Corte II I
C-5146/2007
{T 0/2}
S e n t e n z a d e l 6 m a g g i o 2 0 0 8
Giudici Francesco Parrino (presidente del collegio),
Michael Peterli, Elena Avenati-Carpani,
cancelliera Paola Carcano.
S._______,
ricorrente,
contro
Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino,
6500 Bellinzona,
autorità inferiore.
Assicurazione malattie (decisione del 3 luglio 2007)
B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t
T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l
T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e
T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Composizione
Parti
Oggetto
Fatti:
A.
In data 7 settembre 2006 la Dott.ssa S._______ ha ottenuto la
specializzazione FMH in medicina generale. Dopo aver ottenuto
altresì, in data 20 dicembre 2006, l'autorizzazione al libero esercizio
della professione di medico l'interessata ha inoltrato, in data 18 marzo
2007, un'istanza volta all'ottenimento dell'autorizzazione ad esercitare
a carico della Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione
malattie [LAMal, RS 832.10] integrata con successivo scritto del 9
aprile 2007.
B.
Il Consiglio di Stato, dopo aver acquisito agli atti i preavvisi negativi del
18 aprile 2007 di santésuisse Ticino e del 19 giugno 2007 dell'Ordine
dei medici del Cantone Ticino, ha negato all'interessata
l'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal con risoluzione
governativa no. 3351 del 3 luglio 2007.
C.
Contro quest'ultima S._______ è insorta con gravame del 28 luglio
2007, spedito il 30 luglio successivo, alla scrivente Autorità
chiedendone l'annullamento. Essa contesta, in particolare, gli art. 7 e 8
del Decreto legislativo del 16 maggio 2006 concernente l'applicazione
dell'art. 55a LAMal. A suo avviso, tali disposizioni sono arbitrarie oltre
che lesive della parità di trattamento e della libertà economica perchè
subordinano la concessione dell'autorizzazione straordinaria ad
esercitare a carico della LAMal alla ripresa di uno studio medico il cui
titolare sia munito e rinunci alla stessa autorizzazione. Postula, quindi,
il riconoscimento del suo diritto ad esercitare a carico della LAMal.
D.
Chiamato a pronunciarsi in merito al ricorso, il Consiglio di Stato del
Cantone Ticino propone, con risposta del 2 ottobre 2007 la reiezione
dell'impugnativa mentre la ricorrente, dopo aver preso atto delle
osservazioni dell'Autorità cantonale, ribadisce, con replica del 20
ottobre 2007, la proposta di accoglimento dell'impugnativa con
argomenti di cui si riferirà, per quanto occorra, nei considerandi che
seguono. Chiamato a pronunciarsi in merito alla replica, il Consiglio di
Stato, con duplica del 23 novembre 2007, ha confermato integralmente
la propria posizione processuale.
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E.
In data 29 novembre 2007 la ricorrente ha versato l'anticipo di
Fr. 1'500.- equivalente alle presunte spese processuali. Con ordinanza
del 25 aprile 2008 il Tribunale amministrativo federale (TAF) ha
comunicato alle parti la composizione del collegio giudicante. Entro il
termine impartito non sono state presentate istanze di ricusa.
Diritto:
1.
In virtù del combinato disposto dell'art. 34 della Legge sul Tribunale
amministrativo federale del 17 giugno 2005 (LTAF, RS 173.32) e
dell'art. 83 lett. r della Legge sul Tribunale federale del 17 giugno 2005
(LTF, RS 173.110) questo Tribunale giudica in ultima istanza i ricorsi
contro le decisioni dei Governi cantonali di cui all'art. 55a LAMal (DTF
134 V 45). La competenza della scrivente Autorità è, pertanto, data.
2.
2.1 Per l'art. 37 LTAF la procedura dinanzi al Tribunale amministrativo
federale è retta dalla Legge federale sulla procedura amministrativa
del 20 dicembre 1968 (PA, RS 172.021).
2.2 Secondo l'art. 48 PA ha diritto di ricorrere chi ha partecipato al
procedimento dinanzi all’autorità inferiore o è stato privato della
possibilità di farlo, è particolarmente toccato dalla decisione
impugnata e ha un interesse degno di protezione all’annullamento o
alla modificazione della stessa. Queste condizioni sono adempiute
nella specie.
2.3 Il ricorso è inoltre tempestivo e rispetta i requisiti minimi prescritti
dalla legge (art. 50 e 52 PA). Il gravame è dunque ricevibile, nulla
ostando all'esame del merito dello stesso.
