B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l
T r i b u n a l e am m in i s t r a t i vo f e d e r a l e
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l
Abteilung III
C-617/2012
U r t e i l v o m 1 3 . J u n i 2 0 1 3
Besetzung
Richter Michael Peterli (Vorsitz),
Richter Daniel Stufetti,
Richter Stefan Mesmer,
Richterin Franziska Schneider,
Richter Francesco Parrino,
Gerichtsschreiberin Susanne Fankhauser.
Parteien
Spital A._______ AG,
vertreten durch Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, Rechtsanwalt,
Beschwerdeführerin,
gegen
Regierungsrat des Kantons Aargau, Staatskanzlei,
5001 Aarau,
Vorinstanz.
Gegenstand
Beschluss des Regierungsrates vom 11. Januar 2012 betref-
fend Referenztarif Akutsomatik.
C-617/2012
Seite 2
Sachverhalt:
A.
A.a Der Regierungsrat des Kantons Aargau (nachfolgend: Regierungsrat)
legte mit Beschluss vom 14. Dezember 2011 die Referenztarife Akutso-
matik, Psychiatrie und Rehabilitation für die ausserkantonale Hospitalisa-
tion von Aargauer Kantonsangehörigen, anwendbar ab 1. Januar 2012,
fest. Die Referenz-Baserate Akutsomatik betrug Fr. 9'922.- (vgl. Vorakten
35-38). Mit Beschluss vom 21. Dezember 2011 setzte der Regierungsrat
sodann die ab 1. Januar 2012 anwendbaren Arbeitstarife (provisorische
Tarife für die Dauer des Tariffestsetzungs- bzw. -genehmigungsverfahren)
für die auf der aargauischen Spitalliste aufgeführten Leistungserbringer
fest. Unter Hinweis auf die mit einzelnen Krankenversicherern abge-
schlossenen Tarifverträge, wonach eine Baserate von Fr. 8'756.- exkl.
10% Investitionskostenzuschlag vereinbart worden sei, setzte der Regie-
rungsrat den Arbeitstarif für die Regionalspitäler (und eine weitere Klinik)
auf Fr. 9'362.- (inkl. Anlagenutzungskosten) fest (Vorakten 39-54). Mit Da-
tum vom 18. Januar 2012 liess die Spital A._______ AG, vertreten durch
Rechtsanwalt Tomas Poledna, beim Regierungsrat einen Antrag auf Be-
richtigung des Beschlusses vom 21. Dezember 2011 einreichen, weil der
Arbeitstarif für Regionalspitäler – abweichend von den abgeschlossenen
Verträgen – auf Fr. 9'362.- statt auf Fr. 9'632.- festgesetzt worden sei
(act. 1 Beilage [B] 12). Gegen den Beschluss vom 14. Dezember 2011
betreffend Referenztarife liess die Spital A._______ AG am 18. Januar
2012 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht erheben (Verfahren
BVGer C-316/2012).
A.b Mit Beschluss vom 11. Januar 2012 (publiziert im Amtsblatt des Kan-
tons Aargau [Nr. 3] vom 20. Januar 2012, S. 122) setzte der Regierungs-
rat – in teilweiser Aufhebung seines Beschlusses vom 21. Dezember
2011 – die ab 1. Januar 2012 anwendbaren Arbeitstarife namentlich für
die Regionalspitäler mit kantonalem Leistungsauftrag auf Fr. 9'632.- fest
(Ziff. 1). Gleichzeitig legte der Regierungsrat rückwirkend per 1. Januar
2012 die Referenz-Baserate Akutsomatik für die ausserkantonale Hospi-
talisation von Kantonsangehörigen neu auf Fr. 10'020.- fest (Ziff. 2; Vorak-
ten 57-61). Der Referenztarif wurde gestützt auf die Arbeitstarife, gewich-
tet nach Fallzahlen, der innerkantonalen Spitäler festgelegt (vgl. Vorakten
30-34, 56). Das Beschwerdeverfahren BVGer C-316/2012 wurde mit Da-
tum vom 4. April 2012 infolge Gegenstandslosigkeit abgeschrieben.
C-617/2012
Seite 3
B.
Die Spital A._______ AG liess, wiederum vertreten durch Rechtsanwalt
Tomas Poledna, am 1. Februar 2012 Beschwerde erheben und folgende
Anträge stellen (act. 1):
"1. Der Beschluss des Regierungsrates des Kantons Aargau vom
11. Januar 2012 betreffend Referenz-Baserate Akutsomatik für die aus-
serkantonale Hospitalisation sei aufzuheben;
2. eventualiter sei die Referenz-Baserate für ausserkantonale Hospitalisa-
tion auf Fr. 9'632.- festzusetzen;
alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Vorinstanz."
Zur Begründung machte die Beschwerdeführerin insbesondere geltend,
die Vorinstanz sei nicht befugt gewesen, den Referenztarif hoheitlich fest-
zulegen. Wie im innerkantonalen Verfahren sei es in erster Linie Aufgabe
der Tarifparteien, einen Tarif zu vereinbaren. Eine hoheitliche Festsetzung
komme nur in Frage, wenn die Tarifverhandlungen gescheitert seien. Wei-
ter wird gerügt, die Beschwerdeführerin sei vor der Festsetzung nicht an-
gehört worden und der Entscheid sei nicht hinreichend begründet. Die
Referenz-Baserate sei sodann fehlerhaft berechnet worden. Der ange-
fochtene Beschluss verstosse zudem gegen das Rechtsgleichheitsgebot.
C.
Der mit Zwischenverfügung vom 21. Februar 2012 auf Fr. 4'000.- festge-
setzte Kostenvorschuss ging am 29. Februar 2012 bei der Gerichtskasse
ein (act. 3).
D.
Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 21. März 2012,
es sei – unter Kosten- und Entschädigungsfolgen – auf die Beschwerde
nicht einzutreten; eventualiter sei die Beschwerde abzuweisen (act. 4).
Der angefochtene Beschluss sei als Zwischenentscheid mangels nicht
wiedergutzumachendem Nachteil nicht anfechtbar. Zudem wäre die Be-
schwerdeführerin – als nicht primäre Adressatin – nicht zur Beschwerde
legitimiert. Beim Referenztarif handle es sich um einen virtuellen Tarif, der
nur für Abrechnungszwecke zwischen dem Wohnkanton der versicherten
Person, deren Krankenkasse und dem gewählten ausserkantonalen Spi-
tal zur Anwendung komme. Die Referenztarife würden nicht von der Tarif-
autonomie und dem Verhandlungsprimat erfasst. Auch handle es sich
nicht um eine Tariffestsetzung im Sinne von Art. 47 Abs. 1 des Bundesge-
C-617/2012
Seite 4
setzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR
832.10), sondern um eine kalkulatorische Festlegung im Rahmen des
Vollzugs von Art. 41 Abs. 1bis KVG betreffend freie Spitalwahl.
