den Mangel an Datenqualität, sondern den (konkreten) Um-
stand, dass die (vermuteten) Mehrkosten der (halb-)privaten Abteilung –
als nicht anrechenbare Kosten – vom geltend gemachten Betriebsauf-
wand abgezogen worden seien, was zu einer entsprechenden (normati-
ven) Korrektur der Betriebskosten und nicht zu einer Reduktion des Kos-
tendeckungsgrades führen müsse. Es verhalte sich hier grundsätzlich
nicht anders, als bei der Beurteilung anderer einzelner Kostenpositionen;
so werde beispielsweise eine fehlende Ausscheidung für Lehre und For-
schung auch nicht durch einen pauschalen Intransparenzabzug kompen-
siert (RKUV 2004 KV 267 S. 38 E. 9.5).
7.3.3.2 Vorliegend verfügt die Beschwerdegegnerin grundsätzlich über
eine – zwar noch verbesserungsfähige – Kostenträgerrechnung. Diese
wurde von der Beschwerdeführerin, der PUE und dem BAG dahingehend
kritisiert, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für sämtliche grund-
und zusatzversicherten Patienten, die von der OKP zu tragen sind, nicht
C-4961/2010
Seite 27
separat ausgewiesen habe. Damit fehlt die geforderte Grundlage für die
Berechnung der standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten für alle
Leistungen, die an grund- und zusatzversicherte Patienten erbracht wer-
den und die von der OKP zu übernehmen sind. Demzufolge rechtfertigt
sich, eine normative Korrektur bei den anrechenbaren Kosten vorzuneh-
men. Gemäss Rechtsprechung gelten für die Korrektur folgende Abstu-
fungen: Liegt der Anteil der Patienten der (halb-)privaten Abteilung tiefer
als 10 %, so wird kein Abzug vorgenommen; wenn dieser Anteil zwischen
10 und 20 % liegt, so beträgt der Abzug 1 % der anrechenbaren Kosten;
und schliesslich ist bei einem Anteil von über 20 % ein Abzug von 2 %
vorzunehmen (RKUV 2003 KV 245 S. 122, 136 E. 7.4.3; im Grundsatz
bestätigt in: BVGE 2012/18 E. 13; ebenso: Urteil des Bundesverwal-
tungsgerichts C-5820/2010 vom 5. Februar 2013 E. 9.6). Da die Be-
schwerdegegnerin – gemäss ihren Rechnungsunterlagen (vgl. act. 11/6/3)
– mehr als 20 % Privatpatienten betreut, ist vorliegend ein Abschlagssatz
von 2 % einzusetzen.
7.3.3.3 Die Kostenträgerrechnung genügt zwar – wie eben dargelegt –
nicht restlos den gesetzlichen Anforderungen. Da über die Mängel in Be-
zug auf die Privatpatienten hinaus keine weiteren Beanstandungen vor-
gebracht wurden, ist der Kostendeckungsgrad dennoch bei 48 % zu be-
lassen, was auch der Praxis entspricht (vgl. E. 7.1.3). Mit anderen Worten
ist die Kostenträgerrechnung in Bezug auf die Ausscheidung der Patien-
tenkategorien in dem Sinn mangelhaft, dass sich der oben vorgenomme-
ne normative Abzug von 2 % rechtfertigt (vgl. E. 7.3.3.2); die Rechnung
ist aber genügend gut, dass der Kostendeckungsgrad bei 48 % zu belas-
sen und auf einen pauschalen Intransparenzabzug mit Reduktion des
Kostendeckungsgrads auf 46 % zu verzichten ist.
8.
Abgesehen von den zu tätigenden Abzügen stimmen die Parteien zum
Teil auch bereits bei den der Berechnung zu Grunde gelegten Kosten
nicht überein. So will die Beschwerdegegnerin ausserordentliche Perso-
nalkosten ab Herbst 2008 in die Berechnung miteinbeziehen (act. 17
Ziff. 41 ff.).
8.1 Wie schon unter E. 4.4.1 erwähnt, ist gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 3
KVG der Vertragsabschluss massgebender Zeitpunkt für die Ermittlung
der anrechenbaren Kosten.
C-4961/2010
Seite 28
8.1.1 Ein neuer Tarif muss auf den Ergebnissen einer ihm vorangegange-
nen Rechnungsperiode beruhen, die im Zeitpunkt des Vertragsabschlus-
ses vorliegen. Diese auf vorgängigen Zahlen beruhende Festsetzung von
Tarifen ist nicht nur im Gesetz vorgeschrieben, sondern verfolgt auch das
Ziel, die Spitalträger zu kostenbewusstem und kostensparendem Wirt-
schaften anzuhalten. Sollte daraus nämlich ein Tarif resultieren, der die
Kosten im Moment der Leistungserbringung nicht deckt, so berührt das
die Krankenversicherung nicht; im gegenteiligen Fall hat die Trägerschaft
des Spitals einen Vorteil (vgl. BVGE 2012/18 E. 6.2.2; Urteil des Bundes-
verwaltungsgerichts C-536/2009 vom 17. Dezember 2009 E. 6.2.1; Ent-
scheid des Bundesrats vom 25. Juni 2008 in Sachen Klinik B._______
und Gesellschaft der B._______ Ärztinnen und Ärzte [GLA] gegen den
Regierungsrat des Kantons Luzern sowie santésuisse [im Folgenden:
BRE B._______] E. II.8.7.5, je mit weiteren Hinweisen).
8.1.2 Aus Gründen der Rechtssicherheit sind Tarife im Normalfall vor de-
ren Inkrafttreten zu vereinbaren und genehmigen bzw. festsetzen zu las-
sen. Das setzt voraus, dass der Tarif des Jahres X im Jahr X-1 gestützt
auf die neuesten bekannten und bereits gesicherten Daten – also jene
des Jahres X-2 – fixiert wird. Als Basis für die Festlegung eines Tarifs des
Jahres X dienen im Normalfall somit die ausgewiesenen Kosten des Jah-
res X-2 (vgl. BVGE 2012/18 E. 6.2.2; Urteil des Bundesverwaltungsge-
richts C-536/2009 vom 17. Dezember 2009 E. 6.2.2; BRE B._______
E. II.8.7.5, mit weiteren Hinweisen). Weil es in der Praxis aber oft nicht
möglich ist, die Tarife vor deren Inkrafttreten zu vereinbaren und geneh-
migen bzw. festsetzen zu lassen, muss akzeptiert werden, dass Tarife
erst im Tarifjahr oder noch später und rückwirkend festgesetzt werden,
wobei auch in diesen Fällen von denselben Kosten auszugehen ist, die in
die Berechnung miteinbezogen worden wären, wenn der Tarif rechtzeitig
zustande gekommen wäre, weil niemand von Verfahrensverzögerungen
oder gar (absichtlich herbeigeführten) Verfahrensverschleppungen profi-
tieren soll (BVGE 2012/18 E. 6.2.2, mit weiterem Hinweis).
8.1.3 Ausnahmsweise kann ein Tarif gestützt auf die Zahlen der seinem
Geltungsbeginn unmittelbar vorangegangenen Rechnungsperiode, also
des Jahres X-1, festgelegt werden, insbesondere, wenn besondere Um-
stände dies rechtfertigen oder alle Parteien damit einverstanden sind. Die
Daten späterer Rechnungsperioden, d.h. Kosten, die in der Tarifperiode
anfallen, können bei Tariffestlegungen grundsätzlich nicht berücksichtigt
werden, es sei denn, es handle sich um budgetierte Mehrkosten (insbe-
sondere im Personalbereich), welche vor dem Geltungsbeginn des Tarifs
C-4961/2010
Seite 29
rechnerisch genau ausgewiesen waren und im Tarifjahr tatsächlich anfal-
len (BVGE 2012/18 E. 6.2.2; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts
C-536/2009 vom 17. Dezember 2009 E. 6.2.2, mit weiterem Hinweis;
BRE B._______ E. II.8.7.5, BRE vom 30. Juni 2004 [teilweise publiziert in
RKUV 2005 KV 325 S. 159 ff.] in Sachen C._______ und santésuisse
St. Gallen-Thurgau-Glarus gegen den Regierungsrat des Kantons Thur-
gau [nachfolgend: BRE Thurgau] E. 9 ff., mit weiteren Hinweisen, insbe-
sondere E. 9.4; vgl. zum Ganzen auch nicht publiziertes Urteil des Bun-
desverwaltungsgerichts C-2744/2009 vom 30. Juni 2009 E. 1.5.6).
8.1.4 Wird der Tarif auf der Basis X-2 festgelegt, hat die Behörde, welche
einen Tarif hoheitlich festsetzt (vgl. Art. 47 Abs. 1 und 3 KVG), die prog-
nostizierte Teuerung für das Jahr X-1 zu berücksichtigen. Massgebend
sind die Prognosen gemäss Landesindex der Konsumentenpreise (LIK)
und die Schätzung des Nominallohnindexes für das Jahr X-1 im Zeitpunkt
des Erlasses des Tarifs. Zeigt sich später im Beschwerdeverfahren, dass
die effektive Teuerung höher war als prognostiziert, sind diese Kosten erst
bei der Festlegung eines neuen Tarifs zu berücksichtigen (Urteil des Bun-
desverwaltungsgerichts C-536/2009 vom 17. Dezember 2009 E. 6.2.3,
mit weiterem Hinweis).
8.2
8.2.1 Die Beschwerdegegnerin erklärt, sie habe im Jahr 2008 im Umfang
von 6,6 Vollzeitstellen zusätzliche Pflegende und Therapierende einge-
stellt. Wie Verwaltungsratsprotokolle und Berichte der Pflegedienstverant-
wortlichen belegten, seien diese zusätzlichen Einstellungen unerlässlich
gewesen, um die Qualität der Betreuung auf dem vom Kanton geforder-
ten Niveau zu halten und das Personal zu entlasten. Dieser ausseror-
dentliche Pflege- und Therapieaufwand generiere im Jahr 2009 signifikan-
te Mehrkosten von Fr. 607'445.--. Auf diese ausserordentlichen, zusätzli-
chen Pflegekosten, die jetzt zum Zeitpunkt des Tariffestsetzungsverfah-
rens bekannt und ausgewiesen seien, habe die Beschwerdeführerin (rec-
te: Beschwerdegegnerin) keinen Einfluss gehabt. Nach bisheriger Recht-
sprechung des Bundesrates seien diese Kosten deshalb in die Tariffest-
setzung einzubeziehen (act. 17 Ziff. 41 ff.). Der auf der Zahlenbasis von
2007 errechnete Tarif müsse deshalb pro Pflegetag wegen dieser zusätz-
lichen Kosten um Fr. 22.38 erhöht werden (act. 17 Ziff. 55).
8.2.2 Die Vorinstanz hat im angefochtenen RRB darauf hingewiesen,
dass die PUE laut ihrer Praxis keine Budgetzahlen bei der Beurteilung
von Spitaltarifen berücksichtige. Sowohl die Beschwerdegegnerin als
C-4961/2010
Seite 30
auch die PUE stützten sich zur Untermauerung ihres Standpunktes auf
einen Entscheid des Bundesrates vom 19. Dezember 2001 in Sachen
Verband Zürcher Krankenversicherer [VZKV] gegen den Regierungsrat
des Kantons Zürich (Teilentscheid I, auszugsweise publiziert in: Verwal-
tungspraxis der Bundesbehörden [VPB] 66.78 E. 1.6.2). In diesem Ent-
scheid sei die Berechnung für das Tarifjahr 2000 wie üblich auf den Zah-
len den Basisjahres 1998 erfolgt. Zusätzlich habe der Bundesrat Kosten
aus Lohngleichheitsklagen der Krankenpflegenden, die im Jahr 2001 teil-
weise gutgeheissen worden seien, berücksichtigt. Auch Zuschläge für
Ober- und Assistenzärzte, die neu unter die Höchstarbeitszeit gefallen
seien, seien anhand von Budgetzahlen nachträglich im Tarif für 2000 ein-
bezogen worden. Die Beschwerdegegnerin verschweige aber, dass die-
ser Entscheid eine Ausnahme darstelle, was vom Bundesrat im Teilent-
scheid II zwischen den genannten Parteien klargestellt worden sei (vgl.
