C-6571/2007 - Abteilung III - Krankenversicherung (Übriges) - KVG

Abtei lung II I
C-6571/2007
{T 0/2}
U r t e i l v o m 2 1 . J u n i 2 0 1 0
Richter Michael Peterli (Vorsitz),
Richter Francesco Parrino,
Richter Stefan Mesmer,
Richter Alberto Meuli,
Richterin Madeleine Hirsig
Gerichtsschreiberin Lucie Schafroth.
santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer,
handelnd durch die Geschäftsstelle Zentralschweiz
(neu: santésuisse Bern), Waisenhausplatz 25,
Postfach 605, 3000 Bern 7,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Stefan Mattmann,
Murbacherstrasse 3, 6003 Luzern,
Beschwerdeführerin,
gegen
A._______,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Daniele Moro,
Gerliswilstrasse 4, 6021 Emmenbrücke 1,
Beschwerdegegner,
Regierungsrat des Kantons Luzern,
Bahnhofstrasse 15, 6002 Luzern,
Vorinstanz.
Festsetzung des Taxpunktwerts für die ambulanten Be-
handlungen beim Beschwerdegegner ab 1. Januar 2004
(Beschluss des Regierungsrates vom 7. September
2007).
B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t
T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l
T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e
T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Besetzung
Parteien
Gegenstand
C-6571/2007
Sachverhalt:
A.
Santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, handelnd durch san-
tésuisse Zentralschweiz (neu: santésuisse Bern; nachfolgend: santé-
suisse), beantragte am 26. Juli 2005 beim Regierungsrat des Kantons
Luzern (nachfolgend: Regierungsrat) rückwirkend seit dem 1. Juli 2004
die Festsetzung eines Taxpunktwerts von Fr. 0.72 für die Vergütung
ambulanter Leistungen von A._______ (nachfolgend: Beschwerde-
gegner), Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie, welcher in
Luzern eine Praxis betreibt. Da dieser dem kantonalen Anschluss-
vertrag zum Rahmenvertrag TARMED zwischen santésuisse und der
Ärztegesellschaft des Kantons Luzern (nachfolgend: kantonaler
Anschlussvertrag) vom 5. Dezember 2003 nicht beigetreten sei und
zudem die Verhandlungen zum Abschluss eines Separatvertrags
gescheitert seien, bestehe seit dem 1. Januar 2004 ein vertragsloser
Zustand.
B.
Der Regierungsrat beschloss am 7. September 2007, dass für die am-
bulante Behandlung von obligatorisch krankenpflegeversicherten Pati-
entinnen und Patienten beim Beschwerdegegner rückwirkend ab dem
1. Januar 2004 der jeweils gemäss dem kantonalen Anschlussvertrag
geltende Taxpunktwert zur Anwendung kommen solle.
Zur Begründung führte der Regierungsrat im Wesentlichen aus, dass
er am 16. Dezember 2003 den kantonalen Anschlussvertrag vom
5. Dezember 2003 (welcher den Taxpunktwert auf Fr. 0.86 fixierte) ge-
nehmigt und auf den 1. Januar 2004 in Kraft gesetzt habe. Diesen am
31. Dezember 2005 auslaufenden kantonalen Anschlussvertrag habe
er mit Beschluss vom 24. Januar 2006, bestätigt durch Entscheid des
Bundesrats vom 23. August 2006, um ein Jahr verlängert. Am 9. Fe-
bruar 2007 habe er den neuen kantonalen Anschlussvertrag vom
10. Januar 2007 (worin ein Taxpunktwert von Fr. 0.80 vereinbart wor-
den sei) rückwirkend auf den 1. Januar 2007 genehmigt. Der Be-
schwerdegegner sei weder dem ab dem 1. Januar 2004 noch dem ab
dem 1. Januar 2007 geltenden kantonalen Anschlussvertrag beigetre-
ten. Vielmehr habe er am 18. Dezember 2003 gegenüber der Luzerner
Ärztegesellschaft ausdrücklich seinen Rücktritt vom kantonalen An-
schlussvertrag erklärt, was jedoch gemäss Art. 46 Abs. 2 des Bundes-
gesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG,
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SR 832.10) keine Rechtswirkung entfalten habe, sei doch der
Beschwerdegegner dem Vertrag gar nie beigetreten. Entsprechend
impliziere dies nicht gleichzeitig einen Ausstand nach Art. 44 Abs. 2
KVG, so dass der Beschwerdegegner weiterhin Anspruch auf Ver-
gütung der von ihm im Rahmen der obligatorischen Krankenversiche-
rung erbrachten ambulanten Leistungen habe. Allerdings setze Art. 41
Abs. 1 KVG voraus, dass zwischen allen zugelassenen Leistungs-
erbringern und den zur Durchführung der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung befugten Einrichtungen Tarife bestünden. Dies
indiziere, dass sich die Tarifpartner in genügender Weise für das
Zustandekommen eines Tarifvertrags einsetzen müssten. Komme
zwischen den Tarifparteien kein Tarifvertrag zustande, so setze nach
Art. 47 Abs. 1 KVG die Kantonsregierung den Tarif fest. Nach der
Rechtsprechung des Bundesrats könne allerdings in diesem Rahmen
nur derjenige (dem Verbandsvertrag nicht beigetretene) Tarifpartner
mit dem Erlass eines für ihn günstigeren Tarifs rechnen, der konstruk -
tive Vorschläge zur Tarifgestaltung vorgelegt habe. Andernfalls müsse
er hinnehmen, dass der vom Verband vereinbarte Tarif auch für ihn
festgesetzt werde.
C.
Gegen diesen Beschluss haben santésuisse am 28. September 2007
sowie der Beschwerdegegner am 15. Oktober 2007 Beschwerde beim
Bundesverwaltungsgericht erhoben.
D.
Der Beschwerdegegner hatte in der Hauptsache insbesondere die Auf-
hebung des angefochtenen Beschlusses und die Festsetzung eines
Taxpunktwerts von Fr. 0.86 rückwirkend per 1. Januar 2004 beantragt.
Mit rechtskräftigem Urteil vom 31. März 2008 ist das Bundesverwal-
tungsgericht auf die Beschwerde des Beschwerdegegners nicht einge-
treten, da sich diese als verspätet erwiesen hat (vgl. C-7016/2007).
E.
Santésuisse beantragte in der vorliegend zu beurteilenden Beschwer-
de in der Hauptsache, der Taxpunktwert für ambulante Behandlungen
von obligatorisch krankenpflegeversicherten Patientinnen und Patien-
ten beim Beschwerdegegner sei rückwirkend ab dem 1. Januar 2004
auf Fr. 0.72, eventualiter nach richterlichem Ermessen auf einen Wert
von unter Fr. 0.80 festzusetzen; subeventualiter sei die Sache zur Neu-
beurteilung an den Regierungsrat zurückzuweisen.
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Zur Begründung führte santésuisse im Wesentlichen aus, dass sich
die hoheitliche Festsetzung eines Tarifs aufdränge, weil sich der Be-
schwerdegegner seit dem 1. Januar 2004 in einem vertragslosen Zu-
stand befinde und nichts zur Vereinbarung eines Tarifs unternommen
habe; trotzdem rechne er seine Leistungen nach TARMED und dem im
kantonalen Anschlussvertrag vereinbarten Taxpunktwert ab.