Die Referenztarife seien gemäss der Rechtsprechung des Bundesge-
richts (BGE 133 V 123) und den "Empfehlungen zum Verfahren betref-
fend die Beiträge der Kantone bei ausserkantonalen Spitalbehandlungen
nach Artikel 41.3 KVG" (in der ab 1. Januar 2012 gültigen Fassung) der
Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen
und -direktoren (GDK) berechnet worden. Das Vorbringen, der festgeleg-
te Referenztarif führe zu ungerechtfertigten Wettbewerbsvorteilen für
ausserkantonale Spitäler, sei bereits deshalb unbegründet, weil die Tarife
dieser Spitäler durch die jeweils zuständige Kantonsregierung genehmigt
oder festgesetzt würden und den Vorgaben des KVG entsprechen müss-
ten. Die Baserate eines Spitals werde durch den Referenztarif nicht be-
einflusst. Im Übrigen habe der Gesetzgeber mit der freien Spitalwahl den
Wettbewerb unter den Spitälern gerade auch im interkantonalen Verhält-
nis fördern wollen.
E.
Auf entsprechende Einladung des Gerichts reichte das Bundesamt für
Gesundheit (BAG) am 20. Februar 2013 seine Stellungnahme ein (act. 9).
Darin vertrat es die Ansicht, bei den Referenztarifen handle es sich nicht
um Tarife im Sinne von Art. 43 ff. KVG, welche von den Kantonen zu ge-
nehmigen oder festzusetzen seien. Es gehe vielmehr um die Definition
der Kostenübernahme nach Art. 41 Abs. 1bis KVG bzw. um eine Tarifan-
wendung im Einzelfall. Der Beschluss der Kantonsregierung betreffend
Referenztarife könne grundsätzlich keine verbindliche Wirkung entfalten.
Zudem seien gestützt auf Art. 41 Abs. 1bis KVG getroffene Entscheide
nicht beim Bundesverwaltungsgericht anfechtbar, wie sich aus der Recht-
sprechung und Art. 53 Abs. 1 KVG ergebe. Selbst wenn gegen Beschlüs-
se von Kantonsregierungen betreffend Referenztarife beim Bundesver-
waltungsgericht Beschwerde geführt werden könnte, erschiene vorlie-
gend die Legitimation der Beschwerdeführerin fraglich. Das BAG sei da-
her der Ansicht, dass auf die Beschwerde nicht einzutreten sei.
F.
In ihren Schlussbemerkungen vom 21. März 2013 nahm die Beschwerde-
führerin eingehend zu den Ausführungen des BAG Stellung (act. 11). Sie
führte namentlich aus, die vom BAG vorgebrachte funktionelle und sach-
liche Unzuständigkeit stelle einen Nichtigkeitsgrund dar, weshalb ein sol-
C-617/2012
Seite 5
cher Beschluss keine Rechtswirkung entfalte. Dann stelle sich aber –
entgegen der Ansicht des BAG – die Frage der Anfechtbarkeit nicht, weil
eine Nichtigkeit von Amtes wegen festzustellen sei. Der Argumentation
des BAG, wonach es sich bei den Referenztarifen nicht um eigentliche
KVG-Tarife bzw. nicht um Tarife nach Art. 43 ff. KVG handle, könne schon
aufgrund des Wortlauts von Art. 41 Abs. 1bis KVG nicht gefolgt werden.
Dem BAG sei aber insoweit zuzustimmen, dass die Vorinstanz vorliegend
nicht befugt gewesen sei, hoheitlich den Referenztarif festzusetzen.
G.
Die Vorinstanz reichte mit Datum vom 20. März 2013 ihre Schlussbemer-
kungen ein und hielt an ihren Anträgen und Begründungen gemäss Ver-
nehmlassung fest (act. 12). Weiter betonte sie insbesondere, die neue
Spitalwahlfreiheit erfordere die Festlegung rechtsverbindlicher Referenz-
tarife. Ansonsten könnten Patientinnen und Patienten das neue Recht gar
nicht wahrnehmen. Eine Festlegung nur im Einzelfall würde zu erhebli-
chen Rechtsunsicherheiten und administrativem Mehraufwand führen.
H.
Auf die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereich-
ten Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen
der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 90a Abs. 2 in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG beurteilt
das Bundesverwaltungsgericht Beschwerden gegen Beschlüsse der Kan-
tonsregierungen nach Art. 39, Art. 45, Art. 46 Abs. 4, Art. 47, Art. 48
Abs. 1-3, Art. 51, Art. 54, Art. 55 und Art. 55a KVG.
1.2 Die Beschwerdeführerin vertritt die Ansicht, der von ihr angefochtene
Beschluss sei gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG (Tariffestsetzung bei Fehlen
eines Tarifvertrages) ergangen, was die Vorinstanz bestreitet. In ihrem
Beschluss hat sie sich dazu nicht geäussert. Die Vorinstanz scheint ihre
Zuständigkeit aus Art. 41 Abs. 1bis KVG abzuleiten bzw. macht sinnge-
mäss eine Gesetzeslücke geltend.
C-617/2012
Seite 6
1.3 Um die Frage der Zuständigkeit zu beantworten, ist zunächst auf den
Referenztarif im System des KVG einzugehen und zu prüfen, ob sich der
angefochtene Beschluss auf eine Rechtsgrundlage stützen kann.
2.
2.1 Am 1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Än-
derung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per
1. Januar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung voll-
zogen (vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember
2007 [Spitalfinanzierung]). Die vorliegend aufgeworfenen Fragen sind
somit im Lichte der revidierten KVG-Bestimmungen zu beurteilen.