Entscheid des Bundesrates vom 28. Mai 2003 in Sachen santésuisse Zü-
rich-Schaffhausen [vormals: VZKV] gegen den Regierungsrat Zürich,
Teilentscheid II, RKUV 2004 KV 271 S. 99, S. 102 ff.). Darin habe der
Bundesrat klargestellt, dass der Teilentscheid I nicht als Präjudiz gelte.
Dass er einmal Budgetdaten akzeptiert habe, heisse nicht, dass er in
künftigen Fällen gleich entscheiden und Budgetdaten berücksichtigen
werde. Die Vorinstanz zieht daraus den Schluss, dass sich der Bundesrat
mit diesem Entscheid definitiv von der Praxis verabschiedet habe, Bud-
getdaten zu berücksichtigen. Das bedeute im Ergebnis, dass die Budget-
zahlen auch im vorliegenden Fall nicht zu berücksichtigen seien. Die Vor-
instanz erklärt insbesondere, es dürfe niemand von absichtlich herbeige-
führten Verfahrensverschleppungen profitieren (act. 1/2 S. 14).
8.3
8.3.1 Wie die Vorinstanz zur Ansicht gelangt, der Bundesrat habe sich mit
dem vorstehend zitierten Entscheid vom 28. Mai 2003 definitiv von der
Praxis verabschiedet, Budgetdaten zu berücksichtigen, ist für das Bun-
desverwaltungsgericht nicht nachvollziehbar. Vielmehr hat er in jenem
Entscheid sogar auf einer Hochrechnung basierende Zahlen und nicht
rechnerisch genau ausgewiesene Beträge als anrechenbare Mehrkosten
berücksichtigt (RKUV 2004 KV 271 S. 104 ff. E. 2.2). Die Praxis, Budget-
daten (insbesondere im Personalbereich) einzubeziehen, wurde mitnich-
ten aufgegeben, sondern in jüngeren Bundesratsentscheiden bestätigt
sowie im Grundsatz vom Bundesverwaltungsgericht übernommen (BVGE
2012/18 E. 6.2.2; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-536/2009 vom
17. Dezember 2009 E. 6.2.2; BRE Thurgau E. 9.1, mit weiteren Hinwei-
sen auf die Rechtsprechung des Bundesrats). Allerdings ist als Voraus-
C-4961/2010
Seite 31
setzung – wie erwähnt (E. 8.1.3) – erforderlich, dass die Mehrkosten
rechnerisch ausgewiesen und tatsächlich angefallen sind (BVGE 2012/18
E. 6.2.2; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-536/2009 vom 17. De-
zember 2009 E. 6.2.2; BRE Thurgau E. 9.2).
8.3.2 Im erwähnten BRE Thurgau wurden Kosten, die aus der Reduktion
der Arbeitszeit für Assistenz- und Oberärzte sowie aus Lohnanpassungen
für das Pflegepersonal und das medizinisch-technische Personal resul-
tierten, geltend gemacht. Sie wurden damit begründet, dass auch in an-
deren Kantonen Arbeitszeitreduktionen und Anpassungen bei der Lohn-
struktur zugestanden worden seien. Dementsprechend handle es sich bei
den genannten Massnahmen vom Zweck her um strukturelle Besoldungs-
anpassungen, die dazu dienten, das nötige Spitalpersonal zu gewinnen
und zu erhalten. Die Kosten seien daher auf den strittigen Tarif anzurech-
nen, auch wenn sie auf Budgetdaten basierten, sofern diese Kosten bei
Erlass des Tarifs durch die Kantonsregierung rechnerisch ausgewiesen
und im Tarifjahr wirksam geworden seien (BRE Thurgau E. 9.3.1).
Vorliegend verlangt die Beschwerdegegnerin, dass ihre budgetierten Per-
sonalmehrkosten berücksichtigt würden, die gemäss Verwaltungsratspro-
tokoll nötig seien, um das derzeitige Niveau halten zu können. Falls die
Stellen nicht bewilligt würden, müssten pflegeaufwendigere Patienten zu-
rückgewiesen werden. Zuweisende Institutionen würden sich anderweitig
orientieren und das Image der Beschwerdegegnerin, die in Fachkreisen
als kompetenter Pflegedienst bekannt sei, würde sich ändern. Kurzfristig
wäre ein Weiterarbeiten ohne zusätzliche Pflegende möglich, langfristig
aber fatal (act. 11/6/5 S. 3). Ohne an dieser Stelle genauer darauf einzu-
gehen, ob diese Personalaufstockung wirklich erforderlich war – dies wä-
re nachfolgend im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu untersuchen
– handelt es sich um eine strukturelle Massnahme, um das nötige Spital-
personal zu gewinnen und zu erhalten. Insofern dürften die budgetierten
Mehrkosten vorliegend einberechnet werden, wenn sie rechnerisch ge-
nau ausgewiesen und tatsächlich angefallen sind.
Gemäss Akten wurden 6,6 Stellen, unterteilt in 5,3 Pflege- und 1,3 Thera-
piestellen bewilligt (act. 11/6/5 S. 6). Allerdings geht aus den Akten nicht
hervor, ob all diese Personalkosten zulasten der OKP gehen, ob also alle
Pflegenden und Therapierenden Patienten der allgemeinen Abteilung
oder aber privat- oder halbprivatversicherte Patienten betreuen. Es wird
auf die gesamten budgetierten Mehrkosten lediglich ein Abzug von 3 %
für "HP/P" ausgewiesen, ohne weitere Erklärung, wie sich die Kosten ge-
C-4961/2010
Seite 32
nau verteilen. Es ist anzunehmen, dass "HP/P" für halbprivat/privat steht;
weshalb hier jedoch ein Abzug von 3 % für halbprivat/privat vorgenom-
men wird, ist nicht ersichtlich. Es ist anhand der vorliegenden Akten des-
halb nicht auszuschliessen, dass möglicherweise ein massgeblicher An-
teil der Leistungen für (halb-)private Patienten erbracht wird. Des Weite-
ren beruft sich die Beschwerdegegnerin zum Ausweis der Kosten auf die
Arbeitsverträge, die in den Akten jedoch nicht zu finden sind. Stattdessen
liegt eine tabellarische Aufstellung im Recht, gemäss welcher im Jahr
2008 sechs Personen je zu 100 % eingestellt worden seien. Die Vertei-
lung bzw. Begründung der Kosten ist bei dieser Aufstellung nicht liquid.
Anscheinend wurden unterschiedliche Stellenprozente über das ganze
Jahr verteilt bewilligt. Wie allerdings 6,6 Stellen durch sechs Mitarbeiten-
de mit einem 100 %-Pensum ausgefüllt werden sollten, ist für das Bun-
desverwaltungsgericht nicht plausibel (vgl. act. 11/6/6). Dementsprechend
sind die budgetierten Mehrkosten vorliegend nicht genügend genau aus-
gewiesen und folglich nicht bei den anrechenbaren Kosten zu berücksich-
tigen. Aus prozessualen Gründen – die Beschwerdegegnerin strebt eine
reformatio in peius an – kann im Übrigen auf weitere Untersuchungs-
handlungen seitens des Gerichts verzichtet werden.
9.
Demnach resultieren für die Beschwerdegegnerin insgesamt standardi-
sierte betriebswirtschaftliche Kosten von Fr. 8'839'105.--. Zur Berechnung
dieses Betrags ist auszugehen von Betriebskosten (netto 1) in der Höhe
von Fr. 8'956'262.--, nach dem Kostenabzug für Lehre und Forschung re-
sultieren Betriebskosten (netto 2) von Fr. 8'808'295.--, nach dem Abzug
für zusatzversicherte Patienten erschliessen sich Betriebskosten (netto 3)
von Fr. 8'632'129.-- und zuletzt ergeben sich nach Einbezug der (unbe-
strittenen) Zinsen auf dem Umlaufvermögen sowie der (unbestrittenen)
Teuerung die eingangs erwähnten standardisierten betriebswirtschaftli-
chen Kosten von Fr. 8'839'105.--. Dies ergibt bei einem Kostendeckungs-
grad von 48 % eine durchschnittliche Tagesvollpauschale von Fr. 269.3
bzw. für die einzelnen Indikationen neurologische Rehabilitation Fr. 331.3,
muskuloskelettale Rehabilitation Fr. 248.5 und internistische, postoperati-
ve Rehabilitation Fr. 248.1.
10.
10.1 Wie bereits erwähnt (vgl. E. 4.2), hat die Kantonsregierung den Tarif
auch im Einklang mit dem Gesetz und den Geboten der Wirtschaftlichkeit
und Billigkeit festzusetzen (vgl. Art. 46 Abs. 4 KVG).
C-4961/2010
Seite 33
10.2 Bei Vergleichen zwischen Spitälern dürfen nach der Rechtsprechung
nicht einfach die blossen Tarife einander gegenüber gestellt werden, weil
damit nicht gewährleistet ist, dass Gleiches mit Gleichem verglichen wird
und daraus die richtigen Schlüsse gezogen werden. Eine taugliche Ver-
gleichsbasis besteht daher nur dann, wenn Kosten einander gegenüber
gestellt werden, die auf vergleichbare Leistungen entfallen. In diesem
Sinne sind zunächst die mit den strittigen Tarifen abgegoltenen Leistun-
gen eines Spitals sowie die darauf entfallenden Kosten zu bestimmen
und sodann den Leistungen sowie Kosten eines oder mehrerer anderer
Spitäler (im Folgenden: Referenzspitäler) gegenüber zu stellen. Der an-
hand der Zahlen der Referenzspitäler ermittelte Wert wird als Benchmark
(oder auch als Referenzwert oder Vergleichswert) bezeichnet, die Metho-
de zur Bestimmung und zum Vergleich der Leistungen und Kosten als
Benchmarking und das zu vergleichende Spital als das zu benchmarken-
de Spital (BVGE 2010/25 E. 7.1, mit weiterem Hinweis).
10.3
10.3.1 Aus der Forderung, dass nur Gleiches mit Gleichem verglichen
werden darf, folgt nach der Rechtsprechung, dass (1) das zu benchmar-
kende Spital und die Referenzspitäler über dieselben rechnerischen
Grundlagen in Form von Kostenstellenrechnungen verfügen müssen. Zu-
dem (2) müssen die Leistungen und Kosten des zu benchmarkenden Spi-
tals und der Referenzspitäler anhand bestimmter Kriterien fassbar und
vergleichbar sein (je nach Art des Kostenvergleichs beispielsweise hin-
sichtlich Versorgungsstufe, Leistungsangebot in Diagnostik und Therapie,
Zahl und Art sowie Schweregrad der Fälle oder hinsichtlich Leistungen in
Hotellerie/ Service und Pflege [BVGE 2010/25 E. 7.3.1, mit Hinweis; vgl.
auch BVGE 2009/24 E. 4.2.4]).
10.3.2 Wenn die Leistungen vergleichbar sind, so ist zu vermuten, dass
auch deren Kosten etwa gleich hoch liegen werden. Falls dies im Einzel-
fall nicht zutrifft und das zu benchmarkende Spital für die strittigen Leis-
tungen höhere Kosten aufweist als die Referenzspitäler, kann das Spital
diese Vermutung umstossen, indem es die höheren Kosten stichhaltig
begründet. Wenn dies nicht gelingt, so ist anzunehmen, dass die höheren
Kosten mindestens teilweise auf einer unwirtschaftlichen Leistungserbrin-
gung beruhen, was mit dem KVG nicht vereinbar und daher beim zu
benchmarkenden Spital zu korrigieren ist (Art. 43 Abs. 6 sowie Art. 46
Abs. 4 KVG; BVGE 2010/25 E. 7.3.2; RKUV 2005 KV 325 S. 159 E. 11.1).

