B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l
T r i b u n a l e am m in i s t r a t i vo f e d e r a l e
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l
Cour III
C-5132/2017
Ar r ê t d u 2 5 j u i n 2 0 1 8
Composition
Madeleine Hirsig-Vouilloz (présidente du collège),
David Weiss, Christoph Rohrer, juges,
Brian Mayenfisch, greffier.
Parties
A._______,
représenté par Maître Michel de Palma,
recourant,
contre
Département de la santé, des affaires sociales et de la
culture (DSSC),
Avenue de la Gare 39, 1950 Sion,
autorité inférieure,
Objet
Assurance-maladie ; limitation à pratiquer à la charge de
l’assurance-maladie obligatoire ; décision du 10 août 2017.
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Faits :
A.
A._______, ressortissant de nationalité (… [ressortissant d’Etat membre
de l’Union européenne]) a obtenu son certificat de compétence en
électrocardiographie le (…), en (… [Etat membre de l’Union européenne]) ;
il a été autorisé, le (…) et dans ce même pays, à porter le titre de médecin
généraliste. L’intéressé s’est ensuite vu délivrer le même titre de médecin
généraliste le (…) en (… [Etat membre de l’Union européenne] ; TAF pce
9 [annexe 1]).
B.
L’intéressé a requis, à une date qui ne ressort pas du dossier, la
reconnaissance de son titre de médecin généraliste auprès de l’Office
fédéral de la santé publique (ci-après : l’OFSP ou l’Office).
B.a Le (…) 2015, la Commission des professions médicales (MEBEKO) a
reconnu, sur la base de l'Accord entre la Suisse et la Communauté
européenne et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes du
21 juin 1999 (ALCP, RS 0.142.112.681) ainsi que de la loi fédérale sur les
professions médicales universitaires du 23 juin 2006 (LPMéd, RS 811.11),
le diplôme de médecin de l’intéressé obtenu en (…), en l’inscrivant dans le
registre fédéral concernant les titulaires de diplômes fédéraux ou étrangers
reconnus (TAF pce 9 [annexe 1]).
B.b Le (…) 2015, la même Commission a reconnu, toujours sur la base de
l’ALCP et de la LPMéd, le titre postgrade de médecin généraliste obtenu
par l’intéressé en (…), en l’inscrivant comme médecin praticen au registre
fédéral concernant les titulaires de titres postgrades fédéraux ou étrangers
reconnus (TAF pce 9 [annexes 1]).
C.
C.a Le 4 janvier 2017, l’intéressé a déposé une requête tendant à l’octroi
de l’autorisation de pratiquer à charge de l’assurance-maladie obligatoire,
en tant que médecin praticien indépendant dans le canton du Valais (TAF
pce 9 [annexes 1]).
C.b Par courrier du 12 janvier 2017, le DSSC, soit pour lui le Service de la
Santé Publique (SSP), a informé l’intéressé que le Conseil d’Etat du canton
du Valais avait choisi d’appliquer la clause du besoin de l’art. 55a de la loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance maladie (LAMal, RS 832.10), de
sorte que l’intéressé était soumis à la preuve du besoin s’il voulait pouvoir
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pratiquer à charge de l’assurance-maladie dans ledit canton. L’autorité
inférieure a ainsi enjoint l’intéressé de déposer une demande de dérogation
à ladite clause (TAF pce 9 [annexe 3]).
C.c Par courrier du 25 mai 2017 adressé à l’administration cantonale
compétente, le Dr B._______, médecin généraliste et directeur technique
au Centre C._______ (ci-après : Centre médical), à D._______ (Commune
du canton du Valais), a fait part de son intérêt à engager l’intéressé. Le
directeur du Centre médical a notamment relevé que le départ à la retraite
du Dr E._______ avait eu pour conséquence que le Centre médical
récupère une large portion de la clientèle de celui-ci, de même que le
départ à venir du « Dr (…) » (recte : de la Dresse F._______) à (…), allait,
selon toute vraisemblance, conduire une partie de sa clientèle au Centre
médical. Par ailleurs, le Dr B._______ lui-même prévoyait d’exercer à
l’avenir au sein de la Commune de (…). Ces divers éléments justifiaient
selon lui qu’un nouveau médecin praticien soit admis à exercer au sein ou
à proximité de la Commune (TAF pce 9 [annexe 4]).
C.d Dans sa demande du 26 mai 2017 adressée au médecin cantonal
(TAF pce 9 [annexe 4]), l’intéressé a requis une dérogation à la clause du
besoin, en vue de pouvoir exercer au sein du Centre médical.
C.e Par courrier du 12 juin 2017, le SSP, soit pour lui le médecin cantonal,
a requis de la Société Médicale du Valais (SMVS) qu’elle se prononce sur
la possibilité d’octroyer, à titre exceptionnel, une autorisation de pratiquer
à charge de l’assurance-maladie (en raison, par exemple, du constat d’une
pénurie dans la région concernée [TAF pce 9, annexe 6]) ; par un second
courrier daté du même jour, le médecin cantonal a prié la Dresse
G._______, médecin de district établie à (…), de se prononcer sur cette
même question (TAF pce 9 [annexe 12]).
C.f Le 27 juin 2017, la Dresse G._______ a répondu au courrier du 12 juin
2017 lui ayant été adressé, affirmant qu’une autorisation exceptionnelle ne
se justifiait pas, en l’absence de pénurie dans la région de (…) et environs
(TAF pce 9 [annexe 12]).
C.g Le 27 juillet 2016, la SMVS s’est déterminée à son tour sur cette
question, en soutenant que dans la mesure où l’intéressé n’avait pas suivi
de formation continue clinique, une autorisation de pratiquer dans le canton
du Valais ne pouvait lui être accordée (TAF pce 9 [annexe 6]).
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Page 4
C.h Par décision du 10 août 2017 (notifiée à l’intéressé le 11 août 2017),
le Conseil d’Etat du canton du Valais, soit pour lui le DSSC, a rejeté la
demande de l’intéressé tendant à ce qu’il puisse pratiquer comme médecin
à charge de l’assurance-maladie obligatoire (TAF pce 1 [annexe 2]).
L’autorité inférieure a considéré que le nombre de médecins praticiens
autorisés dans le canton dépassait déjà le nombre théorique fixé dans
l’Annexe I de l’Ordonnance sur la limitation de l’admission des fournisseurs
de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire
(OLAF, RS 832.103), à savoir 93 médecins praticiens au lieu de 67, de
sorte que seule une autorisation exceptionnelle pouvait entrer en ligne de
compte ; or, se basant sur l’étude du mois de juillet 2015 de l’Observatoire
valaisan de la santé (OVS), chiffres 2014 (ci-après : l’étude OVS [TAF pce
1, annexe 4]), et estimant que la Commune de D._______(ci-après : la
Commune) appartenait au Bas-Valais urbain, l’autorité de première
instance a relevé que la région connaissait un taux équivalent plein temps
(EPT) de 1.0 médecin avec activité de premier recours pour 1'000
habitants, soit un taux supérieur à la moyenne cantonale de 0.8, de sorte
que la couverture en soins n’était pas insuffisante dans la spécialité
considérée. Le DSSC a par ailleurs relevé que tant la médecin de district
de (…) que la SMV avaient estimé que la région concernée ne souffrait
d’aucune pénurie de médecins praticiens.
D.
D.a Par acte du 11 septembre 2017, l’intéressé, représenté par Maître
Michel de Palma, a interjeté recours auprès du Tribunal administratif
fédéral (ci-après : le Tribunal) contre la décision susmentionnée ; il a conclu
à l’admission du recours et à l’annulation de la décision attaquée, ainsi qu’à
son admission à pratiquer à charge de l’assurance-maladie come médecin
praticien dans la Commune, sous suite de frais et dépens (TAF pce 1).