2.2 Das KVG regelt im 4. Kapitel zunächst die Zulassung der Leistungs-
erbringer (1. Abschnitt; Art. 35 ff. KVG), danach die Wahl des Leistungs-
erbringers und die Kostenübernahme (2. Abschnitt; Art. 41 f. KVG) und im
4. Abschnitt die Tarife und Preise (Art. 43 ff. KVG). Die Bestimmung über
die Abgeltung der stationären Leistungen (Art. 49a KVG) ist ebenfalls im
4. Abschnitt verankert.
2.2.1 Spitäler sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur
Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzun-
gen gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen
gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversor-
gung entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen in Kate-
gorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e [zur
Rechtsprechung betreffend Art. 39 Abs. 1 KVG vgl. insbesondere BVGE
2010/15]).
2.2.2 In Art. 43 Abs. 1 KVG ist der Grundsatz verankert, wonach die (zu-
gelassenen) Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Prei-
sen erstellen. Nach Art. 43 Abs. 4 KVG werden Tarife und Preise in Ver-
trägen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) ver-
einbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen
Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemes-
sung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Betreffend Ta-
rifverträge mit Spitälern schreibt Art. 49 Abs. 1 KVG den Vertragsparteien
vor, dass sie für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich
Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (oder einem Geburts-
haus) Pauschalen zu vereinbaren haben, wobei (neu, seit Januar 2012)
C-617/2012
Seite 7
in der Regel Fallpauschalen festzulegen sind. Die Pauschalen müssen
leistungsbezogen sein und auf gesamtschweizerisch einheitlichen Struk-
turen beruhen.
2.2.3 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungs-
erbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere
Versicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der
Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregie-
rung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundes-
rat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Kommt zwischen Leistungserbringern
und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregie-
rung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG).
2.2.4 Die Leistungserbringer müssen sich nach Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG
an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten
und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden
Vergütungen berechnen (Tarifschutz; vgl. auch Art. 49 Abs. 5 KVG).
2.2.5 Gemäss Art. 49a KVG werden die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1
vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1).
Der Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate
vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner geltenden kantonalen
Anteil fest. Der kantonale Anteil beträgt (grundsätzlich, vgl. Abs. 5 UeB
Spitalfinanzierung) mindestens 55 Prozent (Art. 49a Abs. 2 KVG).
2.2.6 Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter
den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder
jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer
und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem
Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG höchstens
nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betref-
fende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG). Beansprucht die versicher-
te Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen
ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so
übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteils-
mässig nach Art. 49a KVG. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Be-
willigung des Wohnkantons notwendig (Art. 41 Abs. 3 KVG).
In der vor der Umsetzung der neuen Spitalfinanzierung anwendbaren
Fassung hatte Art. 41 KVG (von 1994) vorgesehen, dass die Versicherten
unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer
C-617/2012
Seite 8
Krankheit geeignet sind, frei wählen konnten (Abs. 1 Satz 1). Bei stationä-
rer oder teilstationärer Behandlung musste der Versicherer die Kosten
höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versi-
cherten Person galt (Abs. 1 Satz 3). Beanspruchten Versicherte aus me-
dizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtete sich
die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer
galt (Abs. 2 Satz 1).
2.3
2.3.1 Unter Referenztarifen sind bereits bestehende Tarife anderer zuge-
lassener Spitäler zu verstehen (RKUV 5/2001 417 KV 181, E. 3.2.4
S. 428). Es handelt sich daher nicht um einen Tarif, welcher von den Ta-
rifparteien vertraglich zu vereinbaren und von der zuständigen Kantons-
regierung – nach Konsultation der Preisüberwachung – zu genehmigen
(Art. 46 Abs. 4 KVG) oder im vertragslosen Zustand gemäss Art. 47
Abs. 1 KVG hoheitlich festzusetzen ist.
2.3.2 Referenztarife werden dann beigezogen, wenn es für eine KVG-
pflichtige Leistung eines Spitals keinen verbindlichen Tarif gibt. Unter der
Herrschaft des bis Ende 2011 anwendbaren Rechts konnte ein solcher
Fall namentlich dann eintreten, wenn das Abschliessen eines OKP-
Tarifvertrages gar nicht zulässig war, wie beispielsweise bei ausserkanto-
nalen Wahlhospitalisationen (vgl. dazu BVGE 2009/23) oder bei Privatspi-
tälern, die nur im Bereich Halbprivat- oder Privatabteilung zur Tätigkeit zu
Lasten der OKP zugelassen waren (vgl. RKUV 5/2001 417 KV 181, Urteil
EVG K 34/02 vom 12. Februar 2004). Die versicherte Person hatte ledig-
lich (im Sinne der Austauschbefugnis) Anspruch auf einen Sockelbeitrag
aus der OKP in der Höhe des jeweils massgebenden Referenztarifs.
Ein Referenztarif ist aber nicht nur dann festzulegen, wenn die versicher-
te Person keinen Anspruch auf vollständige Kostenerstattung hat, son-
dern auch dann, wenn die Vertragsparteien und der zuständige Kanton
ihren Verpflichtungen nicht nachgekommen sind, dafür zu sorgen, dass
entweder ein genehmigter Tarifvertrag vorliegt oder der Tarif hoheitlich
festgesetzt wird (vgl. BGE 131 V 133 E. 9.2 und 9.3, vgl. auch Urteil BGer
9C_61/2009 vom 16. Juli 2009).
2.3.3 Angesichts der sehr unterschiedlichen Konstellationen, welche die
Festlegung eines Referenztarifs erfordern können, lässt sich die Frage,
ob Referenztarife nur im Leistungsfall (und somit im konkreten Einzelfall)
C-617/2012
Seite 9
zu bestimmen sind oder auch abstrakt festgelegt werden können, nicht
allgemein beantworten. Wird beispielsweise für ein innerkantonales Lis-
tenspital – KVG-widrig – kein Tarif genehmigt oder festgesetzt, stellt sich
die Frage des Referenztarifs logischerweise erst im Leistungsfall (an-
sonsten könnte noch ein ordentlicher Tarif festgesetzt werden). Bei aus-
serkantonalen Wahlhospitalisationen hingegen erscheint ein unabhängig
vom Einzelfall festgelegter Referenztarif – auch aufgrund des Wortlauts
von Art. 41 Abs. 1bis KVG – nicht grundsätzlich ausgeschlossen.
2.4 Der Gesetzgeber hat zwar vorgesehen, dass den Versicherten bei
ausserkantonalen Wahlhospitalisationen höchstens der Tarif eines Listen-
spitals des Wohnkantons (als Referenztarif) zu vergüten ist. Er hat aber
nicht geregelt, von wem und wie der nach Art. 41 Abs. 1bis KVG massge-
bende Tarif zu bestimmen ist, obwohl verschiedene Referenztarife mög-
lich sind, wenn in einem Kanton für die gleiche Leistung mehrere Spitäler
mit unterschiedlichen Tarifen zur Auswahl stehen.