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Seite 34
10.4
10.4.1 Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, die Wirt-
schaftlichkeitsprüfungen würden vor allem durch Betriebsvergleiche
durchgeführt. Nach neuem Art. 49 Abs. 8 KVG ordne der Bundesrat in
Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwi-
schen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnis-
qualität. Aus diesem Grund habe sie – die Beschwerdeführerin – bereits
im vorinstanzlichen Verfahren gefordert, dass die Kosten der Beschwer-
degegnerin unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit geprüft und beurteilt
werden müssten. Schon damals habe sie in einem Vergleich mit vier an-
deren Rehabilitationskliniken aufgezeigt, dass die von der Beschwerde-
gegnerin geforderten Taxen unverhältnismässig hoch seien (höher näm-
lich als folgende Kliniken: D._______; E._______; F._______;
G._______). Die Vorinstanz sei aber nur kritiklos und ohne Begründung
der Ansicht der Beschwerdegegnerin gefolgt, dass die von der Be-
schwerdeführerin zum Vergleich herangezogenen Kliniken mit der Be-
schwerdegegnerin angeblich nicht vergleichbar seien. Wenn aber die Vor-
instanz meine, so gut Bescheid zu wissen, welche Rehabilitationskliniken
miteinander verglichen werden könnten, sei es umso erstaunlicher, dass
sie dem gesetzlichen Auftrag, Betriebsvergleiche durchzuführen, nicht
nachkomme (act. 1 S. 6 f.).
Die Beschwerdeführerin listet nunmehr in ihrer Beschwerde wiederum di-
verse (Vergleichs-)Kliniken auf, fünf im Bereich muskuloskelettale Reha-
bilitation und drei im Bereich neurologische Rehabilitation, in letzterem je-
weils aufgeteilt in schwere, mittlere und leichte Fälle. Aus den Aufstellun-
gen gehe hervor, dass die Beschwerdegegnerin im Bereich muskuloske-
lettale Rehabilitation über den höchsten Tarif verfüge. Dies sei umso we-
niger gerechtfertigt, als selbst die H._______, die deutlich schwerere Fäl-
le als die Beschwerdegegnerin behandle, günstiger sei. Im neurologi-
schen Bereich habe die Beschwerdegegnerin zwar nicht den höchsten
Tarif, wobei aber zu berücksichtigen sei, dass die gewählten Vergleichs-
kliniken hochspezialisiert seien und Fälle behandelten, die bei der Be-
schwerdegegnerin gar nicht behandelt werden könnten. Vor diesem Hin-
tergrund müsste der Tarif der Beschwerdegegnerin zwischen den leichten
und mittleren Fällen der anderen Kliniken liegen. Damit sei erstellt, dass
die Leistungserbringung der Beschwerdegegnerin nicht wirtschaftlich sei
(act. 1 S. 7 f.).
Zu den Ausführungen im angefochtenen RRB sei zu bemerken, dass die
von der PUE angewandte Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung von der
C-4961/2010
Seite 35
Vorinstanz zwar als Notlösung bezeichnet, aber dennoch im Grundsatz
akzeptiert werde. Aus unerfindlichen Gründen addiere die Vorinstanz
noch eine Teuerung und gewähre eine Toleranz von 5 %. Eine Toleranz-
marge sei jedoch nur angezeigt, wenn nicht berechnete Tarife eingesetzt
würden; dementsprechend sei vorliegend kein Platz für eine Toleranz. Der
festgesetzte Tarif sei zu hoch ausgefallen und müsste – gemäss ihrem
eigenen Antrag, der mit der von der PUE berechneten durchschnittlichen
Tagesvollpauschale übereinstimme – festgelegt werden (act. 1 S. 8).
10.4.2 Die PUE führte im vorinstanzlichen Verfahren aus, ein Benchmar-
king im Bereich Rehabilitationskliniken sei erst in Erarbeitung (act. 11/26
S. 7). Die PUE unterzog daher die Kostensteigerungen der Beschwerde-
gegnerin von 2007 im Vergleich zu 2005 einer umfassenden Analyse.
Dabei gelangte sie zu folgenden Ergebnissen: Die Verschiebung zwi-
schen den Indikationsgruppen (d.h. mehr neurologische Fälle) zeige kei-
ne Auswirkung auf die Kostenentwicklung, da dies über indikationsspezi-
fische Tarife abgebildet und bei der Bildung des Durchschnittstarifs be-
rücksichtigt worden sei (act. 11/26 S. 8). Was eine Verschiebung inner-
halb der Indikationen betreffe, so könne eine zweiprozentige Zunahme
des Pflegebedarfs im Bereich Neurologie (zwischen 2006 und 2007) auf-
grund des gestiegenen Schweregrads sowie eine durchschnittliche Zu-
nahme des Pflegebedarfs von 2,7 % infolge Altersverschiebungen der
Patienten im Mittel aller Indikationen zwischen 2005 und 2007 belegt
werden (act. 11/26 S. 11). Weitere Mehrkosten seien wohl auf ineffiziente
Abläufe zurückzuführen; ein Indiz dafür sei ein Verwaltungsratsprotokoll,
in dem festgehalten sei, dass im Bereich der Neurorehabilitation viele
neue Mitarbeiter tätig seien, weshalb es dort "nicht mehr funktionierte
(Unruhe, Bettenschliessungen)" (act. 11/26 S. 12 f.).
Vor Bundesverwaltungsgericht erklärt die PUE, die Benchmarking-Metho-
de entspreche einem wettbewerbspolitischen Grundsatz; wo kein tatsäch-
licher, wirksamer Wettbewerb herrschen könne, werde ein solcher mittels
Benchmarking am besten simuliert. Dieses Vorgehen sei vorliegend be-
reits während der Verhandlungen sehr umstritten gewesen, weshalb sich
die PUE entschieden habe, eine innerbetriebliche Kostenentwicklungs-
analyse durchzuführen. Es sei aber nicht korrekt, dass sie davon ausge-
gangen sei, ein Benchmarking sei nicht durchführbar, weil die Leistungen
der Kliniken nicht vergleichbar dargestellt werden könnten. Ebenfalls nicht
richtig sei, wenn die Beschwerdegegnerin unterstelle, es handle sich bei
der angewandten Methode zur Wirtschaftlichkeitsprüfung um ein einmali-
C-4961/2010
Seite 36
ges Vorgehen der PUE; die Kontrolle der Entwicklung der innerbetriebli-
chen Fallkosten sei fester Bestandteil ihrer Prüfpraxis (act. 19 S. 2).
Bereits der gewährte Zuschlag aufgrund der gestiegenen Pflegeintensität
sei grundsätzlich problematisch. Damit würden Zuschläge auf einver-
nehmlich ausgehandelten Vorjahrestarifen gewährt, die allenfalls nur auf
einem zwischenzeitlichen und vorübergehenden Phänomen beruhten.
Seit 2003 sei der Pflegeaufwand pro Patient in zwei Jahren (2004 und
2005) tiefer und in zwei Jahren (2006 und 2007) höher gewesen, womit
ein langfristiger Trend zu intensiverer Pflege noch nicht nachgewiesen
sei. Die zugestandene Erhöhung des Tarifniveaus dürfte wie eine Sperr-
klinke wirken, wonach künftige Tarifverhandlungen ohnehin von einem
höheren Niveau aus starteten. Da ausserdem nur kostentreibende Fakto-
ren nachhaltig berücksichtigt würden, könne auf Dauer kaum von ange-
messenen Tarifen gesprochen werden. Quantifizierbare Daten zur Pflege-
bedürftigkeit der Patienten hätten nur für den Bereich Neurologie vorge-
legen, nicht hingegen in den Indikationen muskuloskelettal und multimor-
bid. Ein pflegerischer Mehraufwand aufgrund vermehrter Pflegebedürftig-
keit innerhalb einer Altersgruppe habe die Beschwerdegegnerin dement-
sprechend nicht untermauern können. Die nicht berücksichtigten Verän-
derungen der Pflegebedürftigkeit müssten den beantragten Tariferhöhun-
gen gemäss äusserst beträchtlich ausgefallen sein, wobei zumindest sehr
fraglich sei, ob nicht andere Gründe diesen Mehraufwand verursacht hät-
ten (act. 19 S. 3 f.).
Der von der Beschwerdegegnerin erbrachte "Nachweis der Effizienz" sei
nicht hinreichend, da er nach dem Verständnis der PUE nur den erbrach-
ten Pflegeaufwand ausweise, ohne eindeutigen Hinweis auf die Effizienz
der erbrachten Leistungen. Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung am konkreten
Fall, wie in der Beschwerdeantwort erwähnt, könne nicht ernsthaft als
praktikable Lösung im Rahmen des vorliegenden Verfahrens bezeichnet
werden (act. 19 S. 4).
Zu den Ausführungen im angefochtenen RRB sei Folgendes anzumer-
ken: Von der Vorinstanz sei bezweifelt worden, ob alle gerechtfertigten
kostenerhöhenden Faktoren Beachtung gefunden hätten. Laut Vorinstanz
müssten die Fixkosten auf eine gesunkene Anzahl Pflegetage verteilt
werden, was zu einer Kostenerhöhung pro Tag führe. Die PUE hält jedoch
fest, dass nur die Pflegetage der OKP-Patienten abgenommen hätten, in
der gesamten Somatik seien die Pflegetage sogar angestiegen, was
(wenn schon) einen Rückgang der Kosten pro Pflegetag zur Folge (ge-
C-4961/2010
Seite 37
habt) hätte. Weiter erklärt die PUE, dass die Abweichung zwischen den
durchschnittlich 2,7 % Mehraufwand für Therapie und Pflege durch Al-
tersverschiebung im Gegensatz zu den von ihr verwendeten 2,6 % daher
zustande komme, wenn anstelle der Pflegetage zur Gewichtung der indi-
kationsspezifischen Mehraufwände die jeweilige Anzahl Fälle je Indikation
verwendet werde. Die Verwendung der Pflegetage-gewichteten Grösse
von 2,6 % sei angesichts der Grundgrösse (Pflegeleistung pro Tag) nahe-
liegender. Weiter seien weder die Teuerung zu berücksichtigen, was ihrer
ständigen Praxis widerspreche, noch sei eine Toleranzmarge zu gewäh-
ren. Wenn bei Nichteinigung mit einer solchen gerechnet werden könne,
so schmälere dies den Vertragswillen und arbeitete einvernehmlichen
Regelungen entgegen (act. 19 S. 5).
10.4.3 Die Vorinstanz erwog im angefochtenen RRB, richtigerweise habe
die PUE die Argumentation der Beschwerdeführerin betreffend Tarifver-
gleich mit anderen Rehabilitationskliniken nicht unterstützt, sondern kons-
tatiert, dass ein Benchmarking im Bereich der Rehabilitationskliniken erst
in Erarbeitung sei. Nichtsdestotrotz zeige der Vergleich, dass die Tarife
der Beschwerdegegnerin eher hoch seien (act. 1/2 S. 9). Weiter erklärte
die Vorinstanz, die PUE habe ihre Empfehlung auch hinsichtlich der Wirt-
schaftlichkeitsprüfung sorgfältig und trotz der hohen Komplexität ihrer
Darstellung nachvollziehbar begründet. Auffällig sei, dass die Beschwer-
degegnerin gegen die Argumente der PUE nichts Wesentliches vorge-
bracht habe; sie habe lediglich entgegengehalten, ihr Personal arbeite
weiterhin effizient und der Vorwurf der Ineffizienz sei unbegründet
(act. 1/2 S. 12). Es sei zu beachten, dass es sich bei der von der PUE
vorgenommenen Wirtschaftlichkeitsprüfung um eine Art Notlösung hand-
le, mangels eines tauglichen Benchmarkings. Die von der PUE ange-
wandte Prüfmethode werde den Entwicklungen einer Klinik wohl schon
allein aufgrund der Komplexität des Klinikalltags nicht ganz gerecht
(act. 1/2 S. 13). Die Vorinstanz gelangt zu folgenden Abweichungen ge-
genüber den Ausführungen der PUE: Was die Zunahme der Kosten auf-
grund der Altersverschiebungen betreffe, so sei von den ursprünglich von
der PUE berechneten 2,7 % statt 2,6 % auszugehen. Daraus resultiere
eine Zunahme der Gesamtkosten von 1,696 bzw. 1,7 % (statt 1,643 %).
