C-6392/2014 - Abteilung III - Tarife der Leistungserbringer - Festsetzung des Tarifs ab 2012 im stationären Bere...

B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l
T r i b u n a l e am m in i s t r a t i vo f e d e r a l e
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l








Abteilung III
C-6392/2014



Ur t e i l vom 2 7 . Ap r i l 20 15
Besetzung

Richterin Franziska Schneider (Vorsitz),
Richter Michael Peterli, Richter Christoph Rohrer,
Gerichtsschreiber Tobias Merz.



Parteien

1. CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern,
2. Aquilana Versicherungen, Bruggerstrasse 46, 5401 Ba-
den,
3. Moove Sympany AG, Jupiterstrasse 15, Postfach 234,
3000 Bern 15,
4. Kranken- und Unfallkasse Bezirkskrankenkasse
Einsiedeln, Hauptstrasse 61, Postfach 57, 8840 Einsiedeln,
5. PROVITA Gesundheitsversicherung AG,
Brunngasse 4, Postfach, 8401 Winterthur, Zustelladresse:
c/o SWICA, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
6. Sumiswalder Krankenkasse, Spitalstrasse 47, 3454 Su-
miswald,
7. Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg,
Unterdorfstrasse 37, Postfach, 3612 Steffisburg,
8. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
9. Atupri Krankenkasse, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65,
10. Avenir Krankenversicherung AG, Rue du Nord 5,
1920 Martigny,
11. Krankenkasse Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19,
6144 Zell LU,
12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 9, 7302 Landquart,
13. Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
14. Krankenversicherung Flaachtal AG,
Bahnhofstrasse 22, Postfach 454, 8180 Bülach,
15. Easy Sana Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
16. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung,
Säge 5, 8767 Elm,
17. Cassa da malsauns LUMNEZIANA,
Postfach 41, 7144 Vella,
18. KLuG Krankenversicherung,
Gubelstrasse 22, 6300 Zug,
19. EGK Grundversicherungen, Brislachstrasse 2,
Postfach, 4242 Laufen,
20. sanavals Gesundheitskasse, Haus ISIS, Postfach 18,
7132 Vals,
21. Krankenkasse SLKK, Hofwiesenstrasse 370,
Postfach 5652, 8050 Zürich,
22. sodalis gesundheitsgruppe, Balfrinstrasse 15,
3930 Visp,
23. vita surselva, Bahnhofstrasse 33, Postfach 217,
7130 Ilanz,
24. Krankenkasse Zeneggen, Neue Scheune, 3934 Zeneg-
gen,
25. Krankenkasse Visperterminen, Wierastrasse,
3932 Visperterminen,
26. Caisse-maladie de la Vallée d'Entremont société coo-
pérative, Place centrale, Postfach 13, 1937 Orsières,
27. Krankenkasse Institut Ingenbohl, Klosterstrasse 10,
6440 Brunnen,
28. Krankenkasse Turbenthal, Tösstalstrasse 147,
8488 Turbenthal,
29. Stiftung Krankenkasse Wädenswil,
Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil,
30. Krankenkasse Birchmeier, Hauptstrasse 22, 5444 Kün-
ten,
31. kmu-Krankenversicherung, Bachtelstrasse 5,
8400 Winterthur,
32. Krankenkasse Stoffel Mels, Bahnhofstrasse 63,
8887 Mels,
33. Krankenkasse Simplon, Blatt 1, 3907 Simplon Dorf,
34. SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38,
8401 Winterthur,
35. GALENOS Kranken- und Unfallversicherung,
Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich,
36. rhenusana, Heinrich-Wild-Strasse 210, Postfach,
9435 Heerbrugg,
37. Mutuel Assurance Maladie SA, Rue des Cèdres 5,
1920 Martigny,
38. Fondation AMB, Route de Verbier 13,
1934 Le Châble VS,
39. INTRAS Krankenversicherung AG, Rue Blavignac 10,
1227 Carouge GE,
40. PHILOS Assurance Maladie SA Groupe Mutuel,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
41. Visana AG, Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253,
3000 Bern 15,
42. Agrisano Krankenkasse AG, Laurstrasse 10,
5201 Brugg AG,
43. innova Krankenversicherung AG, Bahnhofstrasse 4,
Postfach 184, 3073 Gümligen,
44. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
45. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
46. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
47. Sanagate AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568,
6002 Luzern,
alle vertreten durch tarifsuisse ag, Römerstrasse 20,
Postfach 1561, 4500 Solothurn,
diese vertreten durch Dr. iur. Vincent Augustin,
Rechtsanwalt, Quaderstrasse 8, 7000 Chur,
Beschwerdeführerinnen,



gegen


Kinderspital Zürich - Eleonorenstiftung,
Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich,
vertreten durch lic. iur. Michael Waldner, Rechtsanwalt,
VISCHER AG, Schützengasse 1, 8021 Zürich,
Beschwerdegegnerin,

Regierungsrat des Kantons Zürich, Staatskanzlei,
Neumühlequai 10, Postfach, 8090 Zürich,
handelnd durch Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich,
Postfach, 8090 Zürich Amtsstellen Kt ZH,
Vorinstanz.

Gegenstand

Krankenversicherung, Festsetzung des Tarifs ab 2012 im
stationären Bereich der Akutsomatik,
Regierungsratsbeschluss 278/2013 vom 13. März 2013.