2.4.1 Nachfolgend ist zu prüfen, ob eine durch das Gericht zu füllende
Gesetzeslücke bzw. eine planwidrige Unvollständigkeit des Gesetzes
(BGE 138 II 217 E. 217 E. 4.6) vorliegt. Eine solche echte Lücke liegt
nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts vor, wenn der Gesetzge-
ber etwas zu regeln unterlassen hat, was er hätte regeln sollen, und dem
Gesetz diesbezüglich weder nach seinem Wortlaut noch nach dem durch
Auslegung zu ermittelnden Inhalt eine Vorschrift entnommen werden
kann. Hingegen bleibt kein Raum für richterliche Lückenfüllung, wenn der
Gesetzgeber eine Rechtsfrage nicht übersehen, sondern stillschweigend
– im negativen Sinn – mitentschieden (qualifiziertes Schweigen) hat (BGE
138 II 1 E. 4.2 m.w.H.; RENÉ WIEDERKEHR/PAUL RICHLI, Praxis des allge-
meinen Verwaltungsrechts, Band I, Bern 2012, Rz. 1196 ff.).
Besteht eine echte Gesetzeslücke, ist diese nach derjenigen Regel zu
schliessen, die das Gericht als Gesetzgeber aufstellen würde (vgl. Art. 1
Abs. 2 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs vom 10. Dezember 1907
[ZGB, SR 210]; BGE 135 V 163 E. 5.3). Die zu bildende Regel muss sich
widerspruchslos in das bestehende Gesetzesrecht und dessen Wertun-
gen und Zielsetzungen einfügen (WIEDERKEHR/RICHLI, Rz. 1238). Dieses
Verfahren steht damit der teleologischen Auslegung, die der Ermittlung
des Sinnes und des Zwecks einer Gesetzesbestimmung dient, sehr nahe
Um Sinn und Zweck zu ermitteln, muss nach den Interessen gefragt wer-
den, die der Gesetzgeber zu berücksichtigen hatte. Oft wird bei der Lü-
C-617/2012
Seite 10
ckenfüllung auch auf gesetzliche Regelungen ähnlicher Fragen zurück-
gegriffen (BVGE C-2098/2011 vom 26. März 2013 E. 1.2.3).
2.4.2 Art. 41 Abs. 1bis KVG unterscheidet sich von aArt. 41 Abs. 1 KVG
(von 1994) vor allem dadurch, dass sich neu auch der Wohnkanton an
den Kosten einer ausserkantonalen Wahlhospitalisation zu beteiligen hat.
Im Übrigen scheint sich an der Regelung zur freien Spitalwahl und Kos-
tenerstattung kaum etwas geändert zu haben (vgl. auch BEAT MEYER,
Ausserkantonale Wahlbehandlung – Tarifschutz und Tarifgestaltung ge-
mäss 3. KVG-Revision, SZS 2012 S. 397 ff. [im Folgenden: MEYER,
Wahlbehandlung]).
2.4.2.1 Nach den bis Ende 2011 anwendbaren KVG-Bestimmungen wur-
de bei den Tarifen zwischen öffentlichen und öffentlich-subventionierten
Spitälern einerseits sowie nicht subventionierten Privatspitälern anderer-
seits unterschieden. Nach aArt. 49 Abs. 1 KVG (von 1994) durften die
Vergütungspauschalen für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei
öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50% der
anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versicherten-
gruppe in der allgemeinen Abteilung decken. Betriebskostenanteile aus
Überkapazität, Investitionskosten sowie Kosten für Lehre und Forschung
wurden nicht angerechnet. Nach der Rechtsprechung waren jedoch bei
Privatspitälern ohne öffentliche Betriebsbeiträge Investitionskosten nur
soweit nicht anrechenbar, als sie von der öffentlichen Hand nach dem
Recht des zuständigen kantonalen oder kommunalen Gemeinwesens zu
tragen waren (Urteil BVGer C-2142/2010 vom 21. September 2011
E. 3.4.2 mit Hinweisen). Bei ausserkantonalen Versicherten konnte ein öf-
fentliches Spital regelmässig einen gegenüber Patientinnen und Patien-
ten aus dem Kantonsgebiet höheren Tarif (auf der Basis einer Vollkosten-
deckung) verlangen (vgl. BGE 134 V 269 E. 2.5), wobei der Wohnkanton
gemäss aArt. 41 Abs. 3 KVG (von 1994) die Differenz zwischen innerkan-
tonalem und ausserkantonalem Tarif zu übernehmen hatte, wenn die
ausserkantonale Behandlung aus medizinischen Gründen erfolgte (vgl.
Urteil BGer 9C_835/2010 vom 11. November 2010 E. 2.3 mit Hinweisen).
Liess sich die versicherte Person hingegen nicht aus medizinischen
Gründen in einem ausserkantonalen Spital behandeln, hatte sie (bzw. ih-
re Zusatzversicherung) die Differenz selber zu tragen. Die Frage, ob ein
nicht subventioniertes Privatspital für ausserkantonale Versicherte einen
höheren Tarif verlangen durfte, wurde nicht durch das KVG geregelt; die
ausserkantonale Wahlbehandlung als solche stellte keine OKP-
C-617/2012
Seite 11
Pflichtleistung dar (vgl. Urteile BGer 9C_630/2012 vom 17. Dezember
2012 und 9C_569/2009 vom 22. März 2010 insbes. E. 3.3).
2.4.2.2 Mit der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung wurde der System-
wechsel von einer Objektfinanzierung zur Leistungsfinanzierung vollzo-
gen. Die Neuregelung im Tarifbereich soll zu einer Stärkung des Wettbe-
werbsgedankens führen (Botschaft KVG-Revision, S. 5569). Durch die
leistungsbezogenen Pauschalen werden grundsätzlich sämtliche Kosten
(auch die Investitionskosten) abgegolten, soweit es sich nicht um Kosten
für gemeinwirtschaftliche Leistungen handelt (vgl. Art. 49 Abs. 1, Abs. 3
und Abs. 5 KVG). Die Abgeltung der stationären Leistungen erfolgt nach
einheitlichen Regeln (Art. 49a i.V.m. Art. 49 KVG), unabhängig davon, ob
es sich um ein öffentliches oder ein privates Spital handelt. Weil die Pau-
schalen leistungsbezogen festgelegt werden und auf einer Vollkosten-
rechnung beruhen, kann es keine unterschiedlichen Tarife für innerkanto-
nale und ausserkantonale Versicherte mehr geben (vgl. Botschaft KVG-
Revision, S. 5569 f., BVGE C-4989/2012 vom 29. April 2013 E. 2.5.2;
GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zü-
rich/Basel/Genf 2010 [im Folgenden: EUGSTER, Rechtsprechung], Art. 41
N 9). Der Wohnkanton hat seinen kantonalen Anteil (Art. 49a Abs. 1 i.V.m.