Ausserdem erstaune, dass die PUE bei der Wirtschaftlichkeitsberech-
nung der Beschwerdegegnerin die üblicherweise zu gewährende Teue-
rung nicht zugestanden habe. Diese betrage 2008 für die Personal- und
Sachkosten 2,07 % und sei entsprechend miteinzurechnen. Schliesslich
habe die PUE der Beschwerdegegnerin keine Toleranzen zugestanden,
um die methodischen Unschärfen zu beseitigen. Solche Unschärfen, die
C-4961/2010
Seite 38
sich auch im Benchmarkingvergleich ergäben, berücksichtige die PUE mit
maximal 5 %. Wenn nun vorliegend die berechnete Tagestaxe von
Fr. 267.82 mit der kostenbasierten Taxe von Fr. 274.80 verglichen werde,
betrage der prozentuale Unterschied 2,61 %. Dieser Unterschied liege
damit im Toleranzbereich von 5 %. Wenn nun noch die Reallohnerhöhung
beim Personal, die im Jahr 2008 0,5 % betragen habe, wobei der Perso-
nalaufwand 82.605 % vom Gesamtaufwand ausgemacht habe, subtra-
hiert werde, so sinke die Toleranzmarge auf vertretbare 2,2 % (2,61 % -
0,41 % [=82,605 % von 0,5 %]). Vor diesem Hintergrund erscheine es ge-
rechtfertigt, der Beschwerdegegnerin den kostenbasierten Tarif von
Fr. 274.80 zuzugestehen (act. 1/2 S. 13).
Vorliegend führt die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung an das Bundes-
verwaltungsgericht aus, sie sei weiterhin der Meinung, dass für die Wirt-
schaftlichkeitsprüfung mangels eines validierten Benchmarking-Systems
keine Vergleiche zwischen verschiedenen Kliniken zur Tariffestlegung he-
rangezogen werden könnten. Insbesondere könne der (nicht weiter do-
kumentierten) Aufstellung der Beschwerdeführerin zu den Taxen ver-
schiedener Kliniken kein Beweiswert zugesprochen werden. Die Vorin-
stanz erklärt weiter, sie habe mit dem Teuerungszuschlag auf dem Aus-
gangstarif ein Versehen der PUE korrigiert. Diese habe einen berechtig-
ten Mehraufwand infolge der Altersverschiebung anerkannt, neben diesen
betriebsbedingten Mehrkosten sei jedoch auch die Teuerung für das Jahr
2008 zu berücksichtigen. Entgegen der Behauptung der Beschwerdefüh-
rerin sei der Zuschlag einer Toleranzmarge nicht nur im Rahmen eines
Benchmarkings, sondern auch bei berechneten Tarifen sachgerecht. Me-
thodische Unschärfen ergäben sich unabhängig von der Methode der
Wirtschaftlichkeitsprüfung in jedem Fall (act. 11 S. 3). Zusammenfassend
sei festzuhalten, dass es sich bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen von Klini-
ken nicht um streng naturwissenschaftliche Methoden handle, welche
punktgenaue Resultate lieferten. Aus diesem Grund sei die – bescheide-
ne – Toleranzmarge von 2,2 %, die sie der Beschwerdegegnerin zuge-
standen habe, gerechtfertigt (act. 11 S. 4).
10.4.4 Das BAG wiederholt in seiner Stellungnahme an das Bundesver-
waltungsgericht v.a. die Argumente der PUE und der weiteren Verfahrens-
beteiligten. Zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit erklärt das BAG, auch
eine innerbetriebliche Kostenentwicklungsanalyse könne eine unwirt-
schaftliche Leistungserbringung beweisen. Was die Teuerung betreffe, so
habe die PUE in ihrer Publikation über die Spitaltarife festgehalten, dass
der Tarif des Jahres X meistens auf Basis der effektiven Kosten das Jah-
C-4961/2010
Seite 39
res X-2 berechnet werde und daher das Spital Anrecht auf die im Jahr
X-1 aufgelaufene Teuerung habe. Diese Regel impliziere, dass z.B. ein
Tarif für das Jahr 2009 auf Basis von effektiven Kosten berechnet werden
solle, welche mit der Teuerung des Jahres 2008 angepasst worden seien.
In diesem Sinne könne, entgegen der Stellungnahme der PUE, auch im
Fall eines Abstützens auf einen Tarif 2008, als Basis für die Tariffestset-
zung 2009, im Prinzip die Teuerung 2008 gewährt werden. Vorliegend sei
noch abzuklären, welcher Tarif 2007 vertraglich vereinbart worden sei,
was aus den Akten nicht hervorgehe. Dieser Punkt müsse daher offenge-
lassen werden. Die Rüge der Beschwerdeführerin betreffend die berück-
sichtigte Toleranzmarge sei zutreffend. Ergänzend sei zu bemerken, dass
das BAG keinen Grund sehe, weshalb die Vorinstanz der PUE in Bezug
auf den Mehraufwand für Pflege und Therapie (2,6 % statt 2,7 %) nicht
gefolgt sei (act. 23 S. 8).
10.4.5 Die Beschwerdegegnerin lässt in Bezug auf die Wirtschaftlich-
keitsprüfung im Wesentlichen geltend machen, die von der Vorinstanz
benutzte Methode werde in diesem Verfahren zum ersten Mal angewandt
(act. 17 Ziff. 71). Zunächst gelte es darauf hinzuweisen, dass sich die
PUE auf eine ungenügende Datenlage und eine falsche Interpretation
derjenigen gestützt habe. Überdies habe die PUE einen methodischen
Fehler begangen, indem sie nur das Alter, nicht aber die Morbidität (Be-
handlungsbedürftigkeit) berücksichtigt habe (act. 17 Ziff. 74 f.). Die PUE
berechne bei den Sparten muskuloskelettal und polymorbid die erhöhte
Pflegeintensität bei der Umrechnung des erhöhten Personalbedarfs nur
anhand der altersbedingt erhöhten Pflegeintensität, ohne Berücksichti-
gung der Morbidität (act. 17 Ziff. 80). Die LEP (Leistungserfassung in der
Pflege) pro Tag zeige eindrücklich, dass Patienten innerhalb der gleichen
Altersgruppe intensiver hätten gepflegt werden müssen. So habe sich der
durchschnittliche LEP-Minutenbedarf je Tag sowohl bei den multimorbi-
den als auch bei den muskuloskelettalen Patienten von 2005 auf 2007
deutlich erhöht (act. 17 Ziff. 85 ff.). Zur Zeit gebe es nur in der neurologi-
schen Rehabilitation ein Patientenklassifizierungssystem (sog. TAR-FIM
Klassen), weshalb es ihr nicht möglich sei, für die anderen Bereiche ei-
nen ähnlichen Effizienznachweis zu erbringen (act. 17 Ziff. 90). Die Be-
schwerdegegnerin sei unverschuldet in Beweisnot geraten, da es Vorin-
stanz und Beschwerdeführerin unterlassen hätten, den gesetzlich ver-
langten Betriebsvergleich zu erstellen; wenn ein Anspruchsberechtigter
ohne Selbstverschulden in Beweisnot gerate, könne die urteilende In-
stanz die Beweislastumkehr anordnen (act. 17 Ziff. 91 f.).
C-4961/2010
Seite 40
Die Beschwerdegegnerin führt weiter aus, ein wesentliches Merkmal der
Produktivität in der Pflege ergebe sich aus dem sogenannten C-Wert.
Dieser resultiere aus der Differenz der erbrachten, dokumentierten LEP-
Minuten und den effektiv geleisteten Arbeitsstunden des Pflegedienstes.
Gemäss Praxis anderer Rehabilitationskliniken sollte der C-Wert bei ca.
25 % liegen (act. 17 Ziff. 91). Dieser C-Wert müsse bei der Berechnung
mitberücksichtigt werden, was zur Folge habe, dass zum notwendigen
prozentualen Mehraufwand der Zuschlag für Ferien des Personals hinzu-
zurechnen sei (act. 17 Ziff. 98).
Die Beschwerdegegnerin erklärt, sie weise für die Personalkosten "Pflege
und Therapien" nach, wie viele Leistungen zu welchen Kosten an den Pa-
tienten erbracht worden seien. Dabei finde der Nachweis der Pflege sehr
detailliert statt. Allerdings weise sie damit nicht nach, dass die Leistungen
auch entsprechend der Behandlungsbedürftigkeit der Patienten erbracht
würden, was von ihr noch nicht statistisch erhoben werden könne, da
noch keine wissenschaftliche Vorgehensweise hierzu bekannt und Pati-
entenklassifikationssysteme erst in Entwicklung seien (act. 17 Ziff. 111).
Sollte der Vorwurf erhoben werden, die Leistungen würden nicht entspre-
chend der Behandlungsbedürftigkeit der Patienten erbracht, müsste jeder
einzelne Fall beurteilt werden (act. 17 Ziff. 112). Die Beschwerdegegnerin
bringt vor, sie könne bei allen Personalkostenkategorien nachweisen,
dass sie bei den Lohnkosten zwischen 2005 bis 2008 keine Kostensteige-
rung bzw. keine Stellenplanerhöhung ausweise, sofern Teuerungsaus-
gleich und Reallohnerhöhung herausgerechnet würden (act. 17 Ziff. 116).
Sie habe für den Vergleich der Kosten je Leistungseinheit pro Jahr, die
um Teuerung und Reallohnerhöhung verringerte jährliche Lohnsumme
der Dienste durch die Anzahl der Leistungseinheiten dividiert. Dadurch
habe sie die Kosten für eine Leistungseinheit LEP oder LPK (Leistungs-
punkte) pro Jahr erhalten (act. 17 Ziff. 118). Diese Kosten pro Leistungs-
einheit seien nicht gestiegen (act. 17 Ziff. 120). Einem allfälligen Vorwurf,
das Personal sei ineffizienter bzw. unproduktiver eingesetzt worden, sei
u.a. entgegenzuhalten, dass der C-Wert im Jahr 2007 nur 2,5 % betragen
habe, wonach das Personal aufgestockt worden und der C-Wert 2008 auf
7,5 % gestiegen sei (act. 17 Ziff. 121 f.). Im Übrigen zeige die Statistik,
dass der Pflegeaufwand pro Patient im Jahr 2005 von 2,58 Std. auf 2,86
Std. im Jahr 2008 gestiegen sei, was in der Veränderung des Patienten-
gutes begründet sei (act. 17 Ziff. 123). Die LEP-Statistiken würden täglich
durch die Pflegenden erstellt. Von Jahr zu Jahr seien die Tätigkeitsgrup-
pen untereinander ungefähr gleich gross, was ein starkes Indiz dafür sei,
dass die LEP-Angaben gewissenhaft und richtig notiert würden (act. 17
C-4961/2010
Seite 41
Ziff. 125). Die weiteren unmittelbar am Patienten erbrachten Leistungen
wie Patientenadministration, ärztliche und therapeutische Sekretariate,
Labor, Arzt, Hotellerie und Küche, würden nicht dem einzelnen Patienten
zugeordnet, aber gemeinsam erfasst und pro Patiententag verglichen.
Die Statistik ergebe, dass diese Kosten 2008 gegenüber 2006 nicht ge-
stiegen seien. Das Jahr 2005 könne nicht in der gleichen Systematik ab-
gebildet werden, da die REKOLE-Vorgaben geändert worden seien (act.
17 Ziff. 126 ff.). Für weitere indirekte Dienste (Management, Logistik, Rei-
nigung, Wäscherei) sei die Anzahl der Stellen nur unwesentlich erhöht
worden (act. 17 Ziff. 132). Es sei überdies unbestritten, dass die Arbeit
der Beschwerdegegnerin im Jahr 2005 von PUE, Beschwerdeführerin
und Vorinstanz als wirtschaftlich beurteilt worden sei. Da es keine we-
sentlichen Änderungen im Kader der Beschwerdegegnerin gegeben ha-
be, könne sich nicht aufgrund von Personalwechseln eine neue Kultur der
Unwirtschaftlichkeit eingeschlichen haben (act. 17 Ziff. 133). Auf diese
ausführlichen und einlässlichen Daten der Beschwerdegegnerin sei die
Vorinstanz mit keinem Wort eingegangen, obwohl sie bewiesen habe,
dass die Produktivität und die Produktionskosten pro Leistungseinheit
konstant geblieben seien. Die Daten liessen nur eine Schlussfolgerung
zu: Die Beschwerdegegnerin sei nicht unwirtschaftlicher, sondern die
Pflege und Therapien je Aufenthaltstag aufwendiger geworden, weil sich
das Patientengut verändert habe (act. 17 Ziff. 135 ff.).