L’intéressé a notamment fait valoir une violation de l’art. 55a LAMal et de
ses ordonnances d’application, soit une violation du droit fédéral ; il a en
ce sens souligné que tant l’OLAF (à son art. 4) que l’ordonnance
d’application valaisanne (à son art. 5) prévoyaient qu’en présence d’une
couverture insuffisante dans le canton, une autorisation à pratiquer à
charge de l’assurance-maladie devait être octroyée quand bien même le
nombre maximal de médecins était atteint (annexe 1 de l’OLAF). Il a en ce
sens soutenu que de ne pas l’admettre malgré la couverture insuffisante
de soins irait à l’encontre du but des normes susmentionnées. Le recourant
a ensuite fait grief à l’autorité inférieure d’avoir, en considérant que la
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couverture en soins était suffisante dans la région concernée, procédé à
une constatation inexacte des faits, dans la mesure où elle avait retenu à
tort que la Commune appartenait au Bas-Valais urbain. L’intéressé a en
effet relevé, dans le contexte de l’étude OVS sur laquelle se basait en partie
la décision attaquée, que la Commune n’appartenait pas au milieu urbain
du Valais, mais était au contraire au Bas-Valais rural selon l’enquête y
relative de l’Office fédéral de la statistique (OFS). Or il ressortait de ladite
étude OVS que le nombre de médecins EPT était nettement moins élevé
en milieu rural (0.5 EPT) qu’en milieu urbain (1.1 EPT) ; par ailleurs, ce
nombre était encore moins élevé dans le Bas-Valais rural (0.4). Dans ce
contexte, le recourant a relevé que le nombre EPT de 0.4 médecin dans le
Bas-Valais rural reflétait correctement la situation de la Commune, qui
connaissait une pénurie de médecins praticiens (il a, dans ce contexte,
présenté plusieurs courriers de divers intervenants partageant ce point de
vue). Estimant que les éléments figurant au dossier contredisaient les
conclusions de l’autorité inférieure, l’intéressé a conclu que l’autorité
inférieure, en constatant les faits de manière manifestement inexacte,
avait, en rendant la décision attaquée, versé dans l’arbitraire. Comme
dernier grief, le recourant a fait valoir que la décision attaquée était
inopportune, en ce qu’elle reposait sur les avis de la SMVS et de la
médecin de District, selon lui non-motivés et non-fondés.
D.b Le recourant s’est acquitté de l’avance sur les frais de procédure
présumés de CHF 2'000.- dans le délai qui lui avait été imparti (TAF pces
2 – 4).
D.c Dans sa réponse du 6 décembre 2017, le Conseil d’Etat, soit pour lui
le DSSC, a conclu au rejet du recours et à la confirmation de la décision
attaquée (TAF pce 9).
Concernant la prétendue violation de l’art. 55a LAMal et de ses
ordonnances d’application, l’autorité inférieure a estimé avoir à juste titre
considéré que la région présentait une couverture sanitaire suffisante, en
ce que celle-ci présentait un nombre suffisant de médecins de premier
recours, sachant qu’un médecin praticien se trouvait à (…), un autre au
(…), un troisième à (…), et enfin deux médecins à (…) (soit à environ 2.5
kilomètres en moyenne de la Commune). L’autorité a par ailleurs estimé
que la décision attaquée était opportune ; si elle a reconnu que l’avis du
SMVS reposait sur des motifs non pertinents (en relevant toutefois qu’il
n’avait eu aucune incidence dans la décision entreprise), celui de la
médecin de district constituait en revanche l’avis d’une autorité publique
disposant d’une connaissance intime de sa région. S’agissant ensuite du
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grief de constatation inexacte des faits, l’autorité inférieure a admis que la
décision reposait à tort sur une étude de la couverture sanitaire en Bas-
Valais urbain, alors même que la Commune se situait dans le Bas-Valais
rural ; elle a toutefois estimé que cette erreur était sans pertinence, au vu
des autres possibilités offertes aux patients voulant se faire soigner dans
la région. En effet, après avoir tout d’abord relevé que la localisation d’un
médecin dans une région ou dans une autre ne donnait en tous cas pas
droit à recevoir une autorisation exceptionnelle, l’autorité inférieure a
ensuite souligné que si la Commune se situait certes en milieu rural, elle
était toutefois bien desservie en matière de routes et de transports publics,
ce sans compter que la Dresse H._______ pratique non loin de là, de sorte
que la couverture médicale restait bien assurée dans cette région. En ce
qui avait trait aux divers correspondances adressées à l’administration et
faisant état du besoin d’un médecin praticien au sein de la Commune,
l’autorité a estimé que celles-ci n’étaient pas propres à influencer la
décision de l’administration ou ne faisaient pas état d’éléments propres à
documenter un état de pénurie.
D.d Le recourant, dans sa réplique du 5 février 2018 (TAF pce 12), a
notamment relevé que l’autorité inférieure s’écartait à présent de l’étude
OVS en qualifiant comme sans pertinence l’erreur de catégorisation de la
Commune comme appartenant au Bas-Valais urbain, alors même qu’elle
s’était abondamment référée à ladite étude pour fonder la décision
attaquée. Le recourant a dès lors relevé que la décision attaquée semblait
à présent se fonder uniquement sur l’avis de la médecin de district et la
relative proximité de médecins traitants dans d’autres communes du
district. Par ailleurs, l’intéressé a soutenu que le taux de médecins EPT
était, dans la région de la Commune concernée, inférieure non seulement
à la moyenne cantonale, mais encore à celle du Bas-Valais rural.
D.e Par courrier du 8 février 2018, le recourant a encore fait parvenir au
Tribunal la lettre du 5 décembre 2017 du Dr B._______ annonçant la fin de
son exercice de médecin généraliste au Centre médical (TAF pce 13).
D.f L’autorité inférieure, par duplique du 14 mars 2018, a en particulier
soutenu que la densité médicale n’avait que peu à voir avec le sentiment
de pénurie médicale ; elle a en revanche considéré que la notion d’offre
insuffisante dans une région ne devait pas s’évaluer au premier plan par
des statistiques, mais au contraire par le ressenti de la population, et ce en
particulier par le biais de l’appréciation de la médecin de district. Or celle-
ci avait estimé, dans son courrier du 27 juin 2017, que la région concernée
ne souffrait d’aucune pénurie (TAF pce 16).
C-5132/2017
Page 7
D.g Le recourant, dans des observations spontanées du 16 avril 2018, a
souligné que l’avis de l’autorité inférieure apparaissait comme
contradictoire, en ce qu’il semblait tout d’abord donner pleine valeur
probante aux chiffres statistiques, avant de minimiser l’importance desdits
chiffres au profit du ressenti de la population (TAF pce 18).
D.h Par ses écritures finales du 4 mai 2018, l’autorité inférieure rappelle
qu’il lui revient de décider si elle souhaite délivrer une autorisation
exceptionnelle, le recourant ne possédant pas de droit subjectif à l’obtenir.
Elle réaffirme par ailleurs que l’offre médicale n’est pas insuffisante dans la
région concernée. Enfin, elle relève que le recourant n’a pas fait grief à
l’autorité inférieure d’avoir fait preuve d’arbitraire ou d’un traitement
inéquitable à son égard (TAF pce 20).
E.
Les arguments et autres faits de la cause seront exposés et discutés en
tant que de besoin ci-après.
Droit :
1.
1.1 Sous réserve des exceptions légales – non réalisées en l'espèce –
prévues à l’art. 32 de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif
fédéral (LTAF, RS 173.32), le Tribunal de céans, en vertu de l’art. 31 LTAF,
connaît des recours contre les décisions au sens de l’art. 5 de la loi fédérale
du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA, RS 172.021)
prises par les autorités mentionnées à l'art. 33 LTAF.
1.2 Conformément à l'art. 33 let. i LTAF, le recours devant le Tribunal est
recevable contre les décisions rendues par des autorités cantonales, dans
la mesure où d'autres lois fédérales prévoient un recours au TAF, telles les
art. 53 al. 1 et 90a al. 2 LAMal selon lesquels, en relation avec l'art. 55a
LAMal, le Tribunal connaît des recours contre les décisions des
gouvernements cantonaux concernant l'admission à pratiquer à la charge
de l'assurance-maladie obligatoire des soins dans le cadre de la clause du
besoin. Selon la jurisprudence, le TAF est aussi compétent lorsque la
décision a été rendue par une direction ou un département cantonal (ATF
134 V 45 rendu sous l’art. 34 LTAF, remplacé depuis le 1er janvier 2009 par
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l’art. 53 LAMal ; arrêt du Tribunal fédéral 9G_2/2008 du 11 décembre
2008).