3.
3.1 In vista dell'entrata in vigore, il 1° giugno 2002, dell'Accordo tra la
Confederazione svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i
suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone del
21 giugno 1999 (ALC, RS 0.142.112.681), il Parlamento federale ha
deciso di emanare l'art. 55a LAMal, quale misura d'accompagnamento
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e per frenare il costante aumento dei costi della salute nell'ambito
delle cure ambulatoriali. Prima dell'entrata in vigore di questa
disposizione, infatti, la Svizzera era l'unico Paese europeo a
permettere a tutti i medici di poter fornire le loro prestazioni a carico
dell'assicurazione sociale. Con la limitazione introdotta in applicazione
dell'art. 55a LAMal, i Cantoni devono determinare se i fornitori di
prestazioni cui viene rilasciata l'autorizzazione a svolgere la propria
professione possono anche esercitare a carico dell'assicurazione
sociale. La decisione di autorizzazione al libero esercizio dell'attività e
quella di autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal sono,
quindi, formalmente separate. Per l'art. 55a LAMal cpv. 1 il Consiglio
federale può, per un periodo limitato di tre anni al massimo, far
dipendere dall'esistenza di un bisogno l'autorizzazione a esercitare a
carico dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie ai sensi degli art.
36-38 stabilendone i criteri (cpv. 1). Grazie ad una modifica legislativa,
entrata in vigore il 1° gennaio 2005, il Consiglio federale può rinnovare
detta misura, ma non più di una volta. Giusta il cpv. 2 i Cantoni e le
federazioni di prestazioni e di assicuratori devono previamente essere
sentiti mentre il cpv. 3 prevede che i Cantoni stabiliscono i fornitori di
prestazioni secondo il cpv. 1. Infine, il nuovo cpv. 4, in vigore dal 1°
gennaio 2005, prevede che l'autorizzazione decade se non è utilizzata
entro un dato termine e che il Consiglio federale precisa le condizioni.
3.2 Il 3 luglio 2002 il Consiglio federale, in applicazione dell'art. 55a
LAMal, ha adottato l'Ordinanza che limita il numero di fornitori di
prestazioni ammessi ad esercitare la propria attività a carico
dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (OFL, RS 832.103).
L'art. 1 OFL prevede che il numero di fornitori di prestazioni ammessi
ad esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria
contro le malattie non può superare, in ogni Cantone e per ciascuna
categoria, quello stabilito nell'allegato 1. I Cantoni possono prevedere
che il numero massimo di cui all'art. 1 non si applica a una o più
categorie di fornitori di prestazioni (art. 2 cpv. 1 lett. a) e possono
prevedere che in una o più categorie di fornitori di prestazioni non
vengano più autorizzate nuove ammissioni ad esercitare a carico
dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie fintanto che sul
proprio territorio la densità della copertura sanitaria secondo l'allegato
2 sia maggiore di quella esistente nella regione cui il Cantone
appartiene secondo l'allegato 2 o nella Svizzera intera (art. 2 cpv. 1
lett. b). Per l'art. 2 cpv. 2 OFL i Cantoni tengono altresì conto della
densità della copertura sanitaria nei Cantoni limitrofi, nella regione cui
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appartengono secondo l'allegato 2 o nella Svizzera intera. In ciascuna
categoria contingentata di fornitori di prestazioni i Cantoni possono
ammettere un numero di fornitori maggiore di quello stabilito
nell'allegato 1 qualora nella categoria considerata la densità della
copertura sanitaria risulti insufficiente (art. 3 OFL). Giusta l'art. 4 OFL i
Cantoni annunciano all'Ufficio federale competente le disposizioni
emanate in virtù dell'art. 2 (lett. a) e all'organizzazione degli
assicuratori “santésuisse”, regolarmente tutte le ammissioni
autorizzate o negate in virtù dell'ordinanza (lett. b). Infine l'art. 5 OFL
prevede una disposizione transitoria nel senso che non sottostanno
alla limitazione i fornitori di prestazioni che, prima della sua entrata in
vigore, avevano già presentato nel Cantone una domanda
d'autorizzazione ad esercitare la professione conformemente al diritto
cantonale. La normativa è entrata in vigore il 4 luglio 2002 con effetto
al più tardi sino al 3 luglio 2005 (art. 6 cpv. 1 OFL). Grazie ad una
modifica legislativa, entrata in vigore il 4 luglio 2005, la durata di
validità è stata prorogata fino al 3 luglio 2008 (art. 6 cpv. 2 OFL).
3.3 Dopo l'entrata in vigore dell'OFL i Cantoni non possono di
principio autorizzare alcun fornitore di prestazioni supplementare ad
esercitare a carico dell'assicurazione malattie. Se, tuttavia, è
dimostrato che per (alcune) categorie di fornitori di prestazioni vi sia
ancora un bisogno, un Cantone può decidere di non applicare il blocco
dell'autorizzazione ad esercitare fondandosi sull'art. 55a cpv. 3 LAMal
rispettivamente sull'art. 2 cpv. 1 lett. a dell'OFL. In questo modo i
Cantoni possono adempiere al loro mandato costituzionale inerente
alla garanzia dell'assistenza medica. Il Cantone può basarsi, da un
lato, sulla densità della copertura sanitaria sul proprio territorio,
dall'altro, su quella degli altri Cantoni, delle sette grandi regioni (région
Lémanique, espace Mittelland, Svizzera nord-occidentale, Zurigo,
Svizzera orientale, Svizzera centrale, Ticino) o della Svizzera intera
secondo l'Allegato 2. Malgrado il blocco delle autorizzazioni, i Cantoni
possono determinare se rilasciare nuove autorizzazioni nel caso in cui
il numero di fornitori di prestazioni sia inferiore al numero massimo
stabilito nell'Allegato 1 (ad es. a causa della cessazione dell'attività in
seguito a trasloco, pensionamento o decesso). In questo caso,
possono rilasciare nuove autorizzazioni soltanto nella misura in cui il
numero massimo di fornitori di prestazioni stabilito nell'allegato 1 non
venga superato. I fornitori di prestazioni devono essere autorizzati ad
esercitare la professione medica o ad aprire uno studio medico e,
quando viene loro concessa l'autorizzazione ad esercitare a carico
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dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, disporre
dell'infrastruttura necessaria (p.es. uno studio medico) o per lo meno
procurarsela entro un termine utile per poter effettivamente offrire le
cure mediche. In tal modo i Cantoni possono garantire che, in caso di
blocco delle autorizzazioni, il numero di fornitori di prestazioni rimanga
invariato durante tre anni. Se un Cantone che ha deciso di bloccare le
autorizzazioni ritiene che il numero massimo fissato per ogni categoria
di fornitori di prestazioni nell'allegato 1 e la relativa densità
menzionata nell'allegato 2 siano troppo elevati rispetto al numero
massimo e alla densità dei fornitori di prestazioni della sua regione o
della Svizzera, può decidere di rinunciare a rilasciare nuove
autorizzazioni finché il suo territorio non presenti la stessa densità
della sua regione o della Svizzera. In questo modo si vuole permettere
ai Cantoni di adeguare la loro densità della copertura sanitaria al
livello di quella dei Cantoni confinanti o a quello della loro regione o
della Svizzera. Vi possono essere altri motivi per cui un Cantone,
nonostante abbia deciso di bloccare le autorizzazioni, permetta di
esercitare ad un numero di fornitori di prestazioni superiore a quello
nell'Allegato 1. L'art. 3 OFL permette al Cantone di garantire la
copertura sanitaria per tutte le specializzazioni che, nonostante il
blocco delle autorizzazioni, erano già insufficienti in una determinata
regione al momento dell'entrata in vigore di questa disposizione.
4.
4.1 Il Parlamento cantonale ha adottato il decreto legislativo
d'applicazione dell'OFL del 15 dicembre 2003 che è stato poi sostituito
da quello del 10 maggio 2006 [DLOFL, RL 6.4.6.1.6] il cui scopo è di
definire quali categorie di fornitori di prestazioni sono sottoposte alla
limitazione di esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione
obbligatoria contro le malattie, prevista dall'Ordinanza federale (art. 1
cpv. 1 DLOFL) e di definire la procedura e le condizioni applicabili alle
ammissioni dei fornitori sottoposti al regime della limitazione (art. 1
cpv. 2 DLOFL).
4.2 Conformemente all'art. 2 OFL il Canton Ticino ha previsto all'art. 2
DLOFL quali categorie di fornitori di prestazioni sono ammesse senza
limitazioni ad esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione
obbligatoria contro le malattie (per esempio i dentisti, i farmacisti, le
levatrici, ecc.). Al cpv. 2 della stessa norma ha precisato che sono
ammessi senza limitazioni i medici che adempiono alle condizioni
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previste dall'art. 5 OFL e che sono automaticamente autorizzati a
praticare a carico della LAMal. L'art. 3 cpv. 1 DLOFL prevede che tutti i
medici, indipendentemente dalla loro categoria e dalla loro
specializzazione, sono sottoposti alla limitazione dell'ammissione ad
esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie
mentre l'art. 3 cpv. 2 DLOFL precisa che sono soggetti alla limitazione
anche i medici in possesso di un'autorizzazione ad esercitare a carico
della LAMal rilasciata da un altro Cantone. Giusta l'art. 4 DLOFL la
domanda di autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal deve
essere inoltrata al Consiglio di Stato, il quale la concede quando la
soglia di fornitori della categoria e della specializzazione in oggetto,
stabilita nell'allegato 1 all'Ordinanza federale, non è raggiunta (cpv. 1)
e dopo aver segnatamente chiesto un parere all'Ordine dei medici del
Cantone Ticino ed a Santésuisse (cpv. 2).
4.3 Le condizioni per ottenere un'ammissione eccezionale ai sensi
dell'art. 3 OFL sono previste all'art. 5 DLOFL. La norma prevede che a
titolo eccezionale il Consiglio di Stato può ammettere un numero di
professionisti superiore a quello fissato dall'allegato 1 all'Ordinanza
federale qualora: a) la copertura sanitaria in parti del Cantone risulti
insufficiente; oppure b) delle cure particolari non siano disponibili a
causa della mancanza di specialisti nel Cantone; oppure c) una
struttura ospedaliera stazionaria, figurante sull'elenco degli istituti
giusta l'art. 39 LAMal, necessiti di un professionista per poter fornire le
sue prestazioni tenuto conto del mandato e dei suoi posti letto.
L'ammissione eccezionale a praticare a carico della LAMal è limitata
alla regione geografica, alla specializzazione o all'ospedale in
questione (art. 5 cpv. 2 DLOFL). L'art. 6 cpv. 1 DLOFL prevede che la
domanda di ammissione eccezionale deve essere inoltrata al Consiglio
di Stato il quale la concede dopo aver accertato se le condizioni
previste all'art. 5 del decreto sono soddisfatte (cvp. 1) e dopo aver
segnatamente chiesto un parere all'Ordine dei medici del Cantone
Ticino ed a santésuisse (cpv. 2). Gli art. 7 e 8 DLOFL regolano la
procedura in caso di ripresa di studi medici esistenti mentre l'art. 9
DLOFL prevede che per facilitare una rapida trattazione delle
domande di ammissione eccezionale e la ripresa di studi medici
esistenti, i medici autorizzati all'esercizio secondo il diritto cantonale
che adempiono i requisiti necessari per l'autorizzazione LAMal
prescritti dall'Ordinanza federale del 27 giugno 1997 sull'assicurazione
malattie [OAMal, RS 832.102], ma la cui richiesta di ammissione
all'esercizio della professione a carico dell'assicurazione obbligatoria
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contro le malattie non può per il momento essere accolta per le
limitazioni poste dall'Ordinanza federale, potranno richiedere di essere
iscritti in apposite liste per categorie e specializzazione, allestite e
aggiornate dal Dipartimento della sanità e della socialità.
5.
Ai fini del presente giudizio, occorre ricordare che il Tribunale federale
ha già riconosciuto la legittimità generale dell'art. 55a LAMal e
dell'OFL del 3 luglio 2002 (cfr. DTF 130 I 126).
Per quanto riguarda la legalità del decreto legislativo cantonale va
osservato quanto segue. L'Autorità di ricorso, allo scopo di rispettare il
principio della preminenza del diritto superiore (cosiddetta forza
derogatoria del diritto federale), può esaminare la compatibilità di una
norma di diritto cantonale con il diritto federale paralizzandone
l'applicazione in caso di esame di atti concreti (controllo accessorio)
mentre non può annullarla o modificarla operandone un controllo
astratto (DTF 131 I 313 e 128 I 102). Nel caso concreto, con
l'adozione dell'art. 55a LAMal e dell'OFL del 3 luglio 2002, la
Confederazione ha delegato ai Cantoni il potere di legiferare in materia
di autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal nel rispetto di
determinati limiti (temporali, formali e materiali) e, con l'adozione del
DLOFL, il Parlamento cantonale ticinese ha esercitato detto potere
rimanendo nei limiti della delega conferitagli dal Parlamento federale.
Di qui la legittimità generale anche del DLOFL che appare conforme
alla normativa federale e rispettoso dei limiti conferiti dalla delega.
Nella misura in cui la ricorrente contesta quindi il principio della
moratoria il ricorso è da respingere.
6.
6.1 Con l'entrata in vigore dell'OFL (4 luglio 2002) nessun fornitore di
prestazioni supplementare ai sensi degli art. 36-38 LAMal può, di
principio, essere autorizzato dai Cantoni ad esercitare in Svizzera a
carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per
un periodo di tre anni (3 luglio 2005) prorogato di altri tre anni (3 luglio
2008; cfr. art. 6 cpv. 1 e 2 OFL). Il numero massimo di fornitori di
prestazioni autorizzati ad esercitare per ogni categoria (medici
suddivisi secondo la loro categoria) e per ogni Cantone è fissato
nell'Allegato 1 e corrisponde al numero di fornitori di prestazioni
autorizzati ad esercitare nei Cantoni al 1° gennaio 2002. Questi
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numeri poggiano sul registro dei codici creditori di santésuisse nel
quale sono registrate, di principio, le persone e non gli istituti (studi
medici, farmacie, ecc.).
6.2 I fornitori di prestazioni che, come la ricorrente, hanno inoltrato la
propria richiesta di esercitare a carico della LAMal dopo il 3 luglio
2002 sono dunque sottoposti automaticamente al blocco delle
autorizzazioni. Il Cantone Ticino ha limitato la restrizione ai soli medici
(art. 3 DLOFL) che, comunque, possono ottenere un'autorizzazione
ordinaria ad esercitare a carico della LAMal solo se il numero dei
medici è inferiore alla soglia decretata nell'allegato 1 OFL (art. 4
DLOFL). Non vi è pertanto alcun margine di manovra per il Consiglio
di Stato che, nell'ambito del rilascio dell'autorizzazione ordinaria ad
esercitare a carico della LAMal è strettamente limitato dal numero
fissato dal Consiglio federale nell'allegato 1 OFL. Solamente se il
numero di fornitori di prestazioni è inferiore a quello previsto
dall'allegato 1 il Consiglio di Stato può rilasciare l'autorizzazione.
6.3 Ora, nel caso concreto, la ricorrente possiede la specializzazione
FMH in medicina generale (doc. XI, diploma del 7 settembre 2006).
Dall'allegato 1 OFL si evince che il numero massimo di fornitori di
prestazioni ammessi ad esercitare la propria attività a carico
dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie in questa categoria
non può superare, per il Cantone Ticino, il numero di 123 unità. Ora, il
3 luglio 2007, in Ticino erano già attivi 130 medici generali con
autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal (doc. XII, elenco
medici autorizzati in Ticino). La soglia prevista dall'allegato 1 OFL era
quindi già superata. Stante quanto precede, a ragione, il Consiglio di
Stato ha negato all'interessata l'autorizzazione ad esercitare a carico
della LAMal con risoluzione governativa no. 3351 del 3 luglio 2007.
7.
Ai fini del presente giudizio occorre, infine, precisare che laddove la
ricorrente contesta gli art. 7 e 8 DLOFL le sue censure sono irricevibili.
Detti articoli, infatti, regolano la procedura in caso di ripresa di studi
medici esistenti e non sono applicabili alla presente fattispecie posto
che l'interessata ha chiesto unicamente l'autorizzazione ad esercitare
la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria senza
riprendere uno studio medico esistente.
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8.
A titolo di spese processuali si prelevano Fr. 1'500.-, importo
compensato dal corrispondente anticipo versato dalla ricorrente alla
scrivente autorità in data 29 novembre 2007 (combinato disposto art.
63 cpv.1 PA ed art. 1-4 del regolamento dell'11 dicembre 2006 sulle
tasse e sulle spese ripetibili dinanzi al Tribunale amministrativo
federale (TS-TAF, RS 173.320.2).
Non si assegnano ripetibili (art. 64 PA).
Per questi motivi, il Tribunale amministrativo federale
pronuncia:
1.
Il ricorso è respinto.
2.
A titolo di spese processuali si prelevano Fr. 1'500.-, importo
compensato dal corrispondente anticipo versato dalla ricorrente alla
scrivente autorità in data 29 novembre 2007.
3.
Non si assegnano ripetibili.
4.
Comunicazione a:
- ricorrente (raccomandata A/R),
- autorità inferiore (n. di rif. ris. gov. 3351; raccomandata A/R).
Il presidente del collegio: La cancelliera:
Francesco Parrino Paola Carcano
Data di spedizione:
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