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Seite 4
Sachverhalt:
A.
Aufgrund der am 21. Dezember 2007 beschlossenen Revision des Bun-
desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; neue Spi-
talfinanzierung) mussten für das Jahr 2012 die Basisfallwerte für stationäre
Spitalbehandlungen (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad
1.0 gemäss der Tarifstruktur SwissDRG [DRG = Diagnosis Related
Groups]; im Folgenden: Basisfallwert oder Baserate) bestimmt werden. Die
Kinderspital Zürich - Eleonorenstiftung (im Folgenden: auch Beschwerde-
gegnerin) vereinbarte mit den Krankenversicherungen Helsana Versiche-
rungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG, KPT und deren Tochterge-
sellschaften (im Folgenden: Einkaufsgemeinschaft HSK) für das von ihr
getragene Kinderspital Zürich (im Folgenden: KISPI) für das Jahr 2012 ei-
nen Basisfallwert von CHF 12'800.-. Zwischen der Beschwerdegegnerin
und 47 durch die tarifsuisse ag vertretenen Krankenversicherungen (im
Folgenden: Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse, tarifsuisse oder Beschwer-
deführerinnen) kam kein Vertrag zustande (Akten der Vorinstanz [V-act.];
Beilagen 1 und 2 zur Vernehmlassung der Vorinstanz vom 30. Mai 2013;
Akten im Beschwerdeverfahren C-2259/2013 [im Folgenden: BVGer
C-2259/2013 act.] 16). Ein vertragsloser Zustand resultierte auch zwischen
der Beschwerdegegnerin und den Krankenversicherungen Assura Kran-
ken- und Unfallversicherung sowie Supra Krankenversicherung (im Fol-
genden: Einkaufsgemeinschaft Assura/Supra).
A.a
Am 22. November 2011 beantragte das KISPI die Genehmigung der mit
der Einkaufsgemeinschaften HSK geschlossenen Verträge (Basisfallwert:
CHF 12'800.-) und die hoheitliche Festsetzung des Basisfallwertes für die
übrigen Krankenversicherungen auf CHF 12'800.-. Das KISPI machte gel-
tend, aufgrund seiner Situation am Ende der medizinischen Versorgungs-
kette und von Besonderheiten der Kindermedizin, welche von der Ta-
rifstruktur SwissDRG nicht sachgerecht abgebildet würden, benötige es im
Vergleich zu den Grundversorgungsspitälern und den Universitätsspitälern
für Erwachsene einen höheren Basisfallwert. Am 23. November 2011 be-
antragte tarifsuisse für ihre Mitglieder die hoheitliche Festsetzung des Ba-
sisfallwertes des KISPI auf CHF 9'920.-. Tarifsuisse begründete die Höhe
des von ihr beantragten Basisfallwertes im Wesentlichen mit ihrem eigenen
Betriebsvergleich der Akutspitäler (V-act. [Beilagen 1 und 2 zu BVGer
C-2259/2013 act. 16]).
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A.b Mit Beschluss vom 7. Dezember 2011 (im Folgenden: RRB
1493/2011) setzte der Regierungsrat für die Dauer des Verfahrens betref-
fend Tarifgenehmigung respektive -festsetzung provisorische Basisfall-
werte in der Höhe von CHF 9'500.- für nichtuniversitäre Spitäler und
CHF 11'400.- für die Universitätsspitäler fest (V-act. [Beilagen 1 und 2 zu
BVGer C-2259/2013 act. 16]).
A.c Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (GD) holte im Verwal-
tungsverfahren eine Stellungnahme der Preisüberwachung ein. Ausge-
hend von einem separaten Benchmarking der Universitätsspitäler (Er-
wachsenenspitäler und Kinderspitäler, resp. –kliniken) ermittelte die Preis-
überwachung einen Basisfallwert für Universitätsspitäler von CHF 9'674.-.
Sie empfahl, die abgeschlossenen Verträge nicht zu genehmigen und den
Basisfallwert des KISPI bei maximal CHF 9'674.- festzusetzen (V-act. [Bei-
lagen 1 und 2 zu BVGer C-2259/2013 act. 16]).
A.d Mit Schreiben vom 21. November 2012 wurden die Tarifpartner zur
Schlussstellungnahme eingeladen. Dabei wurden ihnen die «Eckwerte der
Tariffestsetzung» sowie die für die einzelnen Spitäler geplanten Basisfall-
werte eröffnet. Für das KISPI wurde die Festsetzung eines Basisfallwertes
von CHF 12'800.- in Aussicht gestellt. In seiner Schlussstellungnahme vom
15. März 2012 beantragte das KISPI einen Basisfallwert von CHF 13'255.-
. Tarifsuisse beantragte den Basisfallwert des KISPI bei maximal CHF
9'011.- festzusetzen (V-act. [Beilagen 1 und 2 zu BVGer C-2259/2013 act.
16]).
B.
Mit Beschluss vom 13. März 2013 (V-act. [Beilagen 1 und 2 zu BVGer
C-2259/2013 act. 16]; im Folgenden: RRB 278/2013) setzte der Regie-
rungsrat des Kantons Zürich die Basisfallwerte für Zürcher Spitäler, für wel-
che kein behördlich genehmigter Tarifvertrag vorlag, mit Wirkung ab 1. Ja-
nuar 2012 fest. Der Basisfallwert des KISPI (für Schweregrad 1.0 ein-
schliesslich Investitionsanteil) für die stationäre Spitalbehandlung von obli-
gatorisch krankenversicherten Patientinnen und Patienten wurde auf CHF
12'800.- festgesetzt (Dispositiv-Ziffer I. 2). Für unbewertete DRGs wurde
eine Tagespauschale von CHF 2'533.- festgesetzt (Dispositiv-Ziffer III). Im
gleichen RRB wurden die zwischen der Beschwerdegegnerin und der Ein-
kaufsgemeinschaften HSK vereinbarten Verträge (Basisfallwert: 12'800.-)
genehmigt (Dispositiv-Ziffer VII. 13, 14 und 15).
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B.a Zur Begründung des Tariffestsetzungsentscheids führte die Vorinstanz
im Wesentlichen aus, Universitätsspitäler und insbesondere universitäre
Kinderspitäler und -kliniken wiesen systematisch höhere Kosten auf als die
übrigen Spitäler. Für Universitätsspitäler (Erwachsene), universitäre Kin-
derspitäler bzw. Kinderkliniken, nicht-universitäre Spitäler und Geburtshäu-
ser seien je separate Benchmarking-Kategorien zu bilden, da mit den
SwissDRG-Fallpauschalen noch nicht alle Kostenunterschiede zwischen
verschiedenen Spitälern sachgerecht abgebildet seien. Die Vorinstanz er-
mittelte die schweregradbereinigten Fallkosten des KISPI und verglich die-
sen Wert in einem Benchmarking mit den entsprechenden Fallkosten von
drei universitären Kinderspitälern, respektive Kinderkliniken von Universi-
tätsspitälern (universitäres Kinderspital beider Basel [UKBB]; Kinderklinik
des Inselspitals Bern; Kinderklinik des Centre hospitalier universitaire vau-
dois [CHUV]). Als Benchmarkspital wurde das zweitgünstigste Spital (Kin-
derklinik des CHUV) gewählt. Aufgrund dessen benchmarking-relevanten
Basiswertes wurde der Benchmark auf CHF 11'441.- bestimmt. Unter Be-
rücksichtigung eines Zuschlagsfaktors von 11.76% (Investitionskosten,
Teuerung und Korrektur für Fallzusammenführungen) ermittelte die Vo-
rinstanz für das KISPI einen Basisfallwert von CHF 12'800.-.
C.
Im Namen der 47 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer liess die
Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt Vincent
Augustin, am 22. April 2013 gegen den RRB 278/2013 Beschwerde erhe-
ben (BVGer C-2259/2013 act. 1). Die beschwerdeführenden Krankenver-
sicherer beantragten – unter Kosten- und Entschädigungsfolgen gemäss
Gesetz – die Aufhebung von Ziffer I des RRB 278/2013 (Tariffestsetzun-
gen) und die antragsgemässe Neufestsetzung der Basisfallwerte. Für das
KISPI sei rückwirkend ab 1. Januar 2012 ein Basisfallwert von CHF 9'674.-
, eventuell höchstens CHF 9'805.- festzusetzen. Im Weiteren sei Ziffer III
des angefochtenen Beschlusses bezüglich Tagespauschalen für unbewer-
tete DRG aufzuheben, und diese sei auf höchstens CHF 2'006.- festzuset-
zen.
Zur Begründung wurde insbesondere vorgebracht, der festgesetzte Tarif
sei unwirtschaftlich. Eine Tarifdifferenzierung sei nur in der Einführungs-
phase zwischen universitären Einrichtungen und übrigen Spitäler hinzu-
nehmen. Das KISPI sei analog den übrigen universitären Spitälern zu be-
handeln. Die Ermittlung und Ausscheidung der gemeinwirtschaftlichen
Leistungen sei im angefochtenen Beschluss nicht transparent erfolgt. Na-
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mentlich habe die Vorinstanz in rechtswidriger Weise nicht festgestellt, wel-
che Leistungen unter dem Titel Forschung und universitäre Lehre erbracht,
und welche Kosten dadurch verursacht worden seien. Zur Begründung der
Höhe der beantragten Baserate verwies Tarifsuisse auf die Berechnung
und Empfehlung der Preisüberwachung und ihre frühere eigene Berech-
nung.
D.
Mit Eingabe vom 30. Mai 2013 (BVGer C-2259/2013 act. 16) reichte die
Vorinstanz ihre Vernehmlassung zur Beschwerde der tarifsuisse ein und
beantragte deren Abweisung, soweit darauf einzutreten sei. Zur Begrün-
dung wurde im Wesentlichen auf den angefochtenen Entscheid verwiesen
und vorgebracht, mindestens in den ersten Jahren nach der Einführung der
Fallpauschalen seien Tarifdifferenzierungen zwischen Grundversorgungs-
spitälern, Universitätsspitälern und insbesondere universitären Kinderspi-
tälern und –kliniken notwendig. Das KISPI habe eine Kostenträgerrech-
nung eingeführt, und nach den Vorgaben der GD hätten die gemeinwirt-
schaftlichen Leistungen in Nebenkostenstellen oder als separate Kosten-
träger ausgewiesen werden müssen. Sie seien daher bei der Tarifberech-
nung nicht einbezogen worden. Die dem angefochtenen Entscheid zu-
grunde liegenden Kosten- und Leistungsdaten seien im Verwaltungsver-
fahren transparent gemacht, jedoch nicht bestritten worden. Einwendun-
gen, welche sich gegen das verwendete Datenmaterial richteten, hätten
spätestens im Rahmen der Schlussstellungnahmen vorgebracht werden
müssen und seien verspätet.
E.
Mit Beschwerdeantwort vom 31. Mai 2013 (BVGer C-2259/2013 act. 22)
beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde der
tarifsuisse. Zur Begründung wurde geltend gemacht, Kinderspitäler seien
nicht mit Erwachsenenspitälern vergleichbar, da diverse Besonderheiten
der Kindermedizin in der Tarifstruktur nicht adäquat abgebildet seien. Die
Besonderheiten der Kindermedizin, welche zu strukturell höheren Kosten
führten, seien bereits im Verwaltungsverfahren dargelegt und belegt wor-
den. Im KISPI als Endversorgerspital würden zudem hochdefizitäre Fälle
gehäuft auftreten. Das Rechtsgleichheitsgebot erfordere zwingend Tarifdif-
ferenzierungen gegenüber den nicht-universitären Spitälern wie auch ge-
genüber den universitären Erwachsenenspitälern. Ein separates Bench-
marking der universitären Kinderspitäler und -kliniken sei notwendig. Die
Kostendaten der verglichenen Kinderspitäler und -kliniken lägen in geeig-
neter Form vor. Die Kosten der Forschung und universitären Lehre seien
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vom KISPI vollständig erhoben worden. Das Abstellen auf die Fallkosten
des zweitgünstigsten Kinderspitals sei ausreichend streng und sachge-
recht.
F.
Mit Zwischenverfügung vom 27. Juni 2013 (BVGer C-2259/2013 act. 24)
trennte die Instruktionsrichterin die Beschwerden der tarifsusisse gegen
diejenigen Spitäler, welche ihrerseits auch Beschwerde erhoben hatten,
vom Verfahren ab, um sie jeweils mit den Gegenbeschwerden zu vereinen.
Soweit sich die Beschwerde der tarifsuisse gegen Spitäler richtet, welche
selbst keine Beschwerde erhoben hatten (wie vorliegend das KISPI),
wurde sie unter der Verfahrensnummer C-2259/2013 weitergeführt. Wei-
tere Verfahrensteilungen wurden vorbehalten.
G.
Der mit Zwischenverfügung vom 27. Juni 2013 von tarifsuisse eingefor-
derte und auf CHF 8'000.- festgesetzte Kostenvorschuss ging am
1. Juli 2013 bei der Gerichtskasse ein (BVGer C-2259/2013 act. 24 und
25).
H.
Der im Verfahren C-1698/2013 eingeholte Bericht der SwissDRG AG vom
16. September 2013 (inkl. Beilagen zur Berechnungsmethode, zur Erhe-
bung 2010 und betreffend Plausibilisierungen) wurde im vorliegenden Ver-
fahren zu den Akten genommen und den Verfahrensbeteiligten mit Verfü-
gung vom 3. Oktober 2013 zugestellt (BVGer C-2259/2013 act. 28 und 29).
I.
Auf Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 3. Oktober 2013;
BVGer C-2259/2013 act. 30) reichte die Preisüberwachung am 4. Novem-
ber 2013 ihre Stellungnahme ein (BVGer C-2259/2013 act. 30). Sie erläu-
terte ihre Prüfmethodik. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung sei anhand einer
zweistufigen Methode durchzuführen. Dabei seien die relevanten Kosten
zu ermitteln und im Benchmarking zu vergleichen. Mit der Tarifstruktur
SwissDRG Version 1.0 seien die Voraussetzungen für ein gesamtschwei-
zerisches Benchmarking aller Spitäler gegeben. Obwohl dies in einem
DRG-Abgeltungssystem an sich systemfremd sei, solle das Benchmarking
bei akutsomatischen Spitälern in der Einführungsphase je in den Katego-
rien Universitätsspitäler und nicht-universitäre Spitäler erfolgen. Weitere
Kategorien seien nicht zuzulassen. Auch universitäre Kinderspitäler und –
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kliniken seien in einer gemeinsamen Kategorie mit den übrigen Universi-
tätsspitälern zu vergleichen. Allfällige Besonderheiten der Behandlungs-
kosten in der Kindermedizin seien in der Tarifstruktur abgebildet, respektive
abzubilden. Entsprechende Tarifdifferenzierungen sollten daher nicht auf
der Ebene der Basisfallwerte erfolgen. Die hohen Fallkosten der Kinderspi-
täler seien in der zu wenig effizienten Betriebsführung zu suchen. Die Aus-
scheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre sei weder
rechtskonform noch sachgerecht, weshalb ein Normabzug vorzunehmen
sei. An ihrer im Verwaltungsverfahren für das KISPI abgegebenen Tarif-
empfehlung hielt die Preisüberwachung fest.
J.
Auf Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 11. Novem-
ber 2013; BVGer C-2259/2013 act. 31) nahm am 13. Dezember 2013 das
Bundesamt für Gesundheit (BAG) als Fachbehörde Stellung (BVGer
C-2259/2013 act. 32). Das BAG machte in seiner Stellungnahme geltend,
die schweizweit einheitliche Tarifstruktur erlaube die Vergleichbarkeit der
Kosten der Leistungen, unabhängig vom Leistungserbringer. Grundsätzlich
sei die differenzierte Bewertung unterschiedlicher Leistungen durch die Ta-
rifstruktur, welche tarifpartnerschaftlich vereinbart und vom Bundesrat ge-
nehmigt worden sei, vorgegeben. Soweit die Tarifstruktur in der Einfüh-
rungsphase noch nicht ausreichend ausgereift sei und dazu führe, dass die
Leistungserbringung der Spitäler nicht sachgerecht vergütet werde, liege
es an den Spitälern, dies zu erklären und nachzuweisen. Die effektiven
Kosten der Forschung und universitären Lehre seien gemäss der Definition
von Art. 7 der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und
die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in
der Krankenversicherung (VKL, SR 832.104) umfassend zu ermitteln und
in der Kostenrechnung transparent auszuweisen. Dabei sei von einem wei-
ten Begriff auszugehen und die Ausweisung der empfangenen Mittel ge-
nüge nicht.
K.
Mit Eingabe vom 30. Januar 2014 reichte die Vorinstanz ihre Schlussbe-
merkungen ein und hielt an ihrem Antrag fest (BVGer C-2259/2013 act.
41).
L.
Am 31. Januar 2014 reichte die Beschwerdegegnerin ihre Schlussbemer-
kungen ein und hielt an ihrem Antrag fest (BVGer C-2259/2013 act. 42).
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Seite 10
M.
Am 5. Februar 2014 reichten die Beschwerdeführerinnen ihre Schlussbe-
merkungen ein und hielten an ihren Anträgen fest, wobei zum KISPI keine
spezifischen Ausführungen gemacht wurden (BVGer C-2259/2013 act. 45).
N.
Mit Instruktionsverfügung vom 18. Februar 2014 wurde der Schriftenwech-
sel unter Vorbehalt weiterer Instruktionsmassnahmen abgeschlossen
(BVGer C-2259/2013 act. 46).
O.
Mit Instruktionsverfügung vom 4. November 2014 wurde die Beschwerde
der tarifsuisse weiter aufgeteilt und – soweit das KISPI betreffend - unter
der Verfahrensnummer C-6392/2014 weitergeführt (BVGer C-2259/2013
act. 47; BVGer-act. 1).
P.
Auf die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereich-
ten Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen
der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