Eu égard à ce qui précède, le Tribunal est compétent pour connaître du
recours contre la décision contestée, étant remarqué que les exceptions
prévues à l’art. 32 LTAF ne sont pas réalisées en l'espèce.
1.3 La procédure est régie par la LTAF et la PA auxquelles l’art. 53 al. 2
LAMal renvoie, ainsi que par les exceptions énoncées à ce même alinéa
qui ont trait à la rationalisation de la procédure. Par conséquent, aux
termes de l’art. 53 al. 2 let. d LAMal, un échange ultérieur d'écritures au
sens de l’art. 57 al. 2 PA n’a lieu qu’exceptionnellement.
Il est précisé que la loi fédérale sur la partie générale du droit des
assurances sociales (LPGA, RS 830.1) n'est pas applicable en
l’occurrence, l’art. 55a LAMal, en tant que mesure extraordinaire de
maîtrise des coûts, faisant partie du domaine « budget global » visé par
l’art. 1er al. 2 let. b LAMal (cf. Message du Conseil fédéral du 21 novembre
2012 concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie,
Réintroduction temporaire de l’admission selon le besoin ; voir aussi l’art.
2 LPGA ; arrêts du TAF C-604/2012 du 16 décembre 2015 consid. 1.3,
C-1837/2014 du 26 novembre 2014, C-3048/2009 du 13 juillet 2009 consid.
4).
1.4 L’intéressé a qualité pour recourir contre la décision du 10 août 2017,
au sens de l’art. 48 al. 1 PA, ayant pris part à la procédure devant l’autorité
inférieure, étant spécialement atteint par la décision attaquée, et ayant un
intérêt digne de protection à son annulation ou à sa modification. Par
ailleurs, il est dûment représenté (TAF pce 1 [annexe 1]).
1.5 Déposé en temps utile et dans les formes requises par la loi (cf. art. 50
et 52 PA), et l’avance de frais de procédure ayant été acquittée dans le
délai imparti (cf. art. 63 al. 4 PA), le recours est recevable et le Tribunal
entre en matière sur son fond.
2.
L’objet du litige porte sur la question de savoir si l'autorité inférieure pouvait
refuser au recourant l’autorisation de pratiquer à charge de l'assurance-
maladie obligatoire en tant que médecin praticien.
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Page 9
3.
3.1 Au sens de l’art. 49 PA, le recourant peut invoquer devant le Tribunal
de céans la violation du droit fédéral, qui englobe notamment les droits
constitutionnels des citoyens (ATF 124 II 517 consid. 1, 123 II 385
consid. 3), y compris l’excès ou l’abus du pouvoir d’appréciation (let. a), de
même que la constatation inexacte ou incomplète des faits pertinents (let.
b) et l’inopportunité de la décision (let. c).
3.2 Au vu de ce qui précède, le Tribunal de céans dispose en principe d’un
plein pouvoir de cognition. Il fait néanmoins preuve d'une certaine retenue
dans l'exercice de son pouvoir d'examen lorsque la nature des questions
litigieuses qui lui sont soumises l'exige. Il en va notamment ainsi lorsqu'il
s'agit, comme dans la présente occurrence, d'apprécier des circonstances
locales que l'autorité qui a rendu la décision connaît mieux (ATF 130 II 449
consid. 4.1, 129 II 331 consid. 3.2, 119 Ib 33 consid. 3b p. 40 ; arrêt du TAF
C-3940/2009 du 20 juillet 2010 consid. 2.4.1; BENOÎT BOVAY, Procédure
administrative, 2ème éd. 2015, pp. 566 ss ; KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3ème éd.
2013, no 1050 ss pp 372 s. ; ANDRÉ MOSER, Prozessieren vor
Bundesverwaltungsgericht, 2008, n° 2.149 ss, spéc. 2.154).
L'autorité de recours n'intervient dans ces cas que si l'administration a
excédé ou abusé de son pouvoir d'appréciation. Tel est notamment le cas
si la décision attaquée s'appuie sur des faits qui, dans le cas particulier, ne
devaient jouer aucun rôle ou lorsqu'elle ignore des éléments qui auraient
absolument dû être pris en considération ; le Tribunal modifie en outre les
décisions rendues en vertu d'un large pouvoir d'appréciation lorsqu'elles
aboutissent à un résultat manifestement injuste ou à une iniquité
choquante (ATF 132 III 109 consid. 2.1, 132 III 49 consid. 2.1).
3.3
Le Tribunal administratif fédéral a statué qu’en matière d’autorisation à
pratiquer à charge de l'assurance-maladie obligatoire des soins, le droit
déterminant est en règle générale celui qui est en vigueur au moment où
la décision est prise par l’administration (arrêt du TAF C-3997/2014 du 16
décembre 2016 consid. 6 - 7). En l’espèce, le droit applicable en matière
d’autorisations est donc celui en vigueur au moment où l’autorité a statué,
à savoir le 10 août 2017.
C-5132/2017
Page 10
4.
4.1 A l’appui de son recours, le recourant invoque une violation du droit
fédéral (soit de l’art. 55a LAMal et de ses ordonnances d’application), une
constatation inexacte ou incomplète des faits par laquelle l’autorité
inférieure aurait versé dans l’arbitraire (classification de la Commune de
D._______ dans le Bas-Valais urbain et non-prise en compte des éléments
au dossier attestant d’une couverture sanitaire insuffisante) et, enfin,
l’inopportunité de la décision attaquée (voir supra, let. D.a).
4.2 L'autorité saisie se limite en principe aux griefs soulevés et n'examine
les questions de droit non invoquées que dans la mesure où les arguments
des parties ou le dossier l'y incitent (ATF 122 V 157 consid. 1a, 121 V 204
consid. 6c ; Jurisprudence des autorités administratives de la
Confédération [JAAC] 61.31 consid. 3.2.2 ; MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER,
Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2013, p. 25 no 155 ;
KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, op.cit., nos 154 ss).
5.
5.1 L’art. 55a LAMal, en tant que mesure extraordinaire de maîtrise des
coûts, permet aux cantons de faire dépendre l’admission des médecins à
pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire à l’établissement
de la preuve d’un besoin. La limitation de l'admission à pratiquer à la
charge de l'assurance obligatoire des soins est un outil de pilotage mis à
la disposition des cantons pour répondre aux problèmes de l’augmentation
importante du nombre de fournisseurs de prestations. Par voie de
conséquence, une telle limitation a pour but de freiner une croissance
démesurée des coûts de la santé et, partant, des primes d'assurance-
maladie (FF 2012 8709, 8714). Il est en effet de notoriété publique que
cette augmentation représente un problème financier grave pour les
assurés (ATF 140 V 574 consid. 5.2.2, 130 I 26 consid. 6.2 trad. in : JdT
2005 I 143).
5.2 Une première version de l'art. 55a LAMal a été introduite pour la
première fois le 1er janvier 2001, celui-ci ayant été régulièrement prorogé
selon des teneurs diverses avant de finalement arriver à échéance le
31 décembre 2011 (RO 2000 2305, RO 2005 1071, RO 2008 2917, RO
2009 5265). L’origine de cette disposition repose sur la volonté du
Parlement de maîtriser les coûts de l’assurance-maladie obligatoire, dès
lors notamment que le nombre de fournisseurs de prestations admis
pouvaient considérablement augmenter sous l’effet des accords bilatéraux
C-5132/2017
Page 11
avec l’Union européenne (ATF 130 I 26 consid. 5.2.2 trad. in : JdT 2005 I
143 ; cf. débats sur la révision de la LAMal [98.058 “Subsides fédéraux et
révision partielleˮ], BO 1999 N 738, 741, 755 ss [Cavalli, Gross,
Raggenbass]).