Entgegen den Erwägungen der Vorinstanz schliesse die bisherige Pra-
xis nicht aus, dass ein Taxpunktwert unterhalb des im Verbandstarif
vereinbarten Werts festgesetzt werde. So hätten doch die dem kanto-
nalen Anschlussvertrag beigetretenen Ärzte mit ihrem Beitritt zahlrei-
che Verpflichtungen übernommen, die im ausgehandelten Taxpunkt-
wert von Fr. 0.80 mitentschädigt würden, so insbesondere den gesi-
cherten Tarifschutz für die Versicherten, die Unterstellung der Ärzte
unter die paritätische Vertrauenskommission und das vereinbarte
Schiedsgericht, verschiedene Sanktionsmassnahmen bei vertragswid-
rigem Verhalten, die Verpflichtung zur Anwendung des einheitlichen
Rechnungsformulars, die Mitwirkung bei Massnahmen zur Sicherung
und Kontrolle der Qualität sowie die Kontrolle und Steuerung der Leis-
tungen und Kosten gemäss der Leistungs- und Kostenvereinbarung
(LeiKoV), welche Bestandteil des kantonalen Anschlussvertrages bil-
de. Der Beschwerdegegner sei indes nicht an die im kantonalen An-
schlussvertrag enthaltenen Vereinbarungen, namentlich zur Sicherstel-
lung einer ordnungsgemässen und einheitlichen Abrechnung, gebun-
den. Entsprechende Ersatzvorschriften habe der Regierungsrat nicht
festgesetzt. Durch den Nichtbeitritt zum kantonalen Anschlussvertrag
entgehe der Beschwerdegegner insbesondere der Kontrolle und
Steuerung der Leistungen im Bereich des TARMED, wie dies durch die
LeiKoV vereinbart worden sei, und komme stattdessen in den Genuss
fixer, garantierter Taxpunktwerte.
Zur genauen Eruierung der dadurch verursachten finanziellen Vorteile
für den Beschwerdegegner beziehungsweise des dadurch entstehen-
den Mehraufwands seitens der Krankenversicherer, welche zu einer
Reduzierung des Taxpunktwerts respektive zu einer entsprechenden
einmaligen Abfindung führen müsse, sei eine Stellungnahme der
Luzerner Ärztegesellschaft einzuholen. Dieser Beweisantrag sei vom
Regierungsrat nicht abgenommen worden, so dass sich der Sach-
verhalt als unvollständig eruiert erweise.
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F.
Am 16. Oktober 2007 hat santésuisse den mit Verfügung des Bundes-
verwaltungsgerichts vom 9. Oktober 2007 einverlangten Kostenvor-
schuss in der Höhe von Fr. 4'000.- geleistet.
G.
Mit Eingabe vom 14. November 2007 beantragte der Regierungsrat die
Abweisung der Beschwerde.
H.
Am 31. Januar 2008 beantragte der Beschwerdegegner die Beschwer-
de sei abzuweisen; ferner sei für ihn rückwirkend per 1. Januar 2004
ein Taxpunktwert von mindestens Fr. 0.86 festzusetzen, eventualiter
sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Zur Begründung führte er im Wesentlichen aus, dass er seit dem 1. Ja-
nuar 2004 nach TARMED abgerechnet habe und die Rechnungen von
den Versicherern zunächst problemlos mit einem Taxpunktwert von
Fr. 0.86 vergütet worden seien; am 6. Dezember 2004 habe santé-
suisse jedoch seine Zulassungsnummer gesperrt. Am 17. Januar 2005
sei anlässlich eines Treffens mit einem Vertreter von santésuisse die
Anwendung eines Taxpunktwerts von Fr. 0.86 vereinbart worden, ohne
dass dies den Beitritt zum Rahmen- und dem kantonalen Anschluss-
vertrag bedingt habe. Santésuisse habe jedoch ihre Zusage zu dieser
Vereinbarung nachträglich zurückgezogen und ihn ferner ab dem
19. Januar 2005 im Sinne von Art. 33 Abs. 2 KVG als Arzt im Ausstand
betrachtet, welcher nicht zu Lasten der Krankenversicherer abrechnen
könne. Für ihn habe sodann santésuisse, welche ohnehin keinen
Verhandlungswillen mehr signalisiert habe, keinen vertrauenswürdigen
Vertragspartner mehr dargestellt. In der Folge habe er deshalb mit den
einzelnen Versicherern verhandelt und Tarifvereinbarungen getroffen
respektive hätten ihm jene seine Leistungen nach dem im kantonalen
Anschlussvertrag vereinbarten Taxpunktwert ohne weiteres vergütet.
Er sei somit seiner Obliegenheit, einen konstruktiven Tarifvorschlag
vorzulegen, nachgekommen.
Durch seinen Nichtbeitritt geniesse er keinen finanziellen Vorteil, und
die Versicherer erlitten hierdurch keinen Nachteil, zumal er nach dem
System des Tiers garant abrechne und gute Rechnungsformulare erar-
beitet habe. Ferner unterliege er insbesondere hinsichtlich der Quali-
tätssicherung den gesetzlichen Bestimmungen. Von entsprechenden
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vertraglichen Vereinbarungen seien keine Qualitätssteigerungen zu er-
warten.
Hinsichtlich des Rahmenvertrags TARMED zwischen santésuisse und
der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) vom 5. Juni
2002 rügte der Beschwerdegegner die darin eingebauten (nicht näher
bezeichneten) Umverteilungen. Was den kantonalen Anschlussvertrag
angehe, sei nicht ersichtlich, weshalb die technischen Leistungen in
der Zentralschweiz bis zu 14% billiger seien als in anderen Kantonen
und sogar innerhalb des Kantons Luzern je nach Leistungserbringer
differieren. Ausserdem sei bei der Einführung von TARMED am
1. Januar 2004 von einem zu tiefen Starttaxpunktwert ausgegangen
worden, sei dieser doch seit 1992/1993 nicht angepasst worden.
Es bestehe somit kein Grund und kein Spielraum, für seine Leistungen
einen tieferen als den im kantonalen Anschlussvertrag vereinbarten
Taxpunktwert festzusetzen. Vielmehr sei die sukzessive Herabsetzung
des Taxpunktwerts gemäss dem Verbandstarif von Fr. 0.86 auf Fr. 0.80
für ihn nicht anwendbar. Da er dem kantonalen Anschlussvertrag nicht
beigetreten sei, sei für ihn der vom Regierungsrat genehmigte Tax-
punktwert von Fr. 0.86 anzuwenden, welcher auch dem Starttaxpunkt-
wert entspreche.
I.
Auf Einladung des Instruktionsrichters liess sich die Ärztegesellschaft
des Kantons Luzern am 19. Mai 2008 vernehmen und beantragte, den
streitigen Taxpunktwert für ambulante Behandlungen des Beschwerde-
gegners auf Fr. 0.80 festzusetzen. Zur Begründung führte sie im We-
sentlichen aus, dass der Beschwerdegegner als Mitglied der Ärztege-
sellschaft des Kantons Luzern den wesentlichen Teil der Kosten, wel-
che dieser als Tarifpartnerin entstünden, bereits mit den Mitgliederbei -
trägen beziehungsweise durch entsprechende Ersatzabgaben mittra-
ge. Zwar könnten gemäss der Rechtsprechung den Parteien zur Stär-
kung des Vertragswillens im vertragslosen Zustand gewisse Nachteile,
die nur durch Verträge behoben werden könnten, zugemutet werden.
Damit könne die Behörde grundsätzlich sowohl einen höheren als
auch einen tieferen als den im kantonalen Anschlussvertrag vereinbar-
ten Taxpunktwert festsetzen. Im vorliegenden Fall sei aber zu berück-
sichtigen, dass der vertragliche Taxpunktwert von Fr. 0.80 ein Mini-
mum darstelle, um eine Arztpraxis überhaupt noch rentabel führen zu
können. Darauf könne sich auch der Beschwerdegegner berufen.
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Ferner stehe jedoch die Rechtsprechung dem vorliegend verfügten au-
tomatischen Anpassungsmechanismus an den im jeweils gültigen kan-
tonalen Anschlussvertrag vereinbarten Taxpunktwert entgegen.
J.