C-6392/2014
Seite 11
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kog-
nition, ob die Prozessvoraussetzungen gegeben sind und auf eine Be-
schwerde einzutreten ist.
1.1 Den angefochtenen RRB 278/2013 vom 13. März 2013 hat die Vo-
rinstanz gestützt auf Art. 46 Abs. 4 und Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Ge-
mäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen
nach Art. 46 Abs. 4 und Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Be-
schwerde geführt werden. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur
Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss
Art. 37 VGG (SR 173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich
nach den Vorschriften des VwVG (SR 172.021). Vorbehalten bleiben allfäl-
lige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des
Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.3 Angefochten ist der RRB 278/2013 vom 13. März 2013, mit welchem
der Regierungsrat einerseits über die Genehmigung vereinbarter Tarife
entschied und andererseits Tarife hoheitlich festsetzte. Streitgegenstand ist
die Festsetzung des Basisfallwertes des KISPI gegenüber den von der Ein-
kaufsgemeinschaft tarifsuisse vertretenen Krankenversicherern.
1.4 Die Beschwerdeführerinnen sind primäre Adressatinnen des angefoch-
tenen Beschlusses und zur Beschwerde legitimiert (vgl. Art. 48 Abs. 1
VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem
auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzutreten (vgl.
Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.5 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollstän-
dige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unange-
messenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG; zur Überprü-
fungsbefugnis des Bundesverwaltungsgerichts bei Tariffestsetzungsbe-
schlüssen siehe BVGE 2014/3 E. 1.4 und 2014/36 E. 1.5).
2.
Am 1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Änderung
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Seite 12
vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per 1. Januar
2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung vollzogen (vgl.
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfi-
nanzierung]). Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des revidier-
ten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen zu beurteilen.
2.1 Spitäler sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur
Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzun-
gen gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen ge-
meinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung
entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien
gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.2 Gemäss Art. 43 Abs. 1 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungser-
bringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen. Nach Art. 43 Abs. 4
KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Versicherern und
Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz be-
stimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf
eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur
der Tarife zu achten.
2.3 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungser-
bringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Ver-
sicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der Tarif-
vertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung
oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat
(Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Ta-
rifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billig-
keit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG).
2.4 Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifver-
trag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten
den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Können sich Leistungserbringer und
Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann
die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern.
Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie nach An-
hören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 3 KVG).
C-6392/2014
Seite 13
2.5 Unter dem Titel "Tarifverträge mit Spitälern" bestimmt Art. 49 Abs. 1
KVG, dass die Vertragsparteien für die Vergütung der stationären Behand-
lung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital
(Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) Pauschalen vereinbaren.
In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leis-
tungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Struk-
turen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnos-
tische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten
sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orien-
tieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obli-
gatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und
günstig erbringen.
2.6 Gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG wurde von den Tarifpartnern und den
Kantonen die SwissDRG AG eingesetzt, die für die Erarbeitung und Wei-
terentwicklung der Tarifstruktur zuständig ist. Die Tarifstruktur und deren
Anpassungen sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5
KVG). Die ab 1. Januar 2012 im akutsomatischen Bereich anwendbare
Version 1.0 der Tarifstruktur SwissDRG wurde vom Bundesrat am 6. Juli
2011 genehmigt (Mitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011: Bundesrat
genehmigt die neue Tarifstruktur SwissDRG).
2.7 Laut Art. 49 Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine
Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehö-
ren insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regio-
nalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre
Lehre (Bst. b).
2.8 Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbeson-
dere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs-
und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kosten-
rechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurtei-
lung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und
für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und die
Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7 KVG).
2.9 Gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenarbeit
mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an,
insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler
und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundes-
rat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.
C-6392/2014
Seite 14
2.10 Gestützt auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV er-
lassen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1
prüft die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der
Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf
höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken
(Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf
keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss an-
zuwenden.
3.
Für die Universitätsspitäler setzte die Vorinstanz höhere Basisfallwerte als
für nicht-universitäre Spitäler fest (USZ: CHF 11'300.-; KISPI: CHF 12'800.-
). Zur Begründung der Tarifdifferenzierungen gegenüber den nicht-univer-
sitären Spitälern wurden im Wesentlichen die besondere Stellung der Uni-
versitätsspitäler in der medizinischen Versorgungskette und die noch un-
zureichende Abbildungsgenauigkeit der SwissDRG-Tarifstruktur angeführt.
Die Notwendigkeit, für Universitätsspitäler höhere Basisfallwerte zu be-
stimmen, wird von keiner Partei bestritten und erscheint mit Blick auf den
Entwicklungsprozess der Tarifstruktur – zumindest in der aktuellen Situa-
tion – sachgerecht (Urteil des BVGer C-2255/2013, C-3621/2013 vom
24. April 2015 E. 3.4).
4.
Umstritten ist, ob die von der Vorinstanz vorgenommene Tarifdifferenzie-
rung zwischen dem USZ und dem KISPI sachgerecht ist.
4.1 Die Vorinstanz führte im angefochtenen Beschluss aus, die Tarifstruk-
tur SwissDRG Version 1.0 (gültig für das Jahr 2012) vermöge insbesondere
im Bereich der Pädiatrie in Universitätsspitälern noch nicht alle Kostendif-
ferenzen zu anderen Spitälern abzubilden. Die universitären Kinderspitäler
beziehungsweise universitären Kinderkliniken würden systematisch hö-
here Kosten als die übrigen Universitätsspitäler aufweisen. Eine Analyse
zeige, dass die hochdefizitären Fälle (Fälle mit einem Defizit von über CHF
30'000.- gemessen an der provisorischen Fallpauschale von CHF 9'500.-)
nicht gleichmässig auf die Spitäler verteilt seien. Sie konzentrierten sich bei
den Universitätsspitälern. Als Vergleichsgrösse diene dabei das Sockelde-
fizit, die Umrechnung des Verlusts eines Spitals aus seinen hochdefizitären
Fällen auf alle Fälle dieses Spitals. Die Sockeldefizite des USZ und des
C-6392/2014
Seite 15
Kinderspitals betrügen rund CHF 2'800.- bzw. CHF 4'800.- und lägen sig-
nifikant über dem Durchschnittswert aller Zürcher Spitäler von CHF 1'117.-
. Da das KISPI mehr als das USZ und die Grundversorgungsspitäler von
hochdefizitären Fällen betroffen sei, rechtfertige sich eine separate Bench-
marking-Kategorie für universitäre Kinderspitäler respektive –Kliniken. In
ihrer Vernehmlassung führt die Vorinstanz aus, mindestens in den ersten
Jahren nach der Einführung der Fallpauschalen seien Tarifdifferenzierun-
gen für universitäre Kinderspitäler und -Kliniken notwendig.
In ihrer Beschwerde vom 22. April 2014 macht tarifsuisse geltend, allen-
falls notwendige Schweregradkorrekturen oder ergänzende Prozedurer-
fassungen müssten über die Tarifstruktur erfolgen und dürften nicht durch
überhöhte Basisfallwerte korrigiert werden. Das KSIPI sei analog den übri-
gen Universitätsspitälern zu behandeln.
In ihren Eingaben vom 31. Mai 2013 und 31. Januar 2014 macht die Be-
schwerdegegnerin geltend, Kinder würden besondere, altersgerechte
Pflege und Betreuung beanspruchen, wobei zusätzliche Absprachen mit
den Eltern und Angehörigen und oft aufwändigere Prozeduren notwendig
seien. Die Kindermedizin sei personalintensiver, erfordere besondere Inf-
rastruktur und zusätzlich teure Technik und Material. Universitäre Kinder-
spitäler würden ein breites Behandlungsspektrum anbieten, wobei sich sel-
tene Krankheiten mit geringen Fallzahlen häufen würden. Die Besonder-
heiten der Kindermedizin führten bei universitären Kinderspitälern syste-
matisch zu strukturell höheren Kosten. Die Kostenunterschiede aufgrund
des speziellen Versorgungsauftrags als Universitätsspital (Endversorger-
stellung) einerseits und der Besonderheiten der Kindermedizin anderer-
seits würden durch die Tarifstruktur SwissDRG 1.0 nicht angemessen ab-
gebildet. Von der SwissDRG AG seien daher Bestrebungen zur künftigen
Verbesserung der Tarifstruktur im Bereich der Kindermedizin eingeleitet
worden. Eine Differenzierung der DRG nach Altersgruppen sei nur für ver-
einzelte Krankheitsbilder erfolgt. Das signifikant höhere Sockeldefizit resul-
tiere aus rund 500 hochdefizitären Fällen und zeige, dass die DRG zumin-
dest in der Anfangsphase die Leistungen der Kindermedizin nicht ausrei-
chend abbilden würden. Dies würde auch durch Erfahrungen aus dem Aus-
land bestätigt.
Im Bericht vom 16. September 2013 führte die SwissDRG AG aus, auf-
grund verschiedener Faktoren genüge die Tarifstruktur den Anforderungen
an ein differenziertes DRG-Entgeltsystem noch nicht vollständig. Insbeson-
dere beim Vergleich von Kindern und Erwachsenen sei Vorsicht geboten.
C-6392/2014
Seite 16
In ihrer Stellungnahme vom 4. November 2013 führte die Preisüberwa-
chung aus, die von der SwissDRG AG erwähnten besonderen Betreuungs-
massnahmen seien nicht datenbasiert. Betreuungsmassnahmen von El-
tern und Angehörigen würden nicht zur medizinischen Versorgung gehören
und seien nicht durch die OKP zu tragen. Wenn sich die Behandlungskos-
ten von Kindern tatsächlich von denjenigen der Erwachsenen unterschei-
den würden, müsste die SwissDRG für Kinder separate DRG bilden. Ein
tarifarischer Unterscheid zwischen dem KISPI und USZ sei daher nicht ge-
rechtfertigt.
Obwohl das BAG die Ansicht vertritt, die unterschiedliche Bewertung ver-
schiedener Leistungen sei grundsätzlich durch die Tarifstruktur vorgege-
ben, räumt es in seiner Stellungnahme vom 13. Dezember 2013 ein, in der
Einführungsphase sei die Tarifstruktur vermutlich noch nicht ausreichend
ausgereift, weshalb die Differenzierung der Baserates zu erwägen sei. Es
läge an den Spitälern, zu erklären und durch überprüfbare Fakten nachzu-
weisen, welche Abbildungsungenauigkeiten bestünden, und dass Fälle be-
handelt würden, welche aufgrund der Tarifstruktur nicht sachgerecht ver-
gütet würden, wobei vom Spital defizitäre wie auch profitable Fälle ausge-
wiesen werden müssten.
4.2 Betreuung und Pflege von Kindern unterscheiden sich in verschiedener
Hinsicht von denjenigen Erwachsener. Kinder sind nicht selbständig und
müssen deshalb besonders personalintensiv betreut und begleitet werden.
Eltern oder Angehörige müssen bei der Betreuung einbezogen werden. Bei
vielen Untersuchungen und Behandlungen müssen Kinder besonders vor-
bereitet, abgelenkt oder sediert werden (vgl. DESGRANDCHAMPS ET AL.,
Schweizerische Ärztezeitung, 2014;95: 1/2, S. 15f.). Kinder denken, emp-
finden und interagieren mit ihrer Umwelt in einer von Erwachsenen ver-
schiedenen Art und Weise. Das kranke Kind ist auf eine Betreuung und
Behandlung angewiesen, die mit seinen spezifischen Bedürfnissen umzu-
gehen weiss. Bei Kindern und Jugendlichen spielt das psychosoziale Um-
feld (Familie, Schule, Gleichaltrige) sowohl hinsichtlich der Diagnostik als
auch in der Behandlung eine zentrale Rolle (vgl. JÜRG UNGER-KÖPPEL, Kin-
der sind nicht kleine erwachsene Patienten, NZZ vom 15. Februar 2008).