Die Beschwerdegegnerin äussert sich ausserdem sehr ausführlich zum
Thema Benchmarking (act. 17 Ziff. 162 ff.). Zusammengefasst gelangt die
Beschwerdegegnerin insbesondere zu folgenden Ergebnissen: Die ver-
glichenen Tarife seien ausgehandelte Preise, bezögen sich auf ungleiche
Leistungsinhalte und seien keine Kostenvergleiche. Sie habe besonders
altes Patientengut, welches mehr Pflege und Therapie benötige als das
jüngere Patientengut der "vergleichbaren" Kliniken. Die Beschwerdefüh-
rerin habe aus 54 Rehabilitationskliniken einfach sechs ausgewählt, ohne
zu begründen, weshalb sie gerade diese gewählt habe (act. 17 Ziff. 181)
Vorinstanz und PUE seien beide davon ausgegangen, dass ein Bench-
marking nicht durchführbar sei, weil die Leistungen der Kliniken noch
nicht vergleichbar dargestellt werden könnten (act. 17 Ziff. 183).
In ihrer Stellungnahme zu den Eingaben der PUE und des BAG bringt die
Beschwerdegegnerin insbesondere vor, richtigerweise habe die PUE in
Betracht gezogen, dass eine Morbiditätsveränderung von Rehabilitations-
patienten aufgrund früherer Entlassungen nach Umstellung auf die Fall-
pauschalen nach APDRG im Kanton Zug erfolgt sei. Falsch sei jedoch die
C-4961/2010
Seite 42
Interpretation, dass die Umstellung sofort den Effekt gehabt habe, Patien-
ten früher aus dem Akutspital zu entlassen. Das komplexe System eines
Akutspitals reagiere nicht innerhalb weniger Tage auf die Neueinführung
eines Tarifs (act. 26 Ziff. 42 f.). Die Altersstruktur sei ein Indiz für die hö-
here Pflegebedürftigkeit, schliesse aber nicht aus, dass noch andere
Gründe dafür verantwortlich sein könnten. Die Welt der Rehabilitation und
Pflege sei nicht monokausal (act. 26 Ziff. 45). Nicht nur die medizinische
Indikation sei für den Aufenthalt in einer Klinik ein Kostenindex, sondern
vor allem auch der Grad bzw. das Potential für die selbständige Alltagsak-
tivität (act. 26 Ziff. 47). Es sei zu erwähnen, dass eine konkrete Prüfung
der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall mittels statistischer Methode durch eine
Fachperson nicht mit übermässigem Aufwand verbunden sei. Sie – die
Beschwerdegegnerin – habe eine entsprechende Prüfung beispielhaft in
den Sparten muskuloskelettal und multimorbid anhand der beiden Para-
meter "Barthel-Index" und "Anzahl Personen mit Verbandswechsel"
durchgeführt. Der Barthel-Index sei ein Verfahren zur systematischen Er-
fassung grundlegender Alltagsfunktionen; eine Reduzierung des Barthel-
Index Werts um wenige Punkte könne zu einem Mehraufwand in der Be-
handlungsbedürftigkeit führen (act. 26 Ziff. 50 f.). Die Ergebnisse ihrer
Untersuchung zeigten, dass sich der Barthel-Index zwischen 2005 und
2009 wesentlich (um 4,1 Punkte) verschlechtert habe. Der Anteil der Pa-
tienten mit Verbandswechsel sei in der gleichen Zeit statistisch relevant
von 42 auf 54 % gestiegen. Der Barthel-Index sei jedoch zu wenig diffe-
renziert, um daraus den Pflegebedarf minutengenau ableiten zu können.
Zwischen 2005 und 2009 resultiere eine denkbare Erhöhung des Pflege-
aufwandes von + 9 bis + 55 % (act. 26 Ziff. 55 ff.).
Falls überhaupt auf die Berechnungsbasis der Vorinstanz abgestützt wer-
den solle, was bestritten werde, müsse zwingend eine Toleranzmarge von
mind. 10 % einberechnet werden (act. 26 Ziff. 69).
10.5
10.5.1 Vorliegend sind sich die Verfahrensparteien in keiner Weise einig,
wie die gesetzlich verlangte Wirtschaftlichkeitsprüfung durchzuführen ist.
Grundsätzlich halten zwar alle einen Betriebsvergleich zwischen ver-
schiedenen Rehabilitationskliniken für sinnvoll, aber nur die Beschwerde-
führerin stützt ihre Argumentation auf einen solchen Vergleich. Die Be-
schwerdegegnerin und die Vorinstanz sind dagegen der Ansicht, dass im
Bereich der Rehabilitationskliniken ein Benchmarking erst in Erarbeitung
sei; die Leistungen der Kliniken könnten noch nicht vergleichbar darge-
stellt werden. Die PUE hat sich im vorinstanzlichen Verfahren auch dahin-
C-4961/2010
Seite 43
gehend geäussert, vertritt aber an Schranken nunmehr eine andere Posi-
tion.
10.5.2 Unabhängig von den Meinungen der Verfahrensbeteiligten ist zu
konstatieren, dass der vorliegend von der Beschwerdeführerin angestellte
Betriebsvergleich den gesetzlichen Anforderungen (vgl. E. 10.3) nicht ge-
nügt. Wie die Beschwerdegegnerin anmerkt, überdies aber auch noto-
risch ist, gibt es in der Schweiz zahlreiche Rehabilitationskliniken mit sehr
unterschiedlichen Angeboten. Weshalb sich gerade die von der Be-
schwerdeführerin ausgewählten und aufgeführten Kliniken für einen Ver-
gleich eignen sollten, wird weder von ihr erläutert noch geht derlei aus
den weiteren Akten hervor. Wie unter E. 10.3.1 dargestellt, darf nur Glei-
ches mit Gleichem verglichen werden, d.h. Leistungen und Kosten der zu
vergleichenden Spitäler müssen anhand bestimmter Kriterien fassbar und
vergleichbar sein. In casu werden keine solchen Kriterien aufgeführt und
wird auch sonst nicht geltend gemacht, weshalb die ausgewählten Reha-
bilitationskliniken vergleichbar sein sollten. Gerade im Bereich der Reha-
bilitation gibt es einerseits mehr oder weniger stark ausgeprägte Speziali-
sierungen (z.B. I._______), andererseits sehr unterschiedliche Therapie-
und Behandlungsangebote, sowohl in qualitativer als auch in quantitativer
Hinsicht. Ausserdem behandeln gewisse Kliniken eher ältere Patienten,
während andere über eine grössere Altersdurchmischung verfügen. Vor-
liegend behauptet die Beschwerdeführerin lediglich, die Beschwerdegeg-
nerin behandle in der muskuloskelettalen Rehabilitation deutlich weniger
schwere Fälle als die Reha Rheinfelden. Zudem seien die Vergleichsklini-
ken in der neurologischen Rehabilitation hochspezialisiert und behandel-
ten Patienten, welche die Beschwerdegegnerin gar nicht behandeln könn-
te. Diese Aussagen werden nicht weiter begründet, geschweige denn be-
legt, und müssen dementsprechend als Parteibehauptung ohne Beweis-
wert qualifiziert werden.
10.5.3 Zusammengefasst gibt es also vorliegend kein rechtsgenügendes
Benchmarking, weshalb die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht – wie üblich –
anhand eines Betriebsvergleichs vorgenommen werden kann. Ein solcher
Betriebsvergleich wäre jedoch auch im Bereich der Rehabilitationskliniken
möglich und sinnvoll, eine entsprechende Datenaufbereitung sollte in Zu-
kunft zur Verfügung stehen. Zum von der Beschwerdegegnerin geäusser-
ten Vorwurf, sie sei unverschuldet in Beweisnot geraten, da weder die
Vorinstanz noch die Beschwerdeführerin den gesetzlich verlangten Be-
triebsvergleich erstellt hätten, ist anzumerken, dass es ihr freigestanden
hätte, selbst entsprechend begründete Vergleichszahlen vorzubringen.
C-4961/2010
Seite 44
10.6 Die gegensätzlichen und teilweise ausgesprochen weitschweifigen
Ausführungen zeigen, dass sich aufgrund der vorliegend angewandten
Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit diverse Unsicherheiten
ergeben. Die PUE macht zwar geltend, die hier vorgenommene innerbe-
triebliche Kostenentwicklungsanalyse sei fester Bestandteil ihrer Prüfpra-
xis, eine solche war aber – soweit die Rechtsprechung überblickbar ist –
noch nie Gegenstand eines gerichtlichen Verfahrens. Insofern handelt es
sich durchaus um eine Methode mit eher geringer Vergleichsbasis.
10.6.1 Die Vorinstanz gelangte im angefochtenen RRB zum Schluss, die
PUE habe ihre Empfehlung hinsichtlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung
sorgfältig und trotz hoher Komplexität nachvollziehbar begründet. Ob-
schon sie die vorgenommene Prüfung als eine Art "Notlösung" qualifizier-
te, hielt sie sich über weite Teile an die Empfehlung der PUE. So über-
nahm sie grundsätzlich die Berechnungen der PUE, was die Kostenzu-
nahme infolge der Altersverschiebungen innerhalb der Indikationen be-
traf. Allerdings ging sie dabei, wie die PUE selbst in ihrer Empfehlung zu-
nächst auch (vgl. act. 11/26 S. 11), von einer Zunahme von 2,7 % (statt
2,6 %) aus. Für das Bundesverwaltungsgericht ist nicht nachvollziehbar,
weshalb die PUE zunächst erklärt, eine durchschnittlich 2,7 %-ige Zu-
nahme des Pflegebedarfs infolge Altersverschiebungen könne belegt wer-
den und dies mit der entsprechenden Berechnungstabelle unterstreicht,
hernach aber unter Bezugnahme auf die nämliche Tabelle plötzlich nur
noch von 2,6 % ausgeht. Folglich ist – wie es die Vorinstanz ausführt –
von einer Kostenzunahme infolge Altersverschiebungen von 2,7 % aus-
zugehen.
10.6.2 Hinsichtlich der Kostenzunahme aufgrund der Pflegebedürftigkeit
geht die PUE und mit ihr die Vorinstanz von einer Zunahme von 2 % im
Bereich der neurologischen Rehabilitation aus. Die PUE berücksichtigte
dafür die Verschiebungen innerhalb der sechs Pflegekategorien der ver-
schiedenen TAR-FIM Klassen (TAR = Leistungsbedarfsbezogenes Tarif-
system für Rehabilitationskliniken / FIM = Functional Independence Mea-
sure). Die Beschwerdegegnerin bemängelt, die PUE habe einen metho-
dischen Fehler begangen, indem sie die erhöhte, nicht altersbedingte,
Pflegebedürftigkeit für die Sparten muskuloskelettal und polymorbid nicht
berücksichtigt habe. Allerdings muss sie selbst einräumen, dass es mo-
mentan nur für den neurologischen Bereich ein Patientenklassifizierungs-
system gebe, weshalb es ihr nicht möglich sei, für die anderen Bereiche
einen vergleichbaren Effizienznachweis zu erbringen. Sie liefere den
Nachweis der Pflege sehr detailliert, könne damit jedoch nicht nachwei-
C-4961/2010
Seite 45
sen, dass die Leistungen auch entsprechend der Behandlungsbedürftig-
keit der Patienten erbracht würden, da dies von ihr noch nicht statistisch
erhoben werden könne und noch keine wissenschaftliche Vorgehenswei-
se hierzu bekannt sei (act. 17 Ziff. 111). Damit stimmt die Beschwerde-
gegnerin im Grundsatz mit der Einschätzung der PUE überein, dass
durch den Ausweis der LEP-Minuten zwar der erbrachte Pflegeaufwand
ausgewiesen werde, ohne dadurch die Frage zu klären, ob ein Aufwand
in diesem Umfang auch tatsächlich erforderlich gewesen wäre. Das Bun-
desverwaltungsgericht schliesst sich dieser Einschätzung an. Die weite-
ren von der Beschwerdegegnerin ins Feld geführten Faktoren (z.B. ge-
sunkener C-Wert, Anstieg des Pflegeaufwands pro Patient etc.) und die
von ihr vorgenommenen Untersuchungen mit Hilfe des sogenannten Bar-
thel-Indexes bzw. dem Parameter "Verbandswechsel" deuten zwar darauf
hin, dass die Pflege und Therapien aufwendiger geworden sind, lassen
aber keine klare Aussage in Bezug auf die Effizienz der Leistungserbrin-
gung zu. Obschon der Beschwerdegegnerin insofern zuzustimmen ist,
dass Rehabilitation und Pflege nicht monokausal sind, erweisen sich die
Statistiken zu Barthel-Index und Verbandswechseln vorliegend nicht di-
rekt verwertbar, da beide Methoden zu wenig differenziert sind und über
eine zu grosse Streubreite verfügen – was die Beschwerdegegnerin auch
selbst eingesteht –, als dass dadurch konkrete Zahlen in Bezug auf die
gesteigerte Behandlungsbedürftigkeit für dieses Verfahren gewonnen
werden könnten.
10.6.3 Über alle Indikationen verteilt resultiert also eine effektive Zunah-
me der Gesamtkosten von 1,7 %. Dies ergibt sich aus der altersbedingten
Steigerung der Kosten (2,7 %) sowie der nicht altersbedingten (0,5 %)
unter Berücksichtigung, dass der Anteil der Personalkosten an den enge-
ren Betriebskosten 53 % beträgt. Dies ergibt bei einem Ausgangstarif von
Fr. 258.-- (Tarife 2007/08) eine Tagesvollpauschale von Fr. 262.39.
10.6.4 Was die Berücksichtigung der Teuerung anbelangt, ist daran zu er-
innern, dass der Tarif für das Jahr X in der Regel anhand der ausgewie-
senen Kosten des Jahres X-2 festgelegt wird, wobei die Teuerung für das
Jahr X-1 einzubeziehen ist (vgl. oben E. 8.1.2, 8.1.4). Vorliegend soll der
Tarif für das Jahr 2009 aufgrund der Kosten des Jahres 2007 festgesetzt
werden. Weshalb nun im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Teu-
erung für das Jahr 2008, die für die anrechenbaren Kosten unbestritte-
nermassen einberechnet worden ist, nicht berücksichtigt werden soll, ist
nicht nachvollziehbar. Die PUE äussert dazu, dass die Berücksichtigung
der Teuerung ihrer ständigen Praxis widerspreche. Wie unter E. 10.6
C-4961/2010
Seite 46
ausgeführt, war eine solche interne Kostenanalyse bisher nicht Gegen-
stand eines Gerichtsverfahrens. Eine "ständige Praxis" der PUE, welche
die Teuerung bei einer solchen Wirtschaftlichkeitsprüfung (beim Bench-
marking sind die Voraussetzungen anders) nicht einrechnete, ist dem Ge-
richt nicht bekannt und wäre auch nicht nachvollziehbar. In diesem Punkt
ist der Vorinstanz (wie auch dem BAG) zu folgen, und die Teuerung von
2,07 % zu gewähren. Dadurch erhöht sich die durchschnittliche Tages-
vollpauschale auf Fr. 267.8.
10.6.5 Schliesslich gewährt die Vorinstanz, um methodische Unschärfen
zu beseitigen, auf den vorstehenden Betrag eine Toleranzmarge von
2,2 % (und nicht 5 % wie von der Beschwerdeführerin behauptet). Die
Vorinstanz weist darauf hin, dass sich solche Unschärfen auch im Bench-
marking ergäben, wo die PUE eine maximale Marge von 5 % gewähre.
Die Beschwerdeführerin entgegnet diesen Ausführungen, dass bei er-
rechneten Tarifen kein Platz für eine Toleranzmarge sei. Ebenso verlangt
die PUE, unbedingt auf eine solche zu verzichten. Wenn ein Spital bei
Nichteinigung auf die automatische Gewährung einer 5 %-igen Toleranz-
marge gegenüber dem eigenen (bereits um gewisse selektive kostentrei-
bende Faktoren) bereinigten bisherigen Tarif zählen könnte, würde dies
den Vertragswillen wesentlich schmälern und einvernehmlichen Lösun-
gen generell entgegenarbeiten.
Dazu ist Folgendes festzuhalten: Wie insbesondere aus E. 10.6.2 hervor-
geht, handelt es sich bei der vorliegenden Wirtschaftlichkeitsprüfung nur
scheinbar um eine wissenschaftlich genaue Berechnung, also um "er-
rechnete Tarife", wie die Beschwerdeführerin geltend macht. Vielmehr
zeigen verschiedene Faktoren nur gewisse Tendenzen an, lassen aber
eine exakte Berechnung eben gerade nicht zu. So zeigt die Anzahl der
LEP-Minuten nur, welcher Pflegeaufwand erbracht wurde, ohne Nachweis
der Notwendigkeit. Barthel-Index und Angaben zu Verbandswechseln
können eine gesteigerte Pflegebedürftigkeit andeuten, ohne dass eine
exakte Berechnung möglich wäre. Folglich ist der Vorinstanz zuzustim-
men, dass bei der vorliegend angewandten Methode ebenso methodi-
sche Unschärfen zutage treten, wie beim Benchmarking.
Wenn nun vorliegend die kostenbasierte durchschnittliche Tagesvollpau-
schale von Fr. 269.3 mit der gemäss Wirtschaftlichkeitsprüfung bestimm-
ten Taxe von Fr. 267.8 verglichen wird, zeigt sich eine Abweichung von
0,56 %. Nach Ansicht des Bundesverwaltungsgerichts liegt eine solche
Abweichung im Rahmen eines zu gewährenden Toleranzbereichs, wes-
C-4961/2010
Seite 47
halb es sich rechtfertigt, der Beschwerdegegnerin den kostenbasierten
Tarif von Fr. 269.3 bzw. die unter E. 9 berechneten indikationsbezogenen
Tarifbeträge auch tatsächlich zuzugestehen; nämlich gerundet folgende
Beträge:
 Neurologische Rehabilitation Fr. 331.--
 Muskuloskelettale Rehabilitation Fr. 249.--
 Internistische, postoperative Rehabilitation Fr. 248.--.
Durch das Gewähren einer Toleranzmarge ist es möglich, gewisse Un-
schärfen zu korrigieren, keineswegs ist jedoch automatisch eine Toleranz
oder ein fixer Prozentsatz zu gewähren.
11.
Die Vorinstanz hat im gleichen Verfahren und damit im angefochtenen
RRB auch den Tarif 2010 festgesetzt.
11.1 Ein gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG hoheitlich festgesetzter Tarif gilt
grundsätzlich für die Dauer des tarifvertragslosen Zustandes und ist
grundsätzlich nicht zu befristen. Das Bundesrecht verpflichtet die Kan-
tonsregierungen nicht dazu, die Geltungsdauer der Tarife im Sinne einer
Maximaldauer zu befristen oder jährlich neue Tarife festzusetzen, verbie-
tet dies allerdings auch nicht. Nicht mit dem KVG vereinbar ist es hinge-
gen, für einen OKP-Tarif eine Mindestgeltungsdauer oder eine feste Dau-
er vorzusehen. Vielmehr steht es den Tarifpartnern jederzeit frei, selbst im
Rahmen eines Beschwerdeverfahrens und auch wenn der Tarif einer
(Maximal-)Befristung unterliegt, Verhandlungen für einen Tarifvertrag auf-
zunehmen, einen neuen Tarif zu vereinbaren und den entsprechenden
Tarifvertrag von der Kantonsregierung genehmigen zu lassen – oder beim
Scheitern der Verhandlungen eine neue hoheitliche Tariffestsetzung zu
verlangen. Insbesondere steht es den Parteien auch frei, bereits für das
dem betroffenen Tarifjahr folgende Tarifjahr eine neue Tarifrunde einzulei-
ten. Ein auf Grund einer solchen neuen Tarifrunde vereinbarter und ge-
nehmigter oder hoheitlich festgesetzter Tarif geht dem vorgängig festge-
legten hoheitlichen Tarif vor bzw. tritt an dessen Stelle (BVGE 2012/18
E. 7.3, mit zahlreichen weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung des
Bundesrats; vgl. auch BRUMANN, a.a.O., S. 103).
11.2 Der Grundsatz der Gewährung des rechtlichen Gehörs ist in Art. 29
Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft
vom 18. April 1999 (BV, SR 101) festgehalten und in den Art. 26-33
VwVG konkretisiert. Danach haben Parteien ein Recht, in einem vor einer
Verwaltungs- oder Justizbehörde geführten Verfahren sich vor Erlass
C-4961/2010
Seite 48
eines belastenden Entscheids zur Sache zu äussern, Begehren zu stel-
len, Einblick in die Akten zu erhalten, erhebliche Beweise beizubringen
und mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden (BGE 135 II 286
E. 5.1, 132 II 485 E. 3.2, 129 I 232 E. 3.2; BVGE 2009/36 E. 7.1).
Nach der Rechtsprechung ist die Heilung einer nicht besonders schwer-
wiegenden Gehörsverletzung aber ausnahmsweise dann möglich, wenn
die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerde-
instanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage
frei überprüfen kann. Selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des
Gehörsanspruchs kann von der Rückweisung der Sache an die Vorin-
stanz abgesehen werden, wenn und soweit die Rückweisung zu einem
formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen
würde, die mit dem Interesse der betroffenen Partei an einer beförderli-
chen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 137 I 195
E. 2.3.2, 135 I 279 E. 2.6.1, 133 I 201 E. 2.2, 132 V 387 E. 5.1; BVGE
2009/36 E. 7.3; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts A-4034/2010 vom
11. Oktober 2010). Demgegenüber ist eine Heilung dann ausgeschlos-
sen, wenn es sich um eine besonders schwerwiegende Verletzung der
Parteirechte handelt. Wenn eine Entscheid des Bundesverwaltungsge-
richts nicht mehr (mit einem ordentlichen Rechtsmittel) angefochten wer-
den kann, spricht dies ebenfalls gegen eine Heilung. Nach der höchstrich-
terlichen Praxis soll die Heilung einer Gehörsverletzung jedenfalls die
Ausnahme bleiben (vgl. BGE 127 V 431 E. 3d/aa, 126 I 68 E. 2; BVGE
2007/30 E. 8.3, BVGE 2007/27 E. 10.1 f.; Urteile des Bundesverwal-
tungsgerichts A-6605/2010 vom 23. August 2011 E. 2.1, A-4034/2010
vom 11. Oktober 2010 mit Hinweisen).
11.3 Gemäss Bundesgericht steht im Verhältnis zwischen Gerichten und
Verwaltung dem rückweisenden Gericht bei der Beantwortung der Frage,
ob es selber die nötigen Instruktionen vornehmen oder die Akten zur wei-
teren Abklärung an die Verwaltung zurückweisen will, ein weiter Ermes-
sensspielraum zu. Dabei sind zum einen die Interessen der Parteien an
einem raschen Entscheid oder an einer korrekten Anhörung vor der Vor-
instanz zu gewichten, zum andern kann das Gericht auch berücksichti-
gen, ob es den Verfahrensmangel mit wenig Aufwand beheben kann
(BGE 131 V 407 E. 2.1.1; BVGE 2009/54 E. 2.5). Indes darf eine Rück-
weisung an die Verwaltung nicht einer Verweigerung des gerichtlichen
Rechtsschutzes gleichkommen, was etwa dann der Fall wäre, wenn we-
gen besonderer Gegebenheiten nur ein Gerichtsgutachten oder andere
gerichtliche Beweismassnahmen geeignet sind, zur Klärung des Sachver-
C-4961/2010
Seite 49
halts beizutragen. Unzulässig ist die Rückweisung auch, wenn sie nach
den Umständen als unverhältnismässig erscheint. Liegen jedoch sachli-
che Gründe vor, ist eine Rückweisung mit dem Untersuchungsgrundsatz
vereinbar (vgl. BGE 131 V 407 E. 2.1.1; Urteile des Bundesverwaltungs-
gerichts A-1998/2011 vom 8. Juni 2012 E. 2.4, B-7420/2006 vom 10. De-
zember 2007 E. 4.1).
11.4
11.4.1 Die Beschwerdeführerin bringt vor, auf Wunsch der Beschwerde-
gegnerin seien Verhandlungen über den Tarif für das Jahr 2010 aufge-
nommen worden, ohne dass eine Einigung habe erzielt werden können,
worauf die Beschwerdegegnerin beantragt habe, den Tarif 2010 ebenfalls
hoheitlich festzusetzen und die beiden Verfahren zu koordinieren. Die
Vorinstanz habe anschliessend festgestellt, es gebe für das weitere Vor-
gehen zwei Varianten. Einerseits könne das Festsetzungsverfahren 2009
abgeschlossen und hernach ein neues Festsetzungsverfahren 2010 ein-
geleitet werden, andererseits könnten die Taxen mit Einbezug der Zahlen
2008 im Sinne der Ausdehnung des vorliegenden Verfahrens festgelegt
werden. Sie – die Beschwerdeführerin – habe sich dahingehend geäus-
sert, dass aus rechtlicher Sicht nur die erste Variante in Frage kommen
könne. Die Vorinstanz habe daraufhin, ohne die Parteien anzuhören, im
angefochtenen RRB auch gleich den Tarif für das Jahr 2010 festgesetzt.
Damit habe die Vorinstanz Art. 47 Abs. 1 KVG, wonach die Kantonsregie-
rung den Tarif nach Anhören der Beteiligten festlege, verletzt. Ebenso ha-
be sie Art. 14 Abs. 1 PüG, der die Anhörung der PUE verlange, missach-
tet. Dadurch habe die Vorinstanz mehrfach Bundesrecht verletzt. Über-
dies habe sie den verfassungsrechtlichen Anspruch auf rechtliches Gehör
der Beschwerdeführerin schwer verletzt. Sie habe betreffend den Tarif
2010 überhaupt keine Gelegenheit zur Einbringung ihres Standpunktes
gehabt. Eine schwere Verletzung des Gehörsanspruchs schliesse eine
Heilung durch die Rechtsmittelinstanz aus. Weiter gelte es zu berücksich-
tigen, dass den Kantonsregierungen in den Festsetzungsverfahren all-
gemein ein grosser Ermessensspielraum zugestanden werde. Überdies
sei das Bundesverwaltungsgericht bereits die letzte Instanz für Tariffest-
setzungsverfahren, weshalb der Beschwerdeführerin, würde eine Heilung
des rechtlichen Gehörs vor dem hiesigen Gericht bejaht, eine Instanz ver-
loren ginge. Die Sache sei deshalb betreffend den Tarif ab 1. Januar 2010
zwingend an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie nach Durchfüh-
rung des Schriftenwechsels der Parteien und der Einholung der Stellung-
nahme der PUE neu beschliesse (act. 1 S. 9 ff.).
C-4961/2010
Seite 50
11.4.2 Die Vorinstanz hat im angefochtenen RRB ausgeführt, beide Par-
teien stellten grundsätzlich den gleichen verfahrensrechtlichen Antrag, die
Tagestaxen für das Jahr 2010 mit einem neuen Verfahren festzusetzen.
Die Befolgung dieser Anträge bedeutete wiederum ein bis zwei Schrif-
tenwechsel, die Anhörung der PUE und eine erneute Stellungnahme der
Parteien dazu. Das Verfahren wäre Ende 2010 mit grosser Wahrschein-
lichkeit gleich weit, wie jetzt das Tarifverfahren 2009, vermutlich läge be-
reits ein Gesuch für die Festsetzung des Tarifs 2011 vor. Dass dies auf
einen verfahrensökonomischen Leerlauf hinauslaufe, müsse nicht weiter
erläutert werden (act. 1/2 S. 15). Die behördliche Tariffestsetzung habe
nur Ausnahmecharakter. Die Tarifparteien könnten deshalb die ihnen vom
KVG zugedachte Rolle bei der Tariffindung nicht beliebig auf die staatli-
chen Behörden abwälzen und jedes Jahr ein Tariffestsetzungsverfahren
verlangen. Es müsse eine angemessene Lösung gefunden werden, um
eine Perpetuierung von Festsetzungsverfahren zu verhindern (act. 1/2
S. 16).
Der Tarif ab 1. Januar 2009 sei im vorliegenden Verfahren eingehend ge-
prüft worden. Es sei davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin
ihre Leistungen im Jahr 2010 auf sehr ähnliche Weise erbringen werde.
Ein kostenmässiger Unterschied bestehe im Prinzip nur in der Teuerung,
die 1,69 % betrage. Ausgehend vom kostenbasierten Tarif 2009 in der
Höhe von Fr. 274.8 ergebe dies für das Jahr 2010 eine durchschnittliche
Tagestaxe von Fr. 279.44. Aufgrund einer Plausibilisierung anhand der
Kostenrechnung 2008 erscheine eine Erhöhung auf gerundet Fr. 280.--
als angemessen. Statt den Tarif 2009 – nach dessen Festsetzung – ein-
fach weiterhin gelten zu lassen, bis die Tarifparteien eine Einigung erzielt
hätten, sei es aus den genannten Gründen angebracht, den Tarif 2010
entsprechend herzuleiten. Auf die einzelnen Indikationen ergebe dies fol-
gende Beträge: neurologische Rehabilitation: Fr. 352.--, muskuloskeletta-
le Rehabilitation: Fr. 250.-- und internistische, postoperative Rehabilitati-
on: Fr. 257.-- (act. 1/2 S. 16 f.).
In ihrer Stellungnahme vor Bundesverwaltungsgericht erklärt die Vorin-
stanz, sie halte grundsätzlich daran fest, dass der Einbezug der Tarife ab
dem 1. Januar 2010 in das aktuelle Festsetzungsverfahren eine ange-
messene Lösung zur Problematik der jährlich wiederkehrenden Festset-
zungsbegehren durch die Parteien darstelle. Es sei beiden Parteien aus-
reichend Möglichkeit gegeben worden, sich vor Erlass des Tarifentscheids
zu äussern. Alle Einwendungen und Argumente bezüglich Sachverhalts-
abklärung und deren rechtliche Würdigung lägen auf dem Tisch. Es sei
C-4961/2010
Seite 51
gerechtfertigt, auf die Argumente im hängigen Verfahren abzustellen. Die
Verhältnisse hätten sich innerhalb eines Jahres weder grundsätzlich ge-
ändert noch seien neue Erkenntnisse zu erwarten. Deshalb könne nicht
von einer Verletzung des rechtlichen Gehörs gesprochen werden und sei
diese Rüge abzuweisen (act. 11 S. 4). Entgegen der Behauptung der Be-
schwerdeführerin entspreche die Tarifberechnung der Rechtsprechung.
Gegenstand der zitierten Rechtsprechung bilde das Verbot, vertraglich
einen automatischen Teuerungsausgleich vorzusehen. Vorliegend handle
es sich jedoch um eine behördliche Festsetzung aufgrund von Anträgen
der Vertragspartner, bei welcher die Teuerung zu berücksichtigen sei
(act. 11 S. 4 f.).
11.4.3 Die Beschwerdegegnerin äussert, sie habe die Vorinstanz vollstän-
dig über die Kosten 2008 dokumentiert und beantragt, basierend auf die-
sen Zahlen ein Tariffestsetzungsverfahren für das Jahr 2010 einzuleiten
(act. 17 Ziff. 141, 143). Ausgehend von den berechneten Kosten pro Tag
zuzüglich Teuerung und signifikante (Mehr-)Kosten von Fr. 22.1 täglich,
ergebe dies die beantragten Tarifbeträge von: Fr. 301.-- Tagesvollpau-
schale; Fr. 373.-- neurologische Rehabilitation; Fr. 270.-- muskuloskelet-
tale Rehabilitation; Fr. 278.-- internistisch-postoperative Rehabilitation
(act. 17 Ziff. 155). Mit der Tariffestsetzung für das Jahr 2010 und die Fol-
gejahre verletze die Vorinstanz bewusst mehrfach Bundesrecht. Diese
wüsste, wie ein KVG-konformer Tarif berechnet werden müsste, weigere
sich jedoch, die Berechnungsmethode anzuwenden, indem lediglich die
Teuerung zugestanden werde, ohne die tatsächlichen Kosten gemäss Be-
triebsrechnung 2008 zu berücksichtigen (act. 17 Ziff. 156). Die Vorinstanz
habe davon abgesehen, den Parteianträgen Folge zu leisten und habe
willkürlich einen theoretisch errechneten Tarif festgesetzt. Dabei habe sie
nicht einmal die ausgewiesenen ausserordentlichen Kosten für die
6,6 neuen Stellen bei der Beschwerdegegnerin berücksichtigt (act. 17
Ziff. 159 ff.). Es sei nicht einzusehen, weshalb die Vorinstanz das rechtli-
che Gehör verletzt habe sollte. Die Beschwerdeführerin sei im Besitz aller
Unterlagen gewesen und hätte eventualiter die Höhe der Tarife prüfen
und allenfalls rügen können. Es sei aber immerhin festzustellen, dass die
Parteien im Falle der Sistierung des Verfahrens die Gelegenheit gehabt
hätten, unter Berücksichtigung des rechtskräftigen Entscheids das Jahr
2010 ohne behördliche Tariffestsetzung zu verhandeln (act. 17 Ziff.
204 f.).

C-4961/2010
Seite 52
In ihrer weiteren Stellungnahme erläutert die Beschwerdegegnerin, es sei
nicht einsichtig, weshalb ihr für das Jahr 2010 nur die Teuerung zuge-
standen werden solle und nicht eine auf den Kosten des Jahres 2008 ba-
sierte Tarifkalkulation. Angesichts dessen, dass sie in ihrer Beschwerde-
antwort ausgeführt habe, dass per Herbst 2008 ausserordentliche Perso-
nalmehrkosten angefallen und sich dies zu 100 % im Jahr 2009 ausge-
wirkt habe, sei es willkürlich, wenn ihr im vollen Bewusstsein um diese
neu entstandenen Kosten, die darauf basierenden Tarifkalkulationen ver-
weigert würden. Die PUE sei hier vollständig der Willkür verfallen (act. 26
Ziff. 70 ff.).
11.4.4 Die PUE argumentiert, dass die Festsetzung des Tarifs 2010 im
vorliegenden Verfahren aus ihrer Sicht einen Verfahrensfehler darstelle,
der eine Rückweisung an die Vorinstanz rechtfertigen könne. Sie selbst
verzichte jedoch nachträglich auf eine gesonderte Stellungnahme, sofern
der Tarif 2009 für das Jahr 2010 lediglich teuerungsbereinigt werde. Die
Berücksichtigung der Teuerung ergebe eine maximale durchschnittliche
Tagesvollpauschale von Fr. 266.30 (act. 19 S. 6).
11.4.5 Das BAG ist der Meinung, der Antrag der Beschwerdeführerin, die
Sache an die Vorinstanz zur Neubeurteilung zurückzuweisen, sei begrün-
det, weil sich weder die Parteien noch die PUE hätten äussern können.
Es sei zudem zu bemerken, dass sich die Beschwerdeführerin auf Anfra-
ge der Gesundheitsdirektion im Sinne der Variante geäussert habe, wel-
che ein neues Festsetzungsverfahren für das Jahr 2010 vorgesehen ha-
be (act. 23 S. 9).
11.5
11.5.1 In Bezug auf die Tariffestlegung für das Jahr 2010 sind die Be-
schwerdeführerin, das BAG sowie im Grundsatz auch die PUE der Mei-
nung, die Vorinstanz habe das rechtliche Gehör verletzt. Die Beschwer-
degegnerin teilt diese Ansicht nicht, ist mit der Beschwerdeführerin jedoch
insofern einig, als dass die Vorinstanz bewusst Bundesrecht verletzt ha-
be.
11.5.2 Wie unter E. 8.1.2 dargelegt, ist der Tarif des Jahres X im Jahr X-1
gestützt auf die neuesten bekannten und bereits gesicherten Daten – also
jene des Jahres X-2 – zu fixieren. Der Tarif 2010 hat also auf den Daten
des Jahres 2008 zu beruhen. Offensichtlich hat die Vorinstanz den Tarif
2010 hier nicht aufgrund der Zahlen des Jahres 2008 hergeleitet, sondern
sich auf die Daten des Jahres 2007 gestützt und zusätzlich die Teuerung
C-4961/2010
Seite 53
miteinbezogen. Dementsprechend haben sich die Parteien zur Herleitung
des Tarifs, wie ihn die Vorinstanz vorgenommen hat, ausführlich äussern
können. Allerdings hat die Vorinstanz den Tarif nicht bundesrechtskon-
form ermittelt. Zudem hat sie weder den relevanten Sachverhalt erstellt
noch der Beschwerdeführerin das rechtliche Gehör in Bezug auf die Zah-
len des Jahres 2008 gewährt. Auch wenn die verfahrensökonomischen
Überlegungen der Vorinstanz nicht von der Hand zu weisen sind, hat sie
den Tarif dennoch im korrekten Verfahren zu ermitteln. Dementsprechend
ist die Sache diesbezüglich zur weiteren Abklärung und allfälligem Erlass
eines neuen Entscheids an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass ein hoheitlich fest-
gesetzter Tarif grundsätzlich nicht zu befristen ist (vgl. E. 11.1), weshalb
der Tarif 2009 gilt, bis ein neuer Tarifvertrag ausgehandelt oder ein neuer
Tarif hoheitlich festgesetzt wird. Überdies gilt gemäss Art. 47 Abs. 1 KVG
das Verhandlungsprimat, wonach der Tarif erst dann hoheitlich festgesetzt
wird, wenn sich Leistungserbringer und Versicherer nicht auf einen Ver-
trag einigen können (vgl. E. 4.2). Vorliegend ist für das Bundesverwal-
tungsgericht bereits fraglich, ob diese Voraussetzung, dass sich die Par-
teien zunächst um das Aushandeln eines Vertrags bemühen müssen, be-
vor sie einen Festsetzungsantrag stellen, in Bezug auf das Jahr 2010
überhaupt erfüllt ist. Es liegt zwar ein Protokoll mit der Überschrift
"1. Verhandlungsrunde über den OKP-Tarif 2010 zwischen santésuisse
und der Klinik A._______ […] vom 13. Oktober 2009, 14:00 Uhr" bei den
Akten. Aus diesem geht jedoch nur hervor, dass drei Varianten für das
weitere Vorgehen zur Diskussion standen (Feststellung, die Differenzen
seien unüberwindbar und Einleitung Festsetzungsverfahren; Abwarten
der gerichtlichen Festsetzung des Tarifs 2009, der gilt bis zum Aufgreifen
weiterer Verhandlungen; Fortsetzung der Tarifverhandlung für eine ein-
vernehmliche Lösung). Eine einvernehmliche Lösung wurde anschlies-
send – ohne weitere Bemühungen – nur mit dem Hinweis auf die grossen
Differenzen als unmöglich taxiert und damit ausgeschlossen. Ob damit
überhaupt gesagt werden kann, eine Verhandlung über den Tarif 2010 sei
geführt worden, ist fraglich (vgl. act. 11/37/7 S. 3, act. 11/37/11).
12.
Zusammengefasst ist die Beschwerde damit im Sinne der Erwägungen
teilweise gutzuheissen. Der angefochtene RRB vom 22. Juni 2010 ist auf-
zuheben und die indikationsbezogenen Tarifbeträge (gültig ab 1. Januar
2009) sind wegen des Abzugs, der aufgrund der Minderkosten Grundver-
C-4961/2010
Seite 54
sicherter gegenüber Zusatzversicherten vorzunehmen ist, auf folgende
Beträge zu reduzieren:
 Neurologische Rehabilitation Fr. 331.--
 Muskuloskelettale Rehabilitation Fr. 249.--
 Internistische, postoperative Rehabilitation Fr. 248.--
In Bezug auf den Tarif 2010 ist die Sache zur weiteren Abklärung und all-
fälligem Erlass eines neuen Entscheids an die Vorinstanz zurückzuwei-
sen. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen.
13.
Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und allfällige Parteientschä-
digungen.
13.1 Die Verfahrenskosten sind gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG
in der Regel der unterliegenden Partei aufzuerlegen. Eine Rückweisung
gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerdeführenden Partei (BGE
132 V 215 E. 6, 127 V 234 E. 2b/bb). Vorinstanzen werden keine Verfah-
renskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die Beschwerdegegnerin hat
sich mit eigenen Anträgen am Beschwerdeverfahren beteiligt und gilt da-
mit als Partei im Sinne von Art. 63 Abs. 1 VwVG. Unter Berücksichtigung
des Umfangs und der Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessfüh-
rung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG in
Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar
2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwal-
tungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]) sind die Verfahrenskosten vorlie-
gend auf Fr. 8'000.-- festzusetzen.
Entsprechend dem teilweisen Obsiegen bzw. Unterliegen sind der Be-
schwerdeführerin Kosten in der Höhe von Fr. 2'800.-- aufzuerlegen und
mit dem geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe zu verrechnen.
Der Beschwerdegegnerin sind Verfahrenskosten von Fr. 3'600.-- aufzuer-
legen. Die Rückweisung betreffend den Tarif 2010 erfolgt aufgrund eines
Verfahrensfehlers der Vorinstanz. Die dafür anfallenden Kosten in der Hö-
he von Fr. 1'600.-- sind demzufolge auf die Gerichtskasse zu nehmen.
13.2 Als teilweise obsiegende Partei hat die Beschwerdeführerin An-
spruch auf eine reduzierte Parteientschädigung für die ihr erwachsenen
notwendigen und verhältnismässig hohen Kosten (Art. 64 Abs. 1 VwVG,
Art. 7 Abs. 1 und 2 VGKE). Die teilweise unterlegene Beschwerdegegne-
rin hat sich mit selbständigen Begehren am Verfahren beteiligt, weshalb
ihr die Parteientschädigung in Bezug auf den Tarif 2009 aufzuerlegen ist
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Seite 55
(vgl. Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-3940/2009 vom 20. Juli
2010 [nicht in BVGE 2010/25 publizierte] E. 12.2; Art. 64 Abs. 3 VwVG).
Was den Tarif 2010 betrifft, haben sowohl Beschwerdeführerin als auch
Beschwerdegegnerin als obsiegend zu gelten, da die Sache diesbezüg-
lich zurückzuweisen ist. Dementsprechend hat die Vorinstanz für diesen
Teil des Verfahrens der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegne-
rin je eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
Das Bundesverwaltungsgericht trifft den Entscheid über die Parteient-
schädigung von Amtes wegen aufgrund der Kostennote, sofern vorhan-
den, sowie den Akten und in der Regel ohne eingehende Begründung.
Auch bei der Festsetzung der Parteientschädigung auf der Basis einer
Kostennote ist es Aufgabe des Gerichts, zu überprüfen, in welchem Um-
fang die geltend gemachten Kosten als notwendig für die Vertretung an-
erkannt werden können (Art. 10 ff. VGKE). Die eingereichte Kostennote
muss einen ausreichenden Detaillierungsgrad aufweisen (Art. 14 Abs. 1
VGKE), so dass aus ihr ersichtlich ist, welche Arbeiten durchgeführt wor-
den sind, wieviel Zeit vom Vertreter zu welchem Tarif aufgewendet und
wie sich der geltend gemachte Aufwand auf die einzelnen Arbeiten verteilt
hat. Die von der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 16. Mai 2011
eingereichte Kostennote (act. 30) enthält lediglich den Gesamtbetrag so-
wie sehr summarisch gewisse Arbeiten, die ausgeführt worden sind (z.B.
"Besprechungen mit Klientschaft", Korrespondenz mit Klientschaft, Bun-
desverwaltungsgericht, Rechtsanwalt Staffelbach"), ohne weitere Angabe
darüber, wann und mit welchem Zeitaufwand diese Arbeiten erledigt wor-
den sind. Daher kann vorliegend von einer detaillierten Kostennote keine
Rede sein. Bei Fehlen einer (detaillierten) Kostennote ist die Entschädi-
gung aufgrund der Akten und nach freiem gerichtlichem Ermessen zu
bestimmen (Art. 14 Abs. 2 VGKE).
Unter Würdigung der eingereichten Rechtsschriften sowie unter Berück-
sichtigung, dass lediglich eine teilweise Gutheissung erfolgt, ist die Par-
teientschädigung in Bezug auf den Tarif 2009 ermessensweise pauschal
auf Fr. 3'800.-- (inkl. Mehrwertsteuer) festzulegen und der Beschwerde-
gegnerin aufzuerlegen.
Bezüglich der Rückweisung (Tarif 2010) ist die Parteientschädigung für
die Beschwerdeführerin und die Beschwerdegegnerin pauschal auf je
Fr. 1'200.-- (inkl. Mehrwertsteuer) festzulegen und der Vorinstanz aufzuer-
legen.
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14.
Der Regierungsrat des Kantons Zug ist anzuweisen, den neuen Tarif im
kantonalen Amtsblatt zu veröffentlichen, da die neuen Beträge die vom
Regierungsrat festgesetzten ersetzen und von diesen abweichen.
15.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bun-
desgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung,
die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Ver-
bindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG,
SR 173.110) unzulässig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.

(Das Dispositiv ist auf den folgenden Seiten.)



C-4961/2010
Seite 57
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen teilweise gutgeheissen.
2.
Der angefochtene Regierungsratsbeschluss vom 22. Juni 2010 wird auf-
gehoben und die Spitaltaxen (Tagesvollpauschalen) der Klinik A._______
für Zuger Allgemeinversicherte in der allgemeinen Abteilung werden ab
1. Januar 2009 mit einem Kostendeckungsgrad von 48 % indikationsbe-
zogen wie folgt festgesetzt:
 Neurologische Rehabilitation Fr. 331.--
 Muskuloskelettale Rehabilitation Fr. 249.--
 Internistische, postoperative Rehabilitation Fr. 248.--.
In Bezug auf den Tarif 2010 wird die Sache zur weiteren Abklärung und
allfälligem Erlass eines neuen Entscheids an die Vorinstanz zurückgewie-
sen.
3.
Der Regierungsrat des Kantons Zug wird angewiesen, Ziffer 2 des Ur-
teilsdispositivs im kantonalen Amtsblatt zu veröffentlichen.
4.
Die Verfahrenskosten werden auf Fr. 8'000.-- festgesetzt.
Der Beschwerdeführerin werden die Verfahrenskosten im Umfang von
Fr. 2'800.-- auferlegt und ihm entsprechenden Umfang mit dem von ihr
geleisteten Kostenvorschuss verrechnet. Der Überschuss von Fr. 700.--
wir der Beschwerdeführerin zurückerstattet.
Der Beschwerdegegnerin werden die Kosten im Umfang von Fr. 3'600.--
auferlegt. Diese hat sie innert 30 Tagen nach Zustellung des vorliegenden
Urteils zugunsten der Gerichtskasse zu überweisen.
Die restlichen Verfahrenskosten in der Höhe von Fr. 1'600.-- werden auf
die Gerichtskasse genommen.
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5.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine
reduzierte Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'800.-- zu bezahlen.
6.
Die Vorinstanz wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin und der Be-
schwerdegegnerin je eine Parteientschädigung in der Höhe von jeweils
Fr. 1'200.-- zu bezahlen.
7.
Dieses Urteil geht an:
– die Beschwerdeführerin (Einschreiben)
– die Beschwerdegegnerin (Einschreiben; Beilage: Einzahlungsschein)
– die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB vom 22. Juni 2010; Einschreiben)
– das Bundesamt für Gesundheit (zur Kenntnis)
– die Preisüberwachung (zur Kenntnis)


Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:



Michael Beusch Ursula Spörri

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