Mit Eingabe vom 18. Juni 2008 führte die Preisüberwachung (Pue)
entsprechend ihrer Stellungnahme im Vorverfahren aus, dass der Tax-
punktwert für den Beschwerdegegner gleich hoch sein solle, wie wenn
er dem kantonalen Anschlussvertrag beigetreten wäre, d.h. Fr. 0.80.
Der Beschwerdegegner habe jedoch überdies eine Entschädigung an
diejenigen zu entrichten, welche die Kosten der Vertragsverhand-
lungen getragen hätten, also an die kantonale Ärztegesellschaft und
an santésuisse.
K.
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) legte mit Eingabe vom 20. Au-
gust 2008 dar, dass die Sache an den Regierungsrat zurückzuweisen
sei mit der Anordnung, einen tieferen als den im kantonalen An-
schlussvertrag vereinbarten Taxpunktwert festzusetzen.
L.
Mit Eingabe vom 23. September 2008 verzichtete der Regierungsrat
auf die Einreichung einer abschliessenden Stellungnahme. Am 24. Ok-
tober 2008 hielten santésuisse und mit Eingabe vom 29. Oktober 2008
der Beschwerdegegner ihre jeweiligen Anträge aufrecht. Der Be-
schwerdegegner stellte überdies den Beweisantrag, die Ärztegesell-
schaft des Kantons Luzern sei aufzufordern eine Abklärung über die
Berechnung des als minimal zu betrachtenden Taxpunktwerts von
Fr. 0.80 einzureichen und genau zu schildern, weshalb sie diesen Tax-
punktwert akzeptiert habe.
M.
Auf die weiteren Parteivorbringen und die eingereichten Unterlagen
wird – soweit für die Entscheidfindung erforderlich – im Rahmen der
Erwägungen eingegangen.
Seite 7
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Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln sind in
verfahrensrechtlicher Hinsicht in der Regel diejenigen Rechtssätze
massgebend, welche im Zeitpunkt der Beschwerdebeurteilung Geltung
haben (BGE 130 V 1 E. 3.2), unter Vorbehalt der spezialgesetzlichen
Übergangsbestimmungen. Entsprechend beurteilt sich die Zuständig-
keit des Bundesverwaltungsgerichts vorliegend nach den Bestimmun-
gen des KVG in der durch Ziff. I des Bundesgesetzes über die Kran-
kenversicherung vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung; AS 2008
2049 2057; BBl 2004 5551; in Kraft seit 1. Januar 2009) geltenden
Fassung.
1.2 Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 90a Abs. 2
KVG beurteilt das Bundesverwaltungsgericht Beschwerden gegen Be-
schlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 47 KVG. Der Regierungs-
rat hat am 7. September 2007 einen Beschluss im Sinne der aufge-
führten Bestimmung erlassen.
1.3 Zur Beschwerde berechtigt ist nach Art. 48 Abs. 1 des Bundesge-
setzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren
(VwVG, SR 172.021), wer vor der Vorinstanz am Verfahren teilgenom-
men hat oder keine Möglichkeit zur Teilnahme erhalten hat (Bst. a);
durch die angefochtene Verfügung besonders berührt ist (Bst. b); und
ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat
(Bst. c). Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren
teilgenommen, ist als Tarifvertragspartei im Sinne von Art. 46 Abs. 1
KVG (vgl. auch nachfolgende E. 4.2), deren Begehren von der Vorin-
stanz abgewiesen worden sind, durch den angefochtenen Beschluss
ohne Zweifel besonders berührt und sie hat ein schutzwürdiges Inter-
esse an dessen Aufhebung oder Änderung. Sie ist daher zur Be-
schwerde legitimiert. Eine Prüfung, ob die Beschwerdeführerin als Ver-
band der Krankenversicherer, der zur Wahrung der Interessen seiner
Mitglieder berufen ist, zu einer sogenannten „egoistischen Verbands-
beschwerde“ legitimiert ist (vgl. dazu Urteil BGer K 112/06 vom
30. Mai 2007 E. 4.3.1, BVGE 2007/20 E. 2.3 mit Hinweisen), erübrigt
sich daher.
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1.4 Da die Beschwerde im Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50 und
Art. 52 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss fristgerecht
geleistet wurde, ist darauf einzutreten.
2.
2.1 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich ge-
mäss Art. 37 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005
(VGG, SR 173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach
dem VwVG, soweit das VGG oder das KVG keine abweichende Rege-
lung enthält.
2.2 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG,
SR 830.1) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das
KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (vgl.
Art. 1 Abs. 1 KVG). Sie finden keine Anwendung im Bereich Tarife,
Preise und Globalbudget (Art. 43-55 KVG; vgl. Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG).
2.3 Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln sind in
materiellrechtlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze
massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden
Sachverhalts Geltung haben (vgl. BGE 130 V 329 E. 2.3, BGE 134 V
315 E. 1.2). Bei den materiellen Bestimmungen des KVG ist darum auf
die bis zum 31. Dezember 2008 gültig gewesene Fassung abzustellen.
3.
3.1 Für die Umschreibung des Prozessthemas ist nach den Regeln
über den Anfechtungs- und Streitgegenstand zu verfahren. Streit-
gegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege
sind die Rechtsverhältnisse, welche – im Rahmen des durch die Ver-
fügung bestimmten Anfechtungsgegenstandes – den auf Grund der
Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand
bilden. Anfechtungsgegenstand und Streitgegenstand sind identisch,
wenn die Verfügung insgesamt angefochten wird. Bezieht sich dem-
gegenüber die Beschwerde nur auf einzelne der durch die Verfügung
bestimmten Rechtsverhältnisse, gehören die nicht beanstandeten
Rechtsverhältnisse zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum
Streitgegenstand (BGE 130 V 501 E. 1.1, 125 V 413 E. 1b und E. 2a,
je mit Hinweisen).
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Die begriffliche Unterscheidung von Streit- und Anfechtungsgegen-
stand erfolgt demnach auf der Ebene von Rechtsverhältnissen. Für die
Umschreibung des Streitgegenstandes und seine Abgrenzung vom
Anfechtungsgegenstand nicht von Bedeutung sind die bestimmenden
Elemente ("Teilaspekte") des verfügungsweise festgelegten Rechts-
verhältnisses. Teilaspekte eines verfügungsweise festgelegten Rechts-
verhältnisses dienen in der Regel lediglich der Begründung der
Verfügung und sind daher grundsätzlich nicht selbstständig anfechtbar.
Sie können folgerichtig erst als rechtskräftig beurteilt und damit der
richterlichen Beurteilung entzogen gelten, wenn über den Streitgegen-
stand insgesamt rechtskräftig entschieden worden ist (BGE 125 V 413
E. 2b mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 2C_446/2007 vom
22. Januar 2008 E. 2.2; Urteil des Bundesgerichts 8C_690/2007 vom
27. Februar 2008 E. 2.3; CHRISTOPH AUER, Streitgegenstand und Rüge-
prinzip im Spannungsfeld der verwaltungsrechtlichen Prozessmaxi-
men, Bern 1997, S. 45 ff.).
Streitgegenstand im vorliegenden Beschwerdeverfahren ist demnach
die Festsetzung des Taxpunktwerts beziehungsweise der Taxpunkt-
werte für die ambulanten Behandlungen beim Beschwerdegegners ab
dem 1. Januar 2004.
3.2 Das Bundesverwaltungsgericht wendet das Recht von Amtes
wegen an, d.h. es ist nicht an die Begründung der Parteien gebunden
(Art. 62 Abs. 4 VwVG). Es kann eine Verfügung zuungunsten einer
Partei ändern, wenn die Verfügung Bundesrecht verletzt oder auf einer
unrichtigen oder unvollständigen Feststellung des Sachverhaltes be-
ruht, wobei die angefochtene Verfügung nicht wegen Unangemessen-
heit zuungunsten einer Partei geändert werden darf, es sei denn, sie
werde zugunsten einer Gegenpartei geändert (Art. 62 Abs. 2 VwVG).