Die Europäische Gesellschaft für Kinder im Spital (European Association
for Children in Hospital; EACH) hat die besonderen Bedürfnisse und
Rechte der kranken Kinder vor, während und nach einem Krankenhausauf-
enthalt in einer Charta festgehalten (EACH-Charta, /charta/die-charta-deutsch >, abgerufen am 11. Februar 2015).
Gemäss der Charta ist für eine kindgerechte Hospitalisation unter anderem
C-6392/2014
Seite 17
zu beachten, dass Kinder in einer alters- und situationsgerechten Umge-
bung und nicht in Erwachsenenstationen behandelt und untergebracht
werden, dass die Pflege durch spezifisch geschultes und sensibilisiertes
Personal erfolgt, dass durch Kontinuität in der Pflege der Bezug zu spezi-
fischen Personen gewährleistet wird, dass besondere Massnahmen zur
Vermeidung von körperlichem und seelischem Stress ergriffen werden,
dass Kinder altersgerecht informiert werden, sowie dass Eltern und Ange-
hörige einbezogen und unterstützt werden. Die kinderspezifische und kind-
gerechte Pflege und Betreuung sowie aufwändige Prozeduren vor, wäh-
rend und nach dem Spitalaufenthalt führen zweifellos zu einem erhöhten
Aufwand. Es wurde festgestellt, dass die leistungsbereinigten Personal-
kosten der Kinderkliniken um 20% höher sind als die leistungsbereinigten
Personalkosten der Erwachsenenabteilungen derselben Spitäler
(SwissDRG AG, Auftrag technischer Ausschuss Kindermedizin SwissDRG
2011 [Beilage 6 zu BVGer C-2259/2013 act. 22]; vgl. auch Beilagen 7, 9
und 11 zu BVGer C-2259/2013 act. 22). Die Ausführungen der Vorinstanz
und der Beschwerdegegnerin, wonach in der universitären Kindermedizin
systematisch höhere Kosten anfallen als in der universitären Erwachsen-
enmedizin, erscheinen plausibel.
4.3 Die Preisüberwachung macht geltend, die besonderen Betreuungs-
massnahmen seien nicht Bestandteil der durch die OKP zu finanzierenden
medizinischen Versorgung sondern als gemeinwirtschaftliche Leistungen
aus anderen Quellen zu finanzieren. Die Beschwerdegegnerin macht dem-
gegenüber geltend, auch diese Leistungen seien von der OKP zu tragen.
Spitalvorbereitung, familienorientierte Pflege, Bezugspflege, Trauma-ver-
meidende Betreuung und viele andere Konzepte und Qualitätsinitiativen
beeinflussen das kurzfristige und das langfristige Behandlungsergebnis
(vgl. FABIAN NETTY, Vorstand des Schweizer Vereins Kind + Spital, Positi-
onspapier zur Einführung der SwissDRG, [Beilage 11 zu BVGer
C-2259/2013 act. 22]; JÜRG UNGER-KÖPPEL, a.a.O.). Die personalintensi-
vere kindergerechte Betreuung und Pflege ist keine Zusatzdienstleistung,
sondern Teil einer fachgerechten medizinischen Versorgung von Kindern.
Als solche sind auch die damit verbundenen Mehrkosten von der OKP zu
tragen.
4.4 Die SwissDRG AG führt aus, die Kostengewichte für einfachere Be-
handlungsfälle seien in der Tarifstruktur SwissDRG 1.0 tendenziell zu hoch
und für aufwändigere Behandlungen tendenziell zu niedrig abgebildet
(Kompressionseffekt). Das System der Tarifstruktur basiere wesentlich auf
C-6392/2014
Seite 18
bestehenden Diagnosen- und Prozedurencodes. Nicht kodierbare Erkran-
kungen und Behandlungen sowie weitere, z.B. sozioökonomische Fakto-
ren bei der Betreuung in der Kindermedizin seien daher nicht oder nur in-
direkt berücksichtigt. Dazu zählten z.B. der Einbezug von Eltern und Ange-
hörigen. Notwendige Begleitmassnahmen der Kindermedizin seien jedoch
in der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 nicht abgebildet, und in der Re-
alität vorliegende Aufwandunterschiede würden nicht erkannt. Im Rahmen
der Entwicklung der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 sei systematisch
geprüft worden, ob eine Differenzierung der DRG nach dem Alter der Pati-
entinnen und Patienten zur Varianzaufklärung der Fallkosten beitrage. Bei
309 von insgesamt 1052 DRG sei eine Differenzierung nach Alter (Kinder,
junge Erwachsene, ältere Patientinnen und Patienten) umgesetzt worden.
Bei besonders seltenen Krankheiten habe aufgrund der geringen Fallzah-
len kein signifikanter Kostenunterschied nachgewiesen werden können.
Mindestens in den ersten Jahren nach Einführung der Fallpauschalen sei
eine Preisdifferenzierung insbesondere für selbständige Kinderspitäler so-
wie Spitäler mit überproportional hohen Anteilen an hochkomplexen Fällen,
Langliegerfällen oder schwerbehinderten Patienten nötig (vgl. Bericht der
SwissDRG AG vom 16. September 2013; Medienmitteilungen der
SwissDRG AG vom 11. Mai 2012 und vom 14. Dezember 2012; vgl. BVGE
2014/36 E. 22.4).
4.5 In seinem Grundsatzurteil BVGE 2014/36 hat sich das Bundesverwal-
tungsgericht mit der Differenzierung der Basisfallwerte aufgrund spitalspe-
zifischer Gegebenheiten auseinandergesetzt.
– Die Festsetzung unterschiedlicher Basisfallwerte einzig aus der Moti-
vation, die Fehlallokation der Vergütungen infolge mutmasslich fehlbe-
werteter DRGs zu korrigieren, bedeutet einen Eingriff in die Tarifstruk-
tur. Dazu fehlt sowohl der Kantonsregierung als auch dem Bundesver-
waltungsgericht die Zuständigkeit. Bei entsprechenden Mängeln ist pri-
mär die Tarifstruktur anzupassen. Die Argumentation, ein Spital er-
bringe Leistungen, welche aufgrund fehlbewerteter Kostengewichte
der Tarifstruktur SwissDRG 1.0 nicht ausreichend vergütet würden, ist
somit grundsätzlich nicht geeignet, einen höheren Basisfallwert zu
rechtfertigen (BVGE 2014/36 E 22.6).
– Bei DRG mit einer breiten Streuung von Fällen (inhomogene DRG) ver-
teilen sich profitable Fälle und defizitäre Fälle derselben DRG nicht
gleichmässig auf alle Spitäler, so dass einzelne Spitäler einen überpro-
portionalen Anteil defizitärer Fälle und andere einen überproportionalen
C-6392/2014
Seite 19
Anteil profitabler Fälle versorgen (DRG-interne Fallverteilung). Bei un-
terschiedlicher Verteilung aufwändiger Behandlungsfälle auf die einzel-
nen Leistungserbringer resultiere eine Fehlallokation der Erlöse auf die
Spitäler. Die Festlegung differenzierter Basisfallwerte als Korrektiv die-
ses Effekts bildet keinen systemwidrigen Eingriff in die Tarifstruktur
(BVGE 2014/36 E 22.7).
4.6 Spezifischen Leistungen, die im Zusammenhang mit der Behandlung
von Kindern erforderlich sind, müssen im System von leistungsbezogenen
Fallpauschalen auch durch die Tarifstruktur abgebildet sein. Relevant sind
dabei nicht nur die durch bestehenden Diagnosen- und Prozedurencodes
erfassbaren Leistungsunterschiede. Nach dieser Zielsetzung hätte die Ta-
rifstruktur alle medizinisch gerechtfertigten Leistungsunterschiede, insbe-
sondere auch die auf die Psyche ausgerichteten Faktoren (im Bericht der
SwissDRG AG auch als sozioökonomische Faktoren bezeichnet) zu be-
rücksichtigen. Eine Differenzierung der Leistungsunterschiede über die Ba-
sisfallwerte ist grundsätzlich systemwidrig. Zu unterscheiden ist hinsichtlich
der Leistungen der Kinder- und Erwachsenenmedizin (im Rahmen der Ta-
rifstruktur) und nicht hinsichtlich des institutionellen Rahmens, in welchem
die Leistungen erbracht werden (im Rahmen der Basisfallwerte). Nur so
kann eine Vergütungsgerechtigkeit auch gegenüber Spitälern, welche
nebst Erwachsenen auch Kinder behandeln, erreicht werden.
Die Vorinstanz macht geltend, die flächendeckende Entwicklung eigener
DRG für die Kindermedizin sei aufgrund der Fallzahlen und der Anzahl Spi-
täler nicht realisierbar. Die Beurteilung, ob und wie die Besonderheiten der
Kindermedizin in der Tarifstruktur berücksichtigt werden können, obliegt je-
doch der dafür zuständige Organisation. Die SwissDRG AG wird entschei-
den müssen, wie weit in Zukunft eine weitere Differenzierung der Kosten-
gewichte erfolgen soll, oder ob den begleitenden Massnahmen beispiels-
weise mit einem generellen kinderspezifischen prozentualen Zuschlag auf
den Kostengewichten Rechnung getragen werden könnte.
Solange die Tarifstruktur Mehrleistungen der Kindermedizin ungenügend
abbildet, kann eine Kompensation bei den Basisfallwerten erwogen wer-
den. Der Umstand, dass die mit besonderem Aufwand verbundene Pflege
und Betreuung von Kindern nicht in der SwissDRG Version 1.0 abgebildet
ist, betrifft nicht nur einzelne DRG, sondern die gesamte Kindermedizin. Es
bedeutet daher keinen systemfremden Eingriff in die Tarifstruktur, wenn
C-6392/2014
Seite 20
kinderspezifischen Mehrleistungen spezialisierter Spitäler oder speziali-
sierter Kliniken in der Einführungsphase der Fallpauschalen über differen-
zierte Basisfallwerte abgegolten werden.
4.7 Zur Quantifizierung der tarifarischen Auswirkungen von kinderspezifi-
schen Mehrleistungen spezialisierter Spitäler oder spezialisierter Kliniken
sind keine datenbasierten Untersuchungen bekannt. Verschiedentlich wird
auf die um rund 20 – 30 % höheren Personalkosten der Kinderspitäler o-
der -kliniken hingewiesen (Beilage 6, 7, 9 und 11 zu BVGer C-2259/2013
act. 22). Die Vorinstanz hat die Kennzahlen «Sockeldefizit aus hochdefizi-
tären Fällen» (vgl. E. 4.1) der Spitäler verglichen und festgestellt, dass für
das USZ und das KISPI signifikante Abweichungen vom entsprechenden
Durchschnittswert aller Zürcher Spitäler bestehen. Während das Sockel-
defizit des USZ rund CHF 1'700.- höher ist als der Durchschnitt, ist das
Sockeldefizit des KISPI rund 3'700.- höher als der Durchschnitt. Damit sind
Kostenunterschiede insbesondere auch im Verhältnis zum USZ signifikant.
Sowohl die höheren Personalkosten der Kinderspitäler und -kliniken als
auch das höhere Sockeldefizit des KISPI könnten zwar auch durch Ineffi-
zienzen oder andere nicht tarifrelevante Faktoren (mit-)bedingt sein. Es er-
scheint jedoch plausibel, dass die Kostenunterschiede, welche durch
Mehrleistungen im Zusammenhang mit Besonderheiten der Kindermedizin
verursacht werden, wesentlich sind. Die Schlussfolgerung der Vorinstanz,
tariflich zwischen dem USZ und dem KISPI zu differenzieren, ist daher ver-
tretbar.
5.
Im Folgenden ist zu prüfen, ob das separate Benchmarking der universitä-
ren Kinderspitäler sachgerecht ist.
5.1 Aufgrund der systematischen Differenzen zwischen Kinder- und Er-
wachsenenmedizin befürwortet die Vorinstanz - zumindest in der Einfüh-
rungsphase - ein Benchmarking der universitären Kinderspitäler und -klini-
ken in einer eigenen Kategorie. Das DRG-System erlaube zwar den Ver-
gleich von Spitälern unterschiedlicher Grösse. Separate Vergleichskatego-
rien seien nur gerechtfertigt, wenn Leistungsunterschiede nachgewiesen
seien. Für Kinderspitäler seien solche Leistungsunterschiede nachgewie-
sen.
Tarifsuisse macht in grundsätzlicher Hinsicht geltend, die Durchführung ei-
nes separaten Benchmarkings für Universitätsspitäler sei systemwidrig
und könne nur in der Einführungsphase toleriert werden. Bezüglich des
C-6392/2014
Seite 21
Kinderspitals verlangt tarifsuisse die Gleichbehandlung mit den übrigen
Universitätsspitälern.
Die Beschwerdegegnerin führt aus, die universitären Kinderspitäler
und -kliniken seien nicht mit den Erwachsenenspitälern und Grundversor-
gerspitälern vergleichbar. Ein separates Benchmarking sei zur Wahrung
der Rechtsgleichheit zwingend geboten.
Die GDK liess in ihren Empfehlungen offen, ob spezialisierte Spitäler in
einer eigenen Benchmarking-Gruppe verglichen werden sollten (GDK-
Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, S. 8). Die SwissDRG AG er-
wägt das separate Benchmarking als Möglichkeit zur Kompensation von
Mängeln in der Abbildungsgenauigkeit der Tarifstruktur (BVGer-act. 12).
Die Preisüberwachung betrachtet das separate Benchmarking als system-
widrig, in der Einführungsphase aber tolerabel, wobei bezüglich dem KISPI
eine Gleichbehandlung mit den übrigen Universitätsspitälern gefordert
wird. Das BAG äussert sich nicht explizit zum separaten Benchmarking.
5.2 Das Bundesverwaltungsgericht hat sich in seiner Rechtsprechung mit
dem Benchmarking in Kategorien auseinandergesetzt:
– Das revidierte Recht schreibt nicht mehr explizit vor, dass Betriebsver-
gleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchgeführt werden kön-
nen. Das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich
die Möglichkeit von Betriebsvergleichen über die Grenzen der Spitalty-
pen und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8 und Urteil
C-2255/2013 E. 4.5).
– Die Bildung von Benchmarking-Gruppen steht im Widerspruch zur
Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebs-
vergleichs, da die für die spezielle Benchmarking-Gruppe vorselektier-
ten Spitäler nicht mit der Grundgesamtheit verglichen werden (BVGE
2014/36 E. 4.3, 6.6.1 und 6.6.2 sowie Urteil C-2255/2013 E. 4.5).
– Die Gruppenbildung ist problematisch, da weder wissenschaftliche Er-
kenntnisse noch ein Konsens dazu bestehen, nach welchen Kriterien
die Selektion erfolgen soll (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.6.4 und Urteil
C-2255/2013 E. 4.4).
Trotz dieser Bedenken hat das Bundesverwaltungsgericht in seinem Ent-
scheid vom 11. September 2014, welcher ebenfalls den vorliegend ange-
fochtenen RRB betrifft, festgehalten, in einer Einführungsphase könne der
C-6392/2014
Seite 22
Entscheid einer Kantonsregierung, für spezielle Spitäler (z.B. Universitäts-
spitäler) auf einen eigenen Betriebsvergleich abzustellen, geschützt wer-
den (BVGE 2014/36 E. 6.6.6).
5.3 Da Leistungsdifferenzen der Kindermedizin in der Tarifstruktur syste-
matisch noch nicht ausreichend abgebildet sind, kann – zumindest in der
Einführungsphase – eine Differenzierung der Basisfallwerte gerechtfertigt
sein (vgl. E. 4.6). Ein separates Benchmarking ist dazu nicht zwingend not-
wendig (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.8). Der Vergleich zeigt, dass zwischen der
Kostensituation der universitären Kindermedizin und derjenigen der übri-
gen Universitätsspitäler signifikante systematische Unterschiede beste-
hen. Zur Quantifizierung der Tarifdifferenzen darf nicht alleine auf die Höhe