Abs. 2 KVG) auch bei ausserkantonalen Wahlbehandlungen zu entrich-
ten.
2.4.3 Obwohl die ausserkantonale stationäre Wahlbehandlung als solche
weiterhin keine OKP-Pflichtleistung darstellt und sich hinsichtlich freie
Spitalwahl für die Versicherten wenig geändert hat (vgl. EUGSTER, Recht-
sprechung, Art. 41 N 2; nach MEYER [Wahlbehandlung, S. 397] wurde die
Wahlfreiheit mit der neuen Regelung sogar etwas eingeschränkt), ist
Art. 41 Abs. 1bis KVG im Kontext einer grundlegend geänderten Spitalfi-
nanzierung neu zu würdigen. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen,
dass der Gesetzgeber mit dieser Regelung den interkantonalen Wettbe-
werb fördern wollte, welcher – längerfristig – zu einer Angleichung der
Preise führen sollte. Um zu verhindern, dass sich die Preise nach oben
anpassen, bzw. um Druck auf Kantone mit (zu) hohen Spitalpreisen auf-
zubauen, wurde die Vergütung vorerst auf den Wohnkantonstarif be-
schränkt. Die freie Spitalwahl mit voller Kostenübernahme sollte erst spä-
ter verwirklicht werden, wenn die beabsichtigte Angleichung der Preise
stattgefunden hat (vgl. AB 2007 S 750 ff.; siehe auch AB 2007 N 1770 ff.;
Botschaft KVG-Revision, S. 5569 f.).
C-617/2012
Seite 12
2.4.4 Der angestrebte interkantonale Wettbewerb kann nur spielen, wenn
die Versicherten von ihrer Wahlmöglichkeit auch Gebrauch machen. Ins-
besondere Versicherte ohne entsprechende Zusatzversicherung werden
jedoch kaum ein ausserkantonales Spital wählen, wenn sie nicht dessen
Tarif sowie den Referenztarif kennen. Sie müssen ein allfälliges Kostenri-
siko abschätzen können, bevor sie ihre Wahl treffen. Wird erst im Leis-
tungsfall festgelegt, welcher Referenztarif gilt, wird die Spitalwahlfreiheit
faktisch erheblich eingeschränkt. Angesichts der erheblichen Bedeutung,
welche das Parlament diesem Wettbewerbselement beigemessen hat,
kann ausgeschlossen werden, dass der Gesetzgeber ein solches Ergeb-
nis gewollt hätte.
2.4.5 Aufgrund der Entstehungsgeschichte des Art. 41 Abs. 1bis KVG ist
vielmehr anzunehmen, dass im Gesetzgebungsprozess übersehen wur-
de, dass die Frage, von wem und wie der Referenztarif für ausserkanto-
nale Wahlbehandlungen zu bestimmen ist, einer Regelung bedarf. Die
schliesslich vom Parlament verabschiedete Bestimmung entspricht nicht
dem Vorschlag des Bundesrates (wonach lediglich der Krankenversiche-
rer, nicht aber der Kanton einen Beitrag hätte leisten müssen [vgl. BBl
2004 5595, Botschaft KVG-Revision, S. 5576]). Art. 41 KVG war im Par-
lament umstritten und wurde im Verlaufe der Beratungen mehrmals ge-
ändert. Erst im Differenzbereinigungsverfahren schloss sich der National-
rat dem Ständerat an und stimmte – auch mit Rücksicht auf die Kantone
– für eine maximale Kostenerstattung in der Höhe des Wohnkantonstarifs
(AB 2007 N 1770 und 1774).
2.4.6 Nach der bisherigen Praxis legte der Krankenversicherer bzw. im
Beschwerdefall das zuständige Gericht den anwendbaren Referenztarif
für ausserkantonale Wahlhospitalisationen im Einzelfall fest (vgl. BGE
133 V 123). Weil der Wohnkanton nur bei ausserkantonalen Behandlun-
gen aus medizinischen Gründen leistungspflichtig wurde, war dieses Vor-
gehen sachgerecht. Nachdem nun nicht mehr nur der Krankenversiche-
rer, sondern auch der Wohnkanton bei ausserkantonaler Wahlhospitalisa-
tion seinen Anteil im Sinne von Art. 49a Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2
KVG zu leisten hat, kann nicht mehr nach der bisherigen Praxis vorge-
gangen werden. Angesichts der dualen Finanzierung hätte der Gesetzge-
ber regeln müssen, von wem der Referenztarif im Sinne von Art. 41
Abs. 1bis KVG festzulegen ist. Das Einholen einer (weiteren) Kostengut-
sprache beim Wohnkanton wäre kaum praktikabel, weil Kantone und Ver-
sicherer unterschiedliche Referenztarife festlegen könnten. Zudem würde
dies einen erheblichen administrativen Mehraufwand für die Kantone be-
C-617/2012
Seite 13
deuten. Weiter sieht das KVG nur für ausserkantonale Behandlungen aus
medizinischen Gründen vor, dass – sofern kein Notfall vorliegt – eine Be-
willigung des Wohnkantons einzuholen ist (Art. 41 Abs. 3 KVG).
2.4.7 Der vom BAG angerufene BGE 133 V 123 (bzw. die nicht publizierte
E. 1.2 des bundesgerichtlichen Urteils K 144/05) steht im Übrigen einer
Regel, wonach die Kantonsregierung den Referenztarif im Sinne von
Art. 41 Abs. 1bis KVG (unabhängig vom Einzelfall) festlegt, nicht entgegen.
Das Bundesgericht (bzw. damals EVG) prüfte in E. 1 die Zulässigkeit der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Dabei war entscheidend, ob ein Tarif im
Sinne von Art. 129 Bst. b des Bundesrechtspflegegesetzes vom
16. Dezember 1943 (OG, BS 3 521 [in Kraft bis Ende Dezember 2006])
oder die Anwendung eines Tarifs im Einzelfall im Streit lag, denn der Tarif
als solcher konnte nicht mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde angefochten
werden. Das Bundesgericht hat weder in BGE 133 V 123 noch – soweit
ersichtlich – in anderen Urteilen entschieden, der Referenztarif für aus-
serkantonale Wahlbehandlungen dürfe nur individuell im Leistungsfall be-
stimmt werden.