5.3 L’art. 55a LAMal a ensuite été remanié et est entré en vigueur à
nouveau le 1er juillet 2013 pour une durée limitée, soit jusqu’au 30 juin 2016
(RO 2013 2065), avant d’être prolongé jusqu’au 30 juin 2019 (RO 2016
2265). Cette nouvelle entrée en vigueur s’est justifiée par l’absence de
moyens pour les cantons de pilotage dans le domaine ambulatoire
(Message du 21 novembre 2012 concernant la modification de la loi
fédérale sur l’assurance-maladie [Réintroduction temporaire de l’admission
selon le besoin], FF 2012 8709, 8710 et 8712), dès lors notamment que le
peuple a refusé la réforme concernant les réseaux de soins intégrés
(Managed care ; FF 2004 5257) le 17 juin 2012 (FF 2012 7159). De plus,
depuis l’échéance de la limitation de l’admission à la fin 2011, le nombre
de demandes de numéros au registre des codes-créanciers a augmenté
de manière très marquée dans certains cantons entraînant un
accroissement des coûts de la santé (FF 2012 8709, 8712 ; BO 2013 N 65
[van Singer], BO 2013 E 129 [Schwaller] et 137 [Berset], BO 2016 N 687
[Berset] ; ATF 140 V 574 consid. 5.2.1). Au moment de la réintroduction de
l’art. 55a LAMal, le législateur fédéral a précisé que les outils légaux mis
en place permettent aux cantons d’intervenir rapidement dans ce domaine
avant qu’il ne réglemente définitivement la maîtrise des coûts à long terme
et de manière ciblée (FF 2012 8709, 8713-8714).
5.4 Aux termes de l’art. 55a al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut faire
dépendre de l’établissement de la preuve d’un besoin, l'admission des
médecins visés à l'art. 36 LAMal, qui exercent une activité dépendante ou
indépendante, et des médecins qui exercent au sein d'une institution au
sens de l'art. 36a LAMal ou dans le domaine ambulatoire d'un hôpital au
sens de l'art. 39 LAMal. Ne sont pas soumis à cette clause du besoin les
personnes qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un
établissement suisse de formation reconnue (art. 55a al. 2 LAMal). Le
Conseil fédéral fixe les critères permettant d’établir la preuve du besoin
après avoir consulté les cantons, les fédérations de fournisseurs de
prestations, les fédérations des assureurs et les associations de patients
(art. 55a al. 3 LAMal). Le législateur fédéral a octroyé à l’art. 55a LAMal
une importante marge de manœuvre au Conseil fédéral (ATF 130 I 26
consid. 6.3 trad. in : JdT 2005 I 143).
C-5132/2017
Page 12
6.
6.1 Faisant usage de la compétence prévue à l'art. 55a LAMal, le Conseil
fédéral a édicté l’OLAF, qui est entrée en vigueur le 5 juillet 2013 avec effet
jusqu’au 30 juin 2016 (art. 8 al. 1 OLAF). La durée de validité de l’OLAF a
été prolongée jusqu’au 30 juin 2019 (art. 8 al. 2 OLAF) sans qu’il soit
apporté de changements déterminants. Il sied de préciser qu’une
ordonnance similaire – dont le contenu différait – était entrée en vigueur le
4 juillet 2002 (RO 2002 2549) et la validité avait été régulièrement
prolongée (RO 2005 2353, RO 2008 3165) jusqu’à s’éteindre au
31 décembre 2011 en même temps que le précédent art. 55a LAMal (RO
2009 5339).
6.2 Sous réserve des personnes visées à l'art. 55a al. 2 LAMal et dans les
dispositions transitoires relatives à la modification du 21 juin 2013 de la
LAMal, les médecins visés à l'art. 36 LAMal et les médecins qui exercent
au sein des institutions au sens de l'art. 36a LAMal ne sont admis à
pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins que si le nombre
maximum fixé à l'annexe I pour le canton et le domaine de spécialité
concerné n'est pas atteint (art. 1 OLAF). Les cantons peuvent prévoir que
l'art. 1 OLAF s'applique également aux médecins qui exercent dans le
domaine ambulatoire des hôpitaux visés à l'art. 39 LAMal (art. 2 al. 1
OLAF). Si les cantons font usage de cette compétence, ils augmentent de
manière adéquate les nombres maximaux de fournisseurs de prestations
fixés dans l'annexe I (art. 2 al. 2 OLAF). Cette ordonnance fixe dans ses
annexes I et II des seuils, en nombres absolus et par densités, des
médecins par spécialité admis à pratiquer à charge de l’assurance-maladie
obligatoire correspondant à une couverture adéquate des besoins
sanitaires.
6.3 Si un canton estime qu'un besoin subsiste pour tous ou certains
domaines de spécialité, il peut, en se fondant sur les art. 3 let. a et 4 OLAF,
décider de lever les limitations pour ces catégories de prestations ou
spécialités qui ne seraient dès lors plus soumises à la limitation de
pratiquer (ATF 140 V 574 consid. 6.2 et arrêt du TAF C-6535/2016 du 15
mars 2017 consid. 3). Dans le cadre des art. 3 et 4 OLAF, le régime de la
limitation peut ainsi être aménagé par les cantons (ATF 140 V 574 consid.
5.2.4). En application de l’art. 55a al. 3 LAMal, le Conseil fédéral a fixé à
l’art. 5 al. 1 OLAF les critères dont les cantons tiennent notamment compte
lorsqu’ils font usage des compétences attribuées par les art. 3 let. b et 4
OLAF, à savoir : (let. a) la densité médicale dans les cantons voisins, dans
la région à laquelle ils sont rattachés au sens de l’annexe II et dans
C-5132/2017
Page 13
l’ensemble de la Suisse, (let. b) l’accès des assurés au traitement en temps
utile, (let. c) les compétences particulières des personnes dans le domaine
de spécialité concerné et (let. d) le taux d’activité des personnes dans le
domaine de spécialité concerné.
7.
A titre liminaire, il sied de relever que dans l’ATF 140 V 574, publié à la fin
de 2014, soit après l'entrée en vigueur du nouvel art. 55a LAMal et de la
nouvelle OLAF, le Tribunal fédéral n'a pas remis en cause l'application de
la jurisprudence jusqu'alors pertinente (notamment codifiée dans l’ATF 130
I 26), mais y a largement fait référence (arrêt du TAF C-352/2016 du 13
mars 2018 consid. 3.4).
7.1 Le Tribunal fédéral a déjà jugé que la clause du besoin instaurée par
l'art. 55a LAMal poursuivait un but de politique sociale admissible au
regard de la liberté économique (ATF 130 I 26 consid. 6.2 trad. in : JdT
2005 I 143), ce qu’il a confirmé après la réintroduction de l’art. 55a LAMal
le 1er juillet 2013 (ATF 140 V 574 consid. 5.2.2). Par ailleurs, le Tribunal
administratif fédéral a récemment décidé que l'art. 55a al. 2 LAMal –
exemptant de la clause du besoin les médecins ayant exercé au moins
pendant trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu –
était conforme à l’ALCP (arrêt du TAF C-4852/2015 du 8 mars 2018 consid.
9). Avant l’introduction de cette nouvelle teneur de l’exemption à la clause
du besoin le 1er juillet 2013, le Tribunal fédéral avait déjà établi que la
limitation d’admission à pratiquer à charge de la LAMal n’était pas contraire
à l’ALCP (ATF 130 I 26 consid. 3 trad. in : JdT 2005 I 143 ; arrêt du Tribunal
fédéral 2P.134/2003/fzc du 6 septembre 2004 consid. 10 trad. in : SJ 2005
I 205 et RDAF 2005 I 182).