3.3 Aufgrund der Zulässigkeit der reformatio in peius, darf die Gegen-
partei eine Änderung der angefochtenen Verfügung zulasten der
beschwerdeführenden Partei und zu ihren Gunsten beantragen. Da
das VwVG jedoch keine Anschlussbeschwerde vorsieht, kommt einem
solchen Antrag lediglich die Bedeutung einer prozessualen Anregung
an die Beschwerdeinstanz zu. Solche Anträge können indessen
Kostenfolgen nach sich ziehen (vgl. BGE 110 Ib 29 E. 2; Urteil des
Bundesgerichts 8C_256/2009 vom 8. Juni 2009; Urteil des Bundes-
gerichts 2A.450/2005 vom 21. April 2006; THOMAS HÄBERLI, in: Praxis-
kommentar VwVG, Waldmann/Weissenberger (Hrsg.), Zürich 2009,
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Art. 62 N 26 f.; RENÉ RHINOW/HEINRICH KOLLER/CHRISTINA KISS, Öffentliches
Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, Basel/Frankfurt
a. M. 1996, Rz. 1343; FRITZ GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2. Aufl., Bern 1983, S. 193 und 253). Vorliegend ist der Antrag des
Beschwerdegegners, es sei ein Taxpunktwerts von Fr. 0.86 festzu-
setzen, daher in diesem Rahmen zu seinen Gunsten mitzuerwägen
(BGE 107 Ib 167 E. 1a).
4.
4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach
Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG
nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzun-
gen. Nach Art. 43 Abs. 4 KVG sind die entsprechenden Tarife und Prei-
se in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarif-
vertrag) zu vereinbaren oder werden in den vom Gesetz bestimmten
Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine be-
triebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der
Tarife zu achten. Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden
achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige
gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht
wird (Art. 43 Abs. 6 KVG).
4.2 Parteien eines Tarifvertrags sind nach Art. 46 Abs. 1 KVG einzelne
oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits, so-
wie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände ande-
rerseits. Ist ein Verband Vertragspartei, so ist der Tarifvertrag für die
Mitglieder des Verbandes nur verbindlich, wenn sie dem Vertrag beitre-
ten. Die Art und Weise der Beitritts- sowie der Rücktrittserklärungen
und ihre Bekanntgabe wird gemäss Art. 46 Abs. 2 KVG im Vertrag ge-
regelt. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedarf der Tarifvertrag der Genehmi -
gung der zuständigen Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen
Schweiz gelten soll, des Bundesrats. Die Genehmigungsbehörde prüft,
ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlich-
keit und Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 KVG).
4.3 Der Anwendungsfall der in Art. 43 Abs. 3 KVG vorgesehenen
hoheitlichen Festsetzung eines Tarifs ist in Art. 47 Abs. 1 KVG gere-
gelt. Demnach setzt die Kantonsregierung (nach Anhören der Beteilig-
ten) dann einen Tarif fest, wenn zwischen Leistungserbringern und
Versicherern kein Tarifvertrag zustande kommt. Die Bestimmung, wo-
nach die Kantonsregierung bei der Genehmigung von Tarifverträgen
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zu prüfen hat, ob diese mit dem Gesetz und den Geboten der Wirt-
schaftlichkeit und Billigkeit im Einklang stehen (Art. 46 Abs. 4 KVG),
gilt gemäss Praxis des Bundesrats, welcher bis zum Inkrafttreten der
neuen Bundesrechtspflege gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG (in der bis
Ende Dezember 2006 gültigen Fassung) für die Beurteilung von
Beschwerden gegen Beschlüsse im Sinne von Art. 47 Abs. 1 KVG
zuständig war, auch bei der Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand
nach Art. 47 KVG (vgl. RKUV 6/2004 502 ff. E 3.3). Diese Recht-
sprechung ist beizubehalten.
5.
5.1 Soweit eine kantonale Vorinstanz als erste Instanz verfügt hat,
steht dem Bundesverwaltungsgericht grundsätzlich volle Prüfungsbe-
fugnis in Sachverhalts- und Rechtsfragen zu; es kann insbesondere
die Angemessenheit des angefochtenen Entscheides prüfen (Art. 49
VwVG).
5.2
5.2.1 Der Bundesrat übte in seiner Praxis Zurückhaltung, wenn nach
Sinn und Zweck der bundesrechtlichen Bestimmungen den kantonalen
Behörden ein weiter Ermessensspielraum eingeräumt wird. Einen wei-
ten Ermessensspielraum der kantonalen Behörden hat der Bundesrat
zwar für die Entscheidung anerkannt, ob diese die Geltung eines frü-
her bestehenden Vertrags in Anwendung von Art. 47 Abs. 3 KVG ver-
längern wollen (RKUV 1997 371 ff. E. 3 ff.; 1997 220 ff. E. 3). Setzte
die Kantonsregierung aber einen Tarif nach Art. 47 Abs. 1 KVG fest,
erachtete es der Bundesrat grundsätzlich für notwendig, dafür zu sor-
gen, dass die tarifrechtlichen Ziele und Grundsätze des Kranken-
versicherungsrechts eingehalten wurden; namentlich das Erreichen
einer qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen Versorgung zu
möglichst günstigen Kosten sowie die Übereinstimmung der Tarife mit
dem Gesetz und den Geboten der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit
(Botschaft zur Revision der Krankenversicherung, Bundesblatt [BBl.]
1992 I 188). Dass diesem Auftrag nur mit einer auch die Angemessen-
heit des Tarifes umfassenden Prüfung nachgekommen werden kann,
versteht sich.
Der Bundesrat sah sich gemäss erwähnter Rechtsprechung aber dann
veranlasst, auf die Überprüfung eines Tarifs sowohl in Bezug auf An-
gemessenheit als auch auf Rechtsverletzungen – einschliesslich un-
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richtiger oder unvollständiger Feststellung des rechtserheblichen
Sachverhalts und Rechtsfehler bei der Ausübung des Ermessens – hin
zu verzichten, wenn dies zur Durchsetzung des vom Gesetzgeber vor-
gesehenen Systems der Tarifgestaltung in der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung notwendig erschien.
In diesem System kommt der autonomen Gestaltung der Tarife durch
die Tarifpartner mittels Verträgen zwischen Leistungserbringern und
Krankenversicherern gemäss Art. 43 Abs. 4 KVG die grundlegende
Rolle zu (Botschaft, BBl 1992 I 172). Bloss für den Fall, dass auf diese
Weise kein Tarif zustande kommt, hat der Gesetzgeber ein Tätigwer-
den der Kantonsregierung vorgesehen (Art. 47 Abs. 1 KVG). Diese
setzt wie erwähnt erst dann einen Tarif fest, wenn trotz darauf
zielender Verhandlungen oder Angebote kein Vertrag zustande ge-
kommen ist, wenn für bestimmte Einzelfälle kein anwendbarer Vertrag
existiert oder wenn die Erneuerung eines bestehenden, aber ge-
kündigten Vertrages gescheitert ist (Botschaft, BBl 1992 I 180 f.).
Gemäss Art. 46 Abs. 2 KVG ist ein von einem Verband abgeschlosse-
ner Tarifvertrag für dessen Mitglieder zwar nur dann verbindlich, wenn
sie diesem Vertrag beigetreten sind. Gemäss bundesrätlicher Praxis
müssen Versicherer oder Leistungserbringer, die den Verträgen ihrer
Verbände unter Berufung auf Art. 46 Abs. 2 KVG nicht beitreten, je-
doch darum bemüht sein, dem Grundgedanken des Systems der Tarif-
gestaltung folgend zu entsprechenden Vereinbarungen mit der Gegen-
seite zu kommen. Dieses System würde ad absurdum geführt, wenn
Tarifpartner, die sich der konstruktiven Mitarbeit in Vertragsverhandlun-
gen verweigern, dadurch die ihnen zugedachte Rolle bei der Tariffin-
dung beliebig auf die staatlichen Behörden überwälzen könnten. Die
Botschaft des Bundesrates, der in diesem Punkt weder im Stände-
noch im Nationalrat widersprochen worden ist, stellt die Absicht des
Gesetzgebers klar, dass Tarife nur in Ausnahmesituationen hoheitlich
festzulegen sind (RKUV 5/1998 410 ff. E. 3; RKUV 2/1999 174 ff. E. 3
und 4; RKUV 1/2004 E. 3).
Da selbst ein überzeugend berechneter alternativer Tarifvorschlag
nicht unbedingt zum Ziel führen wird, steht als Ausweg nach dem
Scheitern der Verhandlungen der Weg zur hoheitlichen Tariffestset-
zung offen. Allerdings kann gemäss erwähnter bundesrätlicher Recht-
sprechung nur derjenige Tarifpartner mit dem Erlass eines für ihn
günstigeren Tarifs rechnen, der sich nicht bloss darauf beschränkt dar-
Seite 13
C-6571/2007
zulegen, was gegen den vom Verband abgeschlossenen Vertrag einzu-
wenden sei, sondern konstruktive und substanziierte Vorschläge zur
Tarifgestaltung vorlegt.
Nach der Praxis des Bundesrates wird daher ein Leistungserbringer,
der dem Verbandsvertrag nicht beigetreten ist und gegenüber dem Ta-
rifpartner keine konstruktiven und substanziierten Vorschläge zur Tarif-
gestaltung gemacht hat, für sich keinen höheren als den von seinem
Verband abgeschlossenen Tarif beanspruchen können (RKUV 1/2004
2 ff. E. 3 ff.). Nur wenn der Tariferlass offensichtlich fehlerhaft ist, über-
wiegt das öffentliche Interesse an der Korrektur des angefochtenen
Tariferlasses jenes an der Aufrechterhaltung der vom Gesetzgeber
vorgesehenen Art und Weise des Zustandekommens von Tarifen.
Insoweit hielt der Bundesrat eine materielle Überprüfung des Tarifer-
lasses auch dann für angebracht, wenn die Versicherer oder Leis-
tungserbringer, welche dem von ihrem Verband abgeschlossenen Tarif-
vertrag nicht beigetreten sind, der vom Bundesrat geforderten Pflicht,
mit der Gegenseite zu verhandeln, nicht nachgekommen waren. Wenn
zum Beispiel im Verbandsvertrag festgelegt wurde, dass die Versiche-
rer den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung direkt schul-
den (System des Tiers payant), und die Kantonsregierung die Geltung
des vom Verband abgeschlossenen Vertrags umfassend auf die Kran-
kenversicherer ausdehnt, die dem Verbandsvertrag nicht beigetreten
sind, weicht er von der Regelung des Tiers garant, wonach die Versi-
cherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung schulden,
ab und verstösst damit offensichtlich gegen Art. 42 Abs. 1 KVG. Das in
Art. 42 Abs. 1 KVG verankerte System des Tiers garant kann nämlich
nur mit Zustimmung der Tarifparteien und insbesondere der Versiche-
rer geändert werden, weshalb die Kantonsregierung als Tariffestset-
zungsbehörde nicht einseitig von dieser Regel abweichen kann.
Art. 42 Abs. 1 KVG verwehrt somit dem Regierungsrat klar den Spiel-
raum, über den er bei der Festsetzung der Höhe des Tarifs, aber auch
bei der Festlegung des Tarifierungssystems und der Regelung anderer
Modalitäten im vertragslosen Zustand aufgrund von Art. 47 Abs. 1
KVG verfügt (RKUV 1/2004 20 f. E. 7).
Von dieser Praxis abzuweichen, besteht kein Anlass, vor allem auch
mit Blick auf den Umstand, dass die Kantonsregierung bei der Geneh-
migung des vom Verband abgeschlossenen Tarifs diesen für rechtmäs-
sig und angemessen erklärt hat. An dieser Sichtweise vermag auch
der Umstand nichts zu ändern, dass die zitierte Rechtsprechung im
Seite 14
C-6571/2007
Zusammenhang mit autoritativen Festlegungen stationärer Tarife ent-
wickelt wurde, es vorliegend jedoch eine hoheitliche Tariffestsetzung
im ambulanten Bereich zu beurteilen gilt.
5.2.2
5.2.2.1 Nach der zitierten Rechtsprechung ist ein Verhandlungen
einleitender Vorschlag konstruktiv, wenn er dem Verhandlungspartner
nach Treu und Glauben einen Anreiz zur Führung weiterer Verhand-
lungen bietet, und er ist substanziiert, wenn er auf einer Auseinander -
setzung mit der konkreten Situation unter Berücksichtigung der
gesetzlichen Vorschriften beruht, wobei allerdings nur substanziierte
Vorschläge nach Treu und Glauben Anreiz zur Führung weiterer
Verhandlungen bieten können, so dass es genügt zu verlangen, dass
Alternativvorschläge konstruktiv sein müssen (hierzu: RKUV 1/2004
2 ff. E. 5.1).
Eine Auseinandersetzung mit der konkreten Kostensituation bedingt in
der Regel, dass sich der Leistungserbringer, welcher dem vom Ver-
band abgeschlossenen Tarif nicht beigetreten ist, auch mit dem Ver-
bandsvertrag auseinanderzusetzen hat, indem er dessen Mängel auf-
zeigt. Eine entsprechende Rüge ist nur dann nicht nötig, wenn der
Leistungserbringer einen Versicherer mit besonderen Argumenten zum
Abschluss eines für ihn günstigeren Vertrages als dem mit dem Ver-
band abgeschlossenen bewegen möchte (vgl. so hinsichtlich dem Ver-
bandsvertrag nicht beigetretener Versicherer RKUV 1/2004 2 ff.
E. 5.1).
5.2.2.2 Gemäss Rechtsprechung des Bundesrats, die auch in dieser
Hinsicht fortzuführen ist, gelten alternative Tarifvorschläge und Vorbe-
halte gegen das Vertragswerk der Verbände als verspätet, wenn sie
erst im Tariffestsetzungsverfahren gegenüber der Kantonsregierung
oder gar erst im Beschwerdeverfahren vorgebracht werden, ist doch
die Infragestellung des Verbandsvertrags Voraussetzung dafür, dass
ein Verhandlungen einleitender Vorschlag als konstruktiv betrachtet
werden kann (RKUV 1/2004 2 ff. E. 6.2).
5.2.2.3 Aus dem Gebot der Gewährung des rechtlichen Gehörs
(Art. 29 Abs. 2 BV) folgt der Anspruch auf Abnahme der von einer
Partei angebotenen Beweise, soweit diese erhebliche Tatsachen be-
treffen und nicht offensichtlich beweisuntauglich sind (BGE 127 I 54
E. 2b mit Hinweisen; vgl. auch Art. 33 Abs. 1 VwVG). Keine Verletzung
Seite 15
C-6571/2007
des rechtlichen Gehörs liegt vor, wenn eine Behörde auf die Abnahme
beantragter Beweismittel verzichtet, weil sie auf Grund der bereits ab-
genommenen Beweise ihre Überzeugung gebildet hat, wenn die Tatsa-
chen bereits aus den Akten genügend ersichtlich sind und in vorweg-
genommener, antizipierter Beweiswürdigung angenommen werden
kann, dass die Durchführung des Beweises im Ergebnis nichts ändern
wird (BGE 131 I 153 E. 3; 124 I 208 E. 4a; 122 II 464 E. 4a, je mit Hin-
weisen; ANDRÉ MOSER/MICHAEL BEUSCH/LORENZ KNEUBÜHLER, Prozessieren
vor Bundesverwaltungsgericht, Basel 2008, Rz. 3.124 ff.).
6.
6.1 Vorliegend argumentiert der Beschwerdegegner, dass er seiner
Obliegenheit, einen konstruktiven Tarifvorschlag vorzulegen, nachge-
kommen sei.
6.1.1 Der Beschwerdegegner macht namentlich geltend, dass die Ta-
rifstruktur ungerechtfertigte (nicht weiter substanzi ierte) Umverteilun-
gen beinhalte. Mit Blick auf den Umstand, dass der Einzelleistungstarif
TARMED nach Art. 43 Abs. 5 KVG auf einer gesamtschweizerisch ver-
einbarten einheitlichen Tairfstruktur beruhen muss, kann der Be-
schwerdegegner mit diesem Vorbringen seiner Verhandlungspflicht nur
schon deshalb nicht genügen, weil Rügen gegen diese Tarifstruktur
nicht im Rahmen der Festlegung eines Taxpunktwerts vorgebracht
werden können; allfällige strukturelle Mängel können selbstredend
nicht durch die Festsetzung eines (überhöhten) Taxpunktwerts kom-
pensiert werden. Im Übrigen hat sich der Beschwerdegegner dieser
Tarifstruktur zumindest implizit unterworfen, hat er doch ab dem 1. Ja-
nuar 2004, wie er selbst darlegt, stets nach dieser Struktur abgerech-
net. Da sich auch das insbesondere im Rahmen der Stellungnahme an
den Regierungsrat vom 30. Dezember 2005 (in dessen Rahmen er
einen Taxpunktwert von Fr. 1.08 rückwirkend seit 1. Januar 2004 bean-
tragt hatte) vorgebrachte Argument, er sei Spezialist mit langjähriger
Erfahrung, und zudem beinhalte sein Beruf eine sehr technische Leis-
tung mit hohen Unkosten, um eine Kritik an der Tarifstruktur und nicht
am Taxpunktwert selbst handelt, braucht auch dieses Vorbringen nicht
weiter geprüft zu werden, zumal es aufgrund der Akten auch verspätet
erscheint.
6.1.2 Was den kantonalen Anschlussvertrag angeht, rügte der Be-
schwerdegegner die Höhe des darin vereinbarten Taxpunktwerts: Es
sei nicht ersichtlich, weshalb die technischen Leistungen in der Zen-
Seite 16
C-6571/2007
tralschweiz bis zu 14% billiger seien als in anderen Kantonen und ge -
mäss anderen Abrechnungssystemen innerhalb des Kantons Luzern.
Ausserdem sei bei der Einführung von TARMED am 1. Januar 2004
von einem zu tiefen Starttaxpunktwert ausgegangen worden, sei doch
dieser seit 1992/1993 nicht angepasst worden.
Auch hierin kann keine genügende Auseinandersetzung mit der kon-
kreten Kostensituation im Sinne der Rechtsprechung erblickt werden.
Ebenso wenig ist eine solche darin zu sehen, dass gemäss der
Darstellung des Beschwerdegegners am 17. Januar 2005 ein Treffen
mit einem Vertreter von santésuisse stattgefunden habe, zumal in die-
sem Rahmen ein Taxpunktwert in der Höhe gemäss dem Starttax-
punktwert vereinbart worden sei. In diesem Zusammenhang ist fest-
zuhalten, dass entgegen der Ansicht des Beschwerdegegners nur im
Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG genehmigte Verträge die Tarifpartner
rechtlich binden können; konkludent geschlossene Verträge gibt es im
Tarifrecht der obligatorischen Krankenversicherung nicht (vgl. BRE
vom 14. April 1999 betreffend Tariffestsetzung im Kanton Basel-
Landschaft [97-146]). Dies gilt selbstredend nicht nur für Tarifverträge
mit santésuisse, sondern auch mit einzelnen Versicherern.
6.1.3 Hinzu kommt, dass sich aus dem Prinzip der betriebswirtschaftli -
chen Bemessung ohnehin keine Garantie für ein ärztliches Mindestein-
kommen ableiten lässt. Gemäss bundesrätlicher Rechtsprechung, die
fortzuführen ist, gilt der frei praktizierende Arzt als Einzelunternehmer
mit finanzieller Eigenverantwortung. Einkommen von Ärzten in anderen
Kantonen, Vergleiche von Ärztekategorien untereinander oder mit an-
deren Leistungserbringern im Bereich der Krankenversicherung kön-
nen zwar Indikatoren für die Angemessenheit eines bestimmten Ein-
kommens sein, begründen indes keinen Anspruch auf entsprechende
Anhebung des eigenen Einkommens (RKUV 2/1997 122 ff. E. 4); das
Vorbringen solcher Vergleiche vermag somit für sich allein keinen An-
reiz zur Führung weiterer Verhandlungen zu bieten.
6.1.4 Als Zwischenergebnis kann somit festgehalten werden, dass der
dem kantonalen Anschlussvertrag nicht beigetretene Beschwerdegeg-
ner seiner Obliegenheit, konstruktive Vorschläge zur Tarifgestaltung
vorzulegen, nicht nachgekommen ist. Gemäss Rechtsprechung hat er
daher keinen Anspruch auf einen höheren als den vom Verband abge-
schlossenen Tarif (vgl. E. 5.2.1 hiervor).
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6.1.5 Vorliegend ist nicht ersichtlich, inwiefern der verfahrensrecht-
liche Antrag des Beschwerdegegners dieses Ergebnis zu ändern ver-
mag, so dass in antizipierter Beweiswürdigung von der erneuten Ein-
holung einer Stellungnahme der Ärztegesellschaft Luzern abgesehen
und der entsprechende Beweisantrag abgewiesen werden kann (vgl.
E. 5.2.3.3 hiervor).
7.
Damit verbleibt zu prüfen, ob vorliegend allenfalls jeweils ein tieferer
als vom Verband abgeschlossener Tarif festzusetzen ist. Diese Frage
überprüft das Bundesverwaltungsgericht umfassend, also sowohl auf
auf Rechtsverletzungen – einschliesslich unrichtiger oder unvollstän-
diger Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und Rechts-
fehler bei der Ausübung des Ermessens – als auch auf Angemessen-
heit hin (vgl. E. 5.1 hiervor).
Wenn ein Leistungserbringer dem Vertrag seines Verbandes nicht
beigetreten ist, muss in erster Linie der Leistungserbringer darum
bemüht sein, zu Vereinbarungen mit der Gegenseite zu kommen, und
nicht santésuisse oder einzelne Versicherer, welche dem Verbands-
vertrag beigetreten sind. Diese haben a priori kein Interesse an
Separatverträgen, und es kann von ihnen somit auch nicht verlangt
werden, dass sie den ersten Schritt tun. Santésuisse ist demnach erst
dann verpflichtet, weitere Verhandlungen zu führen, wenn ihr von den
dem Verbandsvertrag nicht beigetretenen Leistungserbringern ein
Verhandlungen einleitender Vorschlag unterbreitet worden ist, und
zwar ein konstruktiver, was – wie vorne dargelegt – vorliegend nicht
der Fall war.
Wird von einem Leistungserbringer, welcher dem Verbandsvertrag
nicht beigetreten ist, zwar manifestiert, dass er (weiterhin) ambulante
ärztliche Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung ab-
rechnen möchte, jedoch nicht das Seine getan hat, um zu einem Ver-
trag zu kommen, ist es santésuisse daher nicht verwehrt – auch ohne
weitere Verhandlungen angeboten oder geführt zu haben – beim Re-
gierungsrat Antrag auf Tariffestsetzung zu stellen.
7.1 Im angefochtenen Beschluss hat der Regierungsrat verfügt, dass
für die ambulante Behandlung von obligatorisch krankenpflegeversi-
cherten Patientinnen und Patienten beim Beschwerdegegner ab dem
1. Januar 2004 der jeweils gemäss kantonalem Anschlussvertrag zur
Anwendung gekommene beziehungsweise kommende Taxpunktwert
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gelte. Dieser lag bis zum 31. Dezember 2005 bei Fr. 0.86 und seit dem
1. Januar 2006 bei Fr. 0.80 (vgl. Regionaler, Zentralschweizer
Anschlussvertrag zum Rahmenvertrag TARMED zwischen santésuisse
und der Vereinigung Zentralschweizer Ärztegesellschaften vom
5. Dezember 2003; BRE vom 23. August 2006 betreffend Tarifvertrags-
verlängerung i. S. santésuisse gegen den Regierungsrat des Kantons
Luzern und die Ärztegesellschaft des Kantons Luzern [06-12]; kanto-
naler Anschlussvertrag zum Rahmenvertrag TARMED zwischen santé-
suisse und der Ärztegesellschaft des Kantons Luzern vom 10. Januar
2007). Santésuisse verlangt nun beschwerdeweise, den fraglichen
Taxpunktwert für den Beschwerdegegner rückwirkend ab dem
1. Januar 2004 auf Fr. 0.72, eventualiter nach richterlichem Ermessen
auf einen Taxpunktwert unter Fr. 0.80 festzusetzen.
7.2 Der Bundesrat hat sich im Entscheid vom 22. August 2007
betreffend Tarif für Apotheker im Kanton Wallis [06-46], die dem
Tarifvertrag über die leistungsorientierte Abgeltung nicht beigetreten
waren, erstmals mit der Frage befasst, ob ein tieferer Taxpunkt als vom
Kanton beschlossen, festgelegt werden kann. Dabei schützte der Bun-
desrat den Beschluss des Staatsrats des Kantons Wallis vom 23. Au-
gust 2006, mit dem dieser den Taxpunktwert für Leistungen von dem
Verbandsvertrag nicht beigetretenen Apothekern anstatt auf den Ver-
bandstarif von Fr. 1.08 auf lediglich Fr. 0.97 festgesetzt hatte, weil die-
se Apotheker dem tarifvertraglich vereinbarten Kostenstabilisierungs-
beitrag nicht unterworfen seien, und somit – würde für sie ebenfalls
der im Verbandstarif vereinbarte Taxpunktwert festgesetzt – in den Ge-
nuss einer gesetzlich unerwünschten höheren Gewinnmarge kämen.
7.3 Vorliegend ist nicht ersichtlich, inwiefern der Beschwerdegegner,
indem er den kantonalen Anschlussverträgen nicht beigetreten ist, re-
levante finanzielle Vorteile geniessen soll, die zu einer höheren Ge-
winnmarge führen, und ihm somit die hoheitliche Festsetzung des im
Verbandstarif vereinbarten Taxpunktwerts eine aufgrund von Sinn und
Zweck des Gesetzes unerwünschte Bevorteilung zu bringen vermag.
Insbesondere ist ein solcher Vorteil entgegen der Darstellung von
santésuisse auch nicht darin zu sehen, dass der Beschwerdegegner
den übrigen vertraglichen Vereinbarungen des kantonalen Anschluss-
vertrages nicht unterworfen ist. Zwar wäre dem Regierungsrat die
Möglichkeit offen gestanden, entsprechende Massnahmen vorzuse-
hen, sofern diese nicht ausschliesslich vertraglich vereinbart werden
können wie beispielsweise das System des Tiers payant gemäss
Seite 19
C-6571/2007
Art. 42 Abs. 2 KVG (vgl. E. 5.2.1 hiervor). Vorliegend hat er jedoch
ausschliesslich den Taxpunktwert fixiert. Jene Bereiche, in denen nun
für den Beschwerdegegner keine speziellen Regelungen festgelegt
worden sind, richten sich deshalb nach den gesetzlichen Bestimmun-
gen, welche sich, wie beispielsweise Art. 44 KVG hinsichtlich des Tarif-
schutzes oder des Qualitätsschutzes, als genügend und nicht als
Vorteil für den Beschwerdegegner erweisen.
Was santésuisse vorbringt, um darzulegen, inwiefern der Beschwerde-
gegner durch seinen Nichtbeitritt zum kantonalen Anschlussvertrag
relevante finanzielle Vorteile geniesse, respektive die Versicherer
hierdurch relevante finanzielle Nachteile erlitten, welche die Fest-
setzung eines tieferen als den im kantonalen Anschlussvertrag verein-
barten Taxpunktwerts begründeten, vermag nicht zu überzeugen. So
wird insbesondere gemäss Art. 3 des kantonalen Anschlussvertrages
in Verbindung mit dessen Anhang A lediglich von Ärzten, die nicht
Verbandsmitglieder der kantonalen Ärztegesellschaften sind, eine
einmalige Beitrittsgebühr und ein jährlicher Unkostenbeitrag verlangt,
da – wie die kantonale Ärztegesellschaft dargelegt hat – die entspre-
chenden Kosten (insbesondere die Kosten der Vertragsverhandlungen
und des Vertragsabschlusses, vgl. Anhang A Ziff. 2 e contrario) durch
den Mitgliederbeitrag beglichen seien. Ein entsprechender Abzug kann
auch nicht damit begründet werden, dass der Beschwerdegegner
durch seinen Nichtbeitritt zum kantonalen Anschlussvertrag der Lei-
KoV, welche integrierender Bestandteil des kantonalen Anschlussver-
trags bildet, nicht unterstehe, und sich somit der Kontrol le und Steue-
rung der Leistungen und Kosten im Bereich des TARMED, wie dies
durch die LeiKoV vereinbart wurde, entziehe, sind doch auch hierdurch
keine relevanten finanziellen Vorteile des Beschwerdegegners respek-
tive Nachteile der santésuisse zu erwarten, zumal auch der Taxpunkt-
wert des Beschwerdegegners bei einer relevanten Veränderung der
Situation zukünftig angepasst werden kann.
Damit kann die Frage offen gelassen werden, ob die (relevanten) Vor-
teile für einen dem Verbandsvertrag nicht beigetretenen Leistungser-
bringer, anstatt durch eine Reduktion des Taxpunktwerts (welcher in
aller Regel für eine unbestimmte Dauer gilt) durch eine einmalige Ent -
schädigung kompensiert werden sollten, wie dies von der Pue vorge-
schlagen wurde.
Seite 20
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8.
8.1 Aus dem Gesagten ergibt sich, dass der Regierungsrat für die Zeit
seit dem 1. Januar 2004 bis zur heute geltenden Regelung zu Recht
entschieden hat, dass für die ambulante Behandlung von obligatorisch
krankenpflegeversicherten Patientinnen und Patienten beim Beschwer-
degegner jeweils derjenige Taxpunktwert zu gelten hat, wie der ge-
mäss dem jeweiligem kantonalen Anschlussvertrag zur Anwendung
gekommene Taxpunktwert, zumal zu dieser Festsetzung der entspre-
chenden Taxpunktwerte auch die Pue im Rahmen von Art. 14 Abs. 1
des Preisüberwachungsgesetzes vom 20. Dezember 1985 (PüG, SR
942.20) hat Stellung nehmen können.
8.2 Weiter soll jedoch gemäss angefochtenem Beschluss des Regie-
rungsrats für ambulante Behandlungen von obligatorisch kranken-
pflegeversicherten Patientinnen und Patienten beim Beschwerde-
gegner der jeweils gemäss kantonalem Anschlussvertrag zu TARMED
zur Anwendung kommende Taxpunktwert gelten, d.h. der fragliche Tax-
punktwert soll – bei zukünftigen Änderungen des Taxpunktwerts
gemäss dem kantonalen Anschlussvertrag – automatisch an diesen
angepasst werden. Ein solcher Automatismus erweist sich bereits des-
halb als nicht rechtmässig, als zu solchen allfälligen zukünftigen Tax-
punktanpassungen für den Beschwerdegegner – entgegen Art. 14
PüG – keine Stellungnahme der Pue eingeholt werden kann (vgl.
RKUV 2/1997 122 ff. E. 10).
Insofern als der Regierungsrat beschloss, den hier streitigen Taxpunkt-
wert bei einer künftigen Veränderung des Taxpunktwerts gemäss dem
kantonalen Anschlussvertrag automatisch an diesen anzupassen, er-
weist sich der angefochtene Beschluss daher als rechtswidrig. Jede
Änderung des fraglichen Taxpunktwerts hat vielmehr nach dem ge-
setzlich vorgesehenen Verfahren zu erfolgen, wobei insbesondere
auch die Pue anzuhören ist.
9.
Zusammengefasst erweist sich der angefochtene Beschluss des Re-
gierungsrates insofern als rechtmässig, als für die ambulante Behand-
lung von obligatorisch krankenpflegeversicherten Patientinnen und Pa-
tienten beim Beschwerdegegner ab dem 1. Januar 2004 der jeweils
gemäss dem kantonalen Anschlussvertrag zur Anwendung gekomme-
ne Taxpunktwert gilt, d.h. ab dem 1. Januar 2004 Fr. 0.86 und ab dem
1. Januar 2006 Fr. 0.80. Die Beschwerde ist insoweit abzuweisen.
Seite 21
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Bei allfälligen zukünftigen Änderung des Taxpunktwerts gemäss dem
kantonalen Anschlussvertrag kann jedoch keine automatische Anpas-
sung des für den Beschwerdegegner geltenden Taxpunktwerts an je-
nen Wert erfolgen, so dass sich die Beschwerde, soweit damit implizit
die Festsetzung eines fixen Taxpunktwerts beantragt worden war, inso-
fern als begründet erweist und gutzuheissen sowie der angefochtene
Beschluss aufzuheben ist.
10.
Zu entscheiden ist noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige
Parteientschädigung.
10.1
10.1.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten
in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise,
so werden die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG).
10.1.2 Die Verfahrenskosten richten sich nach Umfang und Schwierig-
keit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der
Parteien. Sie beträgt in Streitigkeiten ohne Vermögensinteresse
Fr. 100.- bis 5'000.- und in den übrigen Streitigkeiten Fr. 100.- bis
50'000.- (Art. 63 Abs. 4bis VwVG). Im Reglement vom 21. Februar 2008
über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungs-
gericht (VGKE, SR 173.320.2) wird die Bemessung der Gebühren im
Einzelnen geregelt (Art. 63 Abs. 5 VwVG). Die Gerichtsgebühr in Strei-
tigkeiten ohne Vermögensinteresse wird in Art. 3 VGKE, in Streitig-
keiten mit Vermögensinteresse in Art. 4 VGKE konkretisiert.
10.1.3 Die Frage, ob es sich – entgegen der Rechtsprechung des
Bundesrates – bei Tariffestsetzungs- und Tarifgenehmigungsverfahren
um eine vermögensrechtliche Streitigkeit handelt, wurde bereits mit
Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 13. Januar 2010
(C-4308/2007) bejaht.
Gleichzeitig wurde jedoch festgestellt, dass für die Bestimmung des
Streitwerts in Tarifgenehmigungs- und Tariffestsetzungsverfahren
regelmässig keine verlässlichen Grundlagen vorhanden sind, weshalb
lediglich auf die allgemeinen Bemessungsregeln nach Art. 63 Abs. 4bis
VwVG abgestellt werden kann. Dabei ist auch der Praxis Rechnung zu
tragen, wonach in sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeiten die
Spruchgebühren generell eher tief angesetzt werden.
Seite 22
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10.1.4 Demnach ist der Streitwert im vorliegenden Verfahren als nicht
bestimmbar zu qualifizieren. Unter Berücksichtigung der Schwierigkeit
der Streitsache, des Aufwands des Gerichts und der finanziellen Lage
der Beschwerdeführerin werden die Verfahrenskosten auf Fr. 4'000.-
festgesetzt.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens werden die Verfahrenskosten von
Fr. 4'000.- anteilsmässig nach ihrem Unterliegen je zur Hälfte santé-
suisse und dem Beschwerdegegner, welcher sich mit eigenen Anträ-
gen am Beschwerdeverfahren beteiligt hat (vgl. E. 3.3 hiervor; MICHAEL
BEUSCH, Art. 63, in: Christoph Auer/Markus Müller, Benjamin Schindler
[Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsver-
fahren, Zürich u.a. 2008, Rz. 12, mit Hinweisen), auferlegt (Art. 63
VwVG). Sie werden betreffend santésuisse mit dem von ihr geleisteten
Kostenvorschuss von Fr. 4'000.- verrechnet. Die Differenz von
Fr. 2'000.- ist ihr zurückzuerstatten. Der Beschwerdegegner hat inner-
halb von 30 Tagen nach Eröffnung des vorliegenden Urteils seinen
Anteil an den Verfahrenskosten von Fr. 2'000.- zu Gunsten der
Gerichtskasse zu leisten.
10.2
10.2.1 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei
Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen not-
wendigen und verhältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff.
VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen
Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie
nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64
Abs. 2 VwVG).
10.2.2 Da vorliegend sowohl santésuisse als auch der Beschwerde-
gegner je nur teilweise obsiegen, rechtfertigt es sich, die Parteient-
schädigungen wettzuschlagen (Art. 64 Abs. 1 und 3 VwVG).
10.3 Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens ist die Sache zur
Neuverlegung der Kosten und der Parteientschädigung des voran-
gegangenen Verfahrens an die Vorinstanz zurückzuweisen.
11.
Der vorliegende Entscheid bringt eine Änderung des angefochtenen
Beschlusses, weshalb sich eine Veröffentlichung im kantonalen Amts-
blatt aufdrängt.
Seite 23
C-6571/2007
12.
Dieses Urteil kann nicht beim Bundesgericht angefochten werden
(Art. 83 Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 [BGG,
SR 173.110]; BVGE 2009/23 E. 8). Es tritt mit Eröffnung in Rechtskraft.
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen teilweise gutgeheis-
sen und der angefochtene Beschluss vom 7. September 2007 wird
aufgehoben.
2.
Für die ambulante Behandlung von obligatorisch krankenpflegever-
sicherten Patientinnen und Patienten beim Beschwerdegegner gilt ab
dem 1. Januar 2004 ein Taxpunktwert von Fr. 0.86 und ab dem
1. Januar 2006 ein solcher von Fr. 0.80.
3.
Der Regierungsrat des Kantons Luzern wird angewiesen, die Ziffern 1
und 2 des Dispositivs im offiziellen Publikationsorgan zu veröffent-
lichen.
4.
Die Verfahrenskosten von Fr. 4'000.- werden je zur Hälfte santésuisse
und dem Beschwerdegegner auferlegt. Sie werden betreffend santé-
suisse mit dem von ihr geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe
verrechnet. Die Differenz von Fr. 2'000.- wird santésuisse auf ein von
ihr anzugebendes Konto zurückerstattet. Der Beschwerdegegner hat
innert 30 Tagen nach Eröffnung des vorliegenden Urteils Fr. 2'000.- zu
Gunsten der Gerichtskasse zu leisten.
5.
Die Parteientschädigungen werden wettgeschlagen.
6.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Kosten und der Partei-
entschädigung des vorangegangenen Verfahrens an die Vorinstanz
zurückgewiesen.
Seite 24
C-6571/2007
7.
Dieses Urteil geht an:
- die Beschwerdeführerin (Einschreiben; Beilage: Formular Zahl-
adresse)
- den Beschwerdegegner (Einschreiben; Beilage: Einzahlungsschein)
- die Vorinstanz (Einschreiben)
- die Ärztegesellschaft des Kantons Luzern
- das BAG
- die Pue
Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:
Michael Peterli Lucie Schafroth
Versand:
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