2.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das KVG eine einzelfall-
unabhängige Festlegung des Referenztarifs im Sinne von Art. 41 Abs. 1bis
KVG nicht ausschliesst bzw. eine solche mit Blick auf den angestrebten
interkantonalen Wettbewerb sogar angezeigt erscheint. Hinsichtlich der
Frage, wer für diese Tariffestlegung zuständig ist, weist das Gesetz eine
echte Lücke auf, die durch das Gericht zu füllen ist.
Hätte der Gesetzgeber diese Rechtsfrage nicht übersehen, hätte er zwei-
fellos die Kantonsregierung des Wohnkantons als zuständig erklärt. Nicht
in Frage kämen jedenfalls die Tarifparteien, weil der Referenztarif nicht
Ergebnis von Verhandlungen sein kann (vgl. vorstehende E. 2.3.1). Der
Bundesrat ist in der Regel für die Genehmigung oder Festsetzung ge-
samtschweizerischer Tarife zuständig, die Kantone hingegen für diejeni-
gen, welche primär für ihr Hoheitsgebiet gelten. Der vorliegend in Frage
stehende Referenztarif für ausserkantonale Wahlbehandlungen bezieht
sich auf die in einzelnen Kantonen massgebenden Tarife. Weiter ist zu
berücksichtigen, dass die Kantone für ihre Wohnbevölkerung nicht nur ei-
ne hinreichende Spitalversorgung zu gewährleisten haben, sondern letzt-
lich auch dafür verantwortlich sind, dass die von ihnen in die Spitalliste
aufgenommenen Spitäler über einen rechtskonformen Tarif verfügen und
insoweit der Tarifschutz gewährleistet ist (vgl. BVGE C-4989/2012 vom
29. April 2013 E. 2.4.5 [mit Hinweis auf RKUV 2/2006 KV 359 E. 2.2 und
C-617/2012
Seite 14
BGE 131 V 133 E. 9.2 und 9.3], sowie E. 2.5. und 2.5.1). Es sind somit
die Kantone, welche den Überblick über die für eine Festlegung des Re-
ferenztarifs massgebenden Tarife haben. Für die den Kantonen obliegen-
den Aufgaben im Bereich der Spitaltarife sieht das KVG die Zuständigkeit
der Kantonsregierung vor (vgl. Art. 46 Abs. 4 und Art. 47 KVG).
Demnach hat die Kantonsregierung den Tarif festzulegen, welcher in ei-
nem Listenspital ihres Kantons gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG) und für die Ver-
gütung bei ausserkantonalen Wahlhospitalisationen massgebend ist.
2.6 Hat der Gesetzgeber übersehen, dass er die Zuständigkeit zur Fest-
legung des Referenztarifs im Sinne von Art. 41 Abs. 1bis KVG hätte regeln
sollen, sind die entsprechenden Beschlüsse logischerweise auch nicht in
Art. 53 Abs. 1 KVG aufgeführt. Die Beschlüsse betreffend Referenztarif
stehen in einem engen Zusammenhang mit den von den Kantonsregie-
rungen gestützt auf Art. 46 Abs. 4 und Art. 47 KVG erlassenen und vom
Bundesverwaltungsgericht zu überprüfenden Beschlüssen. Es ist deshalb
davon auszugehen, dass für Beschlüsse über den Tarif im Sinne von
Art. 41 Abs. 1bis KVG die gleiche Zuständigkeitsordnung gelten soll, wo-
nach das Bundesverwaltungsgericht den Tarif als solchen und das Bun-
desgericht die Anwendung eines Tarifs im Einzelfall überprüft (vgl. Urteil
BGer 9C_331/2011 vom 24. August 2011 E. 1, Urteil BGer 9C_251/2011
vom 16. August 2011 E. 1, siehe auch BGE 138 V 377 E. 2.2). Beschlüs-
se der Kantone betreffend Referenztarif im Sinne von Art. 41 Abs. 1bis
KVG sind somit beim Bundesverwaltungsgericht anfechtbar.
3.
Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss
Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach dem
VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG und die
besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
3.1 Nach Ansicht der Vorinstanz ist der angefochtene Beschluss als Zwi-
schenverfügung im Sinne von Art. 46 Abs. 1 VwVG zu betrachten. Die
Beschwerde wäre demnach nur zulässig, wenn der Beschluss einen nicht
wieder gutzumachenden Nachteil bewirken kann oder wenn die Gutheis-
sung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit
einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Be-
weisverfahren ersparen würde (Art. 46 Abs. 1 Bst. a und b VwVG).
C-617/2012
Seite 15
3.1.1 Zwischenverfügungen sind akzessorisch zu einem Hauptverfahren;
sie können nur vor oder während eines Hauptverfahrens erlassen werden
und nur für die Dauer desselben Bestand haben bzw. unter der Bedin-
gung, dass ein solches eingeleitet wird. Sie fallen mit dem Entscheid in
der Hauptsache dahin. Eine Anordnung, die der (wenn auch befristeten,
vorläufigen oder vorübergehenden) Regelung eines Rechtsverhältnisses
dient, aber nicht im Hinblick auf ein Hauptverfahren, sondern in einem
selbstständigen Verfahren ergeht oder ergehen kann, ist demgegenüber
ein Endentscheid (BGE 136 V 131 E. 1.1.2 mit Hinweisen auf Rechtspre-
chung und Literatur, vgl. auch BGE 139 V 42 E. 2.3).