der Kostenunterschiede abgestellt werden. Soweit datenbasierte Untersu-
chungen zu den spezifischen Mehrleistungen der spezialisierten Kinderspi-
täler und -kliniken fehlen, lässt sich zu deren Quantifizierung ein separier-
tes Benchmarking der universitären Kinderspitäler und -kliniken – trotz der
unter E. 5.3 aufgeführten Nachteile - sachlich rechtfertigen.
5.4 In der stationären universitären Kindermedizin sind im Wesentlichen
die folgenden zwei Organisationsformen erkennbar: universitäre Spitäler,
welche ausschliesslich auf Kindermedizin spezialisiert sind (Kinderspitäler;
KISPI und UKBB) einerseits und Universitätsspitäler, welche Kinder in ei-
ner spezialisierten pädiatrischen Abteilungen behandeln (Kinderkliniken;
pädiatrische Abteilungen des CHUV und des Inselspitals) andererseits. Für
das Benchmarking der Universitätsspitäler für Erwachsene hat die Vo-
rinstanz die Kosten derer Kinderkliniken ausgeschieden, währenddem das
Benchmarking der universitären Pädiatrie die Fallkosten der universitären
Kinderspitäler (KISPI und UKBB) und die separierten Fallkosten der in Uni-
versitätsspitäler eingebundenen Kinderkliniken (CHUV und Inselspital) um-
fasst.
Im Vorverfahren machte das KISPI geltend, aufgrund der systematisch hö-
heren Fallkosten der universitären Kinderspitäler sei deren Vergleichbar-
keit mit universitären Kinderkliniken nicht gegeben; das KSIPI könne nur
mit dem UKBB verglichen werden (Beilage 4 zu BVGer C-2259/2013 act.
22 RZ 89 und 92). In Deutschland habe die Einführung der DRG Kinder-
spitäler zur Aufgabe ihrer Selbständigkeit und Integration in Erwachsenen-
spitäler gezwungen (FABIAN NETTY, Positionspapier des Vereins Kind und
Spital zur Einführung der SwissDRG [Beilage 11 zu BVGer C-2259/2013
act. 22]). In ihrer Stellungnahme vom 4. November 2013 (BVGer
C-2059/2013 act. 30) führt die Preisüberwachung aus, es zeige sich, dass
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Seite 23
die Fallkosten in Kinderkliniken tiefer als in spezialisierten Kinderspitälern
seien. Infolge zu geringer Fallzahlen und mangelnder Synergien stelle der
Betrieb separater Kinderspitäler keine effiziente Form dar. Es sei effizien-
ter, die Kindermedizin in bestehende Akutspitäler einzugliedern, so dass
die Verwaltung und die Infrastruktur des Gesamtspitals genutzt und von
Synergien profitiert werden könne. Dazu führt die Vorinstanz in ihrer
Schlussstellungnahme vom 30. Januar 2014 (BVGer C-2259/2013 act. 41)
aus, Kinderkliniken seien nicht effizienter als separate Kinderspitäler.
Das Benchmarking der universitären Kinderkliniken und -spitäler im ange-
fochtenen Beschluss zeigt, dass in den Kinderspitälern (KISPI und UKBB)
wesentlich höhere Fallkosten anfallen als in eingebundenen Kinderkliniken
(CHUV und Inselspital). Das von der Vorinstanz vorgenommene Bench-
marking in einer sehr kleinen Gruppe von spezialisierten Spitälern ist nur
beschränkt tauglich, um zwischen Ineffizienzen und strukturbedingten
Mehrkosten differenzieren zu können. Ob die Kostenunterschiede zwi-
schen Kinderspitälern und Kinderkliniken auf Ineffizienz oder auf andere
Umstände zurückzuführen sind, lässt sich aufgrund der vorliegenden Akten
nicht abschliessend beurteilen. Ein gesondertes Benchmarking kann aber
nicht ausschliesslich mit höheren Kosten begründet werden. Dies stünde
im Widerspruch zur Zielsetzung des Preisfindungsmechanismus nach Art.
49 Abs. 1 Satz 5 KVG. Systematische Leistungsunterschiede zwischen
universitären Kinderspitälern einerseits und universitären Kinderkliniken
andererseits, welche eine weitere Tarifdifferenzierung und eine weiteren
Unterteilung der Benchmarking-Kategorie rechtfertigen würden, sind nicht
ersichtlich.
5.5 Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass das separate
Benchmarking der universitären Kinderspitäler und -kliniken in der Einfüh-
rungsphase des SwissDRG-Systems eine tolerierbare Methode ist. Das
Benchmarking in einer eigenen Kategorie ist jedoch nicht unerlässlich zur
Festlegung differenzierter Basisfallwerte für Spitäler aufgrund derer spezi-
ellen Situation. Eine weitere Unterteilung des Benchmarkings der universi-
tären Pädiatrie wäre hingegen nicht sachgerecht.
6.
Umstritten ist, welcher Massstab angelegt werden soll zur Bestimmung der
Effizienz beziehungsweise des Referenzwertes, an welchem sich die Spi-
taltarife orientieren sollen (vgl. Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG; Effizienzmass-
stab).
C-6392/2014
Seite 24
6.1 Beim Benchmarking der nicht-universitären Spitäler hat die Vorinstanz
als Benchmark das 40. Perzentil gewählt. Im Benchmarking der Universi-
tätsspitäler und der universitären Kinderspitäler und -kliniken stellte die Vo-
rinstanz demgegenüber jeweils auf die Fallkosten des zweitgünstigsten
Spitals ab. Zur Begründung führte sie aus, aufgrund der kleinen Vergleichs-
gruppe sei das 40. Perzentil statistisch nicht geeignet. Mit der Wahl des
zweitgünstigsten Spitals werde ein Spital mit leicht unterdurchschnittliche
Fallkosten zum Referenzspital.
6.2 In ihrer Beschwerde macht tarifsuisse geltend, beim Benchmarking sei
auf nachgewiesene Bestleistungen und damit auf die schweregradberei-
nigten Fallkosten des günstigsten und nicht des zweitgünstigsten Spitals
abzustellen.
6.3 Das KISPI beantragt, das dem Benchmarking zugrunde zu legende Ef-
fizienzmass sei aufgrund einer Interessenabwägung zu bestimmen, und
den Kantonsregierungen stehe dabei ein Ermessensspielraum zu. Gerade
in der Einführungsphase sei der Festsetzungsbehörde zuzugestehen, dass
sie die neue Spitalfinanzierung mit Augenmass einführe. Mit dem Abstellen
auf die Fallkosten des zweitgünstigsten Spitals wende sie bereits einen
sehr strengen Effizienzmassstab an. Das CHUV als Benchmarkspital de-
cke die Leistungen zwischen dem 23.6 und dem 46.7 Perzentil ab; der ge-
wählte Effizienzmassstab sei damit strenger als bei den nicht-universitären
Spitälern. Die Vorinstanz habe damit weder unrechtmässig noch unange-
messen gehandelt.
6.4 Die Preisüberwachung definierte den «nationalen Benchmark» (Refe-
renzwert) für die Universitätsspitäler inklusive universitäre Kinderspitäler
und -kliniken ausgehend vom benchmarking-relevanten Basiswert des
günstigsten Universitätsspitals (Inselspital), unter Berücksichtigung einer
Toleranzmarge von 2%. Im Vergleich zur Vorinstanz wendet sie damit für
das KISPI einen erheblich strengeren Massstab an. Das BAG äussert sich
nicht direkt zum Effizienzmassstab beim Benchmarking der Universitäts-
spitäler, erachtet das 40. Perzentil im Zusammenhang mit dem Benchmar-
king der nicht-universitären Spitäler jedoch als zu wenig streng.
6.5 Bei der Bestimmung des Effizienzmassstabes hat sich die Vorinstanz
an den Zielsetzungen des KVG orientiert. Dabei wurden insbesondere die
Kosteneindämmung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
und der Erhalt einer qualitativ hochstehenden Versorgungssicherheit the-
C-6392/2014
Seite 25
matisiert. Gestützt auf ihre Erfahrungen aus früheren Jahren hat die Vo-
rinstanz für das Benchmarking der nicht-universitären Spitäler als Bench-
mark das 40. Perzentil gewählt. Im Zusammenhang mit der Prüfung des
Effizienzmassstabs der nicht-universitären Spitäler des Kantons Zürich hat
das Bundesverwaltungsgericht festgestellt, dass die Vorinstanz dabei den
ihr in der Einführungsphase zugestandenen erheblichen Ermessensspiel-
raum (vgl. BVGE 2014/3 E. 10.1.4) weder unter- noch überschritten habe
(BVGE 2014/36 E. 10.3). Bei einer Vergleichsgruppe von lediglich vier uni-
versitären Kinderspitälern und -kliniken erscheint das ersatzweise Abstel-
len auf das zweitgünstigste Spital in diesem Kontext vertretbar. Eine Unter-
oder Überschreitung des der Kantonsregierung zugestandenen erhebli-
chen Ermessensspielraums ist auch dadurch nicht erfolgt.
7.
Wenn das separate Benchmarking einer Gruppe von spezialisierten Spitä-
lern – in der Einführungsphase - grundsätzlich zuzulassen ist, muss es aus
verschiedenen Gründen erhöhten Anforderungen genügen (Urteil
C-2255/2013 E. 12.2).
– Bei einer kleinen Vergleichsgruppe ist die möglichst realitätsnahe Be-
stimmung der relevanten Kosten besonders zentral (BVGE 2014/36 E.
6.2).
– Bei einem separierten Benchmarking der Universitätsspitäler
oder anderer spezialisierter Spitäler fehlt die zahlenmässige und da-
tenbasierte Erklärung für die erheblichen Unterschiede zwischen den
in verschiedenen Kategorien ermittelten Fallkosten (BVGE 2014/36
E. 5.4).
– Namentlich in Universitätsspitälern (inkl. der universitären Kinderspitä-
ler und -kliniken) sind die Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen er-
heblich, und deren realitätsnahe Ausscheidung hat bei der Tarifbestim-
mung besonders grosse Bedeutung (Urteil C-2255/2013 E. 12.2).
– Da die Kosten der Forschung und universitären Lehre bisher vorwie-
gend pauschal ausgeschieden wurden, sind die Erfahrungen zu ihrer
konkreten Bestimmung und zur Grössenordnung gering, was eine be-
sonders sorgfältige Ermittlung erfordert (Urteil C-2255/2013 E. 12.2).
Wenn Universitätsspitäler oder universitäre Kinderspitäler - losgelöst von
Spitälern ohne besonderen Lehr- und Forschungsauftrag - separat vergli-
C-6392/2014
Seite 26
chen werden sollen, ist eine besonders sorgfältige und gesetzmässige Er-
mittlung der Kosten für gemeinwirtschaftliche Leistungen unumgänglich.
Dies gebietet auch eine besonders sorgfältige Prüfung durch die Festset-
zungs- oder Genehmigungsbehörde. Für das Benchmarking hat die Be-
hörde die Kostendaten daher genau zu prüfen und sicherzustellen, dass
die Datenqualität bei allen Vergleichsspitälern den hohen Anforderungen
genügt (Urteil C-2255/2013 E. 12.2).
8.
Zu prüfen ist in der Folge, ob die benchmarking-relevanten Betriebskosten
und die daraus abgeleiteten benchmarking-relevanten Basiswerte der von
der Vorinstanz verglichenen Kinderspitäler und -kliniken sachgerecht er-
mittelt wurden. In seinem Urteil BVGE 2014/36 hat sich das Bundesverwal-
tungsgericht mit verschiedenen Rügen im Zusammenhang mit der Ermitt-
lung der benchmarking-relevanten Betriebskosten im angefochtenen RRB
befasst. Dabei wurden diverse Rügen beurteilt, welche auch hinsichtlich
der Tarifermittlung für das USZ vorgetragen werden, namentlich auch zu
folgenden Themen:
– Unzulässigkeit von Intransparenzabzügen bei der Ermittlung der
benchmarking-relevanten Betriebskosten (BVGE 2014/36 E. 6.4 und
E. 14.2, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 9.2.2);
– Anwendbarkeit der Kostenrechnung nach dem Handbuch REKOLE®
und des Tarifherleitungsmodells ITAR_K (BVGE 2014/36 E. 13.2, vgl.
auch BVGE 2014/3 E. 3.4.3);
– Beschränkung der Fallkostenermittlung im Kanton Zürich auf innerkan-
tonale OKP-Patientinnen und Patienten (BVGE 2014/36 E. 15.1);
– Ermittlung und Ausscheidung der Kosten von für Patienten erbrachte
nicht OKP-Leistungen (Telefon, Coiffeur, Bezüge aus dem Restau-
rant/Cafeteria, etc.; Kontengruppe 65; BVGE 2014/36 E 15.2);
– Bemessung der kalkulatorischen Zinsen auf dem Umlaufvermögen
(BVGE 2014/36 E. 15.3);
– Bewertung der Restbuchwerte und der Rückzahlungsverpflichtungen
von durch die öffentliche Hand vorfinanzierten Anlagegütern (BVGE
2014/36 E. 15.4);
C-6392/2014
Seite 27
– Ausscheidung von Kosten, welche im Zusammenhang mit Behandlun-
gen, welche nicht durch DRG-Fallpauschalen vergütet werden, anfal-
len (unbewertete Fälle und Sonderentgelte; BVGE 2014/36 E. 15.5);
– Ausscheidung von Mehrkosten, welche bei der Behandlung von zu-
satzversicherten Patientinnen und Patienten entstehen (BVGE
2014/36 E. 15.6);
– Ausscheidung von Kosten verschiedener gemeinwirtschaftlicher Leis-
tungen im Sinne von Art. 49 Abs. 3 KVG (BVGE 2014/36 E. 16.3; zu
den Kosten der Forschung und universitären Lehre vgl. aber unten
E. 9);
– keine Ausscheidung der Kosten der Notfallbehandlungen (BVGE
2014/36 E. 21.3).
Nach einer Auseinandersetzung mit diesen Rügen und unter Berücksichti-
gung der Gesamtsituation in der Einführungsphase des neuen Rechts hat
das Bundesverwaltungsgericht die von der Vorinstanz vorgenommene Be-
stimmung der benchmarking-relevanten Betriebskosten der nicht-universi-
tären Spitäler nicht grundsätzlich beanstandet (BVGE 2014/36 E. 17). Un-
ter den oben aufgeführten Aspekten ist auch die Bestimmung der bench-
marking-relevanten Betriebskosten der Kinderspitäler nicht zu beanstan-
den. Hingegen bedarf die Ausscheidung der Kosten der Forschung und
universitären Lehre einer besonderen Prüfung.
9.
9.1 Nach Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG dürfen die Fallpauschalen keine Kos-
tenanteile für Forschung und universitären Lehre enthalten. Die Kosten
dieser Leistungen sind daher bei der Bestimmung der benchmarking-rele-
vanten Betriebskosten auszuscheiden. Die Spitäler sind verpflichtet, die
Kosten der OKP-pflichtigen Leistungen transparent auszuweisen. Dies ist
nur möglich, wenn auch die Kosten für nicht OKP-pflichtige Leistungen
transparent ausgeschieden werden (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.4). Zur Aus-
scheidung der Kosten für gemeinwirtschaftliche Leistungen sind die tat-
sächlichen Kosten der Forschung und universitären Lehre möglichst reali-
tätsnahe zu ermitteln oder datenbasiert abzuschätzen. Den Spitälern steht
es nicht frei, ob sie die Kosten für Forschung und universitäre Lehre aus-
scheiden wollen oder einen normativen Abzug bevorzugen (BVGE 2014/3
E. 6.4.4). Nicht relevant für die Ausscheidung dieser Kostenanteile ist die
Höhe der unter diesem Titel empfangenen Leistungsvergütung, welche die
C-6392/2014
Seite 28
Spitäler vom Kanton oder anderen Stellen erhalten (Urteil BVGE 2014/36
E 16.1.6).
9.2 Universitäre Kinderspitäler unterscheiden sich von Allgemeinspitälern
und Erwachsenenspitälern im Wesentlichen durch ihren Forschungs- und
Lehrauftrag, durch Besonderheiten der Kindermedizin sowie aufgrund ihrer
Stellung am Ende der medizinischen Versorgungskette. Währenddem der
besondere Versorgungsauftrag (Endversorgerstellung) und die Besonder-
heiten der Kindermedizin unter Umständen höhere Tarife rechtfertigen kön-
nen, dürfen die erheblichen Kosten der Forschung und universitären Lehre
nicht in die Tarife einfliessen. Wenn dem KISPI – mit dem Ziel, die durch
die Endversorgerstellung oder Besonderheiten der Kindermedizin beding-
ten Mehrkosten zu ermitteln – ein Benchmarking in einer eigenen Katego-
rie zugestanden wird, muss die Abgrenzung der Kosten der Forschung und
universitären Lehre besonders hohen Anforderungen standhalten. Nur
wenn diese Kosten gesetzeskonform, realitätsnahe, und vollständig aus-
geschieden wurden, kann das separierte Benchmarking tauglich sein, Ta-
rifdifferenzierungen gegenüber Grundversorgerspitälern zu rechtfertigen.
10.
In der Folge ist zu prüfen, ob die Kosten der Forschung und universitären
Lehre sachgerecht ermittelt und bundesrechtskonform ausgeschieden
wurden.
10.1 Im angefochtenen Beschluss führt die Vorinstanz aus, die Kosten-
und Leistungsdaten der universitären Kinderspitäler respektive -kliniken lä-
gen detailliert und transparent im Format ITAR-K vor und seien nach ein-
heitlichem Standard REKOLE® erhoben worden. Sie seien für das Bench-
marking geeignet. Sämtliche Universitätsspitäler hätten eine Kostenträger-
rechnung eingeführt, was die datenbasierte Ausscheidung der Kosten der
Forschung und universitären Lehre ermögliche. Zur Ermittlung der bench-
marking-relevanten Kosten könne auf die in den Rechnungen der Spitäler
ausgewiesenen Kosten abgestellt werden. In ihrer Vernehmlassung führt
die Vorinstanz aus, das KISPI habe die Kostenrechnung eingeführt. Diese
sei von der GD in einem aufwändigen Verfahren geprüft worden. Weder
die Preisüberwachung noch die tarifsuisse hätten im Verwaltungsverfahren
diese Daten bestritten. Es würden keine Anhaltspunkte bestehen, dass die
Daten falsch seien.
C-6392/2014
Seite 29
Tarifsuisse macht geltend, das KISPI könne keine effektiven leistungsba-
sierten Daten für Forschung, universitäre Lehre und andere gemeinwirt-
schaftliche Leistungen präsentieren. Die Empfehlungen des BFS seien
nicht umgesetzt worden. Die Vorinstanz habe in rechtswidriger Weise nicht
festgestellt, welche Leistungen unter dem Titel Forschung und universitäre
Lehre erbracht, und welche Kosten dadurch verursacht worden seien.
Die Beschwerdegegnerin führt in ihrer Vernehmlassung aus, die Kosten
der Forschung und universitären Lehre des KISPI seien vollständig erho-
ben worden. Sie habe die entsprechenden Personalkosten auf der Grund-
lage einer im Jahr 2009 durchgeführten Tätigkeitsanalyse ermittelt. Die
Raumkosten habe sie aufgrund einer Analyse der für die Forschung und
universitäre Lehre benötigten Fläche ausgeschieden. Soweit möglich habe
sie weitere Kosten direkt dem Bereich Forschung und universitäre Lehre
zugewiesen. Auch ein Anteil der indirekten Kosten sei dem Bereich Lehre
und Forschung zugewiesen worden. Da die Erträge für Forschung und uni-
versitäre Lehre von der Gesundheitsdirektion kostenbasiert festgelegt wür-
den, bildeten diese die effektiven Kosten ab. Die Kostenausscheidung sei
bereits im Vorverfahren ausführlich dargestellt und belegt, aber nie bemän-
gelt worden. Bei den Anforderungen an die Datenqualität und die Transpa-
renz müsse die Verhältnismässigkeit gewahrt werden.
Die Preisüberwachung führt in ihrer Stellungnahme aus, die Empfehlungen
des BFS zur Berechnung der Kosten der Forschung und universitären
Lehre würden nicht mit den Definitionen gemäss der VKL arbeiten, und
sowohl die Beschwerdegegnerin als auch die Vorinstanz hätten diese Kos-
ten nicht VKL-konform erhoben.
Das BAG weist in seiner Stellungnahme darauf hin, dass die Ausscheidung
der Kosten der Forschung und universitären Lehre aufgrund tatsächlicher
Ermittlungen grundsätzlich möglich und anzustreben sei. Zu den entspre-
chenden Kosten des KISPI äussert sich das BAG jedoch nicht explizit.
10.2 Der angefochtene Beschluss selbst enthält keine Angaben zur Höhe
der für Forschung und universitäre Lehre ausgeschiedenen Kosten. Das
Berechnungsformular der GD zur Herleitung der engeren Betriebskosten
und der CMI-bereinigten Fallkosten für den stationären Bereich des KISPI
(Beilage 2 zum angefochtenen Beschluss; im Folgenden: GD-Fallkosten-
Herleitung) zeigt, dass für den gesamten DRG-Bereich Erträge im Zusam-
menhang mit der Lehre und Forschung in der Höhe von CHF 15'967'104.-
ausgeschieden wurden. Welche Kosten der Forschung und universitären
C-6392/2014
Seite 30
Lehre ausgeschieden wurden, ist jedoch auch aus diesem Anhang zum
angefochtenen Beschluss nicht ersichtlich. Gemäss Kostenträgerausweis
nach REKOLE® und Formular ITAR-K des KISPI 2012 (Beilage 4 zur Ein-
gabe des KISPI vom 15. März 2012 im Vorverfahren [Beilage 3 zu BVGer
C-2259/2013 act. 22]) wurde auf dem Kostenträger «Forschung + Lehre»
nach der internen Leistungsverrechnung ein Betrag von CHF 15'805'518.-
(gemessen an den Gesamtkosten des KISPI 8.49%) ausgeschieden.
10.3 Zur Bestimmung der Tarife sind die Kosten der Forschung und univer-
sitären Lehre entsprechend den spezifischen Vorschriften von Art. 49 Abs.
3 Bst. b KVG und Art. 7 VKL auszuscheiden. Die Bestimmung des Betrages
zur Finanzierung der Lehre und Forschung durch die Kantone oder andere
Stellen hat demgegenüber nicht zwingend nach den gleichen Regeln zu
erfolgen. Die unter dem Titel «Lehre + Forschung» empfangenen Leis-
tungsvergütungen der Kantone oder anderer Stellen sind daher nicht mas-
sgebend für die Ausscheidung der Kostenanteile im Zusammenhang mit
der Tarifbestimmung (vgl. E. 9 und BVGE 2014/36 E 16.1.6), selbst wenn
sie aufgrund effektiver Kostendaten festgelegt wurden.
10.4 Die Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre
erfolgte nach Angaben der Beschwerdegegnerin aufgrund einer direkten
Zuweisung auf die entsprechenden Kostenträger (Sachaufwand, allgemei-
ner Betriebsaufwand), aufgrund des Raumbedarfs (Anlagenutzung), auf-
grund einer Aufschlüsselung der Tätigkeiten (Personalkosten) oder auf-
grund eines Prozentsatzes (Overhead-Kosten). Gemäss dem Dokument
«Lehre und Forschung 2010» (Beilage 9 zur Eingabe des KISPI vom
15. März 2012 im Vorverfahren [Beilage 3 zu BVGer C-2259/2013 act. 22])
betragen die Personalkosten CHF 12'811'024.- (Besoldungen:
CHF 10'544'467.-, Sozialleistungen: 1'982'120.-, Personalnebenkosten:
284'437.-) von insgesamt CHF 16'776'438.- (Kosten der Lehre und For-
schung inkl. Rehabilitation). Die sachgerechte Ausscheidung der Personal-
kosten für Forschung und universitäre Lehre fällt daher besonders ins Ge-
wicht.
10.5 Zu prüfen ist, ob die Kosten der Forschung und universitären Lehre
entsprechend den Vorschriften der VKL (Art. 7 VKL) abgegrenzt wurden,
wobei den Personalkosten besondere Bedeutung zuzumessen ist.
10.5.1 Als Kosten für die universitäre Lehre im Sinne von Art. 49 Abs. 3
Bst. b KVG gelten laut Art. 7 Abs. 1 VKL die Aufwendungen für die theore-
C-6392/2014
Seite 31
tische und praktische Ausbildung der Studierenden eines im Medizinalbe-
rufegesetz vom 23. Juni 2006 (MedBG, SR 811.11) geregelten Medizinal-
berufes bis zum Erwerb des eidgenössischen Diploms (Bst. a) und die Wei-
terbildung der Studierenden nach Bst. a bis zur Erlangung des eidgenös-
sischen Weiterbildungstitels (Bst. b). Dazu gehören auch die indirekten
Kosten sowie die Aufwendungen, die durch von Dritten finanzierte Lehrtä-
tigkeiten verursacht werden (Abs. 3). Die Rechtsprechung geht von einem
weiten Begriff der Lehre und Forschung aus. Ein Abzug für Lehre ist immer
vorzunehmen, wenn Angestellte gemäss Pflichtenheft zumindest während
eines Teils ihrer Arbeitszeit als Ausbildnerin oder Ausbildner tätig sind
(BVGE 2014/3 E. 6.1.4, 2014/36 E. 16.1.2 und BVGE 2012/18 E. 11.2).
Nach der Rechtsprechung sind nur die Kosten für erteilte universitäre Wei-
terbildung als gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden (BVGE
2014/3 E. 6.6.3 und 2014/36 E. 16.1.2). Demgegenüber verursacht der
Aufwand der Personen, welche weitergebildet werden (empfangene Lehre)
keine zusätzlich auszuweisenden Kosten, da davon auszugehen ist, dass
er bereits mit der leistungsentsprechenden Entlohnung kompensiert ist
(BVGE 2014/36 E. 16.1.2). Auszuscheiden sind auch Mehrkosten, welche
bei gemischten Tätigkeiten durch die universitäre Aus- und Weiterbildung
anfallen (Kuppelproduktion; vgl. BVGE 2014/36 E. 16.2.3). Die von Art. 49
Abs. 3 Bst. b KVG erfasste universitäre Lehre umfasst nach Art. 7 Abs. 1
VKL nicht nur die Aus- und Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten, son-
dern auch diejenige anderer universitärer Medizinalberufe (z.B. Chiroprak-
torinnen und Chiropraktoren und die Spitalpharmazie).
10.5.2 Die Kosten für die Forschung umfassen die Aufwendungen für sys-
tematische schöpferische Arbeiten und experimentelle Entwicklung
zwecks Erweiterung des Kenntnisstandes sowie deren Verwendung mit
dem Ziel, neue Anwendungsmöglichkeiten zu finden. Darunter fallen Pro-
jekte, die zur Gewinnung wissenschaftlicher Erkenntnisse sowie zur Ver-
besserung der Prävention, der Diagnostik und Behandlung von Krankhei-
ten ausgeführt werden (Art. 7 Abs. 2 VKL). Als Kosten für die Forschung
gelten auch die indirekten Kosten sowie die Aufwendungen, die durch von
Dritten finanzierte Forschungstätigkeiten verursacht werden (Art. 7 Abs. 3
VKL). Zu diesen Kosten gehören somit sämtliche Kosten, welche beim Spi-
tal durch Forschung seiner Mitarbeiter entstehen. Nach dem Wortlaut von
Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG sind im Bereich der Forschung sowohl die Kosten
der universitären wie auch der nicht-universitären Aktivitäten auszuschei-
den (vgl. BVGE 2014/36 E. 16.1.3; 2014/3 E. 6.1.2).
C-6392/2014
Seite 32
10.5.3 Aus dem Dokument «Lehre und Forschung 2010» ist ersichtlich
welche Gesamtbeträge für Besoldungen, Sozialleistungen und Personal-
nebenkosten dem Kostenträger «Lehre und Forschung» zugewiesen wur-
den. Detaillierte Angaben dazu, welche Kosten welcher Tätigkeiten in die-
sen Kostenträger überführt wurden, lassen sich diesem Dokument nicht
entnehmen. Insbesondere fehlen Informationen zu folgenden Aspekten:
– Definition, Abgrenzung und Zuordnung der Tätigkeitsbereiche,
– Kosten der jeweiligen Tätigkeitsbereiche (Forschung, Ausbildung, Wei-
terbildung, Fortbildung),
– Zuordnungspraxis bezüglich erteilter und erhaltener Lehre,
– Umgang mit Tätigkeiten, welche nicht einfach einem Bereich zugeord-
net werden können (gemischte Tätigkeiten, Kuppelproduktion),
– Einbezug der Kosten der Aus- und Weiterbildung in nicht-ärztlichen uni-
versitären Medizinalberufen.
Auch aus den weiteren Akten ist die Herleitung der dem Kostenträger
«Lehre und Forschung» zugewiesenen Personalkosten nicht ersichtlich.
Aufgrund der vorhandenen Akten kann daher nicht abschliessend beurteilt
werden, welche Kosten dem Kostenträger «Lehre und Forschung» zuge-
wiesen wurden und welche nicht.
10.5.4 Nach Angabe der Beschwerdegegnerin basiert die Ausscheidung
der Personalkosten auf einer Tätigkeitsanalyse. Mit der im Jahr 2009 für
alle Mitarbeiter in den Abteilungen des KISPI individuell durchgeführten
Analyse seien Daten über die Forschungs- und Lehrtätigkeiten gewonnen
worden. Diese Daten seien in der Personaldatenbank hinterlegt und wür-
den die Grundlage zur Aufschlüsselung des Lohnaufwandes und des So-
zialversicherungsaufwandes auf die verschiedenen Kostenträger bilden.
Die Ergebnisse der Tätigkeitsanalyse sind in den Akten nicht enthalten. An-
gaben zur angewendeten Methode fehlen fast vollständig. Lediglich die fol-
genden Dokumente enthalten Hinweise zur Methode der Tätigkeitsana-
lyse:
– «Wegleitung für die Zuteilung der persönlichen Arbeitszeit in Versor-
gung bzw. Forschung und Lehre» vom 23. April 2010 (Beilage 2 zur
Eingabe des KISPI vom 15. März 2012 im Vorverfahren [Beilage 3 zu
BVGer C-2259/2013 act. 22]);
C-6392/2014
Seite 33
– «Anteil Beschäftigung Forschung und Lehre UZH» (Beilage 2 zur Ein-
gabe des KISPI vom 15. März 2012 im Vorverfahren [Beilage 3 zu
BVGer C-2259/2013 act. 22]):
In der Wegleitung für die Zuteilung der persönlichen Arbeitszeit werden die
vier Tätigkeitsbereiche medizinische Versorgung, Forschung generell, Aus-
bildung, Weiterbildung und Fortbildung unterschieden und beschrieben.
Bei der Aus-, Weiter- und Fortbildung erfolgt je eine Unterteilung in die Ka-
tegorien erhaltene und erteilte Lehre. Für die so definierten Tätigkeitsbe-
reiche wird bestimmt, ob sie der Kostenstelle «Versorgung» einerseits oder
«Forschung und Lehre» andererseits zuzuteilen sind. Verschiedene Tätig-
keiten, deren Kosten nach Art. 7 VKL der Forschung und universitären
Lehre zuzuteilen wären, sind gemäss dieser Wegleitung der Versorgung
zuzuteilen. Dazu gehören die Betreuung und Anleitung von Unterassisten-
ten während der Anstellung am Kinderspital (erteilte praktische Ausbil-
dung), die Weiterbildung und Supervision von Assistenzärzten (erteilte
praktische und theoretische Weiterbildung) und die nicht-universitäre For-
schung.
Im Dokument «Anteil Beschäftigung Forschung und Lehre UZH» wird für
eine Auswahl von neun Beschäftigten die Zuweisung von Tätigkeitsantei-
len auf die Kostenstellen «Lehre und Forschung» aufgezeigt. Sämtliche
Beispiele zeigen, dass die erteilte Aus- und Weiterbildung nicht dieser Kos-
tenstelle zugewiesen wurde.
10.5.5 Zur Bestimmung der indirekten Kosten für Lehre und Forschung
verwendet die Beschwerdegegnerin einen Prozentsatz von 13.14 % der
Personalkosten. Die Höhe des Prozentsatzes wurde im Rahmen des Allo-
kationsmodells der medizinischen Fakultät der Universität Zürich vom
30. Juli 2010 (Beilage 8 zur Eingabe des KISPI vom 15. März 2012 im Vor-
verfahren [Beilage 3 zu BVGer C-2259/2013 act. 22]) bestimmt. Das Allo-
kationsmodell dient nach dessen Zielsetzung als Basis für die leistungsab-
hängige Abgeltungsregelung zwischen Universität und universitären Spitä-
lern. Die Weiterbildung, die Fortbildung, die im Namen der Universität er-
brachten Dienstleistungen und die Krankenversorgung wurden vom Allo-
kationsmodell ausdrücklich ausgenommen. Die im Rahmen des Allokati-
onsmodelles ermittelten Kostenanteile decken sich nicht mit den Kosten,
welche gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art.7 VKL zur Bestim-
mung der Tarife auszuscheiden sind. Ob die Bestimmung der indirekten
Kosten den Vorgaben der VKL entspricht, lässt sich somit nicht beurteilen.
C-6392/2014
Seite 34
10.5.6 Die vorliegenden Verfahrensakten enthalten keine Unterlagen, die
ausreichend transparent und nachvollziehbar zeigen, wie das KISPI die
Kosten der Forschung und universitären Lehre ermittelt, bestimmt und aus-
geschieden hat. Insbesondere ist nicht ersichtlich, wie die Tätigkeitsana-
lyse durchgeführt wurde, welche Ergebnisse dabei resultierten, wie die
konkrete Abgrenzung der Tätigkeiten der medizinischer Versorgung einer-
seits und der Forschung und universitären Lehre andererseits erfolgte und
wie sich die ausgeschiedenen Kosten der Forschung und universitären
Lehre konkret zusammensetzen. Es bestehen verschiedene Hinweise da-
rauf, dass die Tätigkeitsanteile und die indirekten Kosten nicht entspre-
chend den Vorgaben der VKL ermittelt wurden. Weder der Kostenträger-
ausweis nach REKOLE® noch das Formular ITAR-K des KISPI oder die
GD-Fallkosten-Herleitung zeigen Hinweise, dass eine Korrektur hinsicht-
lich der VKL-konformen Ausscheidung der Aus- und Weiterbildungskosten
oder der Kosten der nicht-universitären Forschung erfolgte.
10.6 Dazu, wie die Kosten der Forschung und universitären Lehre des
KISPI ermittelt, berechnet und ausgeschieden worden sind, äussert sich
auch die Vorinstanz nicht explizit. Aus den Akten ist nicht ersichtlich, was
die von der Vorinstanz erwähnte Überprüfung der Kostenträgerrechnung
konkret umfasste. Insbesondere ist nicht ersichtlich, dass die Vorinstanz
die der Trennungsrechnung des KISPI zugrunde liegende Methode oder
die Tätigkeitsanalyse überprüft hat. Im angefochtenen Beschluss und in
ihrer Vernehmlassung nimmt die Vorinstanz lediglich Bezug auf die Ermitt-
lung der Kosten der Forschung und universitären Lehre des USZ.
10.7 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Ausscheidung der Kos-
ten der Forschung und universitären Lehre des KISPI in verschiedener Hin-
sicht nicht ausreichend transparent erfolgte. Verschiedene Umstände las-
sen darauf schliessen, dass die Aufschlüsselung bezüglich der ärztlichen
Weiterbildung und der nichtuniversitären Forschung nicht rechtskonform
erfolgte. Die Vorinstanz hat bei der Ausscheidung der Kosten der For-
schung und universitären Lehre auf die Angaben des KISPI abgestellt. Eine
Überprüfung der Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitä-
ren Lehre entsprechend den vorliegend besonders hohen Anforderungen
(vgl. E. 7 und 9) ist nicht erfolgt. Der Sachverhalt erweist sich als unvoll-
ständig abgeklärt.
C-6392/2014
Seite 35
10.8 Eine vertiefte Prüfung der Trennungsrechnung durch das Gericht
wäre zur Ermittlung eines Referenzwertes für Kinderspitäler nicht zielfüh-
rend, da – wie zu zeigen ist – auch die Ermittlung der Kostendaten der
übrigen Vergleichsspitäler nicht transparent erfolgte.
11.
In der Folge ist die Ermittlung der benchmarking-relevanten Basisfallwerte
der Vergleichsspitäler zu prüfen.
11.1 Das Benchmarking der universitären Kinderspitäler und -kliniken er-
folgte unter vier Spitälern, und die Vorinstanz hat zur Bestimmung des Re-
ferenzwertes auf die schweregradbereinigten Kosten des zweitgünstigsten
Spitals abgestellt. Sie verglich die benchmarking-relevanten Kosten des
KISPI mit den entsprechenden Kosten des UKBB und der Kinderkliniken
des Inselspitals sowie des CHUV und stützte sich dabei auf Zahlen gemäss
der Tabelle «Fallkosten der ausserkantonalen, benchmarkrelevanten Spi-
täler 2010» (Beilage 2 zum angefochtenen Beschluss). Zur Ermittlung der
benchmarking-relevanten Kosten dieser universitären Vergleichsspitäler
führte die Vorinstanz aus, es sei nicht ersichtlich, weshalb diese Kosten
nicht korrekt ermittelt sein sollten, und verwies auf die REKOLE®-Zertifizie-
rung dieser Kostenrechnungen.
11.2 Informationen dazu, wie die benchmarking-relevanten Kosten der
Vergleichsspitäler ermittelt wurden, und insbesondere wie deren Kosten
der Forschung und universitären Lehre ausgeschieden wurden, sind im an-
gefochtenen Beschluss und dessen Beilage nicht ersichtlich. Die Transpa-
renz, welche zur Beurteilung der hohen Anforderungen an die Daten not-
wendig wäre, ist vorliegend nicht gegeben (vgl. E. 7 und 9), und es beste-
hen keine Hinweise dafür, dass die Vorinstanz die Bestimmung der bench-
marking-relevanten Betriebskosten dieser Spitäler mit der notwendigen
Sorgfalt überprüft hat. Der Hinweis auf die REKOLE®-Zertifizierung genügt
nicht, da die Zertifizierung die Richtigkeit der Ausscheidung für universitäre
Lehre und Forschung nicht gewährleistet. Gemäss der vom Spitalverband
H+ herausgegebenen Checkliste für die Zertifizierung ist die Prüfung des
Kostenträgers Forschung und universitäre Lehre bei der REKOLE®-Zertifi-
zierung nicht prüfungsrelevant (Karin Alexandra Salzmann, REKOLE®
Zertifizierungsrichtlinien, Version 2.0 Juli 2014, Checkliste S. 7; vgl. RE-
KOLE®-Handbuch, Ziff. 9.11). Die Fachkommission Rechnungswesen des
Spitalverbandes H+ entscheid, dass die Ermittlung der Kosten der For-
schung und universitären Lehre folgend den Empfehlungen gemäss RE-
KOLE®-Handbuch erst ab 1. Januar 2018 zertifizierungsrelevant werden
C-6392/2014
Seite 36
sollen (H+, REK-Entscheid zu Antrag 11_002,
fachkommissionen/rechnungswesen_rek_rekoler_experten_kommission/
rek_entscheide/ >).
11.3 Sowohl hinsichtlich der Transparenz der Kostenermittlung wie auch
bei der Bestimmung der benchmarking-relevanten Betriebskosten zeigen
sich Mängel. Den erhöhten Anforderungen an die Kostenermittlung in die-
ser kleinen Vergleichsgruppe von universitären Kinderspitälern und -klini-
ken (vgl. E. 7) genügt das Vorgehen der Vorinstanz nicht.
12.
Zusammenfassend kann Folgendes festgehalten werden: Idealtypisch sind
spezifischen Leistungen, die im Zusammenhang mit der Behandlung von
Kindern erforderlich sind, durch die Tarifstruktur abzubilden, und die Diffe-
renzierung der Leistungsunterschiede über die Basisfallwerte ist grund-
sätzlich systemwidrig. Der Entscheid der Vorinstanz, für das KISPI einen
differenzierten Basisfallwert festzusetzen, ist in der Einführungsphase des
neuen Rechts vertretbar. Ein separates Benchmarking ist zur Bestimmung
des differenzierten Tarifs des KISPI nicht zwingend erforderlich, aber auch
nicht grundsätzlich unzulässig. Diesfalls gelten bei der Ermittlung der
benchmarking-relevanten Kosten aller universitären pädiatrischen Ver-
gleichsspitäler besonders hohe Anforderungen. Insbesondere die Aus-
scheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre genügt die-
sen Anforderungen im angefochtenen Beschluss nicht.
Da ein bundesrechtskonformer Wirtschaftlichkeitsvergleich im Sinne von
Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG nicht erfolgte, ist der angefochtene Festset-
zungsbeschluss betreffend den Basisfallwert für das KISPI aufzuheben.
Eine Festsetzung des Basisfallwertes durch das Gericht, wie von den Be-
schwerdeführerinnen beantragt, wäre aus verschiedenen Gründen nicht
sachgerecht. Für die Festsetzung des Basisfallwertes sind ergänzende Ab-
klärungen zum Sachverhalt notwendig. Solche sind im Beschwerdeverfah-
ren nur in besonderen Fällen angezeigt (BVGE 2014/3 E. 1.5.4 und
2014/36 E. 1.5.3). Ausserdem sind bei der Tariffestsetzung verschiedene
Ermessensfragen zu entscheiden, wofür primär die Kantonsregierung und
nicht das Bundesverwaltungsgericht zuständig ist (BVGE 2014/3 E. 10.4
i.V.m. E.3.2.7 und 10.1.4). Gegen ein reformatorisches Urteil spricht zu-
dem, dass das Bundesverwaltungsgericht als einzige Gerichtsinstanz ur-
C-6392/2014
Seite 37
teilt (vgl. Art. 83 Bst. r BGG) und die Parteien daher gegen den Festset-
zungsbeschluss kein Rechtsmittel ergreifen könnten, was mit Blick auf die
in Art. 29a BV verankerte Rechtsweggarantie problematisch erschiene.
13.
Im angefochtenen Beschluss setzte die Vorinstanz für unbewertete DRG
gemäss Anlage 1 des Fallpauschalen-Katalogs SwissDRG - mit Ausnahme
von Leistungen, für die ein von der zuständigen Behörde genehmigter Ta-
rifvertrag vorliegt - eine Tagespauschale fest. Da die Behandlungen in die-
sen Bereichen hauptsächlich am USZ erfolgen, orientierte sich die Vo-
rinstanz bei deren Berechnung am Basisfallwert des USZ. Ausgehend von
einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer der Patientinnen und Patienten
am USZ von 6.8 vollen Tagen und einem durchschnittlichen Kostengewicht
von 1.524 berechnete die Vorinstanz für die Pauschale einen Betrag von
CHF 2'533.- (CHF 11'300.- [Basisfallwert des USZ] x 1.5240 [Kostenge-
wicht] / 6.8 [durchschnittliche Aufenthaltsdauer: 7.8 Tage; für Ein- und Aus-
trittstag wird insgesamt nur eine Pauschale verrechnet]).
13.1 Die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse beantragt die Aufhebung des
Beschlusses betreffend dieser Tagespauschale und deren Festsetzung bei
höchstens CHF 2'006.-. Zur Begründung wird geltend gemacht, die festge-
setzte Tagespauschale für unbewertete Fallgruppen sei unwirtschaftlich,
da der für das USZ festgelegte Basisfallwert, von welchem sie abgeleitet
werde, unwirtschaftlich sei.
13.2 Das Vorgehen der Vorinstanz, die Höhe der Tagespauschale mit der
gewählten Rechnungsmethode vom Basisfallwert des USZ abzuleiten,
wird von tarifsuisse nicht bestritten. Mit Urteil C-2255/2013 hat das BVGer
den Entscheid über die Festsetzung des Basisfallwertes des USZ aufge-
hoben und die Sache zur erneuten Durchführung des Festsetzungsverfah-
rens an die Vorinstanz zurückgewiesen. Bei einer Anpassung des Basis-
fallwertes des USZ wäre in der Konsequenz auch der Wert der Tagespau-
schale anzupassen, weshalb auch der Beschluss über die Tagespauschale
des KISPI aufzuheben und zur erneuten Durchführung des Festsetzungs-
verfahrens an die Vorinstanz zurückzuweisen ist.
14.
Zusammenfassend ist Folgendes festzuhalten:
C-6392/2014
Seite 38
Die Beschwerdeanträge 1 und 2 der tarifsuisse sind teilweise gutzuheis-
sen. Die Dispositiv-Ziffern I und III (Beschlüsse zur Festsetzung des Basis-
fallwertes und der Tagespauschale des KISPI) sind für die Einkaufsgemein-
schaft tarifsuisse aufzuheben. Soweit eine Tariffestsetzung durch das Ge-
richt beantragt wird, ist die Beschwerde abzuweisen. Die Sache ist zur
Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuwei-
sen.
15.
Zu befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und allfällige Par-
teientschädigungen.
15.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der
Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden
die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen
werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die
Spruchgebühr richtet sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache,
Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63
Abs. 4bis VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl.
BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das für die Kostenverteilung massgebende Aus-
mass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren zu be-
urteilen (MICHAEL BEUSCH, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen (MO-
SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, a.a.O., Rz. 4.43).
15.2 Tarifsuisse obsiegt, soweit die Aufhebung des Tariffestsetzungsbe-
schlusses bezüglich des KISPI beantragt ist. Sie unterliegt, soweit die Fest-
setzung des Basisfallwertes durch das Gericht beantragt ist.
15.3 Das vorliegende Beschwerdeverfahren C-6392/2014 wurde vom Be-
schwerdeverfahren C-2259/2013 abgetrennt. Die Verfahrenskosten im ab-
getrennten Verfahren werden auf CHF 4'000.- festgelegt und sind von den
Beschwerdeführerinnen und der Beschwerdegegnerin je hälftig zu tragen.
Im (von C-2259/2013 abgetrennten) Verfahren C-6392/2014 hat die Be-
schwerdeführerin keinen Kostenvorschuss geleistet. Den Parteien sind so-
mit je CHF 2'000.- in Rechnung zu stellen.
15.4 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf
eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver-
hältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements vom
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21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes-
verwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teil-
weise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7
Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen
Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie
nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs.
2 VwVG).
15.5 Vorliegend sind die Beschwerdeführer und der Beschwerdegegner im
gleichen Umfang als obsiegend bzw. unterliegend zu betrachten, weshalb
die Parteientschädigungen wettgeschlagen werden können.
16.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes-
gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die
das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin-
dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des
Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzuläs-
sig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.

C-6392/2014
Seite 40
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde C-6392/2014 der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse wird
teilweise gutgeheissen. Im Verhältnis der durch tarifsuisse vertretenen Ver-
sicherungen und dem KISPI werden die Dispositiv-Ziffern I. 2 (Festsetzung
des Basisfallwertes des KISPI) sowie die Dispositiv-Ziffer III (Festsetzung
der Tagespauschale für unbewertete DRG) aufgehoben. Die Sache wird
zur erneuten Durchführung des Festsetzungsverfahrens im Sinne der Er-
wägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Be-
schwerde abgewiesen.
2.
Den Beschwerdeführerinnen werden Verfahrenskosten in der Höhe von
CHF 2'000.- auferlegt. Dieser Betrag ist innert 30 Tagen zu bezahlen.
3.
Der Beschwerdegegnerin werden Verfahrenskosten in der Höhe von
CHF 2'000.- zur Bezahlung auferlegt. Dieser Betrag ist innert 30 Tagen zu
bezahlen.
4.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
5.
Dieses Urteil geht an:
– die Beschwerdeführerinnen (Gerichtsurkunde; Beilage Einzahlungs-
schein)
– die Beschwerdegegnerin (Gerichtsurkunde; Beilage Einzahlungs-
schein)
– die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 278/2013; Gerichtsurkunde)
– die Preisüberwachung (Einschreiben)
– das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben)

Die vorsitzende Richterin: Der Gerichtsschreiber:

Franziska Schneider Tobias Merz
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