7.2 Il ressort de la jurisprudence du Tribunal fédéral que la législation en
matière d'admission de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie
obligatoire constitue une réglementation de droit fédéral directement
applicable qui peut être exécutée par les cantons et qui ne doit être que
concrétisée par des règlements d'exécution correspondants, la
transposition de la réglementation fédérale en droit cantonal constituant du
droit d'exécution dépendant (ATF 140 V 574 consid. 5.2.5, 133 V 613
consid. 4.2, 130 I 26 consid. 5.3.2 trad. in : JdT 2005 I 143). Le blocage à
l'admission ne nécessite dès lors aucune base légale au sens formel
supplémentaire au niveau cantonal (ATF 140 V 574 consid. 5.2.5, 130 I 26
consid. 5.3.2.2 traduit in : JdT 2005 I 143). Les détails d’application en
matière de contrôle de l’admission des prestations n’étant pas fixés par le
C-5132/2017
Page 14
législateur fédéral, les cantons sont autonomes pour les mettre en place
(ATF 130 I 26 consid. 5.3.2.1 trad. in : JdT 2005 I 143).
7.3 Les cantons sont libres de décider d’appliquer la limitation de
l’admission à pratiquer à charge de l’assurance obligatoire des soins. Ceux
qui ne sont pas confrontés à la problématique d’une surabondance de
fournisseurs de prestations, voire au contraire à un sous-
approvisionnement, ne sont pas contraints d’agir (FF 2012 8709, 8714 ;
ATF 140 V 574 consid. 5.2.5, 133 V 613 consid. 4.2). Le Tribunal fédéral a
conclu qu’il ressortait des débats parlementaires le caractère fédéraliste et
non contraignant pour les cantons de mettre en œuvre et d’utiliser cet outil
de régulation. Ainsi, selon le Tribunal fédéral, le législateur fédéral
entendait clairement laisser aux cantons une large autonomie en matière
de limitation de l’admission à pratiquer à charge de l’assurance obligatoire
des soins (BO 2013 CN 65 [van Singer], BO 2013 CE 416 s [Egersegi-
Obrist, Pasquier, Schwaller], BO 2013 CE 559 [Berset] ; ATF 140 V 574
consid. 6.1). Entre 2013 et 2016, 18 cantons ont appliqué une limitation
des admissions (Possibilité de remplacer le système actuel de gestion en
matière d’admission de médecins [Rapport du Conseil fédéral en exécution
du postulat 16.3000 CSSS-E du 12 janvier 2016] du 3 mars 2017, no 3.2.2
p. 18).
Au vu de ce qui précède, la marge de manœuvre des cantons est large
pour savoir s’ils décident de mettre en œuvre cet outil de régulation.
Néanmoins, cette marge de manœuvre est à nuancer lorsque les cantons
ont décidé d’appliquer la limitation d’admission des médecins à pratiquer à
charge de la LAMal, concernant notamment les seuils des annexes de
l’OLAF (voir infra, consid. 7.3.1) et les critères d’appréciation
conformément aux art. 55a al. 3 LAMal et art. 5 al. 1 let. a – d OLAF (voir
infra, consid. 7.3.2).
7.3.1 Concernant les seuils fixés par les annexes I et II de l’OLAF, les
cantons peuvent s’en écarter. En effet, le Tribunal fédéral a constaté sous
l’angle d’un contrôle abstrait des normes qu’une législation cantonale était
conforme au sens et à l’esprit du droit fédéral lorsqu’elle s’écartait des
limites fixées dans l’annexe I OLAF pour privilégier un examen au cas par
cas de chaque demande d’admission supplémentaire à pratiquer à la
charge de l’assurance obligatoire de soins afin d’adapter l’offre sanitaire
cantonale au plus près des besoins de la population (ATF 140 V 574
consid. 6.3). Le Tribunal fédéral avait déjà retenu, sous l’angle de l’ancien
art. 55a LAMal, qu’il était dans la nature des choses que, dans le cadre
d’une planification étatique des besoins, les autorités bénéficient d’une
C-5132/2017
Page 15
certaine marge de manœuvre parce que le besoin à couvrir ne pouvait
finalement jamais être exactement fixé de manière objective (ATF 130 I 26
consid. 6.3.1.2 trad. in : JdT 2005 I 143). La critique faite dans la doctrine
de la fixation de ces seuils peut ainsi être relativisée (voir MERCEDES
NOVIER, Le droit du travail du médecin-assistant et du chef de clinique
Aperçu du droit fédéral et de la situation en Suisse romande, in : LaPD –
La pratique du droit, 2016, p. 104 ; STÉPHANE ROSSINI, Le gel de
l’admission des cabinets médicaux et la cohérence du processus de
décision, in : Réflexions romandes en droit de la santé Mélanges offerts à
la Société suisse des juristes par l’Institut de droit de la santé de l’Université
de Neuchâtel à l’occasion de son congrès annuel 2016, édit. :
Dupont/Guillod, 2016, p. 83-85).
7.3.2 Comme constaté par le présent Tribunal dans un arrêt récent (arrêt
du TAF C-6866/2016 du 18 mai 2018), la marge de manœuvre des cantons
n’est pas totale, en ce qui concerne l’application des critères fixés par l’art.
5 OLAF. D’une part, les cantons sont certes libres de mettre en place des
critères supplémentaires (consid. 9.3.2.2 de l’arrêt susmentionné ; voir
infra, consid. 7.3.2.2), mais d’autre part ils ne peuvent pas purement et
simplement ignorer les critères établis par le Conseil fédéral (consid.
9.3.2.1 de l’arrêt susmentionné ; voir infra, consid. 7.3.2.1).
7.3.2.1 Il ressort de façon claire et expresse de l’art. 55a al. 3 LAMal que
c’est le Conseil fédéral qui fixe les critères d’appréciation permettant
d’établir la preuve du besoin, et non les cantons. Il serait sinon superflu que
le Conseil fédéral les consulte (art. 55a al. 3 LAMal). Lors des discussions
parlementaires en 2013 pour la réintroduction limitée dans le temps d’une
limitation d’admission à pratiquer à charge de l’assurance-maladie
obligatoire (art. 55a LAMal), le Conseil des Etats a voté favorablement
dans un premier temps la proposition du Conseiller des Etats, Alex
Kuprecht, selon laquelle chaque canton pouvait fixer lui-même ses critères
permettant d’établir la preuve du besoin en connaissance de sa propre
situation (« Der Bundesrat legt im Einvernehmen mit den Kantonen die
Kriterien fest, […] », BO 2013 E 416, 422-423). Néanmoins, le Conseil
national a préféré par la suite la proposition initiale du Conseil fédéral –
étant devenue l’actuel art. 55a al. 3 LAMal – aux termes de laquelle c’est
le Conseil fédéral qui fixe les critères après avoir consulté différents
intervenants, notamment les cantons (BO 2013 N 962, 962-966). Le
Conseil des Etats s’est ensuite rallié au Conseil national (BO 2013 E 558,
558- 560). Le législateur fédéral a donc prévu que les cantons soient
consultés lors de la fixation des critères applicables à l’exception de la
clause du besoin, et non qu’il soit de l’unique compétence des cantons de
C-5132/2017
Page 16
les déterminer librement. Il sied de préciser que, sous l’empire de l’ancien
art. 55a al. 1 LAMal (abrogé au 31 décembre 2011), il était d’ores et déjà
prévu que le Conseil fédéral fixait les critères d’appréciation ; toutefois il
n’avait pas fait usage de cette compétence dans l’ancienne OLAF (RO
2002 2549, RO 2005 2353, RO 2008 3165). Eu égard à la délégation
expresse du législateur fédéral au Conseil fédéral de fixer les critères
d’appréciation, les cantons ne peuvent pas ignorer ces critères (art. 5 al. 1
OLAF). Il fait de plus sens que la procédure de recours intervienne auprès
du Tribunal administratif fédéral qui revoit l’application du droit fédéral (art.
49 let. a PA) et non le droit cantonal.
Sous l’ancien art. 55a LAMal et l’ancienne OLAF, le Tribunal administratif
fédéral avait déjà conclu que certains critères, en particulier le temps de
travail des médecins, devait être pris en compte dans le cadre des
demandes d’admission à pratiquer à charge de la LAMal. Partant, le
Conseil fédéral a codifié la jurisprudence. En effet, avant même
l’introduction des critères à l’art. 5 OLAF, le Tribunal administratif fédéral
avait déjà examiné, dans un arrêt de 2010, si le refus d’une autorisation de
pratiquer à charge de l’assurance obligatoire en faveur d’un spécialiste en
néphrologie était fondé, en tenant compte de la couverture des besoins de
la population dans la région concernée, à la lumière notamment de la
densité et du temps de travail exercé par le médecin spécialiste déjà établi
dans ladite région. En outre, le Tribunal a retenu que l’état de fait était établi
de manière satisfaisante, au degré de la vraisemblance prépondérante,
dès lors que la couverture des besoins avait été examinée par le biais des
statistiques officielles du canton du Vaud et des preuves figurant au dossier
– constituées essentiellement de constatations de fait notoire, de données
statistiques ainsi que des déclarations concordantes et univoques
notamment de l’association professionnelle représentative des médecins,
du médecin spécialiste déjà établi dans la région concernée et de l’hôpital
où il exercait (arrêt du TAF C-1994/2010 du 4 octobre 2010). Dans un arrêt
plus récent, rendu après l’entrée en vigueur de l’art. 5 OLAF fixant les
critères d’appréciation, le Tribunal administratif fédéral avait jugé que le
canton ne pouvait pas décider de ne pas tenir compte dans sa décision du
taux d’activité des médecins dans le domaine de spécialité concerné alors
que l’art. 5 al. 1 let. d OLAF énoncait expressément que les cantons
tenaient compte notamment de ce taux d’activité (arrêt du TAF C-
1837/2014 du 26 novembre 2014 p. 13).
7.3.2.2 Même si les cantons doivent respecter les critères mis en place par
le Conseil fédéral, ils sont libres de fixer d’autres critères d’appréciation
C-5132/2017
Page 17
pour évaluer le besoin (arrêt du TAF C-6866/2016 du 18 mai 2018 consid.
9.2.2).
Conformément à l’actuel art. 55a al. 3 LAMal, le Conseil fédéral a
finalement fixé, respectivement codifié, les critères d’appréciation à l’art. 5
al. 1 OLAF (entré en vigueur le 5 juillet 2013). Ce faisant, le Conseil fédéral
a préalablement consulté les cantons, les fédérations de fournisseurs de
prestations, les fédérations des assureurs et les associations de patients
(Rapport sur les résultats de l’audition relative au projet d’ordonnance sur
la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la
charge de l’assurance-maladie obligatoire [AOS], publié en janvier 2014,
consulté le 14 avril 2018 sous > Droit fédéral > Procédures
de consultation > procédures de consultation et d’audition terminées >
2013 > OLAF). Suite à cette consultation, le terme « notamment » a été
ajouté à l’art. 5 al. 1 OLAF, de sorte que la liste de critères énumérés à
cette disposition est devenue une liste non exhaustive. Les cantons
peuvent valablement se fonder sur d’autres critères, mais ceux-ci doivent
être liés à la notion de besoin (cf. « Projet OLAF » et « Rapport sur la
teneur des dispositions de l’OLAF et commentaire de l’Office fédéral de la
santé publique », p. 4-5 : consultés le 14 avril 2018 sous >
Droit fédéral > Procédures de consultation > procédures de consultation et
d’audition terminées > 2013 > OLAF). Sont ainsi à exclure les critères
complexes qui pourraient s’avérer pertinents pour la planification des
besoins à long terme (exemples : enquêtes sur les flux de patients entre
les différentes régions ou sur des constatations relatives à la structure
démographique d’une région de desserte donnée, enquêtes portant sur les
taux de morbidité de la population concernée ; « Rapport sur la teneur des
dispositions de l’OLAF et commentaire de l’Office fédéral de la santé
publique », p. 5).
7.3.3 L’autonomie des cantons décrite ci-dessous s’inscrit dans la ratio
legis de la loi. En effet, l’admission à pratiquer à charge de l’assurance
obligatoire dépend de l’établissement de la preuve d’un besoin (art. 55a al.
1 LAMal). Il s’agit pour les cantons d’évaluer si un besoin existe par
catégorie de fournisseurs de prestations. Le Conseil fédéral a fixé des
critères cumulatifs non-exhaustifs à l’art. 5 OLAF pour évaluer le besoin et
aux annexes I et II de l’OLAF des nombres absolus et des densités comme
valeur de référence pour définir quand le besoin était en principe couvert.
Les cantons ont plusieurs outils pour évaluer les besoins et ce besoin
constitue le point cardinal concernant l’admission à pratiquer à charge de
l’assurance obligatoire (arrêt du TAF C-6866/2016 du 18 mai 2018 consid.
9.3.3).
C-5132/2017
Page 18
8.
8.1 Se fondant sur l’art. 55a LAMal et sur l’OLAF, le Conseil d’Etat du
canton du Valais a adopté l’ordonnance d’application sur la limitation de
l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à charge de
l’assurance-maladie obligatoire (RS/VS 832.001 ; ci-après : l’ordonnance
cantonale). L’art. 2 al. 1 de l’ordonnance cantonale prévoit que les
fournisseurs de prestations au sens de l’art. 36 LAMal ainsi que les
médecins exerçant au sein d’institutions de soins ambulatoires au sens de
l’art. 36a LAMal sont en principe soumis à la limitation de l’admission à
pratiquer à charge de l’assurance-maladie obligatoire. L’art. 4 de
l’ordonnance cantonale prévoit comme exception à la règle, d’une part,
l’admission ordinaire selon laquelle le médecin qui remplace un autre
médecin cessant son activité à titre indépendant ou à son propre compte,
respectivement le médecin qui est engagé par un hôpital figurant sur la
liste des hôpitaux du canton au sens de l’art. 39 LAMal (avec un statut lui
permettant une activité privée en cabinet), peut être autorisé malgré la
limitation. D’autre part, le régime d’admission exceptionnelle au sens de
l’art. 5 de l’ordonnance cantonale prévoit que le département compétent
peut exceptionnellement déroger au nombre limite de médecins fixé par
l’OLAF pour autant que la couverture en soins dans une région est
insuffisante, ou que des soins particuliers ne sont pas disponibles en
l’absence de spécialistes dans une région (conditions alternatives). Dite
autorisation exceptionnelle peut toutefois être assortie de conditions et
d’obligations (limitation à une région ou à une spécialité, participation au
service médical de garde et à la régulation médicale).
8.2 Quant à la procédure, l’art. 6 al. 1 de l’ordonnance cantonale prévoit
que le médecin qui entend se prévaloir d'une admission au sens des art. 4
ou 5 s'adresse au département compétent par l'intermédiaire du SSP, qui
s’assure que les conditions sont remplies. Le médecin informe le
département de tous les titres postgrades qui lui ont été octroyées par
l’autorité compétente suisse ou étrangère (art. 3 al. 2 de l’ordonnance
cantonale). Selon l’art. 6 al. 2, avant de se prononcer, le département peut
requérir le préavis de la SMVS, de santésuisse et des organisations de
patients actives dans la région où le médecin entend s’installer.
9.
9.1 A titre liminaire, le recourant, n’ayant pas exercé pendant au moins 3
ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade – ce
qu’il ne conteste pas –, est sur le principe soumis à la limitation de
C-5132/2017
Page 19
l’admission à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire (art.
55a al. 2 LAMal, art. 2 al. 1 de l’ordonnance cantonale). Par ailleurs,
l’intéressé ne fait pas valoir qu’il entend remplacer un médecin admis à
pratiquer à charge de l’assurance-maladie obligatoire (art. 4 de
l’ordonnance cantonale).
9.2 Il s’agit d’examiner si les maxima fixés dans les annexes de l’OLAF
pour le canton du Valais et le domaine de spécialité concerné sont atteints
(art. 1 al. 1 et 3 let. b OLAF), respectivement de savoir si, dans chaque
domaine de spécialité, la couverture sanitaire est suffisante (art. 4 OLAF et
5 de l’ordonnance cantonale).
10.
10.1 L’annexe I de l’OLAF fixe que le nombre maximum de médecins
praticiens est de 67 pour le canton du Valais, et son annexe II que la
densité pour 100'000 habitants est de 31,9 pour la région lémanique et de
21,1 pour le canton du Valais. Dans ce contexte, le canton du Valais a
retenu que le maxima de médecins praticiens fixé dans l’annexe I, à savoir
67, était atteint, dans la mesure où 93 médecins praticiens exerçaient
actuellement dans le canton (voir supra, let. C.h).
Le Tribunal de céans constate que l’autorité inférieure a par ailleurs fondé
sa décision sur la densité médicale dans une région particulière du canton
du Valais pour justifier une surreprésentation des médecins praticiens.
Dans le cadre d’une planification étatique des besoins, le Tribunal fédéral
a déjà retenu que les autorités cantonales bénéficient d’une certaine marge
de manœuvre pour s’écarter des seuils fixés par les annexes I et II de
l’OLAF (voir supra, consid. 7.3.1). Ainsi, les maxima fixés par les annexes
de l’OLAF peuvent être adaptés par le canton du Valais par rapport à ses
régions en faisant usage de sa latitude d’appréciation des circonstances
locales. Le canton du Valais peut ainsi à juste titre évaluer la densité
médicale dans les différentes régions de son canton.
10.2 Le canton du Valais fonde sa décision sur la densité de médecins sur
son territoire et sur le Bas-Valais urbain ; la décision se base ainsi sur le
nombre de fournisseurs de prestations admis à pratiquer à charge de
l’assurance obligatoire des soins dans le canton, respectivement cette
région sur 1’000 habitants. En d’autres termes, il s’agit d’un calcul de la
densité effectué par tête. Une telle manière de faire est conforme au sens
et à l’esprit de la loi. En effet, l’art. 55a LAMal est une mesure limitée dans
le temps permettant aux cantons d’intervenir rapidement pour freiner
C-5132/2017
Page 20
l’augmentation importante du nombre de fournisseurs de prestations et
éviter une croissance démesurée des coûts de la santé. Les cantons
doivent pouvoir se fonder sur des données disponibles et généralement
accessibles. Il est opportun que le canton se réfère à des données
statistiques existantes sur le nombre de fournisseurs de prestations admis
à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins (densité
médicale ; « Rapport sur la teneur des dispositions de l’OLAF et
commentaire de l’Office fédéral de la santé publique », p. 5). Partant, il est
admissible que la densité prenne en considération le nombre par tête de
fournisseurs de prestations admis à pratiquer à charge de la LAMal. Ce
calcul de la densité correspond au critère d’appréciation fixé à l’art. 5 al. 1
let. a OLAF (arrêt du TAF C-6866/2016 du 18 mai 2018 consid. 13.2).
10.3 En ce qui concerne l’utilisation faite par l’autorité inférieure de ces
statistiques, le Tribunal constate que celle-ci a considéré à tort que le
recourant voulait exercer dans le Bas-Valais urbain ; l’autorité de première
instance a elle-même reconnu cette erreur dans le cadre de la procédure
de recours (voir supra, let. D.c). Ainsi, la décision repose sur un
établissement des faits erroné, dans la mesure où elle renvoie aux chiffres
statistiques appartenant à une région qui n’est pas celle devant être prise
en compte dans l’évaluation de la densité médicale de la région où le
recourant souhaite installer son activité. L’autorité inférieure soutient
toutefois, dans ses prises de position du 6 décembre 2017 et du 14 mars
2018 (voir supra, let. D.c, D.f), que cette erreur est sans importance, dans
la mesure où l’évaluation de la couverture sanitaire pourrait simplement se
faire en prenant en compte le nombre de médecins établis dans la région
et sur la base du ressenti de la population locale et de l’avis du médecin
de district. Ce point de vue ne saurait être suivi ; il est en effet invalidé,
d’une part, de par le fait que les critères d’appréciation plus précis qui sont
fixés à l’art. 5 al. 1 OLAF commandent notamment de tenir compte du taux
d’activité des personnes dans le domaine de spécialité concerné ainsi que
de leurs compétences particulières. Le législateur fédéral ayant en effet
expressément conféré la tâche au Conseil fédéral de fixer les critères
d’appréciation permettant d’établir la preuve du besoin, ce qu’il a fait à l’art.
5 OLAF, les cantons ne sauraient passer outre les critères établis (voir
supra, consid. 7.3.2.1). L’appréciation faite par l’autorité inférieure de la
couverture médicale dans la région concernée ne saurait dès lors reposer
uniquement, comme elle l’affirme, sur la base d’un sentiment général ou
de l’avis du médecin de district (ce d’autant plus que le médecin de district
n’est pas l’une des entités auxquelles la loi cantonale prévoit la possibilité
de demander un préavis avant qu’une décision soit rendue [voir supra,
consid. 8.2]). D’autre part, il faut relever que la ligne de conduite de
C-5132/2017
Page 21
l’autorité inférieure, qui a dans un premier temps majoritairement motivé la
décision attaquée sur la base de données statistiques, avant de minimiser
l’importance de ces mêmes chiffres statistiques et d’amener de nouveaux
motifs pour tenter de justifier sa décision une fois son erreur remarquée,
est critiquable, tant du point de vue de l’obligation de motiver une décision
à satisfaction de droit (art. 35 PA), que de celui du principe général de la
bonne foi (art. 5 al. 3 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse
du 18 avril 1999 [Cst., RS 101]).
10.4 En ce qui concerne plus précisément le contenu de l’étude OVS sur
laquelle repose l’évaluation de la densité médicale dans le canton du Valais
(TAF pce 1 [annexe 4]), le Tribunal constate comme suit :
Dite étude est structurée en deux principaux chapitres : le premier porte
sur l’activité des médecins avec une autorisation de pratique en Valais
(p. 8 – 12), le second sur celle des médecins avec activité de premier
recours (p. 13 - 19) ; l’étude assimile à cette catégorie de médecins de
premier recours tant les médecins praticiens que ceux avec un titre FMH
de médecine interne générale ou de pédiatrie, mais encore les médecins
avec un titre FMH dans une spécialité apparentée (p. 13), soit par exemple,
en plus des disciplines susmentionnées, la rhumatologie, la cardiologie ou
l’angiologie, l’endocrinologie-diabétologie, la pneumologie, la
gastroentérologie, la gynécologie et l’obstétrique, l’allergologie et
l’immunologie clinique, la médecine physique et, enfin, la réadaptation
(p. 4, 15).
En ce qui a spécifiquement trait à la question des médecins praticiens, tel
le recourant, l’étude OSV, dans sa première partie (« Résultats pour
l’ensemble des médecins », en pratique ambulatoire et hospitalière [p. 9]),
retient que ceux-ci constituent 8% de 93% médecins en pratique
ambulatoire et hospitalière pratiquant dans le canton du Valais (les 7%
restants de l’ensemble des médecins autorisés à pratiquer dans le canton
n’ont pas été pris en compte dans l’étude, car étant basé hors du canton
ou n’ayant pas répondu à l’enquête [p. 7, 9]) ; en outre, il est relevé dans
une annexe que sur 931 des spécialités FMH recensées, 65 sont des
spécialités FMH de médecin praticien (p. 23). La deuxième partie de l’étude
OSV se focalise sur les médecins de premier recours (p.13). L’étude relève
que les médecins praticiens composent 19.6% du total des médecins de
premier recours dans le canton ; en outre, les praticiens en médecine
interne générale et les médecins praticiens sont 69 en tout à exercer dans
le Bas-Valais (p. 15). L’étude se porte ensuite sur le degré d’activité des
médecins de premier recours, et retient 89 médecins dans le Bas-Valais
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(p. 16) ; elle relève par ailleurs que les médecins avec un FMH de premier
recours (à savoir non seulement les médecins praticiens, mais encore les
pédiatres ainsi que les praticiens en médecine interne générale)
présentent, dans le Bas-Valais (où ils sont 79 médecins), un degré moyen
d’activité de 8.2 demi-journées par semaine dans leur activité totale (de
premier recours ou autre, et de 7.7 demi-journées dans l’activité de premier
recours [p. 17]). L’étude retient finalement un nombre EPT de 73 médecins
de premier recours dans le Bas-Valais (49 en milieu urbain et 24 en milieu
rural), et de 0.6 EPT pour 1'000 habitants (soit 1.0 pour le Bas-Valais urbain
et 0.4 pour le Bas-Valais rural [p. 19]).
10.5 C’est sur la base de cette étude OVS que l’autorité inférieure a retenu
que la couverture en soins était, dans le Bas-Valais et « pour la spécialité
considérée », suffisante. Pourtant, il sied de relever que dite étude ne se
rapporte, dans sa majeure partie, qu’à la notion de médecin de premier
recours, catégorie qui comporte, en plus des médecins praticiens, les
médecins internes et les pédiatres, ainsi que des médecins dans d’autres
domaines spécialisés qui consacrent une part de leur temps de travail à
cette fonction (voir supra, consid. 10.3). Pourtant, il sied de rappeler que le
droit fédéral impose aux cantons de procéder à une évaluation de la
couverture sanitaire par domaine de spécialité (art. 4 OLAF). Or le Tribunal
relève que lesdits domaines de spécialité sont ceux figurant dans l’annexe
1 de l’OLAF (art. 1 al. 1 OLAF in fine), et que cette annexe ne fait pas
mention de la catégorie de médecins de premier recours ; elle distingue au
contraire les domaines de spécialité de médecin praticien (nombre
maximum fixé à 67 médecins en Valais), de médecine interne générale
(nombre maximum fixé à 237 en Valais) et de pédiatre (nombre maximum
fixé à 33 en Valais).
Dès lors, l’étude OVS sur laquelle repose l’appréciation de l’autorité
inférieure ne satisfait pas aux critères d’évaluation fixés à l’art. 5 al. 1 OLAF,
notamment en ce qu’elle ne tient pas compte du taux d’activité dans le
domaine de spécialité concerné (let. d), à savoir celui de médecin praticien
(et non celui de médecin de premier recours).
10.6 Ainsi, le Tribunal de céans constate à ce stade que l’instruction des
faits est lacunaire en ce qui a trait à la couverture sanitaire dans la région
du Bas-Valais rural dans le domaine de spécialité concerné. La ratio legis
en matière de limitation à pratiquer à charge de la LAMal est en effet de
tendre à un approvisionnement adéquat en fournisseurs de prestations de
manière à éviter une augmentation importante des médecins et par
conséquent une croissance démesurée des coûts de la santé : il est ainsi
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essentiel de pouvoir évaluer la couverture des soins dans le domaine de
spécialité concerné (art. 4 OLAF), en tenant au minimum compte des
critères d’appréciation posés par le Conseil fédéral (art. 5 OLAF).
Dès lors, le Tribunal constate que le canton du Valais a procédé non
seulement à un établissement erroné des faits (voir supra, consid. 10.3),
mais encore à une instruction incomplète de ceux-ci en matière
d’évaluation de la couverture sanitaire du canton du Valais et du Bas-Valais
rural, en lien avec le domaine de spécialité du recourant.
11.
Au vu de ce qui précède, la décision du 10 août 2017 est annulée. Eu égard
au dossier lacunaire et à la large marge d’appréciation de l’autorité
inférieure, il n’appartient pas au Tribunal de céans de statuer sur le présent
litige. Partant, la cause est renvoyée à l’autorité inférieure pour nouvelle
décision portant sur l’octroi en faveur du recourant d’une autorisation à
pratiquer à charge de l’assurance obligatoire. Avant de rendre sa décision,
l’autorité compétente complétera son instruction liée à l’évaluation de la
couverture sanitaire en matière de médecins praticiens dans le canton du
Valais et dans le Bas-Valais rural, par rapport notamment au taux d’activité
des personnes dans le domaine de spécialité concerné. En d’autres
termes, le canton du Valais devra déterminer si, malgré une densité
cantonale excessive par tête, l’approvisionnement des soins en matière de
médecins praticiens (soit le domaine de spécialité du recourant) est
adéquat dans la région concernée, en tenant en particulier compte des
critères énoncés à l’art. 5 al. 1 let. a – d OLAF.
12.
12.1 En règle générale, les frais de procédure sont en principe mis à la
charge de la partie qui succombe (art. 63 al. 1 première phrase PA). Aucun
frais de procédure n’est toutefois mis à la charge des autorités inférieures,
ni des autorités fédérales recourantes et déboutées (art. 63 al. 2 1ère phrase
PA). D’après la jurisprudence, la partie qui a formé recours est réputée
avoir obtenu gain de cause lorsque l'affaire est renvoyée à l'administration
pour instruction complémentaire et nouvelle décision (ATF 132 V 215
consid. 6.2).
12.2 En l’occurrence, il n'y a pas lieu de percevoir de frais de procédure,
dès lors que le recourant a obtenu gain de cause par le renvoi de l’affaire
à l’autorité inférieure (C-1837/2014 du 26 novembre 2014) et qu’aucun frais
de procédure n’est mis à la charge de l’autorité inférieure. Partant, l'avance
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de frais présumée versée par le recourant à hauteur de CHF 2’000.- (voir
supra, let. D.b) lui sera restituée dès l'entrée en force du présent arrêt.
13.
13.1 Selon l'art. 14 FITAF les parties qui ont droit aux dépens et les avocats
commis d'office doivent faire parvenir avant le prononcé un décompte de
leurs prestations au tribunal (al. 1). A défaut de décompte, le tribunal fixe
l'indemnité sur la base du dossier (al. 2 deuxième phrase). Les honoraires
du représentant sont fixés, selon l'appréciation de l'autorité, en raison de
l'importance et de la difficulté du litige, ainsi que d'après le travail et le
temps que le représentant a dû y consacrer.
13.2 En l'espèce, à défaut de décompte, il se justifie d'allouer au recourant
une indemnité à titre de dépens fixée à CHF 2’800.- à charge de l’autorité
inférieure. Dite indemnité tient compte que le recourant a obtenu gain de
cause par le renvoi du dossier à l’autorité inférieure pour complément
d’instruction.
14.
Les décisions en matière d'assurance-maladie rendues par le Tribunal
administratif fédéral en application de l'art. 33 let. i LTAF et des art. 53 al.
1 et 90a LAMal ne pouvant pas être attaquées devant le Tribunal fédéral,
le présent arrêt est définitif, conformément à l'art. 83 let. r de la loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF, RS 173.110 avec rectificatif de la
disposition précitée). La présente décision est donc finale et entre en force
dès sa notification (arrêt du TAF C-3997/2014 du 16 décembre 2016
consid. 11 et les références citées).
(dispositif : page suivante)
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Par ces motifs, le Tribunal administratif fédéral prononce :
1.
Le recours est admis et la décision du 10 août 2017 annulée.
2.
Le dossier est renvoyé à l’autorité inférieure qui rendra une nouvelle
décision, après avoir complété l’instruction du dossier sur l’évaluation de la
couverture sanitaire en médecins praticiens dans le Bas-Valais rural et le
canton du Valais, en tenant au minimum compte des quatre critères
d’appréciation posés par le Conseil fédéral.
3.
Il n'est pas perçu de frais de procédure. L'avance sur les frais de procédure
de CHF 2’000.- versée par le recourant lui sera remboursée dès l'entrée
en force du présent arrêt.
4.
Une indemnité de dépens de CHF 2'800.- est allouée au recourant et mise
à la charge de l'autorité inférieure.
5.
Le présent arrêt est adressé :
– au recourant (Acte judiciaire) ;
– à l'autorité inférieure (recommandé) ;
– à l'Office fédéral de la santé publique (recommandé).
La présidente du collège : Le greffier :
Madeleine Hirsig-Vouilloz Brian Mayenfisch