3.1.2 Die beschränkte Anfechtbarkeit von Zwischenverfügungen soll na-
mentlich verhindern, dass die Beschwerdeinstanz Zwischenentscheide
überprüfen muss, die durch einen günstigen Endentscheid für die betrof-
fene Person jeden Nachteil verlieren (Urteil BVGer C-124/2012 vom
23. April 2012 E. 3.2.1 m.w.H.).
3.1.3 Es erscheint fraglich, ob der angefochtene Beschluss für die Frage
der Anfechtbarkeit gleich wie Beschlüsse betreffend provisorische Tarife
der Spitäler (vgl. Urteil BVGer C-124/2012 vom 23. April 2012 E. 3.1 ff.)
als Zwischenverfügung zu qualifizieren ist und ein nicht wieder gutzuma-
chender Nachteil ohne Weiteres verneint werden kann. Der Referenztarif
wurde zwar gestützt auf die provisorischen Tarife der Spitäler festgelegt;
insofern kommt ihm ein provisorischer Charakter zu. Indessen ist nicht
ersichtlich, in welchem Hauptverfahren der angefochtene Beschluss er-
gangen sein könnte. Bei einer neuen Festlegung des Referenztarifs ist
sodann – im Unterschied zu den Tarifen der Spitäler – keine Rückabwick-
lung vorgesehen (vgl. act. 4 Rz. 5). An den seit Januar 2010 vom Kanton
Aargau und von verschiedenen Krankenversicherern bezahlten Vergü-
tungen für ausserkantonale Wahlbehandlungen wird ein neuer Beschluss
betreffend Referenztarif somit nichts ändern.
3.1.4 Die Frage nach der Qualifikation des angefochtenen Beschlusses
kann jedoch offenbleiben. Wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen
ergibt, ist die Beschwerdeführerin selbst dann nicht zur Beschwerde legi-
timiert, wenn es sich um eine Endverfügung handelt.
3.2 Nach Art. 48 Abs. 1 VwVG ist zur Erhebung der Beschwerde berech-
tigt, wer vor der Vorinstanz am Verfahren teilgenommen oder keine Mög-
lichkeit zur Teilnahme erhalten hat (Bst. a), durch die angefochtene Ver-
C-617/2012
Seite 16
fügung besonders berührt ist (Bst. b) und ein schutzwürdiges Interesse
an deren Aufhebung oder Änderung hat (Bst. c).
3.2.1 Die Anforderungen gemäss Bst. b und Bst. c sind nach der Recht-
sprechung besonders bedeutend, wenn es um die Beschwerde eines
Dritten geht, der nicht Verfügungsadressat ist, sondern gegen eine den
Adressaten begünstigende Verfügung Beschwerde erhebt (Drittbe-
schwerden; BVGE 2012/30 E. 4.2 m.w.H.). Die Regelung soll die Popu-
larbeschwerde ausschliessen und den Charakter des allgemeinen Be-
schwerderechts als Instrument des Individualrechtsschutzes unterstrei-
chen. Die Beschwerde führende Person muss durch den angefochtenen
Entscheid stärker als ein beliebiger Dritter betroffen sein und in einer be-
sonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache stehen.
Ein bloss mittelbares oder ausschliesslich allgemeines öffentliches Inte-
resse berechtigt – ohne die erforderliche Beziehungsnähe zur Streitsache
selber – nicht zur Beschwerde (BGE 135 II 172 E. 2.1, BGE 135 II 145
E. 6.1, je m.w.H.).
3.2.2 Konkurrenten eines Bewilligungsempfängers sind nicht schon auf-
grund der blossen Befürchtung, einer verstärkten Konkurrenz ausgesetzt
zu sein, zur Beschwerde legitimiert. Diese Art des Berührtseins liegt viel-
mehr im Prinzip des freien Wettbewerbs und schafft keine schutzwürdige
besondere Beziehungsnähe. Es bedarf hierfür vielmehr einer spezifi-
schen, qualifizierten Beziehungsnähe, die von der einschlägigen gesetzli-
chen Ordnung erfasst wird, etwa wie sie durch eine spezielle wirtschafts-
verwaltungsrechtliche oder wirtschaftspolitische Zulassungs- oder Kon-
tingentierungsordnung geschaffen werden kann, welcher die Konkurren-
ten gemeinsam unterworfen sind. Ferner ist ein Konkurrent zur Be-
schwerde legitimiert, soweit er geltend macht, andere Konkurrenten wür-
den rechtsungleich bzw. privilegiert behandelt (BGE 127 II 269 E. 2c, vgl.
auch Urteil BGer 2C_94/2012 vom 3. Juli 2012 E. 2.3 mit Hinweisen, Ur-
teil BVGer C-6540/2010 vom 3. März 2011 E. 4.4.5).
3.3 Die Beschwerdeführerin leitet ihre Beschwerdelegitimation unter an-
derem daraus ab, dass sie ohne Zweifel befugt wäre, ihre eigene Basera-
te anzufechten, welche Bestandteil des Referenztarifs bilde. Weiter macht
sie geltend, sie werde gegenüber den ausserkantonalen Spitälern be-
nachteiligt, weil der Referenztarif höher sei als die für sie und die übrigen
innerkantonalen Regionalspitäler geltende Baserate. Dadurch erhielten
die ausserkantonalen Spitäler, die im gleichen Einzugsgebiet tätig seien,
einen Finanzierungsvorteil, der sie in die Lage versetze, attraktiver auf
C-617/2012
Seite 17
dem Markt aufzutreten. Schliesslich werde sie auch gegenüber dem Kan-
tonsspital Aarau (KSA) benachteiligt, weil dessen Tarif über dem Refe-
renztarif liege und das KSA deshalb nicht mit weniger Patienten und Pati-
entinnen rechnen müsse.
3.4 Der Referenztarif für ausserkantonale Wahlhospitalisationen be-
stimmt, welcher Betrag der versicherten Person von Krankenversicherer
und Wohnkanton höchstens zu vergüten ist. Die Tatsache, dass für des-
sen Festlegung auch der (provisorische) Tarif der Beschwerdeführerin
einzubeziehen war, führt nicht dazu, dass diese – als innerkantonale Leis-
tungserbringerin – als primäre Adressatin des angefochtenen Beschlus-
ses zu betrachten wäre.
3.4.1 Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts hat ein
Spital kein schutzwürdiges Interesse daran, dass ein anderes Spital von
der Spitalliste im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG gestrichen oder
dessen Leistungsauftrag reduziert wird, und ist deshalb nicht legitimiert,
eine einen anderen Leistungserbringer betreffende begünstigende Verfü-
gung anzufechten (BVGE 2012/9 E. 4.3.2). Dies gilt auch für ein Ver-
tragsspital im Sinne von Art. 49a Abs. 4 KVG, welches mit seiner Be-
schwerde eine mengenmässige Begrenzung der Leistungsaufträge an die
Listenspitäler (im Zusatzversicherungsbereich) erwirken will (BVGE
2012/30). Ebenso wenig dürfte ein Spital legitimiert sein, einen ein ande-
res Spital betreffenden Tarifgenehmigungs- oder Tariffestsetzungsbe-
schluss (Art. 46 Abs. 4 oder Art. 47 KVG) anzufechten.
3.4.2 Die vorliegende Beschwerde richtet sich indessen nicht gegen den
Tarif eines anderen Leistungserbringers bzw. eines Konkurrenzspitals. Al-
lein der Umstand, dass ein Spital vom Beschluss betreffend Referenztarif
für ausserkantonale Wahlbehandlungen (möglicherweise) stärker als die
Allgemeinheit betroffen und in diesem Sinne besonders berührt ist, ver-
mag die Legitimation noch nicht zu begründen; zusätzlich ist eine beson-
dere, beachtenswerte, nahe Beziehung zur Streitsache beziehungsweise
ein schutzwürdiges Interesse erforderlich (vgl. BVGE 2012/30 E. 4.3,
BVGE 2012/9 E. 4.1.2 m.w.H.). Weiter ist darauf hinzuweisen, dass es
der Beschwerde führenden Partei obliegt, darzulegen, aus welchen Um-
ständen sich ihre Beschwerdebefugnis ergibt (vgl. Urteil BVGer C-
6540/2010 vom 3. März 2011 E. 4.1 m.w.H.). Vorliegend ist es der Be-
schwerdeführerin nicht gelungen, die von der Rechtsprechung geforderte
besondere Beziehungsnähe zur Streitsache hinreichend zu begründen.
C-617/2012
Seite 18
Zu den Vorbringen der Beschwerdeführerin, sie werde gegenüber den
ausserkantonalen Konkurrenzspitälern benachteiligt, ist festzuhalten,
dass der Referenztarif für ausserkantonale Wahlbehandlungen keinen
Einfluss darauf hat, welchen Preis ein jenseits der Kantonsgrenze (im
Kanton Y) gelegenes Konkurrenzspital X verlangen darf. Die Baserate für
das Spital X wird vom Kanton Y als Standortkanton genehmigt (Art. 46
Abs. 4 KVG) oder gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG festgesetzt (der in
BVGE C-4989/2012 vom 29. April 2013 behandelte Ausnahmefall dürfte
hier nicht in Frage stehen). Weil es nach neuem Recht keine nach inner-
und ausserkantonalen Versicherten differenzierende Tarife mehr geben
kann, gilt dieser Tarif auch für Patientinnen und Patienten aus dem Kan-
ton Aargau. Liegt der Tarif des Spitals X unter dem vom Regierungsrat
des Kantons Aargau gestützt auf Art. 41 Abs. 1bis KVG festgelegten Refe-
renztarif, werden die Kosten für die stationäre Behandlung aargauischer
Versicherter – wie bei innerkantonalen Hospitalisationen – entsprechend
dem für das Spital geltenden Tarif von Kanton und Versicherer übernom-
men (Art. 49a Abs. 1 KVG). Hat der Kanton Y hingegen einen höheren
Tarif genehmigt oder festgesetzt, bezahlen zwar Kanton und Versicherer
ihren Anteil nur bezogen auf den Referenztarif, für die verbleibende Diffe-
renz zwischen dem Referenztarif und dem Tarif des Spitals X ist jedoch
die versicherte Person (oder ihre Zusatzversicherung) kostenpflichtig. Der
Referenztarif hat somit nur einen Einfluss darauf, wer welchen Anteil an
die Vergütung zu leisten hat, nicht aber auf die dem ausserkantonalen
Spital zustehende Vergütung als solche. Soweit eine höhere Baserate
überhaupt einen Wettbewerbsvorteil bewirken könnte, würde dieser durch
den Tariffestsetzungs- bzw. Tarifgenehmigungsentscheid des Kantons Y
verursacht, nicht durch die Festlegung des Referenztarifs für ausserkan-
tonale Wahlbehandlungen.
Wie sich aus den vorstehenden Ausführungen ergibt, sind die ausserkan-
tonalen Spitäler ebenso wenig direkte Adressaten des angefochtenen
Beschlusses wie die innerkantonalen Leistungserbringer.
3.4.3 Die Beschwerdeführerin beruft sich sinngemäss auf den aus Art. 27
der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom
18. April 1999 (BV, SR 101) fliessenden Anspruch auf Gleichbehandlung
der Konkurrenten. Die Legitimation zur Konkurrentenbeschwerde setzt
jedoch voraus, dass die Beschwerde führende Partei in direkter Konkur-
renz zum Hauptadressaten des angefochtenen Entscheids steht (REGINA
KIENER/BERNHARD RÜTSCHE/MATHIAS KUHN, Öffentliches Verfahrensrecht,
Zürich/St. Gallen 2012, Rz. 1350). Da weder inner- noch ausserkantonale
C-617/2012
Seite 19
Spitäler direkte Adressaten des Beschlusses betreffend Referenztarif im
Sinne von Art. 41 Abs. 1bis KVG sind, kann sich die Beschwerdeführerin
nicht auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Konkurrenten berufen.
3.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass auf die Beschwerde mangels
Beschwerdelegitimation nicht einzutreten ist.
4.
Bei diesem Ergebnis hat die Beschwerdeführerin die Verfahrenskosten zu
tragen (vgl. Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind vorliegend auf Fr. 2'000.-
festzusetzen (vgl. Art. 1 ff. des Reglements vom 21. Februar 2008 über
die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht
[VGKE, SR 173.320.2]) und mit dem geleisteten Kostenvorschuss von
Fr. 4'000.- zu verrechnen. Der Restbetrag von Fr. 2'000.- ist der Be-
schwerdeführerin zurückzuerstatten.
Eine Parteientschädigung ist nicht zuzusprechen (vgl. Art. 64 Abs. 1
VwVG und Art. 7 Abs. 3 VGKE).
5.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bun-
desgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung,
die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Ver-
bindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des
Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzuläs-
sig. Das vorliegende Urteil ist somit letztinstanzlich.
C-617/2012
Seite 20
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 2'000.- werden der Beschwerdeführerin
auferlegt. Sie werden in diesem Betrag mit dem geleisteten Kostenvor-
schuss von Fr. 4'000.- verrechnet. Der Restbetrag von Fr. 2'000.- wird der
Beschwerdeführerin zurückerstattet.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Dieses Urteil geht an:
– die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde; Beilage: Rückerstattungs-
formular)
– die Vorinstanz (Gerichtsurkunde)
– das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben)
Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:
Michael Peterli Susanne Fankhauser
Versand: